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Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(4):409-1

PRINCIPIOS TÉCNICOS PARA REALIZAR LA ANAMNESISEN EL PACIENTE ADULTO

Pedro Luis Rodríguez García1 y Luis Rodríguez Pupo2

RESUMEN: Para contribuir a la realización eficiente de la anamnesis en la práctica clínicadiaria se realizó una presentación de sus aspectos metodológicos más relevantes. Los lineamientosgenerales que permiten un desenvolvimiento asistencial idóneo durante la entrevista clínica y laobtención de la historia fueron expuestos. El contenido de la historia del paciente adulto se ordenómediante el esquema: Informante, Datos de identificación, Motivo de consulta, Historia de la enfer-medad actual, Antecedentes personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e Interroga-torio por sistemas. Se abordaron los datos pertinentes que se recolectaron en cada sección.

Descriptores DeCS: ANAMNESIS; ENTREVISTAS; COOPERACION DEL PACIENTE.

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La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante einterrogatorio para identificar personalmen-te al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.

Para aprender a interrogar al pacienty obtener una historia clínica adecuada srequiere de una guía organizada y objetivaSolamente así se puede evitar la elaboración de historias ambiguas, superficialesdesorganizadas, artificiosas y redundante

Con el fin de contribuir a la realizacióneficiente e integral de la anamnesis en lpráctica clínica diaria, a través de este trabajo se presentan sus aspectos metodológicos más relevantes.

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SECUENCIA Y EXTENSIÓNDE LA ANAMNESIS

Tradicionalmente la información sub-jetiva se organiza bajo el siguiente cuadrode categorías: Informante, Datos de identi-ficación, Historia de la enfermedad actual,Antecedentes personales, Antecedentefamiliares, Historia psicosocial e Interroga-torio por sistemas.1-3

En la literatura médica frecuentementese propugna la búsqueda laboriosa, constante, extensiva y exhaustiva de todos losdatos del paciente, como el "camino másapropiado" para confeccionar estos apar-tados. Además en la enseñanza y práctica clínica se pueden observar múltiplescuestionarios para que los estudiantes

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1 Médico General. Policlínico Docente "Aquiles Espinosa Salgado", Las Tunas.2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente de Propedéutica Clínica y Medicina Interna d

Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas.

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profesionales e instructores sigan esta etrategia.4,5

Sin embargo, resulta indispensabcomprender la carencia de sentido práctide la estrategia de la "exhaustividad", pula extensión o límite de cada uno de los aptados de la historia se ha de correspondcon su valor, lo que depende de las necedades del paciente y del tipo de asistencque se requiere (inicial, de seguimiento, ugente, etcétera).

Un planteamiento de B.Bates, que re-sulta muy importante, es que algunos pcientes pueden no necesitar una evaluaccompleta o no se dispone de tiempo pahacerla. Bajo estas circunstancias se indla obtención de los datos de identificaciópersonal y de una historia corta y apropida para una atención limitada. Sin embarse ha de permanecer alerta sobre otros sibles aspectos que se han de inquirir.1

Consideramos que para lograr el intecambio ordenado de alguna o toda la infomación clínicamente relevante, el entrevitador debe primeramente establecer priodades. Después de lograr la adecuada fmulación de los objetivos, para el desevolvimiento idóneo de la entrevista clínicy la obtención de la historia, se sugiere ditinguir las siguientes etapas básicas:

1. Preparación. Antes de atender al paciete se ha de preparar el ambiente paraentrevista. El uso de un lugar y de unvestimenta adecuada, junto con la revsión breve en el registro médico de lodatos sobre la identificación, el diagnóstico y el tratamiento, evita una interacciótorpe y revela el interés, la cortesía y deseo de ser útil.

2. Recepción. Al hacer contacto con el pciente la entrevista se debe iniciar con saludo cordial y personalizado. Esto implicael uso apropiado de los nombres del paciete y no de términos despersonalizadores

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como "abuela" o "mamá". Además ayuda a que el entrevistador se introduzcon su nombre y explique el papel qudesempeñará en caso de existir alguambigüedad.1-6

En la conducción posterior de la entrvista es importante vigilar el confort del pa-ciente, inquirir sobre cómo se siente, orietarle sobre las condiciones creadas paracomodidad y considerar si el momento conveniente para la asistencia.

3. Desarrollo. Se efectúa para delimitarclarificar las demandas del paciente (mtivo de consulta) y obtener una explicación de éstas.

Para realzar la comprensión sobre lintereses del entrevistado y poder satiscerlos, de forma directa o indirecta, se haprestar atención y dar respuesta a 3 asptos: 1. La causa de la visita, 2. ¿Cuáles ssus preocupaciones? y 3. Las causassus preocupaciones.1

También hay que distinguir entre lapercepciones del paciente y las que las más personas de su entorno (por ejempfamilia y personal médico) consideran relvantes.7

Habitualmente se comienza con prguntas abiertas y generales para facilitarnarrativa libre sobre el problema más relvante. Después de la respuesta se vuelvincentivar este tipo de narrativa, inclusmúltiples veces, para amplificar el problemo inquirir sobre otro problema que se prsente.

