insuficiencia renal crónica: ¿qué debemos conocer para el...

1Insuficiencia renal crónica: ¿qué debemos conocer para el manejo cotidiano?

Insuficiencia renal crónica: ¿qué debemos conocer para el manejo cotidiano?Dr. Mario Veltri

– Módulo 7 – Fascículo Nº 2 – 2011

Contenidos

– Definición de insuficiencia renal crónica

– Funciones del riñón

– Evaluación de la función renal

– Insuficiencia renal crónica

– Prevalencia

– Fisiopatología

– Factores de riesgo

– Aspectos clínicos

– Causas

– Aspectos histológicos

– Aspectos generales en el tratamiento del paciente con insuficiencia renal crónica

– Referencias

AbreviaturasADH Hormona antidiuréticaAng I Angiotensina IAng II Angiotensina IIANP Péptido natriurético auricularbFGF Factor básico de crecimiento de fibroblastosClCr Depuración (clearance) de creatininaCrs Creatinina séricaDM Diabetes mellitusECA Enzima convertidora de la angiotensinaEPO EritropoyetinaERC Enfermedad renal crónicaFG Filtrado glomerular

HTA Hipertensión arterialILGF-1 Factor de crecimiento similar a la insulinaIRC Insuficiencia renal crónicaMDRD Modification of diet in renal diseaseNF-kB Factor nuclear kBOMS Organización Mundial de la SaludPAI-1 Inhibidor del activador del plasminógenoPDGF Factor de crecimiento derivado de las plaquetasPGI2 ProstaciclinaPG ProstaglandinasSRA Sistema renina-angiotensinaSRAA Sistema renina-angiotensina-aldosteronaTGF Factor transformador de crecimiento

Asistimos a un incremento de las llamadas en-fermedades crónicas como la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA), las enfer-medades cardiovasculares y la insuficiencia renal crónica (IRC). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que éstas son responsables del 60% de las muertes en el mundo(1) y, junto con las enfermedades reumáticas y la depre-

sión, constituyen el principal gasto en salud y se estima que serán la principal causa de disca-pacidad para el año 2020.(1) Son, por otra parte, patologías que acompañan al envejecimiento, y es bueno recordar que la expectativa de vida en Latinoamérica ha aumentado de 70,5 años en el 2001 a 75,7 años en el 2006, es decir, la población latinoamericana envejece.(2, 3) La prevalencia de

1 Médico Nefrólogo UniversitarioJefe de Trabajos Prácticos. Medicina Interna, Hospital de Clínicas (UBA)Médico de Planta. VI Cátedra de Medicina Interna, Hospital de Clínicas (UBA)Docente Adscripto Facultad de Medicina (UBA)Maestría en HTA, Universidad Fundación Favaloro

2 – Módulo 7 – Fascículo Nº 2 – 2011

IRC ha aumentado en las últimas décadas para transformarse en un grave problema sanitario mundial, dado que posee una morbimortalidad elevada, principalmente como consecuencia de su asociación con la enfermedad cardiovascular.

Definición de insuficiencia renal crónica___________

La IRC se define como la pérdida progresiva, ge-neralmente irreversible, de la tasa de filtración glomerular, que se traduce en un conjunto de síntomas y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida.(4) Las causas de IRC son múltiples,(5) y más que una enumeración de las causas que la originan, es pertinente destacar que éstas han ido cambiando con el tiempo. Anteriormente, la glomerulonefritis se consideraba la causa más frecuente de IRC; sin embargo, la nefropatía diabética ha llegado a ocupar el primer lugar, sobre todo en los países desarrollados,(3) seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y en tercer lugar se ubica la glomeru-lonefritis. Una de las razones que explican estos cambios es que la DM se ha convertido en una enfermedad pandémica que continúa en fase de crecimiento.(3-5) Por otro lado, los constantes ade-lantos en el manejo adecuado de la glomerulone-fritis están impidiendo que la enfermedad se haga crónica y por lo tanto su importancia en la génesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo.(6, 7)

En la IRC existe un proceso por el cual se produce la pérdida de la capacidad funcional de las nefronas, con tendencia a empeorar y puede llegar a ser irreversible. La consecuencia es el desarrollo de un síndrome clínico derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrinometabólicas. En este artículo se revisan sucintamente los mecanismos involucrados en su progresión y las principales alteraciones fisiopatológicas que produce la pérdida de la función renal.

––––––––––––––––––––––––––––––––Las causas más frecuentes de IRC, sobre todo en los países desarrollados, son la DM, la HTA y la glomerulonefritis.––––––––––––––––––––––––––––––––

Funciones del riñón___________

El riñón tiene tres tipos de funciones: depuradora, de regulación hidroelectrolítica y del equilibrio ácido-base y también hormonal y metabólica. El riñón desempeña un papel preeminente en la regulación del medio interno. Los productos de desecho del metabolismo son excretados por la orina. Asimismo, gran parte de los medicamentos se metabolizan por vía renal. La composición del organismo ha de mantenerse constante dentro de márgenes estrechos en cuanto a volumen, osmolaridad, concentración iónica y acidez de los espacios extracelular e intracelular, para lo cual el riñón ajusta el balance diario entre los aportes y la eliminación por la orina de agua, Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg+, PO4

