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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación
Trabajo Fin de Grado
Intervención cognitivo-conductual en población
infantil y adolescentes con Trastorno obsesivo-
compulsivo: una revisión
sistemática.
Alumno/a: Carazo Maza, Concepción Tutor/a: García López, D. Luis Joaquín
Dpto.: Departamento de Psicología
Mayo, 2019
2
Índice
Resumen………………………………………………………………………...3
1. Introducción………………………………………………………………….....4
2. Metodología……………………………………………………………………..8
2.1. Estrategia de búsqueda…………………………………………………......8
2.2. Criterios de selección de artículos……………………………………….....9
3. Resultados……………………………………………………………………...12
4. Discusión……………………………………………………………………….21
5. Conclusión……………………………………………………………………..27
6. Referencias bibliográficas..................................................................................28
3
RESUMEN
Esta revisión sistemática hace una búsqueda de intervenciones con TCC en niños y
adolescentes con TOC a través de tres bases de datos: Psycinfo, Medline EBSCOhost y
Pubmed. Los diez estudios seleccionados analizaron: las diferencias entre la TCC y la TCC
junto a d-cicloserina, sin encontrar diferencias significativas en la gravedad de los síntomas;
la administración de la TCC a través de la web/ teléfono, sin observar disparidad en la mejora
del TOC; la introducción en la TCC de técnicas cognitivas o de intervención familiar,
encontrando mejoras durante la terapia y en la gravedad del TOC; y los moderadores de la
TCC (edad de inicio de los síntomas, la angustia, y la responsabilidad) encontrando
diferencias en la respuesta a la TCC y la remisión de los síntomas. La revisión señala la
efectividad de la TCC y la necesidad de una mayor indagación en los moderadores de esta.
PALABRAS CLAVE: Trastorno obsesivo-compulsivo, terapia cognitivo-conductual, niños,
adolescentes.
ABSTRACT
This systematic review searches for CBT’s interventions in children and teenagers
with OCD through three databases: Psycinfo, Medline EBSCOhost and Pubmed. The ten
selected studies analysed: the differences between the CBT and the CBT with the d-
cicloserina, without finding significant differences in the severity of the symptoms; the
application of the CBT through the telephone or via Internet, without observing disparity in
the improvement of the OCD; the introduction of cognitive techniques or techniques based on
family intervention, in the CBT, finding improvements during therapy and in the severity of
the OCD; and the moderators of the CBT (age of onset of symptoms, anguish and
responsibility) finding differences in the response to CBT and the remission of symptoms.
The review indicates the effectiveness of CBT and the need for more research in the
moderators of it.
KEY WORDS: Obsessive-compulsive disorder, cognitive-behavioral therapy, children,
adolescents.
4
1. INTRODUCCIÓN.
El Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno psiquiátrico que, según la
Clasificación internacional de enfermedades, 11.ª edición (CIE-11, 2018), tiene como
característica “la presencia de obsesiones o compulsiones persistentes, o más comúnmente
ambos” (párr. 1). También señala que las obsesiones son: “pensamientos recurrentes y
persistentes, imágenes o impulsos/urgencias que son molestos, no deseados y se asocian
comúnmente con ansiedad” (párr. 1). Hace hincapié en la idea de que la persona con TOC
realiza intentos de neutralizar estas obsesiones mediante la puesta en marcha de
compulsiones, o trata de ignorarlas u omitirlas. Las compulsiones, tal y como se explican en
la CIE-11, son: “comportamientos repetitivos como los actos mentales repetitivos que la
persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión, de acuerdo con normas
rígidas, o para lograr una sensación de ‘integridad’” (párr. 1). Por último, en esta
clasificación, se hace un inciso en la necesidad de prolongar durante un periodo de tiempo
amplio estos síntomas (obsesiones y compulsiones) para el diagnóstico del trastorno obsesivo-
compulsivo, como puede ser, tal y como lo ejemplifica la CIE-11, el que estas compulsiones
y/o obsesiones se prolonguen durante más de una hora al día. Además, para el diagnóstico,
añade la importancia de experimentar, a causa de estos síntomas, malestar o deterioro
clínicamente significativos en distintas áreas del funcionamiento como pueden ser el área
personal, social, familiar, laboral, educativa u otras.
La 5ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-
5, 2013), además de lo expuesto por la CIE-11, señala que las compulsiones no están
conectadas de forma realista con el objeto de la neutralización, incluso destaca que en
ocasiones son excesivas. Siguiendo esta línea comparativa, es importante resaltar la
introducción en esta edición de tres niveles de conciencia de la enfermedad: "con
introspección buena o aceptable (...), con poca introspección (...) y con ausencia de
introspección/con creencias delirantes (...)" (p.146). Esto puede deberse a que no todos los
sujetos con TOC son capaces de detectar que las creencias y pensamientos obsesivos son
probablemente inciertas. Obviamente, tal y como se ha señalado, hay distintos grados, desde
el pensamiento acerca de que las creencias del trastorno son probablemente inciertas, hasta el
convencimiento pleno de que son ciertas.
5
Además de arrojar luz sobre qué caracteriza al trastorno obsesivo-compulsivo, estas
últimas ediciones, tanto el DSM-5 como la CIE-11, han renovado la idea acerca de cuál es el
núcleo del trastorno. Lozano-Vargas (2017), hizo una revisión acerca de estas últimas dos
ediciones de los manuales de clasificación, comparándolos con sus versiones anteriores, el
DSM-IV y la CIE-10. En esta revisión señala la compulsión como lo nuclear del trastorno
obsesivo-compulsivo, a diferencia de las ediciones más antiguas en las que se estimaba como
lo principal la ansiedad.
Para aclarar esta diferencia nuclear, es conveniente señalar que el trastorno que nos
atañe se encontraba integrado en los Trastornos de ansiedad tanto en el DSM-IV como en la
CIE-10, pues se consideraba que ahí residía su característica esencial y, por tanto, común a
estos otros trastornos. El cambio producido en las clasificaciones del TOC, lo impulsó como
un trastorno con sus propias características clínicas ajeno al compuesto anteriormente
señalado. De esta manera, tanto en el DSM-5 como en la CIE-11, se conformó como un
trastorno con distintas tipologías y trastornos relacionados.
Para introducir más aún el tema, es importante referir la prevalencia y la incidencia del
TOC. En cuanto a la prevalencia, cabe destacar el estudio realizado por Voltas, Hernández-
Martínez, Arija, Aparicio y Canals (2014). De los datos de este estudio se extrae la
inexistencia de relación entre la prevalencia de síntomas del TOC con las diferencias
socioculturales, edad y sexo de pacientes con TOC. Sin embargo, si observan diferencias
relativas a síntomas clínicos determinados, como por ejemplo, la prevalencia en mujeres de
síntomas de orden, contaminación o comprobación, mientras que en hombres se encuentra
una mayor prevalencia de síntomas como compulsión o superstición. Además, sugiere el
haberse relacionado la superstición con el diagnóstico de TOC. En consonancia con esto,
Gavino, Nogueira y Godoy (2014), señalan que las compulsiones más frecuentes en población
pediátrica son: la simetría, el lavado de manos y evitación, acciones repetidas (o un número
de veces repetidas), rituales mentales, releer o reescribir tareas escolares y just right (arreglar,
contar o tocar reiteradamente hasta tener sensación de estar bien). Por otro lado, el estudio de
Voltas et al. (2014), señala la relación entre la ansiedad y el TOC, señalando que los casos de
ansiedad por separación presentan síntomas parecidos al TOC, por lo que pueden confundirse.
Además, la ansiedad es predictora de una mayor gravedad en el TOC, tal y como refiere la
investigación.
6
En relación a la tasa de incidencia del TOC, el estudio de Rintala et al. (2017), señala
la relación de incidencia del TOC pediátrico y el aumento de casos tratados en atención
médica. Por otro lado, también observaron la incidencia del trastorno con otros trastornos
comórbidos, señalando que en muchas ocasiones, los pacientes son diagnosticados de otros
trastornos psiquiátricos antes de poder deslumbrar los síntomas del TOC. En atención a otros
trastornos comórbidos, el estudio encuentra diferencias entre hombres y mujeres.
