Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Médicas

Momento perioperatorio más eficaz para la administración de tramadol

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INDICE

1. Planteamiento del Problema___________________________________32. Justificación________________________________________________43. Marco Teórico ______________________________________________5

3.1. Fisiología del Dolor____________________________________ 63.2. Control Farmacológico del Dolor__________________________ 83.3. Opiodes_____________________________________________ 9

3.4. Escala Visual Analógica de la Intensidad del Dolor ___________ 113.5. Colecistectomía convencional abierta__________ 13

4. Objetivos__________________________________________________ 154.1. Objetivo General______________________________________ 154.2 Objetivos Específicos___________________________________ 15

5. Marco etodológico___________________________________________ 165.1 Tipo de Estudio__________________________________________ 16

5.2 Unidad de Análisis______________________________________ 16

5.2.1 Población y Muestra Universo______________________ 16

5.2.3 Marco Muestral __________________________________ 16

5.2.4 Sujeto u Objeto de Estudio_________________________ 16

5.3 Selección de sujetos a Estudio ______________________________ 16

5.3.1 Criterios de inclusión__________________________________ 16

5.3.2 Criterios de exclusión _________________________________ 16

5.4 Operacionalización de Variables_____________________________ 17

5.5Instrumentos a utilizar para recolectar y registrar la información______ 185.6Procedimientos para la recolección de la información______________ 185.7Plan de Análisis ___________________________________________ 185.8Aspectos Éticos___________________________________________ 195.9Recursos________________________________________________ 195.10 Cronograma de Actividades____________________________ 206. Referencias Bibliográficas___________________________________ 227. Anexos_________________________________________________ 25

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial”(1).

El dolor postoperatorio es una variante del dolor agudo; es uno de los peores tratados, pudiendo durar horas o días, produciendo ansiedad y angustia. Condiciona comportamientos posteriores ante una nueva intervención.

Tradicionalmente su tratamiento ha sufrido limitaciones y carencias y en muchas ocasiones lo han considerado "normal".

La deficiencia o ausencia de analgesia va a producir efectos deletéreos en el paciente a nivel respiratorio, cardiovascular y sistema neuroendocrino (2).

El trauma quirúrgico y el dolor causan una respuesta endocrina que incrementa la secreción de cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estrés. También se produce taquicardia, hipertensión, disminución del flujo sanguíneo regional, alteraciones de la respuesta inmune, hiperglicemia, lipólisis y balance nitrogenado negativo. Todo esto juega un importante papel en la morbi-mortalidad en el periodo postoperatorio (3).

Con el presente trabajo podremos establecer el momento más adecuado para la administración de analgésicos, en este caso Tramadol, en procedimientos quirúrgicos como lo son las colecistectomias abiertas y así poder crear protocolos para brindar la mejor analgesia y así disminuir los efectos negativos del dolor post quirúrgico.

Solo en el año 2016 se realizaron alrededor de 184 colecistectomías abiertas en el Hospital Regional de Cuilapa.(4) Por tal motivo se desea estudiar la eficacia analgésica del tramadol para el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomías, administrándolo por vía intravenosa, estudiando el inicio de su efecto analgésico y el grado de alivio del dolor post operatorio en pacientes sometidos a cirugía electiva de tejidos blandos como lo son las colecistectomías.

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2. JUSTIFICACIÓN

El dolor después de una intervención quirúrgica es común, a menudo intenso y en gran medida abarca un período que puede dividirse en dos partes: Las primeras 48 horas desde que el paciente recupera su consciencia y durante las cuales los fenómenos dolorosos están directamente relacionados con el acto quirúrgico.

El dolor pos-quirúrgico, además de las molestias personales que causa, probablemente retrase la movilización temprana posoperatoria, aumente la posibilidad de trombosis de las venas profundas y prolongue la estancia hospitalaria y de igual manera los costos. Los analgésicos disponibles en este centro hospitalario no son lo suficientemente adecuados como para aliviar la mayoría de los dolores postoperatorios. El dolor es un fenómeno perceptual subjetivo y complejo en un número de dimensiones, intensidad, calidad, curso, impacto y significado personal. Es experimentado por cada individuo en forma única y por lo mismo solo puede ser evaluado indirectamente porque el dolor es una experiencia subjetiva y es algo difícil cuantificarlo objetivamente, es por ello que se requiere de una evaluación cuidadosa como la escala análogo- visual que nos conduzca a un tratamiento apropiado del paciente.

Por lo que el beneficio que se obtendría con el presente estudio seria brindar una adecuada analgesia pos-quirúrgica que ya estuviese establecida, a los pacientes quienes se sometan a una colecistectomía electiva a manera de disminuir los efectos negativos y factores de riesgo que causaría el dolor pos-quirúrgico.

Además que los resultados pudieran ser utilizados para el desarrollo de protocolos que brinden la mejor analgesia a los pacientes sometidos a este tipo de cirugías ya que la preocupación de desarrollar este estudio, en términos profesionales, es que el paciente tenga las menores molestias posibles luego de su intervención quirúrgica.