-, CO3H- e H+. La orina primaria

es un ultrafiltrado del líquido extracelular, ela-borada en el glomérulo. Al día se producen más de 150 litros de orina primaria, de los que sólo se eliminan 1 o 2 litros como orina. El balance glomerulotubular asegura el mantenimiento del medio interno por mecanismos de reabsorción y secreción tubular selectivos. Del agua y solutos filtrados se conserva la mayor parte, eliminán-dose por la orina una porción muy pequeña de composición adaptada a las necesidades. La glu-cosa y los aminoácidos filtrados siguen patrones similares. En el transporte tubular intervienen proteínas transportadoras de membrana en los distintos segmentos del túbulo, específicas para los distintos solutos. La regulación del volumen extracelular y de la excreción de sodio depende de cuatro factores que se activan según los cam-bios de volumen: el sistema simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), el pép-tido natriurético auricular (ANP) y la hormona antidiurética (ADH). El riñón sintetiza hormonas como la eritropoyetina (EPO), la renina o las prostaglandinas (PG). La EPO estimula la eri-tropoyesis como respuesta a la hipoxia. La renina es una enzima que activa el angiotensinógeno a angiotensina I (Ang I), la cual a su vez por acción de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) cataliza el paso a angiotensina II (Ang II) con una potente acción vasoconstrictora. Además, la Ang II estimula la secreción de aldosterona por


la corteza suprarrenal, reabsorbiendo sodio en el túbulo distal. Las PG se generan a partir del ácido araquidónico, dando lugar a prostanoides vasodi-latadores como la prostaciclina (PGI2) y la PGE2 o vasoconstrictores como el tromboxano A2. El riñón participa en el metabolismo y la eliminación de algunas hormonas como la insulina, el glucagón, el cortisol, las catecolaminas, la somatotropina y la prolactina. El riñón transforma la vitamina D inactiva, el colecalciferol [25(OH)D3], en su meta-bolito activo o calcitriol [1,25(OH)2 D3].(8)

––––––––––––––––––––––––––––––––Principales funciones renales:1. Depuración.2. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico.3. Regulación del equilibrio ácido-base.4. Hormonales.5. Metabólicas.––––––––––––––––––––––––––––––––

Evaluación de la función renal___________

La evaluación de la función renal en base a un estudio adecuado es fundamental; muchas de las enfermedades renales con frecuencia evolucionan en forma asintomática, por lo cual el estudio correcto de la función renal tiene una gran importancia. La función renal se puede medir de una manera bastante eficaz por determinaciones analíticas de relativa rutina, de bajo costo. Hay otros marcadores directos (inulina, ácido dietilentriaminopentaa-cético [DTPA], ácido etilendiaminotetraacético [EDTA], yodotalamato) que son más precisos que la depuración (clearance) de creatinina (ClCr), pero su complicada metodología los hace inviables en la práctica clínica de rutina. El ClCr es la prueba más difundida, pero cuando el filtrado glomerular (FG) desciende, aumenta la secreción tubular de creatinina y sobrestima el FG real en un 10-30% y conlleva el potencial error en la recolección de orina de 24 horas. Los valores de creatinina sérica normales son de 0,8-1,3 mg/dl en el hombre y de 0,6-1,0 mg/dl en la mujer, y cambios de ± 0,3 mg/dl en distintos laboratorios pueden considerarse interensayo. Las cifras de creatinina comienzan a aumentar cuando el FG desciende un 50%. En fases avanzadas, pequeños cambios del filtrado provocan

aumentos importantes de los valores de creatinina. Se han desarrollado fórmulas para el cálculo del FG a partir de la creatinina sérica más variables demo-gráficas y/o antropométricas, obviando la necesidad de recoger la orina de 24 horas. Actualmente la más empleada en investigación y práctica clínica es la fórmula MDRD (modification of diet in renal disease) en su formato simplificado (4 variables) o completo (6 variables). La ecuación de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 años o con pesos extremos (Cuadro 1). Existen varios sitios web que proporcionan las ecuaciones más comunes y que calculan en forma automática el ClCr ingresando determinadas variables(9) (http://www.kidney.org).

––––––––––––––––––––––––––––––––La ecuación de Cockcroft es menos precisa en pa-cientes mayores de 65 años o con pesos extremos. En estos casos puede utilizarse la fórmula MDRD.

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––––––––––––––––––––––––––––––––Tanto en la práctica clínica como en investigación se prefiere la fórmula MDRD para el cálculo del filtrado glomerular.

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Cuadro 1. Fórmulas para el cálculo del filtrado glomerular

Fórmulas para el cálculo del filtrado glomerular [“Clearance de creatinina”(ClCr)]

MDRD (“Modification of Diet in Renal Disease”) simplificado (de 4 variables)

186 x [creatinemia(mg/dl)]-1.154 x (edad)-0∙203 x 0,742 (en mujeres) x 1.21 (en afroamericanos)

MDRD (“Modification of Diet in Renal Disease”)(de 6 Variables)

[agrega el valor de nitrógeno ureico(BUN) y albúmina]

Ecuación de Cockcroft y Gault, ClCr = (140 - edad) ×[Peso (kg)] / 72 x [Creatininemia (mg dl)]

(Esta fórmula es válida para los hombres; en las mujeres debe ser multiplicado por 0,85)

ClCr (ml/min) = UCr (mg/dl) × Vol (ml/min) / PCr (mg/dl)

