jazmÍn a medina reinoso universidad...
TRANSCRIPT
INCIDENCIA DE INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA QUE ACUDEN AL HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA” JUNIO 1999-DICIEMBRE 2000.
JAZMÍN A MEDINA REINOSO
UNIVERSIDAD CENTOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
BARQUISIMETO. 2001
INCIDENCIA DE INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA QUE ACUDEN AL HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO 1999 – DICIEMBRE 2000.
Por
JAZMÍN A MEDINA REINOSO
Trabajo de grado para optar al Grado de especialista en Medicina Interna
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO” ESCUELA DE MEDICINA “ DR PABLO ACOSTA ORTIZ”
BARQUISIMETO. 2001.
INCIDENCIA DE INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA QUE ACUDEN AL HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA” JUNIO 1999 – DICIEMBRE 2000
POR
JAZMÍN A MEDINA REINOSO
TRABAJO DE GRADO APROBADO
DRA. YAJAIRA MONTEIRO P TUTOR
Barquisimeto, 15 de Mayo de 2001
A Dios por iluminar cada uno de nuestros días A mi madre y mi hermano por su apoyo y amor
A los pacientes que sin su valiosa colaboración no hubiese sido posible este
trabajo A mis docentes, en especial a mi tutor por su apoyo incondicional
A todos GRACIAS
CURRÍCULUM VITAE
Nombre: Jazmín A. Medina Reinoso C.I: 7.376.739 Fecha de nacimiento: 25 de diciembre de 1965 Lugar de nacimiento: Barquisimeto – Estado Lara Nacionalidad: Venezolana Estudios realizados: Universidad Centroccidental “ Lisandro Alvarado” título obtenido: MÉDICO CIRUJANO Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” título obtenido: MÉDICO INTERNISTA Cargos desempeñados: Médico residente rural en los hospitales : “Egidio Montesinos “- El Tocuyo “ Elías Landinez” – Aroa “ Rafael Antonio Gil” – Duaca Médico interno “ H.C.U.A.M.P.”- Barquisimeto Médico residente de Pediatría Hospital Central “Jesús Casal Ramos”- Acarigua. Distinciones: Credencial de mérito en pregrado.
INCIDENCIA DE INFECCION RESPIRATORIA BAJA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN PACIENTES QUE
ACUDEN AL HOSPITAL CENTRAL“ANTONIO MARÍA PINEDA” JUNIO 1999 – DICIEMBRE 2000
Autor: Jazmín A Medina Reinoso Tutor: Yajaira Monteiro P
RESUMEN
Con la finalidad de conocer la incidencia de infección respiratoria baja en pacientes con insuficiencia renal crónica ( IRC), su comportamiento clínico, radiológico y de laboratorio, así como conocer los agentes etiológicos más frecuentes, en pacientes que acudieron al Hospital Central Universitario “ Antonio Maria Pineda” Junio 1999- Diciembre 2000 se diseñó un estudio descriptivo, transversal, constituido por una muestra no probabilística de 17 pacientes, que cumplieron los criterios de inclusión de acuerdo al protocolo, a los cuales se practicó evaluación clínica, cuenta y formula blanca, pruebas de función renal, gasometría arterial, radiología de tórax en proyección posteroanterior y estudios bacteriológicos (gram y cultivo de esputo, hemocultivo por lisis centrifugación). Resultados: la incidencia de infección respiratoria baja en pacientes con IRC que acudieron a la consulta externa de nefrología en el lapso del estudio fue de 0,02% y la misma en pacientes que ameritaron hospitalización por cualquier causa con IRC se elevó a 1,52%; y del grupo de pacientes que se hospitalizaron con diagnóstico de infección respiratoria baja y además presentaron como comorbilidad IRC la incidencia fue de 1,87%; el promedio de edad de los pacientes fue 58+ /- 16,75 años; el 53% de los pacientes tenían como comorbilidad asociada hábitos tabáquicos. La causa más frecuente de IRC fue en el 82% de los pacientes hipertensión arterial seguida por diabetes mellitus (29%), los signos clínicos más frecuentemente observada fue tos (87%) seguida por fiebre, disnea, sintomatología inespecífica (76%). El 88% de las infecciones respiratorias bajas fueron adquiridas en la comunidad. La tinción Gram en el 88% de las muestras fueron con gérmenes aerobeos Gram positivos, monomicrobianas. El cultivo de esputo aisló en el 29% de las muestras Klebsiella pneumoniae, 24% Enterobacter aerógenes. El comportamiento en la cuenta blanca del 71% de la muestra fue incremento de la misma, el 100% de la muestra presentó incremento por encima del 70% de los segmentados; el 65% de los pacientes presentó acidosis metabólica compensada; el comportamiento radiológico en el 41% de los pacientes fue de neumonía lobar.
INDICE
CAPITULO PÁGINA I INTRODUCCIÓN...................................................................................... 9
II PROBLEMA
A. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.......................................... 12
B. OBJETIVOS...................................................................................... 23
a. GENERALES........................................................................ 23
b. ESPECÍFICOS....................................................................... 24 III METODOLOGÍA.................................................................................... 25 IV RESULTADOS........................................................................................ 29 V CONCLUSIONES.................................................................................... 47 VI RECOMENDACIONES............................................................................ 51 VII BIBLIOGRAFÍA........................................................................................ 53 VIII ANEXOS.................................................................................................... 55
INTRODUCCIÓN
La infección respiratoria baja es una de las patologías infecciosas más
frecuente y su comportamiento y repercusión en la población general es bien
conocida.
