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Dra. Alba Pascual Archilla MIR 1º año HGU Elche Tutorización: Dra. Sofía Clar Gimeno

•  Escolar varón de 9 años que ingresa procedente de urgencias de pediatría, por picos febriles en agujas de 10 días de evolución, temperatura máxima 39ºC, de predominio vesperCno. Se acompaña de sudores y temblores de miembros. Asocia mialgias y artralgias intermitentes en mmii, desde hace dos semanas, que han incrementado de intensidad durante los picos febriles.

•  Refiere no haber presentado exantemas ni signos de inflamación arCcular en ninguna ocasión.

•  No clínica respiratoria ni gastrointesCnal.

•  No viajes recientes ni refieren contacto con animales •  Ambiente suburbano. •  Acude a este servicio hace una semana con sd febril y mialgias en mmii, con alteración de los reactantes de fase aguda. Se realiza Rx tórax y ECG informados como normal siendo diagnosCcado de infección respiratoria y pautando amoxicilina.

•  Hace un mes se diagnosCcó de faringoamigdaliCs exudaCva tratada con amoxicilina-‐clavulánico.

•  No ambiente familiar infeccioso.

q  ANTECEDENTES PERSONALES: Vacución adecuada, sin incluir las no financiadas. Desarrollo psicomotor normal. No patologías importantes. q  ANTECEDENTES FAMILIARES: sin interés. q EXPLORACIÓN FÍSICA: Tº: 36,3ºC. Peso: 41,8 kg (p85). Talla: 140 cm (p75) TA: 111/63 (p75/p25º). Buen estado general, NH, NC, NN. No exantemas ni petequias. Hemodinámicamente estable con buena perfusión periférica. Eupneico sin Craje. No adenopajas significaCvas. EXTREMIDADES: ArCculaciones sin signos de inflamación local. No bloqueos. ArCculaciones de mmii ligeramente dolorosas a la movilización, sin limitación funcional. ACP: normal. ABD: No masas ni megalias. No doloroso. ORL: normal. NRL: normal

q  EVOLUCIÓN CLÍNICA: Ante fiebre sin foco de 10 días de evolución se decide ingreso en Sala de Hospitalización de Escolares, para objeCvar la fiebre e iniciar estudio si procede.

v DEFINICIÓN DE FOD: •  Definición clásica de FOD: temperatura mayor o igual a 38,3°C durante >3

semanas; y ausencia de diagnósCco después de 1 semana de estudios en el hospital o después de al menos tres visitas ambulatorias y tres días en el hospital.

•  Actualmente la definición más empleada es: fiebre >8 días de duración sin causa conocida después 1 semana y tras realizar una anamnesis, exploración y estudios complementarios iniciales exhausFvos (hospitalarios o ambulatorios).

•  La mayoría de los niños que consultan por síndromes febriles de más de ocho días de duración padecen enfermedades comunes leves que acaban autolimitándose.

•  Las enfermedades infecciosas consCtuyen la primera causa de FOD en Pediatría.

•  A mayor duración de la fiebre y mayor edad del niño, mayor probabilidad de que la eCología sea inflamatoria o tumoral.

•  La ArtriCs IdiopáCca Juvenil es la tercera enfermedad crónica de la

infancia, detrás del asma y diabetes. v ETIOLOGÍA DE FOD SEGÚN EDAD:

< 1 año 1-‐5 años

>5 años

INFECCIONES 43% 28% 40%

EN. INFLAMATORIAS Raras 13% 17%

NEOPLASIAS Muy raras 3-‐8% 3-‐8%

Durante su estancia hospitalaria se manCene febril, con picos de 38,5ºC de predominio vesperCno, que ceden bien con anCtérmicos. Se inicia protocolo de FOD, según Hospital de la Fe de Valencia Ø  PRIMER ESCALÓN: •  Se reevalúa al paciente con anamnesis exhausCva y dirigida. -‐  Fiebre vesperCna de escasa duración que baja a temperaturas

entorno a 36ºC rápidamente. -‐  ¿ArtriCs o artralgias? -‐  No antecedentes de medicación. -‐  No antecedentes de contacto con animales ni picaduras de

garrapata. (descartar Leptospira, Tularemia, Enf. De Lyme,…) -‐  No viajes recientes. -‐  No antecedentes de pica (descartar Toxocara Larva Migrans,

Toxoplasma,…) -‐  No consanguinidad ni enfermedades hereditarias conocidas.

1.  INFECCIONES 2.  ENFERMEDADES AUTOINMUNES POR

HIPERSENSIBILIDAD. 3.  NEOPLASIAS 4.  ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS 5.  ENFERMEDADES HEREDITARIAS Y GENETICAS 6.  CAUSAS DIVERSAS.

v DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FOD EN PEDIATRÍA:

1.  INFECCIONES BACTERIANAS DISEMINADAS

BACTERIANAS LOCALIZADAS

VIRIASIS OTROS:

Brucelosis Abcesos: abdominal, dental,hepáCco,…

CMV Hongos: Histoplasmosis, Blastomicosis…

Campilobacter EndocardiCs HepaCCs Parásitos: Larva Migrans, Paludismo, Toxoplasmosis,…

Tularemia OsteomieliCs VEB

Salmonelosis Neumonía Enterovirus

TBC PielonefriCs Adenovirus

Enf. arañazo de gato SinusiCs

Fiebre Q MastoidiCs

Chlamydias

Rickewsiosis

Borreliosis (Enf. Lyme)

