introduccion3 (1)
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http://bibrepo.uca.es:81/biblioteca/guiasymanuales/tutoriales/TutorialAlumnos/
vancouver.htm AQUÍ ESTÁ EL LINK PARA LA BIBLIOGRAFÍA SEGÚN LAS NORMAS DE
VANCOUVER. CAMBIA LA BIBLIOGRAFÍA. TE LO PUSE, PRIMERO APELLIDO DEL AUTOR, INICIAL
DEL NOMBRE, TÍTULO,…………….
TRATAMIENTOS DE LA DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR: LA ARTROSCOPIA DE LA ATM
RESUMEN…
PALABRAS CLAVE:
Temporomandibular joint, treatment, diagnosis, arthroscopy, artrhocentesis, lysis and lavage.
1. INTRODUCCIÓN:
La Articulación Temporomandibular (ATM) es la zona de conexión craneomandibular. La ATM es una
articulación móvil (diartrosis), bilateral de la mandíbula en el esqueleto humano. Este conjunto único
puede realizar tanto funciones de bisagra (articulación ginglimoide) y deslizamiento (articulación
artrodial), es la única articulación sinovial en los seres humanos cuyas superficies articulares están
cubiertas por fibrocartílago (se considera una articulación ginglimoartrodial). Se compone por el cóndilo
mandibular que ajusta en la fosa mandibular del hueso temporal (fosa glenoidea y la eminencia articular),
entre ambos huesos encontramos el disco articular que evita la articulación directa. La ATM es una
articulación compuesta, aunque solo este formada por dos huesos, ya que el disco articular actúa como
hueso sin osificar. (1,2, 3)
El disco articular divide la articulación en compartimentos, conjuntos superior e inferior, que
normalmente no se comunican entre sí. El disco está unido al cuello del cóndilo por tejidos blandos
ligamentosos. La articulación está circunferencialmente rodeada por una cápsula fibrosa y tiene múltiples
inserciones ligamentosas que proporcionan estabilidad. (1,4)
El primer sistema, lo componen los tejidos de la cavidad sinovial inferior. En esta zona los ligamentos
medial y lateral unen el disco al cóndilo por lo que, el único movimiento que se lleva a cabo entre las dos
superficies es la rotación del disco sobre el cóndilo. La unión del disco al cóndilo es el complejo disco-
cóndilo. (2)
El segundo sistema está formado por el complejo disco-cóndilo y la cavidad sinovial superior, que es la
zona articular de la fosa glenoidea. En este punto el disco no está anclado fuertemente a la fosa, lo que
permite movimientos de traslación. (2)
El disco y el cóndilo están en una relación anatómica normal si la banda posterior del disco se encuentra
por encima de la cabeza del cóndilo cuando el cóndilo mandibular se encuentra centrado en la fosa. (4)(1)
La articulación temporomandibular permite movimientos de elevación (cierre boca), depresión( apertura
boca), propulsión o protrusión( deslizamiento anterior), retropulsión o retracción( deslizamiento
posterior) y desviación lateral o diducción.(5)
El trastorno temporomandibular (TTM) es un término que describe los problemas con los músculos de la
masticación o la mandíbula estructuras conjuntas y asociadas, o ambos. Hay diferentes tipos de
tratamientos para los TTM. La artroscopia se ha utilizado para reducir los signos y síntomas de los
pacientes con TTM, pero la eficacia aún no ha sido explicada totalmente. (6)
La artroscopia de la ATM se desarrolló a partir de la fabricación de un material apropiado para abordar
una articulación tan pequeña. La artroscopia es una técnica de diagnóstico y de tratamiento, que permite
visualizar, estudiar y tratar alteraciones internas de la ATM. La artroscopia puede dividirse en lisis-
lavado, y artroscopia quirúrgica. Consiste en la introducción de un sistema óptico o artroscopio en el
compartimento superior de la articulación (vía postolateral) y aportar una vía de salida para el
suero(intermedia), con una tercera vía (anterior) en caso de triangulación con otros instrumentos (fórceps,
tijeras, bisturíes, palpadores, terminales de coagulación monopolar o, incluso, láser). Esta técnica es un
procedimiento mínimamente invasivo que permite la visualización de cambios patológicos que con el
TAC o la RMN no podían ser detectados: sinovitis, adherencias, perforación meniscal, alteraciones de la
superficie articular, también sirve para estudiar cada caso y plantearse el análisis del líquido sinovial, la
toma de muestras tisulares, que de otra manera debería efectuarse mediante abordaje abierto. (2,3, 7)
2. OBJETIVOS:
2.1 OBJETIVO GENERAL:
El objetivo de ésta revisión bibliográfica es analizar a partir de estudios ya publicados, las diferentes
posibilidades de tratamientos que existen para tratar los desórdenes de la articulación
temporomandibular.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Explicar qué es la artroscopia y sus diferentes técnicas.
Presentar unas pautas de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico y los tipos de tratamientos existentes.
Encontrar unos criterios para discernir cuando debemos hacer lisis y lavado o cuando artroscopia
operatoria.
3. MAT ERIALES Y MÉTODOS:
En esta búsqueda bibliográfica nos hemos basado en los siguientes términos: Temporomandibular
joint, treatment, diagnosis, arthroscopy, artrhocentesis, lysis and lavage.
Las bases de datos consultadas principalmente es la base del hospital general universitario de
Alicante OVIDSP, SCIENCE DIRECT y artículos prestados por Carlos Goizueta.
En primer lugar, utilizamos el buscador MEDLINE, empleando las palabras” tmj treatment”
encontramos 513 resultados en los que tenemos el articulo completo gratuito, más de 7000 resultados si
no son el texto entero. Si utilizamos “arthroscopy tmj” encontramos 17 artículos completos gratuitos, 597
resultados si no nos basamos solo en los gratuitos. Con “arthrocentesis” encontramos 19 resultados con el
texto completo, 155 de texto no completo. Por ultimo con “lysis y lavage” encontramos 2 artículos
completos y 65 incompletos. ESTO YA TE LO CORREGI Y AHORA VUELVE A
APARECER LO DE GRATUITO O NO GRATUITO…. ESO NO ES
CIENTÍFICO!!!!!! HAY QUE EVITAR EXPRESIONES
COLOQUIALES CUANDO SE HACE UN TFG……..
En segundo lugar utilizamos la base de datos SCIENCE DIRECT donde obtenemos muchos artículos
tras buscarlos en MEDLINE.
En tercer lugar, obtenemos algunos datos de libros “cirugía oral y maxilofacial” la segunda edición y
“protocolos clínicos de la sociedad española de cirugía oral y maxilofacial” y “Tratamiento de Oclusión y
afecciones Temporomandibulares “quinta edición de Jeffrey P. Okeson .
También hemos encontrado varios artículos en el buscador GOOGLE ACADËMICO y
CHOCRANE.
En conjunto gracias a la búsqueda se han podido encontrar cerca de 20000 artículos relacionados con este
tema, se descartaron siguiendo los siguientes criterios:
- Artículos incompletos.
- Artículos repetidos.
- Contenido que no tiene mucha relevancia con el tema que estamos tratando.
- Artículos con poco impacto en la sociedad científica.
INCORRECTO: TE ADJUNTO UN WORD PARA
QUE LO HAGAS TAL Y COMO TE LO PONGO
EN EL MISMO PERO CON TUS DATOS….
