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INTRODUCCIÓN

Introducción• La hemorragia intestinal alta o baja

constituye una causa frecuente de urgencia médica.

• La Fístulas Aorto-Entéricas (FAE) son una causa poco común de hemorragia digestiva y una situación que presenta una alta mortalidad.

• Las FAE consisten en una comunicación directa entre la aorta y el tubo digestivo.

• Se clasifican en primarias y secundarias, según la presencia o ausencia de historia previa de cirugía aórtica.

Tipos de FAE

•Tipo I: Primaria debido a la erosión espontánea del intestino.•Tipo II: Secundaria, siguiendo a sustitución protésica de la aorta abdominal.•Tipo III: Secundaria, siguiendo a un injerto protésico aorto-bifemoral.•Tipo IV: Secundaria, debido a la comunicación del muñón aórtico infrarrenal.

(En esta clasificación no se incluye la FAE posterior a endoprótesis por tratarse de un artículo de 1981)

Introducción

*J E Conolly et al, Aortoenteric Fistula, Ann. Surg. Oct 1981, Vol 194, nº 4, 402-410

El duodeno distal es el sitio de sangrado en aproximadamente el

75% de todos los casos

Introducción. FAE Secundarias

FAE SECUNDARIAS• Las FAE Secundarias son mas frecuentes que

las primarias, y están ampliamente documentadas en la bibliografía.

• Hasta la década de los 50 todos los casos de FAE fueron primarias y fue Brock el que primero informó el tipo secundario en el año 1953.

• Se producen después de intervenciones quirúrgicas o reparaciones de aorta.

• La situación mas frecuente en la que sucede una FAE secundaria es tras el tratamiento con prótesis de un aneurisma de aorta abdominal.

• Las fístulas secundarias pueden aparecer tanto al cabo de días / semanas o incluso años de la intervención, y pueden afectar a la anastomosis proximal o distal.

• En un paciente con hematemesis, melenas, dolor abdominal o hipotensión brusca con antecedente de intervención de aorta, hay que sospechar la presencia de FAE secundaria.

• En los casos que además se acompaña de infección, tienen una presentación variable.


Anastomosis termino-lateral del injerto aórtico.El injerto se sitúa ventral a la aorta nativa, y su bifurcación normalmente se encuentra por encima de la bifurcación nativa.Los diagramas a y b muestran los cortes transversales de la anatomía del injerto en relación con los vasos nativos.


Mark A, Moss AA, Lusby R, Jaiser JA, CT Evaluation of Complications of Abdominal Aortic Surgery. Radiology 1982,45;409-414

Anastomosis termino-terminal del injerto aórtico.Diagrama en lateral (arriba) y transversal (abajo).



Esquema de injerto y aorta nativa en un paciente con aneurisma de aorta abdominal.El injerto se coloca en el aneurisma, que es entonces

suturado a su alrededor.En el caso de tratamiento endovascular la situación sería similar.Los diagramas a y b muestran la anatomía transversal del injerto en relación con la aorta nativa.



Tipos de localización de fístulas secundarias.

(A) Fístula en la línea de sutura(B) Fístula pseudoaneurismática(C) Fístula para-protésica(D) Fístula en la anstastomosis,

en el refuerzo de la prótesis


*J E Conolly et al, Aortoenteric Fistula, Ann. Surg. Oct 1981, Vol 194, nº 4, 402-410

Dibujo esquemático de fístula aorto-duodenal en la anastomosis proximal de un injerto de aorta abdominal.La comunicación se produce con la porción distal del duodeno, que se encuentra en íntima relación con la aorta.

Thompson WM et al. Aortoenteric and Paraprosthetic-Enteric Fistulas: Radiologic Findings. Am J Roentgenol 127:235-242,1976


Introducción. FAE Primarias

FAE PRIMARIAS (FAEP)• Las FAE primarias son el resultado de una

comunicación entre la aorta nativa y una porción del tracto gastro-intestinal.

• Fueron inicialmente descritas por Cooper en el año 1822.

• La localización mas frecuente es el duodeno, concretamente en su porción retroperitoneal, ya que se sitúa por delante de la aorta, aunque se puede producir con cualquier punto del tubo digestivo desde el esófago hasta el recto-sigma.