Leptospirosis

2.ENFERMEDADES AUTOINMUNES POR HIPERSENSIBILIDAD

3.NEOPLASIAS 4.ENF. GRANULO-‐MATOSAS

5. Enf. HEREDITARIAS Y FAMILIARES

6.CAUSAS DIVERSAS

AIJ Enf. Hodgkin HepaCCs granulomatosas

Displasia ectodérmica anhidróCca

Tirotoxicosis

LES Otros linfomas Sarcoidosis Enf. De Fabry PancreaCCs

VasculiCs Neuroblastomas Enf Chron Sd de Riley-‐Day Diabetes insípida

Enf. Del Suero Mixoma auricular

ColiCs Ulcerosa Fiebre Mediterránea Familiar

Fiebre ficCcia

Fiebre Medicamentosa

Leucemias Hiper-‐trigliceridemia

Fiebre central hipotalámica

Kawasaki

Tests 17/09/2015 08/09/2015 Margen HemaCes 4,14 4,01 4,50 -‐ 6,00 Hemoglobina 11,4 11,6 11,8 -‐ 14,6 Hematocrito 34,7 33,5 35,0 -‐ 47,0 VCM 83,9 83,5 75,0 -‐ 94,0 HCM 27,5 28,8 25,0 -‐ 33,0 CHCM 32,8 34,5 33,0 -‐ 37,0 RDW 14,3 14,3 12,0 -‐ 16,0 Leucocitos 12,11 7,73 4,50 -‐ 13,00 Neutrófilos 67,1 75,5 37,0 -‐ 72,0 Linfocitos 19 13,2 20,0 -‐ 52,0 Monocitos 4,4 6,5 3,0 -‐ 13,0 Eosinofilos 7,3 3,6 1,00 -‐ 6,00 Basofilos 0,4 0,2 < 2,00

Neutrófilos (absolutos) 8,13 5,84 2,00 -‐ 7,20

Linfocitos (absolutos) 2,3 1,02 1,50 -‐ 4,50

Monocitos (absolutos) 0,53 0,5 0,40 -‐ 1,10

Eosinofilos (absolutos) 0,89 0,28 < 0,50

Basofilos (absolutos) 0,05 0,01 < 0,20

Plaquetas 580 317 130 -‐ 450 VPM 7,8 7,5 7,4 -‐ 10,4

v  CONTINUAMOS PRIMER ESCALÓN DE FOD:

•  Morfología en sangre periférica: serie blanca y plaquetar sin hallazgos patológicos. Serie roja: anisocitosis con hipocromía por ferropenia asociada.

•  Estudio de coagulación normal.

Tests 17/09/2015 08/09/2015 Margen Glucosa, Suero 95 110 74 -‐ 106 Urea, Suero 28 19 18 -‐ 47 CreaCnina, Suero 0,49 0,52 0,30 -‐ 0,70

Acido Úrico 2,0 -‐ 5,9 Calcio, Suero 9,22 -‐ 11,63 Fosfato, Suero 4,1 -‐ 6,7 CreaCn Kinasa (CK) 25 55 -‐ 170

Proteinas Totales 6,30 -‐ 8,20

Bilirrubina Total < 0,50

Triglicéridos < 150

Colesterol Total < 200

HDL Colesterol 40 -‐ 60

LDL Colesterol < 130 GOT/AST (Aspartato Aminotransferasa)

23 oct-‐60

GPT/ALT (Alanina Amino Transferasa)

20 oct-‐35

GGT (Gamma Glutamil TranspepCdasa

14 -‐ 25

Fosfatasa Alcalina (ALP) 120 -‐ 488

Lactato Deshidrogenasa 432 -‐ 700

Sodio, Suero 144 141 137 -‐ 145 Potasio, Suero 4,1 3,7 3,50 -‐ 5,10 Hierro, Suero 37 -‐ 170 PCR 49 130,2 < 5,0

v  CONTINUAMOS PRIMER ESCALÓN DE FOD:

•  Anormales y Sedimento de orina: negaCvos. •  CulCvos (hemo, uro y copro): negaCvos. •  Rotavirus y adenovirus en heces: negaCvos. •  Rx tórax: normal. •  FroCs faríngeo: culCvo negaCvo. Virus de la gripe pendiente.

•  ANA posiFvos Título 1/320. Patrón centriolar. •  FR <9 UI/mL (V.N. <12). •  IG A y IG G elevadas. IG M normal. •  Mantoux: negaCvo. •  ASLO (Estreptolisina O AnFcuerpos): 725 (R.N. <200)

Tests 21/09/2015 17/09/2015 08/09/2015 Margen HemaCes 4 4,14 4,01 4,50 -‐ 6,00 Hemoglobina 11,1 11,4 11,6 11,8 -‐ 14,6 Hematocrito 33 34,7 33,5 35,0 -‐ 47,0 VCM 82,4 83,9 83,5 75,0 -‐ 94,0 HCM 27,7 27,5 28,8 25,0 -‐ 33,0 CHCM 33,6 32,8 34,5 33,0 -‐ 37,0 RDW 14,1 14,3 14,3 12,0 -‐ 16,0 Leucocitos 9,07 12,11 7,73 4,50 -‐ 13,00 Neutrófilos 66,2 67,1 75,5 37,0 -‐ 72,0 Linfocitos 23,7 19 13,2 20,0 -‐ 52,0 Monocitos 6,7 4,4 6,5 3,0 -‐ 13,0 Eosinofilos 2,2 7,3 3,6 1,00 -‐ 6,00 Basofilos 0,3 0,4 0,2 < 2,00

Neutrófilos (absolutos) 6 8,13 5,84 2,00 -‐ 7,20

Linfocitos (absolutos) 2,15 2,3 1,02 1,50 -‐ 4,50

Monocitos (absolutos) 0,61 0,53 0,5 0,40 -‐ 1,10

Eosinofilos (absolutos) 0,2 0,89 0,28 < 0,50

Basofilos (absolutos) 0,02 0,05 0,01 < 0,20

Plaquetas 546 580 317 130 -‐ 450 VPM 7,7 7,8 7,5 7,4 -‐ 10,4

Velocidad de Sedimentación 74 ene-‐30

•  Recogemos nueva AS:

Tests 21/09/2015 17/09/2015 08/09/2015 Margen Glucosa, Suero 94 95 110 74 -‐ 106 Urea, Suero 33 28 19 18 -‐ 47 CreaCnina, Suero 0,55 0,49 0,52 0,30 -‐ 0,70

Acido Úrico 2,0 -‐ 5,9 Calcio, Suero 10,2 9,22 -‐ 11,63 Fosfato, Suero 4,1 -‐ 6,7 CreaCn Kinasa (CK) 21 25 55 -‐ 170

