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Gustavo G. Kasparas SINDROMES PSIQUIÁTRICOS EN LA INFECCIÓN POR HIV Y EL SIDA introducción Los pacientes HIV positivos y enfermos de SIDA están expuestos a múltiples momentos de fuerte impacto emocional: el difícil momento de recibir el resultado de su serología positiva para HIV, las expectativas frente a los controles médicos, la muerte de personas públicas o de allegados por SIDA, las publicaciones frecuentes sobre el tema, la discriminación que pueden sufrir, los problemas laborales y económicos que algunas veces aparecen con este diagnóstico, la aparición de enfermedades oportunistas o el comienzo de síntomas de la enfermedad. Entre las preocupaciones más frecuentes suelen estar la maternidad y la paternidad, el abandono por parte de la pareja, familia o amigos, la culpa por haber infectado a otros, la revelación de sus conductas de riesgo, la discriminación, la incertidumbre por su evolución clínica, el temor a la transformación de su cuerpo, el temor a la dependencia y ser una carga para los otros, los cambios en la vida sexual, la discriminación y el temor a la muerte. Estos son datos indicadores de importantes factores de distrés emocional que puede requerir la necesidad de frecuente intervención psicológica, y explicar las altas tasas de prevalencia observadas de trastornos psiquiátricos en personas HIV positivas, a pesar de los significativos avances en los tratamientos médicos de los últimos años (1). Entender a la enfermedad como un hecho biológico, psicológico, y social establece la necesidad de hacer un diagnóstico situacional y no meramente médico o psicopatológico, y pone acento en la importancia del trabajo interdisciplinario. El agente de salud debe tener un rol activo desde el diagnóstico de la serología para HIV siguiendo todos los estadios de la evolución de la enfermedad, acompañando al paciente y su familia en las múltiples reacomodaciones que este proceso exige, estando alerta para detectar trastornos que requieran la activa intervención del psiquiatra o el psicólogo. La eficacia del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha sido demostrada en múltiples ensayos clínicos, pero su punto débil es la necesidad de una adherencia casi perfecta (2, 3). Es necesario que el equipo interdisciplinario de salud trabaje para mejorar la adhesión a los tratamientos médicos, teniendo en cuenta que la incidencia de trastornos psiquiátricos es elevada en la población HIV positiva, y que es uno de los factores que pueden influir negativamente en el cumplimiento terapéutico (4, 7,12). En circunstancias de inestabilidad psicológica significativa, puede ser recomendable que el TARGA pase a segundo plano, asegurándose previamente la estabilidad del trastorno psiquiátrico, y la ausencia de interacciones farmacológicas entre las drogas antirretrovirales y los psicofármacos indicados. Criterios aún más conservadores podrían ser adecuados en aquellos pacientes en los que se plantee la reintroducción del tratamiento luego de un abandono, o el cambio de drogas ARV tras un fracaso (2).