En pacientes inmunocomprometidos esta patología se comporta de manera
diferente y algunas veces puede llegar a ser mortal. Se reconocen en ellos
etiologías diversas dependiendo del tipo de inmunodeficiencia general,
gravedad y duración de la supresión, tiempo y forma de presentación e inicio
de la misma; los agentes etiológicos más frecuentes en los pacientes con
deficiencia mediada por células son: virales (citomegalovirus, herpes),
Pneumocystis, Cryptococcus, Nocardia, Legionella, Micobacterias. Los
pacientes con granulocitopenia están predispuestos a infecciones por
Staphylococcus, Aspergillus, Cándida, Streptococcus, Haemophylus,
Moxarella y bacilos gram negativos
En pacientes con insuficiencia renal crónica, en quienes su estado
inmunológico está comprometido ya sea por su condición de uremia, agregado
a la inmunosupresión por la enfermedad que la condiciona, la infección
respiratoria baja es la causa infecciosa más frecuente y la tercera causa de
muerte en mayores de 80 años con terapia dialítica, además de ser motivo
frecuente de hospitalizaciones en pacientes con esta patología (7). A pesar de
ello no se han estudiado y publicado suficientes estudios sobre esta línea de
investigación.
De allí que la morbi – mortalidad que representa, y las condiciones que le
favorecen, medidas preventivas, diagnóstico diferencial e indicar terapia
efectiva y adecuada, así como evitar múltiples hospitalizaciones y patologías
que en un momento pueden incluso comprometer la vida del paciente, se
propuso y diseñó el siguiente estudio cuyo propósito fue evaluar la incidencia
de infección respiratoria baja en los pacientes con insuficiencia renal crónica,
su comportamiento clínico de laboratorio, radiológico y los gérmenes
productores de la misma más frecuentes.
En él se estudiaron todos los pacientes con insuficiencia renal crónica que
acudieron al Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda”
Barquisimeto Estado Lara que cumplieron con los criterios establecidos en el
protocolo de investigación.
Se intenta aportar conocimiento sobre esta patología en este grupo de
pacientes e iniciar línea de investigación en pacientes con compromiso
inmunológico que cursan con esta.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar dada por
causas virales, bacterianas o fúngicas que se producen tanto por la
alteración de los mecanismos defensivos del huésped como por la
presencia de una cantidad excesiva de microbios o de especial
virulencia que sobrepasan dichos mecanismos. (5,11,10)
Los mecanismos de defensa del huésped los constituyen una serie de
barreras físicas y mecanismos inmunológicos celulares los cuales
permiten la esterilidad de la mucosa respiratoria que comienza por las
vibrisas nasales, seguidas por la turbulencia del flujo aéreo en los
cornetes, la epiglotis, el cierre reflejo de la glotis, tos, subdivisiones
bronquiales, el sistema mucociliar que recubre la tráquea hasta los
bronquiolos.(3,5,10,11,15,19)
Cuando estas barreras son salvadas por las partículas y llegan a la
superficie alveolar son recubiertas por opsoninas, fibronectinas, Ig G,
factor B de complemento (constituyen defensa humoral) facilitando la
fagocitosis por los macrófagos alveolares que degradan las partículas y
la presentan a los linfocitos e inician la respuesta inmunológica
específica produciendo mediadores celulares (interleucinas (IL) gamma,
factor inhibidor de la migración, IL-2, aumento de replicación de
linfocitos T y activación de linfocitos Natural Killer, estimulación de Ig
por linfocitos B); si a pesar de esto el macrófago no destruye la
partícula, entonces secreta factores quimiotácticos que atraen
polimorfonucleares, monocitos, linfocitos, factor de necrosis tumoral e
IL-1 los responsables de los efectos sistémicos. (3,5,10,11,15,19)
Existen factores de riesgo que alteran el equilibrio de los mecanismos
de defensa y de la flora normal tales como: tabaquismo, bronquitis
crónica, aumento exagerado del contenido bacteriano (sepsis bucal,
gingivitis) así como situaciones clínicas: diabetes mellitus, insuficiencia
renal, alcoholismo, tratamiento inmunosupresor y antibióticoterapia,
malnutrición, etc. (4,13,17)
Los patógenos llegan al pulmón por diversos mecanismos, a saber: a)
inhalación directa del medio ambiente, b) microaspiración
broncopulmonar a partir de la flora orofaríngea, c) contigüidad y d)
diseminación hematógena. (10,11,15,19, 20)
La neumonía constituye una de las causas más frecuentes de morbi-
mortalidad en adultos en especial en ancianos ( 7-15 por 1.000 adultos/
año) en España y en Estados Unidos 1.000.000 al año; 50% amerita
hospitalización con 10% de mortalidad global, 30% en ancianos y 24%
en hospitalizados. En países en vías de desarrollo es la quinta a sexta
causa de mortalidad y 1% de origen infeccioso. (3,4,13) En nuestro país
en 1995 alcanzó la octava causa de muerte con un 3,47% para 3356
