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Jornadassobre Certificaciones

y Constancias MédicasSindicato Médico del Uruguay - Federación Médicadel Interior - Cátedra de Medicina Legal, Facultad

de Medicina, Universidad de la República

Montevideo, 2002

Es una publicación del Sindicato Médico del Uruguay

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Presentación

Este folleto forma parte del trabajo de Educa-ción Médica Continua que el Sindicato Médicodel Uruguay viene desarrollando. Hace muchafalta porque los programas curriculares sonapenas lo imprescindible, una base que,previsiblemente, no puede abarcar la infinitavariedad de lo cotidiano y las novedades quevan trayendo todos los acontecimientos con sudesarrollo vertiginoso.

Para actuar codo a codo con las institucio-nes académicas estamos los gremios médicos.

La Educación Médica Continua se viene pro-gramando en este país bajo la égida de unacuerdo marco firmado entre la FederaciónMédica del Interior (FEMI), el Ministerio de SaludPública (MSP), la Facultad de Medicina de nues-tra Universidad de la República y el SindicatoMédico del Uruguay. Tenemos un papel quedesempeñar para introducir temáticas como ladel presente folleto de divulgación. Este es elaño en el cual nos certificamos y acreditamospara comenzar a dar Educación Médica Conti-nua los gremios médicos.

Abarcamos temas de bioética, economía dela Salud, problemas de género, del derechomédico y tantas otras cosas que surgen y queno pueden ser abarcadas de forma curricular

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por la Facultad: la violencia, el suicidio, la dro-gadicción, el tabaquismo, etcétera. Eso es Edu-cación Médica Continua: una actividad paraadultos, profesionales, con temas nuevos, muya menudo polémicos como el que ahora nosocupa. Pero con estas Jornadas a desarrollar-se en distintos puntos del interior del país, no-sotros abordamos esos temas seriamente, conel apoyo de las entidades académicas pero conla iniciativa y la participación activa de los mé-dicos.

Esta Jornada se va a realizar en muchoslugares del país con particularidades regiona-les. La primera de ellas se realizó en Maldonadoy fue un verdadero éxito, pues allí confluyeronmédicos, administradores de salud, autorida-des policiales y judiciales. Espero que este apor-te de la Cátedra de Medicina Legal de la Facul-tad de Medicina, de la FEMI y del SMU, expresa-do a través de los notables aportes de los pro-fesores Adriasola, Berro, Grille y RodríguezAlmada, contribuya a la formación práctica y alquehacer cotidiano de nuestros colegas.

Dr. Barrett Díaz PosePresidente del Sindicato Médico del Uruguay

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PPPPPalabras del Profesoralabras del Profesoralabras del Profesoralabras del Profesoralabras del Profesorde Medicina Legal de lade Medicina Legal de lade Medicina Legal de lade Medicina Legal de lade Medicina Legal de la

FFFFFacultad de Medicinaacultad de Medicinaacultad de Medicinaacultad de Medicinaacultad de MedicinaProf. DrProf. DrProf. DrProf. DrProf. Dr. Guido Berro Rovira. Guido Berro Rovira. Guido Berro Rovira. Guido Berro Rovira. Guido Berro Rovira

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Antes que nada un especial agra-decimiento a los médicos de Emer-gencia del Hospital de Maldonado. Porsupuesto, también a las autoridadesdel Sindicato Médico del Uruguay y

de la Federación Médica del Interior por haber-nos invitado y convocado a estar aquí entre us-tedes y, en la medida de lo posible, trataremosde ser útiles al transmitir opiniones lo más prác-ticas y a su vez lo más fundamentadas posi-bles.

Opiniones sobre un tema de permanenteactualidad: las certificaciones médicas. Tam-bién veremos otros temas importantes. Perovoy a hacer una breve introducción general yhablar algo sobre las certificaciones médicasen especial.

Se nos ha consultado sobre cuál es el con-cepto médico legal que el Departamento de

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Medicina Legal de la Facultad de Medicina tienede los certificados médicos, especialmente delos de enfermedad, de aptitud, y todo lo refe-rente a su expedición.

Luego también se irán planteando, por losdistintos panelistas, otros temas, destacándo-se el secreto, la historia clínica, el certificado dedefunción, distintos documentos médicos le-gales y sus actualizaciones o las opiniones fun-dadas –repito– de quienes integramos este pa-nel.

El tema de los certificados es –como les de-cía– recurrente, siempre vigente y que por dis-tintas circunstancias puntuales –como lo expre-saba la doctora– se pone frecuentemente en eltapete con determinadas cargas de angustia,estrés, probables responsabilidades, etcétera.

Siguiendo las enseñanzas de viejos maes-tros de la Medicina Legal, por ejemplo EmilioBonnet o Juan Antonio Gisbert Calabuig, megustaría poner y repetir con especial énfasis queel prestigio profesional está en juego en temascomo este.

Certificados que a menudo son tomados unpoco a la ligera, reputados equivocadamentecomo de importancia menor o secundaria enel ejercicio profesional, pero que ustedes ya tie-nen ejemplos y van a compartir conmigo laopinión de que muchas veces la reputación delprofesional se juega en la expedición de loscertificados.