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En presencia de trastornos psiquiátricos puede tener especial interés conseguir la adecuada colaboración de terceras personas (familiares, amigos, voluntarios, etc.). Trastorno depresivo mayor La depresión y los síntomas depresivos son los problemas psiquiátricos más comunes en personas con alguna enfermedad médica concomitante (5, 6). Es ampliamente aceptado que la depresión es subdiagnosticada y subtratada en pacientes con enfermedades crónicas (7, 8, 9, 10). En el caso específico de las personas HIV positivas, además la correcta adherencia al TARGA está marcadamente disminuida en padecen una depresión (2). La prevalencia de la depresión mayor varía ampliamente según la población HIV positiva estudiada, pero está entre los disturbios psicológicos más comunes, siendo para algunos autores hasta 7 veces más frecuente que en similares poblaciones HIV negativas. En hombres homosexuales y usuarios de drogas IV se estima en un rango del 25 al 35%. La prevalencia en mujeres usuarias de drogas IV de 15 a 30% (2, 5). Teniendo en cuenta estas premisas, parece lógico priorizar el tratamiento de la depresión y estabilizar al paciente, antes de iniciar el tratamiento antirretroviral (2). Son predictores de un trastorno depresivo mayor la presencia de antecedentes de episodios depresivos previos, el abuso de sustancias, y la presencia de trastornos neurocognitivos. En la enfermedad avanzada por HIV puede resultar más difícil de realizar un diagnóstico correcto debido a la aparición de síntomas somáticos o trastornos neuropsicológicos que complican el desarrollo de un adecuado juicio clínico. En presencia de síntomas somáticos el diagnóstico de depresión no debería hacerse a menos que existan sentimientos significativos de tristeza, disminución del interés o el placer, sentimientos de desesperanza o culpa, incapacidad para tomar decisiones y preocupación mórbida sobre la muerte. Es particularmente importante discriminar la disminución de la actividad debida a la fatiga, de la provocada por el retraimiento debido a desinterés o incapacidad de experimentar placer. Deben distinguirse la rumiación persistente de sentimientos culpa, de los episodios aislados debidos al uso de drogas, o a los provenientes del hecho de haberse infectado o haber podido infectar a otros. Múltiples estudios han mostrado un riesgo suicida claramente superior al de la población general en personas HIV positivas, particularmente en los primeros estadios de la infección (4, 11, 12). En una encuesta realizada a pacientes HIV positivos el 67% respondió que había considerado la opción del suicidio, sin haber tenido síntomas depresivos concomitantes (13). Estos datos nos muestran la necesidad de que los médicos de cabecera estén preparados para valorar el riesgo suicida, discutir estos temas con sus pacientes, y realizar derivaciones psiquiátricas de manera oportuna. Algunas personas HIV positivas tienen deseos suicidas por imaginar cuestiones futuras respecto de su enfermedad que no tendrían por qué cumplirse, debido a que no cuentan con un grado de información adecuada. Una actitud de counseling por parte del equipo

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de salud debe ser casi constante, ya que las personas HIV positivas atraviesan múltiples momentos de fuerte impacto emocional en los que necesitan que se las contenga y se les provea información y orientación. Evaluaciones psiquiátricas adecuadas, en el contexto de un equipo interdisciplinario, podrían determinar si las ideas suicidas son producto, por ejemplo, del dolor o la depresión potencialmente tratables. En muchas ocasiones la petición de eutanasia por parte de un enfermo no es más que una demanda desesperada de apoyo emocional o de atención a los síntomas que lo aquejan, o una forma de frenar el encarnizamiento terapéutico tendiente a mantenerlo con vida a cualquier costo, aunque se encuentre en la etapa terminal de la enfermedad (14, 15, 16, 17, 18). No se hallaron diferencias en el curso y el pronóstico del trastorno depresivo mayor en personas HIV positivas asintomáticas respecto a la población general. En algunos estudios la persistencia de síntomas depresivos fue asociada significativamente con aumento de la mortalidad por SIDA (12).

CUADRO 1: *CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

• Estado de ánimo deprimido • Pérdida del interés o de la capacidad para el placer • Pérdida o aumento de peso • Insomnio o hipersomnia • Agitación o enlentecimiento psicomotor • Fatiga o pérdida de energía • Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados • Dificultad para concentrarse o pensar, o tomar decisiones • Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida

Presencia de cinco o más síntomas durante 2 o más semanas, que provocan un malestar clínicamente significativo, de los cuales 1 debe ser estado de ánimo deprimido, o pérdida del interés o de la capacidad para el placer.

* Resumido del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-IV, publicado por la American Psychiatric Association de Washington. En el pasado el tratamiento con medicamentos antidepresivos (ATD) recibió poca atención fundamentalmente debido a 3 factores: había pocos estudios controlados, debido a la preocupación por las interacciones medicamentosas, y a que con frecuencia se argumentaba que la depresión era una respuesta emocional esperable a la enfermedad. En la actualidad, estudios controlados muestran evidencia de la eficacia de los fármacos ATD y la psicoterapia en personas HIV positivas (4, 5, 20, 21). A partir de 1998 comenzaron a publicarse ensayos clínicos controlados aleatorizados que aportaron evidencia de mayor jerarquía respecto a la eficacia del tratamiento farmacológico de la depresión (20, 21, 22, 23, 24, 25). El tratamiento de un episodio depresivo mayor en personas HIV positivas asintomáticas suele ser sencillo. Dosis usuales de drogas antidepresivas son generalmente seguras y eficaces, aunque se carece de información sobre tratamiento de mantenimiento a largo plazo, y es indispensable estar actualizado respecto a posibles interacciones con los