(UCr = Creatininuria; Vol= Vol Min urinario; PCr = Cre-atininemia)


Insuficiencia renal crónica___________

La IRC se define como la existencia de lesión renal o FG < 60 ml/min/1,73 m2 durante un período de 3 meses. En las guías clínicas publicadas por la National Kidney Foundation se establece el concepto de IRC, su estadificación según el FG (Cuadro 2), los factores de riesgo acompañantes y las actuaciones propuestas en cada fase. La distinción entre ERC e IRC pretende alertar del riesgo de progresión de la insuficiencia renal, cuando existe lesión renal crónica y factores predisponentes, aun con función renal normal. En sentido estricto, toda disminución del FG in-ferior a la normalidad podría considerarse como insuficiencia renal. Pero a los efectos prácticos se entiende por insuficiencia renal un FG < 60 ml/min/1,73 m2, que corresponde a las fases 2, 3, 4 y 5. Un aspecto importante para señalar es que la creatinina sérica (Crs) no es un buen indicador del grado de insuficiencia renal. Cuando la Crs empieza a ascender, ya existe una disminución de la función renal de aproximadamente el 50%.

––––––––––––––––––––––––––––––––La creatinina sérica comienza a elevarse cuando existe un deterioro de la función renal de aproxi-madamente el 50%.––––––––––––––––––––––––––––––––

Por otra parte, un mismo nivel de Crs en individuos distintos no siempre se corresponde con un FG similar. El nivel de Crs depende de otros factores además de la tasa de filtrado, como la edad, el sexo, la raza o la masa mus-cular. Por ello, se aconseja medir el FG con las fórmulas de Cockcroft-Gault o MDRD (véase Cuadro 1).

––––––––––––––––––––––––––––––––La creatinina sérica depende del filtrado glomerular, pero también está influida por la edad, el sexo, la raza y la masa muscular.

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PrevalenciaEn los países desarrollados estamos asistiendo a un incremento progresivo en la incidencia y la prevalencia de la IRC que requiere tratamiento sustitutivo renal. Este hecho está convirtiendo a la IRC en un problema de salud pública de primer orden dadas las comorbilidades asociadas y el costo económico que suponen las terapias sustitutivas. Las causas que explican este incremento son funda-mentalmente el envejecimiento progresivo de la po-blación y la prevalencia elevada de patologías como la HTA y la DM. Si bien conocemos con precisión los datos epidemiológicos correspondientes a las te-rapias sustitutivas (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal), la información correspondiente

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Estadificación de la enfermedad renal crónica

Estadio Descripción FG (mL/minuto Plan de Acción por 1,73 m2)

1 Daño renal con FG > 90 Diagnóstico y tratamiento, tratamiento normal o elevado de comorbilidades, intervenciones para enlentecer la progresión de la enfermedad y reducción de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

2 Daño renal con 60 a 89 Estimación de la progresión de la disminución leve enfermedad del FG

3 Disminución 30 a 59 Evaluación y tratamiento de las complica- moderada del FG ciones de la enfermedad

4 Disminución 15 a 29 Preparación para la terapia de reemplazo grave del FG renal (diálisis, trasplante)

5 Falla renal < 15 (o diálisis) Terapia de reemplazo renal si la uremia está presente

Cuadro 2. Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica según las guías K/DOQI 2002, National Kidney Foundation


a los estadios previos de la función renal en la po-blación general en buena parte se desconocen. Aun-que existen referencias en subgrupos de pacientes (niños y adolescentes, hipertensos o diabéticos) o datos obtenidos de usuarios en general del siste-ma sanitario,(1-3) disponemos de poca información referida a la población general. El estudio pobla-cional estadounidense NHANES III destaca que el 4,7% de la población mayor de 20 años presenta un ClCr inferior a 60 ml/min.(10) En nuestro país se estima que los recursos económicos utilizados para el cuidado de los pacientes con IRC son muy altos. La Argentina tiene en la actualidad más de 26.000 pacientes en diálisis, con una prevalencia que supera los 600 pacientes por millón de perso-nas, y muestra un crecimiento sostenido de esta población en los últimos 10 años, que oscila entre el 6% y el 8% anual.(11) Este desconocimiento tiene implicaciones negativas tanto para la planificación correcta de las futuras necesidades de tratamiento como para la instauración a tiempo de medidas de enlentecimiento de la progresión de la insuficiencia renal. Las consecuencias desfavorables, tanto clí-nicas como económicas, de la derivación tardía de los pacientes a los servicios de nefrología son bien conocidas.(7) Sabemos que los pacientes de entre 70 y 80 años constituyen el sector más numeroso de los nuevos pacientes que ingresan a un programa de diálisis. Por otra parte, diversos estudios han demostrado que la IR constituye por sí misma un factor de riesgo cardiovascular independiente y que este hecho es ya evidente desde fases iniciales de la insuficiencia renal.(12)

––––––––––––––––––––––––––––––––En las guías de HTA se considera la inclusión de la función renal para la estimación del riesgo cardiovascular y la meta terapéutica.––––––––––––––––––––––––––––––––

El último informe del Joint National Com-mittee (JNC VII) ha considerado la inclusión de la función renal para la estimación del riesgo cardiovascular y la definición de los objetivos terapéuticos. Se deberían evaluar la prevalencia de la “insuficiencia renal oculta” y el riesgo car-diovascular asociado.