muertes por esta causa y la morbilidad para el año 1999 fue de 40035
casos, que representa una tasa de 191,4 por 100000 habitantes para
mayores de 5 años.(1,8)
El diagnóstico de neumonía es hecho siguiendo criterios clínicos
(fiebre, tos productiva con expectoración purulenta, disnea, dolor
torácico pleurítico); laboratorio (leucocitosis mayor de 15.000, VSG
acelerada, hipoxia, pH elevado, Gram y cultivo de esputo, hemocultivo,
serología para patógenos específicos); radiológicos (confirma la
presencia de infiltrados, extensión, compromiso pleural). Las
manifestaciones radiológicas se manifiestan de las siguientes formas:
patrón alveolar, intersticial o reticular, bronconeumónico, neumonía
lobar, neumonía necrotizante, absceso pulmonar). (2,11)
Los criterios de hospitalización de un paciente con neumonía depende
de los siguientes factores: a) sociales: edad mayor de 65 años, domicilio
lejano, pobres condiciones socioeconómicas; b) enfermedades
coexistentes: Diabetes Mellitus, EBOC, Insuficiencia Renal Crónica,
Insuficiencia Hepática, Insuficiencia Cardiaca, abuso de bebidas
alcoholicas; c) condiciones clínicas: frecuencia respiratoria mayor de 30
r.p.m., fiebre mayor de 38,3 ºC, TAD menor de 60 mmHg, TAS menor
de 90 mmHg, enfermedades extrapulmonares, alteración del estado
mental, d) parámetros de laboratorio: leucocitos menor de 4.000 o
mayor de 30.000 cc, hemoglobina de 9 gr/dl, PaO2 menor 60 mmHg,
PaCO2 mayor de 50mmHg. (2,11)
La magnitud de este problema en paciente inmunocomprometidos es
mayor, el diagnóstico es difícil debido a que es frecuente encontrar que
se tenga más de un proceso pulmonar: a) infeccioso por varios
gérmenes, b) edema por insuficiencia cardiaca, toxicidad por fármacos o
neoplasias y c) causas no conocidas. Por lo que en la evaluación inicial
debe incluir entonces: historia clínica, examen físico, rutina de
laboratorio que incluya test no invasivo ( test serológico y análisis de
esputo) como invasivos ( biopsias transbronquial y a cielo abierto) para
su correcto diagnóstico. (17)
El diagnóstico requiere prontitud y tratamiento porque la neumonía
puede progresar rápidamente a insuficiencia respiratoria y muerte.
Permite limitar el diagnóstico diferencial: a) el tipo de
inmunodeficiencia general del paciente: hipogammaglobulinemia,
alteraciones de inmunidad celular; b) gravedad y duración de la
supresión; c) el tiempo y forma de presentación de la infección; d)
inicio de la supresión. ( 5,11,15,17)
La insuficiencia renal crónica es la pérdida progresiva de la tasa de
filtración glomerular de manera irreversible que se manifiesta
clínicamente cuando se han perdido el 80% de las nefronas. A medida
que esta progresa, la capacidad de reserva se va reduciendo, por lo que
cualquier atress compromete aún más la función renal.(3,5,13,14)
Las causas que provocan la insuficiencia renal crónica son
numerosas entre las que se mencionan: glomerulonefritis, pielonefritis,
enfermedad quística renal, nefropatía hereditaria, de origen vascular,
diabetes mellitus, toxicidad por fármacos, enfermedades
sistémicas.(3,5,13,14)
Las manifestaciones clínicas son secundarias a la retención de
sustancias, alteraciones hormonales, cambios metabólicos, trastornos
hidroelectrolíticos y dependen de la magnitud del déficit renal, grado de
insuficiencia renal y rapidez en la pérdida de la función renal
(3,5,13,14).
En pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC), el compromiso
inmunológico se explica por una susceptibilidad aumentada a la
infección dada por los cambios en la formación y función leucocitaria
que le son atribuidos a la uremia; ocurre a su vez linfopenia y atrofia de
las estructuras linfoides, por cuanto la producción de neutrófilos está
relativamente comprometida; también la función de los leucocitos está
afectada de manera adversa y es secundaria a los niveles de urea en
sangre. La alteración funcional de los monocitos, linfocitos, y
neutrófilos causa deterioro de la respuesta inflamatoria aguda,
disminución de la hipersensibilidad tardía y de la función inmune
tardía.(5, 14, 16, 21)
Este deterioro de la función leucocitaria se exacerba en pacientes con
IRC por la coexistencia de acidosis, hiperglicemia, malnutrición
proteico-calórica, hiperosmolaridad sérico-tisular; por otra parte, en los
pacientes hemodializados la función leucocitaria puede verse alterada a
su vez por los efectos de la biodisponibilidad de membranas dialíticas y
la activación de la cascada del complemento y citocinas que ocurren al
entrar en contacto la sangre del paciente con las membranas,
ocasionando alteración de la respuesta inflamatoria e inmune. Defectos
de barrera por parte de las mucosas, el uso de glucocorticoides e
inmunosupresores que incrementan el riesgo de infección ( 5,14,16,21)
El paciente urémico tiene menos tendencia a tener fiebre como
respuesta a la infección quizás por efecto de la uremia en el centro
termorregulador del hipotálamo(14).