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tratamientos ARV. Es recomendable iniciar el tratamiento ATD con dosis bajas e incrementarlas lentamente para minimizar los efectos adversos. Para evaluar su efectividad real se requieren 6 a 8 semanas de tratamiento a dosis plenas. La mayoría de los clínicos prefieren utilizar inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), tales como la fluoxetina, sertralina o paroxetina, por su más favorable perfil de efectos adversos, aunque es recomendable estar alerta, debido a que existen reportes de casos de síndrome serotoninérgico debido a inhibición de citocromo P450 por interacciones farmacológicas (19). Pueden también ser utilizados antidepresivos tricíclicos con bajo perfil de efectos anticolinégicos (por ej. desimipramina) (4, 5, 20, 21). En la enfermedad avanzada por HIV es recomendable utilizar dosis más bajas, comenzando con un cuarto o la mitad de las dosis implementadas en la práctica psiquiátrica habitual (por ej. comenzar con 5 o 10 mg de fluoxetina). Cabe destacar que más del 25% de los pacientes con diagnóstico de SIDA presentan efectos adversos severos al recibir antidepresivos tricíclicos. Las personas HIV positivas tienen un riesgo aumentado de presentar trastornos convulsivos (relacionados con el HIV o debido a enfermedades oportunistas), por lo cual es recomendable utilizar con precaución bupropión, ya que en dosis mayores a 200 mg/día o en dosis separadas por menos de 6 hs. puede desencadenar convulsiones o confusión mental (12). Los pacientes asintomáticos físicamente presentan una mejor tasa de respuesta a la medicación antidepresiva. Aquellos con enfermedad avanzada que no responden al tratamiento ATD habitual pueden responder a psicoestimulantes, tales como metilfenidato , dextroanfetamina o pemolina (12). Inyecciones IM de testosterona de depósito de hasta 400 mg 2 veces por semana, han mostrado en estudios abiertos ser efectivos para el trastorno depresivo mayor y la fatiga asociada al HIV (12). La terapia electroconvulsiva (TEC) puede estar indicada en pacientes que requieren tratamiento urgente, en quienes no respondieron al tratamiento ATD habitual, o en quienes presentan una depresión con síntomas psicóticos. Antes de indicarla es necesaria una exhaustiva evaluación clínica, que descarte además patología del SNC, ya que la TEC puede provocar aumento de la presión intracraneal (12). Trastornos Adaptativos La característica esencial del trastorno adaptativo es el desarrollo de síntomas emocionales o de la conducta que aparecen en respuesta a un estresante psicosocial claramente identificable, y que provocan un acusado malestar que afecta significativamente la vida personal. La prevalencia de los trastornos adaptativos con estado de ánimo deprimido, ansioso o mixto varía ampliamente según la población estudiada. Oscila en una tasa del 15 al 20% según diferentes estudios (4, 12). El curso del trastorno adaptativo es habitualmente benigno, respondiendo favorablemente a medidas educativas, de soporte psicológico y social.

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CUADRO 2: *CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TRASTORNOS ADAPTATIVOS

• Síntomas emocionales o de la conducta que aparecen en respuesta a un estresante psicosocial • Ocasionan un mayor malestar emocional al esperable • Ocasionan deterioro significativo de la actividad social o laboral

De acuerdo al síntoma predominante son codificados según el subtipo: con estado de ánimo depresivo, con ansiedad, mixto, con alteración mixta de las emociones y el comportamiento, o no especificado Pueden ser agudos o crónicos (síntomas que persisten más de 6 meses).