La localización mas frecuente es la tercera porción duodenal, aunque la comunicación se puede producir con cualquier parte del duodeno.Otras posibles localizaciones son:

JSK Gelister, JA Fox, Primary Aortoenteric Fystula, Journal of the Royal Society of medicine Vol 80, Jul 1987, 459-460


Dentro de la localización torácica, la comunicación entérica se produce con el esófago, aunque puede producirse simultáneamente con la vía aérea, por proximidad

Localización abdominal de FAE primaria

Localización torácica de FAE primaria

Aortocólica

Aortosigmoidea

Aortoyeyunal

Aortoileal

Aortoapendicular

Aortoestomacal


ETIOLOGÍA • La arterioesclerosis es la etiología mas frecuente de

FAE Primaria, habitualmente asociada a la formación de un aneurisma, aunque existen distintas situaciones que pueden producirla.

• Dentro de la literatura encontramos otras causas de FAE primaria como:– Traumatismo mecánico– Infección y sepsis– Post-radioterapia– Carcinoma pancreático– Úlcera péptica– Cuerpo extraño– Otras causas como colelitiasis, diverticulitis, apendicitis...

El 73%de las FAEP se producen por aneurismas arterioescleróticos

El 26% por traumatismos o micosis

El 1% restante son el resto de las causas.


Ley de Laplace: T = Pr

• Mas del 90% de los aneurismas abdominales arterioescleróticos se localizan distal a las arterias renales y por delante de la tercera porción del duodeno, que es de localización retroperitoneal y está cubierto en su superficie anterior por el peritoneo.

• El aumento del radio del aneurisma produce tensión en la pared del duodeno según la Ley de Laplace lo que puede producir necrosis y comunicación, que se puede acentuar por la acción bactericida o enzimática

Aortitis infecciosa.Dentro de las FAE primarias, la aortitis infecciosa puede afectar a una aorta normal o a una aorta aneurismática con diferentes formas de presentación: Aneurisma Pseudoaneurismas Aneurismas saculares Aneurismas lobulados infectados

Cualquiera de estos casos puede presentar rotura o fistulización intestinal.

Tozzi F L et al. Primary aortoenteric fistula related to septic aortitis. Sao Paulo Med J 2001; 119(4): 150-3



CLÍNICA• La tríada clásica de hemorragia intestinal, dolor

abdominal o lumbar y masa pulsátil solo está presentes en el 30% de los casos.

• Muchos pacientes tienen uno o varios episodios de sangrado horas, días incluso semanas antes de una hemorragia masiva e incontrolada. Es lo que se conoce como hemorragia centinela (“herald blood”) y puede presentarse tanto en la FAE primaria como en la secundaria.

Ante un paciente con hemorragia gastrointestinal masiva e historia conocida de aneurisma torácico o abdominal, debe ser considerado el diagnóstico de

FAEP


DIAGNÓSTICO - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• La gastroscopia suele ser el método diagnóstico inicial en la

valoración de los pacientes con hemorragia intestinal aunque su principal valor es excluir otras causas de hemorragia. La Tomografía Computerizada (TC) es otro de los procedimientos mas utilizados, aunque también se emplean la ecografía, la Resonancia Magnética (RM), la angiografía o pruebas de medicina nuclear.

• Previo a la aparición del TC y la ecografía, se utilizaba el transito intestinal que podía mostrar el efecto masa del aneurisma y en muy pocos casos la extravasación del contraste desde el intestino.

• El diagnóstico preciso de FAE no siempre se puede realizar debido a la inespecificidad del cuadro clínico y a la dificultad de su diagnóstico exacto, y el retraso conlleva una alta mortalidad.

Las pruebas complementarias son útiles, pero la ausencia de anormalidades no excluye el diagnóstico

TRATAMIENTO

• La laparotomía exploratoria está indicada en pacientes con hemorragia masiva, o aquellos en los que los resultados de otras pruebas diagnósticas han sido normales.

• El tratamiento quirúrgico presenta una elevada mortalidad (18-93%) debido a la mala condición previa de los pacientes y a las complicaciones intra y post-quirúrgicas, pero la mortalidad es del 100% si no se realiza un tratamiento precoz.


Una alternativa a la cirugía es el tratamiento endovascular mediante colocación de endoprótesis para excluir la comunicación.

También se puede realizar embolización de la fístula mediante coils o material de embolización como el N-butilcianoacrilato en espera de una estabilización previa a la cirugía definitiva.


• En este trabajo mostramos una serie de pacientes diagnosticados de Fístula Áorto-Entérica Primaria (FAEP) en nuestro centro, presentando sus características clínicas y mostrando la utilidad de las diferentes técnicas de diagnóstico de esta infrecuente patología.

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