3.1 PATOLOGÍA DE LA ATM
Los trastornos temporomandibulares (TTM) se consideran un conjunto de trastornos que involucran
varios factores psicosociales, psicológicos y orgánicos. Pueden afectar a los músculos masticadores o a la
articulación temporomandibular (ATM) y a las estructuras asociadas, o ambos. Se estima que el 40% al
75% de la población presenta al menos un signo de esta enfermedad y el 33% de la población informa de
al menos un síntoma. (2,8, 9)
La patología de la ATM puede ser dividida en dos grandes grupos: el dolor miofascial (síndrome
miofascial, SMF.), y el síndrome de desarreglos internos o síndrome de disfunción temporomandibular
(SDTM). ) (3)
El término dolor miofascial es un trastorno doloroso miógeno regional, caracterizado por áreas locales de
bandas de tejido muscular duro e hipersensible que se denominan “puntos gatillo”. En este trastorno, es
frecuente la presencia de efectos de excitación central. El efecto más usual es dolor referido que se
percibe como una cefalea tensional. Para algunos autores el síndrome miofascial es una forma de
fibromialgia, lo que está claro es que la patogenia es desconocida para todos ellos. (1,10, 11)
Para comprender el origen del dolor miofascial es necesario conocer dos conceptos: tensión muscular y
"trigger points" (puntos gatillo). La tensión muscular es el producto de dos factores distintos: el tono
viscoelástico y la actividad contráctil. El tono viscoelástico puede ser dividido a su vez en dos partes, la
rigidez viscoelástica y la rigidez elástica. La rigidez elástica se genera en función del movimiento,
mientras que la viscoelástica lo hace en función de la velocidad. (10,11)
Dworkin y Le Resche dividen el síndrome miofascial en dos subtipos: -síndrome miofascial sin limitación
de la apertura oral (dolor a la palpación ipsilateral, aumento sensibilidad en 3 puntos musculares, apertura
mayor o igual a 40 mm). -síndrome miofascial con limitación de la apertura oral (mismos criterios pero la
apertura oral es menor de 40 mm). (2,12)
No sabemos exactamente por qué procesos es producido pero se achaca a espasmos musculares,
hiperactividad muscular o tono muscular aumentado. El espasmo muscular se puede iniciar por un
traumatismo, una hipercontracción muscular (estrés, perdida de molares…), un sobre estiramiento
muscular o fatiga muscular (hábitos parafuncionales, irritaciones dentales, estrés…). De estos la fatiga es
la causa más frecuente por estrés o hábitos parafuncionales. (13)
La clínica suele ser dolor unilateral, una limitación de los movimientos mandibulares, chasquidos y
ruidos secos. El diagnóstico se basa en la clínica y ortopantomografía. Y el tratamiento es conservador,
nunca cirugía, ni infiltración intraarticular. Se debe hacer psicoterapia, disminuir estrés, dieta blanda,
fármacos (ansiolíticos, relajantes musculares, AINEs), fisioterapia, calor local, férulas miorrelajantes y
toxina botulínica infiltrada en masetero o pterigoideo...
El síndrome de disfunción temporomandibular es según Dolwick una relación anormal del disco articular
respecto al cóndilo, fosa y eminencia articulación temporomandibular. Normalmente hay un
desplazamiento en sentido anterior del disco. Entre los factores etiológicos involucrados en el
desplazamiento del disco, se distinguen, los factores predisponentes, en los cuales tenemos factores
psicoemocionales, como el estrés o la ansiedad, artritis degenerativa, trastornos del desarrollo o el
bruxismo. Sobre éstos, actúan otros factores iniciadores y perpetuadores, que va a ir produciendo el
desplazamiento discal. Entre ellos y siguiendo a Nitzan, aparecen: Traumatismo agudo, sobrecarga
funcional, laxitud articular, osteoartritis degenerativa (OA), espasmo muscular masticatorio, aumento de
fricción. (2,9)
Entre los signos y síntomas característicos, tenemos: Chasquido recíproco, dolor, crepitación o crujido
articular, limitación de apertura oral.
El bloqueo articular puede clasificarse, en función de su cronología en: agudo (menos de un mes de
evolución), subagudo (1-3 meses), crónico (más de 3 meses). (2)
La primera prueba que debe solicitarse ante la sospecha de patología ATM es la ortopantomografía
(OPTG). Servirá para el despistaje inicial de un gran número de patologías, aunque en el SDTM, sólo
mostrará cambios en estadios avanzados (osteoartrosis). Pueden emplearse otras pruebas, como la
radiografía transcraneal o la TC donde, únicamente podremos apreciar cambios óseos o signos indirectos
de alteración en los espacios articulares. Del mismo modo, la arteriografía con contraste sólo aportaría
una imagen indirecta de la ATM. (2)
La resonancia magnética (RM) constituye la prueba de imagen de elección a la hora de valorar la posición
y forma del disco, así como de otros componentes articulares y periarticulares. Aunque se puede utilizar
cualquier plano anatómico, se recomienda que los exámenes de la ATM se realicen en proyecciones
sagital y coronal corregidas. (2)
La posición normal del disco en el plano sagital ha sido descrita por Katzberg como “la localización de la
banda posterior a las 12 en punto, en relación al cóndilo articular”. Cualquier posición anterior a ésta
constituye un desplazamiento anterior del disco. Se considera con reducción (DDcR) si el disco asume
una relación normal con el cóndilo en la posición de “boca abierta” y sin reducción (DDsR) cuando
persiste desplazado. El desplazamiento más común es el anteromedial, el disco también puede luxarse en
el resto de direcciones. Los desplazamientos hacia medial o lateral serán identificados mediante cortes
coronales. (2)
El llamado stuck síndrome, “anchored disc phenomenon” o “síndrome de disco adherido” implica un
diagnóstico radiológico. Se establece al comprobar que la posición de la banda anterior del disco no varía
de boca cerrada a boca abierta, es decir el disco permanece anclado en la eminencia en todo el recorrido
del cóndilo. (2)
Wikes, estableció en 1989 una clasificación por estadios que relaciona los hallazgos en el momento de la
cirugía con los signos clínicos y radiológicos. Posteriormente, Bronstein equiparó los hallazgos
artroscópicos con los distintos estadios de Wilkes.
3.2 DESPLAZAMIENTO ANTERIOR DEL MENISCO ARTICULAR
CLASIFICACION DE WILKES
1. Estadio I (TEMPRANO)
Clínica: chasquido reciproco únicamente al inicio de la apertura y antes del cierre. Radiología (RNM):
desplazamiento anterior del disco.
2. Estadio II (INTERMEDIO/TEMPRANO)
Clínica: chasquidos tardíos e intensos con dolor articular, bloqueo transitorio. Radiología: desplazamiento
anterior del disco, aumento de grosor a nivel de la inserción posterior del menisco.
3. Estadio III (INTERMEDIO)
Clínica: episodios de dolor articular intenso, disminución marcada de la apertura oral y bloqueos
repetidos. Radiología: desplazamiento anterior del disco, deformidad anatómica
4. Estadio IV (INTERMEDIO/TARDIO)
Clínica: dolor articular crónico, bloqueos sin reducción, disminución de la apertura oral, curso clínico
ondulante. Radiología: cambios remodelados, osteofitos, adherencias.
5. Estadio V (TARDIO)
Clínica: crepitación, dolor, disminución de la movilidad. Radiología: desplazamiento anterior del disco,
cambios en la superficie articular condilar y la eminencia, perforación de la banda posterior (ligamento
freno meniscal posterior), osteoartrosis, erosión articular. (2,3, 14, 15)
El enfoque terapéutico del STDM es pluridisciplinar. Se debe considerar la mejor terapia en cada paciente
y en cada momento de su patología y no recurrir siempre a la misma opción por costumbre o
reconocimiento de otras. No debemos olvidar, que un manejo conservador (medidas higiénicodietéticas o
posturales, fisioterapia, féruloterapia, farmacoterapia…) puede ser suficiente hasta en el 90% de los casos
(McCain, 1 996). En algunas situaciones hay ciertas maniobras quirúrgicas que están claramente
indicadas en algunas situaciones y tendrán más eficacia cuanto menos tiempo haya transcurrido desde el
inicio del episodio (por ejemplo, la artrocentesis en caso de bloqueo agudo). (2)
Tipos de tratamiento: Medidas higienicoposturales, fisioterapia, medidas farmacológicas, tratamiento
rehabilitador oral y féruloterapia, cirugía mínimamente invasiva (CMI); su empleo comienza en 1975 al
realizar Onishi la primera artroscopia en esta articulación. Desde entonces, se han ido añadiendo otras
técnicas como la infiltración intraarticular de diversas sustancias (corticoides, ácido hialurónico, etc.) o la
artrocentesis con lavado y manipulación. Actualmente, las distintas modalidades de CMI son
consideradas por la mayoría de los autores como el tratamiento quirúrgico inicial en el SDTM, debido a
su elevado beneficio. Los mejore resultados se han obtenido en estadios iniciales o intermedios,
reduciéndose en estadios avanzados. (2)
3.3 Indicaciones de la Artroscopia
Las indicaciones de la artroscopia propuestas por la AAOMFS (American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons) en 1988, y por el ISG (International Study Group) son, para la artroscopia
diagnóstica: Aquellas condiciones que requieran un examen directo de la ATM para confirmar la
presencia de una alteración sospechada que no pueda ser confirmada por otra prueba III diagnóstica, y
cuya confirmación ayudará en la toma de decisiones respecto al paciente. (2,3, 16)
1. Dolor inexplicado, persistente que no responde a tratamiento médico y conservador durante al menos 6
meses.
2. Dolor articular persistente con limitación funcional articular y ausencia de signos positivos en las
pruebas de imagen habituales.
