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INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) es una de las enfermedades crónicas que tienen una evolución más preocupante a nivel mundial en el momento actual, tanto por su creciente magnitud como por su impacto en la enfermedad cardiovascular, por sí misma o por su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

Actualmente se puede estimar que entre el 10 y el 15% de la población adulta española tiene diabetes, pero en los mayores de 75 años esta cifra se puede multiplicar por 3-4 veces. En las consultas de la atención primaria de salud (APS) se constata día a día el aumento de la prevalencia y de la incidencia de la enfermedad.

En la actualidad, el objetivo de la atención al paciente con DM 2 se centra en impedir o minimizar la progresión de la enfermedad y en mejorar la calidad de vida de los enfermos, manteniendo los niveles de glucosa en sangre lo más cercanos posible a la normalidad mediante estrategias que combinan:

-! una dieta alimenticia planificada, -! la realización de ejercicio físico regular, -! la eliminación de hábitos nocivos, -! la cumplimentación correcta del tratamiento farmacológico y -! los controles periódicos.

En los últimos años se viene observando un interés creciente en la medicina de familia por disponer de herramientas que faciliten la toma de decisiones óptimas en el ámbito de la atención primaria al paciente con DM 2. Por eso, no es de extrañar que se hayan desarrollado diferentes Guías de Práctica Clínica (GPC), Documentos de Consenso (DC) y Protocolos de Actuación (PA) elaborados por diferentes Sociedades científicas, Grupos de trabajo e Instituciones sanitarias.

Sin embargo, diversos trabajos han puesto de manifiesto que la variedad de los documentos existentes y, sobre todo, las discrepancias entre ellos no ayudan a que los médicos conozcan con detalle las recomendaciones y las sigan. Por otra parte, también se han observado varios hechos interesantes: variabilidad en la práctica clínica entre CCAA y áreas de salud, tanto a nivel del diagnóstico como del tratamiento, seguimiento e incremento de los costes de asistencia sanitaria. De ahí, la necesidad de mejorar la eficiencia y la calidad de la atención sanitaria, así como la necesidad de mejorar la adherencia al tratamiento y la educación de los pacientes.

Entre las estrategias orientadas a reducir o eliminar dicha variabilidaddestaca el planteamiento de las “Guía de Guías” (GdG), que toman como fuente las Guías de Práctica Clínica (GPC) –o, en su defecto, los metaanálisis o estudios sistemáticos de evidencias-, Documentos de Consenso (DC) o Protocolos de Actuación (PA), pero eliminando sus “corsés” mediante la incorporación de la experiencia y utilizando la metodología del consenso (Delphi o su variante RAND/UCLA).

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HERRAMIENTAS PARA LA TOMA DE DECISIONES

Existen diferentes herramientas para facilitar la ayuda a la toma de decisiones clínicas por parte de los profesionales sanitarios. Entre ellas las Guías de Práctica Clínica (GPC) ocupan un papel principal. Partiendo del planteamiento inicial de David Sackett, el gran impulsor de la medicina basada en la evidencia (MBE), la definición predominante en la actualidad es la promovida por el Instituto de Medicina de EEUU, que plantea las GPC como “un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática para ayudar a los profesionales sanitarios y los pacientes en la toma de decisiones sobre las actuaciones más apropiadas y las actuaciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas en situaciones clínicas específicas”.

El objetivo prioritario de las GPC es influir en la práctica clínica, mejorando la eficiencia y la calidad del cuidado al paciente, así como reduciendo la variabilidad clínica. En este momento, se consideran las GPC como uno de los principales instrumentos, si no el mejor, para la normalización de las prácticas clínicas. Otros aspectos importantes de las GPC son su utilidad como material de docencia pre y postgraduada y su empleo con fines médico-legales. Como toda tecnología sanitaria, las GPC son evaluables desde distintos puntos de vista, fundamentalmente: estructura, resultados y procesos.

La elaboración de una GPC surge por diversos motivos: variabilidad en la práctica clínica debido a posibles áreas de incertidumbre; existencia de un problema de salud importante con impacto en la morbimortalidad; aparición de técnicas o tratamientos novedosos; posibilidad de mejora de los resultados de una determinada actuación sanitaria. La elaboración de una GPC debe realizarse utilizando la metodología de la medicina basada en la evidencia (MBE) y los criterios de revisión crítica de literatura científica. Las GPC deben especificar tanto el nivel de evidencia científica como el grado de solidez de sus recomendaciones, así como también deben especificar el método de elaboración y las personas y/o organizaciones participantes.

Las GPC deben tener las siguientes características:

Credibilidad Las!guías!deben!ser!desarrolladas!por!organizaciones!o!personal!de!

atención!a!la!salud!de!prestigio!reconocido!en!dicha!área.

Validez Una!guía!es!válida!cuando,!una!vez!aplicada,!logra!el!beneficio!previsto!en!

términos!de!salud!del!paciente!o!económico.

Reproducibilidad A!partir!de!la!misma!evidencia!científica!y!utilizando!el!mismo!método,!

diferentes!expertos!llegan!a!las!mismas!conclusiones.

Representatividad En!el!grupo!multidisciplinario!responsable!de!la!elaboración!de!las!guías!se!

deben!reflejar!todas!las!opiniones!consensuadas!de!los!participantes!en!los!

diferentes!procesos!de!atención.

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Los documentos de consenso de expertos (DCE) son herramientas elaboradas a partir de la participación de uno o más grupos de trabajo o un número determinado de expertos, los cuales analizan la evidencia que existe sobre una cuestión determinada, aportando cada uno de ellos experiencias y matices en aspectos en los que la evidencia es mínima o no existe.

El consenso se fundamenta en el debate científico y supone una metodología muy interesante ante situaciones en las que existe una cierta incertidumbre o hay necesidad de tomar decisiones antes de que se elaboren teorías científicas definitivas. El interés del consenso ha ido en aumento conforme se ha demostrado su capacidad para favorecer el uso adecuado de procedimientos y, en general, para mejorar la eficiencia en la prestación de servicios sanitarios.

Los DCE se diferencian de las GPC en que su alcance y objetivos están muy focalizados en temáticas de nueva aparición y/o infrecuentes para las cuáles hay escasa evidencia disponible y cuyas recomendaciones se fundamentarán principalmente en la opinión de expertos y en publicaciones con bajo grado de evidencia. Las GPC suelen ser de mejor calidad que los DCE, al utilizar evidencia de alta calidad; no obstante los DCE resultan muy útiles en determinadas situaciones de la práctica clínica.