––––––––––––––––––––––––––––––––La IRC constituye por sí misma un factor de riesgo cardiovascular desde sus comienzos.

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FisiopatologíaBrenner y cols. formularon la hipótesis que sos-tenía que cuando hay una pérdida de nefronas, las nefronas remanentes se adaptan hipertrofián-dose e hiperfiltrando para compensar la pérdida inicial de la función y, más tarde, víctimas de esa sobrecompensación, van a la glomeruloesclerosis que deteriora irreversiblemente estas nefronas y perpetúa el ciclo hasta la destrucción final y total del parénquima renal.(13) Esta hipótesis fue avalada por estudios de micropunción efectuados en ratas que demostraron que después de 2-4 ho-ras de una nefrectomía, las nefronas remanentes exhiben un aumento del FG. Este aumento es producto, fundamentalmente, del aumento del flujo plasmático por nefrona, que resulta de una vasodilatación de ambas arteriolas: aferente y eferente. Este aumento del flujo plasmático gene-raría un aumento de la presión hidráulica de los capilares glomerulares y del gradiente de presión transcapilar sin que necesariamente se registren cambios en el coeficiente de ultrafiltración. Por otra parte, se pudo demostrar que el aumento agudo de la ingesta proteica es capaz de inducir una respuesta de hiperfiltración siempre y cuando haya buena función renal remanente. Esta capaci-dad de hiperfiltrar o de usar la reserva funcional ante una carga proteica se agotará en estadios más avanzados de la enfermedad y esto podría usarse como indicador de comienzo de la progresión de la enfermedad renal (Figura 1).

Sabemos que la progresión hacia la insuficiencia renal terminal de la mayoría de las enfermedades renales es producto de los efectos del SRAA, incluido el sustrato (angiotensinógeno). Las enzimas comprometidas en la síntesis y la degradación de la angiotensina, así como los receptores para angiotensina, están presentes en el riñón. Asimismo, pudo demostrarse que la dieta rica en proteínas modula la distribución de las células que contienen y expresan el gen de la renina dentro de los vasos renales (a lo largo de las arteriolas aferentes).(14) Esto impulsó el tratamiento de la insuficiencia renal


crónica, en animales de experimentación primero y en el hombre después, con dietas restringidas en proteínas y/o con inhibidores del SRAA, asociados siempre con un tratamiento estricto de la HTA y control de la glu-cemia si era necesario. Sin embargo, contrariando la hipótesis de hiperfiltración enunciada previamente, en estudios seriados se ha observado, por micropunción, que los glomérulos con hiperflujo e hipertensión no siempre iban a la glomeruloesclerosis. Ciertos genes implicados en el crecimiento glomerular, como los del SRAA, pueden amplificar los mecanismos de cicatri-zación con niveles más altos de actividad del SRAA y mayor susceptibilidad a padecer enfermedad renal. Esta asociación se encontró en pacientes con nefropatía diabética. El aumento de los niveles de Ang II induce el aumento en la expresión de otros factores, como el factor transformador del crecimiento (TGF-b1), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), la osteopontina, las moléculas vasculares de adhesión (VCAM-1) y factores nucleares, entre otros. La Ang II se acopla a dos recep-tores de alta afinidad: el tipo 1 (AT1) y el tipo 2 (AT2). La señalización a través del receptor AT1 deriva en vaso-constricción, estimulación del crecimiento y activación de los fibroblastos y los miocitos; también aumenta la expresión de varios factores proliferativos: el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor básico del crecimiento de los fibroblastos (bFGF) y el factor de crecimiento similar a la insulina (ILGF). Todos estos mediadores promueven el crecimiento celular y la fibrosis. La Ang II, además, estimula el estrés oxidativo, el cual potencia la acción vasoconstrictora del péptido

debido al aumento del catabolismo del óxido nítrico. La generación de especies reactivas del oxígeno por Ang II puede promover la aterogénesis por diversos mecanis-mos, incluso oxidación del colesterol LDL. El TGF-b es un potente activador de fibronectina y colágeno, de la producción de proteoglicanos y de la síntesis del activa-dor del inhibidor del plasminógeno (PAI-1). Éste inhibe la formación de plasmina, necesaria para la activación de las metaloproteinasas que son las encargadas de degradar la matriz extracelular. Estos efectos profibró-ticos, que se traducen en un aumento de la producción de la matriz extracelular por la célula, se suman a otros estímulos de proliferación celular. Entre los mitógenos podemos incluir el PDGF, el ILGF-1 y la endotelina-1, como también el factor de crecimiento epitelial (EGF) y el factor transformador del crecimiento (TGF-a) .La evolución hacia la fibrosis puede resultar también de una degradación inadecuada de la matriz extracelular. La mayor actividad del SRA se acompaña de un aumen-to de la síntesis de aldosterona, y el incremento de la actividad de la aldosterona podría ser perjudicial por su papel en la reabsorción de sodio, aumento de la volemia y generación de HTA. Además, la aldosterona participa en la inducción de glomeruloesclerosis por interactuar con los sistemas fibrinolíticos que degradan la matriz extracelular. La aldosterona regula la expresión del PAI-1 y éste es el principal inhibidor fisiológico de los activadores del plasminógeno. El PAI-1 está implicado en la acumulación de la matriz extracelular por inhibir su degradación. El gen del angiotensinógeno es estimulado por la activación del factor nuclear kB (NF-kB) y éste es activado por Ang II en el hígado y los riñones. La Ang II estimula el NF-kB a través de los receptores AT1 y AT2; por lo tanto, los inhibidores de la ECA disminui-rían dicha activación en la enfermedad renal.(15) Otros compuestos vasoactivos (endotelinas, tromboxano A2 y prostaglandinas) también están aumentados en la insufi-ciencia renal progresiva. Por otro lado, estudios recientes a nivel celular nos permiten decir que, durante la lesión tisular, mecanismos de daño primariamente inmunoló-gicos afectan el glomérulo, la región tubulointersticial y la vasculatura, generando un flujo de macrófagos y linfocitos que inducen la liberación de citocinas y quimiocinas que llevan a la activación de fibroblastos residentes y posiblemente de otros tipos de células, como las células tubulares. Estos cambios contribuyen a la fibrosis y la cicatrización. Estas células proliferan y

