ABORDAJE DEL PACIENTE DIABÉTICO

Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU

Osakidetza

CASO CLÍNICO

Mujer de 67 años que acude a primera consulta para revisión tras SCACEST que derivó en IAM anteroseptal.

AF: Padre fallecido a los 75 años neo próstata, Madre fallecida 78 años DM2 ictus 1Hermana DM2

AP: Exfuncionaria, madre con 2hijos, vida sedentaria, no fumadora HTA esencial en tratamiento. Obesidad. Hipercolesterolemia C. isquémica: IAM anteroseptal, EAC 2 vasos, DA medial revascularizada con stent farmacoactivo, CD lesión distal 50-60% FEVI 55%, HVI ligera y alteración de la relajación, aquinesia septoapical estricta

Enfermedad actual: Asintomática cardiovascular, refiere cansancio y se siente deprimida. Acude con ECG y analítica solicitada

Peso 80 Kg Talla 161 cm IMC 31.5 Kg/m2

Exploración física

PA 149/88 mmHg, No soplos cardiacos, auscultación pulmonar normal, pulsos distales permeables y simétricosAumento del panículo adiposo abdominal

ECG: RS a 74 por minuto. Zona inactiva septal

ANALÍTICA

Perfil metabólico: Glucosa ayunas 178 mg/dl, HbA1C 8.4%, Glucosa ingreso 221 mg/dl(no ayunas)

Perfil renal: Urea 54 Crp 1.32 mg/dl Sedimento normal Cociente Alb/Cr 36 mg/gr FG 52

Perfil lipídico: Col total 230 mg/dl LDL 150 mg/dl HDL 40 mg/dl TG 200 mg/dl

Perfil hepático: GOT 56, GPT 62

Hematimetría: Hto 42 Hb 13.5 7.300 leucocitos, fórmula normal

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

CUESTIONES A ABORDAR EN EL PACIENTE

1.- Hiperglicemia

2.-Dislipemia

3.-Hipertensión arterial

4.-Enfermedad renal

5.-Obesidad

6.-Enfermedad coronaria

Plan de cuidados: No establecido. Dieta genérica de 1.500 calorias

Actividad física: No establecida, paseos por llano

Tratamiento farmacológicoBisoprolol 5 mg 1 cada 24 horasEnalapril 5 mg cada 12 horasAtorvastatina 10 mg c/24 horas. Al alta 80 mgAAS 100 mg cada 24 horasClopidogrel 75 cada 24 horasLorazepam 1 mg cada 24 horasLlevar NTG

CASO CLÍNICO

A A1c (HbA1c)

B BLOOD PRESSURE PA

<7% para la mayoría

<140/80* 140/85** 130***

LDL<100 Todos DM2 LDL<70 DM2+ECVTG<150HDL>40 hombres >50 mujeres

Metformina

IECAs /ARA2

ESTATINAS

ABC y RIESGO CV EN DM2

*Guías ADA 2013,**Guías Europeas 2013 *** pacientes con nefropatía y proteinuria franca

Diabetes Care 2013;36 (Suppl 1):S11-S66, EHJ2013

FRCV OBJETIVOS TRATAMIENTO

COLESTEROLC

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DE LA DM2

3 preguntas a contestar en cada paciente

1.-Individualizar la intensidad del tratamiento¿Cuánto debo disminuir la HbA1c?¿Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?

2.-Individualizar la estrategia de tratamiento¿Qué factores hacen que la elección de un fármaco sea mejor que otro?Nivel de disminución de glucosa deseado, Efectos añadidos del fármaco, Efectos secundarios a evitar ó contraindicaciones

3.-Preferencias del paciente, necesidades, valores que deben guiar cualquier decisión médica

Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596

FACTORES A TENER EN CUENTA: HIPOGLUCEMIA, FUNCIÓN RENAL, EDAD

INDIVIDUALIZACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO

Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596

CASO CLÍNICO

1.-Individualizar la intensidad del tratamiento¿Cuánto debo disminuir la HbA1c?¿Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?