Proteinas Totales 6,30 -‐ 8,20

Bilirrubina Total 0,84 < 0,50

Triglicéridos < 150

Colesterol Total < 200



13 23 oct-‐60


7 20 oct-‐35


24 14 -‐ 25

Fosfatasa Alcalina (ALP) 161 120 -‐ 488


Sodio, Suero 141 144 141 137 -‐ 145 Potasio, Suero 5,2 4,1 3,7 3,50 -‐ 5,10 Hierro, Suero 37 -‐ 170 PCR 128,6 49 130,2 < 5,0

Estreptolisina O AnCcuerpos (ASO) 725 < 200

FerriCna 75,9 9,9 -‐ 69,6

DX PLANTEADOS: ENF. AUTOINMUNES-‐

CONECTIVOPATÍAS -‐  ANA posiCvos (*inespecíficos) -‐  PCR elevada y en aumento -‐  VSG elevada -‐  ASLO posiCvo y A.P. faringiCs

exudaCva -‐  CulCvos negaCvo -‐  No refiere contacto con animales ni

viajes recientes -‐  No exantemas.

AMPLIACIÓN DEL ESTUDIO DE AC REALIZACIÓN DE FONDO DE OJO ECOCARDIOGRAFÍA GAMMAGRAFÍA ÓSEA DESPISTAJE EII (FIEBRE REUMÁTICA vs AIJ)

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

-‐  ECología más frecuente por edad -‐  Ambiente epidemiológico de riesgo -‐  ASLO posiCvo -‐  PCR elevada y en aumento -‐  VSG elevada

SEROLOGÍA AMPLIADA ESTUDIO DE PARÁSITOS EN HECES ECO-‐ABDOMINAL

(ENFERMEDADES POR MORDEDURAS vs ENFERMEDADES IMPORTADAS)

Tests 24/09/2015 21/09/2015 17/09/2015 08/09/2015 Margen HemaCes 3,71 4 4,14 4,01 4,50 -‐ 6,00 Hemoglobina 9,8 11,1 11,4 11,6 11,8 -‐ 14,6 Hematocrito 30,6 33 34,7 33,5 35,0 -‐ 47,0 VCM 82,5 82,4 83,9 83,5 75,0 -‐ 94,0 HCM 26,4 27,7 27,5 28,8 25,0 -‐ 33,0 CHCM 32 33,6 32,8 34,5 33,0 -‐ 37,0 RDW 12,1 14,1 14,3 14,3 12,0 -‐ 16,0 Leucocitos 7,98 9,07 12,11 7,73 4,50 -‐ 13,00 Neutrófilos 65,9 66,2 67,1 75,5 37,0 -‐ 72,0 Linfocitos 23,9 23,7 19 13,2 20,0 -‐ 52,0 Monocitos 5,8 6,7 4,4 6,5 3,0 -‐ 13,0 Eosinofilos 2,5 2,2 7,3 3,6 1,00 -‐ 6,00 Basofilos 0,4 0,3 0,4 0,2 < 2,00

Neutrófilos (absolutos) 5,26 6 8,13 5,84 2,00 -‐ 7,20

Linfocitos (absolutos) 1,91 2,15 2,3 1,02 1,50 -‐ 4,50

Monocitos (absolutos) 0,46 0,61 0,53 0,5 0,40 -‐ 1,10

Eosinofilos (absolutos) 0,2 0,2 0,89 0,28 < 0,50

Basofilos (absolutos) 0,03 0,02 0,05 0,01 < 0,20

Plaquetas 462 546 580 317 130 -‐ 450 VPM 8,4 7,7 7,8 7,5 7,4 -‐ 10,4

Velocidad de Sedimentación 97 74 ene-‐30

v SEGUNDO ESCALÓN:

Tests 24/09/2015 21/09/2015 17/09/2015 08/09/2015 Margen PCR 122,5 128,6 49 130,2 < 5,0

Estreptolisina O AnCcuerpos (ASO) 828 725 < 200

FerriCna 75,9 9,9 -‐ 69,6

•  CulCvos (hemo x3 y copro x3): negaCvos.

•  Exudado nasofaríngeo: Detección de Ag y PCR RNA Virus Influenza A y B: negaCvos.

•  Serologías: -‐  VEB: Paul Bunnel negaCvo, IgM-‐, IgG+ -‐  CMV: IgM-‐, IgG+, -‐  Toxoplasma: IgM y IgG -‐, -‐  Mycoplasma Pneumonia: IgM -‐, -‐  Brucella (Rosa de Bengala/ T.Aglut/

Coombs): negaCvo -‐  Coxiella Burne� (FiebreQ):IgM-‐ y IgG-‐ -‐  Borrelia Burgdorferi: IgM-‐ yIgG-‐ -‐  Leptospira: negaCva

Añadimos estudios según juicio clínico: •  CalprotecCna fecal: 24 mg/kg

(negaCva). •  Ampliamos serología: -‐  Herpes Virus: IgM -‐, IgG+ -‐  HIV: negaCvo -‐  Rickewsias (PROTEUS) REACCIÓN DE

WEIL-‐FELIX : PROTEUS OX 19 negaCvo; PROTEUS OX K posiFvo 1/160 PROTEUS OX 2 posiFvo 1/160 •  Enterovirus suero PCR: negaCvo •  Parvovirus B19: IgM-‐, IgG+ •  HBsAg, AnCHBc, AnCHVC y IgM VHA

negaCvos.