El tratamiento debe instaurarse de manera precoz con el objeto de
enlentecer el deterioro de la función renal; evitar o retrasar la
sintomatología, prevenir secuelas y complicaciones de la uremia que se
logra a través del tratamiento médico que persigue controlar causas
desencadenante, evitar factores que puedan acelerar la progresión de
IRC; dieta con reducción a 0,6 gr/Kg de proteínas de alto valor
biológico y un aporte energético de 35 Kcal/kg/día, control de tensión
arterial, corrección de la anemia, control metabólico, electrolítico,
ajustar la dosis e intervalo de medicamentos (3,5,13,14)
El tratamiento sustitutivo renal se basa con terapias dialíticas (
hemodiálisis, diálisis peritoneal y hemofiltración) y transplante renal.
Los pacientes receptores de transplantes renales, tienen alta incidencia
en complicaciones pulmonares (25%) y cuando desarrollan neumonía
más del 50% puede ser mortal, al igual que otros órganos transplantados
donde el porcentaje de compromiso pulmonar es variable pero está
asociado a alta mortalidad (11,15,16,19) En pacientes con transplantes
renales en 12 años la enfermedad pulmonar (75% infeccioso) ocupó la
complicación del 20% de los pacientes y 50% asociada a mortalidad.
(17,18)
Las medidas profilácticas que se han desarrollado para prevenir las
infecciones en los pacientes inmunocomprometidos se han
incrementado, lo que se ha evidenciado con un marcado descenso de la
incidencia de infecciones por Pneumocystis carinii y Nocardias; sin
embargo, en IRC terminal en programa dialítico las infecciones son
frecuentes, infección del acceso dialítico y neumonías, son las más
comunes, siendo estas últimas el segundo motivo de hospitalización en
ellos, reconociéndose cierto factor benéfico el uso de vacunas en estos
pacientes aun cuando existe deterioro de la respuesta inmunológica a la
misma; produciéndose entonces mayor porcentaje de hospitalización
por esta causa que en los no nefrópatas en la población general, por lo
que es imperioso su diagnóstico y tratamiento específico en estos donde
progresa rápidamente a insuficiencia respiratoria y muerte, así como
plantear el diagnóstico diferencial con la vasta etiologías infecciosas y
no infecciosa.( 4,7,16,17,18)
En el ámbito mundial no existen reportes publicados sobre pacientes
con infección respiratoria baja e insuficiencia renal crónica como estado
comorbido, solo se reporta el trabajo de Heurlin y colaboradores en
Suiza publicado como carta al editor en 1988 en el cual estudia
neumonías severas en pacientes en IRC terminal y con terapia
inmunosupresora donde el germen productor de las mismas en estos fue
el P. carinii, a pesar del uso de tratamiento con trimetoprim-
sulfametoxasol, en la segunda parte del trabajo, y el Staphylococcus
aureus en pacientes dializados.(6)
Tampoco existen trabajos publicados donde se estudie la incidencia,
prevalencia y germen productor de neumonías en pacientes con IRC en
nuestro país y en nuestro hospital; por lo cual este trabajo pretende de
manera práctica la evaluación y la incidencia de la misma en estos
pacientes logrando así evitar y controlar la hospitalización y buen
manejo de esta patología debida a su alta morbi-mortalidad, además de
ser la IRC común para muchas enfermedades que la predisponen.
OBJETIVOS
GENERALES:
Ø Determinar la incidencia de infección respiratoria baja en
pacientes con insuficiencia renal crónica que acuden al
Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda” en el
período comprendido entre Junio 1999 a Diciembre 2000
Ø Determinar gérmenes causales más frecuentes de infección
respiratoria baja en pacientes con Insuficiencia renal crónica
que acuden al Hospital Central Universitario “ Antonio María
Pineda” en el período comprendido entre Junio 1999 a
Diciembre 2000
ESPECÍFICOS:
Ø Determinar por medio de cultivo de esputo los gérmenes
productores más frecuentes de infección respiratoria baja en
pacientes con insuficiencia renal crónica.
Ø Determinar parámetros clínicos, hematológicos, gasométricos
y radiológicos que son observables en infección respiratoria
baja en pacientes con insuficiencia renal crónica.
METODOLOGÍA
Se trató de un estudio descriptivo, transversal donde se incluyeron todos los
pacientes con insuficiencia renal crónica que acudieron al H.C.U.”A.M.P”,
con clínica y paraclínicos compatibles con infección respiratoria baja durante
los meses de Junio 1 999 a Diciembre 2000; en un muestreo no probabilístico
que cumplieron lo siguiente:
• CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Ø Pacientes adultos con diagnóstico de neumonía adquirida en la
comunidad o nosocomial con Insuficiencia renal crónica
diagnosticada y secundaria a Diabetes Mellitus, Hipertensión
arterial, Colagenosis, Enfermedad renal intrínseca
Ø Infiltrado pulmonar reciente diagnosticado por radiografía de tórax
sugestivo de neumonía
Ø Pacientes con dos o más síntomas de infección del tracto respiratorio
inferior(tos, fiebre, disnea, dolor pleurítico, expectoración
(purulenta).
• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Ø Pacientes con tratamiento antimicrobiano previo recibido en la
última semana previa al estudio
Ø Pacientes en tratamiento por infecciones respiratorias debidas a
organismos ya diagnosticados ( TBC, Hongos)
Ø Pacientes con neoplásia urológicas y ginecológicas
Ø Pacientes con fibrosis quística, VIH, leucosis, embarazadas,
trastornos psiquiátricos.
La cantidad de pacientes que cumplieron los criterios antes expuestos
fueron 17 pacientes, que previo consentimiento por escrito del paciente o
algunos de sus familiares se sometieron a realización de cuestionario donde se
recolectaron datos de identificación, antecedentes personales patológicos,
antecedentes ambientales, ocupacionales y epidemiológicos pertinentes; a su
vez se les practicaron los siguientes exámenes de laboratorio: cuenta y
formula leucocitaria, gasometría arterial, función renal (creatinina, urea,
depuración de creatinina); radiografía de tórax, Gram. y cultivo de esputo, en
pacientes con tos húmeda no productiva se realizó previa fisioterapia
respiratoria aspiración guiada por laringoscopia aspiración y cultivo de
secreción bronquial, hemocultivo. Los resultados de los mismos fueron
reflejados en el cuestionario o ficha de recolección. Estos estudios fueron
procesados en el laboratorio central y de microbiología del H.C.U.A.M.P y en
el servicio de radiodiagnóstico de este centro asistencial.
Los recursos humanos incluyó a los investigadores, bioanalistas incluyendo
microbiólogo, técnicos radiólogos, auxiliares de laboratorio, enfermeras
profesionales y auxiliares.
Los recursos físicos se contó con el ambiente físico del Servicio de
Medicina Interna, Emergencia General, Microbiología, laboratorio, Radiología
del H.C.U.A.M.P. además se utilizaron los siguientes materiales: envases
estériles para recolección de muestras de esputo, guantes, mascarillas, cánulas,
agujas, inyectadoras, equipos de aspiración, tubos de ensayo para
procesamiento de función renal y hematología completa, laminillas para
tinciones, colorantes para tinción Gram., medios de cultivos, algodón alcohol,
películas de radiología, equipos de radiología, kit de hemocultivo por lisis
centrifugación marca Wampole.
Los recursos financieros fueron aportados por los investigadores y aquellos
pacientes que voluntariamente aceptaron sufragar el costo parcial del estudio.
Los datos de la investigación fueron procesados estadísticamente en un
programa de computador paquete BMDP el cual permitió realizar cálculos,
cuadros, gráficos para su interpretación, técnicas de análisis estadísticos
simple: número de frecuencia, porcentaje, media aritmética, desviación
estándar.
RESULTADOS
Se estudió una muestra de 17 pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión propuestos, y que se tomó de las siguientes poblaciones:
13.696 pacientes que acudieron de la consulta de nefrología con IRC de los
que se tomaron 3 pacientes para una incidencia del 0,02%; otro subgrupo
constituido por 394 que ingresaron con diagnóstico de insuficiencia renal
crónica por todas las causas de los cuales 6 pacientes presentaron infección
respiratoria baja con una incidencia de 1,52%; y un tercer grupo de 427
pacientes que corresponden a los pacientes que ingresaron con el diagnóstico
de infección respiratoria baja y que tenían como comorbilidad IRC de los
cuales 8 cumplieron con criterios de inclusión lo que representa una incidencia
de 1,87%.(Tabla Nº 1)
De los pacientes incluidos en el estudio ninguno falleció por causa de la
infección respiratoria baja, sino por causa de la patología de base.
Las características demográficas de la muestra fue la siguiente: la edad
promedio fue de 58 +_ 16,75 años (Tabla Nº 2); de los cuales 9 (53%) de estos
eran pacientes masculinos y 8 (47%) femeninos (Tabla Nº 3)
TABLA Nº 1
Incidencia de pacientes con infección respiratoria baja en pacientes con
insuficiencia renal crónica. Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio 1999- Diciembre 2000.
Nº %
IRC asistidos en la consulta externa
13696
0,02
IRC hospitalizado
Infección respiratoria
baja con IRC
394
427
1,52
1,87
TABLA Nº 2
Distribución de los pacientes estudiados según edad. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio 1999- Diciembre 2000.
Edad (años)
Nº %
20-30
1
6
31-40
1
6
41-50
4
24
51-60
3
18
61-70
4
24
71-80
3
18
> 81
1
6
Total
17
100
Promedio de edad : 58 D.E:16,75
TABLA Nº 3
Distribución de los pacientes estudiados según sexo. Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio 1999 –
Diciembre 2000.
sexo Nº %
Femenino
8
47
Masculino
9
53
Total
17
100
En cuanto a la presencia de comorbilidad asociada en los pacientes de la
muestra, en la tabla Nº 4 se hizo un registro de las mismas y se observó 9
(53%) pacientes tenían hábitos tabáquicos e igual porcentaje no presentó
comorbilidad asociada; 2 (12%) pacientes eran portadores de asma y hábitos
alcohólicos acentuados;1 (6%) pacientes presentaron cardiopatía, artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistémico, encefalopatía post hipóxica.
