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Laciencia delaincertidumbre yelartedelaprobabilidad…williamOsler
MiriamRomeroCorrea.FEAMedicinaInterna.HospitalRiotinto.
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LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD
Motivo de consulta: fiebre y dolor lumbar.
Antecedentes personales:
l .- Varón de 63 años.
l .- Fumador de 40 paquetes/año. Niega hábito enólico.
l .- HTA sin tratamiento actualmente.
l .- Último ingreso hospitalario en Cirugía general por diverticulitis aguda complicada ( Mayo 19).
l * Intervenciones quirúrgicas: sigmoidectomía con colostomía terminal ilíaca izquierda.
l * Tratamiento domiciliario: omeprazol 20 mg un comprimido en desayuno. Ibuprofeno a demanda si dolor.
l * Vive en el campo. Tiene cabras.. De profesión camionero.
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LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDADAnamnesis:
Exploración:
Temperatura 38,1 ºC. TA 130/85 mmHg. FC 95 lpm. Ostomía funcionante. Exploración anodina.
3mesesantes
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LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD
l Pruebas complementarias: l .- En urgencias:
l - Hemograma: Hemoglobina 11.6 g/dl, Hematocrito 37.5 % Volumen corpuscular medio 85.4 fL, 28.160 leucocitos, 23.400 neutrófilos, resto normal.
l - Bioquímica: PCR 311 mg/l, resto normal, incluyendo GOT, GPT; GGT; LDH, BT, BD. Cr. Ca.
l - Orina: 500 leucocitos con nitritos negativos.
l - Gasometría normal.
l - Hemocultivos…
l - Urocultivos: .... ?
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LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD
• Colecciónabscesificada 62mmx35mm+Colección27mm; lesiónlíticacuerpovertebralL5.
TACabdominalUrgente(28-Agosto-19):
• Tratamiento:cloxacilina 2g/6horasiv+ceftriaxona 2g/24horas+metronidazol 500mg/8horasiv
35mm62mm
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LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD
l .- En planta:
l . Hemograma: Hb 11,4 g/dl, Htco 36,9 %, VCM 87,2%, 21.420 leucocitos, 17.180 neutrófilos. Frotis de sangre periférica: neutrofilia sin desviación a la izquierda.
l - Bioquímica, estudio de colesterol, del hierro, y tiroides normal.
l - Cadenas ligeras orina: no detectables. Inmunoglobulinas normales.
l - Orina en 24 horas: normal.
l . Proteinograma: patrón compatible con proceso inflamatorio
l - Hemocultivos: negativos x3. Urocultivos: se aislan más de 100.000 ufcs/mLde Escherichia coli sensible.
l - Marcadores tumorales: dentro de la normalidad.
l - Serología Brucella: negativo. VIH negativo.
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LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD• RNMcolumnadorso-lumbar:
03-Sept-19 l Signos de posible espondilodiscitis L4- L5, miositis psoas ilíaco derecho asociada, sin poder descartar la posibilidad de afectación infiltrativa/metastásica.
ICUnidaddecolumnaHJRJparabiopsiavertebralymuestraabsceso.
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FisherMCetal.NEnglJMed2014;371:1447-1455.
Differential Diagnosis of Diskitis.
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LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD
TACtórax(5-09-19) - Adenopatías(mamariainterna(12mm)+paratraqueales derechas(13mm)+pretraquealesretrocavas yventanaaortopulmonar (9mm)+subcarinales (15mm)+bronquialesderechas(16mm)eizquierdas(9mm).
- Engrosamientonodularpleuramediastínica superiorizquierda+nódulossatélites(10mm),altamentesugestivodeneoplasiapulmonarconMtx bilaterales.
- EsqueletoóseosinMTx.
9-09-19Fibrobroncoscopia:estudiodentrodelanormalidad.SerealizaBASparamicrobiología.
