Estratègies  per  millorar  resultats  i  estalviar  amb  criteri  clínic  

Jordi  Varela  

10  

Després  d’una  revisió  exhaus>va  de  la  bibliografia  “Right  Care”*  i  de  les  recomanacions  dirigides  a  evitar  pràc>ques  clíniques  de  poc  valor*,  s’ha  elaborat  un  decàleg  d’estratègies  per  reduir  actuacions  clíniques  que  avui  són  objecte  de  polèmica.    

Aquestes  10  estratègies  s’inspiren  en  la  inicia>va  “Triple  Aim”  del  Ins$tute  for  Healthcare  Improvement  d’EUA:  

! Primer  objec>u:  Millorar  l’experiència  del  pacient,  incloent-­‐hi  la  qualitat  del  procés  i  la  sa>sfacció  pel  tracte  rebut.  

! Segon  objec>u:  Millorar  la  salut  de  les  persones  i  de  les  poblacions.  

! Tercer  objec>u:  Reduir  els  costos  de  la  provisió  dels  serveis  sanitaris  pel  sol  fet  de  disminuir  pràc>ques  de  poc  valor.  

*Too  much  medicine  BMJ,  Less  is  more  JAMA  Internal  Medicine,  Choosing  Wisely  ABIM  Founda>on,  Do  no  do  NICE,  Projecte  Essencial  AQuAS   2  

Decàleg  d’estratègies  per  millorar  resultats  i  estalviar  amb  criteri  clínic  

1.   Revisar  actuacions  preven<ves  controver<des  

2.   Ajustar  pràc<ques  oncològiques  de  manera  realista  

3.   Reduir  sobreactuacions  en  neuro-­‐psiquiatria  

4.   Ajustar  ac<vitat  clínica  en  cardiologia  i  pneumologia  

5.   Revisar  actuacions  en  aparell  locomotor  

6.   Reforçar  criteris  clínics  en  obstetrícia  i  ginecologia  

7.   Tractar  les  persones  grans  de  manera  molt  acurada    

8.   Racionalitzar  actuacions  en  tots  els  camps  clínics  possibles  

9.   Potenciar  la  integració  i  la  reordenació  de  serveis  

10.   Elaborar  criteris  per  als  episodis  de  final  de  vida  

3  

4  

Cadascuna  de  les  10  estratègies  es  desenvolupa  en  una  llista  específica  de  pràc>ques  clíniques  que,  d’acord  amb  les  fonts  “Right  Care”,  es  consideren  controver>des.  

Per  aquest  mo>u,  es  proposa  que  cada  ins>tució  sanitària  revisi  aquestes  pràc>ques  amb  el  triple  objec>u:  augmentar  la  implicació  dels  pacients  durant  el  procés,  millorar  resultats  clínics  i  reduir  costos  atribuïbles  al  malbaratament.  

5  

Revisar  actuacions  preven>ves  controver>des  

5  

1  

Estratègia  1.  Revisar  actuacions  preven>ves  controver>des  

a)  Implicar  el  pacient  amb  risc  cardiovascular  moderat  en  la  decisió  de  prendre  esta>nes  

b)  Evitar  col·∙locar  stents  preven>us  en  artèries  no  causants  d’infarts  

c)  Evitar  els  filtres  endoluminals  an>èmbols  en  vena  cava  inferior  

d)  Càncer  de  mama  (mamografia):  aconseguir  que  les  dones  coneguin  (i  entenguin)  el  risc  rela>u,  risc  absolut  i  risc  de  sobrediagnòs>c  abans  d’accedir  a  la  prova    

e)  Càncer  de  pròstata  (PSA):  aconseguir  que  els  homes  coneguin  (i  entenguin)  el  risc  rela>u,  risc  absolut  i  risc  de  sobrediagnòs>c  abans  d’accedir  a  la  prova    

f)  Revisar  les  darreres  dades  sobre  control  de  femta  versus  colonoscòpia  en  els  programes  preven>us  de  càncer  de  colon  

g)  Estar  atents  a  la  periodicitat  del  papanicolau  en  els  programes  preven>us  de  càncer  de  cèrvix  uterí  

h)  Ser  conscients  del  cost  QALY  de  la  pràc>ca  preven>va  de  TC  en  població  fumadora  en  els  programes  preven>us  de  càncer  de  pulmó  

i)  Revisar  ru>nes  preoperatòries  en  un  sen>t  més  ajustat  a  la  realitat  de  cada  persona    

j)  Evitar  proves  cardíaques  mo>vades  per  pràc>ques  espor>ves  o  per  l’ansietat  de  saber  (en  persones  sanes)    

k)  Evitar  revisions  mèdiques  periòdiques  amb  finalitats  preven>ves    

6  

7  

Ajustar  pràc>ques  

oncològiques  de  manera  

realista  

7  

2  

Estratègia  2.  Ajustar  pràc>ques  oncològiques  de  manera  realista  

a)  Elaborar  estadiatge  intentant  implicar  el  pacient  (i  la  família)  en  el  pla  terapèu>c  individualitzat  del  càncer  