La causa mas frecuente de insuficiencia renal crónica encontrada en los
pacientes del estudio fue Hipertensión Arterial en 14 (82%), seguida de
diabetes mellitus en 5 pacientes (29%) y en 2 pacientes (12%) las causas
fueron diferentes a las descritas (inmunológica- LES- infecciosa) (Tabla Nº 5).
El signo clínico predominante en los pacientes del estudio fue la tos,
presente en el 82% de los casos; la disnea, fiebre y otra sintomatología no
específica tal como malestar general, anorexia, etc se presentó en el 76% de
los pacientes y solo el 41% de los casos tuvo tos productiva, evidenciada por
expectoración.(Tabla Nº 6)
TABLA Nº 4
Distribución de los pacientes estudiados según comorbilidad asociada. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio
1999- Diciembre 2000
Comorbilidad Nº %
Hábitos tabáquicos
9
53
Alcoholismo
2
12
Asma
2
12
Cardiopatía
1
6
Artritis Reumatoide
1
6
Lupus Eritematoso Sistémico
1
6
Encefalopatía hipoxica
1
6
Sin comorbilidad
9
53
N=17
TABLA Nº 5
Distribución de los pacientes de acuerdo a la causa de Insuficiencia renal.Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda”. Barquisimeto.
Junio 1999 – Diciembre 2000 Nº %
Diabetes Mellitus
5
29
Hipertensión Arterial
14
82
Otras causas
2
12
N=17
TABLA Nº 6
Distribución de los pacientes de acuerdo a sintomatología presentada. Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio 1999 –
Diciembre 2000
Nº %
Tos
14
82
Fiebre 13 76
Disnea
13
76
Expectoración
Otras
7
13
41
76
N=1
En la tabla Nº 7 se observa el tratamiento que recibieron los pacientes para
la insuficiencia renal evidenciándose que el 59% (10) pacientes presento
tratamiento médico o no cumplen tratamiento; 6 (35%) pacientes recibieron
tratamiento con hemodiálisis y solo 1 (6%) siguió tratamiento con diálisis
peritoneal.
De acuerdo con el origen de la neumonía 15 (88%) de los pacientes fue
adquirida en la comunidad y 2 (12%) pacientes fue nosocomial (Tabla Nº 8).
La tinción Gram. del esputo y secreción bronquial se observó en un 88%
(15) de las muestras aeróbeos Gram. - y en 6 (35%) se observó aerobios
Gram. +, el 6% de la muestra se observó elementos levaduriformes (Tabla Nº
10). El 71% (12) muestras se obtuvo un reporte de flora monomicrobiana y en
29% la flora polimicrobiana. (Tabla Nº 9)
El cultivo de esputo y de secreciones bronquiales se observó 22 cepas
aisladas, 21 bacterianas y 1 Cándida Sp. La distribución por frecuencia de
estos microorganismos, es señalada en la tabla Nº 11. La Klebsiella
pneumoniae(29%); Enterobacter aerógenes (24%); Streptococcus pneumoniae
y Staphylococcus aureos (18%), Pseudomona aeruginosa (12%) constituyeron
los agentes infecciosos más comúnmente aislados.
Las alteraciones en la cuenta blanca de los pacientes del estudio se refleja
en la Tabla Nº 12 donde se observa el 71% de los pacientes (12) presentó
leucocitosis mayor de 6.000 y 5 (29%) presentó cuenta leucocitaria normal
(entre 3.000 y 6.000). La formula blanca en el 100% de los pacientes se
presento con una desviación a predominio de granulosos (mayor del 70%).
El patrón de comportamiento gasométrico de los pacientes del estudio está
reflejado en la Tabla Nº 13, el 65% de los pacientes presentaron acidosis
metabólica compensada, el 47% con hipoxemia, 88% con hipocapnia y 82%
bicarbonato de sodio disminuido.
La distribución de los hallazgos radiológicos en los pacientes reveló que el
41% de ellos presentaron alteraciones radiológicas de aspecto lobar unilateral,
el 29% se presentó de aspecto bronconeumónico y neumónico multilobar; en
ninguno de ellos se evidenció complicaciones y radiología normal (Tabla Nº
14)
TABLA Nº 7
Distribución de pacientes de acuerdo con tratamiento para insuficiencia renal
crónica. Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio 1999- Diciembre 2000
Nº %
Sin tratamiento dialítico
10
59
Hemodiálisis
6
35
Diálisis peritoneal
1
6 N=17
TABLA Nº 8
Distribución de los pacientes de acuerdo a origen de la neumonía. Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio 1999 –
Diciembre 2000
Nº %
Adquirida en la comunidad
Nosocomial
15
2
88
12
N= 17
TABLA Nº 9
Distribución por número de gérmenes aislados por muestra. Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio 1999 –
Diciembre 2000
Nº %
Monomicrobiana
12
71
Polimicrobiana
5
29
N=17
TABLA Nº 10
Distribución de los gérmenes de acuerdo con la tinción con Gram. Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio 1999 –
Diciembre 2000
Nº %
Aerobios Gram. +
6
35
Aerobios Gram. -
15
88
Elementos levaduriformes
1
6
N=17
TABLA Nº 11
Incidencia microbiana en el cultivo de esputo. Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio 1999 – Diciembre 2000
Nº %
Klebsiella pneumoniae
5
29
Enterobacter aerógenes
4
24
Staphylococcus aureos
3
18
Streptococcus pneumoniae
3
18
Pseudomona aeruginosa
2
12
Klebsiella oxytoca
1
6
Hafnia alvei
1
6
Enterobacter cloacae
1
6
Moxarella catarralis
1
6
Cándida sp.