Resumido del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-IV, publicado por la merican Psychiatric Association de Washington.

rastornos por ansiedad

ra algunos autores tienen una la prevalencia a lo largo de la vida similar a la de la blación general del 1 a 2 % (12), y para otros claramente superior reportando tasas del a 37%, dependiendo de la población estudiada (4).

eocupaciones respecto al HIV pueden manifestarse como trastorno por ataques de nico, un trastorno obsesivo-compulsivo, por ansiedad generaliza, o una fobia social gún la predisposición de cada paciente (ver cuado 3).

s necesario hacer diagnóstico diferencial con complicaciones médicas (tastornos entales debido a enfermedad médica) cuyos síntomas pueden confundirse con uivalentes somáticos de ansiedad (anemia asociada al HIV, enfermedades rdiopulmonares, toxicidad por drogas, etc.), y con otros trastornos psiquiátricos como depresión.

o hay muchos datos respecto a su curso y pronóstico, pero parecen no diferenciarse en evolución a la de la población general.

ratamientos no farmacológicos deberían ser intentados en primera instancia sicoterapia, entrenamiento en técnicas de relajación, etc.). El tratamiento icofarmacológico con benzodiacepinas usualmente es breve, de 2 a 6 semanas. De no tener un mejoría es necesario reconsiderar el diagnóstico pensando en depresión ayor o abuso de sustancias como diagnósticos diferenciales (4, 12).

CUADRO 3: TRASTORNOS POR ANSIEDAD

• Trastorno por estrés postraumático • Trastorno por estrés agudo • Trastorno de ansiedad generalizada • Fobia social • Trastorno de angustia sin agorafobia • Trastorno de angustia con agorafobia • Agorafobia sin historia de trastorno de angustia • Fobia específica • Trastorno obsesivo-compulsivo

En el contexto de todos estos trastornos pueden aparecer crisis de angustia (panic attack) y agorafobia.

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Manía Existen 2 formas típicas de comienzo de episodios maníacos en personas HIV positivas. Estados maníacos en los estadios iniciales de la infección con antecedentes personales o familiares de trastorno bipolar de tipo I, y estados maníacos en personas sin antecedentes previos, en estadios avanzados de la infección por HIV con alta prevalencia de demencia. En este segundo grupo de pacientes se presume que la etiología está relacionada con la fisiopatología de la infección del SNC por el HIV. Trastornos del estado de ánimo con síntomas maníacos suelen manifestarse con síntomas tales como euforia, irritabilidad extrema, sensación de aumento de energía, hiperactividad, disminución del sueño, dificultad para dejar de hablar, pensamiento rápido, entre otros, con o sin alucinaciones o ideación delirante. Ocurren con mayor frecuencia en etapas finales de la enfermedad, cuando ya existen trastornos neurocognitivos significativos. En estos casos el cuadro suele mejorar tras la administración de un agresivo TARGA, además del tratamiento antimaníaco o antipsicótico de mantenimiento (12, 27, 28). Alguna evidencia sugiere que la tasa de episodios maníacos es 10 veces más frecuente que en la población general. Existen reportes de aparición de trastornos del estado de ánimo con síntomas maníacos en personas HIV positivas con trastornos neurológicos tales como enfermedad cerebrovascular, meningitis o tumores. Los esteroides, la zidovudina y el ganciclovir son las drogas que más frecuentemente han sido reportadas como causa iatrogénica de síndromes maníacos (12). Para el control inmediato de la excitación maníaca pueden emplearse benzodiacepinas como el clonazepam en dosis de hasta 10 mg/día. Ante la presencia de síntomas psicóticos están indicadas bajas dosis de agentes antipsicóticos, tales como olanzapina hasta 10 mg/día, risperidona 0,5 a 2 mg/día, clorpromazina de 25 a 150 mg/día, o haloperidol de 0,5 a 5 mg/día. Para el tratamiento de mantenimiento puede utilizarse litio, pero la carbamacepina o valproato suelen ser mejor tolerados por las personas HIV positivas (12). Ha sido utilizado con éxito el litio en el control de la manía desencadenada por la zidovidina, permitiendo de este modo la continuar el tratamiento antirretroviral (4, 12). Siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de interacciones farmacológicas con el tratamiento ARV que está recibiendo el paciente.

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CUADRO 4: *CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL EPISODIO MANÍACO

• Estado de ánimo anormal persistentemente elevado, expansivo o irritable • Autoestima exagerada o grandiosidad • Disminución de la necesidad de dormir • Verborrea • Pensamiento acelerado o fuga de ideas • Hiperactividad • Actividades placenteras excesivas que implican riesgo de consecuencias graves

Síntomas lo suficientemente graves como para provocar deterioro laboral o de actividades sociales.