Fig. 1. Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica.


comienzan a sintetizar matriz extracelular promoviendo la destrucción del órgano (Figura 2).

Factores de riesgo Un factor de riesgo es aquello que incrementa la probabilidad de contraer una enfermedad o condición. Las guías K/DOQI establecen distintos niveles de responsabilidad de estas y otras situa-ciones en cuanto a su capacidad de facilitar, iniciar o empeorar la IRC.(9) En estudios recientes se ha analizado el papel de los factores de riesgo car-diovascular clásicos en la aparición y el desarrollo de la IRC. En el análisis del Framingham Heart Study, la presencia de estos factores de riesgo, especialmente la edad, la HTA, la DM, el colesterol HDL bajo y el tabaquismo fueron predictores de la aparición de IRC durante el seguimiento de 18,5 años de una cohorte de base poblacional de indi-viduos sin IRC, en el inicio de la observación. En un análisis del estudio HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation), que incluyó pacien-tes de alto riesgo cardiovascular establecido por la presencia de una enfermedad cardiovascular previa o de DM asociada con otros factores de riesgo, la presencia de éstos predijo la aparición de microalbuminuria y el empeoramiento de una

IRC previa. Conocer las causas que aumentan la velocidad del deterioro de la función renal y utilizar esta información en cada paciente según su condición fisiopatológica es una tarea muy importante que puede retardar significativamente el proceso de deterioro hacia la fase terminal de la insuficiencia renal. En situaciones extremas y cuando el paciente se encuentra con un deterioro total de la función renal, lo importante es evitar la muerte del enfermo y ejercer el uso eficaz y eficiente de las terapias de reemplazo dialítico o el trasplante renal (Cuadro 3). Por ello, encontrar los marcadores de riesgo de daño renal en cada persona es clave para ejercer prevención primaria de la insuficiencia renal. Cuando la insuficiencia renal finalmente se ha establecido, la velocidad del deterioro de la función es variable para cada paciente, aun cuando la causa del daño renal sea la misma. Por ejemplo, la sobrecarga proteica dietética aumenta la velocidad del daño funcional renal, así como el uso de nefrotóxicos, indepen-dientemente de la etiología del daño renal.

Aspectos clínicosComo cualquier otra enfermedad, el paciente con IRC debe tener una historia clínica bien elabora-da, una exploración física completa y exámenes complementarios que proporcionen información tanto sobre la entidad nosológica que causó el daño renal, como también sobre el grado de dete-rioro de la función renal. Se debe prestar atención a los antecedentes personales presentes y pasados, que muchas veces proporcionan la clave diagnós-tica. También es importante recabar datos de la historia ocupacional del enfermo, así como de sus hábitos, medicamentos y antecedentes familiares, sobre todo si existe la sospecha de una enfermedad familiar. La IRC se divide claramente en etapas de acuerdo con su relación entre las manifestaciones clínicas, los trastornos metabólicos que ocurren y la función renal remanente.

La etapas I y II, o iniciales, se caracterizan por la pérdida silente de la filtración glomerular hasta en un 50% aproximadamente. En esta etapa no hay manifestaciones clínicas específicas de la insuficiencia renal ni manifestaciones bioquími-cas significativas detectables en el laboratorio de

Fig. 2. Mecanismos biomoleculares en la fisiopatología de la insufi-ciencia renal. bFGF: Factor básico del crecimiento de fibroblastos. PDGF: Factor de crecimiento derivado de las plaquetas. HGF: Fac-tor de crecimiento del hepatocito. ILGF-1: Factor de crecimiento similar a la insulina. TGF-b: Factor transformador del crecimiento. TNF: Factor de necrosis tumoral. MCP-1: Proteína quimiotáctica de monocitos. RANTES: Regulated upon activation normal T cell expressed and secreted.


rutina. Metabólicamente, sin embargo, presenta una incapacidad temprana en la capacidad absor-tiva del calcio intestinal y una pérdida temprana de la capacidad de excreción tubular de fósforo que determinan uno de los problemas más serios de la insuficiencia renal, que son las anormalidades en el manejo del ión divalente (calcio, fósforo y magnesio) y el desarrollo temprano de hiperpa-ratiroidismo asociado con la enfermedad ósea de la insuficiencia renal crónica.

