Investigación en SimulaciónInvestigación en SimulaciónCirugía LaparoscópicaCirugía Laparoscópica

Cirugía LaparoscópicaCirugía Laparoscópica

Menor DolorRecuperación expeditaReincorporación

Curva de AprendizajeEntrenamientoPacientes

Cirugía LaparoscópicaCirugía Laparoscópica

Entrenamiento en CirugíaEntrenamiento en Cirugía

Costos y complejidadCostos y complejidad

Trabajo en el quirófanoTrabajo en el quirófano

Simuladores avanzados (futuro)Simuladores avanzados (futuro)

Prácticas en animalesPrácticas en animales

Simuladores actualesSimuladores actuales

LibrosLibrosCursosCursosPláticasPláticas

Pelvi-trainerPelvi-trainer

Comportamiento Comportamiento basado en destrezasbasado en destrezas

ComportamientoComportamientobasado en reglasbasado en reglas

ComportamientoComportamiento basado en conocimientosbasado en conocimientos

Wentink M, et al. Surg Endosc; 2003

For

mas

de

entr

enam

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toF

orm

as d

e en

tren

amie

nto

AviaciónAviación

Simuladores FísicosSimuladores Físicos

Simuladores VirtualesSimuladores Virtuales

Virtuales ComplejosVirtuales Complejos

Realidad AumentadaRealidad Aumentada

EvidenciaEvidenciaMejoría en destrezasMejoría en destrezas

Jordan JA et al. Surg Endosc 1998.Jordan JA et al. Surg Endosc 1998.

EvidenciaEvidenciaMenos erroresMenos errores

0

1

2

3

4

5

Control U-Maze Z-Maze Realidad virtual

Antes

Después

Jordan JA, et al. Surg Endosc 1998.Jordan JA, et al. Surg Endosc 1998.

EvidenciaEvidencia

Woodrom J. Am J Surg, 2006Woodrom J. Am J Surg, 2006Andreatta P. Ann Surg, 2006Andreatta P. Ann Surg, 2006

JustificaciónJustificaciónSimuladoresSimuladores

Desarrollo de destrezas básicas en laparoscopía, antes de acceder a pacientes reales.

Permiten una evaluación objetiva

Permiten el diseño de un programa estandarizado de entrenamiento

ObjetivosObjetivos

Validar la utilidad de LapSIM® en el INCMNSZ

Conocer el tiempo de exposición ideal

Evaluar el aprendizaje obtenido con simuladores virtuales contra simulación en modelo vivo

Mano dominante

LapSim

DiseñoDiseño

Primera fase

• Desarrollo y validación de currículo básico de entrenamiento

Segunda fase

• Evaluación del aprendizaje con simulación en modelo vivo

DiseñoDiseñoPrimera fase:Primera fase: Modelo de entrenamientoModelo de entrenamiento

Residentes o internos de pregrado sin experiencia en cirugía laparoscópica o simuladores virtuales

20 sujetos

Tutorial10 repeticiones por cada tarea:2. Navegación de cámara3. Navegación de instrumentos4. Coordinación5. Sujetar6. Corte7. Aplicación de clips8. Levantar y sujetar9. Sutura10. Precisión y velocidad11. Recorriendo el intestino12. Disección fina

Máximo 10 horas(1 hr./día)

DiseñoDiseñoPrimera fase:Primera fase: EvaluaciónEvaluación

Puntaje por cada repetición (0-100)• Software Lap Sim Basic Skills® 3.0.

Análisis con t-pareada • Software SPSS® 13.0 (SPSS Inc.)• Significancia: p <.05

4. Puntaje total (P)5. Tiempo total (T)6. Daño a tejido (D)

DiseñoSegunda fase: Modelo de evaluación

Simulación en modelo en vivo

CasosCasos

14 sujetos14 sujetosLapSim®LapSim®

ControlesControles

8 sujetos8 sujetosSin entrenamientoSin entrenamiento

Disección finaDisección finaCoagulación y corteCoagulación y corte

SuturaSutura

DiseñoDiseño

DiseñoSegunda fase: Evaluación

Hoja de evaluación

• 6 variables por tarea

• Puntaje total sobre 100

2 evaluadores expertos• Evaluación ciega

Análisis con t-pareada, Spearman• Software SPSS® 13.0 (SPSS Inc.)• Significancia: p <.05

ResultadosResultadosPrimera fase:Primera fase: DemografíaDemografía

20 sujetos

• 14 internos de pregrado

• 4 pasantes de servicio social

• 2 residentes

Edad promedio 23.33 años (20-28 años)

Mujeres 13, hombres 7

Sin experiencia en cirugía laparoscópica.