Para su elaboración se suelen utilizar distintas metodologías, siendo el llamado Método Delphi o su variante RAND/UCLA (también conocido como RAM o Método de Uso Apropiado) las más apropiadas. Los estudios previos que permitan reflejar las actitudes, comportamientos y necesidades de mejora en relación al tema a tratar como punto de partida pueden mejorar agilizar mucho tanto el trabajo de base como las discusiones, así como el resultado final del documento de consenso a elaborar.

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Los protocolos de actuación (PA) son documentos que desarrollan de forma resumida estrategias de actuación y utilización de procedimientos diagnósticos, clínicos y terapéuticos en relación a una enfermedad, síndrome o grupo de síntomas y signos. Suelen ser realizados por Grupos de trabajo o expertos individuales de un área sanitaria, servicio hospitalario, sociedad científica o departamento universitario, con objeto de aplicarlo en un determinado ámbito sanitario, sobre todo en aspectos críticos.

Los PA suelen tener un carácter más normativo que las GPC y los DCE y no tienen por qué incluir niveles de recomendación basados en la evidencia científica. No obstante, para su realización los expertos participantes pueden apoyarse en GPC, DCE, metaanálisis o guías de recomendaciones realizadas por Sociedades científicas u otros Grupos de trabajo, pero siempre es imprescindible un profundo conocimiento de la epidemiología local. Los PA deben actualizarse periódicamente incluyendo las posibles nuevas posibilidades terapéuticas y adaptándose a los cambios generales y locales.

La vía clínica (VC) es una herramienta de gestión clínica, destinada a facilitar la atención sistemática y multidisciplinaria de los pacientes que padecen una determinada enfermedad y presentan un curso clínico predecible. Sirve para complementar, no para reemplazar, el juicio clínico del profesional sanitario.

De alguna manera, las VC son una forma de adaptar las guías de prácticas clínicas o los protocolos de actuación al ejercicio real y concreto de un centro o servicio. Se trataría de la versión operativa de las guías clínicas, es decir, mientras estas definen la atención o cuidado que ha de recibir el enfermo, las VC establecen cómo, cuándo y en qué secuencia se ha de proporcionar la atención o cuidado, especificando los objetivos de cada fase.

Dependiendo de los sitios, también se les conoce como vías o planes de atención al enfermo (VAE), guías prácticas o mapas de cuidados.

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DESCRIPCIÓN Y OBJETIVOS

Guíactiva. Conocer y Actuar ante el Paciente con DM-2 es un proyecto de investigación sociosanitaria que tiene como objetivos principales:

H! Evaluar el grado de conocimiento de los médicos de APS de las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), Documentos de Consenso (DC) y Protocolos de Actuación (PA) acerca de la DM 2, analizando posibles variabilidades entre CCAA y características de los profesionales sanitarios.

H! Estudiar las recomendaciones de las principales GPC, DC y PA y su correspondencia con la práctica clínica diaria en el primer nivel asistencial.

H! Valorar el seguimiento e influencia de las diferentes GPC, DC y PA a la hora de tomar decisiones diagnósticas, clínicas y terapéuticas.

Guíactiva. Conocer y Actuar ante el Paciente con DM-2 es un proyecto singular en la medicina española, tanto por su metodología como por las consecuencias prácticas a las que puede dar lugar, ya que permite disponer de una base de datos para mejorar tanto la calidad asistencial como la calidad de vida y de tratamiento de los pacientes diabéticos.

METODOLOGÍA E HIPÓTESIS DE TRABAJO

Guíactiva. Conocer y actuar ante el paciente con DM 2 tiene como eje central una investigación sociosanitaria, de carácter descriptivo, transversal, a nivel nacional, acerca del conocimiento y seguimiento de las principales GPC, DC y PA acerca de la DM 2 en la APS, fundamentado en la opinión del médico y en su actitud y comportamiento.

Previamente, tras una revisión crítica de la mejor literatura científica disponible, se seleccionaron los siguientes documentos como soporte del estudio: GPC sobre DM 2 del Sistema Nacional de Salud, Documento de Consenso promovido por la Sociedad española de Diabetes (SED), Guía de la Red Grupo de Estudio de la Diabetes de Atención Primaria de Salud (Red GEDAPS), GPC sobre DM 2 de la Sociedad Europea de Diabetes (EASD), GPC sobre DM 2 de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) y el Documento de Consenso de la ADA y la EASD sobre el manejo de la hiperglucemia en DM 2. Para los datos de prevalencia de base se han utilizado los recogidos en el Estudio Di@betes.es (CIBERDEM, Instituto Carlos III), desarrollado dentro de la Estrategia Nacional sobre la Diabetes.

Estos y otros documentos de menor relevancia que llegan de forma periódica a los médicos de familia, mostrando ciertas diferencias entre ellos, por lo que es muy importante establecer la actitud, opinión y comportamiento de los profesionales sanitarios ante los mismos.

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DISEÑO DEL ESTUDIO

TIPOLOGÍA<

Evaluación descriptiva de la práctica clínica habitual en la atención primaria de salud, transversal,

de carácter multicéntrico y nacional.

Estructura<

Los resultados no recogerán datos individuales, sino datos generales agregados, como un conjunto.

Información general para las distintas variables en porcentaje o valor medio.

MATERIAL<Y<MÉTODO<

Premisas<

H! Prevalencia: 8% de DM 2 conocida y 4% no conocida

H! Médicos de Familia que ejercen en APS: Actualmente existen alrededor de 37.600 médicos

de familia que trabajan en los aproximadamente 2.900 CAPS existentes en España, los cuales

atienden como media en torno a las 30 consultas al día.

H! Estimación: La gran mayoría de los médicos de APS que ejercen en los CAPS reciben todos

los años GPC, DC o PA procedentes de distintas Sociedades científicas o instituciones u

organismos públicos o privados. Por otra parte, muchos equipos de atención primaria tienen

incorporados en sus contratos-programa parámetros de evaluación basados en el seguimiento

de protocolos de actuación establecidos en su área de salud (generalmente basados en GPC

o DC de Sociedades científicas, instituciones u organismos).