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Por ello nos ha parecido apropiado traer quéopinamos sobre los certificados médicos siem-pre con un objetivo de jerarquización y respetohacia el médico, basado en su correcta actua-ción técnica y deontológica.

En los temas que se expondrán –no sola-mente en certificados– aceptamos que existanotras opiniones. ¡Cómo no lo vamos a hacer!Siempre que estas opiniones sean fundadas, yadvertimos desde ya que incluso algunas delas preguntas que puedan surgir en el momen-to del debate puedan tener distintas respues-tas, aun por los integrantes del panel, que qui-zá se traten de matices, pero hay interpretacio-nes jurídicas, incluso, que pueden ser divergen-tes. Eso se va a ir viendo a medida del desarro-llo de la Jornada.

Se me ocurre transmitirles que la experien-cia enseña que distintos magistrados, jueces,tienen a veces soluciones, sanciones, opinio-nes diferentes. Sin embargo, existen posibilida-des de recursos, apelaciones, etcétera, que tam-bién se van a ir explicando a lo largo del desa-rrollo de la Jornada.

Nuestra posición –que podrá entonces ad-mitir cierto margen de opinabilidad, obviamen-te– no es meramente personal, trataremos deque tenga un aval normativo, por suerte, paraello, nos acompañan destacados ex magistra-dos y juristas abogados, los doctores AntonioGrille y Gabriel Adriasola –ustedes seguramen-

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te los conocen en sus trayectorias.Nosotros hemos visto que, por un lado, está

la norma jurídica teórica, aséptica y, por otro, loque es la realidad en cuanto al uso, a la cos-tumbre, de que siempre se hizo así, de que elpolicía siempre vino a pedir cómo eran las le-siones de la víctima o paciente que se está aten-diendo, haya o no una norma que lo respalde,el uso y la costumbre marcaba eso. Creo quees importante ir haciendo un reordenamiento yuna jerarquización siempre con ese objetivo quese me ocurría destacar con énfasis dejerarquización del médico como tal.

Advertir, como seguramente lo van a hacercon mucha mayor propiedad los juristas queme acompañan, que en nuestro Derecho el usoy la costumbre, la jurisprudencia, los fallos yaemitidos, a diferencia de lo que pasa en los paí-ses del Commonwealth (la Comunidad Británi-ca de Naciones) no son fuente de Derecho. Asíque, de una vez por todas, tenemos que ir bus-cando como única fuente el derecho positivo.Dejamos esto planteado para que después losjuristas nos expliquen mejor –y que decimos:¡Pero siempre se hizo así!– si es válido o no.

Es decir, siempre se hizo así pero se pudohaber estado mal y haciéndolo mal.

Haremos breves exposiciones. Nos parecefundamental la etapa de debate o de preguntas.

Volviendo sobre los certificados, decimos amodo de definición desde la óptica médico-le-

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gal –no desde la óptica de definición del certifi-cado que podrá dar el jurista o el escribano–que certificado viene de certificatio, cierto, se-guro, indudable. Es un testimonio escrito refe-rente a un hecho clínico. El profesional médicodespués de haberlo comprobado personalmen-te lo extiende a pedido de un paciente o de losfamiliares del mismo. Ya ahí nos está diferen-ciando de lo que es el informe o la consultajurídica que no es a pedido del paciente.

Todo certificado médico debe ser expresiónde estricta verdad. Debería tener siempre el tra-tamiento de un documento importante por elcual se deja constancia de hechos ciertos ycomprobados personalmente.

Desde ya aclaramos que en nuestro con-cepto son sinónimos. Este concepto amplio,quizá no demasiado ajustado a la definición deljurista o del notario, cuando ponemos “dejoconstancia” o “he comprobado” son práctica-mente sinónimos. Quiero decir que no hace-mos énfasis en una distinción entre lo que esun certificado médico, una constancia o com-probación médica, lo tratamos en el mismosentido genérico de esta definición médico-le-gal que hemos dado.

Un rasgo característico de los certificadosmédicos, en la mayor parte de los casos, es elde no estar dirigido a nadie en particular, estarextendido a solicitud de parte interesada. Estehecho, en general, podría estar relevando al

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médico de la obligación del secreto profesio-nal. Sin embargo, creemos prudente y aconse-jable que ante la necesidad o supuesta necesi-dad de poner un diagnóstico en el certificado,pidamos la relevación del secreto al propio pa-ciente. Es decir, es preferible no poner el diag-nóstico y en caso de ponerlo contar con la au-torización del paciente, porque el secreto espreceptivo y el que lo puede relevar es el pa-ciente.

Los más habituales se reflejan en dejarconstancia de un padecimiento, alguna enfer-medad, discapacidad o, inversamente, tambiénson frecuentes los certificados de no padecerdeterminada enfermedad o de aptitud física parael deporte, etcétera. En estos últimos hemosaconsejado muchas veces expresar que sonde una aptitud clínica si no contamos con exá-menes paraclínicos y en el momento de la ex-pedición, pues no sabemos de alteracionesque pudieran mostrar determinados exámenesparaclínicos o de aparecer con posterioridadalgún tipo de complicación.