v  ConFnuamos segundo escalón: q  ESTUDIO DE AUTOINMUNIDAD: NEGATIVO

•  AnCnuclear AnCcuerpos, IFA, Substrato Hep-‐2, Suero •  PM-‐Scl 70, AnCcuerpos, Suero •  CENP-‐A, AnCcuerpos, Suero •  RP11, AnCcuerpos, Suero •  RP155, AnCcuerpos, Suero •  Fibrilarina, AnCcuerpos, Suero •  NOR 90, AnCcuerpos, Suero •  Th/Th0 AnCcuerpos, Suero •  PM-‐Scl 75, AnCcuerpos, Suero •  Ku, AnCcuerpos, Suero •  PDGFR, AnCcuerpos, Suero •  dsDNA AnCcuerpos, Blow, Suero •  RNP A y RNP C •  Histonas, AnCcuerpos •  CENP-‐B, AnCcuerpos, Suero •  PM-‐Scl 100, AnCcuerpos, Suero •  Jo-‐1, AnCcuerpos, Suero •  AMA M2, Mitocondriales AnCcuerpos, Suero •  Ro-‐52, AnCcuerpos, Suero •  nRNP, AnCcuerpos, Suero •  Sm, AnCcuerpos, Suero •  RNP 70, AnCcuerpos, Suero •  Nucleosomas, AnCcuerpos, Suero •  Rib-‐P-‐Proteina, AnCcuerpos, Suero •  SSA (Ro), AnCcuerpos, Suero •  SSB (La) AnCcuerpos, Suero •  Scl-‐70, AnCcuerpos, Suero •  Ciclina 1, AnCcuerpos (PCNA) •  C-‐ANCA, Cytoplasmic Fluorescence Pawern •  P-‐ANCA, Perinuclear Fluorescence Pawern

•  PROTEINAS SÉRICAS: Haptoglobina elevada, C4 ligeramente elevado, C3c normal.

•  INMUNOGLOBULINAS: Ig A elevada. IgG e IgM normales.

•  ECOGRAFÍA ABDOMINAL: normal •  ECOCARDIOGRAFÍA: No cardiCs. •  ELECTROCARDIOGRAMA: PR

alargado 0,16seg. Resto normal •  FONDO DE OJO: normal •  Estudio parásitos en heces: pendiente •  GAMMAGRAFÍA CON Tc99: pendiente No realizados estudios que podrían estar indicados en algunos casos: •  Punción M.O (gram, culCvo y virus) •  RX Senos •  TAC

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL DE INICIO SISTÉMICO (AIJiS) O ENFERMEDAD DE STILL

•  La AIJiS es definida por la InternaConal League of AssociaCons for Rheumatology (ILAR) como la artriCs que afecta a una o más arCculaciones, que se acompaña o se precede de fiebre de al menos dos semanas de duración (siendo necesario la constatación durante al menos tres días consecuCvos), junto con uno o más de los síntomas/signos siguientes:

1.  Exantema eritematoso, evanescente y no fijo 2.  Linfadenopajas generalizadas (dos o más grupos ganglionares). 3.  Hepatomegalia y/o esplenomegalia 4.  SerosiCs

Criterios de exclusión AIJiS: a)  presencia de psoriasis en el

paciente o en un familiar de primer grado;

b)  artriCs que comienza después de los seis años en un varón HLA B27 posiCvo;

c)  Paciente o familiar de primer grado con diagnósCco de una artriCs relacionada con entesiCs, espondiliCs anquilosante, sacroileíCs asociada a enfermedad inflamatoria intesCnal, síndrome de Reiter, o uveíCs anterior aguda;

d)  presencia de factor reumatoide (IgM) en al menos dos ocasiones separadas por tres meses.

Criterios de exclusión AIJiS:

NUESTRO PACIENTE: ü  FIEBRE > 2 SEMANAS ü  ARTRALGIAS Y MIALGIAS DURANTE LOS

PICOS FEBRILES ü  NO ANTECEDENTES PERSONALES NI

FAMILIARES DE PSORIASIS NI ARTRITIS ü  FR NEGATIVO ü  HLA B27 DESCONOCIDO AUSENCIA DE: Ø  EXANTEMA Ø  LINFADENOPATÍAS GENERALIZADAS Ø  HEPATO O ESPLENOMEGALIA Ø  PERICARDITIS, PLEURITIS, TENOSINOVITIS,…

a)  presencia de psoriasis en el paciente o en un familiar de primer grado;




FIEBRE REUMÁTICA

•  No existe ninguna prueba de laboratorio ni signo clínico que sea patognomónico de FR. Los criterios de Jones, sirven como guía.

•  La FR se define como un síndrome inflamatorio evoluCvo con una infección estreptocócica previa.

•  La asociación de 2 CRITERIOS MAYORES, o 1 MAYOR y 2 MENORES, junto con la existencia de signos evidentes de infección estreptocócica reciente, hace muy probable el diagnósCco de FR.

????

Tto Penicilina V 250mg/8h durante 10 días y

AAS a dosis anCinflamatorias (100mg/kg/día)

Persiste la fiebre y las artralgias

v  Llegan nuevos resultados

•  Estudio parásitos en heces: negaCvo •  Se repite ECOCARDIOGRAFÍA y ELECTROCARDIOGRAMA

(tras 6 días): Sin cambios. No cardiCs y PR alargado 0,16seg.

•  Nueva valoración por OFT: FONDO DE OJO: normal •  GAMMAGRAFÍA CON Tc99: negaCva Descartándose: -‐ Neoplasias -‐ Patología inflamatoria -‐ Patología autoinmune -‐ Patología infecciosa •  Solicitamos nueva AS de control con perfil Croideo.

Criterios de exclusión AIJiS:

NUESTRO PACIENTE: ü  FIEBRE > 2 SEMANAS ü  ARTRALGIAS Y MIALGIAS DURANTE LOS

PICOS FEBRILES ü  NO ANTECEDENTES PERSONALES NI

FAMILIARES DE PSORIASIS NI ARTRITIS ü  FR NEGATIVO ü  HLA B27 NEGATIVO AUSENCIA DE: Ø  EXANTEMA Ø  LINFADENOPATÍAS GENERALIZADAS Ø  HEPATO O ESPLENOMEGALIA Ø  PERICARDITIS, PLEURITIS, TENOSINOVITIS,…

a)  presencia de psoriasis en el paciente o en un familiar de primer grado;