Cálculo<del<Tamaño<Muestral<

Para el cálculo del tamaño muestral se ha partido de la necesidad de obtener un error muestral

inferior al 5% para el colectivo de médicos de familia, una vez fijado un nivel de confianza del

95,5%, con una situación de máxima dispersión en las respuestas: p = q = 50% (por tanto, p =

0,5 y q = 1-0,5 = 0,5) en ambas situaciones. A partir de estas premisas, se ha establecido una

muestra mínima de 420 cuestionarios válidos, distribuidos proporcionalmente entre las diversas

CCAA.

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!8!

Para los cálculos, se ha aplicado la fórmula: n= Z2 α pq/e2

en donde: Z2 = 2,00 (valor constante para el nivel de confianza del 95,5%).

En definitiva, se ha planteado una evaluación con los siguientes criterios estadísticos:

Muestra: N = 420 Médicos de Familia

Margen de Confianza: 95,5%

Error muestral: +/- 4,9%

Probabilidad: p = q = 50

Criterios<de<Distribución<

H! Representatividad y Proporcionalidad a nivel de CCAA

H! Significación Estadística a nivel nacional

Distribución<por<CCAA<

Nombre Muestra,(N) Muestra,(%)

Andalucía 75 17,95%Aragón 12 2,85%

Cantabria 5 1,25%Castilla1y1León 23 5,40%

Castilla5La1Mancha 19 4,50%Cataluña1 67 16,10%

Comunidad1de1Madrid1 58 13,80%Comunidad1Valenciana 46 10,90%

Extremadura 10 2,35%Galicia 25 5,90%

Islas1Baleares 10 2,40%Islas1Canarias 19 4,50%

La1Rioja 3 0,70%Navarra 6 1,35%

Pais1Vasco1 20 4,70%Principado1de1Asturias1 9 2,25%

Región1de1Murcia 13 3,10%420 100,00%TOTAL

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Material<de<Trabajo<

El material de trabajo se fundamentó en un cuestionario estructurado en 4 partes más una parte

introductoria acerca de datos profesionales (edad, sexo, ámbito de trabajo, años de ejercicio

profesional y nº de pacientes con DM 2 atendidos en consulta) diseñado por el Dr David Martínez

Hernández, experto en epidemiología y profesor de medicina Preventiva y Salud Pública de la UCM.

Trabajo<de<Campo<

El trabajo de campo se realizó entre el día 22 de abril y el día 27 de junio de 2014.

Para hacer llegar la invitación a participar entre los médicos de familia, se solicitó la colaboración

de la Red de delegados de visita médica de Ferrer Internacional.

Criterios de Inclusión y Exclusión

Los criterios de inclusión en la muestra son:

H! Médicos de Familia en ejercicio en un CAPS.

H! La atención habitual a pacientes con DM 2 (elevada experiencia en el diagnóstico y

tratamiento de la DM 2)

Los criterios de exclusión son:

H! La no atención habitual a pacientes con DM 2 (escasa experiencia en el diagnóstico y

tratamiento de la DM 2)

H! La negativa a responder.

H! La respuesta incorrecta a los ítems planteados.

Previamente, se llevó a cabo un test de validación con el 5% (21 médicos) de la muestra, lo que

permitió verificar el grado de comprensión de las preguntas, tiempo de respuesta y dispersión.

Análisis<de<datos<

A las variables cualitativas se les estudió su ajuste a la distribución normal. Si se ajustaban, se

describían mediante la media, intervalo de confianza y tamaño muestral. Si no se ajustaban, se

calculó la mediana, el rango intercuartílico y el tamaño muestral. Para el estudio de las variables

cualitativas, se describió la distribución de frecuencia para describir la muestra y el test del Ji

cuadrado para comparar proporciones.

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Para la comparación de variables cuantitativas entre dos grupos se utilizó la t de Student si se

ajustaba a la normal, y el test de Mann Whitney si no se ajustaba. En el caso de más de dos grupos,

se aplicó el método ANOVA si se ajustaba, y el de Kruskal Wallis si no se ajustaba.

Para el análisis, los datos se cargaron en el programa SPSS para Windows, donde se llevó a cabo el

análisis de los diferentes items y el estudio de las variables.

RESULTADOS DE LOS DATOS PROFESIONALES DE LOS PARTICIPANTES

Dos de cada tres médicos participantes (63,7%) fueron hombres y 1 de cada 3, mujer. Un 60% de ellos ejercía en el medio urbano y un 40% en el medio rural. Por otra parte, la edad media de los participantes se sitúa entre los 51 y 52 años, con casi 25 años de ejercicio profesional.

Los participantes dijeron atender una media de 8-9 pacientes al día con DM 2, bien por la propia enfermedad o por sus complicaciones.

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RESULTADOS ESPECÍFICOS DEL ESTUDIO

1.!VALORACIÓN<DE<LAS<HERRAMIENTAS<DE<AYUDA<A<LA<

TOMA<DE<DECISIONES<

1.1.! Valoración<General<

Las GPC son las herramientas de ayuda a la toma de decisiones mejor valoradas tanto desde el punto de vista de la calidad como de la utilidad en la práctica clínica diaria. En la escala de valoración de 1 a 9, las GPC son valoradas con 8 por término medio tanto en calidad como en utilidad, mientras que el 86% de los participantes consideran que es “mucha” la calidad y el 83% que es “mucha” la utilidad (valoración entre 7 y 9). Para los DCE y los PA la valoración media es de 7 tanto para la calidad como para la utilidad, aunque los PA son algo más valorados (70% vs 64% consideración de “mucha” calidad y 74% vs 70% consideración de “mucha” utilidad).

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!12

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1,67% 12,68%

85,65%

Poca Moderada Mucha

Valoración8de8la8calidad8de8las8GPC8como8herramientas8de8ayuda8en8la8toma8de8decisiones

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1,67% 15,51%

82,82%

Poca Moderada Mucha

Valoración8de8la8la8utilidad8de8las8GPC8como8herramientas8de8ayuda8en8la8toma8de8decisiones

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1.2.! Valoración<de<Herramientas<específicas<desarrolladas<a<nivel<nacional<

Los tres elementos evaluados son bastante conocidos por la mayoría de los participantes: Guía de Práctica Clínica sobre DM2 del Sistema Nacional de Salud (93%), Documento de Consenso promovido por la SED (82%), Guía de la Red GEDAPS (83%). En general, 2 de cada 3 médicos participantes dicen haberlas consultado en los últimos tres meses y 4 de cada 10 de los que dicen conocerlas, afirman seguirlas “mucho” o “siempre”.