3. Confirmación de otras pruebas de imagen positivas.
4. Biopsia de lesiones articulares.
5. Traumatismos de la ATM, aunque algunos autores comienzan realizando una artrocentesis previa.
Para la artroscopia operativa: Aquellas situaciones en determinadas ATM que constituyen una alteración
para el paciente, refractarias al tratamiento conservador y que requieren modificaciones estructurales
internas. (3, 16)
• Desarreglos internos (SDTM)
• Hipomovilidad meniscal con bloqueo articular, secundario a adhesiones intraarticulares
• Sinovitis
• Enfermedad articular degenerativa (osteoartrosis)
• Condromalacia
• Hipermovilidad meniscal con subluxación y dislocación dolorosa
• Condromatosis sinovial y cuerpos libres intraarticulares
• Granuloma a cuerpo extraño tras colocación de un implante aloplástico intraarticular.
• Artropatías inflamatorias (artritis reumatoide, crónica juvenil, esclerodermia...) o metabólicas
(hiperuricemia, condrocalcinosis...)
3.4 Las contraindicaciones de la artroscopia:
• Absolutas: infección de la piel, diseminación tumoral intraarticular.
• Relativas: enfermedad psiquiátrica que explique la patología de la ATM, anquilosis de la ATM y otras
situaciones médicas y psicológicas individuales para cada paciente (embarazo, radio-quimioterapia,
SIDA...).
3.5 Técnica:
Material necesario en artroscopia
Artroscopia diagnóstica:
• Artroscopio y lentes, recomendable de un diámetro entre 1.9 y 2.3 mm y un ángulo de visión de 30º.
Hay diferentes marcas registradas (Wolff, Storz, Stryker, Dyonics...)
• Cámara de vídeo adaptable al artroscopio
• Monitor de endoscopia o televisión
• Video cassette y/o videoimpresora
• Fuente de luz fría con cable de fibra óptica
• Dos cánulas calibradas con un diámetro ligeramente superior al artroscopio, con vía de entrada y/o
salida de irrigación
• Trócares u obturadores (uno romo y otro agudo) a ser posible calibrados
• Abbocath del nº 14, agujas intramusculares, dos sistemas de suero
• Suero Ringer lactato y anestésico Bupivacaina al 0.5%
• Jeringas de 10 ml. Para distender la articulación, y de 20 o 50 ml. (preferible) para lavado articular
• Rotulador o tinta y regla
Artroscopia operativa:
• Caja de instrumentación para operativa intraarticular tipo McCain (Leibinger, Freiburg, Germany)
consistente, al menos, en: forceps de biopsia en sacabocados, tijeras rectas, bisturí tipo banana o espátula,
lima ósea convexa, palpadores recto y curvo
• Electrocoagulador, puede ser monopolar (corta y coagula, necesitando agua destilada) o bipolar
(cauteriza y necesita suero). El terminal puede tener la punta roma o en punta, siendo esta última más
precisa
• Micromotor con sierra y/o fresa
• Agujas viudas y sutura tipo monofilamento no reabsorbible para sutura meniscal
• Laser tipo He-Ne, Neodinium:YAG, o Holmium:YAG, siendo éste último el que se ha probado más
efectivo en la ATM. Puede realizarse la artroscopia mediante anestesia local y sedación, aunque hoy en
día la tendencia es a realizarla bajo anestesia general, ya que las maniobras a realizar en la mandíbula
pueden resultar incómodas para el paciente. Además, cuando hay que llevar a cabo una artroscopia
operativa se requiere la inmovilidad total del paciente. (3)
La colocación del personal e instrumental dentro del quirófano debe ser funcional y adaptada a los gustos
y necesidades del cirujano y anestesiólogo. Distintas opciones han sido propuestas por diferentes autores,
aunque se está de acuerdo en que el cirujano y el instrumentista deben colocarse en el mismo lado de la
articulación a intervenir, el ayudante en la cabecera y la torre de artroscopia en el lado opuesto. (3)
La preparación del paciente y del campo quirúrgico puede variar según autores. En las mujeres suele
rasurarse una pequeña porción de vello hasta llegar al arco cigomático, mientras en el hombre debe
hacerse un buen afeitado previo y rasurarse la patilla. Después, se colocarán dos esparadrapos anchos por
encima y por detrás de la oreja (vendaje de Machado). Posteriormente se pintará el campo quirúrgico con
povidona yodada y dentro de la boca con clorhexidina acuosa. Una vez colocados los paños estériles se
puede aislar la boca mediante un plástico estéril, por debajo del cual el ayudante manipulará la
mandíbula. Este debe protegerse el dedo pulgar con un rollo de gasas para no lastimarse con los molares).
(3)
Se han descrito varias vías de abordaje articular, como la anterior, lateral, endaural o transmeatal (a través
del conducto auditivo externo y para explorar la pared lateral de la cápsula articular) y la pósterolateral o
ínferolateral, siendo ésta la más frecuentemente empleada. Para el abordaje del espacio articular superior,
es importante comenzar palpando con precisión las estructuras anatómicas de la ATM, como el cóndilo
mandibular en boca abierta y cerrada, la fosa glenoidea, la eminencia temporal y el arco cigomático.
Entonces se procederá al trazado con tinta de las referencias anatómicas. La línea de Holmlund y Hellsing
une el trago con el canto externo del ojo, siendo la referencia más válida descrita. (3)
Tarro, describió los puntos de punción para las diferentes vías de abordaje. Así la vía pósterolateral de
introducción de la cánula del artroscopio se encuentra 10 mm por delante del trago y 2 mm bajo la línea
canto-trago (punto A); la vía lateral (de drenaje) está 20 mm por delante del trago y 7 mm bajo la línea
(punto B), mientras la vía anterior (de triangulación) está 30 mm delante del trago y 10 mm bajo la línea
(punto C). Se debe infiltrar inicialmente la piel y los tejidos blandos sin penetrar en la articulación,
mediante un anestésico local con vasoconstrictor para evitar el sangrado durante la introducción del
trócar. ( Artroscopia de la articulación témporomandibular (ATM) Dr. Rafael Martín-Granizo López)
Hay tres técnicas de introducción del instrumental, la doble punción, la de Tarro y la de doble cánula para
la triangulación.
La técnica de doble punción comienza entrando en la ATM por el punto A, instilando con 2-3 cc de
anestésico local sin vasoconstrictor o con suero mediante una aguja intramuscular, para distender la
articulación y que sea más fácil introducir el artroscopio. Se comprueba que se ha entrado en la
articulación porque al instalar se nota una resistencia y se observa un efecto de émbolo hacia atrás del
pistón de la jeringa. (3)
No se debe introducir vasoconstrictor dentro de la ATM para no alterar el aspecto habitual de la
vascularización articular. Se retira entonces la aguja sin dejar de instalar, con el fin de que la ATM
permanezca distendida. Posteriormente se toma en la palma de la mano la cánula con el trócar agudo y
con la boca abierta se dirige en un ángulo de 450 de atrás adelante y de abajo arriba con suaves
movimientos rotatorios de la muñeca hasta palpar el reborde de la fosa glenoidea con la punta del trócar.