Decidimos bajar la HbA1C de 8.4% a 7% en un plazo de varios meses(6 meses)

CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA

Modificado de Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596

INICIAL

2ª LINEA(El orden NO indica preferencia)

3ª LINEA

CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDADieta adecuada, peso adecuado, actividad física reglada, educación sanitaria

METFORMINA

SU* TZD I-DPP-4 A-GLP1 INSULINABasal

La selección apropiada se basa en las características específicas de cada paciente

1ª Línea

2ª Línea

*considerar glinidas como alternativa

ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE

El orden no significa preferencia

CASO CLÍNICO2.-Individualizar la estrategia de tratamiento

Educadora de diabetes/Dietista. Objetivo de peso, pérdida de 1 kg mensualPrograma de actividad física supervisado, objetivo 150 minutos/semanalesCuando la HbA1c es de 8.4% es muy difícil que se pueda alcanzar el objetivo solo con dietaMetformina 850 mg ½ comp cada 12 horas para tolerancia con aumento progresivo de dosis hasta 850 mg c/12 hNueva analítica en 2 meses Glucemia en ayunas, Glucemia aleatoria, HbA1cObjetivo Glucemia en ayunas <130 mg/dl HbA1C 7.5% en 3 meses

Nuestra paciente

MODIFICACIÓN DE LOS ESTILOS DE VIDA

EHJ 2013

LUGAR DE ACCIÓN DE LOS ANTIDIABÉTICOS

A-GLP1

A-GLP1

METFORMINA

Disminuye la producción hepatica de glucosa, la absorción intestinal de la misma e incrementa la sensibilidad a la insulina mejorando la captación periférica de glucosa

1.-Tratamiento de primera elección 4.-Disminución de peso ó neutro 2.-Alta eficacia reduciendo HbA1C 5.-Bajo coste

3.- NO hipoglucemias 6.-Beneficio macrovascular

Precauciones: Alteraciones gastrointestinales , comenzar dosis bajas (ancianos)

Sabor metálico

Acidosis láctica excepcional:

No utilizar en pacientes con FG<30 ml/min, hypoxia, ICC

Dosis 850 mg cada 12/ 8 horas

Biguanida

Modo de acciónDiamben®

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA METFORMINA A NIVEL HEPÁTICO

Diabetologia 2013 Sep;56(9):1898-906

CASO CLÍNICO

3 meses:

Sigue la dieta, se adscribe al programa de ejercicio físico 3 días en semana 120 minutos/semanaReducción de 2.4Kg de peso corporalRegular tolerancia a la Metformina, titulación lenta que tolera, actualmente850 mg cada/12hGlucosa en ayunas 143 mg/dl HBA1c 7.6%

Se comienza con tratamiento combinado:

¿Cuál elegimos?

CASO CLÍNICO

Nuestra paciente: Factores a considerarC. IsquémicaObesidadHipoglucemiasDisfunción renalCostePreferencias

2º escalón TRATAMIENTO COMBINADO

Aumento de pesoReacciones alérgicas: rash, púrpura, prurito,FotosensibilidadAgotan el páncreas

Interfiere con el preacondicionamiento isquémico:glibenclamida

Hipoglucemia

SULFONILUREAS

Eficacia alta

Aumentan el nivel de insulina basal y posprandial, Depende de la funcionalidad de la célula β, Disminuyen la A1c 1%-2%

Inconvenientes

DOSIS

Modo de acción

Daonil®, Euglucon®

Ventajas bajo coste

Minodiab®

Diamicron®

Amaryl®

Results: Of the 115 selected trials, 62 reported information on MACE, and 30 reported at least one event. MH-OR for sulfonylurea was 1.08 [0.86–1.36], p=0.52 (1.85 [1.20–2.87], p=0.005, in the five trials vs. DPP4 inhibitors, no significant differences vs. other comparators).The MH-OR for myocardial infarction and stroke was 0.88 [0.75–1.04], p=0.13 and 1.28 [1.03–1.60], p=0.026, respectively. Mortality was significantly increased with sulfonylureas (MH-OR: 1.22 [1.01–1.49], p=0.047).