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0,26% 8,97%

52,56%

37,69%

0,51%

Nada Poco Regular Mucho Siempre

Seguimiento@de@las@GPC@del@SNS@

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1.3.! Valoración<de<Herramientas<específicas<desarrolladas<a<nivel<

internacional<

También en este caso los tres elementos evaluados son bastante conocidos por la mayoría de los participantes: GPC sobre DM 2 de la EASD (85,5%), GPC sobre DM 2 de la ADA (90,5%), DCE de la ADA y EASD sobre manejo de la hiperglucemia en DM 2 (79%). Sin embargo, más de la mitad de los médicos dicen haber consultado este último documento en los últimos tres meses y seguirlo frecuentemente (“mucho” o “siempre”), mientras que no llega al 40% los que dicen seguir cualquiera de las GPC.

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0,61% 13,64%

35,45%

44,85%

5,45%

Nada Poco Regular Mucho Siempre

Seguimiento>del>DC>de>la>ADA>y>la>AESD>sobre>hiperglucemia>en>la>DM2>

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1.4.! Existencia<de<Protocolos<de<Actuación<en<Área<de<Salud<

Dos de cada tres médicos participantes (63%) confirman la existencia de Protocolos de Actuación en su área de salud. En el 83% de los casos afirmativos, las recomendaciones de dichos protocolos están recogidos en el contrato-programa del Centro de Salud correspondiente.

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63,3%

36,7%

Si No

Existencia2de2PA2para2DM22en2el2Área2de2Salud

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83,7%

16,3%

Si No

Recomendaciones4del4PA4recogidas4en4el4contrato4programa4

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2.!EVALUACIÓN<DE<LOS<PRINCIPALES<DATOS<

EPIDEMIOLÓGICOS<

2.1.! Asociación<de<DM<2<con<otros<FRCV<

La mayoría de los participantes están de acuerdo en considerar que la prevalencia de la DM 2 se ha venido subestimando históricamente debido fundamentalmente al infradiagnóstico, planteándose que una tercera parte de las personas diabéticas desconocen su situación (valoración de 8 en una escala de 1 a 9). La mayoría de los médicos de APS consideran que la prevalencia de la DM 2 aumenta linealmente con la edad, no depende del sexo, ni del medio (rural o urbano) o de la situación laboral (valoración de 7-8 para todos estos parámetros). Por otra parte, se considera que la DM 2 puede estar relacionada con hábitos alimentarios, formas de vida y nivel educativo de la población, que existe una clara asociación entre DM 2, obesidad e HTA, así como que los hábitos de vida saludables, como la dieta y el ejercicio regular pueden intervenir modificando el desarrollo de la DM 2 (valoración de 9).

1"de"cada"3"personas"diabéticas"desconocen"serlo

0 20 40 60 80 100 120 140

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2

4

8

14

21

49

79

127

113

Grado0de

0acuerdo

Número0de0respuestas

La#prevalencia#de#la#DM2#puede#estar#relacionada#con#hábitos#alimentarios,#estilos#de#vida#y#estas#con#el#nivel#educativo

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

2

3

4

5

6

7

8

9

1

4

3

11

13

54

133

198

Grado0de

0acuerdo

Número0de0respuestas

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2.2.! Datos<de<Consulta<

Prácticamente el 40% de los participantes considera que más del 20% del total de pacientes que acude a su consulta son diabéticos, mientras que ese porcentaje se eleva hasta el 64% en el caso de los pacientes mayores de 65 años.

Un mayor porcentaje de médicos considera que la DM 2 afecta “bastante” o “mucho” a la calidad de vida de los pacientes (70%) que a la situación laboral de los mismos (43%).

6,92%

29,36%

28,16%

15,75%

9,55%

7,40% 2,86%

0-10 10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Mayor3de360

Proporción3de3pacientes3mayores3de3653años3con3DM32en3las3consultas3de3APS

4,57%

25,48%

59,62%

10,34%

Poco Regular Bastante Mucho

AfectaciónAdeAlaAcalidadAdeAvidaAdeAlosApacientesAporADMA2

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2.3.! Asociación<de<la<DM<con<otros<FRCV<

Más de la mitad de los participantes (53%) considera que la DM 2 se asocia al menos en un 30% de los casos a la HTA, mientras que el 29% piensa que esta asociación se sitúa por encima del 50%; en el caso de la obesidad, 2 de cada 3 médicos (69%) considera que la DM 2 está asociada a ella en más del 30% de los casos, y 1 de cada 2 (55%) sitúa esta asociación a más del 50% de los casos; 3 de cada 4 entrevistados sitúa el nivel de asociación entre DM 2 y dislipemia en más del 30%, mientras que 1 de cada 3 (38%) lo sitúa por encima del 50%; finalmente, son 4 de cada 10 médicos (39%) los que consideran que la asociación entre DM 2 y tabaquismo es superior al 30%, y únicamente el 13% cree que se da esta relación en un porcentaje superior al 50%.

0,24%3,57%10,71%

16,67%

13,33%

11,43%

12,62%

15,95%

14,52%

0,95%

0,10 11,20 21,30 31,40 41,50 51,60 61,70 71,80 81,90 91,100

Asociación6de6obesidad6en6pacientes6con6DM2

2.4.! Infradiagnóstico<

De acuerdo con la opinión de 3 de cada 4 médicos (76,5%), los criterios diagnósticos basados en la glucemia basal en lugar del test de tolerancia a la glucosa infravalora la prevalencia de la DM 2.

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3.<EVALUACIÓN<CLÍNICA<

3.1.! Planteamiento<de<la<DM<2<

De las diferentes afirmaciones planteadas acerca de la clínica de la DM 2, los médicos participantes suelen estar bastante de acuerdo (valoración de 8 o 9 para todas ellas, en una escala de 1 al 9). De este modo, el siguiente planteamiento contaría con el consenso de la mayoría de los médicos de APS:

“El término diabetes mellitus (DM) define alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas.