* Resumido del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-IV, publicado por la American Psychiatric Association de Washington. Trastornos psicóticos Los síntomas psicóticos son usualmente una complicación de los estadios finales de la infección por HIV. Requieren de una inmediata evaluación clínica y neurológica para descartar toxicidad por drogas, infecciones oportunistas, enfermedad vascular del SNC, neoplasias, o causas iatrogénicas (26), y manejo con medicación antipsicótica. La presentación clínica de una psicosis de nuevo comienzo es muy variable. El síntoma de mayor prevalencia es la ideación delirante (en mas del 90% de los casos), con ideación persecutoria, de grandeza o delirios somáticos. Muchos paciente presentan alucinaciones auditivas y más de la mitad alucinaciones visuales, con desorganización del pensamiento. Pueden coexistir trastornos del ánimo, ansiedad, labilidad emocional y conductas bizarras. La tomografía computada o la resonancia magnética pueden revelar atrofia cerebral en alrededor de la mitad de los casos; ocasionalmente lesiones focales que sugieran tumores, infecciones oportunistas o etiología vascular. En el corto plazo el pronóstico es bueno respecto al control de los síntomas con el tratamiento adecuado. Pero la comorbilidad con demencia asociada al SIDA suele ser indicadora de mala evolución. Existe alguna evidencia respecto a que pacientes que presentan en algún momento de su evolución síntomas psicóticos tienen una menor sobrevida respecto a quienes no los tuvieron (12). Aunque no existen hasta el momento estudios comparativos publicados entre antipsicóticos típicos y atípicos, los antipsicóticos atípicos (por ej. olanzapina, o risperidona) suelen ser los de primera elección debido a su bajo perfil de efectos adversos. Las dosis utilizadas suelen ser la mitad, o menos de las prescriptas en la práctica psiquiátrica habitual. El tiempo de respuesta al tratamiento suele ser similar al observado en los trastornos psiquiátricos funcionales (12). Nunca hay que dejar de revisar la posibilidad de interacciones o contraindicaciones con el tratamiento ARV.

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Los paciente HIV positivos son más propensos a sufrir los efectos adversos de los agentes antipsicóticos típicos, como por ejemplo los del haloperidol. Las persona con SIDA, particularmente las que tienen demencia, poseen un mayor riesgo de sufrir el más serio de los efectos adversos: el síndrome neuroléptico maligno. Este diagnóstico debería ser considerado al aparecer rigidez, aquinesia, mutismo, fiebre, inestabilidad del sistema nervioso autónomo, y aumento de la CPK. El tratamiento consiste en suspender el agente antipsicótico e instituir cuidado médico de sostén (12).

CUDRO 5: SÍNTOMAS PSICÓTICOS

• Ideas delirantes • Alucinaciones • Lenguaje desorganizado • Comportamiento gravemente desorganizado • Aplanamiento afectivo

Trastornos mentales debidos a enfermedad médica La mayoría de las infecciones oportunistas del SNC y las neoplasias se asocian con cefales, fiebre, meningismo, alteración del sensorio o déficit neurológico focal (28). Pero muchas veces pueden presentarse con síntomas psiquiátricos como delirium, trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastornos sexuales, o trastornos del sueño debido a estas u otras complicaciones médicas sistémicas, o a interacciones farmacológicas (12, 26). El trastorno mental debido a una enfermedad médica se caracteriza por la presencia de síntomas psiquiátricos que aparecen como una consecuencia fisiopatológica directa de una enfermedad médica, demostrada a través de la historia clínica, del examen físico, de estudios de laboratorio o de diagnóstico por imágenes (29). En los comienzos de la epidemia, antes de la implementación de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), las tasa de incidencia de meningitis por criptococo, toxoplasmosis cerebral, leucoencefalopatía multifocal progresiva, del linfoma primario del SNC y de los trastornos neurocognitivos y la demencia asociada al SIDA fueron en aumento (32, 33). Aunque nuevos casos de estas afecciones del SNC continúan apareciendo, su incidencia disminuyó dramáticamente desde 1996 con la implementación de nuevos tratamientos antirretrovirales (30, 31). Hay una variedad de mecanismos propuestos por los cuales la TARGA puede disminuir estas afecciones del SNC. Debido a la disminución sistémica de la carga viral puede bajar el riesgo de llegada del virus al SNC. No obstante, el SNC podría funcionar como reservorio para el virus, provocando disfunciones neurológicas como la demencia. En contraste, para que se desarrollen infecciones oportunistas y linfomas del SNC se requiere de inmunosupresión avanzada (12, 30). Muchas veces es el psiquiatra o psicólogo quien tiene un contacto más estrecho y frecuente con el paciente HIV positivo, siendo los controles con el infectólogo más espaciados en el tiempo. Los pacientes enfermos de SIDA, a pesar de los avances en el tratamiento antirretroviral, siguen estando más expuestos que la población general a desarrollar un trastorno mental debido a una enfermedad médica o a efectos de