Tests 28/09/2015 24/09/2015 21/09/2015 17/09/2015 08/09/2015 Margen HemaCes 3,75 3,71 4 4,14 4,01 4,50 -‐ 6,00 Hemoglobina 9,9 9,8 11,1 11,4 11,6 11,8 -‐ 14,6 Hematocrito 30,9 30,6 33 34,7 33,5 35,0 -‐ 47,0 VCM 82,5 82,5 82,4 83,9 83,5 75,0 -‐ 94,0 HCM 26,4 26,4 27,7 27,5 28,8 25,0 -‐ 33,0 CHCM 32 32 33,6 32,8 34,5 33,0 -‐ 37,0 RDW 12,3 12,1 14,1 14,3 14,3 12,0 -‐ 16,0 Leucocitos 9,7 7,98 9,07 12,11 7,73 4,50 -‐ 13,00 Neutrófilos 72,1 65,9 66,2 67,1 75,5 37,0 -‐ 72,0 Linfocitos 17,3 23,9 23,7 19 13,2 20,0 -‐ 52,0 Monocitos 6,3 5,8 6,7 4,4 6,5 3,0 -‐ 13,0 Eosinofilos 3,3 2,5 2,2 7,3 3,6 1,00 -‐ 6,00 Basofilos 0,2 0,4 0,3 0,4 0,2 < 2,00

Neutrófilos (absolutos) 7 5,26 6 8,13 5,84 2,00 -‐ 7,20

Linfocitos (absolutos) 1,67 1,91 2,15 2,3 1,02 1,50 -‐ 4,50

Monocitos (absolutos) 0,61 0,46 0,61 0,53 0,5 0,40 -‐ 1,10

Eosinofilos (absolutos) 0,32 0,2 0,2 0,89 0,28 < 0,50

Basofilos (absolutos) 0,02 0,03 0,02 0,05 0,01 < 0,20

Plaquetas 536 462 546 580 317 130 -‐ 450 VPM 8,6 8,4 7,7 7,8 7,5 7,4 -‐ 10,4

Velocidad de Sedimentación 97 74 ene-‐30

Tests 28/09/2015 24/09/2015 21/09/2015 17/09/2015 08/09/2015 Margen Glucosa, Suero 96 94 95 110 74 -‐ 106 Urea, Suero 28 33 28 19 18 -‐ 47 CreaCnina, Suero 0,47 0,55 0,49 0,52 0,30 -‐ 0,70

Acido Úrico 2,0 -‐ 5,9 Calcio, Suero 9,9 10,2 9,22 -‐ 11,63 Fosfato, Suero 4,1 -‐ 6,7 CreaCn Kinasa (CK) <20 21 25 55 -‐ 170

Proteinas Totales 7,4 6,30 -‐ 8,20

Bilirrubina Total 0,34 0,84 < 0,50

Triglicéridos 70 < 150

Colesterol Total 113 < 200



13 13 23 oct-‐60


20 7 20 oct-‐35


28 24 14 -‐ 25

Fosfatasa Alcalina (ALP) 150 161 120 -‐ 488


Sodio, Suero 145 141 144 141 137 -‐ 145 Potasio, Suero 5 5,2 4,1 3,7 3,50 -‐ 5,10 Hierro, Suero 31 37 -‐ 170 PCR 91,3 122,5 128,6 49 130,2 < 5,0

Estreptolisina O AnCcuerpos (ASO) 862 828 725 < 200

FerriCna 45,1 75,9 9,9 -‐ 69,6

•  Se realiza interconsulta con Reumatología InfanCl y Microbiología y se decide ampliar la muestra serológica:

-‐  Francisella Turalensis: negaCvo -‐  Legionella: negaCvo -‐  Leishmania: negaCvo

•  Se mandan muestras al InsCtuto de Salud Carlos III para: -‐  Rickessias Conorii -‐  Chlamidia Psiptacii y pneumoniae -‐  Leptospira (PCR y ELISA IgM/MicroagluFnación) -‐  Bartonella Henselae y Quintana (IgM e Ig G) -‐  Arbovirus: Toscana, West Nile y Chikungunya

DIAGNÓSTICOS DESCARTADOS:

-‐  Infección urinaria -‐ Sd de Munchausen -‐ Tularemia -‐  Neumonía -‐ Enf. Inflamatoria IntesFnal -‐ Brucelosis -‐  EndocardiFs -‐ Fiebre facFcia -‐ Salmonelosis -‐  OsteomieliFs -‐ Fiebre medicamentosa -‐ Enf. por arañazo de gato -‐  Abscesos -‐ Neoplasias -‐ Enf. virales: hepaFFs,VIH,… -‐  SinusiFs -‐ Enf. Tiroidea -‐ Fiebre Q -‐  Tuberculosis -‐ LES -‐ Borreliosis -‐  Enf. De Kawasaki -‐ Sarcoidosis -‐ Leptospirosis -‐  MastoidiFs -‐ Anemia falciforme -‐ Toxoplasmosis -‐  HepaFFs aguda -‐ Hemocromatosis -‐ VasculiFs -‐  ArtriFs post-‐ -‐ AIJ -‐ Fiebre Mediterránea Familiar estreptocócica

PRUEBAS PENDIENTES:

-‐  Rickessias Conorii -‐  Chlamidia Psiptacii y pneumoniae -‐  Leptospira (PCR y ELISA IgM/MicroagluFnación) -‐  Bartonella Henselae y Quintana (IgM e Ig G) -‐  Arbovirus: Toscana, West Nile y Chikungunya

q  Los Síndromes Auto-‐inflamatorios Sistémicos (SAIDs) son un grupo heteogéneo de enfermedades monogénicas que comparten una disfunción del sistema inmune.

q  Más del 50% de los pacientes con SAID no presentan ninguna mutación genéCca detectada debido a la falta de criterios clínicos precisos y/o a un screening genéCco incompleto.

q  Se desconocen los mecanimos de patogenia actuales en la mayoría de ellos. q  Presentan signos clínicos comunes, siendo uno de los más frecuentes la afectación

cutánea en forma de exantemas, o de mucosas a modo de úlceras gingivales y en miembros.

q  Este conjunto de enfermedades presentan una excelente respuesta a corCcoterapia con rápida desaparición de la fiebre y mejoría clinica.