La DM puede presentarse con síntomas característicos, como sed, poliuria, visión borrosa y pérdida de peso. Sin embargo, frecuentemente, los síntomas no son graves o no se aprecian. Por ello, la hiperglucemia puede provocar cambios funcionales y patológicos durante largo tiempo antes del diagnóstico. En DM 2, con frecuencia se producen elevados niveles de insulinemia inicial compensatoria, provocando a la larga una secreción insulínica insuficiente para compensar la resistencia a insulina.

Las complicaciones crónicas microvasculares de la DM 2 incluyen el progresivo desarrollo de retinopatía, con potencial ceguera; nefropatía, que puede llevar al fallo renal; neuropatía periférica con riesgo de úlceras plantares, amputación o pie de Charcot; determinadas infecciones; alteraciones odontológicas; neuropatía autonómica. El desarrollo de microangiopatías viene determinado en mayor medida por el grado de control glucémico. Las complicaciones crónicas macrovasculares de la DM 2 incluyen enfermedades cardiovasculares, como cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA) o arteriopatía periférica. El desarrollo de macroangiopatías se atribuye a la agregación de otros FRCV en el paciente con DM 2.

La adecuada valoración del riesgo cardiovascular, con la consiguiente actuación integrada sobre todos los FRCV, y no solo sobre la hiperglucemia, constituye una estrategia prioritaria para disminuir la morbimortalidad de los pacientes con DM 2. Se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas en la población de riesgo, definida por hipertensión, hiperlipemia, obesidad, diabetes gestacional o patología obstétrica (macrosomía, abortos de repetición, malformaciones), glucemia basal alterada (GBA) y intolerancia a la glucosa (TAG) a cualquier edad; y cada tres años en pacientes de 45 años o más, dentro de un programa estructurado de prevención cardiovascular. Sin embargo, no hay evidencia que apoye el cribado universal de la DM 2.”

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3.2.! Criterios<diagnósticos<

Los tres criterios diagnósticos sometidos a valoración son ampliamente considerados (valoración de 8 o 9 en una escala de 1 a 9): síntomas de DM 2 y glucemia plasmática al azar mayor de 200 mg/dl; dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso > 126 mg/dl (ausencia de ingesta calórica en las 8 horas previas); dos determinaciones de glucemia en plasma venosos > de 200 mg/dl a las 2 horas de test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g.

Los médicos participantes también están ampliamente de acuerdo (valoración de 8 sobre 9) con los siguientes criterios diagnósticos e hiperglucemias intermedias de la siguiente tabla:

!! Glucemia<basal< 2<hX<TTOG< Glucemia<al<azar<

Normal< <110!mg/dl! <140!mg/dl! H!!

GBA(Glucemia!Basal!Alterada)< 100/110H125!mg/dl! H!! H!!

TAG<(Intolerancia!a!la!Glucosa)< H!! >140!mg/dl! H!!

DIABETES< ≥126!mg/dl! ≥200!mg/dl! ≥200!mg/dl!

!!!!!!!!!!!!!!Fuente:!recomendaciones!OMS,!ADA,!FID.!

<

3.3.! <Test<de<FINDRISC<

Finalmente, 6 de cada 10 participantes (61,3%) dice no conocer el Test de FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score), y de casi el 40% que afirman conocerlo, solo el 60% dicen aplicarlo/recomendarlo a sus pacientes con riesgo. Por tanto, únicamente alrededor del 24% de los médicos de APS (1 de cada 4) parecen utilizar el test de FINDRISC. No obstante, entre los médicos que dicen conocerlo, lo apliquen o no, se estima que FINDRISC constituye una herramienta útil y coste/efectiva para detectar sujetos con alto riesgo de padecer DM 2.

38,7%

61,3%

Si No

Grado0de0conocimiento0del0test0de0FINDRISC

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!20

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4.! EVALUACIÓN<TERAPÉUTICA<

4.1.! Actividades<preventivas<en<pacientes<con<hiperglucemias<intermedias<

De las distintas cuestiones planteadas en relación a las intervenciones en pacientes con hiperglucemias intermedias, podría decirse que existe consenso entre los médicos participantes pues todas son valoradas en el intervalo de 8-9 sobre 9). Por tanto, podría decirse que los médicos de APS consideran el siguiente planteamiento:

“Las intervenciones estructuradas sobre el estilo de vida —dieta hipocalórica y baja en grasa, ejercicio físico (al menos dos horas y media por semana) y programa de sesiones educativas- disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes.

Se recomiendan programas estructurados que combinen ejercicio físico con asesoramiento dietético, con reducción de la ingesta de grasa (<30% de energía diaria), contenidos de hidratos de carbono entre 55%-60% de la energía diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con un IMC ≥25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalórica.

No es necesario contraindicar el consumo moderado de alcohol en los diabéticos con dicho hábito, salvo que existan otros criterios médicos para ello. En todos los casos se recomienda limitar su ingesta a un máximo de 2-3 unidades/día en hombres y 1-2 unidades/día en mujeres. Pueden utilizarse dietas por menús, por intercambio de raciones o basadas en directrices simplificadas, dependiendo del paciente, los profesionales y el entorno sanitario. Se recomienda la realización de ejercicio físico regular y continuado, de intensidad aeróbica o anaeróbica, o preferiblemente una combinación de ambas. La frecuencia recomendada es de, al menos, tres sesiones semanales (preferiblemente en día alternos), progresivas en duración e intensidad. Los programas de ejercicio físico de intensidad aeróbica y anaeróbica son eficaces en la mejora del control glucémico (reducciones de HbA1c de 0,6%) y pueden mejorar la respuesta a insulina. Los programas de ejercicio físico de intensidad aeróbica y anaeróbica son eficaces en la mejora del control glucémico (reducciones de HbA1c de 0,6%) y pueden mejorar la respuesta a insulina. Las intervenciones con antidiabéticos disminuyen el riesgo de desarrollar la enfermedad, aunque la piedra angular es la dieta y el ejercicio.”

