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Cefalea y/o dolor cervical recurrentes crnicos en relacin

con la presencia de uno o ms terceros molares.

Pablo Rubn KovalMdico Anestesilogo. ArgentinaCasa de Auxilio de Ramos Meja

Congreso Internacional de la Sociedad Argentina de Medicina. Noviembre 2011Premio al mejor trabajo en Dolor (serie de casos)

Resumen

Tanto la cefalea como el dolor cervical (con o sin rectificacin) recurrentes, crnicos,

representan problemas que afectan enormemente la calidad de vida. El objetivo del

trabajo fue correlacionar la presencia de uno o ms terceros molares, retenidos ono, sintomticos localmente o no, con la persistencia o recurrencia crnica de cefalea

y/o dolor cervical. Se recolectaron, retrospectivamente, 64 pacientes de entre 18 y 70

aos, que consultaron por persistencia durante 1 a 32 aos (en quienes se haban

descartado problemas tumorales, vasculares u otras enfermedades sistmicas) de

cefalea migraosa, cervical o cluster y/o dolor cervical (con o sin rectificacin

cervical) y que no haban tenido una respuesta satisfactoria y sostenida a tratamientos

convencionales farmacolgicos, fsicos y/o psicolgicos En todos los casos se obtuvo

una radiografa dental panormica. Tras comprobar la influencia de los tercerosmolares en la sintomatologa de consulta mediante infiltracin de un anestsico local

diluido (lidocana 0.375%, sin epinefrina) en torno a los terceros molares presentes se

indic su exodoncia. En el 87% de los casos fue necesario infiltrar el rea de las

cicatrices de las exodoncias (con la misma solucin de prueba) con lo cual se logr

alivio completo y duradero (control mnimo 6 meses) de la sintomatologa en el 89% de

los casos. En el 11% restante el alivio fue parcial (reduccin de la frecuencia, de la

intensidad o de la duracin de los episodios) y requiri slo ocasionalmente el uso de

un AINE. Concluimos que en los casos evaluados existi una relacin directa entre la

presencia de uno o ms terceros molares y la persistencia de cefalea y/o dolor

cervical. Desconocemos el mecanismo de generacin de los sntomas tratados,

suponemos algn tipo de estimulacin neural que ejercen los terceros molares con

algn tipo de memoria en el tejido blando de sostn. Suponemos que en los 7 casos

con alivio parcial, algn otro factor irritativo desconocido participaba tambin en su

generacin. Como recomendacin, sugerimos revisar la dentadura de los/las

pacientes que consultan por esa sintomatologa.

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Cefalea y/o dolor cervical recurrentes crnicos en relacin con la presencia de uno o

ms terceros molares. Dr. Pablo R. Koval. Argentina

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Introduccin

La cervicalgia se explica mayormente por trastornos mecnicos intervertebrales

generados por cambios trficos, con compromiso de estructuras nerviosas somticas y

a veces vasculares. El componente muscular se considera en general comosecundario. Sin embargo, segn nuestra observacin, dicho componente puede ser

primario para la rectificacin y con el tiempo, primario tambin para los cambios

trficos seos y articulares. La cefalea puede representar el sntoma nosolgico ms

comn en la vida del ser humano. Se sabe que el parnquima cerebral es insensible a

los estmulos dolorosos, no ocurre lo mismo con las estructuras circundantes, incluyendo

vasos sanguneos y msculos regionales. Pese al rigor de los estudios cientficos an no

se conocen acabadamente los mecanismos del dolor de cabeza. La cefalea es un

sntoma inespecfico que puede constituir el modo de presentacin de diversaspatologas intracraneales y sistmicas que requieren tratamiento especfico. La

cefalea crnica o recurrente (sin anormalidades estructurales subyacentes) puede

constituir una causa de grave discapacidad as como de malestar intolerable.

Diferentes investigadores han contribuido a establecer diferencias clnicas entre las

cefaleas que, a su vez, han permitido conducir a diferentes abordajes teraputicos. La

investigacin de laboratorio ha permitido conocer la regulacin de la vasculatura

cerebral, la modulacin del dolor y la biologa de los circuitos serotoninrgicos

centrales. La clasificacin tradicional de las cefaleas recurrentes ms comunes(migraas y tensionales) no tiene lmites precisos. La cefalea tipo cluster si bien

presenta diferencias clnicas y bioqumicas, puede ser considerada una variante de la

migraa por el componente vascular y su relativa respuesta a agentes antimigraosos.