Etapa III. Cuando la pérdida de la filtración glomerular se encuentra entre el 30% y el 50%, probablemente se aprecie un discreto y sostenido incremento de los valores de urea y creatinina séricas, una incapacidad de concentrar la orina, una leve anemia normocítica y normocrómica, una leve y sostenida pérdida de peso inexplicable y muy probablemente una sutil anorexia.

Etapa IV. Cuando la función renal remanente está entre el 5% y el 20% de lo normal probable-mente se desarrollarán manifestaciones claras de la enfermedad renal. En general hay una notable pérdida de peso, anemia significativa con palidez notoria. También suele haber anorexia y una serie de manifestaciones gastrointestinales, que incluyen constipación, diarrea y sabor metálico

en la boca que asimismo puede incrementar la anorexia. La nicturia aparece como consecuen-cia de la incapacidad de concentrar la orina. Los cambios del carácter y del humor del enfermo también suelen ser manifestaciones importantes de la enfermedad; puede existir una abulia perma-nente o a veces un estado anímico muy irritable. En el laboratorio, la creatinina y la urea sérica suelen estar definitiva y sostenidamente altas, habitualmente con una tendencia a ir en aumento con el tiempo. Sin embargo, cuando el paciente ha perdido una gran cantidad de peso y la anorexia es muy grave, no debe extrañar el hecho de que los valores de urea y creatinina no se encuentren muy elevados. Se debe recordar que la creatinina es un producto metabólico de la degradación de proteínas musculares y si éstas han sido consu-midas en forma significativa, el valor sérico de la creatinina se encontrará relativamente bajo. La urea es, en parte, resultado del consumo proteico exógeno, por lo que si el paciente se encuentra con una anorexia importante, la urea tampoco se elevará. Se debe recordar que hay una relación urea/creatinina séricas de 20/1 en una situación estable. Si la anorexia es lo predominante, esta relación disminuirá. Por el contrario, ante una si-

Cuadro 3. Factores de riesgo para la insuficiencia renal crónica

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Factores de Riesgo para la Insuficiencia Renal Crónica

Tipo Definición Ejemplos

Factores de Incrementan Ancianossusceptibilidad susceptibilidad Historia familiar de IRC de daño renal Reducción de la masa renal Bajo peso al nacer Bajos ingresos o nivel educacional

Factores de Directamente DM, HTAiniciación inician el daño Enfermedades autoinmunes renal Infecciones sistémicas, infecciones urinarias Litiasis renal, obstrucción del tracto urinario Toxicidad por drogas

Factores de Acentúan el daño Niveles más elevados de proteinuriaprogresión renal y aceleran el Hipertensión arterial más elevada deterioro de la Pobre control glucémico en diabetes función Tabaquismo

Factores de Incrementan la Dosis baja de diálisis (Kt/V)* estadios finales morbimortalidad Acceso vascular temporario, Anemia, Hipoalbuminemia Comienzo tardío de la diálisis

*Kt/V: Nomenclatura aceptada para dosis de diálisis; “K” representa la depuración de urea, “t” el tiempo y “V” el

volumen de distribución para urea. NKF: National Kidney Foundation.


tuación imprevista de enfermedad intercurrente, esta relación aumentará, como ocurre en el caso de un sangrado digestivo en ocasiones oligosinto-mático o un estado hipercatabólico generalmente secundario a un proceso infeccioso. En estas situaciones, es fundamental evaluar la función renal mediante la depuración de la creatinina para definir la real función renal residual.

Desde el punto de vista metabólico, en esta etapa el paciente pierde su capacidad de gobernar su medio interno y es detectable una acidosis me-tabólica, inicialmente con anion gap normal, dado que una manifestación temprana de la insuficien-cia renal es la pérdida de la capacidad de acidificar la orina, pero en una situación avanzada de la enfermedad, la acidosis metabólica es con anion gap alto, por la incapacidad de eliminar la carga de ácidos por el riñón. El hiperparatiroidismo como repuesta a una hipocalcemia persistente es claro y la hiperfosfatemia suele ser una constante, a menos que el paciente tenga una anorexia grave o se encuentre en tratamiento con agentes que-lantes del fósforo en el tracto digestivo.

En esta etapa, el paciente tiene una gran labilidad inmunológica y es susceptible a ciertas infecciones, que rápidamente descompensan su medio interno y su función renal, lo que lo coloca en una situación crítica de emergencia con mani-festaciones de uremia aguda que suele requerir soporte dialítico transitorio.

Etapa V. En esta etapa, también llamada IRC terminal, el paciente tiene generalmente manifes-taciones inequívocas de uremia. La función renal es inferior al 5% de lo normal, la urea y la creati-nina están acentuadamente elevadas y el paciente se encuentra con una acidosis metabólica grave con anion gap alto. Otros trastornos del medio interno graves suelen ser hiperpotasemia grave, sobrehidratación con hiponatremia e hipocalce-mia sintomática. En esta etapa, el paciente suele tener manifestaciones múltiples de diversos ór-ganos y sistemas. La presión arterial puede estar elevada por efecto de la hipervolemia cuando la diuresis se ha reducido notablemente o el paciente está oligoanúrico, la frecuencia respiratoria puede estar incrementada como respuesta a la acidosis metabólica presente y la frecuencia cardíaca pue-