4.2.! Control<glucémico.<Objetivos<

Lo mismo que en el apartado anterior, puede decirse que los médicos están ampliamente de acuerdo con las recomendaciones evaluadas (8-9 sobre 9), pudiendo considerarse consensuadas las actuaciones descritas: “En general, se considera un buen control de la DM 2 aquel que resulte de una HbA1c inferior al 7% (cifra objetivo orientativa). No obstante, el objetivo debería estar basado en la evaluación

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individualizada del riesgo de complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes (cuidados centrados en el paciente). El objetivo de control glucémico debe responder a un acuerdo entre médico y paciente, ya que depende en gran medida de la implicación de cada persona en el control de la glucemia y en su adherencia al tratamiento, farmacológico y no farmacológico, (activación del paciente en su enfermedad). La incidencia de complicaciones clínicas en pacientes con DM 2 depende de los niveles basales de HbA1c. Se estima que por cada 1% de incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular se incrementa en un 18%. Se recomienda un control más estricto (cifras de HbA1c cercanas a la normalidad, o sea, 6-6,5%) para pacientes con DM 2 de corta duración, expectativa de vida larga y ausencia de ECV avanzada, así como para las personas con microalbuminuria y las de RCV elevado. Se recomiendan objetivos menos estrictos (HbA1c = 7,5-8%) para pacientes con esperanza de vida limitada, antecedentes de hipoglucemias graves, DM 2 de larga evolución con complicaciones micro y/o macrovasculares y condiciones de comorbilidad. Se deben alcanzar los siguientes objetivos generales de control de los FRCV asociados en pacientes con DM:

!! PAS (mm Hg) < 140 !! PAD (mm Hg) < 80 !! Colesterol total (mg/dl) < 200 !! Colesterol LDL (mg/dl) < 100 !! Colesterol HDL (mg/dl) > 40 (varones) y > 50 (mujeres) !! Triglicéridos (mg/dl) < 150

Las complicaciones microvasculares requieren un control más estricto que las complicaciones macrovasculares. Todas las personas con DM 2 deben recibir una educación básica, incluyendo consejos individualizados, acerca de la enfermedad y su tratamiento, teniendo en cuenta los aspectos socioculturales y haciendo especial énfasis en los cambios de estilo de vida (alimentación, actividad física y control del peso)”. !

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Se#considera#buen#control#de#la#DM2#si#HbA1c#es#menor#del#7%

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

1

4

5

6

7

8

9

1

1

4

17

49

147

200

Grado/de

/acuerdo

Número/de/respuestas!

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Grado&de&acuerdo&en&que&uno&de&los&objetivos&de&control&de&los&FRCV&en&la&DM2&es&CT&(mg/dl)&<200

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

1

2

3

5

6

7

8

9

4

1

2

7

20

60

126

199

Grado0de

0acuerdo

Número0de0respuestas!

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4.3.! Tratamiento<No<Farmacológico<

Aunque la gran mayoría de médicos están de acuerdo en considerar el tratamiento individualizado, dependiendo del paciente y casi todos plantean potenciar los estilos de vida saludables, existe acuerdo generalizado (7 sobre 9) en pasar al tratamiento farmacológico lo más precozmente posible (para el 70% antes de los 3 meses y para el 98%, antes de los 6 meses). Todas las medidas no farmacológicas: modificaciones dietéticas, ejercicio físico regular, prevención de hábitos tóxicos y promoción de hábitos saludables son evaluados con la máxima puntuación (9). También hay acuerdo generalizado en las recomendaciones planteadas, por lo que puede establecerse: “Las modificaciones dietéticas, el ejercicio físico planificado, el abandono del hábito tabáquico (si lo hubiera) y las terapias conductuales son eficaces en el control glucémico y la disminución del peso en los pacientes con DM 2, aumentando la efectividad la adecuada combinación de las mismas. Las dietas con alto contenido en fibra y una proporción de hidratos de carbono (HC) del 55-60% son más eficaces en el control glucémico que las dietas con moderada proporción de los mismos (30-55%) y bajo o moderado contenido en fibra. Los programas de ejercicio físico, de forma regular y continuada, son eficaces en la mejora del control glucémico, la respuesta a la insulina y reducción de triglicéridos. La combinación del ejercicio aeróbico y anaeróbico es más efectivo que cualquiera de las dos modalidades por separado. La realización de ejercicio físico, de forma regular y continuada, reduce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular, así como la morbimortalidad cardiovascular. Aunque la mayoría de los pacientes probablemente requerirán tratamiento farmacológico ya desde el momento del diagnóstico, las modificaciones del estilo de vida deben ser la primera medida a instaurar y deben mantenerse a lo largo de todo el proceso, incluyendo la educación en salud continuada y estructurada”.

Modificaciones+dietéticas,+ejercicio+físico,+abandono+tabaco+y+terapias+conductuales+son+eficaces+en+el+control+glucémico+y+disminución+del+peso

0 50 100 150 200 250

1

5

6

7

8

9

1

6

19

52

132

206

Grado/de

/acuerdo

Número/de/respuestas

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Las$modificaciones$del$estilo$de$vida$deben$ser$la$primera$medida$a$instaurar$y$mantenerse$a$lo$largo$del$proceso

0 50 100 150 200 250

1

2

4

5

6

7

8

9

1

1

2

11

10

55

113

224

Grado0de

0acuerdo

Número0de0respuestas!

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22,30%

7,91%

38,61%

29,50%

1,68%

Nada 1/mes 133/meses 336/meses Más/de/6/meses

Tiempo/que/debe/mantenerse/el/tto no/farmacológicoantes/de/pasar/al/tto farmacológico?

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4.4.! Tratamiento<<Farmacológico<

Más del 90% de los participantes están de acuerdo (valoración de 7-9 sobre 9) en que: “El tratamiento farmacológico de la DM 2 debe plantearse de acuerdo con un esquema de escalonamiento terapéutico, en el que los hipoglucemiantes deberían prescribirse con un período de prueba y supervisar su respuesta, utilizando como medida la HbA1c”.

La gran mayoría de encuestados (84%) considera que el primer escalón del tratamiento farmacológico debe ser un tratamiento simple en monoterapia, indicando el 92% de ellos que el fármaco de primera elección debe ser metformina.

83,93%

16,07%

Simple Combinado

Monoterapia vs;Tto Combinado;en;el;Primer;Escalón

46,03%53,97%

Siempre Solo2si2HbA1c>8,5

Conveniencia2del2tratamiento2combinado2

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Únicamente 1 de cada 4 médicos (26,7%) participantes considera que la eficacia para reducir la glucemia de los distintos ADO es similar, mientras que la mayor parte (73,4%) considera que la diferencia en eficacia debe ser determinante a la hora de seleccionar un ADO. El riesgo de inducir hipoglucemias, los efectos adversos y secundarios, la efectividad a medio y largo plazo en reducir la glucemia, la evidencia de reducción de la morbimortalidad, la facilidad de uso, la posibilidad de inducir interacciones medicamentosas y el coste son por este orden los principales factores a considerar en la elección de un fármaco hipoglucemiante. Hay que subrayar que el coste es solo considerado por algo más de la mitad de los médicos (59%), a gran distancia de los demás parámetros.