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3. MARCO TEÓRICO

El estudio sobre el dolor se ha convertido en los últimos años, en el campo de la investigación neurológica de más rápido desarrollo, lo cual ha tenido profundas implicancias clínicas en el tratamiento de los pacientes que sufren de este mal. Ha sido definido por la asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) como: “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descritas en términos de ese daño”(1). En esta definición el término potencial indica que si el dolor se mantiene por un tiempo prolongado, la permanencia de la noxa provocará un daño tisular efectivo (5). La nocicepción es un mecanismo a través del cual, estímulos nocivos son transmitidos al sistema nervioso central (SNC), el cual participa en la capacidad de analizar la naturaleza, localización, intensidad y duración de la estimulación nociceptiva (5).

Actualmente se entiende el dolor como la integración de tres componentes:

1. Sensorial-discriminativa: su función es transmitir la estimulación aversiva e informa con precisión sobre la intensidad, duración, localización y cualidades de la misma.

2. Motivacional-afectiva: caracteriza el dolor como desagradable y aversivo, lo que genera en el sujeto distintas respuestas emocionales (miedo, ansiedad, etc.).

3. Cognitivo-evaluativo: da significado al dolor en función de la experiencia anterior del sujeto, contexto socioambiental, valores, etc.

Existen múltiples clasificaciones del dolor, pero tal vez las más utilizadas sean aquellas basadas en su evolución (dolor agudo o crónico) y en la naturaleza de su origen (dolor somático, visceral, neuropático y psicogénico) entre otras (6,7).

Según duración o evolución a) Dolor agudo: Es producido por un daño tisular importante y su duración depende del lapso estimado como suficiente para que los tejidos sanen. Esta definición implica una división temporal que aún no está del todo consensuada, según el comité de taxonomía de las algias de la asociación internacional del estudio del dolor (IASP) propone un tiempo de 3 meses y algunos autores sugieren un periodo de hasta 6 meses. De acuerdo con esta característica, el dolor agudo constituye un mecanismo fisiológico útil, necesario y protector, puesto que evita que nos expongamos a estímulos dañinos mediando reflejos de protección limitando el daño e iniciando los procesos de reparación.

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Este es el dolor observado después de un trauma, intervenciones quirúrgicas y en algunas enfermedades (6, 7)

b) Dolor crónico: Se observa la persistencia del dolor aún después de que se ha reparado el tejido dañado. El dolor crónico puede ser debido a la persistencia en la estimulación de los nociceptores en áreas donde ha ocurrido daño tisular en ausencia de estímulo desencadenante. En la mayoría de los casos, se le atribuyen causas de tipo neurológica, endocrina e inclusive genética. Carece de propiedades biológicas reparadoras. No tiene valor adaptativo, ya que no es capaz de evocar respuestas reflejas ni conductuales protectoras, por el contrario, su percepción determina cambios psicológicos y cognitivos que influyen negativamente en la sobrevida del afectado (6,7).

El dolor visceral es producto de la estimulación de receptores de dolor que inervan estructuras viscerales tales como intestinos, órganos internos (ya sea de la cavidad craneana, torácica, abdominal o pélvica). Clásicamente es referido por el paciente como un dolor inespecífico de localización difusa, mal definido.

3.1 FISIOLOGÍA DEL DOLOR

Para que el organismo genere una respuesta dolorosa se necesita de la participación de un sin número de redes de vías neuronales, de neurotransmisores, de centros de integración de información y generación de la respuesta. En forma acotada, el esquema para percibir dolor debe incluir :(9).

Una estructura periférica que actúe como receptor. Las vías involucradas en la transmisión de los impulsos dolorosos comienzan en receptores especiales denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en diferentes tejidos corporales como son piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculos, etc. Los impulsos dolorosos se transmiten hacia el sistema nervioso central por dos sistemas de fibras las A y C. las fibras A y C comparten la característica de poseer un umbral de excitación alto (en condiciones normales), confiriéndole la característica de nociceptores. La fibra se proyecta hasta el soma neuronal próximo a la médula, desde donde sale una proyección que hace sinapsis a nivel espinal (neurona en T). La característica de poseer mielina de la fibra A delta la convierte en aquella que transmite el dolor epicrítico, de respuesta rápida y de corta duración (6-20 µm; velocidad de conducción 4-30 m/s). Por el contrario, la fibra C al ser más delgada y amielínica, posee una velocidad de conducción más lenta, por lo que antes de que el impulso alcance el SNC, esta descarga nuevamente para generar una respuesta, lo que ocasiona un dolor más persistente (0,3-1,5 µm; velocidad de conducción 0,5-2 m/s). La fibra C

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responde no solo a estímulos mecánicos intensos, sino que también a estímulos térmicos y químicos irritantes. El daño celular y la inflamación aumentan las concentraciones de otros químicos tales como la histamina y serotonina, que son liberadas por los mastocitos y desencadenan la síntesis de prostaglandinas, tales como la PGE2 y 8 ácido monohidroxieicosatetraenoicos (HETE'S) desde células endoteliales, que generan hiperalgesia y otros efectos proinflamatorios . También se produce la síntesis de bradicinina, una de las sustancias más algógenas de este proceso, en conjunto con iones potasio e hidrógeno. Estos mediadores adicionales actúan sinérgicamente para aumentar la transmisión de impulsos nociceptivos a través de las fibras sensoriales aferentes (10).