de estar elevada si no hay hiperpotasemia, pero en su presencia la bradicardia y la extrasistolia pueden ser indicadores de una situación de ex-trema gravedad. Dentro de las manifestaciones neurológicas, pueden ir desde el coma hasta la apatía extrema o la irritabilidad descontrolada, desde un flapping evidente en el examen clínico o sólo un leve tremor digital. Como manifestaciones digestivas, el paciente puede presentarse sólo con anorexia o tener un sangrado digestivo importan-te. Entre las manifestaciones cardiorrespiratorias, el paciente puede estar ante un edema pulmonar grave o sólo ante algunas extrasístoles detectables electrocardiográficamente. Las manifestaciones hematológicas pueden consistir en sangrados múl-tiples y graves, aunque en ocasiones sólo anemia. En la piel, su sequedad y pérdida de tersura es el hallazgo más frecuente.

En esta fase, el paciente requiere obligatoria-mente ser sometido con urgencia a tratamiento dialítico de soporte (hemodiálisis regular tres veces por semana o diálisis peritoneal crónica de 4 o 5 cambios diarios) o trasplante renal si las condiciones del paciente lo permiten.(16)

––––––––––––––––––––––––––––––––Es importante la sospecha clínica para detectar precozmente la IRC y tomar las medidas necesarias para evitar su progresión. Las etapas iniciales son silentes, sin elevación de las cifras de urea y creatinina y sólo existen alteraciones del equilibrio fosfocálcico.

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CausasEn términos muy generales, la insuficiencia renal puede ser causada por enfermedades que afectan primariamente y casi en forma exclusi-va al riñón y por enfermedades sistémicas que terminan comprometiendo la función renal como parte de su evolución natural. La mayoría de las enfermedades renales pueden ocasionar un daño estructural suficiente como para causar una disminución crónica del FG. Este grado de insuficiencia oscila entre situaciones con apenas alteraciones clínicas o metabólicas detectables y una IRC avanzada, muy florida, con manifes-


taciones clínicas graves y síntomas urémicos. Enumerar las causas de IRC es casi equivalente a enumerar las de las enfermedades renales (Cuadro 4). Existe un porcentaje considerable de casos de etiología incierta o no filiada, debido a que el diagnóstico es muy difícil de establecer cuando el grado de IRC es avanzado. En regis-tros procedentes de diversas áreas geográficas; la nefropatía diabética y la nefroangioesclerosis ocupan actualmente los primeros puestos en los Estados Unidos y otros países desarrollados, pero las glomerulonefritis y las enfermedades renales secundarias a infecciones continúan siendo la principal causa de IRC en muchos países con es-casos recursos económicos y sanitarios. De acuer-do con datos epidemiológicos, hay un incremento general de la nefropatía diabética (DM tipo 2) y de la nefroangioesclerosis/nefropatía hipertensi-va, que en algunos países alcanzan proporciones alarmantes y que están desplazando de los pri-meros lugares etiológicos a las glomerulonefritis. Los cambios en el perfil etiológico de la IRC se inscriben en un contexto mundial de incremento en la prevalencia de DM tipo 2, HTA y enveje-cimiento de la población, al menos en los países desarrollados. Otros factores sociosanitarios (se-dentarismo, obesidad, adopción global de pautas dietéticas occidentalizadas) y genéticos (como la mayor predisposición a la nefroangioesclerosis de los pacientes de raza negra) desempeñan sin duda un papel destacado. Una de las caracterís-ticas más importantes de la IRC es su tendencia a la progresión. En la mayoría de los pacientes

con IRC se asiste a un deterioro progresivo de la función renal (disminución del FG) por dos mecanismos fundamentales: por un lado, un daño específico relacionado con la enfermedad causal; por otro, una progresión inespecífica, independiente de la causa inicial y que la gran mayoría de las enfermedades renales parecen compartir, una vez que el daño estructural es suficientemente grave. La progresión inespecí-fica de la IRC permitiría explicar la evolución desfavorable de muchos pacientes en los que la causa inicial ha desaparecido tras dejar un daño histológico residual importante.

––––––––––––––––––––––––––––––––La mayoría de los pacientes con IRC sufren un deterioro progresivo de la función renal por daño específico relacionado con la enfermedad de base causal y por daño inespecífico independientemente de la causa. Uno de los mayores desafíos está en identificar los mecanismos que lo eviten.

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Aspectos histológicosLa mayoría de las enfermedades renales progresi-vas muestran una histología final común donde, habitualmente, el riñón aparece como una masa fibrótica reducida de tamaño. Los glomérulos pierden los capilares y muestran áreas localizadas de proliferación celular y cicatrización progresiva que eventualmente causa el colapso del lecho capilar. Los túbulos, en particular los unidos a los glomérulos cicatrizales, están atrofiados y, a menudo, rodeados por células inflamatorias. Hay una fibrosis difusa caracterizada por un aumen-to de la deposición del colágeno y, en la matriz extracelular, una gran cantidad de depósitos lipí-dicos y aumento del número de fibroblastos. La microscopia electrónica muestra un espesamiento de la membrana basal glomerular y tubular en los estadios precoces de la enfermedad y una conden-sación de material amorfo en las etapas tardías.