Repetimos, el certificado médico es un do-cumento médico-legal del cual se abusa tantoen la expedición complaciente del mismo queno podemos dejar de hablar de los mal llama-dos “certificados falsos”, y lo escribo entre co-millas porque si son falsos no son certificados,por definición. Bueno, aceptemos que existeeste tipo de documentos falsos con mucha fre-

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cuencia, y que así se los ha denominado.Es muy común la exigencia a un médico,

abusando a veces de su benevolencia, de suamistad, hasta de la vecindad, de pedir la ex-tensión de certificados que incluso tradicional-mente se han llamado de complacencia. Enrealidad se trata de hacer constar hechosinexistentes o falsos que redundan en prove-cho del interesado pero que, a su vez, su prác-tica pone al médico en riesgo, casi siempre estácomprometiendo su reputación ética o moral yque a menudo lo pone en situaciones que pue-den llegar a ser de ciertas dificultades y peligroen cuanto a su responsabilidad no ya ética sinojudicial.

Sin embargo, es cierto que no todo certifi-cado de complacencia tiene igual gravedad oconsecuencia. Es muy distinto aquel que exi-me de un día de trabajo o de asistencia a cla-ses que el que da mérito a una jubilación o auna renta, que también los ha habido.

Por otra parte, y no ya desde el punto devista deontológico sino legal, debemos teneren cuenta que el médico que expide un certifi-cado falso podrá incurrir en responsabilidad pe-nal o administrativa según lo establecen lasnormas.

Desde mi punto de vista la expedición delos certificados es una obligación moral del pro-pio acto médico. Es decir, si bien no existe unaobligación formal legal de su expedición, con-

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forma o es parte del propio acto médico. Y sien-do parte del propio acto médico hemos enten-dido que en la generalidad de los casos no exis-ten motivos para cobrar honorarios por el certi-ficado. Sabemos de aranceles, de resolucionesde asambleas, incluso el Sindicato Médico tie-ne su arancel en cuanto a estos aspectos.

Obviamente ello es posible, se pueden co-brar, pero nuestra posición personal es que for-man parte del acto médico y, en general, opinoque no se deberían cobrar.

Se nos ha consultado específicamente sipodemos cobrar el certificado de defunción.Entiendo que también es parte del acto médi-co, constatar el fallecimiento y expedir el certifi-cado de defunción si es el médico tratante y nohay ninguno de los otros impedimentos pre-vistos por el decreto o por la ley, y que no secobra. Algunos lo podrán cobrar, no está deltodo mal en el sentido de que no contravieneninguna disposición legal. Es una posición deíndole personal.

Existen certificados falsos, seguramentebien remunerados, que encierran un engaño,incluso más allá de la complacencia, son losdenominados de encubrimiento. Distintos gra-dos de compromiso del médico en una manio-bra, incluso pueden ser de tipo doloso, certifi-cados falsos dolosos. Como ven, hay dentrode la clasificación de certificados falsos –queno debería existir pero existe– una graduación

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en cuanto al elemento subjetivo de la culpa.Por todo lo anterior, siempre es recomen-

dable que los certificados médicos dejen cons-tancia de hechos comprobados personalmen-te, en forma indudable, no extendidos más alláde las veces estrictamente necesarias, a vecestomándose un tiempo de reflexión entre el pe-dido y la expedición. Aunque decíamos que nose sabe para dónde se expide, muchas vecessería conveniente saberlo e incluir en el certifi-cado que se expide solamente para presentaren tal lado.

Esto de los certificados falsos nos preocu-pa mucho, porque deja muy mal parado al mé-dico. Actuando como médico forense hemosvisto la presentación de certificados para nocomparecer como testigos en audiencias judi-ciales y recuerdo que algunos de los jueces –yseguramente esa misma experiencia la debentener los doctores Grille y Adriasola– entendíanque su médico forense debería ratificar o no laveracidad de lo puesto en el certificado porqueera bastante frecuente que fueran falsos. Ya elmédico quedaba muy mal parado. Nosotros enesa actividad de asesor o de auxiliar del juez,muchas veces nos tocó comprobar que real-mente eran total y absolutamente falsos, sim-plemente eran de este tipo de complacenciapara no concurrir a una audiencia, por ejemplo.

Esos médicos fueron luego citados al juz-gado. Creo que no hubo, ahí sí por benevolen-

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cia de los magistrados, procesamiento por do-cumentación falsa, por lo menos en los casosque recuerdo no hubo encausamiento judicialdel médico que lo expidió, pero eso puede ocu-rrir.

O sea, que a veces la mera complacencia aun ruego, un pedido de un vecino o de un ami-go, puede comprometer al médico.

Sé que nos podemos granjear cierto gradode antipatía o enemistad si no los expedimos,pero a la larga se sabe quién es el médico quepuede hacer un certificado falso y quién es elque actúa correctamente y prestigia su profe-sión, su título, que sólo va a expedir los certifi-cados que le correspondan y basado en todasestas actuaciones de acuerdo al pautar norma-tivo, técnico y deontológico.