Al inicio, aunque el paciente participespontáneamente, la función del entrevtador no es pasiva. Se ha de escuchar atamente, buscar pistas sobre síntomas, eciones, hechos o relaciones importanteluego proceder a efectuar las preguntasrigidas.

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Las preguntas deberán permitir aclaracuestiones específicas y mantener la coversación centrada, las que requerirán unrespuesta de sí o no sólo se deberán utilizal considerar opciones diagnósticas biedefinidas.7

Para guiar al paciente en el abordaje daspectos puntuales y precisos de la histria se utilizan diferentes técnicas: facilitaciónreflexión, clarificación, confrontación, res-puestas empáticas, interpretación, validación consensual, preguntas directas, etctera.1,2

En el resto de la entrevista, excepto ela Historia psicosocial, las preguntas directas sobre temas específicos constituyen principal técnica comunicativa que se deberá utilizar. Sin embargo hay que estar alerpor si aparecen otros datos importantesmantenerse dispuesto a revertir el estilo uno indirecto cuando se indique.

En la Historia psicosocial usualmentese comienza con preguntas abiertas y lugo se realizan preguntas más directas cuado se requiere la especificación de ciertoaspectos . En este punto se crea un abiente más favorable si se progresa de lodatos menos personales a los más persnales (por ejemplo, sexualidad, imagen coporal).1,2

Frecuentemente en la anamnesis exite una primera fase donde el entrevistador sorienta para proceder al examen físico de caárea y poder aclarar, descartar o confirmar laimpresiones provocadas por la historia.8

Luego de esta fase, cada vez que screa útil, se ha de continuar interrogandsobre los signos que se descubren o valren durante el examen objetivo.

4. Resolutiva. Por último se hace el resumen y las conclusiones (diagnósticaspronósticas y terapéuticas) de lo tratado, y se fija un plan que puede incluir lafecha de una nueva entrevista.

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FORMATO DE HISTORIAEN EL PACIENTE ADULTO

Informante. El que aporta la informa-ción puede no ser el paciente en determinadas situaciones como cuando es un niñouna persona desorientada o confundida, inconsciente, con trastornos del lenguaje mentales severos.1.2

Al interrogar se debe valorar laconfiabilidad del informante, la utilidad delos datos que proveerá y la validez de éstos.

Datos de identificación. Incluye comomínimo el nombre y los apellidos, la edadel sexo y la dirección del paciente. Adicio-nalmente esta sección puede comprendel color de la piel, el lugar de nacimiento, eestado conyugal, la escolaridad, la ocupación, etcétera.2

Motivo de consulta. Consiste en unao varias frases referentes a la queja, moletia, dolencia o razón principal que hace acudir al paciente a solicitar atención médica.

En lo posible al obtener el motivo deconsulta se han de considerar las propiapalabras del paciente sobre la dolencia principal y a su vez se debe evitar o aclarar ljerga y las ambigüedades.2

En su defecto se acepta el propósitespecífico o las razones médicas que deteminan la admisión en la consulta, para evitar, en lo posible, recoger los juicios diagnósticos previos elaborados por otro médico o por el paciente.

Ocasionalmente el paciente acude parchequearse o puede desear discutir un prblema relacionado con su salud sin tenequeja o enfermedad.

Historia de la enfermedad actual. Enla exposición o relato que narra de formaclara, completa y cronológica el comienzo yevolución de los problemas por los cualeel paciente demanda atención. Aproxima

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damente se ha de seguir el siguiente plaesquema para su recolección:

1. Aclare someramente los antecedenteestado general de salud o enfermedantes del surgimiento de la enfermedactual.

2. Considere la fecha de comienzo de lprimeros síntomas con la mayor precsión posible en terrenos de hace ± tatas horas, días, etcétera.

3. Valore por prioridades los síntomas dede el comienzo de la enfermedad actuhasta el momento en que transcurreentrevista. Si se asociasen más de 1comenzará a detallar completamente lfundamentales (síntomas específicosguías)y evitar relatos prolijos de los meramente acompañantes.2

Los síntomas principales se detallasegún el esquema: aparición (fecha y foma), localización e irradiación (en caso referirse como síntoma el dolor), cualidadcarácter (sensación peculiar del síntomintensidad (ligera, moderada, severa), fatores que se relacionan con el aumento oalivio (con sustancias o circunstancias), frcuencia (periodicidad, ritmo y horario), duración (en el tiempo), evolución y síntomaacompañantes o asociados (síntomas poseen íntima o simultánea presencia).

4. Aborde las posibles conductas indicdas y seguidas por el paciente: invesgaciones, autotratamientos, tratamientmédicos (medicamentos, dosis, cucumplió o no) y la evolución, los progresos u otros efectos del tratamiento.