Una sinapsis a nivel de la médula espinal: La proyección axonal proximal de la neurona en T se introduce en la médula hasta alcanzar alguna de las láminas de Rexed de la sustancia gris periacueductual. Las fibras A delta se distribuyen preferentemente en las láminas I,II,III,IV,V y X, mientras que las fibras C lo hacen preferentemente en las láminas I,II,VI y X. hacen sinapsis con neuronas de 2º orden que se dirigen al encéfalo a través de los distintos tractos. Al interior del asta posterior de la médula , existen interneuronas que pueden inhibir en forma presináptica o postsináptica a las neuronas nociceptivas, o bien, emiten ramas colaterales que sinaptan sobre los somas de las neuronas de la sustancia gelatinosa de Rolando y estas sinaptan sobre las vías del asta dorsal inhibiendo la descarga de la neurona nociceptiva sobre la 2º neurona de la vía del dolor, en lo que se conoce como “teoría de la compuerta”, elaborada por Melzack y Wall en el año 1965, y que constituye uno de los sistemas fisiológicos para el control del dolor (5).

Vías de conducción desde la médula hacia los centros superiores como el bulbo, diencéfalo, corteza, etc. La prolongación central de la neurona pseudounipolar hace sinapsis en el asta dorsal, desde allí una segunda neurona cruza la línea media y asciende junto a la información que viene de niveles inferiores a través del tracto espinotalámico lateral, que asciende por el cordón lateral. Luego esta información llega al núcleo ventro-postero-lateral del tálamo en donde hace sinapsis. A este núcleo llega la información del dolor y temperatura de todo el cuerpo, a excepción de la cabeza. Desde allí sale una tercera neurona tálamocortical que terminará en la corteza cerebral, específicamente al área sensitiva primaria que se establece en el giro postcentral o circunvolución parietal ascendente, en donde se encuentra el homúnculo sensitivo. Esta vía consta por tanto, de tres neuronas, y es conocida como sistema neoespinotalámico, significa que es más nuevo dentro de la evolución (5).

Vías descendentes desde los centros superiores (corteza, tálamo y núcleos reticulares) a la médula, que actúan como mecanismos principalmente inhibitorios

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(pueden ser facilitatorios). Desde los centros superiores, las vías descendentes realizan sinapsis en otros centros de control del dolor , como son hipotálamo, amígdalas unidas por la reticular a la sustancia gris periacueductual, el núcleo del tracto solitario ( en los casos de nocicepción visceral por la gran cantidad de aferencias vagales), proyecciones en los núcleos parabraquiales y dorsolaterales; y finalmente, las referencias hacia los nociceptores periféricos A delta y C, formándose un complejo de situaciones de retroestimulación y posteriormente inhibición.

3.2 CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

Existe un amplio arsenal de fármacos que modifican la respuesta dolorosa, éstos pueden operar de diversas formas: a) Afectando la conducción del estímulo doloroso esto se origina cuando se ejerce una acción inhibitoria reversible en la conducción del potencial de acción de las membranas despolarizables de la neurona, de este modo actúan los anestésicos locales (Ej.: lidocaína y procaína) (11). O bien, injuriando el nervio, como lo hacen los alcoholes y fenoles, condición que puede llegar a ser irreversible. b) Actuando a nivel central, acoplándose a receptores específicos ubicados en los centros de control descendente del dolor, como lo hacen los fármacos opioides (actualmente estos fármacos son los más efectivos para la inhibición del dolor, pero su gran defecto son las reacciones adversas), o bien inhibiendo la recaptación de monoaminas, como los antidepresivos tríciclicos, inhibidores de la 15 monoamino-oxidasa (IMAO´s) o los inhibidores de la recapatación de serotonina o noradrenalina los cuales tienen acción antinociceptiva central. c) Ejerciendo a nivel periférico, modulando la respuesta inflamatoria local en el sitio de la injuria, lo que determina una disminución de envío de señales dolorosas hacia el sistema nervioso central. De esta forma actúan los fármacos antinflamantorios, ya sean esteroidales (corticoides) o no esteroidales (AINES). Existe una gran variedad de agentes capaces de producir un poderoso y selectivo efecto en la inhibición de la neurotransmisión dolorosa, tanto a nivel preclínico, en animales, como a nivel clínico, en el ser humano. Así, se pueden mencionar los fármacos alfa-adrenérgicos, serotonérgicos, colinérgicos, nitridérgicos, antidepresivos, antiepilépticos, anestésicos locales, canabinoides, anti-inflamatorios no esteroidales, opioides. Para efecto de esta investigación se analizara y describirá las características asociadas al opiode Tramadol.