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LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD• Mantoux positivo.• TACabdomencontrol(16-Sept-19):
110x45mm
57x32mm
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• Biopsiavertebral :– Mejoríatraslamismaà ausenciadecélulasmalignas.– NoseobservanBAAR.– CultivoMicobacterias,seaislaMycobacterium
tuberculosis,sensibleaestreptomicina,rifampicina,pirazinamida,isoniazida yetambutol.
• Reinterrogandoà Sobrinaingresada6mesesantesporTBCbacilífera.
32x28mm
38x22mm
Disminucióndetamañodelascoleccionesenmúsculopsoasilíacoderechoylateralalamismaaexpensasdecomponentehipodenso.AfectaciónósealíticaencuerpovertebralL5-L4.
Previoalta(8-Nov-19):BAL:POSITIVOPCRMycobacterium tuberculosisà tratamientocon4fármacosisoniazida 75mg+pirazinamida 400mg+rifampicina 150mg+etambutol 275mg(Rimstar 5comp/24h).
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LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD
Juicioclínico:tuberculosisdiseminadaconafectaciónpulmonaryvertebral(espondilodiscitis L4-L5conabscesodepsoas).
Tratamientoalalta:Rifater 5comprimidos/24horas.
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• Enconsultasexternas:• Granmejoríaclínica.• Asintomático• Analítica:
• Hemograma:hb 11,5g/dl,Htco 39,1%,VCM92,7fL,restonormal.• Bioquímica:normal.PCR11,48mg/L.
• TACcontrol(Octubre): Tratamiento:- Rifater 2mesesà Rifinah
150/300mg2comp/24h,4mesesmás.
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LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD
Año Provincia Casos nuevosHRT
2012-2013 64 8
2013-2014 76 4
2014-2015 67 6
2015-2016 54 7
2016-2017 56 7
2017-2018 59 4
Total 376 36
• Tipo de estudio: Observacional retrospectivo.
• Período de estudio: Desde 1 de Octubre de 2012 al 1
Octubre de 2018.
• Población estudiada: Casos nuevos de tuberculosis
(TB) del Hospital Juan Ramón Jiménez (centro de
referencia provincial en el diagnóstico de tuberculosis).
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Autóctonos
(n=254)
Inmigrantes
(n=122)Total(n=376) p
Pulmonarn(%) 217(85,4) 96(78,7) 313(83,2)p>0,05
Extrapulmonarn(%) 37(14,6) 26(21,3) 63(16,8)
Pleuraln(%) 23(9,1) 7(5,7) 30(8) p>0,05
Osteoarticularn(%) 4(1,6) 7 (5,7) 11(2,9) P<0,01
Ganglionarn(%) 2(0,8) 7(5,7) 9(2,4) p<0,01
Otrasn(%) 8(3,2) 5(4,1) 13(3,4) p>0,05
>60añosn(%) 49(19,3) 2(1,6) 51(13,6) p<0,01
ResistenciaIsoniazida 19 (7,5) 2(1,6) 21(5,6) p<0,01
Multirresistente 0(0) 1(0,8) 1(0,3) -
Autóctonos Rumanía Marruecos ÁfricaCentral Otros
254 51 31 21 19
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LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD
Gráfico 1:Evolucióndel númerodecasosdeTBenlos6años.
Gráfico2:Evolucióndel%cepasresistentesaIsoniacidaenlos6 años.
Conclusiones:- Enlaprovinciadehuelva enelúltimosexeniohahabidounadisminuciónenelnúmerodecasosdeTBenlapoblaciónautóctona,peroseha
mantenidoenlainmigrante.- Engeneralhahabidounadisminuciónenlascepasresistentesalaisoniacida.- Enlapoblacióninmigrantelaresistenciaaisoniacida fuemenor- Hubomascasosdeosteoartuculares yganglionaresenlosinmigrantes.
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TUBERCULOSISVERTEBRAL.MALDEPOTT.