Concretamente señala que los hombres presentaban una mayor incidencia de comorbilidad del
TOC con TDAH, mientras que las mujeres tenían mayor incidencia en cuanto al TOC y
trastornos depresivos o de ansiedad.
Una vez expuesta la definición del TOC, sus características y criterios diagnósticos, y
la prevalencia e incidencia, es necesario introducir todo lo comentado en la población
pediátrica. Gavino et al. (2014), señalan la falta de detección del problema en esta población
debido al silencio guardado por los niños. Esto se debe, según estos autores, al desconcierto o
sentimientos de culpabilidad de los mismos, los cuales ocultan sus síntomas por temor a la
reacción de los demás, ya que lo interpretan como algo propio que no se puede cambiar. Esto
provoca que, en muchas ocasiones, los niños con este trastorno no sean llevados por sus
padres a un profesional hasta que la afectación funcional es notoria.
De acuerdo con lo anterior, en un estudio realizado por Weidle, Jozefiak, Ivarsson y
Thomsen (2014), se hizo evidente lo perjudicial del trastorno en la calidad de vida de los
niños y adolescentes con TOC. De hecho, en esta investigación participaron tanto los niños y
adolescentes con TOC como sus padres. Esto permitió analizar los informes realizados por
unos y por otros, y contrastar la información para una mayor objetividad de la afectación.
Además, hicieron una comparativa de calidad de vida entre los niños y adolescentes con TOC
con una muestra de niños y adolescentes ajustados en edad y en sexo con los primeros, pero
sin el trastorno. Demostraron que el funcionamiento, principalmente las competencias
sociales, estaba muy afectado en este sector de la población.
Uno de los tratamientos para el trastorno obsesivo-compulsivo que busca solapar o
reducir los síntomas y mejorar así la calidad de vida de los pacientes, es la terapia cognitivo-
conductual (TCC). Según describen Rapoport e Inoff-Germain (2000) en su revisión, la TCC
es una terapia psicológica que engloba tres tipos de intervención: la terapia cognitiva (TC), la
exposición y prevención de respuesta (EPR) y la relajación. Esta misma revisión destaca la
7
segunda, EPR, como tratamiento de primera elección debido a la eficacia que ha demostrado.
Afirmación realizada también por Gavino et al. (2014), quienes comentan que la EPR ha sido
adaptada a la edad de los niños y adolescentes introduciendo medios como los dibujos o las
metáforas para ajustarla a la población pediátrica. La TC no se utiliza como tratamiento único,
pues no ha demostrado la misma efectividad que la EPR (Rapoport e Inoff-Germain, 2000).
Sin embargo, a pesar de la eficacia mostrada por la EPR, ésta suele emplearse unida a
psicoeducación y otras técnicas, formando así la TCC, aunque siendo la EPR el centro de la
misma (Gavino et al., 2014).
Muchos factores han demostrado ser moderadores y predictores de la respuesta al
tratamiento de TCC. Algunos de ellos fueron revisados por Turner, O'Gorman, Nair y
O'Kearney (2018) en su revisión sistemática. Uno de los moderadores analizados con mayor
impacto negativo sobre los efectos de la TCC, es el tener antecedentes familiares de TOC de
primer grado. Otro moderador, que además puede ser predictor de una respuesta baja al
tratamiento cognitivo-conductual en comparación con tratamiento farmacológico, es la
comorbilidad con tics. En cuanto a los predictores de mayor significación, esta revisión
también halló los siguientes: la edad avanzada del paciente, el presentar una mayor gravedad
de los síntomas y deterioro inicial relacionado con el TOC, la existencia de comorbilidad con
otro trastorno, síntomas depresivos y un alojamiento familiar respecto a los síntomas del
trastorno mayor. Estos factores predicen un nivel de síntomas mayor después del tratamiento
con TCC, en comparación a aquellos que no los presentaban. Por tanto, toda esta información
aportada por Turner et al. (2018), demuestra que la TCC puede verse moderada y afectada en
lo que a respuesta al tratamiento se refiere, por factores como los nombrados.
Un factor clave a tener en cuenta, y que está integrándose cada vez más en el
tratamiento cognitivo-conductual pediátrico (Turner et al., 2018), es la acomodación familiar.
La acomodación familiar es, valga la redundancia, la acomodación de la familia a los rituales
del TOC, lo que conlleva una conducta activa ante estos rituales, favoreciéndolos de tal modo
que redunda en una agravación de los síntomas del TOC y un mayor deterioro funcional
(Steketee y Van Noppen, 2004). La participación familiar en el comportamiento del TOC
evita que el niño sea consciente de las repercusiones que, de forma natural, derivan de ese
comportamiento. Así mismo, dificulta la consecución de los objetivos fijados en la terapia
(Storch et al., 2007). Además, la acomodación familiar no es únicamente perjudicial para el
niño, puesto que los familiares, al tratar de evitar el sentimiento de angustia del niño por el
8
comportamiento obsesivo-compulsivo (Steketee y Van Noppen, 2004), consiguen un
incremento de su propia angustia, existiendo así una relación entre el incremento de la
angustia en estos y su mayor o menor participación en los síntomas del TOC (Storch et al.,
2007).
Teniendo en cuenta qué es la terapia cognitivo-conductual, esta revisión sistemática
pretende revisar las investigaciones realizadas, siguiendo los criterios de selección
especificados más adelante, acerca de la TCC en población pediátrica con TOC. El objetivo es
determinar si los estudios realizados hasta la fecha demuestran o no la efectividad de este
tratamiento.
2. METODOLOGÍA.
2.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA.
Para la realización de esta revisión, se ha utilizado la metodología propia de la revisión
sistemática (PRISMA-P) (Shamseer et al., 2015).
Las bases de datos empleadas para la realización de la búsqueda de estudios sobre los
que realizar la revisión sistemática han sido: Psycinfo, Medline EBSCOhost y Pubmed.
En el buscador de las tres bases de datos, se insertaron las palabras clave expuestas a
continuación. Por un lado se introdujo entre paréntesis el nombre del trastorno, “Obsessive-
compulsive disorder”, incluyendo sus siglas “OCD” tras el conector “OR”, con el fin de
contemplar en la búsqueda tanto los estudios que tienen el nombre del trastorno completo
como aquellos que tienen las siglas del mismo. Detrás se agregó el conector “AND” tras el
cual se abrió paréntesis y se introdujeron los términos referidos a la población concreta, los
cuales son: “adolescent”, “youth” y “children”, entre los que se puso el conector “OR”. Por
último, puesto que esta revisión trata la intervención cognitivo-conductual, se añadió el
conector “AND”, se abrió paréntesis y se agregaron los nombres correspondientes:
“treatment”, “intervention”, “cognitive behaviour therapy”, “cognitive behavioral therapy” y
“CBT”, enlazados unos con otros mediante el conector “OR”. Puesto que la búsqueda se
acotó con el filtro del título, es decir, que al menos una de las palabras clave ingresadas en el
buscador debían aparecer en el título, y a fin de no excluir aquellos estudios que utilizan la
9
terapia cognitivo-conductual, se agregaron las palabras indicadas anteriormente: “cognitive
behaviour therapy”, “cognitive behavioral therapy” y “CBT”, teniendo en cuenta que en
algunos estudios aparece la palabra “behaviour”, en otros “behavioral” y en otros las siglas
“CBT”.
De esta manera la búsqueda concreta fue: ((obsessive-compulsive disorder OR OCD)
AND (adolescent OR youth OR children) AND (treatment OR intervention OR cognitive
behaviour therapy OR cognitive behavioral therapy OR CBT)).
El proceso de selección se realizó introduciendo los artículos de las tres bases de datos
en un software informático. En dicho software se añadió, tras la revisión individual de cada
estudio, la información correspondiente en cuanto a las bases de datos en las que aparecía, y si
ha sido aceptado o rechazado, y, en este último caso, por qué criterio. A través del programa
se buscaron los artículos duplicados para su exclusión, y se realizaron posteriormente los
cálculos oportunos que indicarían los artículos aceptados y los rechazados según cada criterio.