Este punto suele encontrase a unos 25 mm de la piel. Debe de evitarse adquirir una angulación diferente
para no penetrar en la cavidad craneal. (3)
A continuación, se dispone el trócar perpendicular a la piel resbalando sobre el hueso hasta perforar la
cápsula articular, colocándose entonces el trócar romo para no dañar las estructuras intraarticulares y no
alterar la normal arquitectura de la ATM. Entonces se puede colocar el artroscopio dentro de la cánula
siendo posible visualizar si se está dentro de la articulación. ( 3)
Sin embargo, es posible que la imagen todavía no sea nítida al no existir un lavado articular ya que el
líquido sinovial normal es ligeramente turbio. Para ello hay que proporcionar una vía de drenaje a través
de un abbocath del nº 14 insertado en el punto B, con una inclinación ligeramente superior y posterior. Al
mismo tiempo se puede introducir suero por la cánula del artroscopio para evaluar cuándo sale por la vía
de drenaje. A partir de entonces se llevará a cabo la artroscopia simple, realizando un lavado constante
con suero Ringer lactato con el fin de distender la articulación y obtener una buena calidad de imagen. (3)
La técnica de la doble cánula es necesaria cuando se vaya a triangular. Una vez realizada la artroscopia
diagnóstica simple se posiciona el artroscopio en el receso anterior y se coloca la boca en posición cerrada
y oclusión molar. Entonces se aborda la ATM a través del punto C por debajo de la eminencia temporal
con otra cánula. Una vez que ésta se ve en la pantalla se puede retirar la vía intermedia de drenaje (punto
B) y utilizar solo dos vías. (3)
Esta técnica se emplea en casos de artroscopia operativa, introduciendo los instrumentos por la vía
anterior (punto C). La técnica de triangulación descrita por McCain consiste en realizar un triángulo
equilátero entre las dos cánulas y la distancia en la piel entre ambas. Otra manera de triangular será el
intentar “tocar” con la segunda cánula la primera y a partir de entonces “resbalar” paralelamente a ella. La
artroscopia del compartimento articular inferior (CAI) es más complicada de realizar ya que este
compartimento es más pequeño que el superior (2 ml) y muy difícil de distender. En cualquier caso si
accidental o voluntariamente se penetra el CAI debe extremarse el cuidado para no dañar el débil
fibrocartílago que recubre la superficie del cóndilo. (3)
3.6 Sistemática exploratoria artroscópica
Todos los autores coinciden en seguir una sistemática a la hora de explorar la ATM, que si se utiliza la vía
más frecuente, la pósterolateral, debe ser de fuera adentro y de atrás adelante. Las áreas a explorar deben
ser por este orden: sinovial medial, sinovial retrodiscal, eminencia articular, disco articular, zona
intermedia articular y receso anterior. (3)
Hay unos movimientos que deben realizarse con el artroscopio:
• Pistón: es el más sencillo y sirve para la exploración de medial a lateral.
• Giro: movimientos de atrás a delante, y a la inversa.
• Rotación: se usa con lentes distintas a 0º y la visión será distinta dependiendo del grado de angulación
de la lente.
COMPLICACIONES
McCain, dividió las complicaciones dependiendo del momento de su aparición.
Complicaciones intraoperatorias:
• Extravasación del líquido de irrigación (complicación más frecuente que puede producir compromiso
respiratorio y debe descartarse antes de desintubar al paciente).
• Arritmias (bradicardia sinusal).
• Lesión de ramas del nervio facial (parestesia motora), por contusión nerviosa, electrocauterización o por
el anestésico local.
• Lesión del nervio aurículotemporal (disestesia sensitiva), según Carter y Testa la complicación más
frecuente (59.3% de 2.225 artroscopias).
• Daño de arteria y vena temporal superficial (hemorragia), en 41 de los 2.225 casos, siendo el 34.2% por
la arterial y el 46.3% por la vena.
• Daño iatrogénico del fibrocartílago articular.
• Otológicas: daño del oído medio (sordera de transmisión), laceración-hematoma del CAE, perforación
de la membrana timpánica.
• Perforación de la fosa glenoidea e introducción en fosa craneal media (fístula de líquido
cefalorraquídeo, déficit neurológico).
• Daño de la arteria pterigoidea, rama de la maxilar interna (hemorragia).
• Excesiva hemorragia intraarticular (anquilosis postoperatoria de la ATM).
• Daño de ramas del nervio trigémino (lingual y dentario inferior) (anestesia de la hemilengua y hemilabio
inferior, ageusia), generalmente por extravasación de líquido al espacio masticatorio medial.
• Lesión de la arteria maxilar interna, rama de la carótida externa (hemorragia).
• Rotura de instrumentos y cuerpos libres intraarticulares, siendo más frecuente en instrumentos flexibles
y puntiagudos, como el abbocath .
Complicaciones postoperatorias agudas (7 a 14 días):
• Infección de los lugares de punción
• Otitis externa y otitis media
• Infección intraarticular (menos del 1% de incidencia)
• Neurapraxia del nervio facial (parestesia motora facial)
• Paresia/anestesia de ramas del nervio trigémino
• Disfunción del VIII par craneal
• Hemartrosis (anquilosis de la ATM)
• Efusión intraarticular no infecciosa
• Fístula en el sitio de punción
Complicaciones postoperatorias tardías (>14 días):
• Fístula arterio-venosa (hemorragia, acufenos)
• Parestesia del nervio facial
• Fibrosis articular (anquilosis de la ATM)
• Atrofia local subcutánea, debida al uso de corticoides intraarticulares
En general, las complicaciones más frecuentes son las neurológicas, seguidas de las mecánicas,
vasculares, infecciosas e inflamatorias. (3,17)
4. RESULTADOS :
Tanto la férula oclusal total superior con guía canina como la plana o con función de grupo, son dos tipos
de tratamiento comúnmente utilizados en pacientes con síntomas y signos de trastornos
temporomandibulares (TTM). El propósito del presente estudio fue evaluar el efecto terapéutico en
pacientes con síntomas y signos de TTM, al comparar los dos tipos de férulas oclusales. (20)
Se seleccionaron 30 pacientes (28 del sexo femenino y 2 del sexo masculino) entre 20 y 45 años de edad
con síntomas y signos de TTM y se dividieron aleatoriamente en dos grupos (A y B). Grupo A: 15
pacientes tratados con la férula oclusal total superior plana. Grupo B: 15 pacientes tratados con la férula
oclusal total superior con guía canina. A cada uno de los integrantes de la muestra se le suministró un
cuestionario para recoger información referente a sus síntomas. Este cuestionario junto con el instrumento
correspondiente al examen clínico, fueron elaborados siguiendo los criterios de investigación propuestos
por Dworkin y LeResche (1992) y detallados en otro estudio .A todos los pacientes se les ajustó la férula
en relación céntrica y en los movimientos excéntricos de la mandíbula, tratando de buscar el mayor
número de puntos de contacto. Posteriormente, y durante un mes, se les realizó cuatro ajustes
consecutivos cada 8 días en céntrica y excéntrica, para determinar el grado de mejoría y evolución de los
síntomas y signos presentados. Tanto en el grupo A como en el B, el síntoma o signo que remitió más
rápidamente fue el dolor, no ocurriendo lo mismo con los sonidos de la articulación temporomandibular.
En este estudio clínico se pudo evidenciar que las dos férulas oclusales evaluadas aliviaron
satisfactoriamente los signos y síntomas iniciales de TTM en todos los pacientes examinados, no
encontrando diferencias estadísticamente significativas (p > 0.05) con el uso de una u otra férula oclusal
total superior como esquema de tratamiento conservador. (18, 19,20)
Después de tratar a más de 90 pacientes con síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM) se
observó que algunos de ellos no sólo mejoraban a nivel mandibular sino que también referían oír mejor.
(21)
Se ha realizado un estudio prospectivo con 14 pacientes que presentaban una mala adaptación a los
cambios de presión o una hipoacusia de conducción en relación a una disfunción tubárica (10 mujeres y 4
hombres) durante un año. El 92,85 % presentaba un síndrome de disfunción temporomandibular, el 85,71
% hipoacusia de transmisión y el 64,28 % mala adaptación a los cambios de presión. Se estableció un
protocolo de tratamiento dirigido a la disfunción temporomandibular. Casi todos los pacientes empezaron
el tratamiento con un timpanograma y una audiometría previos, y tras dicho tratamiento se repitieron
estas pruebas, mejorando el 71,42 % de los timpanogramas y el 85,75 % de las audiometrías.
