investigación en multimorbilidad. el papel de las guías de práctica clínic…
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Presentación realizada por Alexandra Prados Torres (grupo investigación en enfermedades crónicas EpiChron) del IACS en las Jornadas Científicas "Guías de Práctica Clínica y Pluripatología" de GuíaSalud, Madrid, 21 de febrero de 2013.TRANSCRIPT
Alexandra Prados Torres
Grupo de Investigación en Enfermedades Crónicas EpiChronInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
21 de febrero de 2013
Investigación en Multimorbilidad
El papel de las guías de práctica clínica en el abordaje del paciente
con pluripatología
Mathers C et al, 2006
Transición epidemiológica
Comorbilidad(Mesh)
Carga de Enfermedad
Complejidad
Enfermedad CrónicaMúltiple
Fragilidad
Vulnerabilidad
EnfermedadesNo Infecciosas
Multimorbilidad
Pluripatología
Términos diversos
ComorbilidadCualquier enfermedad adicional previao que aparece durante el curso clínico
de una enfermedad índice
Feinstein, 1970
MultimorbilidadLa coexistencia de diversasenfermedades agudas o crónicas en una misma persona
van den Akker et al, 1996
Dos conceptos complementarios
Disease 1
(Index)
Disease 3Disease 2
FrailtyAgeSex
Other health-related individual attributes
Non-health-related individual attributtes
Morbidity burden
MultimorbidityComorbidity
Patient’s complexity
Valderaset al, 2009
Un marco conceptual
Simple system
Complicated system
Transitional
Dyspepsia30
Worsening dyspepsiaGoutEssential hypertension
40
KernickD et al, 2012
Complex system
Chaotic system
55Poor sleepCOPDObesityDepressionAlcoholism
60 Loses homeDrinking increasesNon compliance with medication
50Isquemic heart diseaseIncreased weightPeripherical vascular disease
Una realidad cambiante
La padecen 9 de cada 10 personas mayores de 65 añosMarengoni et al, 2008
Es la forma de presentación de enfermedad crónicamás frecuente
Tinetti et al, 2012
El número de personas con multimorbilidad es mayor entre los menores d 65 años
Barnett et al, 2012
Epidemiología de la de multimorbilidad
Fortinet al, 2012
Multimorbilidad y edad
%
Marengoni et al, 2009
Multimorbilidad y enfermedad índice
Schellevis, Frankfurt 2012
Aparece 10 ‐15 años antes en las clases mas desfavorecidasBarnett et al, 2012
Se asocia fuertemente a factores socioeconómicosSalisbury et al, 2011
Multimorbilidad y clase social
Fortin et al, 2006
Impacto de la multimorbilidad en la calidad de vida
Wolff et al, 2002
Impacto de la multimorbilidad en los servicios
Sra. F• 79 años• Multimorbilidad
‐ Osteoporosis‐ Osteoarthritis‐ Diabetes type II‐ COPD‐ Hypertension
Boyd et al, JAMA 2005
Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica
Tratamiento basado en la evidencia
‐12 fármacos, 19 dosis, 5 momentos del día
‐14 consejos no farmacológicos: descanso, ejercicio, calzado, evitar exposición a alergenos, etc.
‐Nutrición: NA, K, grasas, colesterol, Mg, Ca, calorías y alcohol
‐Al menos 5 visitas programadas al año
Boyd et al, JAMA 2005
Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica
Algunos interrogantes
‐¿Que evidencia existe sobre el tratamiento combinado de estas 5 enfermedades?
‐¿Es factible este régimen terapéutico?
‐¿Queda margen para que mantenga su propio estilo de vida?
Boyd et al, JAMA 2005
Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica
Boydet al, 2010
Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica
‐ Muy frecuente
‐ Con consecuencias negativas relevantes
‐ Insuficientemente estudiada
‐ Con elevado margen de incertidumbre
‐ No incluida en los procesos formativos
‐ y…
Que supone un desafío diario para profesionales,pacientes y servicios sanitarios
MultimorbilidadEn resumen, nos encontramos ante una situación…
Medicina Médicos
Sistema sanitario
Adaptado de José R Repullo: Triple crisis, 2012
Multimorbilidad
“Somos conscientes de que el modelo actual de respuesta a la enfermedad individual ya no es aplicable, si queremos ofrecer atención de calidad a un número sustancial de pacientes,
sin embargo...