2.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ARTÍCULOS.
Se establecieron unos criterios de inclusión y de exclusión para llevar a cabo la
selección de los artículos a incluir en la revisión.
Los criterios de inclusión fijados fueron los siguientes:
1. Los artículos han de estar escritos en inglés y/o en español.
2. En el título y/o resumen del artículo debe constar al menos una de las palabras clave.
3. El artículo debe ser de carácter experimental.
4. Evitar duplicados.
5. El artículo ha de tratar el tema en cuestión, siendo el trastorno obsesivo-compulsivo el
principal trastorno, no secundario.
6. El rango de edad establecido es entre 8 y 18 años.
7. Se incluyen aquellos artículos que tratan un tipo concreto de TOC siguiendo lo
establecido por el DSM-5.
8. El acceso al artículo ha de estar disponible.
10
Teniendo en cuenta la decisión de acotar la búsqueda utilizando el filtro del título, el
criterio de inclusión 2 deja de discernir entre incluidos y excluidos.
De esta manera, todos aquellos artículos que no cumplen los criterios expuestos
anteriormente quedan descartados de la revisión.
El total de estudios encontrados tras la búsqueda anteriormente especificada fue de
471 (155 de Pubmed, 139 de Medline EBSCOhost y 217 de Psycinfo). Siguiendo los criterios
de selección y reuniendo los artículos excluidos por los criterios 1,2 y 3, se descartaron 340
(30 del criterio 1, 0 del criterio 2 y 310 del criterio 3). Del restante, 131 estudios, se
eliminaron 76 duplicados según el criterio 4. Tras este paso quedaron 55, pero debido a la
falta de cumplimiento del criterio 5 se redujo el número a 18 artículos. Al no cumplir el
criterio 6, de estos 18 se descartaron 6, quedando así 12 estudios, de los cuales 0 fueron
eliminados por el criterio 7. Finalmente, 2 fueron descartados por la falta de acceso a los
mismos (criterio 8), quedando así 10 estudios. Para una mayor clarificación de esta búsqueda
sistemática se plasmó el diagrama en la figura 1, contemplado debajo.
11
Estudios encontrados relacionados con la búsqueda
Intervención cognitivo-conductual en población
infantil y adolescentes con TOC:
PUBMED: 115
MEDLINE EBSCOHOST: 139
PSYCINFO: 217
Estudios que cumplen los
criterios de inclusión:
N: 131
Estudios que no cumplen el
criterio de inclusión 2:
N: 0
Estudios que no cumplen el
criterio de inclusión 3:
N: 310
Estudios que no cumplen el
criterio de inclusión 1:
N: 30
Estudios que no cumplen el
criterio de inclusión 4:
N: 76
Estudios que no cumplen el
criterio de inclusión 5:
N: 37
Estudios que no cumplen el
criterio de inclusión 6:
N: 6
Estudios que no cumplen el
criterio de inclusión 7:
N: 0
Estudios que no cumplen el
criterio de inclusión 8:
N: 2
Estudios no duplicados:
N: 55
Estudios que cumplen el
criterio 5:
N: 18
Estudios que cumplen el
criterio 6:
N: 12
Estudios útiles para la
revisión:
N: 12
Estudios finales:
N: 10
Figura 1. Diagrama del número de artículos encontrados, descartados y seleccionados en el proceso
de búsqueda bibliográfica.
12
3. RESULTADOS.
Tal y como se ha señalado en el apartado anterior, los estudios aceptados por cumplir
todos los criterios de inclusión son 10. Los resultados hallados en cada uno de ellos se
encuentran detallados en la tabla 1.
Tabla 1. Resumen de los estudios seleccionados para la revisión.
Nombre
primer
autor/año
Muestra Variables
analizadas
Trastorno Resultados Conclusiones
Williams,
T. I. (2010)
N= 21
Rango de
edad= 9-
18 años.
M= 13.7
Se analizó la
gravedad de los
síntomas del
TOC. La
variable objeto
de estudio fue
la
responsabilidad
.
La variable que
se manipuló fue
el tiempo de
TCC
administrado a
cada grupo.
Formaron dos
grupos: uno
recibió TCC
primero y otro
recibió la TCC
tres meses
después.
Trastorno
obsesivo-
compulsivo
El análisis de
covarianza de las
puntuaciones de
CY-BOCS, mostró
tras los 3 meses de
línea de base, un
efecto de grupo
significativo
(p=0.016) y tamaño
del efecto del
tratamiento grande
en el grupo de TCC
primero (d de Cohen
de 1.07). A los 6
meses no hubo
diferencias
significativas.
El análisis de los
datos secundarios a
los 6 meses mostró
un efecto
significativo de
tiempo.
La TCC mostró una
reducción
significativa en los
síntomas del TOC.
Se demuestra la
eficacia de la TCC
para tratar el TOC
en jóvenes.
Storch, E.
A. (2011)
N= 31
Rango de
edad= 7-
16 años.
M= 11.10
Se analizaron la
gravedad de los
síntomas del
TOC, el
alojamiento
familiar, los
posibles
síntomas de
ansiedad y
depresión, y la
gravedad
clínica global.
Se manipuló la
Trastorno
obsesivo-
compulsivo
En puntuaciones de
CY-BOCS, el grupo
TCC-W obtuvo una
reducción de un
56.1% versus 12.9%
en el grupo lista de
espera. En
puntuaciones de
CGI hubo
diferencias después
TCC-W al que la
recibió primero
respecto al de lista
La TCC-W supera
las barreras
geográficas y
promueve la
interacción en vivo
con el terapeuta. En
sus resultados se
observa una
reducción de la
gravedad de los
síntomas, remisión
en más de la mitad
de los casos y una
13
administración
de la TCC-W al
inicio del
tratamiento o al
final (grupo de
lista de espera).
de espera, pero no
hubo diferencias
postratamiento y
durante seguimiento
de 3 meses. La
media de
satisfacción para los
dos grupos fue de
18.3.
tasa de respuesta
similar a la TCC
estándar,
permaneciendo las
ganancias. Favorece
la reducción del
deterioro y una
mayor acomodación
familiar al TOC.
Nakatani,
E. (2011)
N=365
Rango de
edad= 6-
18 años
M= 13.8
años.
Se analiza la
edad de inicio
del TOC
(variable
continua) y su
repercusión
sobre el
tratamiento
(TCC y
medicación). Se
evaluó la
frecuencia de
las obsesiones y
las
compulsiones.
Se analizaron
también los
antecedentes
familiares de
TOC, la
gravedad de los
síntomas del
TOC, la
depresión y la
discapacidad
psicosocial de
los sujetos.
Trastorno
obsesivo-
compulsivo
Respecto a la
gravedad de los
síntomas, no hubo
diferencias
significativas entre
grupos, salvo,
mayores dificultades
psicosociales en el
grupo de inicio
temprano. En la
respuesta al
tratamiento según la
CY-BOCS, resulta
una remisión de
58.4% (grupo de
inicio temprano)
versus al 51.5%
(grupo de inicio
tardío), aunque
ambos respondieron
bien al tratamiento.
Además, se asocia
una mayor gravedad
de los síntomas de
TOC después de la
TCC, en los tratados
con ISRS y TCC.
En edad de inicio
temprano se
observó: una
duración mayor de
la enfermedad, tasas
más altas de tic
comórbido, mayores
compulsiones y
problemas
psicosociales,
aunque sin relación
en la gravedad de
síntomas entre los
grupos. Hubo una
reducción de
síntomas en ambos
grupos después de
TCC. Respecto a la
medicación, como
ISRS, para casos
complejos puede ser
una barrera en la
terapia cognitivo-
conductual.
Piacentini,
J. (2011)
N= 71
Rango de
edad= 8-
17 años
M= 12.2
Se analizaron la
respuesta a dos
tratamientos
distintos de
TOC. Formaron
dos grupos:
TCC junto a
intervención
familiar y
psicoeducación-
relajación.