Conclusions: In type 2 diabetes, the use of sulfonylureas is associated with increased mortality and a higher risk of stroke, whereas the overall incidence of MACE appears to be unaffected. Significant differences in cardiovascular risk could be present in direct comparisons with specific classes of glucose-lowering agents, such as DPP4 inhibitors, but this hypothesis needs to be confirmed in long-term cardiovascular outcomes trials. The results of this meta-analysis need to be interpreted with caution, mainly because of limitations in trial quality and under-reporting of information on cardiovascular events and mortality. However, the cardiovascular safety of sulfonylureas cannot be considered established unless it is evaluated in long-term cardiovascular outcomes trials.

Diabetes, Obesity and Metabolism 2013; 15: 938–953

GLINIDAS

Estimulan la secreción insulínica rápidamente y por un período corto sólo en el momento necesario en las comidas

Farmacocinética: rápido inicio (30`) corta duración acción (4hs)

Antes de las comidasComp

Menos potencia, el menor riesgo de hipoglucemia de todos los secretagogos

Máxima eficacia 1-2 semanas

Hiperglucemias postprandialesIngesta variable o ayunos prolongados > 65 años

CUANDO UTILIZARLAS

Repaglinida

Nateglinida

Modo de acción

Novonorm®

Starlix®, Prandin®

TRATAMIENTO DM2 + C.ISQUÉMICA SIN IC

METFORMINA

Metformina+

IDPP-4 ó SU ó TZD/ Glitazona

Metformina+

Insulina

Metformina+ Glitazona+

IDPP-4 ó SU

TZD:TIAZOLINIDEDIONAS/GLITAZONAS

Potencian la acción de la insulina actuando a nivel del PPAR γ en : músculo, hígado y tejido adiposo ejerciendo una acción de modulador genético

PIOGLITAZONA: comp 15-30 mg, se combinan con Metformina ó con SU

Disminuyen las glucemias logrando un buenMejoran el control glucémico con bajo riesgo de hipoglucemiaMejoran la función de células βMejoran el metabolismo de los lípidosDisminuyen la microalbuminuria

No aumenta eventos isquémicos

Aumento de peso entre 3-5 kgEdema periférico Insuficiencia cardíaca congestivaDisminuyen la densidad mineral ósea con > riesgo de fracturas 1.5-2.5%

VENTAJAS

INCONVENIENTES

Modo de acción

PIOGLITAZONA

INHIBIDORES DE DPP-4

Prolongan los niveles de incretinas activas, aumentando la secreción de insulina y disminuyen los niveles de glucagón de manera dependiente de los niveles de glucosa

Vildagliptina

Saxagliptina

Eficacia Intermedia, en relación con el nivel de HbA1CBajo riesgo de hipoglucemiaNeutras en relación al pesoEfectos secundarios raros: pancreatitisPrecio alto

CARACTERÍSTICAS

100mg c/24h

50 mg c/12h

5mg c/12 h

5 mg c/12 h No precisa disminución de dosis en IRC

Se utilizan en combinación con Metformina, SU y TZD

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA

LINAGLIPTINA

Modo de acción

En IRC deben ajustarse las dosis salvo en linagliptina

Januvia®

Galvus® Eucreas®

Onglyza®

Trajenta®

70 ensayos 41.959pac, 44 meses seguimiento

N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1305889

N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1307684

No inferiores a placebo, no mejoría de eventos, seguridad demostrada

Más IC

IDPP-4: EFICACIA y SEGURIDAD

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1

5 µgr 2 veces/día 1mes, 10 µgr 2veces/día 1 h antes de comida/cena s.c

Eficacia altaBajo riesgo de hipoglucemiaPérdida de peso considerableMejoría perfil lipídicoDisminución PADosis semanal

Prolongan los niveles de incretinas activas, aumentando la secreción de insulina y disminuyen los niveles de glucagón de manera dependiente de los niveles de glucosa. Retrasan el vaciado gástrico

Modo de acción

VENTAJAS INCONVENIENTES

Efectos secundarios gastrointestinalesPrecio altoInyectables por vía s.c.No utilizables con FG<30 ml/min

CUANDO UTILIZAR: Cuando fallan metformina + estilos de vida, cuando no se alcanza el objetivo de HbA1c, cuando el peso es una consideración importante.