Subjetivamente se encontraba mejor el 92,85 % de los pacientes. (21)
La mayoría respondió muy bien a los ejercicios específicos, mejoraron síntomas como la hipoacusia y la
mala adaptación a los cambios de presión. En cuanto a la clínica, casi todos presentaban síntomas
combinados, así: 12 referían hipoacusia, 9 mala adaptación a los cambios de presión, 13 presentaban
algún síntoma en la ATM y 3 cervicalgias. Estos pacientes habían recibido tratamiento farmacológico
habitual con escasa o nula respuesta. (21)
De los 7 timpanogramas patológicos tras el tratamiento, 5 se normalizaron y 2 no sufrieron variación. De
las 7 audiometrías patológicas, sólo 1 continuó siendo patológica (que era la única hipoacusia
neurosensorial que se incluyó en el tratamiento). Finalmente 13 de los 14 pacientes refirieron presentar
mejoría con el tratamiento y sólo 1 refirió no haber mejorado. Destacamos un caso espectacular, en el que
el paciente expresó una gran mejoría subjetiva en audición y adaptación a la altura desde la primera
sesión de tratamiento. (21)
La terapia magnética es un método de tratamiento no invasivo con un nivel de éxito muy elevado. Es una
alternativa de tratamiento para el dolor miofacial. Presentación de casos: se presentan dos casos de
pacientes tratados con magnetoterapia los cuales habían sido tratados con terapia convencional sin lograr
mejoría alguna. (22)
El estudio de este síndrome ocupa un papel fundamental en el desarrollo de la odontología actual, ya que
se considera que el 93% de la población general sufre algún tipo de desorden y que entre el 5 y el 13%
sufre de alguna patología significativa. Aunque puede aparecer en cualquier edad, la mayoría de los
pacientes se encuentran entre los 20 y 40 años de edad; existiendo una mayor prevalencia en mujeres, en
proporción de 3 mujeres por cada hombre. En Cuba estudios realizados revelaron que el 56.6%
presentaba disfunción moderada. (22, 23,25)
Está demostrado que la magnetoterapia posee un efecto generalizado de relajación y sedación, muy útil
para el tratamiento del estrés y de las afecciones de él derivadas. Este efecto se ha supuesto debido, por
una parte, al aumento en la producción de endorfinas y, por otra, al hecho de su actuación de relajación
muscular e hipotensora, puesto que siempre que se asocian estos dos efectos hay un marcado efecto
relajante general sobre el organismo (22,26)
Otros investigadores plantean que el mecanismo de analgesia está dado por el efecto bloqueador en los
canales de potasio y la liberación de péptido opiáceo, lo cual incrementa la actividad analgésica; razón
por la cual recomiendan este tratamiento en pacientes con afecciones que causen dolor. (22,24)
Por estos motivos es que se aplica esta alternativa de tratamiento en estos pacientes con evolución
prolongada de dolor miofacial asociado a una gran sobrecarga emocional, brindando una alternativa de
tratamiento para esta patología y a su vez para el estrés que están sometidos.(22)
En los pacientes tratados con magnetoterapia se logró que disminuyeran los signos y síntomas del dolor
miofacial, así como los valores de los test de Helkimo e IDARE. (22)
Los trastornos de la articulación témporomandibulares incluyen problemas relativos a la articulación y
músculos que la circundan, y pueden ser de muy diversa naturaleza: anatómica, inflamatoria, psicológica,
etc. Un 50% de la población sufre a este nivel alguna disfunción. Estos trastornos son más frecuentes en
mujeres de 20 a 50 años. (27, 28, 29).
Varias revisiones indican que un 50% de la población sufre una disfunción del sistema
témporomandibular y que aproximadamente un 7% de la población sufre un trastorno bucofacial
causante de dolor facial y mandibular. (27,28)
El desplazamiento del disco es una patología frecuente que padece hasta un 20% de la población pero que
en la mayoría de los casos no requiere tratamiento. El 80% de los pacientes con patología
témporomandibular mejora sin tratamiento al cabo de 6 meses. (27,29)
Se realizó un experimento con un diseño de caso único. Se realizaron un total de 18 observaciones. Una
en el momento anterior a la aplicación del primer tratamiento (O1), una posterior al primer tratamiento
(O2) y 16 observaciones posteriores separadas 1 semana Se procedió a medir la apertura de la boca, la
diducción izquierda y la derecha; la flexión, la extensión, las lateroflexiones derecha e izquierda y las
rotaciones derecha e izquierda cervicales; se midió también el grado de confort que tenía el paciente al
realizar los movimientos de mandíbula y cervical y si sentía o no dolor y el grado de éste.(30)
Realizando el análisis de los datos, se aprecia un aumento de la movilidad y una disminución del dolor
relacionado con la presentación del tratamiento al paciente y una tendencia a mantener estos resultados
cuando se retira el tratamiento. El tratamiento de fisioterapia mejora por tanto la patología de ATM. (30)
Según el meta análisis de Patel Dn. Y Cols de marzo de 2013 ve que las injecciones intraarticulares de
hialuronato de sodio o preparados de corticoides es igual de efectivo en la reducción del dolor que las
férulas de descarga. La Glucosamina es igual de efectiva que el ibuprofeno para el control del dolor.
También dicen que los pacientes que tengas un diagnóstico claro de STDM con osteoartrosis, tendrán que
ser sometidos a un estudio para una posible cirugía. (31)
En el estudio de Manfredini D. y cols. De abril de 2013 en el que ven la evolución de 34 pacientes con
osteoartrosis de la atm tratados con ciclos de cinco semanas de artrocenthesis con injecciones de 1 ml. de
ácido hialurónico. El dolor baja progresivamente y la capacidad masticatoria mejora. (32)
Según el artículo de Kang D. de febrero de 2013 ve que la educación con videos y folletos en conjunto
con la educación tradicional para dolores de atm es más efectiva y más entendible para el paciente que si
solo se hace la educación tradicional. (33)
En el artículo de Maia Ml. de noviembre de 2012 dice que la terapia con láser a bajos niveles es un
coadyuvante para bajar el dolor en SDTM, hay muchos artículos que lo demuestran pero que hay que
hacer estudios más exhaustivos para ver las posibilidades exactas de tratamiento que tiene. (34)
Según el estudio de Guarda-Nardini L. de septiembre de 2012 en el que ven la efectividad de la
artrocentesis con injecciones de ácido hialurónico en pacientes de distintos rangos de edad( menores de
45 años, entre 45-65 y mayores de 65) con osteoartrosis. En los pacientes mayores de 45 años el
pronóstico es mejor. (35)
En este estudio de Cheryl Ritenbaugh en el que tenemos una muestra de 160 mujeres escogidas de 948
pacientes que acuden a un hospital de Portland. En este artículo dice que un tercio de las personas tienen
síntomas de desórdenes de la articulación temporomandibular y que el 10% de la población adulta sufre
dolor temporomandibular. En este estudio quieren ver la efectividad de la medicina tradicional china y la
medicina natural, frente al tratamiento normal de los desórdenes de la articulación temporomandibular.
Las 160 mujeres comprendidas en un rango de edad de 25 a 55 años se dividen en tres grupos 60 reciben
tratamiento con acupuntura (medicina tradicional china), 50 tratamiento con naturopatía y 50 tratados por
un dentista especialista con férulas de descarga y otras técnicas. Tras el estudio ven que tanto la medicina
tradicional china como la naturopatía son igual de eficaces y en algunos casos más eficaces que los
tratamientos tradicionales con férula u otros tratamientos practicados por los dentistas. (36)
En el estudio de Maite Ferrando quiere comparar los beneficios del tratamiento estándar para los
desórdenes temporomandibulares que consta de medidas posturales, analgésicos, educación del paciente,
fisioterapia y férula… con el tratamiento psicológico porque como sabemos una de las causas de los
desórdenes temporomandibulares es el estrés. Con el tratamiento psicológico intentamos disminuir ese
estrés. Para ello la doctora Ferrando hace un estudio experimental con 72 pacientes 65 mujeres y 7
hombres con una edad media de 39 años, que acuden al hospital general universitario de Valencia con
desordenes de la ATM. Se hacen dos grupos uno experimental con 41 individuos, 11 de los cuales no
prosiguen el estudio, en este grupo se utilizan las técnicas de psicología. En el grupo control con 31
individuos solo dejan 2 el estudio y es el tratamiento clásico con analgesia hábitos de masticación férulas,
fisioterapia… tras el estudio vemos que la terapia con psicología es muy eficaz ya que disminuye el estrés
y los pacientes aprietan menos. El biofeedback y la hipnosis son muy eficaces. Se puede utilizar como
tratamiento de desórdenes de la ATM. (37)
David E. Frost en su artículo nos intenta explicar para que sirve y para que no sirve la artrocentesis. Dice
que está indicada cuando los tratamientos conservadores y no quirúrgicos como tratamiento
farmacológico, tratamiento con fisioterapia, medidas a la hora de la dieta,… no han funcionado. Las
indicaciones para esta técnica son para los que tiene movilidad reducida crónica y con el disco adelantado
hacia delante sin posibilidad de reducción. No se debe utilizar cuando la causa es extracapsular. (38)
Vladimir Machon en su estudio quiere ver cuál es el tratamiento para la osteoartritis de la articulación
temporomandibular. Para ello hace un estudio en 80 pacientes con osteoartritis de un solo lado de la
articulación temporomandibular. De ellos hay 19 hombres y 61 mujeres con una edad media de 52,8 años.