Se midió la
gravedad de los
síntomas del
Trastorno
obsesivo-
compulsivo
Los resultados
muestran una
mejora en la
respuesta de 57.1%
en TCC junto
intervención
familiar y 27.3% en
el otro grupo. Se
encontró una mejora
en la gravedad de
los síntomas y
deterioro funcional
en el grupo de TCC
con intervención
No existe una
relación probada
entre la reducción de
la gravedad de los
síntomas y la TCC
de intervención
familiar. Aunque
estos resultados
determinan la
evidencia de esta
intervención, son
necesarios más
estudios acerca de la
misma.
14
TOC y el
deterioro.
familiar versus el
otro grupo. La
mejora en la tasa de
remisión dentro del
grupo intervención
familiar fue de un
42.5% frente a un
17.6% al otro.
Turner, C.
M. (2014)
N= 72
Rango de
edad= 11
-18 años.
M= 14.35
Se analizan la
gravedad de los
síntomas del
TOC, síntomas
depresivos,
funcionamiento
global y salud
psicológica
general de los
niños y
adolescentes,
además de los
síntomas de
salud mental de
los padres.
Son analizadas
y manipuladas
las variables de
tratamiento,
formando dos
grupos: TCC
cara a cara con
el terapeuta y
TCC vía
telefónica.
Trastorno
obsesivo-
compulsivo
En puntuaciones de
CY-BOCS no se
observan diferencias
significativas hasta
el seguimiento de 12
meses. El CGAS
confirma la no
inferioridad de TCC
por teléfono. No hay
diferencias de
mejora global
conforme a la escala
CGI-I. Tampoco hay
diferencias en las
clasificaciones de
credibilidad. En
satisfacción del
tratamiento no hay
diferencias
significativas,
aunque se observa
mayor grado de
satisfacción en TCC
por teléfono 77,8%
que TCC 40,7%.
No diferencias en la
eficacia de la TCC y
la TCC por teléfono
hasta el seguimiento
de 6 meses. Los
resultados señalan
un aumento de
accesibilidad al
tratamiento, lo que
resulta en una mayor
adherencia, y una
alta satisfacción de
los pacientes.
Kircanski,
K. (2015)
N= 35
Rango de
edad= 8-
17 años.
M= 12.86
años.
Variables
predictivas:
variables clave
del proceso de
exposición
(angustia
inicial,
disminución de
la angustia en la
EPR durante la
sesión y entre
sesiones,
variabilidad de
la angustia, la
angustia
esperada versus
la real, angustia
Trastorno
obsesivo-
compulsivo
Las medidas durante
el tratamiento y
postratamiento,
mostraron una
significación alta (p
s<.001) en la prueba
t, en angustia inicial,
disminución de la
angustia en las
tareas dentro de la
sesión, variabilidad
en la angustia y
angustia final. Con
mayor número de
exposiciones
combinadas y mayor
variabilidad de la
Los resultados
apoyan la hipótesis,
con algunas
excepciones: la
angustia inicial no
predijo los
resultados en ningún
momento y una
mayor angustia
determinó una leve
mejoría a mitad del
tratamiento. Este
estudio enfatiza el
valor de la
variabilidad de la
angustia para
predecir la mejora
15
final, número
de tareas de
EPR por sesión,
tiempo gastado
en cada sesión
de EPR y
proporción de
exposiciones
combinadas por
sesión).
angustia durante la
sesión predijo una
mejoría, aunque una
disminución de la
angustia dentro de la
sesión predijo una
mejoría moderada
postratamiento.
Mientras, que mayor
angustia al final del
tratamiento predijo
peores resultados.
en el tratamiento y
ayudar a los jóvenes
en el control de
emociones durante
EPR.
Olatunji,
B. O.
(2015)
N= 27
Rango de
edad= 12-
18 años.
M= 15.
Variable
manipulada: d-
cicloserina
(DCS). A un
grupo
experimental se
le administró 10
sesiones de
TCC y 50mg
de DCS, y a un
grupo control se
le administró 10
sesiones de
TCC y un
placebo.
Se midió la
gravedad de los
síntomas del
TOC.
También se
evaluó la
adherencia al
tratamiento.
Trastorno
obsesivo-
compulsivo
Según los resultados
hubo relación entre
cumplimiento de la
tarea (PEAS) y el
resultado de ERP
con las puntuaciones
de CY-BOCS. En el
grupo DCS se
observa que hay un
incremento de
PEAS y
puntuaciones más
bajas en CY-BOCS
a diferencia del
grupo placebo con
puntuaciones más
elevadas en CY-
BOCS. No hubo
relación con las
puntuaciones de
CY-BOCS y el
cumplimiento
posterior de la tarea
entre los grupos.
De acuerdo a las
hipótesis, el
cumplimiento de la
tarea de EPR se
asoció de manera
directa al resultado
del tratamiento en el
grupo experimental.
En el grupo control
(placebo) no se
asoció este
cumplimiento con el
resultado del
tratamiento.
Después de este
estudio se plantea la
posibilidad de que el
aumento de DCS
puede contribuir al
incremento del
cumplimiento de la
tarea.
Salemink,
E. (2015)
N= 16
Rango de
edad= 12-
19 años.
M= 15.4
Mide la eficacia
de la MSC-I
(Modificación
de la
Interpretación
del Sesgo
Cognitivo
computarizado)
junto TCC
frente a TCC
solamente.
Analiza las
interpretaciones
relevantes/
Trastorno
obsesivo
compulsivo
No hubo diferencias
entre grupos en la
medida de errores al
completar palabras.
El grupo placebo
tuvo una respuesta
más rápida en el
tiempo de respuesta
en identificar
interpretaciones
relevantes/
irrelevantes en el
TOC. El grupo
MSC-I era más lento
Este estudio
demuestra la
eficacia de la
introducción de la
MSC-I pues el
grupo que recibió
este entrenamiento
tuvo una respuesta
más lenta a las
interpretaciones
relevantes de TOC.
Así, este
entrenamiento puede
ser clínicamente
16
irrelevantes de
TOC, el tiempo
de respuesta en
identificar
palabras
relevantes/
irrelevantes en
el TOC.
También mide
resultados
secundarios:
ansiedad y
depresión.
en las relevantes. Se
observa mejora en
los síntomas en el
grupo MSC-I en
relación a las
obsesiones, pero en
las compulsiones
hubo disminución
en ambos grupos.
En los resultados
secundarios: mejora
la ansiedad en el
grupo MSC-I, pero
sin diferencias en
depresión.
efectivo junto con el
tratamiento
estándar, además es
fácil de introducir y
productivo.
Lenhard, F
(2017)
N= 67
Rango de
edad= 12-
17 años
M= 14,60
Se analizó la
gravedad de los
síntomas del
TOC.
La variable
manipulada fue
la TCC-I.
Diseño de dos
grupos: un
grupo inicia la
TCC-I y el otro
lo hace después.
Se analizan la
depresión ,
ansiedad y
deterioro
funcional.
Trastorno
obsesivo-
compulsivo
El grupo TCC-I tuvo
puntuaciones
postratamiento (CY-
BOCS) más bajas,
con un moderado
efecto dentro del
grupo de 0.69, a
diferencia del grupo
control cuyo efecto
fue de 1.14 (d de
Cohen). En el
seguimiento de 3
meses se observa
mejora en ambos
grupos tras recibir la
TCC. También se
observan mejoras en
el grupo TCC-I
respecto a la
gravedad de los
síntomas de TOC,
aunque no hay
diferencias respecto
a los demás
síntomas evaluados.
Se evalúa la eficacia
de TCC-I guiado por
terapeuta señalando
la mejoría de los
síntomas. Se
observa una
reducción similar en
ambos grupos
después de la TCC-
I. Los médicos
gastaron un
promedio de 17.5
minutos por familia,
inferior a la TCC
estándar. Se observa
alta satisfacción,
aunque algunos
participantes
pidieron tener más
contacto con el
médico. TCC-I es
una intervención
eficaz, viable y
segura.