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3.3 OPIOIDES

En el siglo pasado, se logra aislar la morfina de entre el conjunto de alcaloides que componen el opio. La morfina es un derivado fenantrénico, estructurado en un núcleo morfinano tetracíclico. Su disposición química ha permitido que la industria farmacéutica lograra manipular algunos grupos terminales de ciertos carbonos para así obtener semisintéticos cuyas características específicas la hace útil en clínica. Se destaca el hidroxilo fenólico en el carbono 6, el hidroxilo alcohólico en el carbono 6, el doble enlace entre los carbonos 7 y 8 y el metilo (CH3) en el nitrógeno terciario, es en estos puntos donde se introducen las sustituciones. Al suplir el grupo OH del carbono 3 por OCH3 se obtiene un derivado de la morfina llamado codeína. En 1962 fue sintetizado por primera vez un analgésico de acción central relacionado estructuralmente con la codeína y la morfina llamado Tramadol (fig. 1).

Figura 1. (Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinet (2004); 43(13): 879-923)

Este fármaco ha estado disponible para el tratamiento del dolor en Alemania desde 1977. Corresponde a un análogo de la codeína sintético. Tramadol puede ser recomendado como analgésico base en el tratamiento del dolor agudo de intensidad moderada a severa, es particularmente útil en pacientes con una pobre función cardiopulmonar, incluido en los ancianos, obesos, fumadores y después de la cirugías pediátricas, etc. Su uso es habitual posterior a cirugías, exodoncias de terceros molares, etc. Tramadol también puede ser recomendado en el tratamiento del dolor crónico de origen no maligno, como osteoartritis o dolor neuropático. El tramadol es un fármaco racémico es decir donde tanto sus

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enantiómeros, (+)-tramadol y (-)-tramadol, como sus metabolitos contribuyen a obtener la analgesia a través de diferentes mecanismos, esto incluye la unión al receptor opiode y la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Esta duplicidad de acción ha llevado a la FDA a clasificarla como analgésico central no tradicional o atípico. El (+)-tramadol y el metabolito (+)-O-desmetil-tramadol son agonistas del receptor MOR. Además (+)-tramadol inhibe la recapatación de serotonina y de noradrenalina, mientras que el (-)-tramadol inhibe la recaptación de noradrenalina pero es 10 veces más potente que su (+)-enantiómero (10,12). Existen algunos estudios en que se han demostrado un aumento en la liberación de serotonina y noradrenalina (10,12) subsecuentemente a la administración de tramadol in vitro. (13, 14, 15).

La biodisponibilidad del fármaco disminuye a un 70%, hecho que se atribuye al primer paso hepático. El tramadol es metabolizado en el hígado donde ocurren reacciones fase I (N-desmetilación u O-desmetilación) y fase II (conjugación) lo que deriva en diversos metabolitos siendo los más importantes (+-)-O-desmetil-tramadol el cual es metabolizado por el complejo citocromo P450 (CYP) 2D6. El metabolito (+)- O-desmetil-tramadol es el agonista con mayor afinidad por el receptor MOR, mostrando tener una afinidad de 700 veces la del compuesto rácemico, por lo que se le atribuye el efecto opioide del fármaco. Se reconocen alrededor de 30 productos de la metabolización del tramadol y aunque experimentalmente se ha comprobado que algunos de ellos tendrían mayor potencia, se han tenido que descartar debido a que sus características farmacodinámicas (liposolubilidad, polaridad) la hacen inviable a nivel central (13). El 90% de la eliminación del tramadol ocurre a través del sistema renal, el resto es encontrado en las heces, vías biliares y en saliva (13). Cuando se administra en forma oral, la absorción de tramadol es casi completa (100%) después de un tiempo de latencia que varía entre 12 y 13 minutos dependiendo si se administra en gotas o cápsulas respectivamente. Es rápidamente distribuido en el cuerpo, con una vida media de 6 minutos en la primera fase, seguida de una segunda fase de distribución lenta con una vida media de 1.7 horas. La analgesia empieza en el transcurso de una hora luego de la dosificación vía oral, y el efecto alcanza al máximo en el transcurso de tres a dos horas. La analgesia dura aproximadamente seis horas. La dosis diaria máxima recomendada es de 400 miligramos. El tramadol es un fármaco que se encuentra disponible en varias formas farmacéuticas, como por ejemplo, en ampollas para la administración intravenosa, intramuscular o subcutánea; en cápsulas, tabletas solubles, gotas y en supositorios. Esta diversidad le confiere distintas propiedades farmacocinéticas entre sí. Entre las principales RAM (reacciones adversas al medicamento) a considerar en el uso de tramadol están el causar náuseas y vómitos. Estos efectos se deben a la acción del tramadol sobre el receptor MOR. A diferencia de otros