Criterios(de(elección(de(un(fármaco(hipoglucemiante

0

50

100

150

200

250

300

350

400

El)riesgo)de)inducir)

hipoglucemias

Los)efectos)adversos)y)secundarios

La)efectividad)a)corto)y)largo)plazo)para)reducir)la)

glucosa

La)evidencia)de)reducción)de)morbilidad

La)facilidad)de)uso La)posibilidad)de)interacciones)

medicamentosas

El)coste

392 373366 365

320 315

250

Prácticamente la totalidad de los participantes están de acuerdo en que cuando el control glucémico no es el adecuado en monoterapia hay que pasar a un segundo escalón, añadiendo un nuevo fármaco (tratamiento combinado), no sustituyendo una monoterapia por otra. El segundo fármaco a añadir debe ser un ADO específico para el 95% de los médicos. La mayoría de los participantes (92% está bastante de acuerdo: valoración de 7-9 sobre 9) estima que “las terapias de combinación tienen un efecto aditivo y reducen la HbA1c más que la monoterapia”. Asimismo, existe consenso (96% está bastante de acuerdo: valoración de 7-9 sobre 9) en que “los fármacos asociados deben tener un mecanismo de acción diferente y complementario”.

En el caso de que el tratamiento al paciente diabético requiera un tercer escalón, la opinión de los médicos participantes está prácticamente dividida a partes iguales entre los que consideran que el tercer fármaco a añadir debe ser la insulina y los que estiman que debe ser un nuevo ADO. Entre la mitad que está a favor de la insulinización, es mayoritaria (92%) la opinión que esta debe realizarse “pauta basal” (dosis única diaria de insulina lenta). Entre los que abogan por la triple terapia oral, el 78% considera que esta debe realizarse siempre y un 22% solo en casos de resistencia a la insulina.

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1,22%3,89%

94,89%

Insulina Cualquier4ADO Un4ADO4especifico

Hipoglucemiante a4añadir4en4el42º4Escalón

Grado&de&acuerdo&en&que&las&terapias&combinadas&tienen&efecto&aditivo&más&eficaz&que&la&monoterapia

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

1

2

5

6

7

8

9

1

3

4

27

53

132

196

Grado0de

0acuerdo

Número0de0respuestas

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Es#recomendable#que#los#fármacos#asociados#tengan#diferente#mecanismo#de#acción#y#complementario

0 50 100 150 200 250

1

5

6

7

8

9

1

2

12

64

129

208

Grado/de

/acuerdo

Número/de/respuestas

49,88%

50,12%

Insulinización Triple8terapia8oral

En8el8tercer8escalón8la8opción8preferente8introduce

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Casi el 95% de los participantes está de acuerdo con el algoritmo general de atención al paciente diabético, que ha sido adaptado de REDGEDAPS, de acuerdo con las últimas recomendaciones contenidas en el documento de consenso conjunto ADA/EASD. No obstante, existe práctica unanimidad (valoración de 9 sobre 9 en ambos casos) tanto en la recomendación de que, en el paciente anciano, conviene evitar aquellos antidiabéticos que puedan producir bajadas en los niveles de glucosa como en la que, en el paciente diabético con sobrepeso u obesidad, conviene evitar aquellos antidiabéticos que puedan producir aumento de peso.

Dieta&+&Ejercicio&+&Educación

HbA1c&>&7%*

Metformina

HbA1c&>&7%*

Añadir&sulfonilurea

o&glitazona,&o&glinida,&o&inhibidor&DPPD4,

o&inhibidor&αDglucosidasas,&o&agonista&GLPD1**

HbA1c&>&7%*

Añadir&insulina&basal

o&tercer&fármaco&oral&**

HbA1c&>&7%*

Metformina +&insulinaInsulina&en&monoterapiaHbA1c&>&7%*

Criterios(mayoresde(insulinizazión• Hiperglucemia&grave

• Cetosis

• Pérdida&de&peso

• Embarazo

*El&objetivo&de&HbA1c&>&7%&se&debe&individualizar&en&cada&paciente.

**El&segundo&fármaco&oral&se&elegirá&en&función&de&las&necesidades,&características&y&preferencias&del&

paciente.&En&algunos&casos&se&puede&optar&por&añadir&insulina&basal&en&el&segundo&escalón.&

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Asimismo, puede decirse que hay consenso unánime en la consideración (valoración de 9 sobre 9) de que: “La estrategia actual del manejo de la DM 2 pasa por la individualización del tratamiento en función de las necesidades, características y preferencias de los pacientes, así como de las ventajas farmacológicas, comodidad de administración, facilitación del cumplimiento y coste del tratamiento”.

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RESUMEN Y CONCLUSIONES

Guíactiva se planteó como una investigación sociosanitaria, basada en un estudio descriptivo, transversal, multicéntrico y de ámbito nacional para conocer cómo actúa acerca el médico de APS ante el paciente con DM 2 y su grado de conocimiento y aplicación de las principales herramientas de ayuda a la toma de decisiones (GPC, DCE, PA), en la que los investigadores son solo testigos de la realidad. Al no existir otros estudios de las mismas características a nivel nacional e internacional, no se pueden realizar comparaciones directas con los resultados obtenidos.

El presente estudio tiene las limitaciones propias de la investigación sociosanitaria basada en la opinión, actitud y comportamiento de los médicos participantes (Estudio OAC) y no en datos de historias clínicas o de otros registros rigurosos. Asimismo, debe tenerse en cuenta que el estudio tiene significación estadística a nivel nacional, pero no autonómica o de otro tipo de segmentación sociodemográfica. Aún así, la presente investigación permite obtener una “imagen” de la atención al paciente con DM 2 entre el colectivo de médicos de familia españoles y ser el punto de partida para otras investigaciones más profundas y/o específicas en este ámbito.