Storch, E.
A. (2019).
N=136
Rango de
edad=7-
17 años.
M= 12.46
Se evaluó las
ganancias
repentinas en
distintas
ocasiones (pre y
postratamiento,
y durante la
intervención)
como
predictoras de
Trastorno
obsesivo-
compulsivo
Los jóvenes que
obtuvieron una
ganancia repentina
junto con reversión,
mostraron una
mejoría respecto de
los que solo
obtuvieron
ganancias
repentinas. Los que
La existencia de
ganancias repentinas
a lo largo del
tratamiento es algo
usual, así como la
reversión de las
mismas lo que no
indica la ineficacia
del tratamiento.
Señalar que los
17
la gravedad de
los síntomas del
TOC.
Además, se
analizaron los
posibles
síntomas
depresivos y
mejoras del
tratamiento.
Se manipuló la
DCS: a un
grupo se le
administró DCS
y al otro un
placebo.
obtuvieron
aumentos repentinos
eran en general
caucásicos. No se
observan otras
diferencias
significativas, salvo
la existentes entre
grupos después del
tratamiento (grupo
DCS M=10.73 y
grupo placebo
M=16.14). También,
se aprecian
diferencias
significativas
después del
tratamiento en la
gravedad del TOC
(puntuaciones CGI).
jóvenes que
presentan depresión,
hacen uso de ISRS o
tienen visión
reducida, presentan
una reversión de las
ganancias, por lo
que sufren riesgo de
de pérdidas durante
el tratamiento. La
TCC varía en niños
que tienen ganancias
repentinas en el
tratamiento debido a
su visión reducida.
En general, según los resultados obtenidos por la mayoría de los estudios incluidos en
esta revisión, la terapia cognitivo- conductual (TCC) en la intervención del trastorno
obsesivo-compulsivo en adolescentes y niños, es efectiva para reducir la gravedad de los
síntomas del trastorno.
Sin embargo, iniciando la recapitulación de los resultados, la terapia cognitivo-
conductual junto con otros tratamientos, como por ejemplo es el tratamiento de la d-
cicloserina estudiado por Olatunji et al. (2015) y Storch et al. (2019), no parece mejorar los
resultados que se pueden obtener con la TCC sola. Ambas investigaciones tratan de estudiar si
existen diferencias entre el tratamiento consistente únicamente en terapia cognitivo-
conductual o tratamientos conjuntos de TCC y d-cicloserina. En ambos estudios se realizaron
dos grupos: un grupo al que se le administró TCC junto d-cicloserina y otro grupo que recibió
TCC junto con placebo. Concretamente, el estudio de Olatunji et al. (2015) halló que el grupo
al que se le administró d-cicloserina reportó una mayor adherencia al tratamiento y una
disminución de las compulsiones en relación con el grupo placebo. Sin embargo, en cuanto a
la mejora en el cumplimiento de la tarea no se observaron diferencias entre ambos grupos, lo
que indica que el hecho de administrar d-cicloserina no implica una mejora en el rendimiento
de la tarea de EPR. Por otro lado, el estudio realizado por Storch et al. (2019), trata de
examinar las diferencias entre los grupos en cuanto a ganancias repentinas. Según los
18
resultados de esta investigación no se aprecian diferencias entre ambos grupos. Esto indica
que con independencia de la administración o no de d-cicloserina se pueden obtener ganancias
repentinas a lo largo del tratamiento. De esta manera, y de conformidad a los resultados de
estos estudios podemos concluir que a pesar de unas leves diferencias, no mejoraron de
manera notoria los resultados de la TCC por la administración conjunta de d-cicloserina.
También se han incluido estudios que introducen la TCC de manera no estándar, es
decir, a través de otros medios como son la web o el teléfono. Entre estos estudios se
encuentran el realizado por Storch et al. (2011) y Lenhard et al. (2017), los cuales utilizaron
internet para administrar la terapia cognitiva-conductual. La única investigación en esta
revisión que empleó la vía telefónica para la administración de TCC, fue llevada a cabo por
Turner et al. (2014). Por motivos tecnológicos estos tres estudios se relacionan y serán
tratados de manera conjunta, pues utilizan medios propios del campo de aplicación de la
tecnología para llevar la terapia a los pacientes. Comparten, además, la inquietud por facilitar
el acceso a este tratamiento pues, tal y como señalan, no todos tienen las facilidades para
someterse al mismo. Empezando por el primero de los tres, Storch et al. (2011) encontraron,
gracias a la división aleatoria de la muestra en dos grupos (un grupo al que se le administró la
TCC a través de la web y un grupo de lista de espera al que también se evaluó), que el
tratamiento era eficaz, pues reducía los síntomas del TOC según las puntuaciones obtenidas
en la Children's Yale-Brown OC Scale (CY-BOCS). La mejoría del grupo de tratamiento
resultó ser de un promedio de 56.1% en contraposición al del grupo de lista de espera, que
resultó ser de 12.9%. Además, aseguraron la medida de mejora clínica mediante la Clinical
Global Impression Scale (CGI), la cual reflejó una gravedad mayor al inicio del estudio en el
grupo de TCC a través de la web, y un promedio de respuesta mayor, en lo que a mejora se
refiere, en este mismo grupo tras el tratamiento, con respecto al otro grupo. El estudio de
Lenhard et al. (2017), haciendo la misma división que el estudio anterior pero con distinta
muestra, encontró, según las puntuaciones obtenidas en la CY-BOCS, una mayor mejora y
remisión de los síntomas del TOC en el grupo que recibió TCC a través de internet, que en del
grupo de lista de espera. Estos estudios demuestran, por tanto, que la TCC a través de internet
es efectiva.
Para finalizar con los estudios que aplicaron las tecnologías al ámbito clínico, tal y
como se ha señalado anteriormente, cabe destacar los resultados obtenidos en la investigación
de Turner et al. (2014). Para una mejor comprensión, cabe describir cómo son los grupos
19
establecidos aleatoriamente por los experimentadores: un grupo que recibió TCC cara a cara y
un grupo al que se le administró por vía telefónica. En los resultados obtenidos a través de las
puntuaciones medias de ambos grupos en la CY-BOCS, se puede observar que no hay
diferencias significativas en la respuesta al tratamiento. Del mismo modo, los resultados
secundarios, evaluación del funcionamiento global, credibilidad/expectativa y satisfacción, no
mostraron diferencias notables entre ambos grupos. Estos resultados demuestran la
efectividad de la TCC administrada por teléfono.
Además de la introducción de la TCC a través de medios tecnológicos, encontramos
que hay otros estudios que incorporan nuevas técnicas en la TCC con la finalidad de mejorar
su eficacia y obtener mayores resultados. Entre esos estudios podemos destacar dos de
carácter experimental que tratan de abordar la incorporación de nuevas técnicas como son la
intervención familiar en el estudio realizado por Piacentini et al. (2011) o el entrenamiento en
las interpretaciones del TOC, estudiado por la investigación desarrollada por Salemink,
Wolters y de Haan (2015). Concretamente, el estudio elaborado por Piacentini et al. (2011)
trata de estudiar las diferencias existentes entre el tratamiento cognitivo-conductual con
intervención familiar y el tratamiento psicoeducación-respiración, basado en psicoeducación y
relajación. La TCC con intervención familiar está diseñada con la finalidad de mejorar la
acomodación familiar y por tanto, la mejora de respuesta al tratamiento de exposición. Según
los resultados, el grupo de intervención familiar obtuvo un porcentaje de respuesta al
tratamiento de un 57.1% en comparación con el otro grupo con un 27.3%., también el grupo
de tratamiento familiar resultó tener mejor tasa de remisión con un 42.5% frente a un 17.6%
en el otro. También señalar que el grupo de adaptación familiar reportó una mejoría en la
gravedad de los síntomas así como en el deterioro funcional. De esta manera, en el estudio
resultó, que la TCC con intervención familiar tuvo mejores resultados, si bien, no pueden ser
comparables con a TCC estándar dado que en este estudio no se realizó una comparativa con
la misma. Por el contrario, el estudio de Salemink et al. (2015), en el cual, se incorpora el
entrenamiento en Modificación de la Interpretación del Sesgo Cognitivo (MSC-I) combinada
con TCC, se estudian las diferencias entre ese tratamiento combinado y TCC solamente. Para
ello, el estudio experimental asignó a cada grupo un tratamiento distinto. En orden a los
resultados, se observó, la inexistencia de diferencias en el conjunto de errores al interpretar
palabras, así, como en las disminución de creencias. Ahora bien, se encontraron diferencias en
el tiempo de respuesta al identificar las interpretaciones relevantes o irrelevantes de
obsesiones-compulsiones, concretamente, el grupo de MSC-I tuvo una respuesta más lenta
20
que el grupo placebo, sobre todo, la diferencia fue mayor en la identificación de
interpretaciones relevantes de TOC. Estos resultados, arrojan una eficacia del entrenamiento
en la modificación de las interpretaciones en el trastorno obsesivo-compulsivo en
comparación con la TCC solamente, por lo que, pudiera resultar una técnica a emplear en el
tratamiento del TOC.