5. Considere las percepciones del paciesobre la causa y los factores preciptantes, el ambiente en que se desarrolla laafección, la significación o repercusiónde ésta en sus actividades cotidianarelaciones personales y personadad.1,2

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En ocasiones datos relevantes sobestudios de laboratorio (inclusive con rsultados negativos) y la ausencia de citos síntomas o caracteres de síntomasdeben recoger , por servir de ayuda endiagnóstico diferencial de las enfermeddes sospechadas.1,2

Mantener otro patrón es apropiadpara el seguimiento del paciente. En esituación se requiere determinar cómo el pciente cree que ha evolucionado, cómo ssíntomas han cambiado, qué entiende su condición y tratamiento y cómo ha cumplido el plan indicado.

Antecedentes personales. Comprende:1. Enfermedades pediátricas, de la adultementales (antecedentes patológicos pernales), 2. Alergias e intolerancias, 3. Inmnizaciones, 4. Operaciones, 5. Traumas, 6. Hpitalizaciones previas, 7. Terapéuticas habtuales (automedicaciones, prótesis, etc8. Pruebas médicas anteriores, 9. Dona-ciones de sangre y transfusiones, 10. Htoria Ginecoobtétrica (menarquía, fórmumenstrual, menopausia, fecha de la últimmenstruación, embarazos, partos, abory sus causas, complicaciones duranteembarazo, anticonceptivos, pruebcitológica) y 11. Hábitos: tóxicos, dietéticos, de sueño y de ejercicio.1,2

A veces se deben valorar las fechasedad o desde cuándo el paciente sufre terminado síntoma, enfermedad o lleva dterminado tratamiento.

Antecedentes familiares. Comprende laobtención de la edad, sexo, enfermedady causas de muerte de cada uno de los mibros familiares inmediatos (por ejemplopadre, madre, hermanos, cónyuge e hijoy en ocasiones de otros (por ejemplo, abulos, tíos, primos).

Historia psicosocial. Éste es un com-pendio o resumen selecto que amplifica forma narrativa los datos generales obte

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dos al inicio de la anamnesis, y otras informaciones relevantes para comprenderpaciente como persona, diagnosticar difrentes problemas psicosociales e instituun tratamiento adecuado a su realidad.

Para la atención de adultos en genees aconsejable utilizar un esquema breque comprenda las siguientes áreas bácas: 1. Desarrollo previo (lugar de nacimiento y crianza; hechos y experiencias impotantes durante la infancia y adolescencia2. Educación y ocupación (escolaridad, pefil ocupacional, satisfacciones, retiro), 3. Ambiente (estado de la vivienda; creencias reli-giosas relacionadas con la percepción desalud, la enfermedad y el tratamiento; stuación familiar, económica y médica, naturaleza de sus relaciones personales), 4. Hábit(patrones dietéticos, de sueño, de trabajo,ejercicio, de recreación), 5. Autoconcepto (vsión en el presente y en el futuro; sexo y mamonio) y 6. Adaptación (tensión emocional, humor predominante, reacciones usules al estrés, actitud ante cada actividaexpectativas).1,2,5

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La historia sexual, al igual que otrosaspectos, se debe obtener en el momenen que parezca más relevante, ya sea al abdar la enfermedad actual, los antecedentpersonales o la historia psicosocial.

Interrogatorio por sistemas. La "Re-visión por aparatos y sistemas" generalmete incluye preguntas dirigidas a identificalas enfermedades, síntomas o las funcines anormales en órganos y áreas del cupo.2,3

En la práctica las preguntas que se relizan durante la anamnesis se condicionapor las respuestas anteriores de los pacietes, y no por las inertes y estandarizadsecciones del cuestionario de síntomas pfabricado, rutinario y automático.

Por esto, para el médico práctico urecordatorio organizado en una lista de chqueo adicional a la historia clínica puedser útil, pues evita las fragmentaciones innecesarias de los datos y permite la revsión detallada de aquellos aspectos qpudieron haber sido ignorados a pesar ser relevantes.

SUMMARY: To contribute to an efficient medical history taking in the daily clinicalpractice it was made a presentation of its most important methodological aspects. The generalguidelines that allow an appropiate assistance unfolding during the clinical interview and theobtention of the history were dealt with. The content of the adult patient�s hystory was arranged byusing the following scheme: patient, identification data, chief complaint, personal history, familyhistory, psychosocial history and review of systems. The relevant data collected in each sectionwere approached.

Subject headings: MEDICAL HISTORY TAKING; INTERVIEWS; PATIENT COMPLIANCE.

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Recibido: 3 de diciembre de 1998. Aprobado: 18de marzo de 1999.Dr. Pedro Luis Rodríguez García. Agramonte. edificio7, apartamento 6, reparto Velázquez, Las Tunas, Cub

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