Como herramienta para la obtención de los resultados se ha utilizado un cuestionario dividido en cuatro partes principales, además de un apartado introductorio acerca de los médicos participantes en el estudio, el cual arrojó los siguientes datos: la media de edad resultó de 51-52 años, con casi 25 de ejercicio profesional, siendo 2 de cada 3 participantes varones y el 60% ejercientes en el medio urbano. Los participantes dijeron atender una media de 8-9 pacientes al día con DM 2, bien por la propia enfermedad o por sus complicaciones.

El estudio revela que este colectivo médico tiene un alto grado de conocimiento y seguimiento de las principales GPC y DCE desarrollados acerca a nivel nacional e internacional, así como la existencia de PA específicos en un buen número de centros y áreas de salud.

Con carácter general, las GPC son las herramientas de ayuda a la toma de decisiones mejor valoradas tanto en su calidad como en su utilidad. Las GPC del SNS son los documentos mejor valorados a nivel nacional, aunque el más seguido es la Guía de la Red GEDAPS. Por su parte, la GPC de la EASD es el la herramienta mejor valorada, pero el DCE conjunto de la ADA y la EASD es el más seguido entre los internacionales.

De acuerdo con las respuestas de los médicos, en la mayoría de las áreas de salud (2 de cada 3) existen PA específicos, cuyas recomendaciones están recogidas habitualmente en el contrato-programa.

De acuerdo con los resultados, se considera que la prevalencia de la DM 2 está subestimada debido fundamentalmente al infradiagnóstico (una tercera parte de las personas diabéticas desconocerían su situación). La mayoría de los médicos de APS consideran que la prevalencia de la DM 2 aumenta linealmente con la edad, no depende del sexo, ni del medio (rural o urbano) o de la situación laboral, que puede estar relacionada con hábitos alimentarios, formas de vida y nivel educativo de la

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población, que existe una clara asociación entre DM 2, obesidad e HTA, así como que la dieta y el ejercicio regular pueden intervenir modificando el desarrollo de la DM 2.

Existe un acuerdo mayoritario en la definición planteada por la OMS, así como en los planteamientos sometidos a consideración en relación a la epidemiología, clínica, diagnóstico, factores de riesgo, complicaciones y abordaje del paciente derivados de las recomendaciones realizadas por los documentos más relevantes publicados a nivel nacional e internacional.

Sin embargo, apenas el 40% de los médicos parece conocer el Test de FINDRISC (Ver Anexo) y, de ellos, únicamente el 60% parece aplicarlo/utilizarlo con sus pacientes. La extensión de este test en el ámbito de las consultas de APS, e incluso en el de las oficinas de farmacia, puede ser muy útil tanto en la determinación de pacientes prediabéticos como en la reducción del infradiagnóstico.

Existe unanimidad en considerar que las intervenciones estructuradas sobre el estilo de vida (dieta hipocalórica, rica en fibra y baja en grasa, ejercicio físico realizado de forma regular al menos 2.5 h por semana, y sesiones educativas estructuradas y continuadas) disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes y favorecen el control de la enfermedad.

Hay acuerdo en que el tratamiento farmacológico de la DM 2 debe plantearse lo más precozmente posible si los resultados de dieta + ejercicio regular son insuficientes y de acuerdo con un esquema de escalonamiento terapéutico, en el que el primer escalón lo constituiría la monoterapia, principalmente con metformina, el segundo escalón debería sustentarse en un tratamiento combinado de metformina + ADO y un tercer escalón, con triple terapia oral o doble terapia oral con insulinización en aquellos casos en los que esta sea requerida.

No obstante, se considera que la estrategia fundamental del manejo de la DM 2 pasa por la individualización del tratamiento en función de las necesidades, características y preferencias de los pacientes, así como de las ventajas farmacológicas, comodidad de administración, facilitación del cumplimiento y coste del tratamiento. En este sentido, conviene subrayar que, según expresan los médicos, no todos los ADO tienen la misma efectividad y a la hora de elegir se debe tener en cuenta el riesgo de producir hipoglucemias, aumento de peso, mayor incidencia de efectos secundarios adversos e interacciones medicamentosas. El tratamiento combinado debe contemplar la complementariedad de los mecanismos de acción de los fármacos elegidos.

La elaboración de una Guía de Guías (GdG), que incluya algoritmos de decisiones sencillos y didácticos, así como recomendaciones clave para detectar prediabetes, reducir el infradiagnóstico y mejorar la calidad de los tratamientos, puede ser de una gran utilidad, así como también lo serían los programas de formación continua dirigidos a instruir al médico de APS en la activación del paciente diabético en su enfermedad.

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ANEXO. TEST DE FINDRISC (Tomado de la página web de la revista Diabetes de la SED) Seleccione una opción de cada una de las preguntas y pulse el boton�Calcular riesgo para calcular la suma de los puntos. Se le indicará el resultado según la escala de riesgo.

1. Edad

� Menos de 45 anos � Entre 45-54 anos � Entre 55-64 anos � Más de 64 anos

2. Índice de masa corporal (IMC)

� Menos de 25 kg/m2 � Entre 25-30 kg/m2 � Más de 30 kg/m2

3. Perímetro de la cintura medido a la altura del ombligo

VARONES

� Menos de 90 cm � Entre 90-102 cm � Más de 102 cm

MUJERES

� Menos de 80 cm � Entre 80-88 cm � Más de 88 cm

4. ¿Normalmente practica usted 30 minutos cada día de actividad física en el trabajo y/o en su tiempo libre (incluida la actividad diaria normal)?

� SI � NO

5. ¿Con cuánta frecuencia come usted vegetales o frutas?

� Todos los días � No todos los dias

6. ¿Ha tomado usted medicación para la hipertensión con regularidad?

� NO � SI

7. ¿Le han encontrado alguna vez niveles altos de glucosa en sangre, por ejemplo, en un examen médico, durante una enfermedad, durante el embarazo?

� NO � SI

8. ¿A algún miembro de su familia le han diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2)?

� NO

� SI: Abuelos, tíos o primos-hermanos (pero no: padres, hermanos o hijos)

� SI: Padres, hermanos o hijo

Escala de riesgo total: puntos

Si tiene entre 50 y 69 años y su puntuación en este test es MAYOR DE 14

Usted debe ponerse en contacto con el centro de salud que le corresponda para que le hagan una valoración médica de su riesgo de diabetes, y le den información más detallada sobre cómo evitarla o retrasarla.!

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Con la colaboración de