Por último, se encuentran aquellos estudios en los que distintas variables han
moderado la mejoría del trastorno mediante la administración de la TCC. Entre estos estudios
encontramos el realizado por Nakatani et al. (2011), en el cual se estudió cómo la edad de
aparición de los síntomas del TOC influye en la respuesta al tratamiento. Para ello dividieron
la muestra en dos: un grupo se compuso por todos aquellos participantes que mostraron
indicios antes de los 9 años, denominándose así grupo de inicio temprano, y un segundo
grupo de inicio tardío, formado por todos aquellos participantes que informaron del inicio del
TOC a partir de los 10 o más años. Además, realizaron una subdivisión dentro de cada uno de
manera proporcional en ambos grupos, de forma que a unos se les administró TCC, y de estos
otro subconjunto recibió TCC junto con ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina). Compararon las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios y escalas siguientes:
CY-BOCS, ChOCI, BDI, SDQ y GAPD. Atendiendo a la gravedad de los síntomas, no se
observaron diferencias significativas entre grupos, aunque sí se apreciaron mayores
dificultades psicosociales en el grupo de inicio temprano. A su vez, la remisión de los
síntomas fue mayor en el grupo de inicio temprano, aunque ambos grupos respondieron bien
al tratamiento. Por último, y según los resultados obtenidos de aquellos que fueron tratados
con TCC junto con ISRS, se encontró una mayor gravedad de los síntomas de TOC después
de la TCC. Considerándose así, que los ISRS pueden actuar como una barrera en la TCC.
En esta misma línea, está el estudio realizado por Kircanski y Peris (2015), en el cual
se evaluó como variable moderadora de la respuesta al tratamiento, la angustia, a través de
pruebas t acerca de la angustia. Compusieron los grupos en base a dos tipos de tratamiento:
uno de ensayos no controlado (n=5) y otro de ensayo clínico controlado (n=30) . Los
resultados obtenidos tras la evaluación realizada a mitad del tratamiento, mostraron que la
angustia se incrementó ligeramente durante la intervención. Además, a lo largo de la
intervención se observó que la disminución de la angustia entre sesiones, el realizar más
exposiciones combinadas (con más de un síntoma a trabajar simultáneamente) y una mayor
variabilidad de la angustia durante la EPR, predijeron una mejoría. Medidas realizadas en el
21
postratamiento demostraron que una mayor proporción de tareas de EPR estaba ligada a una
mejora, al contrario que la presencia de una mayor angustia al final del tratamiento,
pronóstico de una mejoría menor. Finalmente, en la evaluación de seguimiento tras tres
meses, se encontró que una mayor disminución de la angustia a través de tareas dentro de la
sesión y una mayor variabilidad de la misma predecían una moderada mejoría. Tras una
medición de poder centrada en las hipótesis planteadas, se observó una mejora de los
resultados del tratamiento. Por lo que se puede observar que la variabilidad de la angustia
durante el tratamiento y postratamiento modera el efecto de la TCC.
Williams et al. (2010), realizaron un estudio acerca de las atribuciones de
responsabilidad de 21 niños y adolescentes con TOC de entre 9-18 años de edad. Este proceso
cognitivo de responsabilidad fue investigado mediante un tratamiento de TCC centrando en
eso. Las condiciones experimentales fueron: un grupo al que se le administró la TCC
inmediatamente y otro grupo que la recibió 12 semanas después. Los resultados de esta
investigación reflejaron diferencias significativas de grupo a los tres meses de intervención
entre el grupo que sí la había recibido y el que aún no había comenzado. Sin embargo, tras 12
semanas de intervención para el grupo que no había accedido a la TCC, no se encontraron
diferencias entre ambos grupos. El único efecto significativo encontrado tras los 6 meses de la
aplicación total de TCC, fue el causado por el tiempo.
4. DISCUSIÓN.
La terapia cognitivo-conductual ha resultado ser eficaz para el tratamiento del TOC
pediátrico según se ha demostrado en los estudios expuestos. Esta afirmación tiene el apoyo
de muchos estudios, revisiones y meta-análisis, como es la revisión realizada por Krebs y
Heyman (2015), en la cual señalan los logros de las investigaciones con ensayos clínicos
aleatorios (ECA) realizadas para el TOC pediátrico. En los estudios evaluados en esta revisión
se demuestra la efectividad de la TCC en la reducción de los síntomas, reducción que puede
llegar a rondar los porcentajes del 40%-65% (Watson y Rees, 2008). Esta efectividad, tal y
como se concreta en el meta-análisis de 127 artículos de Watson y Rees (2008), se demostró
al encontrar una heterogeneidad significativa en la comparación de la TCC y el grupo control,
además de una superioridad en cuanto a efecto de tratamiento con respecto a la intervención
con ISRS, intervención escogida en numerosos casos para el TOC pediátrico. Otros meta-
análisis, como el de Öst, Riise, Wergeland, Hansen y Kvale (2016), respaldan esta
22
superioridad de la TCC, encontrando tamaños del efecto del tratamiento (g = 0.53) mayores
que los resultantes de los ISRS (g = 0.48), y tasas de respuesta al tratamiento y remisión de
los síntomas también mayores (TCC con un 69.6% y ISRS con un 48.9%), recomendando así
la TCC como tratamiento de primera línea para el TOC pediátrico. En cuanto a la eficacia de
un tratamiento compuesto, es decir, TCC junto a ISRS, el estudio de Nakatani et al. (2011)
encontró, tal y como se ha señalado en el apartado anterior, que los ISRS parecen bloquear los
efectos de la TCC cuando se administran ambos tratamientos de manera conjunta. El estudio
de Storch et al. (2019), al estudiar las ganancias repentinas, observó que el uso de ISRS da
lugar a reversiones en la TCC. Sin embargo, el meta-análisis de Öst et al. (2016), no encontró
ninguna ganancia adicional en el tratamiento combinado en comparación al monotratamiento
con TCC en niños con TOC moderado-grave, pero tampoco encontraron lo contrario como
parece indicar el estudio de Nakatani et al. (2011). Es más, en este meta-análisis se observó
que la intervención combinada tiene mejores resultados que los ISRS solos. A esto, la revisión
sistemática de Turner et al. (2018), destaca que el tratamiento combinado es efectivo.