1
6 N = 17
TABLA Nº 12
Distribución de los pacientes de acuerdo con alteraciones leucocitarias. Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio
1999 – Diciembre 2000
Nº %
< 3600
0
0
3601 -6000
> 6001
5
12
29
71
N=17
TABLA Nº 13
Distribución de los pacientes de acuerdo con las alteraciones gasométricas. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio
1999 – Diciembre 2000
Nº %
Acidosis metabólica compensada
11
65
Acidosis metabólica descompensada
3
18
Alcalosis metabólica
0
0
Acidosis respiratoria
0
0
Alcalosis respiratoria
Hipoxemia
4 8
24
47
Hipercapnia 1
6
Hipocapnia
15
88
Bicarbonato de Na disminuido
14
82
N = 1
TABLA Nº 14
Distribución de los pacientes de acuerdo con el patrón radiológico expresado. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio
1999 – Diciembre 2000
Nº %
Normal
0
0
Aspecto bronconeumónico
5
29
Aspecto neumónico
lobar
7
41
Aspecto neumónico
multilobar
5
29
Con complicaciones
0
0
N=17
CONCLUSIONES
No es posible comparar la incidencia de infección respiratoria baja en
pacientes con insuficiencia renal crónica en nuestra población ya que no se
encontraron trabajos referenciales publicados locales, nacionales e
internacionales para confrontar; los resultados de la presente investigación,
comportamiento clínico, de laboratorio y radiológico.
La incidencia de pacientes con infección respiratoria baja e insuficiencia
renal crónica en pacientes de la consulta externa fue baja, pero esta aumenta
cuando se estudia pacientes hospitalizados por estas causas durante el período
del estudio; esto se deriva a que el puntaje se eleva al asociar los diagnósticos,
con los criterios de hospitalización.
El promedio de edad de los pacientes fue de 58+/- 16,75 años. No se
observó diferencia con respecto al sexo.
La comorbilidad más frecuente en los pacientes del estudio fue el hábito
tabáquico, el asma y hábitos alcohólicos acentuados, y en la misma proporción
de pacientes no se detectó comorbilidad asociada. Ninguna de estas
comorbilidades fueron factores predisponentes para infección respiratoria baja
y esta tampoco fue la causa de muerte; solo la cardiopatía y la insuficiencia
renal crónica fueron las causas de muerte en los pacientes del estudio.
La causa más frecuente de IRC fue la hipertensión arterial seguida por
diabetes mellitus y otras causas (inmunológicas e infecciosa).
La mayoría de los pacientes del estudio recibieron tratamiento médico
convencional, seguido por hemodiálisis, diálisis peritoneal, encontrando que
solo 1 paciente del estudio, recibió tratamiento inmunosupresor por
transplante renal realizado hace 2 años, y se observó que un grupo de
pacientes no recibía tratamiento médico de ningún tipo.
Los signos y síntomas se presentaron en porcentajes variables. La tos fue el
síntoma más predominante, seguida por fiebre, disnea, y otros síntomas
inespecíficos (malestar general, inapetencia, vómitos); no se observó
diferencia con respecto al tratamiento para la IRC, la edad y la sintomatología
presentada como es descrita en la literatura investigada.
En el 88% de los pacientes del estudio, la infección respiratoria fue
adquirida en la comunidad, y en el 71 % de las muestras de esputo obtenido de
los pacientes se observó un crecimiento monomicrobiano.
El 88% gérmenes aislados en el cultivo de esputo fueron aeróbeos Gram
negativos, entre las cuales el más frecuente fue la Klebsiella pneumoniae,
seguido de Enterobacter aerógenes y entre los gram positivos se aislaron
Staphylococcus aureos, Streptococcus pneumoniae, Pseudomona aeruginosa.
En nuestro estudio no se realizó cultivos para condiciones anaeróbeas.
Las alteraciones hematológicas leucocitarias encontradas en los pacientes
del estudio no se corresponden a lo esperado con lo que en la literatura se
especifica ya que se observó un aumento de los leucocitos con desviación de
la fórmula blanca a expensas de los segmentados, en los pacientes
independientemente del tratamiento seguido, de la uremia, y del desequilibrio
ácido base.
La acidosis metabólica y la hipocapnia, fueron las alteraciones gasométricas
más frecuentes que se atribuyen a la IRC seguido de la hipoxemia que se
atribuyó a la infección respiratoria baja. El comportamiento radiológico del
41% de los pacientes fue de un patrón de aspecto neumónico lobar, seguido
por un patrón de aspecto bronconeumónico y neumónico multilobar, y no se
observó correspondencia con la etiología del germen productor como se
describe en pacientes no inmunocomprometidos.
RECOMENDACIONES
Ø Promover la formación de un comité de infecciones, con la finalidad de
diseñar programas dirigidos a la detección, evaluación y control de las
mismas, con comisiones de trabajo donde participen activamente
representantes de todo el equipo de salud.