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interacciones farmacológicas (26, 30, 31, 34). Por estos motivos es indispensable que el agente de salud mental siga estando también en la actualidad alerta, para detectar esta posibilidad que algunas veces puede poner en riesgo la vida del paciente. Hay una serie de signos y síntomas que deben hacer pensar en que haya causas orgánicas involucradas en la etiología de un trastorno mental:

1. la iniciación súbita de alteraciones psicopatológicas sin antecedentes psiquiátricos personales o familiares

2. resultados fluctuantes en la exploración del estado mental 3. alteración cognoscitiva 4. alteraciones de la memoria 5. alucinaciones o ilusiones sobre todo visuales 6. síntomas vegetativos (fiebre, taquicardia, sudoración, alteraciones de la

tensión arterial) u otros síntomas físicos acompañando a las alteraciones del estado mental

7. el antecedente de la ingestión reciente de sustancias o medicamentos

Una gran variedad de trastornos de causa médica pueden simular una amplia gama de trastornos psiquiátricos primarios o “funcionales” en el SIDA. Por este motivo diversos autores describieron al SIDA como a un “gran imitador”. El complejo demencia -SIDA y el delirium son los trastornos mentales de causa orgánica más frecuentes. Aunque pueden observarse trastornos psicóticos, del estado de ánimo, por ansiedad, y trastornos sexuales, entre otros, cuyas causas no están relacionadas con trastornos mentales primarios, sino con afecciones médicas específicas o interacciones farmacológicas (26). Etiología Existen evidencias acumuladas que indican que el HIV toma contacto en forma temprana y continua con el sistema nervioso central (36, 37, 38). En el inicio de la infección o seroconversión pueden aparecer cefaleas y fotofobia, síntomas que pueden indicar una meningitis ; generalmente son leves y se resuelven espontáneamente, y pueden acompañarse de un sindrome " mononucleosis like". No ha sido probado que estas alteraciones sean un factor pronóstico para la aparición de demencia por SIDA u otras complicaciones del SNC. Desde el punto de vista clínico la frecuencia de alteraciones cognoscitivas en personas HIV positivas asintomáticas es muy baja, por lo tanto ésto no los descalifica para su trabajo, responsabilidades sociales, etc.(36). El complejo demencia-SIDA y otros trastornos mentales orgánicos, se instalan cuando hay más complicaciones debidas al deterioro del sistema inmune (30, 36, 38, 39, 40). El SNC puede ser afectado en forma directa por causas infecciosas, tumorales y por complicaciones cerebrovasculares a las que están expuestos los pacientes con SIDA, o en forma indirecta por factores sistémicos o efectos farmacológicos.