En la línea de los anterior, hay estudios que han realizado una comparación entre la
TCC y la TCC combinada con d-cicloserina (DCS). La DCS es un medicamento, que mejora
el trabajo del receptor NMDA que interviene a nivel neuronal (Olatunji et al., 2015). Se ha
visto, que el empleo de la DCS puede incrementar los resultados de la TCC. Concretamente,
el estudio realizado por Olatunji et al. (2015), emplea la DCS estudiando su eficacia en la
mejora dentro de la EPR, aunque no encontraron inicialmente diferencias significativas con
respecto al grupo que no recibió DCS. Sin embargo, un examen posterior determinó que los
resultados en el cumplimiento de la tarea fueron mayores en el grupo de DCS, señalando así
la necesidad de arrojar más luz a través de nuevas investigaciones. En este estudio, también se
remarca la posibilidad de emplear la DCS en tratamientos concretos. Storch et al. (2019) , que
también introduce la DCS en su estudio, observaron que la presencia de DCS no resultó
incrementar las ganancias repentinas durante el tratamiento. De esta forma, con independencia
de la administración de DCS, se obtenían ganancias repentinas a lo largo del tratamiento más
relacionadas con las actividades de exposición y respuesta, y con el procedimiento
terapéutico. Tal y como se ha mostrado evidencia suficiente para afirmar que la DCS junto
con TCC resulta más efectiva que la TCC sola.
Otros estudios han realizado una investigación de los factores previos a la intervención
que moderan o predicen la respuesta a la TCC. Concretamente, encontramos factores como
23
las ganancias repentinas, historia familiar de TOC, la edad de inicio del TOC, la angustia, la
acomodación familiar, o la responsabilidad entre otros, que han sido objeto de estudio en la
terapia cognitivo-conductual del TOC.
Comenzando por el primero, las ganancias repentinas, es importante señalar su
carácter predictor del resultado del tratamiento. Las ganancias repentinas son aquellas que se
obtienen durante, después o entre sesiones de tratamiento, y que pueden ser indicativas de una
mejora de respuesta a la TCC. Un estudio realizado por Storch et al. (2019), llevó a cabo una
medición de las ganancias repentinas. En esta investigación, se alude a que estas ganancias
repentinas pueden surgir después o al final del tratamiento en las actividades de exposición y
respuesta. Estos investigadores señalan que, normalmente, la aparición de una ganancia
repentina está asociada a una posterior remisión de esa ganancia, lo cual, no es impeditivo de
la mejora en el tratamiento. De hecho, en este estudio, resultó que aquellos pacientes con
ganancia y reversión mejoraron, disminuyendo los síntomas del TOC respecto de los que solo
presentaron ganancias. También, se estudia la respuesta al tratamiento entre aquellos jóvenes
que tuvieron alguna/s ganancia/s repentina/s, respecto de los que no tuvieron ninguna. Esto
mostró que la obtención de ganancia repentina versus no ganancia repentina, predecía una
mejor respuesta al tratamiento en el primer caso. Si bien, a pesar de estos resultados, no se
pudo llevar a cabo una predicción de la presencia de las ganancias repentinas, entendiéndose
que se pueden asociar tanto al proceso de tratamiento, como a las actividades de EPR, lo que
requiere nuevas investigaciones al respecto. Además, no existe relación, entre la gravedad del
TOC y la obtención o no de ganancias repentinas, lo cual resulta en la posibilidad de que,
independientemente de la gravedad de los síntomas que se presenten, pueden obtenerse
ganancias repentinas durante la TCC.
Los antecedentes familiares de primer grado de TOC, son otro moderador a
considerar. La revisión de Turner et al. (2018), sugiere que los niños que tienen historia
familiar de TOC pueden no verse beneficiados por la TCC si no es en combinación con
farmacoterapia, ya que parece que el tratamiento combinado es efectivo en estos niños,
aunque en menor medida que en aquellos que no tienen estos antecedentes.
Otro moderador a tener en cuenta durante el proceso de TCC es el comienzo del TOC,
esto es, si el trastorno tuvo su aparición en una edad temprana o edad tardía. En el estudio
realizado por Nakatani et al. (2011), se definió la edad temprana de aparición de los síntomas
24
del TOC a los 9 o menos años de edad, mientras que, a partir de los 10 años en adelante, se
consideraba edad tardía. Nakatani et al. (2011), señalan las diferencias clínicas entre los niños
de edad temprana respecto de los de edad tardía, discrepancias que resultaron en una mayor
duración de la enfermedad y mayor número de compulsiones en los niños con edad temprana
de aparición. A pesar de estas diferencias, no se hayan distinciones en cuanto a la gravedad de
los síntomas del TOC. Ahora bien, se ha señalado la existencia de discrepancias en cuanto al
género, aunque no concretamente en este estudio de Nakatani et al. (2011), en el que la
muestra fue equilibrada, sino en otros a los que este estudio refiere, como por ejemplo, el de
Geller et al. (2001), el cual alude a una preponderancia masculina en la presencia del TOC.
Por otro lado, los padres de los niños de inicio temprano informan de mayores dificultades
psicosociales. Esto puede deberse a la falta de percepción del trastorno a edades tempranas,
lo que impide que se solicite la ayuda necesaria (Nakatani et al., 2011). Para concluir, la
aplicación de TCC para tratar el TOC, tanto en edades de inicio temprano como tardío, ha
demostrado ser totalmente eficaz, pues en los resultados del estudio de Nakatani et al. (2011),
tanto la población de inicio temprano como los de inicio tardío resultaron responder al
tratamiento.
Dentro de los moderadores, encontramos también la medición de la angustia, a lo
largo del tratamiento y al finalizar el mismo, como predictora de la respuesta a la
intervención. El estudio realizado por Kircanski y Peris (2015), trató de establecer una
relación entre la angustia inicial y los resultados del tratamiento sin encontrar vínculo alguno.
Se encontró que la variación de la angustia durante las sesiones, así como entre sesiones, si
era predictora de una mejora en los resultados de la TCC. Por otro lado, la variación de la
angustia y la mejora de esta, en la EPR de la TCC, puede facilitar a los pacientes el control de
sus emociones. De esta manera, se resalta la importancia de la medición de la angustia durante
el tratamiento y la variación que sufre durante y entre sesiones. La revisión realizada por
Turner et al. (2018), confirmó que la introducción de estrategias de afrontamiento destinadas a
mejorar la autorregulación de la angustia en los niños y el manejo de la ansiedad en los
padres y de las conductas desadaptativas de sus hijos, son beneficiosas para la TCC.
Continuando con la línea argumental referente a los moderadores, se señala la
acomodación familiar como factor que puede fortalecer los comportamientos de evitación y
sabotear las actividades de exposición y respuesta. En esta línea, hay estudios que han
remarcado la necesidad de incorporar en el tratamiento pediátrico del TOC el tratamiento
25
familiar (Piacentini et al., 2011). El objetivo de este tratamiento no es otro que el de incluir
sesiones familiares para intervenir en la dinámica de funcionamiento de la familia (Barrett,
Farrell, Pina, Peris, y Piacentini, 2008). Interviniendo en este ámbito, se puede mejorar la
eficacia y la remisión de los síntomas del TOC. Piacentini et al. (2011), realizan una
investigación comparativa entre la TCC con intervención familiar y el tratamiento de
psicoeducación y respiración. En la misma, señalan las mejoras que tuvo la intervención
familiar en la terapia cognitivo-conductual, las cuales dieron lugar a una remisión de los
síntomas del TOC y del deterioro funcional. Storch et al. (2007) también aluden a la mejora
de la TCC mediante la incorporación de una intervención familiar, de forma que los padres
aprenden herramientas para afrontar los comportamientos del TOC de sus hijos y otras
conductas disruptivas. De esta manera se reduce la acomodación. Aunque estos estudios se
inclinan hacia la evidencia del empleo de una intervención familiar en el tratamiento del TOC
pediátrico como medio para poder mejorar la respuesta a la TCC, disminuir la gravedad de los
síntomas y las conductas obsesivas-compulsivas, es necesaria una mayor investigación, pues
no está clara la relación. Por el contrario, encontramos el estudio de Öst et al. (2016), en el
que se realizó una comparativa entre TCC basada en la familia y TCC individual, tras la cual
no se hallaron diferencias significativas. Por último, destacar dentro de los estudios de
alojamiento familiar, la revisión realizada por Turner et al. (2018), la cual cuenta como un
reforzador más de la idea de que a mayor acomodación familiar de los síntomas del TOC,
mayor es la predicción de una respuesta más baja al tratamiento.