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fármacos opioides, el tramadol no tiene efectos clínicamente relevantes sobre la respiración, está asociado con una baja incidencia de la constipación ya que a pesar de su actuar a nivel del receptor MOR y del incremento de los niveles de noradrenalina, los mayores causantes del estreñimiento, estos son contrarrestados parcialmente por el aumento de los niveles de serotonina en el sistema nervioso y a nivel intestinal provocando el aumento del transito gastrointestinal explicando así la baja incidencia a la constipación (16) Debido a su efecto inhibidor sobre la captación de serotonina, el tramadol no debe utilizarse en pacientes que estén tomando inhibidores de las monoaminooxidasas (IMAO). No esta claro su potencial de abuso, por lo que este medicamento debe evitarse en personas con antecedentes de adicción.

La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos:

-Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).

-Postoperatorio mediato (24-72 horas).

-Postoperatorio tardío (mayor de 72 horas).

En los actuales momentos contamos con un gran abanico de posibilidades terapéuticas para tratar el dolor en cada una de esas fases.

Para poder tratar adecuadamente el dolor agudo postoperatorio se debe realizar una evaluación objetiva del mismo, para lo cual se cuentan con métodos y escalas.

3.4 Escala Visual Analógica de la Intensidad del Dolor

Las escalas visuales analógicas o “Visual Analogue Scale” (VAS) fueron empleadas inicialmente en la valoración del estado de ánimo en Psicología. Dada su simplicidad y su teórica facilidad de cumplimentación fueron rápidamente adaptadas para la medición de la intensidad del dolor. La “Escala Visual Analógica” (VAS), ideada por Scott Huskinson en 1976, es el método de medición empleado con más frecuencia en muchos centros de evaluación del dolor. El dolor es siempre subjetivo, siendo el objetivo de esta escala la determinación de esa subjetividad. (17) Consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo. El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (SIN DOLOR). También pueden confrontarse con escalas semejantes que en un extremo tengan "SIN ABOLICION DEL DOLOR" y en el otro "AUSENCIA DE DOLOR" o "MAXIMA ABOLICION". El paciente hace una marca en la línea que representará el nivel de

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intensidad del dolor. Se debe anotar la medida en mm recomendándose la línea entre 0 y 100mm. (18 )

La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte del paciente. Tiene buena correlación con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácilmente reproducible. La EVA ha demostrado sensibilidad asociada al estado general, en no cáncer, ambulatoriamente o en ingresados, en estrés psicológico, en medidas globales de calidad de vida, en pacientes con dolor postoperatorio etc. Sólo hay una diferencia del 15% entre la valoración subjetiva del paciente y la opinión del personal observador sanitario. Su principal ventaja estriba en el hecho de que no contienen números o palabras descriptivas. Al paciente no se le pide que describa su dolor con palabras específicas, sino que es libre de indicarnos sobre una línea continua la intensidad de su sensación dolorosa en relación con los dos extremos de la misma.

La VAS es un instrumento simple, sólido, sensible y reproducible, siendo útil para reevaluar el dolor en el mismo paciente en diferentes ocasiones. Su validez para la medición del dolor experimental ha sido demostrada en numerosos estudios y su fiabilidad también ha sido recientemente evaluada, encontrándose satisfactoria. Se han ido introduciendo modificaciones con el fin de aumentar su sensibilidad, ya que alrededor de un 9% de los pacientes son incapaces de completarla. Algunas de ellas son: Escala analógica graduada: Aparece una serie de marcas o grabaciones, aisladas o acompañadas de números o términos descriptivos ordinales. Escala analógica luminosa (Nayman). Está constituida por un sistema de colores codificado – blanco, amarillo, naranja, rojo, violeta que se disponen a lo largo de la línea. Cada uno de estos colores es representativo de un determinado nivel de dolor, que abarca desde la ausencia de dolor (color blanco) hasta un dolor insoportable (color violeta). El paciente debe marcar un determinado color que refleja la magnitud de su dolor. Escala de la expresión facial (Faces Pain Scale [FPS]) Fue desarrollada por Bieri en 1990 para su uso en niños. Está compuesta por rostros con diferentes expresiones que representan a una persona que está feliz porque no siente dolor o que está triste porque siente algo de dolor o mucho dolor. A cada rostro se le asigna una puntuación. Se pide al paciente que seleccione el rostro que describe mejor cómo se siente. Al no requerir lectura, escritura o capacidad expresiva, puede ser muy útil para valorar el dolor en pacientes con incapacidad para describirlo o para comprender las formas de valoración, como los niños menores de 3 años, las personas analfabetas, los pacientes con deterioro cognitivo y los más ancianos, con datos aceptables de fiabilidad y validez (Herr et al, 1998; Stupy, 1998). Los resultados del estudio de Laurie et al de 2002 demuestran que la FPS permite medir componentes tanto afectivos como sensoriales del dolor. (19) La VAS ha sido universalmente utilizada para la valoración de la intensidad sensorial y el disconfort de inducciones dolorosas experimentales, y para evaluar los mecanismos y eficacia de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Entre las propiedades psicométricas el test tiene una fiabilidad test- retest r= 9.947. CCI = 0.97. Ha

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mostrado buena sensibilidad al cambio en dolor postoperatorio (Lázaro, 2003) y en pacientes con TENS (Paice, 1997). (20)

Figura 2. Escala Visual Análoga graduada numéricamente para la valoración de la intensidad del dolor.