Latuberculosisesquelética:afectaciónportuberculosisdeloshuesosy/oarticulaciones
Uptodate:Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH
Percivall Pott (1714-1788)Cirujanobritánico.Hospital.St.Bartolomé.
• Momiasegipcias9000añosa.c.
EstudiosmolecularesàMycobacterium tuberculosis
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TUBERCULOSISESQUELÉTICA
• Epidemiología:– Tuberculosis(TB)esqueléticaà 10-35%deloscasosdeTBextrapulmonar.– Inmigrantes.
LaformamáscomúndeTBesquelética:1. LaenfermedaddePott,unaenfermedaddelacolumnavertebralà hastalamitaddecasosde
TBmusculoesquelética.2. Artritistuberculosa.3. Osteomielitistuberculosaextraespinal.
PubMed
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TUBERCULOSISESQUELÉTICA• Enlainfeccion 1ºporM.tuberculosisà siembradeorganismosenelhuesoy/o
tejidosinovial.• LaenfermedaddeTBCactivapuededesarrollarseinmediatamenteodespuésde
décadasdeinfecciónlatente.• Enáreasaltamenteendémica:TBmusculoesqueléticaà alañoposteriordela
infecciónpulmonarprimariaà Jóvenes.• Fueradeáreasaltamenteendémicasà reactivacióntardíaà adultos.• Dostiposdeafectació óseayarticular:
– Tipoexudativocaseoso:destrucciónósea,hinchazónlocal,abscesosysíntomasconstitucionales.
– Tipogranular:másincidioso ymenosdestructivo,menosfrecuenteabscesos.
UPTODATESkeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH
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TUBERCULOSISESQUELÉTICA
• EnfermedaddePott:– >frecuenteenregióntorácicainferiorylumbarsuperior.– Síntomas: dolorLocal,espasmosmuscularesyrigidez.– Posturaerguida,pasoscortos.– Fiebre,astenia,pérdidadepeso.– Cursosubagudoà retrasaeldiagnóstico.
UPToDATESkeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH
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TUBERCULOSISESQUELÉTICA
• Artritis:1. Infeccioso:
ArticulaciónFríaSíntomasconstitucionales30%Monoarticular UPToDATE Skeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection
Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH
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TUBERCULOSISESQUELÉTICA• 2.Inflamatorio(enfermedaddePoncet):
– Poliartritis simétrica,grandesypequeñasarticulacionesasociadasconTBextrapulmonar,pulmonaromiliaractiva.
– Rara.
UPToDATE Skeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputyEditor:Elinor LBaron,MD,DTMH
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TUBERCULOSISESQUELÉTICA
• 3.Infecciónprotésicadelasarticulaciones:– Rara.– Puedeserenelmomentodelaartroplastiainicialodespuésdelaprótesis.
• 4.Osteomielitis:encualquierhueso(costillas,cráneo,muñecas…).Inicioincidioso.
• Otrasmanifestaciones:abscesoenespacioepidural,masaextraespinal detejidosblandos(costillaserosionadas),abscesodepsoas.
UPToDATESkeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH
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DIAGNÓSTICO• Radiografía:
– Nohayhallazgospatognomónicos.– E.Pott:caraanteriordeuncuerpovertebral,desmielinización delaplacaterminalypérdidadel
margenóseo.Abscesoparavertebral.– Afectaciónvértebrascontiguas.– Enalgunoscasos:lesionesosteolíticas enausenciadeafectacióndelespaciointerdiscal.– TriadadePhemister:
OsteopeniaYuxtaarticular Erosionesóseas
periféricasEstrechamientoespacioarticular
UPToDATE Skeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH
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DIAGNÓSTICO
– TAC.– RNMà extensióneinfeccióndetejidosblandosenmédulaespinal.– Rx tórax,noessensible,nohayevidenciadeenfermedadtorácicaactiva
enlamayoríadeloscasos.– HCdeinfecciónocontactoconTBCconocidaprevia.– Biopsia– Microbiología,cultivodelmaterialinfectado.