The Autoinflammatory Alliance’s Comparison Chart of Systemic Autoinflammatory Diseases had it’s debut in the poster presentaCons at the 7th Congress of ISSAID 2013 in Lausanne, Switzerland to medical professionals from around the world. It was edited, and expanded for release in larger distribuCon at the American College of Rheumatology 2013 MeeCng in San Diego, CA in October 2013.

Ø  Nuestro paciente, tras 18 días de vigilancia hospitalaria, realizando un estudio exhausCvo de fiebre de origen desconocido, recibiendo tratamiento de aspirina a dosis anCinflamatorias y penicilina oral durante 10 días sin mejoría clínica, y habiéndose descartado todas las hipótesis planteadas hasta el momento, se decide iniciar tratamiento con PREDNISONA ORAL a 2mg/kg/día en el contexto de un SAID, dos días previos al alta.

Ø  El diagnósCco de las enfermedades reumatológicas es clínico y se requiere

de un diagnósCco diferencial minucioso, antes de pautar corCcoides, para no enmascarar otras patologías.

Ø  El paciente queda afebril con las primeras dosis corCcoideas, tras un mes

de picos febriles diarios objeCvados. Ø  A pesar de haber descartado FR , AIJ y ArtriCs post-‐estreptocócica, la

clínica, antecedentes personales sin interés, la rápida respuesta a corCcoides y los resultados obtenidos, siguen orientándonos a un proceso anCinflamatorio-‐autoinmune, pendiente de filiar.

Tests 05/10/2015 28/09/2015 24/09/2015 21/09/2015 17/09/2015 08/09/2015 Margen HemaCes 3,49 3,75 3,71 4 4,14 4,01 4,50 -‐ 6,00 Hemoglobina 9,6 9,9 9,8 11,1 11,4 11,6 11,8 -‐ 14,6 Hematocrito 28,7 30,9 30,6 33 34,7 33,5 35,0 -‐ 47,0 VCM 82,4 82,5 82,5 82,4 83,9 83,5 75,0 -‐ 94,0 HCM 27,4 26,4 26,4 27,7 27,5 28,8 25,0 -‐ 33,0 CHCM 33,3 32 32 33,6 32,8 34,5 33,0 -‐ 37,0 RDW 14,3 12,3 12,1 14,1 14,3 14,3 12,0 -‐ 16,0 Leucocitos 6,38 9,7 7,98 9,07 12,11 7,73 4,50 -‐ 13,00 Neutrófilos 50,9 72,1 65,9 66,2 67,1 75,5 37,0 -‐ 72,0 Linfocitos 28,8 17,3 23,9 23,7 19 13,2 20,0 -‐ 52,0 Monocitos 10,9 6,3 5,8 6,7 4,4 6,5 3,0 -‐ 13,0 Eosinofilos 7,5 3,3 2,5 2,2 7,3 3,6 1,00 -‐ 6,00 Basofilos 0,6 0,2 0,4 0,3 0,4 0,2 < 2,00

Neutrófilos (absolutos) 3,24 7 5,26 6 8,13 5,84 2,00 -‐ 7,20

Linfocitos (absolutos) 1,84 1,67 1,91 2,15 2,3 1,02 1,50 -‐ 4,50

Monocitos (absolutos) 0,69 0,61 0,46 0,61 0,53 0,5 0,40 -‐ 1,10

Eosinofilos (absolutos) 0,48 0,32 0,2 0,2 0,89 0,28 < 0,50

Basofilos (absolutos) 0,04 0,02 0,03 0,02 0,05 0,01 < 0,20

Plaquetas 618 536 462 546 580 317 130 -‐ 450 VPM 8,1 8,6 8,4 7,7 7,8 7,5 7,4 -‐ 10,4

Velocidad de Sedimentación 84 97 74 ene-‐30

Tests 05/10/2015 28/09/2015 24/09/2015 21/09/2015 17/09/2015 08/09/2015 Margen Glucosa, Suero 96 94 95 110 74 -‐ 106 Urea, Suero 28 33 28 19 18 -‐ 47 CreaCnina, Suero 0,47 0,55 0,49 0,52 0,30 -‐ 0,70

Acido Úrico 2,0 -‐ 5,9 Calcio, Suero 9,9 10,2 9,22 -‐ 11,63 Fosfato, Suero 4,1 -‐ 6,7 CreaCn Kinasa (CK) <20 21 25 55 -‐ 170

Proteinas Totales 7,4 6,30 -‐ 8,20

Bilirrubina Total 0,34 0,84 < 0,50

Triglicéridos 70 < 150

Colesterol Total 113 < 200



19 13 13 23 oct-‐60


23 20 7 20 oct-‐35


20 28 24 14 -‐ 25

Fosfatasa Alcalina (ALP) 150 161 120 -‐ 488


Sodio, Suero 145 141 144 141 137 -‐ 145 Potasio, Suero 5 5,2 4,1 3,7 3,50 -‐ 5,10 Hierro, Suero 31 37 -‐ 170 PCR 51,3 91,3 122,5 128,6 49 130,2 < 5,0

Estreptolisina O AnCcuerpos (ASO) 880 862 828 725 < 200

FerriCna 40,4 45,1 75,9 9,9 -‐ 69,6

ALTA HOSPITALARIA Ante desaparición de la fiebre, excelente estado general y analíCca sanguínea en proceso de recuperación, se decide alta hospitalaria con tratamiento domiciliario hasta nueva orden con -‐  Prednisona oral a 2mg/kg/día -‐  Omeoprazol 20 mg cada 24 horas -‐  Ibuprofeno oral cada 8 horas y controles posteriores en Hospital de Día y Consultas Externas, con diagnósCco de fiebre de larga duración de probable eFología autoinmune e Infección por virus de Epstein-‐bar resuelta.

Se informa al paciente y a la familia que, quedan pendientes las muestras serológicas emiCdas al centro de referencia.

Serologías de Chlamidia y Arbovirus pendientes actualmente.