3.5 COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL ABIERTA

Las enfermedades biliares ocupan un lugar importante entre todas las enfermedades quirúrgicas. Las enfermedades vesiculares son motivo de intervención quirúrgica frecuente y ocupan una de las primeras causas de morbilidad hospitalaria. En el ámbito quirúrgico, la litiasis vesicular continúa siendo una afección quirúrgica del quehacer diario del cirujano.(21,22)

La primera colecistectomía fue practicada el 15 de julio de 1882 por el Dr. Cakl Johann August Langenbuch, en el pequeño hospital Lazarus Krankenhaus de Berlín, a través de una incisión en el cuadrante superior derecho. Por más de un siglo esta técnica fue la de elección para el tratamiento de la colelitiasis u otras afecciones vesiculares tributarias de tratamiento quirúrgico.(21-23)

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En la actualidad existen dos opciones quirúrgicas para el tratamiento de la litiasis vesicular sintomática, el procedimiento de colecistectomía convencional abierta y, desde hace casi un par de décadas, la colecistectomía laparoscópica.

La colecistectomía abierta (en su modalidad de minilaparotomía) puede ser una alternativa eficaz para el manejo de la colelitiasis sintomática y una opción no menospreciada para resolver dicho problema de salud, donde las instituciones no cuentan con la infraestructura necesaria para realizar procedimientos laparoscópicos. 

De hecho, aproximadamente 25 % de las colecistectomías realizadas en Estados Unidos son abiertas. Por tal situación es importante conocer el procedimiento abierto. (24)

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4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo General:

Determinar el momento perioperatorio más eficaz para la administración de tramadol.

4.2 Objetivos Específicos:

- Identificar la analgesia en el postoperatorio inmediato mediante la Escala análoga visual.

- Determinar que género y en que rango de edad hubo mejor analgesia.- Verificar efectos adversos postoperatorios del tramadol.

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5. MARCO METODOLÓGICO

5.1 TIPO DE ESTUDIO: Estudio descriptivo.

5.2 UNIDAD DE ANALISIS:

5.2.1 POBLACION Y MUESTRA UNIVERSO Todos los pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico electivo de colecistectomía abiertas que cumplieron con los criterios de inclusión.

5.2.3 MARCO MUESTRAL: Total de pacientes entre las edades de 18 a 65 años, que fueron sometidos a procedimiento quirúrgico electivo de colecistectomía abiertas, en el Hospital Regional de Cuilapa.

5.2.4SUJETO U OBJETO DE ESTUDIO: Pacientes que ingresan a la sala de Operaciones de Adultos, que son sometidos a procedimiento quirúrgico electivo de colecistectomía abiertas, en el Hospital Regional de Cuilapa.

5.3SELECCIÓN DE SUJETOS A ESTUDIO:

5.3.1 Criterios de inclusión:

Pacientes ASA I Y II Edad 18 a 65 años Mujeres y Hombres Pacientes con diagnóstico de Colecistitis

5.3.2 Criterios de exclusión:

Hipotensión Alergia al fármaco Asa III Lactancia Síndrome Convulsivo Utilizar Naloxona

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5.4OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICION CONCEPTUAL

DEFINICIÓNOPERACIONAL

ESCALA DE

MEDIDA

INDICADORES

Edad Tiempo de vida en años de un ser vivo

En años, obtenida del

registro médico

Numérica De 18 a 65 años

Sexo División del género humano en dos grupos:

Masculino o Femenino

Indicada en el registro médico

Nominal FemeninoMasculino

ASA Sistema de clasificación de

la American Society of

Anesthesiogist (ASA)

En números romanos

obtenida del registro médico

Númerico I;II;III;IV

Momento Quirurgico

Perioperatorio

Procedimiento médico

quirúrgico donde se

interviene un paciente

PreoperatorioTransoperatorioPostoperatorio

Nominal Preoperatorio

Postoperatorio

Analgesia Eliminación de la sensación de dolor mediante el bloqueo de

las vías de transmisión.

Percepción del paciente de la intensidad del dolor según Escala visual

análoga.

Nominal 0= no hay dolor

Menor a 6 = Dolor tolerable

Mayor o igual a 6 = Dolor intenso

Efectos adversos

Cualquier respuesta a un fármaco que es nociva y que se

produce a dosis

habituales.