Ø Implementar programas de Educación Médica, en relación a la
prevención de infecciones nosocomiales, dirigidos a todo el personal de
salud
Ø Diagnóstico y control precoz y cuidadoso de infección respiratoria baja
en los pacientes inmunocomprometidos debido a IRC por cualquier
causa y sus complicaciones, con el objeto de disminuir la
morbi-mortalidad en ellos.
Ø Continuar esta línea de investigación para profundizar y ampliar
conocimientos y delinear medidas terapéuticas efectivas en estos
pacientes
Ø Vacunación profiláctica a los pacientes inmunocomprometidos
recomendada por el ACIP
Ø Concientizar al cuerpo médico sobre la necesidad de realizar la
denuncia y registro de pacientes con infección respiratoria baja para
obtener estadísticas confiables y fidedignas sobre la incidencia y
prevalencia de esta patología, de la comorbilidad que incluya los
pacientes con IRC para la creación de estrategias médicas y conductas
terapeuticas necesarias.
BIBLIOGRAFÍA 1 Anuario de epidemiología y estadística vital. Año 1995 Caracas Venezuela 1997 2 Campbell G. Douglas. Overview of community – acquired pneumonia. The medical clinics of North America. 78. (5). 1035 – 1048. 1994. 3 Farreras, Rozman. Medicina Interna. 13º edición. Edición en CD Room. 4 Fleming ST, Hicks LL, Bailey RC. Interpreting the health care financing administration’s mortality static. Med.Care . Feb; 33 (2): 186-201. 1995 5 Harrinson`s. Principles of Internal Medicine. 14º edition. Version CD Room 6 Heurlin N. Petterson E. Etiology of severe pneumonia in patients with renal failure. Clinics Nephrology. 49 (1): 67 – 68. 1998. 7 Jagose JT; Afthentopoulos IE; Shetty A; Oreopoulos DG: Successful use of continuous ambulatory peritoneal dialysis in octogenarians. Adv.Pert. Dial: 12: 126 –31. 1996 8 Morbilidad registrada por enfermedades, aparatos y sistemas. Informe consolidado EPI 15. Caracas Venezuela 1999 9 Nichol KL, Wuorerma J, Von Stemberg T. Benefits of influenza vaccination for low, intermediate and high risk senior citizens. Arch. Intern. Med. 158(16): 1769 – 76 Sep 14 1998 10 Niederman Michael. Pneumonia: Pathogenesis, diagnosis and management. The medical clinics of North America 78 (5). Septiembre 1994. 11 Penington James. Respiratory Infections: Diagnosis and management. 3º edición. New York. Editorial Raven Press. 1994 12 Ríos Fabra, Antonio. Neumonía en el anciano. Antibióticos e Infección. 4 (2) 5 –13. Abril – Junio 1996
13 Rodés Teixidor, J; Guardia Massó J. Medicina Interna. Versión CD Room 14 Rondón Nucete Miguel, Jáuregui de Carrero Petra. Insuficiencia Renal Crónica. Tovar. Consejo de Publicaciones de la Universidad de Mérida. Venezuela. 1989.pp. 66 – 92 15 Shawn J, Skerrett. Host defenses against respiratory infections. The Medical clinics of North America. 78 (5) : 941 – 66. 1994 16 St Peter WL, Clark JL, Levos OM. Drug Therapy in haemodialysis patients. Special considerations in the elderly. Drugs Againg. 12 (6): 441 – 59. June 1998 17 Stewart J Levine. An approach to diagnosis of pulmonary infections in inmunosuppressed patient. Seminars in Respiratory infections. 7 (2): 81 – 95 June 1992 18 Thramer M, Ray NF. Relatives risk and economic consequences of inpatient care among patients with renal failure. J. Ame. Soc. Nephrol. 7 (5): 751 – 62. May 1996 19 Toewsi Galen. Pulmonary defense mechanisms. Seminars in Respiratory infections. 8 (3): 160 – 67. Sept 1993 20 Weinberg Steven. Pulmón 4º edición. Buenos Aires. Editorial médica Panamericana. Argentina.1988 21 Whitworth J. A; Lawrence, J. R. Enfermedades renales. Editorial Moderno. México. 1990
ANEXOS
AUTORIZACIÓN
Yo , CI Nº autorizo a mi médico tratante para que me sean practicados los exámenes de laboratorio que sean necesarios para participar en el trabajo de investigación: Incidencia de infección respiratoria baja con insuficiencia renal crónica que acuden al H.C.U.A.M.P. Junio 1999 – diciembre 2000
CI
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS Nombres y apellidos: Edad Nº de historia Dirección : Enfermedad actual: fiebre Tos expectoración Disnea otros Fecha de diagnóstico de IRC Antecedentes personales Diabetes HTA Tabaquismo Nefropatía Neumopatías crónicas Tratamiento inmunosupresor Enfermedades inmunológicas Infecciones respiratorias recurrentes Exposición ambiental u ocupacional Otros Contacto con TBC Tratamiento que recibe Laboratorio practicado Cta. y fla blanca Gases arteriales LDH Cultivo de esputo Lavado bronquial Broncoscopia Rx de tórax Creatinina Urea Dep. de creat Ecosonograma renal TAC de tórax de alta resolución Otros Tratamiento