En conclusión: desde el Departamento deMedicina Legal y para este tema en concreto –obviamente no voy a reprimirme de poder in-tervenir y dar opiniones en cuanto a los otrostemas que se vayan exponiendo y a las pre-guntas que puedan formularme– pero desdeeste preciso tema de los certificados hacemoshincapié en que los médicos sólo habrán decertificar aquello que les conste personalmen-te, por haberlo observado, ya que de lo contra-rio pueden ver comprometida, casi seguramen-te, su reputación o condición moral y ser pasi-bles de un proceso ético, deontológico, disci-plinario de autorregulación médica, pero tam-

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bién hasta Penal.Muchas gracias, quedo a las órdenes para

las preguntas y –como también advertía– nopodré evitar dar una opinión de los siguientestemas que me han apasionado desde hace yabastante tiempo.

Gracias.

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Palabras del Dr. HugoRodríguez Almada,

Prof. Adjunto de Medicina LegalFacultad de Medicina

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Vamos a abordar un tema bastante me-nos polémico que los anteriores, perode gran importancia práctica para elmédico asistencial, como para los quesomos médicos forenses.

Ante todo, no resisto “pasar un aviso” alsitio web de nuestro Departamento de Medici-na Legal de la Facultad de Medicina, dondepueden encontrar diversos trabajos, publica-ciones y se pueden hacer sugerencias sobreeste y muchos otros temas. El sitio web es:www.mednet.org.uy/dml

Parece obvio señalar que el certificado dedefunción tiene una inmensa importancia epi-demiológica. Todos sabemos que los registrosde la mortalidad son de gran importancia sani-taria y que, en general, son los registros máscompletos por la sencilla razón de que no sepuede inhumar un cadáver hasta que se ex-tiende este certificado. Entonces, por lo menos,

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hay datos cuantitativos bastante confiables,aunque tampoco haya que fiarse de las cau-sas de muerte que se allí se consignan. Hayalgunos trabajos que muestran que su confia-bilidad es sólo relativa, incluso en países comoel nuestro que, del punto de vista del registro,están relativamente bien posicionados.

También tiene una gran importancia jurídi-ca por todo lo que significa muerte desde elpunto de vista jurídico, en sus aspectos civiles,penales, administrativos, etcétera.

Finalmente, tiene una gran importanciamédico-legal, sobre la que nos queremos cen-trar con un enfoque eminentemente práctico.

Existe un conjunto de normas que pautanel uso del certificado de defunción. Dentro deestas, destacaremos:

a) El Reglamento de Certificados de Defun-ción del año 1889. En él se establecen las hi-pótesis en las cuales un médico tiene prohibi-do expedir un certificado de defunción, y tam-bién las circunstancias en las cuales el médicotratante está obligado a hacerlo.

b) Decreto-Ley Nº 5.453 del año 1942 porel cual se estableció un formulario de certifica-do de defunción único y de uso obligatorio entodo el país.

Existen otras normas que rigen para losestablecimientos de Salud Pública. Y las haytambién otras propias de algunos hospitalesque, insólitamente, contradicen las normas su-

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periores referidas.Desde el punto de vista de la situación del

médico –estamos refiriendo al médico asisten-cial, excluyendo al médico forense– se le pue-den presentar situaciones en las que le estáprohibido expedir el certificado de defunción,otras en que está obligado y, finalmente, mu-chas en las que no está obligado ni impedido.De modo que no en todos los fallecimientosestará obligado o tendrá vedada la posibilidadde completar y firmar el certificado de defun-ción. En efecto, en muchas situaciones la con-ducta quedará librada a su sentido común.

¿Cuándo un médico tratante está obligadoa firmar un certificado de defunción?

El Reglamento de 1899 prevé dos situacio-nes:

! Cuando el fallecimiento se debe a unaenfermedad aguda y el médico lo asistióen las últimas veinticuatro horas.

! Cuando la causa del fallecimiento es unaenfermedad crónica, y el último contac-to ocurrió en los últimos siete días.

En consecuencia, si el paciente falleció aconsecuencia de una enfermedad crónica, porejemplo una hepatopatía crónica, y el médicolo asistió hace ocho días, no tiene prohibida lafirma del certificado. La situación escapa al pla-zo que obliga al médico pero, razonablemente,debería firmarla si no sospecha ninguna situa-ción irregular o delictiva. Era mi paciente, cono-

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cía su patología y su pronóstico, y sé que mu-rió en forma natural a causa de esa enferme-dad.

En cuanto a las prohibiciones para el médi-co tratante, las mismas son:

! Todas las muertes violentas, entendien-do por tales: homicidios, suicidios y ac-cidentes.

! Todas las muertes sospechosas. El Re-glamento establece expresamente algu-nas de ellas: las muertes sin asistencia(aunque sean casi todas de causa natu-ral); fallecidos asistidos por persona noautorizada para ejercer (léase: que no seamédico); cuando exista sospecha demuerte violenta o algún delito. Otrasmuertes que presentan dudas son lasmuertes súbitas (por definición: rápidasy en aparente buen estado de salud); lasocurridas en establecimientos de deten-ción.