Efectos no deseados

reportados por el paciente

Nominal Presente

Ausente

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5.5 INSTRUMENTOS A UTILIZAR PARA RECOLECTAR Y REGISTRAR LA INFORMACIÓN:

Boleta de recolección de Datos. (Se hará prueba piloto) Hoja de Registro Médico Anestesiológico.

5.6 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:

Se recolectaran los datos a través de un formulario (ver anexo 1). La escala de dolor a utilizar será la numérica asociándosele la escala visual análoga para el análisis según rangos numéricos. Se establecerá una asociación entre categorías y equivalente numérico (Leve: 0-3; Moderado: 4-6; Severo: 7-10) (25).Se evaluara en tres oportunidades a los pacientes en su régimen de post operatorio inmediato; a las 4 – 12 y 24 horas, según las escalas del dolor comentadas. Se utilizara el test de recuperación post anestésica de Aldrete el cual se trata de una escala que consta de 5 ítems. Cada ítem responde a una escala tipo Likert de 0 a 2, con un rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se sitúa en 8, donde igual o mayor a esta puntuación sugiere una adecuada recuperación tras la anestesia para la evaluación de los pacientes en las primeras 4 horas post operatorias.Se hará de conocimiento general, a los médicos participantes de Sala de Operaciones, de las distintas especialidades, la importancia del estudio, para enriquecer el aprendizaje de brindar una mejor analgesia al paciente.

5.7 PLAN DE ANÁLISIS:

Después de recolectar y consolidar los datos obtenidos, se procederá a tabular los datos de forma manual y luego en computadora mediante Excel. Se realizarán tablas y gráficas de resultados en base a las cuales, se hará la interpretación y análisis calculando porcentajes y por medio de medidas de tendencia central. Se utilizara un programa estadístico para valorar los resultados concluyentes.

Al final del análisis, se obtienen como resultado las conclusiones, dando a conocer los puntos relevantes del presente estudio y las recomendaciones.

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5.8 ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN:

Se solicitará la aprobación de las Autoridades respectivas del Hospital Regional de Cuilapa, Santa Rosa, para realizar esta investigación descriptiva. Aprobado el mismo se iniciara el trabajo de campo.

Se dará a conocer la importancia del estudio a personal médico presente, haciendo constar la información recogida a través de la Boleta de Recolección de Datos. Información que será confidencial y sus nombres no serán revelados en ningún momento de la investigación.

5.9RECURSOS:

a) Físicos: Útiles de oficina. Boleta de Recolección de Datos. Calculadora. Computadora. Impresora. Tinta de Impresora. Internet. Textos de consulta.

b) Humanos: Pacientes que incluye el estudio. Asesor. Revisor. Investigador. Participación de personal médico presentes en sala de

Operaciones de Adultos, en sala de Recuperaciones y en Servicio de Cirugía.

c) Institucionales.

19

5.10 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:

2017 2018 2019Actividades E

FMA

MJ

JA

SO

ND

EF

MA

MJ

JA

SO

ND

EF

MA

MJ

JA

SO

ND

Definición de Tema de investigación

X

Revisión de la Literatura

X

Definición de los objetivos

X

Elaboración del Planteamiento

X

Elaboración de la Justificación

X

Corrección de Datos X XElaboración Marco Teórico

X

Elaboración Marco Metodológico

X

Elaboración de Boleta de Recolección de Datos

X

Elaboración de Bibliografías

X

Presentación de Protocolo

X

Corrección de Datos X X2da. Presentación de Protocolo

X X

Correcciones de Datos

X

3ra. Presentación de Protocolo

X

Corrección de Datos XPresentación final de Protocolo

X

Trabajo de Campo X X XLimpieza de Datos Trabajo de Campo

X X X

Tabulación de Datos X XInterpretación/Análisis de resultados

X X

Limpieza de Datos de Resultados

X

Presentación de X

20

Trabajo de CampoCorrecciones de Trabajo de Campo

X

Presentación final de Trabajo de Campo

X

Elaboración de Informe final

X X

Corrección de Datos X X X XPresentación de Informe Final

X X X

21

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Valletta, Malta, June 9, 2017. WORLD HEALTH ORGANISATION PROPOSES NEW DEFINITION OF CHRONIC PAIN, GIVING HOPE TO PATIENTS

2. Charlton E. Treatment of postoperative pain. In: Giamberardino M, ed. An updated review refresher course syllabus IASP Scientific Program Committee. Pain 2002. p. 351-6.

3. Ashburn M, Ready B. Postoperative pain. In: Loesser J, ed. Bonica's management of pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins.

4. .Libro de control de procedimientos quirúrgicos, Hospital Regional de Cuilapa, año 2016.

5. Schwartz S.I., Principios de cirugía, Séptima Edición, México Vol II, Séptima Edición, Mc Graw Hill Interamericana, 1999. pag. 2032-2033.