Utilizan cuatro tipos de tratamiento terapia de descanso que es restricción de la apertura y analgésicos,
terapia con férulas de descarga, artrocentesis de la atm y por ultimo arthrocentesis con tratamiento de
férulas de descarga. Se dividen en grupos de 20 y se ve la efectividad de cada tratamiento. Se puede decir
que si funciona con tratamientos conservadores es mejor no hacer cirugía mínima mente invasiva y si
estos no funcionan lo mejor es arthrocentesis combinada con férulas de descarga. (39)
Arati S. Neeli en su artículo quiere ver la eficacia de la artrocentesis cuando hay desordenes internos de la
ATM. Los desórdenes internos de la ATM se caracterizan por desplazamiento intraarticular del disco,
cliks de la articulación y otros sonidos. El 25% de la población tiene desordenes internos de la ATM. Esta
patología es tratada con métodos conservadores como fisioterapia, psicoterapia y férulas oclusales. Tras
ver que esto no es suficiente una de las técnicas menos invasivas y más fáciles es la artrocentesis. Se
operan 30 pacientes con desordenes de la ATM con artrocentesis con suero salino. Se mira antes y
después de la cirugía el dolor, los ruidos articulares y la apertura de la boca. Vemos que el 96% de los
pacientes no tienen dolor tras la cirugía y que la apertura máxima pasa de 29mm a 40mm tras la cirugía.
Podemos ver que la artrocentesis es un procedimiento muy simple y poco invasivo que da muy buen
resultado. Es un tratamiento que podemos hacer antes de la artroscopia de lisis y lavado. (40)
En este artículo Florencio Monje-Gil hace una revisión bibliográfica de la literatura de la arthrocentesis.
Tras la revisión elige 20 artículos en los que se hacen 612 arthrocentesis en un total de 586 pacientes por
diferentes cirujanos. El 83,5% de los individuos mejoran y vemos que la mayoría de los pacientes
operados están en una clase III de Wilkes o tienen una osteoarthritis. Podemos ver que la arthrocentesis es
un tratamiento efectivo para las clases III de Wilkes y otras patologías de ATM y que es un tratamiento
simple y muy poco agresivo.(41)
En el artículo de Alper Alkan nos dice que Nitzan y cols fueron los primeros en describir la técnica de la
arthrocentesis. En el artículo quiere ver si el lavado se puede hacer con una técnica de doble cánula y si
funciona bien. Vemos que según la literatura revisada hay entre un 70% a un 91% de buenos resultados.
Hacen un caso de un paciente de 34 años con un problema de apertura de la boca durante los últimos 4
meses. Se utiliza una doble cánula una para irrigación otra para aspiración. Se hace la cirugía bajo
anestesia local se ve que la apertura máxima aumenta mucho y que ya no hay problema ninguno. Vemos
que la técnica de artroscopia de lisis y lavado empezó a utilizarse a principios de los años 90 pero se ha
ido utilizando más la arthrocentesis para los casos de bloqueos agudos. Cuando la arthrocentesis no
funciona entonces se debe hacer artroscopia de lisis y lavado. Aunque para el bloqueo agudo es mejor
tratarlo si se puede con arthrocentesis ya que es mínimamente invasiva, muy poco costosa y muy simple.
Vemos que la técnica de doble cánula funciona y bien. (42)
En el artículo de Nabeela Ahmed estudia los beneficios de la artroscopia y de la arthrocentesis. Dice que
un 30% de la población tiene SDTM y sobre todo es más frecuente en mujeres jóvenes. Los primeros
pasos del tratamiento son medidas conservadoras con férulas, analgésicos, relajantes musculares,
fisioterapia,… si estas medidas no funcionan es cuando debemos pensar en la arthrocentesis o la
artroscopia. En el estudio se realizan artroscopia o arthrocentesis a 256 pacientes del 2005 al 201o pero
solo 244 vuelven a revisiones. Son 213 mujeres con edad media de 35 años y 31 hombres con edad
media de 38 años. Se compara la apertura máxima antes después, el dolor antes y después y las
lateralidades y protrusivas antes y después. Tras ver a los pacientes el 86% de ellos tienen mucha mejoría
tras 6 meses dela artroscopia o arthrocentesis esos resultados continúan en el 95% de ellos a largo tiempo.
Vemos que estas técnicas son una muy buena opción cuando el tratamiento conservador habitual no
funciona y hay que hacer cirugía. Debe de ser el tratamiento de elección tras el fallo de los tratamientos
conservadores según este autor y otros citados en el texto. También dice que hay una mejoría muy clara
en el dolor y en la apertura bucal y que no depende del estadio de Wilkes en el que el paciente se
encuentre porque en todos ellos es eficaz. (43)
En el symposium que nos habla de las diferentes técnicas de cirugía de ATM, Larry M. dice que la cirugía
abierta con el sistema Miteck mini-anchor es una buena alternativa para recolocar el disco articular en su
sitio. Entonces para Larry M. es buena la cirugía abierta para tratar problemas de disfunción de la
articulación. (44)
Para Joseph P. McCain la artroscopia es la única técnica que después de un tiempo que en la resonancia
magnética se ve el disco reposicionado. Es la técnica que se utiliza para los casos II a V de Wilkes. Dice
que tiene un 80% de éxito a largo tiempo. (44)
Kenneth S. hace una técnica de microcirugía para reparar el disco esto es solo para casos I y II de Wilkes
en estadio temprano. En este caso el disco esta normal y se preserva el tejido sinovial y cartilaginoso.
Luego deben de llevar una férula para reposicionamiento pasivo del disco articular. Hacen un estudio con
68 pacientes y el 92% tienen muy buenos resultados. (44)
Para M. Franklin Dolwick, la arthrocentesis es buena para el bloqueo mandibular, tiene unos resultados
excelentes y encima es mínimamente invasiva, barata y es un procedimiento muy simple.(44)
Según David E. Frost la técnica de la arthrocentesis es solo para casos I, II y III de Wilkes, no es una
técnica que demuestre resultados en los casos IV y V de Wilkes.(44)
En este artículo V. Machon hace un estudio retrospectivo de 50 pacientes con desplazamiento anterior del
disco sin posibilidad de reducción que se someten a una artroscopia de lisis y lavado. Antes de este
tratamiento todos han sido sometidos a tratamiento conservador y no ha funcionado por lo que se hace la
artroscopia. Se dividen en dos grupos A con menos de un año de síntomas y B con más de un año. Se les
realiza la artroscopia y vemos que funciona muy bien pero mejor en el grupo A con una mejoría en el
89% de los casos. Por lo que la artroscopia de lisis y lavado es un tratamiento efectivo para el
desplazamiento anterior del disco con un 80% de éxito, por lo que es beneficioso para el desplazamiento
anterior del disco. (45)
En la revisión bibliográfica de Currie R. de 2011-2012 vemos que no hay diferencia en el dolor a los 6
meses entre los que han sido y los que no han sido operados con artroscopia. Otros estudios dicen que
después de 12 meses no hay diferencia entre artroscopia y arthrocentesis. Hay diferencia entre la
artroscopia y la cirugía abierta, el dolor es menor con cirugía abierta tras doce meses. Pero la artroscopia
hace que la apertura máxima sea mayor. Podemos ver que no hay diferencias en el dolor si hacemos
artroscopia u otro tratamiento, ni en la función mandibular. Pero si vemos que la artroscopia mejora
mucho la apertura máxima interincisal. (46)
Sinan Tozoglu hace una revisión bibliográfica buscando en MEDLINE sobre la artroscopia de lisis y
lavado toda con artículos en inglés. Ve tras la revisión que hay 8 técnicas de artroscopia de lisis y lavado.
Tras ver las técnicas ve que esta técnica sirve para reducir el dolor, eliminar el fluido sinovial inflamado,
y para recolocar el disco articular. (47)
En el artículo de González- García R. de octubre de 2011 comparan las técnicas de artroscopia de lisis y
lavado (LLA) y la artroscopia operativa (OA). Hacen un estudio en 458 pacientes con 611 artroscopias
(308 LLA y 303 OA). Se observa que con las dos técnicas se consigue desde el principio disminuir el
dolor y que también en los Wilkes IV aumenta 13 ml. de apertura. Por lo que los Wilkes IV son pacientes
para hacer artroscopia. (48)
En el estudio de Miguel Ángel Morey Mas quieren ver cómo funciona la artroscopia de lisis y lavado y
después una inyección de hialuronato de sodio en los estadios III y IV de Wilkes. Hace un estudio de 40
pacientes de edad media 35,3 años y el 92,5% son mujeres. Se realiza la cirugía de lisis y lavado a 20
pacientes y a los 20 restantes a parte de la cirugía de lisis y lavado se le inyecta hialuronato de sodio.