...necesitamos más conocimiento sobre qué es mejor para el paciente, el profesional y el sistema sanitario”
Schellevis, Frankfurt 2012
Una reflexión
¿Qué más puede aportar la investigación?
Publicaciones sobre multimorbilidad
Fortin et al, 2012
¿Se puede prevenir?Siguiendo la pista a las enfermedades…
¿Cómo ofrecer la mejor atención?Oportunidades y componentes principales de la atención…
¿Cual es la mejor evidencia para tratarla?Guías de Práctica Clínica adaptadas…
Multimorbilidad: prioridades en investigación
‐ La multimorbilidad no se distribuye aleatoriamente
‐ Existen agrupaciones de enfermedades
‐ Es más apropiado conocer el patrón de enfermedad que lasenfermedades individuales
‐ La carga de enfermedad total es mayor que la suma de lasdistintas enfermedades
Starfield, 2007
Algunas premisas basadas en la evidencia
‐ No solo se presentan en ancianos
‐ Consistentes clínicamente:1. Cardio ‐metabolic2. Psychiatric ‐ Substance abuse3. Mechanical ‐ Obesity ‐ Thyroidal4. Psychogeriatric5. Depressive
‐ Evolucionan a lo largo del tiempo
‐ ¿Efectos adversos de medicamentos como factor subyacente?
Prados‐Torres et al, 2012
Patrones de multimorbilidad
15-44 years 45-64 years >64 years
Men
Prevalence: 1%• Dis. of lipoid metab. • Hypertension• Diabetes • Obesity
Prevalence: 9.2%• Previous diseases + …• Ischemic heart disease• Cardiac arrhythmia• Generalized atherosclerosis• Acute myocardial infarction• COPD
Prevalence: 20.3% • Previous diseases + …• Congestive heart failure• Iron deficiency• Hematologic disorders• Gout• Cardiovascular disorders
Women
Prevalence: 0.4%• Dis. of lipoid metab. • Hypertension• Obesity
Prevalence: 4%• Previous diseases + …• Diabetes
Prevalence: 33%• Previous diseases + …• Congestive heart failure• Ischemic heart disease• Cardiac arrhythmia
Prados‐Torres et al, 2012
Patrón cardio‐metabólico
‐ 14 artículos, 12 en los últimos 5 años
‐ Métodos de estudio muy heterogéneos
‐ Consistencia en patrones:1. Cardiovascular‐metabólico2. Mental3. Osteoarticular
Prados‐Torres et al, 2012
Patrones de multimorbilidad: revisión sistemática
‐ Asociaciones en todos los grupos de edad y sexo
‐ Consistencia clínica:1. Cardiovascular2. Depression‐anxiety3. Acute respiratory infection4. COPD5. Rhinitis‐asthma6. Pain7. Menopause
‐ Efectos adversos a medicamentos como factor subyacente de polifarmacia
Calderón‐Larrañaga et al, 2012
Patrones de polifarmacia
Objective
To address relevant interacting conditions in the next update of the DEGAM guideline on chronic heart failure
Muth et al, 2006
Multimorbilidad y Guías de Práctica ClínicaEl caso de la insuficiencia cardiaca
‐ Metodologías innovadoras
‐ Estudios poblacionales y de seguimiento
‐ Integración de bases de datos
Desafíos inmediatos
‐ Explicar asociaciones entre enfermedades
‐ Priorizar líneas de investigación según prevalencia, gravedad, capacidad de prevención
‐ Integración y adaptación de GPC para enfermedades índice
‐ Gestión conjunta del tratamiento
‐ Involucrar al paciente
‐ Atención al impacto emocional
‐ Grupos de pacientes
‐ Coordinación y comunicación
Caminos que funcionan
‐ Énfasis en el papel de la atenciónprimaria
Cuando centramos la atención en el
individuo y no en la enfermedad,
conseguimos reducir efectos adversos y
costes, y mejorar la salud global de las
poblaciones
Starfield, 2005
Urge un cambio de paradigma
Gracias por su atención
Grupo de Investigación en Enfermedades CrónicasEpiChron
Alexandra Prados [email protected]