En cuanto a la responsabilidad, como factor moderador de la respuesta a la TCC, fue
estudiada por Williams (2010). Lo destacable de esta investigación es que señalan la
posibilidad de que la terapia centrada en las cogniciones de responsabilidad, no sea suficiente
para cambiar el comportamiento sino que estén implicados otros factores como el afectivo,
pues los niños y adolescentes pueden verse apoyados por otra persona y esto beneficiar el
cambio.
Todos estos moderadores y predictores hacen notoria, no solo la gravedad del TOC
sino el deterioro en la calidad de vida que este produce. El funcionamiento escolar y
competencias sociales, se ven afectados por el TOC, tal y como informan los padres de estos
pacientes, lo que resulta en un funcionamiento social muy deficiente de la población con TOC
en comparación a la población que no tiene este trastorno. Además, se hace evidente el alto
impacto negativo del TOC a nivel social en estos niños y adolescentes. Aunque el
26
rendimiento escolar no parece estar tan afectado como el funcionamiento social, también se
puede ver que se encuentra dañado aunque en menor nivel (Weidle et al., 2014).
Los resultados recabados por Weidle et al. (2014), casan con los obtenidos en otro
estudio realizado por Lack et al. (2009) con pacientes, niños y adolescentes con TOC, y sus
padres, en comparación con población sana. Por lo que investigaciones como estas hacen
evidente el deterioro y la afectación del trastorno obsesivo- compulsivo en la población
infantil y en los adolescentes. Además, en el estudio de Weidle et al. (2014) se observa, que la
comorbilidad del TOC con otros trastornos, reduce en mayor grado la calidad de vida de la
persona, que el TOC solo. Lo cual nos lleva a otro posible moderador; la comorbilidad. Según
la revisión sistemática realizada por Turner et al. (2018), se encuentran significativos efectos
en cuanto a la existencia de comorbilidad con otros trastornos, como pueden ser tics, en la
respuesta a la TCC, resultando ser más baja. A esto, se suma la afirmación realizada por
Nakatani et al. (2011) en su estudio, acerca de la relación de la edad temprana de inicio del
TOC y la comorbilidad, ya que a menor edad de inicio, mayor predisposición a desarrollar
otros trastornos comórbidos. Esto demuestra que la comorbilidad puede ser un moderador de
la respuesta al tratamiento, pudiendo repercutir negativamente en la misma.
También, es interesante resaltar, en relación al estudio realizado por Salemink et al.
(2015), la incorporación de entrenamiento en la modificación de sesgo cognitivo
computarizado (MSC-I) en la TCC como herramienta. La MSC-I actúa directamente en el
sesgo interpretativo con el fin de generar poco a poco, mediante entrenamiento, una
interpretación más positiva. Siguiendo este estudio, se resaltan las diferencias existentes entre
los grupos de tratamiento en cuanto a la interpretación de fragmentos relevantes para el TOC,
siendo más lenta la respuesta en el grupo de TCC junto con MSC-I, lo cual es indicativo de un
aumento de interpretaciones positivas y un incremento del control sobre la información
relativa al TOC, o lo que es lo mismo, una mayor inhibición de las amenazas. Hay otros
estudios, como el realizado por Salemink, Van den Hout y Kindt (2009) y el efectuado por
Salemink, Kindt, Rienties y Van Den Hout (2014), los cuales, al igual que el de Salemink et
al. (2015), se observaron respuestas lentas a las amenazas. Sin embargo, en otros estudios,
como los realizados por Beadel, Smyth y Teachman (2014) o Williams y Grisham (2013), no
se observó esa diferencia. En todo caso, los resultados obtenidos en el estudio de Salemink et
al. (2015), auguran la eficacia clínica de introducir la MSC-I en la TCC como herramienta
efectiva para modificar el sesgo cognitivo.
27
Por último, se ha recabado información acerca de la administración de la TCC de una
manera no habitual; a través de las nuevas tecnologías, más concretamente la web/internet y el
teléfono. Los resultados de los distintos estudios expuestos en el apartado anterior, que han
analizado la TCC a través de estos medios tecnológicos, han demostrado que hay diferencias
en efectividad entre este tratamiento y la lista de espera, evidenciando la eficacia de la TCC a
través de la web/internet (Storch et al., 2011; Lenhard et al., 2017). De hecho, la reducción de
los síntomas del TOC fueron evidentes a pesar de que al inicio del experimento, de manera
aleatoria, los pacientes más graves fueron asignados al grupo de TCC a través de la web. La
TCC en la web, además de traspasar las barreras geográficas, mejora la acomodación familiar,
permite la interacción en vivo entre paciente y terapeuta, y mantiene las ganancias de la TCC
clínica (Storch et al., 2011). Parece ser que la TCC por internet reduce el tiempo de consulta
en comparación al tratamiento estándar, y aunque algunos pacientes señalaron su necesidad de
tener más contacto con el médico, la satisfacción con la intervención era mayoritaria (Lenhard
et al., 2017). Además, comparando la TCC estándar, es decir, cara a cara, con la TCC a través
del teléfono, no se observan diferencias notables en cuanto a respuesta al tratamiento,
encontrándose asimismo altas tasas de adherencia (Turner et al., 2014). Esto evidencia la
eficacia de este medio para administrar la TCC.
En consonancia con lo anterior, es importante destacar, dentro de esta evolución
clínica a través de los medios, la aparición de protocolos de intervención autoguiada y
automatizada de TCC. Una de estas propuestas, se ha basado en la EPR y está enfocada a los
adolescentes de entre 12-18 años. Esta propuesta toma el nombre de “TOC? ¡Yo no!” (Rees,
Anderson y Finlay-Jones, 2015). El programa aspira a reducir los niveles de angustia y la
acomodación familiar, aportando recursos de apoyo y psicoeducación.
5. CONCLUSIÓN.
Tras lo expuesto a lo largo de toda la revisión se concluyen varios aspectos
importantes. Por un lado, se reconoce la eficacia de la TCC en población pediátrica con TOC,
demostrada en los distintos estudios comentados. Esta efectividad es señalada incluso en
comparación con otros tratamientos. Sin embargo, se ve necesario destacar el impacto de
aquellos factores potencialmente moderadores y predictores de los resultados de la TCC.
Todos ellos, se ha comprobado que pueden perjudicar al tratamiento y, por tanto, a la
28
gravedad y deterioro del TOC. Al igual que lo comentado anteriormente, se señala la
necesidad de una mayor investigación en este campo, porque, no solo consiste en buscar un
tratamiento eficaz para reducir la afectación que esta enfermedad produce en el paciente, sino
en poder controlar o al menos tener en consideración, los determinantes que pueden producir
una respuesta más baja a la intervención, y por ende, una menor mejora en la persona.
Por otro lado, es pertinente remarcar la necesidad de introducir la acomodación
familiar en la TCC, pues como se ha visto, el alojamiento familiar de los síntomas del TOC
puede reducir su eficacia y mantener o agravar el problema. Aunque, visto desde una
perspectiva solícita y aplicada, tal vez la psicoeducación a la familia junto a la TCC sea
enriquecedor para los resultados del tratamiento.
Por último, parece oportuno destacar la necesidad, cada vez mayor, de facilitar una
mayor accesibilidad a la terapia, pues no todas las personas con TOC tienen la facilidad de
disponer de la misma. Además, al igual que evolucionan las nuevas tecnologías y las
generaciones más recientes crecen en un mundo altamente tecnológico, debe de haber, en
consonancia, una evolución clínica en la aplicación del tratamiento. Aunque también es
importante determinar cautelosamente, de qué manera facilitar el acceso a programas
autoguiados teniendo en cuenta las necesidades individuales del paciente. Por tanto, se ha de
marcar adecuadamente el nivel directivo del programa, pues cada paciente con sus
características individuales responde de una manera particular a cada escalón del tratamiento,
y es imprescindible ver hasta dónde deben llegar sin supervisión directa de un profesional.
Por tanto, es un campo abierto a la investigación, que aún hay que explorar.
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