Podemos ver que la técnica de lisis y lavado solo funciona en los casos III y IV de Wilkes para los casos
V de Wilkes hay que hacer otro tipo de artroscopia, la artroscopia operativa. Tienen un 80% de éxito y
aparte con la inyección mejora el dolor en estadios muy tempranos. Estos resultados van a poder clasificar
el tratamiento según la clasificación de Wilkes. (49)
En el artículo de Wenko Smolka ven como es de eficaz la artroscopia de lisis y lavado según el tipo de
patología en la clasificación de Wilkes. En este estudio ven se hacen 45 cirugías de ATM en 39 pacientes
con edad media de 37 años con 30 mujeres y 9 hombres. Se dividen según la clase de Wilkes si es II, III,
IV y V. vemos que hay un éxito de un 80,6% con no mucha diferencia entre las clases de Wilkes. Tras
esto podemos decir que la técnica de lisis y lavado es eficaz si la terapia conservadora no funciona. (50)
El estudio más numeroso sobre artroscopia para el SDTM, es el realizado por McCain y cols. en 1992,
que consistía en un análisis multicéntrico (12 Centros en EEUU) retrospectivo con 6 años de seguimiento.
En él se analizaba los resultados obtenidos en 3.146 pacientes y 4,831 articulaciones. El número de
varones y hembras fue de 317 contra 2.829, con una relación de 1:9, y una edad media de 32.6 años. En el
73% de los casos se realizó lisis y lavado, mientras en el 27% se realizó algún otro método quirúrgico. En
todos los Centros se empleó al menos un método diagnóstico de imagen, siendo el más común las
tomografías simples. (51)
Los resultados indicaban un 91.6% de mejoría en la movilidad mandibular, un 91.3% de disminución del
dolor, un 90.6% mejoraban en sus hábitos dietéticos, con un bajo porcentaje de complicaciones (el 4.4%).
Por lo tanto, la artroscopia se muestra como un método válido para tratar el SDTM en aquellos pacientes
que no han notado mejoría ante el tratamiento conservador durante al menos 6 meses. (51)
McCain dividió las complicaciones dependiendo del momento de su aparición en complicaciones
intraoperatorias, en complicaciones postoperatorias agudas (7 a 14 días), y en complicaciones
postoperatorias tardías (>14 días). En general, las complicaciones más frecuentes son las neurológicas,
seguidas de las mecánicas, vasculares, infecciosas e inflamatorias. A pesar de ello, hoy en día la
artroscopia es considerada una cirugía mínimamente invasiva, que puede ser realizada como cirugía
ambulatoria, y que cada vez más Servicios de Cirugía Oral y Maxilofacial están capacitados para ofrecer
a nuestros pacientes. La artroscopia tiene como ventajas la posibilidad de ver el estado de la articulación
así como de actuar terapéuticamente en su interior, mediante una cirugía que evita la apertura articular y
la cirugía abierta. Por contra, requiere un material costoso y un entrenamiento exhaustivo por parte del
cirujano. (51)
En este artículo Daniel E. Torres y cols van a tratar un problema muy común que es la dislocación de la
articulación, que se trata normalmente con terapia conservadora, con otras técnicas ya que la terapia
conservadora no acaba con el problema. La dislocación o luxación es muy frecuente y produce que el
paciente no pueda abrir bien la boca, dolor, cliks al abrir la boca y bloqueos,… En este estudio van a ver
los beneficios de una artroscopia de capsulorrafia electrotermal. El estudio tiene 11 pacientes tratados
desde 2004 a 2010, hay 9 mujeres y 2 hombres comprendidos entre los 17 y 97 años. Se practican 8
artroscopias bilaterales y 3 unilaterales. Tras ser tratados con la artroscopia todos van bien excepto una
mujer de 71 años que es tratada bilateralmente porque sufre un subluxación del otro lado a los dos meses.
Se utiliza la técnica de entrada de McCain y es una variación de la técnica de Ohnishi. Es una técnica
poco invasiva que sirve para los casos de luxación de la articulación con un 82% de éxito en este estudio.
(52)
En este artículo de Renato Mazzoneto ven cómo funciona a largo plazo la artroscopia de la ATM con
disectomia con láser YAg de Holmium. Se hacen 38 cirugías en 30 pacientes con problemas tipo IV y V
de Wilkes y edad media de 39 años y todos son mujeres. Los pacientes tienen dolor, mala apertura y
perforación del disco. Son tratados por tratamiento conservador pero no funciona. Se les hace una
artroscopia en la cual se separa el disco se quita todo el tejido fibrocartilaginoso y se libera el disco con
fórceps aligátor y laser YAG de Holmium. Se utiliza una técnica de triangulación con tres cánulas una
vez lavado, separado e irrigado con solución salina el disco se sutura con nylon de 5-0 y se estabiliza en
su sitio el disco. También se utiliza una estabilización oclusal justo después de terminar la cirugía. Todos
los pacientes tienen perforación del disco y después de 18 meses pasan de una apertura de 25,40mm a una
apertura de 39,96mm. Hay un 93,33 por ciento de éxito tras la cirugía. Vemos que es un tratamiento
según el autor poco traumático y se preserva bien el tejido periarticular. Las complicaciones son muy
raras y en la bibliografía solo se ve un 1% de complicaciones. Si una primera artroscopia falla deberán
hacer una segunda según los autores. La artroscopia con disectomia es un tratamiento poco invasivo, no
necesita hospitalización del paciente. Es un tratamiento mucho más seguro que la cirugía abierta y con
muy pocas complicaciones por lo que es un tratamiento muy bueno para las perforaciones del disco
articular. (53)
En este artículo de Shang Yong Zhang va ver cómo funciona la artroscopia en los casos de adhesión
intraarticular de la articulación temporomandibular. Vemos que las técnicas anteriormente utilizadas para
su tratamiento no funcionaban bien y ahora con la artroscopia Shang quiere ver si mejora la patología.
Para ello hace un estudio sobre 142 pacientes con 159 operaciones de ATM operados entre los años 2001
y 2003. Hay 26hombre y 116 mujeres con una edad media de 43,65 años. Encontramos a 4 pacientes con
una clase II de Wilkes, 51 pacientes con una clase III de Wilkes en los que se realizan 60 operaciones, 33
pacientes con clase IV de Wilkes donde se realizan 34 cirugías y 54 de clase V de Wilkes con 61 cirugías.