En todas estas situaciones enumeradas, elmédico tiene prohibido expedir el certificado dedefunción aunque el paciente muera en un cen-tro asistencial. Por ejemplo, en el caso de unpaciente politraumatizado en un accidente detránsito que recibió asistencia de emergencia yfue derivado a un CTI donde lo trataron, e insta-ló en la evolución un fallo multisistémico y fa-lleció, no se debe firmar, porque fue una muer-te de causa violenta, con connotaciones jurídi-

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cas diversas.En todos los casos en que el médico tra-

tante no expida el certificado de defunción, elcadáver será objeto de una peritación médico-legal, una autopsia del tipo médico-legal que, adiferencia de las autopsias clínicas, no requie-re consentimiento alguno y es dispuesta porun juez competente. En ese caso, el certificadoserá completado y firmado por el médicoforense, tras lo cual el cadáver podrá serinhumado.

Desde luego que la obligación de un médi-co respecto a la expedición de un certificadode defunción no existe en caso de queconcomitantemente esté presente alguno de lossupuestos que prohíben al médico extender elcertificado. Si en el caso concreto existe un su-puesto que obliga al médico y otro que lo impi-de, no se debe extender el documento. Porejemplo: el médico asistió al paciente en las úl-timas veinticuatro horas (obligación de certifi-car) y la causa de la muerte fue una herida deproyectil de arma de fuego (impedimento de cer-tificar), el médico tratante tiene formalmente pro-hibido expedir el certificado de defunción.

Fuera de las obligaciones y las prohibicio-nes, existe una amplia gama de situaciones parael médico: son las muertes naturales fuera detoda sospecha o duda de violencia o delito, queescapan a los plazos mencionados para lasenfermedades agudas y crónicas.

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En suma, como conclusión de todo lo an-terior, intentaremos resumir el criterio por el quedebe guiarse un médico enfrentado a la situa-ción de expedir un certificado de defunción:

El médico tiene prohibido extender un certi-ficado de defunción en casos de muertes vio-lentas o sospechosas, se deduce fácilmenteque:

1. Exceptuando el caso de los médicosforenses, el médico que expide un certificadode defunción está certificando que se trata deuna muerte natural.

2. El médico que opta por rehusarse a fir-mar el certificado de defunción debería estardispuesto a concurrir a un Juzgado Penal a de-clarar a consecuencia de qué violencias le cons-ta o sospecha que falleció el paciente.

3. El médico asistencial debe certificar lasmuertes naturales y el médico forense debecertificar las violentas y las sospechosas.

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Palabras delDr. Antonio Grille EtcheverrigarayProfesor de Técnica Forense III,

Facultad de Derecho, Universidadde la República

Abogado Jefe del SMU

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uiero agradecerles a las autoridadesque han organizado esta Jornada, elhaberme invitado a ser panelista, locual me complace mucho.Estas Jornadas se han originado en

una serie de dudas que se han creado con res-pecto a las verdaderas obligaciones que tienenlos médicos para certificar algunas patologíasque puedan observar y de las obligaciones quedesde el punto de vista de las autoridadespoliciales o judiciales puedan tener cuando noson médicos forenses o de policía.

Hice algunos pequeños slides, porque sivamos a hablar de certificados o constancias–estoy de acuerdo con el Dr. Guido Berro queson terminologías que en su contenido son si-milares– acudí al viejo libro que editó el Dr.Eduardo J. Couture referente al vocabulario ju-

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rídico, en el que se dan tres acepciones de cer-tificado.

La primera acepción es la más normal des-de el punto de vista jurídico y es la que utilizanlos escribanos, dice: “Documento notarial quecontiene en forma extractada lo que resulta deun expediente, actuación o documento”. Es unelemento fundamental desde el punto de vistade las negociaciones jurídicas, y ustedes lohabrán visto ya no en la vida profesional sinoen la personal que cuando van a alquilar unacasa le piden la garantía y que traigan un certifi-cado de que no tiene embargos, etcétera. Hayinfinidad de situaciones que se solucionan concertificaciones notariales, pero no es este elcaso.

La segunda acepción que da el Dr. Couturedice: “Atestación que un funcionario públicohace de un hecho que le consta por razón desu cargo”. Es decir que aquí tiene que ser unfuncionario público y, lo vamos a ver con pos-terioridad, la diferencia que tiene que tener uncertificado o constancia que expide un médi-co de policía o forense y no un médico priva-do.

La tercera dice: “Atestación que un expertohace de un hecho que le consta en razón delejercicio de su profesión”. Quiere decir que loscontenidos van a ser distintos, pero en su esen-cia constituyen documentos que acreditan elhaber sucedido alguna circunstancia determi-

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nativa que pueda tener relación con algún he-cho trascendente en la vida.

Constancia, y aquí acudimos al diccionariode la Real Academia que dice: “Acción de ha-cer constar algo de manera fehaciente. Certe-za, exactitud de algún hecho o dicho, escritodonde se hace constar un hecho o acto a ve-ces de manera fehaciente”.

Como ustedes ven y como decía muy bienel Dr. Guido Berro, si no son sinónimos por lomenos tienen una similitud muy grande ambostérminos.

La constancia a veces se utiliza como unelemento para acreditar la veracidad de deter-minado documento. Por eso en las actas judi-ciales ustedes verán que siempre se culminacon la frase: “Para constancia se labra la pre-sente, en lugar y fecha, etcétera”.

Es decir que la palabra constancia es, enlos casos que vamos a examinar, más adecua-da que la palabra certificado.