La migraa con su carcter de hemicrnea pulstil, asociada con trastornos digestivos

altos y a veces precedida por manifestaciones visuales o de otro tipo puede

superponerse a un cuadro con contraccin de msculos del cuello y del crneo que

entrara en la clasificacin de cefalea tensional. Pacientes con sintomatologa

predominantemente de constriccin muscular pueden obtener alivio con agentes

farmacolgicos vasoactivos y no con relajantes musculares.

Pese al enorme esfuerzo de investigadores en diferentes reas, el problema de las

cefaleas crnicamente recurrentes carece de una solucin concluyente, a lo cual se

suma la toxicidad de los agentes farmacolgicos que obliga a la interrupcin de su

administracin y los costos de los tratamientos de por vida. Tampoco los tratamientos

kinesiolgicos, farmacolgicos y psicolgicos logran resolver definitivamente, en la

mayora de los casos, las cervicalgias que tienden a cronificarse. Ante este panorama,

que se vive en el da a da de la consulta clnica, y ante la observacin de que

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pacientes que por otras razones tratados de sus terceros molares mediante exodoncia,

manifestaban cambios en su cefalea o en su cervicalgia, iniciamos este abordaje

diagnstico-teraputico. Fue el Dr Ernest Adler1 quien relacion los terceros molares

con diferentes patologas regionales y sistmicas.

Objetivos

Correlacionar la presencia de uno o ms terceros molares, retenidos o no, sintomticos

localmente o no, con la recurrencia crnica de cefalea y/o dolor cervical.

Comprobar la utilidad teraputica de las exodoncias de los terceros molares con o sin

el suplemento de la infiltracin anestsica del tejido de sostn residual (cicatrices de

las exodoncias) para el tratamiento de cefaleas y/o cervicalgias.

Material y Mtodo

Nota: en la tabla Cefalea-cervicalgia-cordales y en el anexo, se detallan los datos y las

radiografas panormicas de los 64 pacientes.

Se recolectaron, retrospectivamente, 64 pacientes de entre 18 y 70 aos, hombres 37

(58%) de edad promedio 40 aos y mujeres 27 (42%) de edad promedio 41 aos, que

consultaron por persistencia durante ms de 1 ao (entre 1 y 32 aos tiempo

promedio de persistencia de los sntomas 6,7 aos) de cefalea y/o dolor cervical (con

o sin rectificacin cervical) sin respuesta a tratamientos convencionales

farmacolgicos, fsicos y/o psicolgicos.

Presentaron cefalea 21 pacientes (33%), cervicalgia (36%) y cefalea + cervicalgia 20

(31%). Los tipos de cefalea observados en 41 pacientes fueron: migraa 22 casos

(53.66%), tensional 16 (39%), cluster 2 ((4.88%) y sin clasificar 1 (2.44%). En todos los casos

se obtuvo una radiografa dental panormica para comprobar la presencia de

terceros molares.

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La evaluacin de la influencia o no de los terceros

molares presentes en la sintomatologa de consulta

consisti en la infiltracin de un anestsico local

diluido (lidocana 0.375%, sin epinefrina) en torno a

dichos molares. La tcnica de infiltracin, tanto para

la prueba como para el tratamiento post-exodoncia,

consisti en la introduccin de una aguja calibre 25G

en el surco vestibular, paralelamente a la pieza

dentaria en cuestin, aproximadamente 1 cm y en la

inyeccin de 1-2 cc de la solucin anestsica. Se consider como respuesta positiva el

alivio de la sintomatologa dolorosa en forma inmediata y durante un periodo de varias

horas en forma total o parcial (ms de un 50% mediante escala analgica visual). Esta

prueba se repiti en todos los casos en dos oportunidades en un lapso de varios das.

Ante la respuesta positiva se indic la extraccin de los terceros molares presentes. Los

criterios de inclusinfueron los siguientes:

a)ms de 1 ao de sintomatologa recurrente persistente (cefalea y/o cervicalgia)b)presencia de uno o ms terceros molaresc) respuesta positiva (total o parcial) a la prueba con lidocana diluidad)concurrencia a las evaluaciones posteriores.

Resultados

Todos los pacientes fueron reevaluados entre 7 y

10 das despus de la ltima extraccin. Del total

de 64 pacientes, ocho (12,5%) manifestaron alivio

completo de la sintomatologa de consulta; otros

19 (29,69%) alivio parcial mayor del 50% y 37

(57,81%) no presentaron cambios.