FIEBRE BOTONOSA DEL MEDITERRÁNEO (FBM)

La FBM es una rickewsiosis producida por la Rickessia coronii y transmiCda al hombre por la picadura de la garrapata del perro, denominada Rhipicephallus sanguineus, que parasita comúnmente a éste, pero también a otros pequeños roedores y animales domésCcos. Las primeras observaciones fueron realizadas por Conor y Bruch en Túnez en 1910. Ha recibido numerosas denominaciones: Fiebre de Tunez, Fiebre de Marsella, Enfermedad de Olmer, Fiebre ExantemáCca Mediterránea,etc. En 1932, en el I Congreso Internacional de Higiene Mediterránea de Marsella se adopta la denominación de FBM. La FBM es una enfermedad infecciosa aguda, que se presenta casi exclusivamente en los meses de verano. Cursa con fiebre, exantema máculo-‐papuloso generalizado y una lesión jpica, denominada mancha negra (Tache noire) que corresponde a la puerta de entrada del germen.

§  PACIENTES, MÉTODOS Y RESULTADOS: -‐  Edades comprendidas entre los 5 y 7 años, un varón y tres mujeres, todos

ellos procedían de zonas urbanas pero los 4 casos presentaba el antecedente de estancia en zona rural y contacto estrecho con perros.

-‐  Todos llegaron a nuestro servicio procedentes del Área de Urgencias y entre los meses de agosto y sepCembre.

-‐  El diagnósCco se sospecho basándose en los antecedentes epidemiológicos y datos clínicos, y se confirmó mediante estudio serológico (Reacción de Weill-‐Félix y Test de Inmunofluorescencia Indirecta con anjgeno específico de Rickewsia Conorii).

§  Se les pracCcó un hemograma completo y bioquímica hemáCca y urinaria, resultando normales. Los niveles de AnCestreptolisina 0, Proteína C reacCva y Velocidad de sedimentación globular fueron negaCvos o ligeramente elevados.

§  Se realizó Radiogra�a de tórax con resultado normal, excepto en uno de ellos con infiltrado pulmonar paracardiaco derecho.

§  Prueba de Mantoux negaCvo en todos los casos. §  CulCvos de sangre, orina y exudado faríngeo negaCvos en los 4 casos. §  La RWF con las cepas OX19, OX2 y OXK del Proteus vulgaris se realizaron al

ingreso y a la primera o segunda semana, en todos los casos. Se consideró posiFvo un ytulo aislado mayor de 1/80 o seroconversión en el segundo control: ascensos de cuatro veces o superior el valor de la primera determinación. Sólo un caso no fue diagnósCca la RWF con reacción de IFI con anjgeno específico a R. Conorii claramente posiCvo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ACTUALES, según los PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS

DE INFECTOLOGÍA DE LA A.E.P.: A.   CR. EPIDEMIOLÓGICO:

Marcada incidencia estacional, julio-‐sepCembre (80%). Clásica predominancia rural (56%), respecto al medio suburbano y urbano. Los grupos de edades más afectados son: 3-‐5años (55,7%) y 6-‐8 años (22,5%). El contacto con perro parasitado es casi constante (82%). B.   CR. CLÍNICOS:

Triada clásica: •  Fiebre alta •  Exantema •  Mancha negra Otros signos/sts en el periodo de estado: •  Comienzo brusco (80%) •  Artromialgias (53%), sin artriCs ni sinoviCs •  Aumento moderado de CK •  Aumento LDH, VSG, PCR, Transaminasas y alfa-‐2-‐globulina

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS, según los PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS

DE INFECTOLOGÍA DE LA A.E.P.: A.   CR. EPIDEMIOLÓGICO:

Marcada incidencia estacional, julio-‐sepCembre (80%). Clásica predominancia rural (56%), respecto al medio suburbano y urbano. Los grupos de edades más afectados son: 3-‐5años (55,7%) y 6-‐8 años (22,5%). El contacto con perro parasitado es casi constante (82%). B.   CR. CLÍNICOS:

Triada clásica: •  Fiebre alta •  Exantema •  Mancha negra Otros signos/sts en el periodo de estado: •  Comienzo brusco (80%) •  Artromialgias (53%), sin artriCs ni sinoviCs •  Aumento moderado de CK •  Aumento LDH, VSG, PCR, Transaminasas y alfa-‐2-‐globulina

C.   CR. SEROLÓGICOS: Técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) que permite un diagnósCco más sensible, específico y rápido. En la actualidad se acepta como posiCvo: Ø  ytulo mayor o igual a 1/40 Ø  ascensos en 3-‐4 veces de los ytulos de fase aguda y convalescencia No es infrecuente la negaCvidad en las dos primeras semanas.

C.   CR. SEROLÓGICOS: Técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) que permite un diagnósCco más sensible, específico y rápido. En la actualidad se acepta como posiCvo: Ø  ytulo mayor o igual a 1/40 Ø  ascensos en 3-‐4 veces de los ytulos de fase aguda y convalescencia No es infrecuente la negaCvidad en las dos primeras semanas.

Pese a la benignidad del cuadro en la edad infanCl, el tratamiento con Tetraciclinas y, en parCcular, la Doxiciclina está aconsejado ya que acorta considerablemente el periodo sintomáCco de la enfermedad. La evolución fue favorable en todos los casos.

Método: Se realizó un estudio observacional del período 2009-‐2012 uClizando como fuente de información el Conjunto Mínimo de Datos (CMBD), idenCficando las altas hospitalaria cuyo diagnósFco, de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª revisión Modificación Clínica (CIE-‐9MC) fue 82.1 (fiebre botonosa mediterránea). Se calcularon las tasas de incidencia de dicha enfermedad en España y cada una de las comunidades autónomas. El coste medio (en euros) se calculó de acuerdo a la norma estatal para grupos diagnósCcos relacionados. Se uClizó el so�ware fStats para la comparación de tasas según la edad, sexo, distribución anual, estacional y por CCAA.