Lo fundamental es que tanto el certificadocomo la constancia acreditan una circunstan-cia o un hecho –y que como dijo el Dr. GuidoBerro– tiene que haber realmente sucedido. Aquíentramos en esa connotación legal, moral y éti-ca de que habló él y que es fundamental.

El Dr. Berro dijo que hay certificados con undolo más grave que otros. Es como aquella dis-tinción que hacían los romanos de dolo malo ydolo bueno.

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Mi consejo personal es que no existe el dolobueno –ni porque el niño le dolía la garganta yno fue– perfecto porque se deja constancia deun hecho auténtico. Lo mismo en la compare-cencia al trabajo de algún empleado. Pero siem-pre y cuando el médico compruebe la patolo-gía, si no, porque sea un amigo o un vecinoque nos presta azúcar cuando no tenemos yque va a enojarse porque no le dimos el certifi-cado, creo que es fundamental no hacerlo. Re-cuerdo que mi madre, que era una personaautodidacta, me decía: “M’hijito, cuando quie-ras que una cosa que hagas no se sepa, no lahagas”. Esto es fundamental.

Constar es precisamente decir que unacosa es cierta o manifiesta y que queda regis-trada por escrito, pudiendo ser notificada oral-mente por una o varias personas. De ahí surgela constancia.

Estamos siempre girando en cuanto a lareferencia del contenido de un documento, queen algunos casos se llamará certificado y enotros casos constancia. A veces esta últimapalabra tiene una ductilidad mayor que la pro-pia redacción. Para poner un ejemplo: la redac-ción de las audiencias judiciales.

Aquí viene algo que para mí es muy impor-tante para lo que vamos a decir después. ¿Quées el orden jurídico?

Y aquí acudimos a un viejo libro de Filoso-fía del Derecho de Astalión, dice: “Como intro-

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ducción del tema del ordenamiento jurídico vea-mos ante todo cuál es el sentido de esta ma-gistral teoría expuesta originariamente por Adol-fo Merkel, adoptada luego por Kelsen, y acepta-da en lo sustancial por nosotros, según el cualel complejo de normas, leyes, sentencias, con-tratos, etcétera, que dan sentido al Derecho deun país, las que no se encuentran sueltas oaisladas sino que se dan entrelazadas por rela-ciones de fundamentación o derivación en gra-cia a las cuales, etcétera, constituyen una figu-ra específica”.

Esta estructura específica es el orden jurídi-co.

¿Por qué traigo a colación el orden jurídico?Porque la primera pregunta que originó un

informe de las autoridades del Sindicato Médi-co es si un funcionario policial puede traer unherido a un médico que no es médico forense,no es médico de policía, sino que es médicode guardia en un hospital, y exigirle que certifi-que las heridas o las lesiones que puede habercomprobado.

Creo que no.La estructura judicial y la estructura jurídica

del país establecen que haya médicos que es-tén específicamente destinados a eso. Por lotanto, un médico que está de guardia tiene quecumplir sus funciones como médico y nadamás. Y si encuentra en ese examen elementosque podrían constituir algo delictivo, elevar ese

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conocimiento a las autoridades del estableci-miento correspondiente y éstas después sepondrán en comunicación con las autoridadespoliciales o judiciales. Pero directamente nin-gún médico está obligado a decirle al policía:aquí tiene el certificado, este señor tiene dospuñaladas en el abdomen, etcétera.

Como, por otra parte, el problema de la de-terminación de comprobación de algunas le-siones es un aspecto ya no médico sino quees médico-legal, porque de acuerdo a la enti-dad de determinadas lesiones podrán ser per-sonales, graves, gravísimas y eso tiene conse-cuencias diversas con relación a la sanción quese pueda aplicar al autor o los autores de esedelito.

De tal manera, que esto del orden jurídicolo traigo a colación para que ustedes no creanque cometen un delito de desacato o una omi-sión si no informan a la autoridad policial o auna la judicial.

Esto es lo que ha traído a colación muchasconfusiones. Personalmente, con los panelistashablamos ayer y venimos a decir nuestras opi-niones y pautas. Mi opinión en esto es termi-nante –no quiere decir que es la del Olimpo,no, es la mía– y creo firmemente que un médi-co particular no tiene la más mínima obligaciónde certificar a las autoridades la comprobaciónde algún hecho determinado. La obligación quetiene el médico es la de curar o tratar de curar,

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famosa obligación de medios que tanto se hautilizado en los juicios de responsabilidad mé-dica.

Tampoco el médico puede ocultar. Si le traenun herido y el médico de acuerdo a sus cono-cimientos comprueba que ha sido agredido dealguna manera, tiene la obligación administra-tiva de decírselo a sus autoridades, al directordel hospital, de la mutualista o lo que fuere.Eso sí porque si no estaría ocultando la exis-tencia de un hecho ilícito y eso no correspon-de. Lo que no tiene obligación es de certificar.

No me voy a extender más porque ha sidoun poco lo medular de las discusiones y du-das que sé que existen en Maldonado y en otrosdepartamentos, y queremos difundirlo de lamanera más clara posible.