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Dentro de las tres infecciones oportunistas más frecuentes, dos involucran al SNC en forma directa (la toxoplasmosis cerebral y la meningítis criptocóccica) y la tercera, la neumonía por Pneumocystis carinii, puede ser causa de un trastorno mental orgánico en forma indirecta debido a hipoxia cerebral. Una gran variedad de factores sistémicos pueden provocar desordenes mentales. Deficiencias vitamínicas (B12, folato, tiamina) pueden provocar un trastorno mental potencialmente reversible. Un paciente que sufre diarreas o vómitos puede tener trastornos hidroelectrolíticos que desencadenen por ejemplo un delirio. Muchas drogas utilizadas en el tratamiento de enfermedades relacionadas con el SIDA pueden producir trastornos mentales. Por ejemplo, la vincristina puede provocar una alucinosis orgánica, la vimblastina y el interferón pueden provocar depresión, y la ziduvidina (AZT) puede provocar manía, agitación e insomnio (26, 42). Algunas drogas anirretrovirales pueden producir complicaciones neurológicas y psiquiátricas (26). Trastornos neurocognitivos y complejo demencia –SIDA El complejo demencia-SIDA (CDS) es una entidad que incluye trastornos cognitivos, de la conducta y motores. Se desarrolla habitualmente en el curso tardío de la infección, con mayor frecuencia después que se han desarrollado infecciones oportunistas mayores o neoplasias que definen la aparición de SIDA enfermedad. Un pequeño grupo puede presentarlo antes (40). En reconocimiento a esto se lo incluyó en agosto de 1987 como criterio diagnóstico de SIDA (38), aunque generalmente estos pacientes ya tuvieron complicaciones menores (linfadenopatías, astenia, disminución de peso, candidiasis oral). Sólo un muy pequeño número de pacientes desarrollan demencia sin ningún síntoma previo, pero en ellos ya hay criterios de laboratorio de inmunosupresión (36, 38). Los síntomas más tempranos consisten en alteraciones de la concentración y de la memoria. Los pacientes se pueden quejar de un enlentecimiento en el pensar. Las tareas más complejas se les hacen más difíciles. Estas manifestaciones cognitivas habitualmente preceden a las motoras (36). Muchas veces son los familiares o amigos los primeros en notar cambios cognitivos o de la personalidad. En un menor porcentaje puede haber síntomas psicóticos (se incluyen en el diagnóstico de CDS las psicosis orgánicas, pero no la ansiedad o depresión reactivas). En la medida en que las manifestaciones motoras aparecen suelen quejarse de falta de estabilidad e incoordinación, sufriendo tropiezos o caídas. Pueden hacerse más lentos o menos precisos en las actividades manuales como el escribir. Suelen volverse apáticos y retraídos socialmente. El curso de éste trastorno se caracteriza por la ausencia de déficits focales como afasia o hemiparesia. En los estadíos terminales puede llegar a una demencia global, con falta de habilidad para la comunicación o deseos de hablar, y con incontinencia urinaria y fecal (36, 37, 38, 43).

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Para hacer diagnóstico de CDS es necesario descartar otras causas (toxoplasmosis cerebral, meningitis criptocóccica, alteraciones metabólicas, etc.) y trastornos psiquiátricos “funcionales” o primarios. Los criterios diagnósticos del CDS incluyen: test HIV positivo, punción lumbar negativa, tomografía computada o resonancia magnética negativa o mostrando atrofia cerebral, y hallazgos clínicos de discapacidad cognitiva y/o motora que interfiere con las actividades cotidianas, progresiva en semanas o meses, en ausencia de enfermedades congruentes u otros hallazgos que pudieran explicar estos cambios. No hay una buena correlación entre las quejas subjetivas de deterioro cognitivo y deterioro neuropsicológico temprano. Los pacientes bien informados sobre la posibilidad de padecer demencia pueden sufrir de ansiedad, que les produce alteraciones en la concentración y por lo tanto de la memoria, y atribuir esto a una causa orgánica. La correlación entre mediciones de distress psicológico y quejas subjetivas de alteraciones cognitivas le dan sustento a la explicación (41). Los individuos en que se sospecha que pueden tener una complicación neuropsiquiátrica relacionada con el SIDA deberían ser sometidos a una evaluación clínica, un examen neurológico, procedimientos neuroradiológicos y test neuropsicológicos. La batería neuropsicológica debería incluir mediciones de velocidad motora fina, fluidez verbal y comprensión del lenguaje, atención y concentración, memoria, destreza para solucionar problemas, habilidad para la construcción visuoespacial, mediciones del estado de ánimo y síntomas psiquiátricos (12, 36, 38, 40, 42). Como herramientas diagnósticas los test neuropsicológicos son de utilidad, aunque no suplantan a la entrevista clínica con el paciente y deben ser interpretados en su contexto. Pueden interferir en la validez de la evaluación de los tests la coexistencia de trastornos psicológicos funcionales tales como insomnio, ansiedad, depresión (37). La evolución de los trastornos neurocognitivos asociados al SIDA es variable, y está sufriendo modificaciones debido la implementación del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Debido a que algunos agentes ARV tienen poca llegada al SNC algunos pacientes pueden permanecer susceptibles a padecer trastornos neurocognitivos a pesar de obtener una supresión viral en otros tejidos. Algunas observaciones le dan soporte a la teoría de que el TARGA protege al SNC de manera subóptima de la acción directa del HIV (30, 34). Otras investigaciones muestran evidencia de que la introducción de los tratamientos combinados con nuevas drogas ARV disminuyó la incidencia del CDS y aumentó significativamente la sobrevida de las personas que padecen este trastorno (30, 35, 49). La prevalencia y la severidad del CDS aumenta en la medida que la enfermedad progresa y disminuyen los CD4. Antes de la muerte la mayoría de los pacientes presentan síntomas y signos de deterioro cognitivo y motor, y dentro de éstos el 50% se encuentran en estadío 2 a 4 del CDS (ver cuadro 6) (36, 38). En el 70 a 90 % de las autopsias de personas fallecidas con SIDA se observan anormalidades significativas en sus cerebros, hayan tenido o no clínica de enfermedad cerebral (38). Puede evolucionar de manera estática, y excepcionalmente puede progresar en los pacientes que no tienen