6.. Bonica JJ. Anatomic and physiology basic of nociception and pain. The management of pain 2ed. Pennsylvania, Lea & Febiger, 1990. 28-94

7. Paeile, C., Saavedra, H., “El dolor, aspectos básicos y clínicos”. Santiago, Chile Editorial Mediterráneo, 1997. 28-40

8. Millan M. “the induction of pain: an integrative review”.. Prog. Neurobiol.. 1999. 57:1-164

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10. Bjorkman R. Central antinociceptive effects of non-steroidal anti- inflammatory drugs and paracetamol.Experimental studiesin the rat .Acta Anaesthesiol Scand.103:1-44, 1995.

11. Paeile C. El Dolor, Aspectos Básicos y Clínicos. Segunda Edición. SantiagoChile, Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda., 1997, pp. 20-21.

22

12. Halfpenny Dm, Callado LF, Hopwood SE, Bamigbade TA, Langford RM, Stamford JA. Effects of tramadol sterioisomers on norepinephrine efflux and uptake in rat locus coeruleus measured by real time voltametry. Br j Anaesth, 1999; 83: 909-91

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14. Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, Shank RP, Codd EE, Vaught JL. Opioid and nonopioid componentes independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an “atypical” opioid analgesic. J Pharmacol Exp Ther, 1992; 260 :275- 285.

15. Garrido MJ, Valle M, Campanero MA, Calvo R, Troconiz IF. Modeling of the in vivo antinociceptiva interaction between an opioid agonist, (+)-Odesmethyltramadol, and a monoamine reuptake inhibitor, (-)-Odesmethyltramadol, in rats. J Pharmacol Exp Ther, 2000 ; 295: 352-359. 50

16. E. Planas, R. Poveda, S. Sánchez, A. Romero, M. Puig. Non-steroidal antiinflamatory drugs antagonise the constipating effects of tramadol. European journal of Pharmacology 482, 2003, 223-226

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18. . Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain. 1987;30:191-7.

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20. Escala Visual Análoga graduada numéricamente para la valoración de la intensidad del dolor. [Internet] Encontrada en: http://salpub.uv.es/SALPUB/pspic/docs/Escalas+Instrum_valoracion_atencion_domiciliari a/065_ESCALA_VISUAL_ANALOGICA_GRADUADA_NUMERICAMENTE_VALORACIO N_INTENSIDAD_DOLOR.pdf

21.  Velázquez Mendoza JD, Villagrán Murillo FJ, González Ojeda A. Colecistectomía por minilaparotomía versus laparoscópica. Resultados de un ensayo clínico controlado. Cir Cir. 2012;80(2):115-21

23

22. López Espinosa G, Zavalza González JF, Paipilla Monrroy O, Lee Rojo S. Colecistectomías laparoscópicas realizadas en Unidad de Cirugía Ambulatoria. Cir Gen. 2011;33(2):104-10

23.  Simón Rodríguez L, Sánchez Portela C, Acosta González L, Sosa Hernández R. Costes: colecistectomía laparoscópica frente a colecistectomía convencional. Rev Cubana Cir [revista en Internet]. 2006 [citado 23 Feb 2014];45(3-4):[aprox. 11p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932006000300005

24. Arroyo González C, Martínez Ordaz JL, Blanco Benavides R. Morbilidad y mortalidad operatoria posterior a colecistectomía abierta en pacientes con y sin sobrepeso. Cirugía y Cirujanos. 2008;76(5):391-4

25. Candemil, R; Sakae, T; Kestering, D; Nascimento, R; Zeilmann, E; Souza, J. Infiltrative analgesy in videocolecistectomy: a randomized clinical trial. ABCD Arq Bras Cir Dig 2011;24(4):262-266.

24

7. ANEXOS

7.1 BOLETA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Número de Boleta: __________

“Respuesta al Tramadol en el post operatorio inmediato en pacientes sometidos a colecistectomías abiertas electivas, en Hospital Regional de Cuilapa, Año 2018.”

1. Edad ____2. Género : Masculino

Femenino

3. Fecha de Ingreso:

4. Tipo de Cirugia : ______________

5. ASA: I ___ II ___ III ___ IV ___

6. Tipo de Anestesia : GENERAL___ REGIONAL ___

7. Analgesico Transoperatorio: _________

Número de Dosis: 1 ___ 2___ 3___ ó más

8. Complicaciones: SI ___ NO ___

9. Infiltración de bupivacaina en herida quirúrgica : SI___ NO___

25

10.Duración de la cirugía____ minutos

11.Analgesia pre-operatoria con Tramadol :

SI ___ NO ___

12. Diagnostico Post- Operatorio:

CONTROL POST QUIRURGICO

TIEMPO /SINTOMAS

4 HORAS 12 HORAS 24 HORAS

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

DOLOR SEVERO

NO VARIA

NAUSEAS

VOMITOS

ANALGESICOS

DOSIS

26

7.2 ESCALA ANALOGA VISUAL DEL DOLOR

ESCALA VISUAL DEL DOLOR UTILIZADA PARA EVALUAR DOLOR POST OPERATORIO.

1 – 3 LEVE

4 – 7 MODERADO

8 – 10 SEVERO

27