b)  Evitar  sobreactuacions  en  tractaments  de  tumors  sòlids  en  estadiatges  III  i  IV    

c)  Ajustar  indicacions  i  evitar  sobreactuacions  en  factors  es>muladors  de  cèl·∙lules  blanques  

d)  Estar  atents  als  criteris  clínics  per  pal·∙liar  el  sobrediagnòs>c  en  el  càncer  de  >roïdes    

e)  Revisar  criteris  per  al  tractament  de  la  displàsia  de  cèrvix  de  coll  uterí    

f)  Revisar  indicacions  de  buidament  ganglionar  en  tractament  quirúrgic  de  càncer  de  mama    

g)  Revisar  de  manera  crí>ca  pautes  pal·∙lia>ves  de  radioteràpia  i  quimioteràpia  

h)  Revisar  pautes  de  seguiment  de  pacients  que  van  ser  tractats  de  càncer  amb  finalitats  cura>ves  (especialment  mama  i  pròstata)    

i)  Revisar  pautes  que  s’han  de  seguir  a  les  troballes  de  pòlips  a  les  colonoscòpies    

8  

9  

Reduir  sobreactuacions  

en  neuro-­‐psiquiatria  

9  

3  

Estratègia  3.  Reduir  sobreactuacions  en  neuro-­‐psiquiatria  

a)  Revisar  indicacions  de  proves  d’imatge  i  pautes  de  tractament  en  cefalees  persistents    

b)  Evitar  TC  en  trauma>smes  cranio-­‐encefàlics  lleus  (especialment  en  pediatria)    

c)  Perfilar  més  el  diagnòs>c  i  la  medicació  de  la  depressió  i  l’ansietat  (la  consultoria  psiquiatre  -­‐  metge  de  família  és  recomanable)    

d)  Perfilar  el  diagnòs>c  i  ajustar  més  la  medicació  dels  trastorns  de  dèficit  d’atenció  amb  hiperac>vitat    

10  

11  

Ajustar  ac>vitat  clínica    

en  cardiologia  i  pneumologia  

11  

4  

Estratègia  4.  Ajustar  ac<vitat  clínica  en  cardiologia  i    pneumologia  

a)  Homologar  indicació  i  interpretació  de  nivells  de  troponines,  sobretot  de  les  d’alta  sensibilitat,  en  el  casos  de  dolor  toràcic  

b)   Revisar  l’ús  de  fàrmacs  per  a  la  hipertensió  pulmonar    

c)  Revisar  l’ús  d’IECA  i  ARA-­‐II  en  pacients  amb  insuficiència  cardíaca    

d)  Ajustar  el  seguiment  ecocardiogràfic  de  pacients  amb  insuficiència  cardíaca  a  l’aportació  clínica  real  de  la  prova    

e)  Ajustar  pautes  de  tractament  de  la  hipertensió  lleu    

f)  Fer  una  valoració  de  risc  clínic  abans  de  demanar  angio-­‐TC  per  al  diagnòs>c  d’embòlia  pulmonar    

g)  Ajustar  de  manera  molt  personalitzada  les  indicacions  d’oxigenoteràpia  a  domicili  

h)  Revisar  pautes  de  seguiment  de  nòduls  pulmonars  per  TC    

i)  Revisar  pautes  de  mucolí>cs,  broncodilatadors  i  an>biò>cs  en  infeccions  respiratòries  i  asma  en  pediatria    

12  

13  

Revisar  actuacions    

en  aparell  locomotor  

13  

5  

Estratègia  5.  Revisar  actuacions  en  aparell  locomotor  

a)  Atendre  les  recomanacions  publicades  abans  d’indicar  proves  d’imatge,  EMG,  infiltracions,  repòs,  etc,  en  els  casos  de  dolor  lumbar    

b)  Evitar  rentat  intern  de  genoll  en  situacions  d’osteoatrosi    

c)  Perfilar  més  bé  criteris  diagnòs>cs  i  pautes  de  tractament  de  l’osteoporosi    

d)  Ajustar  criteris  per  a  la  indicació  de  tractaments  biològics  en  artri>s  reumatoidea    

14  

15  

Reforçar  criteris  clínics    

en  obstetrícia  i  ginecologia  

15  

6  

Estratègia  6.  Reforçar  criteris  clínics  en  obstetrícia  i  ginecologia  

a)  Reforçar  criteris  d’indicacions  de  la  inducció  del  part    

b)  Reforçar  criteris  d’episiotomia  en  el  part  eutòcic    

c)  Estar  atents  a  les  indicacions  de  cesària,  sobretot  en  embarassos  normals  en  dones  que  han  >ngut  una  cesària  prèvia    

d)  Revisar  criteris  de  seguiment  de  pacients  amb  quists  d’ovari    

16  

17  

Tractar  les  persones    grans  de  manera  molt  acurada    

17  

7  

Estratègia  7.  Tractar  les  persones  grans  de  manera  molt  acurada    

a)  Evitar  receptar  hipnò>cs  i  sedants  a  les  persones  grans  

b)  Perfilar  més  bé  els  criteris  diagnòs>cs  de  demència    

c)  Evitar  receptar  an>psicò>cs  a  les  persones  amb  demències    

d)  Ajustar  pautes  d’indicació  i  de  re>rada  de  la  sonda  urinària    

e)  Evitar  tractar  bacteriúries  assimptomà>ques  a  les  persones  grans    

f)  Evitar  inhibidors  de  la  bomba  de  protons  en  polimedicats  majors  de  65  anys    

g)  Implicar  el  pacient  i  la  família  en  la  decisió  d’iniciar  diàlisi    

h)  Evitar  la  polimedicació  i  u>litzar  tècniques  de  deprescribing  quan  convingui    