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complicaciones sistémicas. A pesar de la declinación de su incidencia, su prevalencia puede incrementarse debido al aumento en la sobrevida (35). CUADRO 6: * ESTADÍOS DEL COMPLEJO DEMENCIA SIDA Estadío 0 (normal)

Funcióm motora y mental normal

Estadío 0,5 (subclínico)

Síntomas mínimos o equívocos de disfunción cognitiva. Fuerza y marcha normal.

Estadío 1 (leve)

Síntomas inequívocos de disfunción cognitiva o motora.. Puede trabajar. Marcha sin asistencia.

Estadío 2 (moderado)

Imposibilidad de trabajar. Solo efectúa actividades básicas. Ambulatorios. Pueden requerir ayuda.

Estadío 3 (severo)

Mayor incapacidad intelectual, que le dificulta mantener una conversación. Marcha asistida.

Estadío 4 (estadío final)

Respuestas rudimentarias. Mutismo, paraparesias, paraplejía, incontinencia esfinteriana.

* Descripción resumida de Sidtis JJ y Price RW, Price RW y Brew B (47) Muchas veces puede ser dificultoso hacer diagnóstico diferencial entre trastornos neurocognitivos moderados y depresión, además ambos trastornos pueden coexistir. Es de ayuda tener presente los antecedentes de episodios depresivos anteriores. La apatía no es depresión: las personas deprimidas tienden a comunicar su dolor afectivo, mientras que las apáticas no. Si los trastornos cognitivos progresan, o si se superponen con alteraciones motoras, debemos inclinarnos a pensar en CDS. En los estadios iniciales el paciente puede y debe participar activamente en su tratamiento. Educar al paciente y sus familiares sobre los cambios que pueden ocurrir puede ser de mucha ayuda. Incluir al paciente en la toma de decisiones, discutiendo abiertamente estos asuntos con sus cuidadores les puede aportar una percepción de responsabilidad y autoestima. La depresión y la ansiedad pueden coexistir, siendo imprescindible evaluar si es necesario ofrecerles psicoterapia, grupos de apoyo y eventualmente psicofármacos. Las drogas psicotrópicas deben ser utilizadas a las dosis más bajas posibles y los cambios en el régimen deberían ser hechos más lentamente, siempre teniendo en cuenta las posibles interacciones con el tratamiento ARV. En la medida en que la enfermedad progresa los pacientes pueden perder habilidades. Los cuidadores deben proveer un mundo más predecible y menos confuso. Se debe ayudar a que el paciente esté orientado; hay que proveerle una rutina y un ambiente estructurado, comunicarse en las formas en que pueda comprender, y regular la estimulación sensorial que recibe. En resumen, utilizar estrategias que eviten la confusión. Es necesario continuar la educación de los familiares y amigos, y que comprendan que el comportamiento del paciente no es voluntario o deliberadamente

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dificultoso. Se les debe proveer también a los familiares el soporte emocional necesario (50). BIBLIOGRAFÍA: 1. Low-Beer S, Cahn K, Yip B, et al. Depressive syntoms decline among person on

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