Me baso, como jurista, en el orden jurídico.No puedo decirles lo que opinará el juez por-que él puede opinar lo contrario, precisamenteporque hay un orden jurídico y si ese juez seequivoca, ustedes tienen los remedios proce-sales correspondientes para impugnar esadecisión. Si a un juez se le ocurriera procesar aun médico particular porque no le quiere hacerun certificado, se puede impugnar esa decisión.

Esto es lo sustancial y por ahora no lo voya hablar más.

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Palabras del Dr. Gabriel Adriasola,Profesor de Derecho Penal de laUCUDAL y del Universitario de

Punta del EsteAbogado Asesor del Tribunalde Ética Médica de la FEMI

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Muchas gracias a los organizado-res por la invitación. Cuando seme hizo la misma –y hoy lo ratifi-qué en las exposiciones de aper-tura– no se me ocultó que sin

duda esta Jornada responde a cierta preocupa-ción por el relacionamiento entre las agenciasmédicas, policiales y judiciales. Relacionamien-to que puede crear determinadas dudas sobrecuáles son los alcances de las obligaciones,concretamente las de los médicos de las emer-gencias, a los que a mí me gusta llamarlos mé-dicos de primera línea, y ello porque siempreson los más vulnerables a los embates de otrasagencias.

Se me pidió entonces que hablara del se-creto profesional y la historia clínica. Pero no lovoy a hacer en abstracto. Y no lo voy a hacer

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así porque creo que abordar esa temática va areafirmar –con algunas diferencias de matiz– laposición que brillantemente sustentara el pro-fesor Grille. Como muy bien lo expresara el Dr.Grille, el orden jurídico es un todo, y por elloeste tema de la certificación médica a pedidopolicial está también estrechamente vinculadoal secreto profesional.

Pero antes hay que saber de qué hablamos,así que muy brevemente definamos qué es elsecreto profesional médico.

Obviamente comprende todo lo que el pa-ciente le confíe; pero no sólo lo que éste le con-fíe, comprende también lo que el médico co-nozca, aun accidentalmente, en el decurso dela relación médico-paciente.

Ese es el concepto medular. Básico. Todala relación médico-paciente, aun lo que en ellael médico conozca accidentalmente, está com-prendido en el secreto profesional.

Un segundo aspecto, que a veces no estámuy claro, es el del alcance personal del secre-to profesional del médico.

Esto hay que decirlo muy claramente, nosólo el médico es el que está obligado a guar-dar secreto. Hoy asistimos al espectáculo en elcual la prestación de los servicios médicos seencuentra colectivizada, es una prestación cor-porativa a nivel público y privado.

El médico, los auxiliares médicos y el per-sonal administrativo de las instituciones, los

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laboratoristas, los empleados administrativos,auxiliares de servicio incluso, están obligadosa guardar el secreto médico y si no lo hacencometen el delito de revelación de secreto pro-fesional, previsto en el artículo 302 del CódigoPenal.

Un tercer aspecto: el secreto médico es au-tomático. No requiere solicitud del paciente.Opera de pleno derecho. La manifestación quedebe existir es la del paciente para relevar elsecreto médico. O sea, desde el momento enque el médico entra en contacto con el pacien-te o desde el momento en que el paciente in-gresa a la institución ya está abarcado por elsecreto. No se requiere pedido expreso.

¿Cuáles son entonces las causas de que-brantamiento del secreto médico? Es decir,¿cuándo la revelación no configura delito?

Podemos resumirlas en dos hipótesis. Laprimera la enmarcamos dentro de la teoría deldelito, es el llamado estado de necesidad justi-ficante.

¿Cuándo un médico puede revelar el trata-miento o la enfermedad o lo que le confió supaciente sin cometer el delito de revelación desecreto?

Pues cuando hay un estado de necesidadjustificante. El ejemplo típico que se pone escuando la revelación está dirigida a evitar unmal mayor. Por ejemplo el caso de un pacientecon una enfermedad infectocontagiosa. Ahí hay

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un estado de necesidad justificante, y lo hayporque provoco un mal menor con la revela-ción del secreto para prevenir un mal mayor, elcontagio a su familia.

El otro tema es más polémico, es el famo-so mito de la obligación de denuncia.

Concuerdo con la posición del doctor Grilleen el sentido de que el médico no está obliga-do cuando se le trae un paciente por parte de laPolicía o de la Justicia a actuar como perito,porque en realidad lo que se le está pidiendoes actuar como perito, para eso ya están de-signados quiénes pueden ser peritos, son losmédicos forenses. Pero, además, puede estartambién amparado en el secreto profesionalpara sostener su negativa.

¿Qué sucede cuando ingresa un paciente,traído o no por la Policía, en el cual el médicoconstata que puede haber sido víctima o habercometido eventualmente un delito? Vamos aponer casos típicos. Persona que ingresa poruna complicación luego de haberse hecho unaborto clandestino.

Recientemente llegó a la Suprema Corte dela Nación Argentina, un caso sucedido en unhospital de Buenos Aires. A ese hospital con-curre voluntariamente –y sin conocimiento po-licial– una paciente boliviana a quien le extraenbolsitas de cocaína que tenía en el estómago.

¿Qué hace el médico en esos casos?¿Está obligado a denunciar o esos hechos

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están amparados por el secreto profesionalmédico?