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En los ltimos dos grupos (alivio parcial y sin cambios -56 casos-), el tratamiento se

complet con infiltracin del anestsico local diluido, sin epinefrina en el rea de las

exodoncias2 entre una y cuatro oportunidades, siendo la frecuencia de las

aplicaciones (de 7 a 50 das) determinada por la reaparicin de la sintomatologa.

El resultado de las infiltraciones fue el siguiente, del total de 56 pacientes, 49 (87,5%)

obtuvieron alivio total y 7 (12,5%) alivio parcial (reduccin de la frecuencia, de la

intensidad o de la duracin de los episodios). Sumando los 8 pacientes con alivio total

inicial, de la poblacin de 64 personas, 57 (89%) obtuvieron alivio total y 7 (11%) alivio

parcia. La condicin de alivio total o parcial se consider tras un seguimiento individual

de un mnimo de 6 meses.

Los objetivos se cumplieron. Se correlacion primero la relacin de la presencia de

terceros molares con cefalea y/o cervicalgia, y luego, se comprob la utilidad del

tratamiento instituido.

Discusin

En los casos incluidos en este estudio existi una relacin directa entre la presencia de

uno o ms terceros molares y la persistencia recurrente de cefalea y/o dolor cervical.La sola exodoncia, en un 87,5% de los casos, no fue suficiente para aliviar los sntomas

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a distancia, sino que para ello fue necesario infiltrar el rea de sostn cicatrizal.

Desconocemos el mecanismo de generacin de los sntomas tratados, suponemos

algn tipo de estimulacin neural que ejercen los terceros molares con algn tipo de

memoria en el tejido blando de sostn. Suponemos que en los 7 casos con alivio

parcial, algn otro factor irritativo neural desconocido participaba tambin en su

generacin.

Los resultados de este trabajo conducen a pensar que los diferentes tipos de cefaleas

slo se corresponden con diferentes presentaciones clnicas y que los diferentes

mecanismos patognicos descriptos por la literatura sobre los que se basan los

diferentes abordajes farmacolgicos- pueden constituir slo la consecuencia y no,

estrictamente la causa; y que la causa, puede ser la estimulacin neural (ejercida en

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estos casos por los terceros molares) y que esa estimulacin neural persistente puede

expresarse con las patogenias y cuadros clnicos descritos. La contractura muscular en

las cervicalgias, de acuerdo a lo observado podra tambin deberse a la estimulacin

neural persistente.

Recomendaciones

Ante un cuadro de cefalea recurrente crnico, y descartado su condicin de

secundario a otra patologa sistmica o a una causa intracraneal tumoral o vascular,

as como frente a un cuadro de cervicalgia recurrente crnico, corresponde evaluar la

dentadura del/la paciente. La dentadura no debera ser terreno exclusivo de la

odontologa. Es ms, muchos odontlogos se niegan a extraer terceros molares sanos,

asintomticos por desconocer la relacin que pueden tener a distancia con el resto

del organismo.

Bibliografa:

1) Adler, E. Enfermedades producidas por campos interferentes en terreno deltrigmino. Tomos 1 y 2. Ed. Los Robles, Popayn, Colombia, 1974.

2) Killian, H. Anestesia local, Ed. Salvat., Barcelona, Espaa, 1979.

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Anexo I

Tabla Cefalea-cervicalgia-cordales

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Anexo II: Datos y radiografas panormicas

1. ME m 57 Cefalea tensional y cervicalgia de 4 aos de evolucin.

Exodoncias = sin alivio Infiltracin = alivio 100%

3. GR m 29 Cefalea tipo migraa desde haca 3 aos.

Exodoncias = alivio parcial. Infiltracin = alivio 100%

11. MJ m 21 Cefaleas migraosas y mareos. Evolucin 1 ao.Exodoncias = sin alivio. Infiltracin = alivio 100%

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12. OL m 28 Cervicalgia de 2 aos evolucin.

Exodoncias sin alivio. Infiltracin = alivio parcial.

13. SH m 62 Cervicalgia derecha desde haca 12 aos.

Exodoncia sin alivio Infiltracin = alivio 100%

20. RA f 29 Cefalea frontal con menstruaciones.

Exodoncia sin alivio. Infiltracin = alivio 100%.

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32. EM m 45 Cervicalgia desde haca 16 aos.

Exodoncias = sin alivio. Infiltracin = alivio parcial.

64. RS m 70 Cervicalgia de 3 aos de evolucinExodoncias sin alivio. Infiltracin = alivio 100%.

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