UPToDATE Skeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH
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DIAGNÓSTICODIFERENCIAL• Diagnósticodiferencial:
• Elmayordesafío:considerarlaeneldiagnóstico.
Infecciosas NoinfecciosasOsteomielitis (Staphylococcus aureus) Enfermedadmetastásica
Brucelosis Enfermedad degenerativadeldiscoyarticulaciones
Melioidosis (EnfermedaddeWhitmore).Burkholderia pseudomallei
Espondiolartropatía
Candidiasis ehistoplasmosis(Histoplasmacapsulatum)
Osteopeniaporcorticoides
Actinomicosis (Actinomyces israelli) Malignidad (Mieloma,plasmocitoma…)
Infecciónespinalpiógena Sarcoidosis
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TRATAMIENTO
– Tratamientoconantituberculostáticos yenocasionesintervenciónquirúrgica.– ElmismotratamientoqueTBCpulmonar,modificacionesporresistenciasafármacos.– Duraciónóptima:incierta.Enlamayoríadecasosalmenos9meses.
UPToDATE Skeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH
EstudiodecohorteprospectivorealizadoenHongKong:demostróquelaterapiaantituberculosacombinadaconCIAdurante6meses(reseccióndelalesióneinjertosóseos)fuecomparablealaterapiade9-18mesesdeterapiaantituberculosasola.
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TRATAMIENTO
En42pacientes(34TBespinalyelrestoTBotroshuesos).Altatasaderecaídadeterapiaen6meses,peronorecaídaenlospacientecon9meses.
185pacientes.Seleccionandoycombinandoterapiadecursoultracorto4,5meses+CIAadecuadafuetanexitosocomotratamientomédico9meses(menosefectossecundarios).
UPToDATE Skeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH
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TRATAMIENTO
• Cirugía:1. Enfermedadespinalydéficitneurológicosavanzados.2. Enfermedadespinalyempeoramientodedéficitsneurológicosqueprogresancontratamientoadecuado.3. Enfermedadvertebralycifosis>40º4. Abscesofríoenlaparedtorácica.
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TRATAMIENTO
• Formasdecirugía:– Descompresión.– Prótesisparaestabilizacióndelacolumna.– Drenajedeabscesosvsdesbridamientodematerialinfectado.
• Mejoradéficitneurológicos.• Sueleusarsecirugíareconstructivatrastratamientofarmacológico.
• ElpapeldelacirugíaeneltratamientodeotraspresentacionesdeTBmusculoesquelética noestáclaro.
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TRATAMIENTO
• Respuestaaltratamiento:– Indicadoresclínicos,sd constitucionales,movilidadyhallazgosneurológicos.
– Respuestaslentas(meses).– Papellimitadodemarcadoresinflamatoriosenlaevolución.
– NoesútilRx enserie.
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CONCLUSIONES• TBesqueléticaà afecctación porTBdeloshuesosy/oarticulaciones.• 10-35%TBextrapulmonar ycasiel2%deTBgeneral.• EnfermedaddePottà formamásfrecuentedelaosteoarticular.
– Elsíntomamáscomúneseldolorlocal,queaumentaensemanasomesesporelespasmomuscularorigidez.
• Diagnósticoà cultivoybiopsia.TACvsRNM.Nohayhallazgosradiográficospatognomónicos.• Puededarseconjuntamentecondiseminaciónpulmonarocomorecivida detbc antigua.• Tratamiento:terapiaantituberculosa.IgualqueparaTBpulmonar.Duraciónincierta, mínimo
de9meses.• Cirugíaencasodedéficitneurológicosavanzadosoempeoramientodedéficitneurológicos
peseatratamientoadecuado.• Ennuestrocaso,peseanoserunazonaendémica,niinmigrante,ocurrióunaformade
diseminaciónprecoz.
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