ResultadosTareas “sencillas”: 5 repeticiones

Tarea 1: Cámara

Tarea 2: Navegación

Tarea 3: Coordinación

Tarea 4: Sujetar

P: 3 repT: 3 repD: NS

P: NST: 4 repD: NS

P: 4 repT: 4 repD: NS

P: 2 repT: 2 repD: 2 rep

ResultadosResultadosTareas “sencillas”: 5 repeticionesTareas “sencillas”: 5 repeticiones

Tarea 5: Cortar

Tarea 6:Clips Tarea 7: Levantar y sujetar

P: NST: 5 repD: NS

P: NST: NSD: NS**Estiramiento:4 rep

P: NST: 4 repD: 5 rep

ResultadosResultadosTareas “difíciles”: 10 repeticionesTareas “difíciles”: 10 repeticiones

Tarea 9: PrecisiónTarea 8: Sutura

Tarea 10: Manejo de Intestinos Tarea 11: Disección fina

P: NST: 9 repD: NS

P: NS** Total: 9 rep

P: NST: 10 repD: NS

P: NST: 10 repD: NS

ResultadosResultadosDiestro vs. surdoDiestro vs. surdo

Tarea 2: Mano izquierda vs mano derecha

Tarea 5: Mano izquierda vs mano derecha

No hay diferencia significativa

ResultadosResultadosSegunda faseSegunda fase:: DemografíaDemografía

22 sujetos

• 14 sujetos (20-28 años)

• 1 residente, 4 pasantes de servicio social, 9 internos de pregrado

• Mujeres 6, hombres 8

• 8 controles (20-25 años)

• 1 pasante de servicio social, 8 internos de pregrado

• Mujeres 4, hombres 4

ResultadosResultadosCasos vs controlesCasos vs controles

Tie

mpo

Tie

mpo

Pun

taje

Pun

taje

* p < 0.001 Poder estadístico >85%* p < 0.001 Poder estadístico >85%

Disección Disección finafina

Coagulación y Coagulación y cortecorte

SuturaSutura

ResultadosResultadosCorrel. simulador vs. puntaje modelo vivoCorrel. simulador vs. puntaje modelo vivo

Tie

mpo

Tie

mpo

Pun

taje

Pun

tajeDisección finaDisección fina Coagulación y corteCoagulación y corte SuturaSutura

Sin

corr

elac

ión

Sin

corr

elac

ión

Cor

rela

ción

Cor

rela

ción

*p= NS*p= NS *p= NS*p= NS *p= 0.04, rho 0.573*p= 0.04, rho 0.573

ResultadosResultadosMano izquierda vs derecha (sutura)Mano izquierda vs derecha (sutura)

*p= 0.526*p= 0.526

ConclusionesConclusionesPrimera fasePrimera fase

LapSIM® permite el desarrollo de destrezas básicas en laparoscopía

Hay dos tipos de ejercicios

• Sencillos (5 reps.)

• Difíciles (> 9 reps.)

Sin diferencia diestro vs. zurdo

Tomar en cuenta todas las variables

El desarrollo de habilidades con SV se traduce en aprendizaje aplicable en un modelo vivo

• Sutura: mayor reto, más destreza

Los mejores puntajes con SV se reproducen en el modelo vivo

• Capacidad de discriminar habilidades

No hay diferencia en ser diestro o zurdo

ConclusionesConclusionesSegunda faseSegunda fase

“Establecimiento de un currículo formal para la enseñanza y mantenimiento de habilidades laparoscópicas en una residencia de Cirugía

General en México”

“Impacto del calentamiento preoperatorio con simuladores en Colecistectomía

Laparoscópica”

2010

JustificaciónJustificaciónMéxicoMéxico

No existe un programa de residencia en Cirugía General que exija el desarrollo de habilidades laparoscópicas básicas

No existen currículos para el desarrollo de destrezas en laparoscopia

JustificaciónJustificaciónMéxicoMéxico

No existen instancias que evalúen y certifiquen a sujetos en entrenamiento

Se desconoce el impacto clínico de la práctica preoperatoria con simuladores

ObjetivosObjetivos

Validar simuladores físicos como herramienta de entrenamiento• Residentes 1er. Y 2do. año

Evaluar impacto de “calentamiento” preop.• Simuladores físicos• Residentes 3ro., 4to. Y 5to. año

Simuladores FísicosSimuladores Físicos

Accesibilidad

Portablidad

Certificación

• Obligatoria

• ACS/SAGES

• FLS

Diseño IDiseño I

R1 y R2

Práctica semanal(1 hora)5 tareas

CEDDEMHoja de

asistencia

Evaluación mensual5 tareas

Evaluación basal5 tareas

Cuestionariodemográfico

CuestionarioPráctica diaria

Diseño IIDiseño II

R3, R4 y R5Colecistectomías

programadas

Evaluación basal5 tareas

Cuestionariodemográfico

Calentamiento

Sin Calentamiento

Evaluación

DiseñoDiseño

Calentamiento

10 minPreop

Hoja de registro

Recuperación

EvaluaciónEvaluación

Iniciador de la cirugíaIniciador de la cirugía

Pasos críticosPasos críticos

TiempoTiempo

SangradoSangrado

Clips/nudosClips/nudos

Errores comunesErrores comunes

AnálisisAnálisis

R1 y R2

• Evaluar el desarrollo de destrezas

• Intra-grupo

• Inter-grupo (controles y estándares (R3,R4 y R5)

• Conocer la influencia de la práctica diaria

AnálisisAnálisis

R3, R4 y R5

• Conocer el impacto del calentamiento preoperatorio

• Por jerarquía

• Calentamiento vs no calentamiento

• Variables intraoperatorias

• Impacto clínico

SIMULADORESSIMULADORESFuturoFuturo

CertificaciónCertificación

SelecciónSelección

Ann Surg 2006