intoxicación por organofosforados y carbamato
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Intoxicación porOrganofosforadosy CarbamatosDr. Rafael Enrique Carrillo Baylón MPSS
Universidad Autónoma de Baja California
Urgencias, Hospital General Tijuana: Agosto 2017
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Intr
od
ucc
ión
Sustancias clasificadas químicamente como ésteres.
Derivados del acido fosfórico y acido fosfónico.
Plaguicidas; biodegradables, poco hidrosolubles y altamente lipofílicos.
Su presentación mas frecuente es en forma liquida.
La intoxicación aguda ocurre después de exposición por: mucotegumentos, respiratoria, conjuntival u oral.
1. Bird S, Grayzel J, Traub S. Organophosphate and carbamate poisoning. UpToDate: Jul 20172. Tintinalli J. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th Edition. McGraw-Hill: 2015
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Ca
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Qu
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Potentes Ø Acetil-Colinesterasa
Severa toxicidad colinérgica.
≠ estructuralmente, ≈ MsCs y manejo terapéutico.
Han sustituido a organoclorados por > eficacia y falta de persistencia en medio ambiente y tejidos de SH.
93,000 exposiciones ▶ 43,000 fueron niños <6 años.
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Ep
ide
mio
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ía Usos médicos:
Ø BMN: neostigmina, piridostigmina, edrofonio
Glaucoma, MG, Alzheimer: ecotiofato, tacrina, donepezilo
Mundialmente 3M expuestos/año con 300K defunciones.
TOXICIDAD POR… Ingestión accidental y/o intencional.
Exposición a pesticidas agrícolas.
Ingesta fruta contaminada, harina/aceite
Uso de ropa contaminada
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ORGANOFOSFORADOS (OGF): Paratión (I)
Fentión (II)
Diazinón (II): Excluidos uso doméstico en EUA 2001
Malatión (III)
Clorpirifos (III):
CARBAMATOS (CBM): Metomil. Aldicarb. Carbofuran. Carbaril. Propoxur
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Mecanismo de acción
yMetabolismo
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Ø AchE = forma complejo enzima inhibidor irreversibleAchE ▶ Hidrólisis Ach ▶ colina y ácido acético.
> [Ach] e hiperestimulación sinapsis SNC y placa NM
Síndrome colinérgico…® muscarínicos de las células efectoras PS
® nicotínicos en placa NM y ganglios autónomos
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OGF Fosforilación enzimática = IRREVERSIBLE “Aging” PERMANENTE• Neosíntesis enzimática, renuente a oximas/atropina
CBM Carbonización enzimática = REVERSIBLE/TRANSITORIA, débil e inestable• 6 a 48 horas
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Met
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1. Esterasas, transferasas2. Enzimas microsomales3. Aumentan hidrosolubilidad
1. Facilitan excreción renal
Vida ½ plasmática cortaAmplia BD en tejidos
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Ma
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Clín
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sLa gran mayoría presenta síntomas en
<8 horas hasta 24 hrs.
1) VO/VR
Signos/síntomas en 3 horas
2) Dérmico
Hasta 12 horas en aparición
3) OGF Lipofílicos (diclofention, malation)
Inicio retrasado hasta 5 días
Intoxicación prolongada hasta 30 días
Rápida integración lipídica y redistribución
retardada de los depósitos grasos
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/ Incontinencia urinaria
Into
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Into
xic
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ón
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ud
a(<
24 h
ora
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1. PARÁLISIS MUSCULAR1. Músculos flexores del cuello, lengua y faringe.
2. Músculos inervados por pares craneales.
3. Porción proximal extremidades.
4. Músculos respiratorios.
Compromiso ventilatorio
≤/ø ROTS y compromiso PC, principalmente VI.
20% casos
Electromiografía ayuda a confirmar diagnóstico.
Tratamiento temprano con antídotos y sostén.
Se resuelven síntomas en 5-18 días
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1. POLINEUROPATÍA MOTORA (Simula Sx G/B)1. Tipo flácido con manifestaciones sensoriales:
2. Afectan músculos distales en extremidades
3. Debilidad ascendente de predominio distal.
4. Ataxia, hipotrofia muscular, hiporreflexia en MI
5. Calambres, parestesias, dolor neuropático ehipoestesia.
6. Recuperación total en 6-12 meses conadecudada rehabilitación.
Compuestos con flúor
Ø enzima axonal “esterasa neurotóxica” (NTE) delSNC e incrementa del Ca2+ intracelular
Degeneración axonal
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1. Historia clínica (exposición)
2. Medición de la actividad de la AchE1. Tipo flácido con manifestaciones sensoriales:
Dia
gn
óst
ico
• Plasmática: 15-30 días• Eritrocitaria: 0-90 días
TOMAR EN CUENTA QUE…
La actividad de la AchE plasmática también puede estar disminuida en pacientes con hepatitis crónica, cirrosis,
hepatopatías y toxicómanos.
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Prueba antrópica: Administrar sulfato de atropina al 1 x 1000 en dosis única de 1
mg en adulto y 0.01 mg/kg en niños por vía IV. Sí el paciente no tiene intoxicación aparecerá rápidamente
taquicardia, rubicundez facial, sequedad de la boca y midriasis.
Si tiene intoxicación no aparecerá ninguno de estos síntomas.
Dia
gn
óst
ico
(Act
ivid
aden
zim
átic
a) • Normal>75%
• Leve50-75%
• Moderada25-50%
• Grave<25%
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Tra
tam
iento
escalo
nado
Medidas de Sostén
• ABC
• Valorar IET y Ø usar succinilcolina para SRI
• Cristaloides isotónicospara reanimación
• SSF 0.9%
• RL / Hartmann
• Atropina/ Oxima (Pralidoxima)
ATROPINA• Competidor con Ach en
receptores muscarínicos
• Previene activacióncolinérgica
• Intoxicación MOD/SEV
• 2-5 mg IV Adultos
• 0.05 mg/kg IV Niños
PRALIDOXIMA
• Competidor con Ach en receptoresmuscaríncos y nicotínicos
• Reactivadores de AchE
• NO administrar en conjunto con atropina
• 30 mg/kg IV bolo
• 25-50 mg/kg IV bolo (niños)
Administrar lentamente 30 minutosAsociada con IAM
Previene debilidad muscular
Post-bolo BIC 8 mg/kg/hr || 10-20 mg/kg/hr
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Tratamiento
Pralidoxima (amp 1g/20ml): 1 dosis de 25-50 mg/kg (1-2 g),diluido en 100cc de SSF 0.9% p/30 minutos, seguida por BIC a8 mg/kg/h en 24 hrs.