Personalmente creo firmemente que estánamparados por el secreto profesional médicoy si el médico o la institución ponen en conoci-miento de las autoridades policiales o judicia-les este tipo de circunstancias están quebran-tando el deber de reserva.

No hay un estado de necesidad que justifi-que eso, no quiero prevenir un delito futuro, eldelito ya aconteció. La persona viene al médi-co en la angustia de su curación, pero no pue-de ser que eso le signifique exponerse a unprocedimiento penal, a una acusación penal.Además, la obligación de denuncia tiene queestar expresamente establecida en la ley. En laley uruguaya la única hipótesis de obligaciónde denuncia por parte del médico es cuandose asiste a un enfermo psiquiátrico peligroso,es el artículo 365, numeral 15, del Código Pe-nal.

Por otra parte, esta confrontación entre se-creto y obligación de denunciar, en otras cir-cunstancias, como es el caso de la complica-ción postaborto que llega al hospital, está re-suelta en el artículo 360 del Código Penal quedice expresamente: “El médico partero o far-macéutico que notando en una persona o ensu cadáver señales de envenenamiento u otrograve atentado no diere parte a la autoridad–esto está castigado– dentro del término de 24

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horas a partir del descubrimiento, salvo que lareserva se hallare amparada por el secreto pro-fesional”. Entre el interés público de la persecu-ción del delito y el secreto profesional prima esteúltimo. Es la posición también dominante ex-presada por viejos y prestigiosos tratadistas enUruguay.

Rápidamente ahora, y para vincular estetema a la historia clínica, que era el objeto de laexposición. La historia clínica, todos saben loque es, contiene los datos del paciente, el trata-miento y el diagnóstico, etcétera.

Lo contenido en la historia clínica integratambién el secreto profesional. Esto es indis-cutible.

Por lo tanto, el único que puede autorizar larevelación o difusión de la historia clínica es eldueño del contenido, que no es otro que el pa-ciente.

Por lo tanto, uno a veces ve que las institu-ciones proceden con cierta liviandad cuandoreciben pedidos judiciales, por oficios, de remi-sión de una historia clínica. Creo que la primerapregunta que deberían hacerse antes de remi-tirla es: primero, ¿es a pedido del titular de lahistoria clínica? Porque si no es así, yo requie-ro que me autorice éste para poder remitirlo alJuzgado. Eso con respecto a la Justicia civil perotambién con la penal. Porque hay otro aspectoque hay que decirlo claramente, el secreto mé-dico no es relevable por la Justicia penal.

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Hay dos clases de secretos en el ordena-miento jurídico.

Los relevables y los no relevables.¿Cuáles son los secretos relevables?Por ejemplo, los que a texto expreso le atri-

buyen ese poder a los jueces: el secreto ban-cario, el secreto tributario.

¿Por qué? Porque la ley dice.El juez puede relevar este secreto pero hay

otros: el del abogado, el médico, el sacerdote,donde la ley no dice que el juez puede relevar-lo.

Por lo tanto, si la ley no lo dice, la agenciapolicial y judicial deberán actuar acorde a dere-cho. Sin el consentimiento del titular de la his-toria clínica, entiendo que ni la Justicia civil ni lapenal pueden solicitar a las instituciones la re-misión de ésta. Las instituciones deben con-trolar efectivamente ese extremo para no incu-rrir en responsabilidad ante el titular de la histo-ria clínica.

Creo que en la práctica, por lo menos en laque he visto, ese tema debe ser trabajado conmayor rigor.

Me da la impresión que hay ciertas violacio-nes habituales al secreto profesional médicotanto en el manejo de las historias clínicascomo en la expedición de certificados o, inclu-so, en el poner en conocimiento de las autori-dades situaciones de pacientes porque se pre-sume que han cometido un delito.

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En el caso de la señora boliviana en Argen-tina a la que hubo que extraerle las bolsitas concocaína, no la trajo la Policía, llegó sola al hos-pital y la médica que la denunció se expuso aun proceso por revelación de secreto profesio-nal; el caso llegó a la Corte Suprema argentinay hubo una decisión muy reñida de cinco vo-tos a cuatro, donde cuatro de esos ministrosopinaban que efectivamente había vulneradoel secreto profesional. Con una legislación ar-gentina en donde el delito de encubrimiento esmucho más riguroso que en Uruguay.

Creo que hay que establecer muy claramen-te las funciones de las agencias.

El médico es médico, no es un auxiliar dela Policía ni de la Justicia.

En un Estado democrático los particulares,por ejemplo, no están obligados a denunciar.

Y el secreto –en esto englobo a todo el per-sonal médico y por cierto al contenido de lahistoria clínica– es un pilar fundamental del Es-tado de derecho.

El médico no es un investigador ni está alservicio de las investigaciones.

Se me fueron los 15 minutos, pero esperohaber expuesto los puntos fundamentales enmateria de secreto profesional, así que queda-mos abiertos a las preguntas que sean del caso.

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© Sindicato Médico del Uruguay, 2002Esta edición de "Certificaciones y Constancias Médicas" fue elaborada por el Centrode Asesoramiento Técnico del SMU.

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