Se utilizan diferentes técnicas según la patología y la clase de Wilkes. En la mayoría se vuelve a colocar
el disco despegándolo y suturándolo en su sitio el 77,6% de los casos es decir 123 cirugías. Vemos que la
artroscopia funciona muy bien según el estudio, ya que aumenta la apertura, no duele y la función de la
ATM mejora. (54)
Raúl González García hace un estudio analítico de 670 cirugías de artroscopia echas desde 1997 a 2004
con pacientes con patología de ATM clasificadas en estadios II a V de Wilkes. Se les hace lisis y lavado
y ven las complicaciones que hay con esta cirugía. Solo hay 5 complicaciones de 341 cirugías es decir un
1,26% de complicaciones en la zona derecha y 4 de 329 un 1,21% de complicaciones en la izquierda. Hay
muy pocas complicaciones con dos lesiones del canal de audición y 4 del nervio facial y uno del nervio
auriculotemporal. Por lo que las complicaciones no son muchas pero hay que llevar mucho cuidado en
estas cirugías y sobre todo a la hora de entrar con las cánulas. (55)
5. DISCUSIÓN:
PREVALENCIA Y ETIOLOGIA DE LA PATOLGÍA DE ATM:
En el estudio de Mylene del Carmen Rodríguez Betancourt y Cols se considera que el 93% de la
población general sufre algún tipo de desorden y que entre el 5 y el 13% sufre de alguna patología
significativa. Aunque puede aparecer en cualquier edad, la mayoría de los pacientes se encuentran entre
los 20 y 40 años de edad; existiendo una mayor prevalencia en mujeres, en proporción de 3 mujeres por
cada hombre. (22)
En el Cochrane dice que la prevalencia de la población mundial con desordenes temporomandibulares es
del 40-60%. (1)
Los trastornos de la articulación témporo-mandibular son más frecuentes en mujeres de 20 a 50 años
(1,2).Varias revisiones indican que un 50% de la población sufre una disfunción del sistema témporo-
mandibular y que aproximadamente un 7% de la población sufre un trastorno buco facial causante de
dolor facial y mandibular. (27)
El dolor miofascial es la causa más común de dolor muscular de origen masticatorio, representando el
60% de los casos de dolor de la articulación témporo-mandibular. Aunque la etiología de dolor miofascial
sea confusa, existen hipótesis sobre macro o microtraumas producidos sobre un músculo normal o
debilitado, bien por una herida o por la contracción mantenida del mismo (bruxismo). (27)
En el estudio de Cheryl Ritenbaugh y cols, en el que tenemos una muestra de 160 mujeres comprendidas
en un rango de edad de 25 a 55 años, nos dicen que un tercio de la población mundial tienen síntomas de
desórdenes de la articulación temporomandibular y que el 10% de la población adulta sufre dolor
temporomandibular. (36)
En el estudio de Maite Ferrando y cols, tenemos una muestra de 72 personas con 65 mujeres y 7 hombres
con una edad media de 39 años. Nos dice que una de las causas principales es el estrés. (37)
En el estudio de Vladimir Machon y cols, hace un estudio de 80 pacientes, 19 hombres y 61 mujeres con
una edad media de 52,8 años. (39)
En el estudio de Arati S. Neeli y cols, dice que el 25% de la población mundial tiene desordenes internos
de la ATM. (40)
En el estudio de Nabeela Ahmed y cols, dice que un 30% de la población tiene SDTM y sobre todo es
más frecuente en mujeres jóvenes. Hace un estudio sobre 244 personas 213 mujeres con una edad media
de 35 años y 31 hombres con edad media de 38 años. (43)
En el artículo de González- García R. y cols. hace un estudio sobre 500 personas 451 mujeres y 49
hombres. (48)
En el estudio de Miguel Ángel Morey Mas y cols. vemos a 40 pacientes que tienen una edad media 35,3
años y el 92,5% son mujeres. (49)
En el artículo de Wenko Smolka y cols tenemos 39 pacientes con edad media de 37 años con 30 mujeres
y 9 hombres. (50)
En el estudio de McCain y cols. tenemos 3146 pacientes entre ellos 317 hombres y 2829 mujeres con un
rango de edad media de 32,6 años. Tenemos un hombre por cada nueve mujeres. (51)
En este artículo Daniel E. Torres y cols. se tratan a 11 pacientes 9 mujeres y 2 hombres. (52)
En este artículo de Renato Mazzonetoy cols. se tratan a 30 pacientes todos mujeres y con una edad media
de 39 años. (53)
En este artículo de Shang Yong Zhang y cols. hay 142 pacientes con una edad media de 43,65 años, y hay
26 hombres y 116 mujeres. (54)
Algunos estudios describen la existencia de algún síntoma articular (chasquidos, dolor, cansancio al
masticar…) hasta en el 60% de la población durante su vida. El SDTM suele aparecer más
frecuentemente en la tercera década de la vida (de los 20 a los 30 años), seguido de la 4ª. (3)
La patología de ATM es una entidad muy frecuente el 75% de la población tiene algún signo en su vida y
el 33% síntomas. Las mujeres tienen más síntomas que los hombres con una frecuencia tres veces mayor
y demandan 9 veces más el tratamiento que los hombres. En España el 5% de la población (700 000
varones y 1 400 000 mujeres) requieren tratamiento pero solo el 1% lo recibe. (56)
La patología de la articulación temporomandibular es un problema muy frecuente que puede afectar al 20-
40% de la población. Según algunos autores hasta el 75% presenta en algún momento de su vida algún
signo de disfunción. (2)
Tras lo visto en estos artículos podemos decir que la patología de ATM es muy frecuente en la población
mundial con un 50 % de ella que sufre algún tipo de patología de ATM. Un tercio de la población tiene
SDTM. La mayoría son mujeres, una de cada tres o más son mujeres y siempre a una edad temprana. Son
mujeres jóvenes comprendidas entre los 25 y 55 años.
La etiología es de causa multifactorial y se debe a:
-traumatismos por chicle, alimentos duros o apertura prolongada de la boca, golpes,…
-hipercontracción muscular por perdida de molares, prótesis parciales, estrés, contracturas cervicales,…
-sobre estiramiento muscular por restauraciones dentales mal terminadas y ajustadas,…
-fatiga muscular por hábitos para funcionales, irritación dental y estrés,…
- aumento de la fricción por bruxismo severo
-espasmos musculares nerviosos por contractura o espasmos de la musculatura.
TRATAMIENTOS PARA LA PATOLOGÍA DE ATM:
En un primer momento,o podemos ver que hay una gran cantidad de tratamientos para la ATM. Que
podemos dividirlo en dos partes tratamientos conservadores y tratamientos quirúrgicos. El enfoque
terapéutico siempre debe ser multidisciplinar. Siempre hay que hacer un tratamiento escalonado,
empezando por tratamiento conservador ya que un 90% de los casos es suficiente (McCain 1996). Pero
tenemos que tener en cuenta que cuando este no funciona abra que emplear ciertas técnicas quirúrgicas y
teniendo en cuenta que el éxito de estas será mejor cuanto menor tiempo haya transcurrido desde el inicio
de los síntomas. (2)
Los tratamientos son múltiples:
- Medidas higiénicoposturales: hay que alternar la masticación, dieta blanda, no masticar chicle, calor
local, buena posición de la cabeza,…
- Fisioterapia: automovilización para corregir desviaciones, masoterapia, digitopresión inhibitoria,
estiramientos, estimulación eléctrica nerviosa transcutanea, ultrasonidos y crioterapia. Estas medidas
pretenden relajar la musculatura y romper fibrosis o adherencias y aumentar el movimiento.
- Medidas farmacológicas: se utilizan AINEs, paracetamol, analgésicos, corticoides, relajantes
musculares, benzodiacepinas como el diazepam que son miorrelajantes y sedantes y ansiolíticos.
- Tratamiento rehabilitador oral y feruloterapia: es muy importante rehabilitar las piezas dentarias cuando
faltan para evitar desajustes y al rehabilitar tener una buena dimensión vertical y sin interferencias
oclusales. Las férulas son imprescindibles en el manejo de estas patologías, hay varios tipos y debemos
saber elegir. Tenemos las férulas de estabilización que son las más utilizadas. Mejor colocarlas en maxilar
superior, siempre fija a los dientes, en relación céntrica tiene que haber máximo contacto de los dientes y
la superficie oclusal debe ser lo más lisa posible. A los 4 a 6 meses debe ser efectiva si no lo es valorar
otra alternativa terapéutica. También tenemos las férulas de reposicionamiento anterior que avanzan la
mandíbula para mejorar la relación disco-cóndilo.
- Psicoterapia: es muy importante ya que la mayoría de los casos es por estrés. Estas medidas son para
controlar el estrés.
- Otras terapias conservadoras: tenemos terapias como la medicina tradicional china, terapia magnética,
terapia laser a bajos niveles, educación con vídeos,…
- Tenemos también la cirugía mínimamente invasiva: dentro de estos tenemos la Artrocentesis, la
artroscopia que se puede dividir en artroscopia de lisis y lavado y artroscopia operatoria
- La cirugía abierta o Artrotomía: en la que tenemos varias técnicas, la discopexia (se secciona una cuña
posterolateral del ligamento posterior y se reposiciona el disco. Se sutura con la técnica Mitek mini
anchor.), la desectomía (se elimina el disco articular y se reemplaza con injertos aloplásticos o
autólogos.), la artroplastia (donde se remodela la cabeza cóndilea.) y la condilectomía (se quita el cóndilo
y es reemplazado por prótesis a medida,…). (2)
DIFERENTES TRATAMIENTOS CONSERVADORES DE ATM:
CUANDO HACER CIRUGÍA:
TIPOS DE CIRUGIA DE ATM: ARTHROCENTESIS, ARTROSCOPIA DE LISIS Y LAVADO Y
ARTROSCOPIA OPERATORIA.
COMPLICACIONES DE LA ARTROSCOPIA.
5.CONCLUSIONES:
NO ESTÁ BIEN REDACTADO Y NO ME GUSTA EL FORMATO NO ESTÁN
BIEN ENLAZADAS Y SON PÁRRAFOS SUELTOS
INVERTEBRADOS !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
En primer lugar, sabemos que la patología de ATM es un problema muy frecuente hoy en día, casi un
50% de la población mundial adulta lo padece.
Es mucho más frecuente en mujeres jóvenes que en hombres.
La patología de ATM siempre debe ser tratada en un primer momento con tratamiento conservador.
Si el tratamiento conservador no funciona deberemos hacer un tratamiento quirúrgico.
La primera opción de cirugía es la artrocentesis de ATM. La artrocentesis es una muy buena opción para
los problemas tipo II y III de Wilkes. Si no funciona habrá que hacer artroscopia de lisis y lavado.
La artroscopia de lisis y lavado es para las clases II, III y IV de Wilkes y tiene un gran éxito.
Para las clases IV y V de Wilkes y para cuando está fijado el disco en mala posición.
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