Resultados: Durante el período de estudio se idenCficaron 667 ingresos con diagnósFco al alta de fiebre botonosa mediterránea, siendo la tasa de incidencia fue de 0,36 casos por 100.000 habitantes. La mayor incidencia se dio en Ceuta y La Rioja con una incidencia de 1,9 y 1,87 casos por 100.000 habitantes y año. No se detectaron casos en Cantabria ni en Canarias. El riesgo relaFvo hombre/mujer fue 2:1 (valor de p<0,05). El grupo etario predominante fue el de los mayores de 55 años (327 casos). Los meses con más casos fueron de junio-‐sepFembre (466 casos), produciéndose un pico de casos en agosto (137 casos). La tasa de mortalidad fue 0,3%. El coste medio fue de 4.647,205€.

Volviendo a nuestro paciente…. ü  Estaríamos ante un caso aypico de Fiebre Botonosa del Mediterráneo.

ü  Se acepta unánimemente la eficacia del tratamiento anCbióCco para acortar notablemente la duración de la fiebre y síntomas acompañantes.

ü  Tratamiento de elección: DOXICICLINA 5 mg/kg/dosis cada 12 horas durante un solo día (máximo 200mgr/12h)

ü  Los efectos secundarios que podrían asociarse al tratamiento con

tetraciclinas en menores de 8 años, sobre la denCción y osificación, son prácCcamente nulos con esta pauta.

ü  En cuanto a la duración del tratamiento, es variable según los diversos autores. En todo caso, el objeCvo es establecer una pauta corta en el uso de la doxiciclina.

ü  La mayoría de las veces, la desaparición de la fiebre se produce al 2º-‐4º día de iniciado el tratamiento.

ü  Tratamientos alternaCvos: Azitromicina, Claritromicina Cloranfenicol, Ciprofloxacino.

Tests 21/10/2015 05/10/2015 28/09/2015 24/09/2015 21/09/2015 17/09/2015 08/09/2015 Margen HemaCes 4,25 3,49 3,75 3,71 4 4,14 4,01 4,50 -‐ 6,00 Hemoglobina 11,1 9,6 9,9 9,8 11,1 11,4 11,6 11,8 -‐ 14,6 Hematocrito 37,7 28,7 30,9 30,6 33 34,7 33,5 35,0 -‐ 47,0 VCM 88,6 82,4 82,5 82,5 82,4 83,9 83,5 75,0 -‐ 94,0 HCM 26,2 27,4 26,4 26,4 27,7 27,5 28,8 25,0 -‐ 33,0 CHCM 29,5 33,3 32 32 33,6 32,8 34,5 33,0 -‐ 37,0 RDW 15,5 14,3 12,3 12,1 14,1 14,3 14,3 12,0 -‐ 16,0 Leucocitos 15,55 6,38 9,7 7,98 9,07 12,11 7,73 4,50 -‐ 13,00 Neutrófilos 85,4 50,9 72,1 65,9 66,2 67,1 75,5 37,0 -‐ 72,0 Linfocitos 7,9 28,8 17,3 23,9 23,7 19 13,2 20,0 -‐ 52,0 Monocitos 5,7 10,9 6,3 5,8 6,7 4,4 6,5 3,0 -‐ 13,0 Eosinofilos 0,3 7,5 3,3 2,5 2,2 7,3 3,6 1,00 -‐ 6,00 Basofilos 0,2 0,6 0,2 0,4 0,3 0,4 0,2 < 2,00

Neutrófilos (absolutos) 13,28 3,24 7 5,26 6 8,13 5,84 2,00 -‐ 7,20

Linfocitos (absolutos) 1,23 1,84 1,67 1,91 2,15 2,3 1,02 1,50 -‐ 4,50

Monocitos (absolutos) 0,89 0,69 0,61 0,46 0,61 0,53 0,5 0,40 -‐ 1,10

Eosinofilos (absolutos) 0,05 0,48 0,32 0,2 0,2 0,89 0,28 < 0,50

Basofilos (absolutos) 0,03 0,04 0,02 0,03 0,02 0,05 0,01 < 0,20

Plaquetas 282 618 536 462 546 580 317 130 -‐ 450 VPM 9 8,1 8,6 8,4 7,7 7,8 7,5 7,4 -‐ 10,4

Velocidad de Sedimentación 5 84 97 74 ene-‐30

Tests 21/10/2015 05/10/2015 28/09/2015 24/09/2015 21/09/2015 17/09/2015 08/09/2015 Margen Glucosa, Suero 74 96 94 95 110 74 -‐ 106 Urea, Suero 55 28 33 28 19 18 -‐ 47 CreaCnina, Suero 0,48 0,47 0,55 0,49 0,52 0,30 -‐ 0,70

Acido Úrico 4,3 2,0 -‐ 5,9 Calcio, Suero 9,2 9,9 10,2 9,22 -‐ 11,63 Fosfato, Suero 4,2 4,1 -‐ 6,7 CreaCn Kinasa (CK) <20 21 25 55 -‐ 170

Proteinas Totales 7,1 7,4 6,30 -‐ 8,20

Bilirrubina Total 0,31 0,34 0,84 < 0,50

Triglicéridos 53 70 < 150

Colesterol Total 212 113 < 200

HDL Colesterol 98 40 -‐ 60

LDL Colesterol 103 < 130 GOT/AST (Aspartato Aminotransferasa)

16 19 13 13 23 oct-‐60


25 23 20 7 20 oct-‐35


24 20 28 24 14 -‐ 25

Fosfatasa Alcalina (ALP) 203 150 161 120 -‐ 488

Lactato Deshidrogenasa 516 432 -‐ 700

Sodio, Suero 137 145 141 144 141 137 -‐ 145 Potasio, Suero 4,8 5 5,2 4,1 3,7 3,50 -‐ 5,10 Hierro, Suero 63 31 37 -‐ 170 PCR <3 51,3 91,3 122,5 128,6 49 130,2 < 5,0

Estreptolisina O AnCcuerpos (ASO) 880 862 828 725 < 200

FerriCna En curso 40,4 45,1 75,9 9,9 -‐ 69,6

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dra. alba pascual archilla mir 1º año hgu elche ... · dra. alba pascual archilla mir 1º año...

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