18  

19  

Racionalitzar  actuacions  en  tots  els  camps  clínics  possibles    

19  

8  

Estratègia  8.  Racionalitzar  actuacions  en  tots  els  camps  clínics  possibles    

a)  Elaborar  programes  d’estalvi  de  sang  amb  pautes  preven>ves  i  ajustaments  de  les  indicacions  de  la  transfusió  

b)  Elaborar  programes  d’op>mització  de  l’ús  d’an>biò>cs.  Ajustar  la  prescripció  i  evitar  induir  resistències    

c)  Evitar  es>muladors  d’eritropoie>na  en  pacients  amb  insuficiència  renal  crònica    

d)  Implicar  el  pacient  en  l’elecció  d’hipoglicemiant  per  a  diabe>s  >pus  2    

e)  Evitar  l’ús  de  TC  per  al  diagnòs>c  d’apendici>s  especialment  en  pediatria    

f)  Evitar  pautes  i  ru>nes  d’UCI  que  no  fan  més  que  augmentar  sobreactuacions    

g)  Revisar  a  diari  la  con>nuació  de  la  indicació  de  ven>lació  mecànica  i  sedació    

h)  Estar  molt  atents  a  les  indicacions  i  re>rada  de  catèters  centrals  per  vies  perifèriques    

i)  Revisar  pautes  i  ru>nes  de  pe>ció  de  laboratori    

j)  Evitar  sobreactuació  en  la  pe>ció  de  proves  d’imatge    

20  

21  

Potenciar  la  integració    

i  la  reordenació  de  serveis    

21  

9  

Estratègia  9.  Potenciar  la  integració  i  la  reordenació  de  serveis    

a)  Potenciar  unitats  de  Geriatria  d’aguts  per  tractar  els  pacients  ingressats  médico-­‐quirúrgics  amb  situació  de  fragilitat  geriàtrica    

b)  Potenciar  els  programes  de  transferència  de  pacients  complexos  des  de  l’hospital  a  la  comunitat    

c)  Generar  unitats  funcionals  mul>disciplinàries  d’insuficiència  cardíaca  amb  integració  de  serveis  socials,  atenció  primària  i  especialistes,  i  amb  el  suport  de  ges>ó  de  casos    

d)  Potenciar  la  coordinació  transversal  de  serveis  de  salut  mental  en  la  ges>ó  de  casos  complexos    

e)  Generar  equips  mul>disciplinaris  d’atenció  comunitària  i  suport  d’especialista  a  pacients  amb  MPOC    

f)  Potenciar  la  consultoria  especialitzada  de  suport  als  metges  de  família  amb  guies  de  pràc>ca  clínica  i  rutes  específiques  en  totes  les  especialitats  

g)  Potenciar  equips  mul>disciplinaris  específics  d’atenció  primària  amb  funcions  específiques  d’infermeria  per  a  diabè>cs  >pus  2    

22  

23  

Elaborar  criteris  per  als  episodis  de  final  de  vida    

23  

10  

Estratègia  10.  Elaborar  criteris  per  als  episodis  de  final  de  vida    

a)  Estar  molt  atents  als  criteris  d’actuacions  clíniques  diverses  en  pacients  amb  demències  avançades    

b)  Evitar  pràc>ques  preven>ves  quan  les  expecta>ves  de  vida  són  menors  de  10  anys    

c)  Ser  molt  crí>cs  amb  els  criteris  d’ingrés  a  UCI  de  pacients  amb  descompensacions  agudes  de  patologies  cròniques  avançades    

d)  Estar  molt  atents  a  les  indicacions  d’implantació  de  desfibril·∙ladors  en  persones  amb  escassa  expecta>va  de  vida    

e)  Potenciar  la  introducció  de  pràc>ques  pal·∙lia>ves  en  el  moment  evolu>u  que  clínicament  sigui  recomanable,  i  no  esperar  només  a  l’episodi  final    

f)  Evitar  de  totes  totes  les  actuacions  clíniques  desproporcionades  en  els  episodis  de  final  de  vida    

24  

10  estratègies  72  recomanacions  

25  

No  dub>n  a  incorporar  aquest  decàleg  al  debat  professional  i  direc>u  de  les  seves  organitzacions  i  veuran  com,  de  mica  en  mica,  el  seu  treball  clínic  anirà  responent  més  bé  a  les  necessitats  reals  de  les  persones  que  confien  en  vostès  i,  com  a  resultat  d’això,  es>guin  segurs  que  les  seves  organitzacions  esdevindran  més  eficients  i  més  efec>ves.