EXENATIDA

LIRAGLUTIDA 0,6 mg/día, tras mín. 1 sem aumentar a 1,2 mg/día; después según respuesta clínica y tras mín. otra sem, puede aumentarse a 1,8 mg/día

ADA/ESC en tratamiento doble ó triple

LIXISENATIDA 10 µgr 1 vez al día 15 días, 20 a partir de ese día

Byetta®

Vitoza ®

Lyxumia®

ESTUDIOS EN MARCHA CON TRTAMIENTO INCRETINAS

INHIBIDORES DE LA α-GLUCOSIDASA

Modo de acción

ACARBOSA

MIGLITOL

Actúan inhibiendo las alfa- glucosidasas intestinales (maltasas, sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) presentes en las vellosidades intestinales, que son las enzimas que actúan en el desdoblamiento de la sacarosa, maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es una demora en la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos glucémicos postprandiales. También actúan disminuyendo la secreción de polipéptidos intestinales.

150 mg 600 mg

150 mg 300 mg

VENTAJASDisminución glucosa postprandialBajo coste

INCONVENIENTES

Baja eficaciaEfectos digestivos indeseablesSi hipoglucemia se debe utilizar glucosa pura

Glucobay®, Glumida®

Diastabol®, Plumarol®

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

HIPOGLUCEMIA

Insulina

Sulfonilureas

Glinidas(menos que SU)

Interacciones fármaco-fármaco

Metformina

Inhibidores α-glucosidasa

TZD

I-DPP-4

A-GLP-1

AFECTACIÓN RENAL EN PACIENTES CON DM2

En torno al 40% con DM2 muestran ERC,

4º National Health and Nutrition Survey 1999-2004 1462 p >20 años DM2

Koro CE et al Clin Ther 2009;31(11):2608-2617

MAU 15-30%

INCRETINMIMÉTICOS

Filtrado Glomerular ml/min/1.73 m2

Combinaciones de 3 fármacos

Estrategias más complejas

3º Escalón

TRIPLE TRATAMIENTO

QUE PUEDE SER TRATAMIENTO INICIAL EN RELACIÓN A LA SITUACIÓN CLÍNICA

CASO CLÍNICOA los 6 meses alcanza una HbA1c de 6.9Si a los 6 meses no hubiera alcanzado HbA1c…………

TRATAMIENTO INSULINA: ESTRATEGIA SECUENCIAL

PERFILES DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS

PAUTAS DE INSULINIZACIÓN MÁS ADECUADAS

Insulina basal + Insulina prandial con correcciones

(tratamiento basal - bolus)

Insulina basal: NPH ó Análogo de acción lenta: GGlargina®, Detemir®

Insulina Regular ó Análogo de Acción rápida (Lispro®, Aspart®, Glulisina®

No hipoglucemias

1 pinchazo diario

PUNTOS CLAVE

1.-Los niveles de HbA1c y el tratamiento con fármacos hipoglucemiantes deben INDIVIDUALIZARSE

2.-La dieta, el ejercicio físico y la educación sanitaria son fundamentales

3.-La Metformina es el fármaco óptimo de primera línea a no ser que esté contraindicada

4.-Después de la Metformina, existen datos limitados en la literatura que nos guíen.

5.-El tratamiento combinado con 1-2 fármacos orales ó inyectables es razonable tratando de minimizar los efectos secundarios

Al final, la mayoría de los pacientes necesitan Insulina sólo ó en combinación con otros fármacos para controlar la glucemia

6.-Todas las decisiones , mientras sea posible, deben ser tomadas de forma conjunta con el paciente

7.-La reducción del RIESGO CARDIOVASCULAR debe ser el objetivo principal del tratamiento