Tanto en seres humanos como en animales de experimentación, la evolución a la glomeruloescle-rosis se caracteriza por un compromiso progresivo de segmentos dentro de un mismo glomérulo y una disminución del número de glomérulos y por

Cuadro 4. Causas de insuficiencia renal crónica

Causas de IRC Porcentaje

Nefropatía diabética 10 - 40%

Nefropatías vasculares 10 - 25%

Glomerulonefritis 15 - 20%

Enfermedades quísticas 3 - 12%

Nefropatías intersticiales 8 - 18%

Causas indeterminadas 10 - 25%

Otras causas 5 - 10%


la simplificación y obliteración de las estructuras tubulares. La alteración de la función glomerular y tubular se correlaciona con el daño histológico. En los estadios precoces aparece proteinuria, que es seguida de una disminución del FG y del flujo sanguíneo renal. La atrofia tubular se manifiesta por una alteración progresiva de la capacidad de concentración urinaria y de la excreción de ácidos.

––––––––––––––––––––––––––––––––En los estadios precoces de la insuficiencia renal aparece proteinuria, que es seguida de una dismi-nución del filtrado glomerular. La velocidad de progresión de la enfermedad renal es caracterís-tica de cada individuo y no tiene clara relación con la etiología.––––––––––––––––––––––––––––––––

La velocidad de progresión de la enfermedad renal no tiene clara relación con la etiología de la enfermedad que le diera origen y es característica de cada individuo en particular. En la práctica se estima por la inversa de la creatinina plasmática respecto del tiempo, ecuación que permite una linealidad de la acumulación progresiva del marcador de filtración a medida que progresa la enfermedad.(17)

––––––––––––––––––––––––––––––––La IRC puede ser causada por enfermedades renales propiamente dichas o ser la consecuencia de una enfermedad sistémica.––––––––––––––––––––––––––––––––

Aspectos generales en el tratamiento del paciente con insuficiencia renal crónica ___________

Con dependencia de la etapa en que se encuentra la función renal, las medidas terapéuticas pueden ser diversas. Sin embargo, existen algunas medi-das generales útiles para casi todas las etapas de la enfermedad con excepción de la fase terminal(8) (Cuadro 5).

El primer objetivo debe consistir en evitar el deterioro progresivo de la función renal. En este sentido, es importante el tratamiento espe-cífico de la enfermedad de fondo. Por ejemplo, en la mayoría de las enfermedades glomerulares

primarias, el tratamiento con prednisona, cito-tóxicos, ciclosporinas u otros fármacos pueden posponer en forma significativa el ingreso de los pacientes a diálisis o trasplante renal. Del mismo modo, la solución de una uropatía obstructiva puede detener el progreso de la insuficiencia renal y, a veces, incluso hasta volver a valores de filtración glomerular superiores a los inicial-mente detectados en el enfermo. En la nefropatía diabética, el control de la glucemia inicialmente puede retardar la progresión de la enfermedad. Dentro de este gran objetivo es importante su-brayar que el uso correcto de fármacos, evitando aquellos que tienen nefrotoxicidad definida, suele ser de gran importancia. Esto no es equi-valente a contraindicar su empleo, sino a usarlos sólo si es indispensable su acción farmacológica y en las dosis recomendadas para una función renal deteriorada. Evitar la hipoperfusión renal es otra pauta que no se debe olvidar. El hecho es de mayor significado si además el paciente será expuesto a fármacos potencialmente nefrotóxi-cos, como aminoglucósidos, antiinflamatorios no esteroides o sustancias de contraste y es aún de mayor relevancia si el paciente es anciano. Cua-dros relativamente moderados de pérdidas como diarreas, náuseas y vómitos u otros pueden de-teriorar rápidamente la función renal y generar una insuficiencia renal aguda sobreagregada al daño crónico ya existente. El control dietético es muy importante para preservar la función renal remanente. Una dieta restringida de proteínas (0,6 a 0,7 mg/kg peso/día) suele ser saludable. Resulta claro que no son recomendables res-tricciones proteicas cuando el paciente se halla ante una situación nutricional comprometida. Algunos nutrientes suelen ser recomendados como tratamientos complementarios, por ejem-plo el ácido fólico y los suplementos de vitamina B, sobre todo en pacientes sometidos a diálisis de mantenimiento. En el aspecto farmacológi-co, los inhibidores de la ECA han mostrado en algunos ensayos clínicos capacidad de retardar el progreso de la enfermedad renal hacia la falla terminal. Los mejores ejemplos han podido ob-servarse en diabéticos en estadios tempranos y en glomerulopatías primarias.


El segundo objetivo del tratamiento es evitar el daño óseo. Para ello es muy importante el control adecuado de la hiperfosfatemia y en este sentido el uso los quelantes del fósforo intestinal deben usarse tempranamente. Cuando se usa carbonato de calcio con esta finalidad, el fármaco debe administrarse unos quince minutos después de las comidas. Sin embargo, en situaciones especiales (sobre todo de enfermedad renal avanzada), resulta indispensa-ble la administración de 1,25 (OH)2 colecalciferol (calcitriol) para controlar el hiperparatiroidismo y mejorar la absorción del calcio intestinal. En estos pacientes debería evitarse el uso indiscriminado de antiácidos con contenido de magnesio.

El tercer objetivo es mejorar la anemia. Dado que se presenta fundamentalmente asociada en forma causal con la falta de EPO, el uso de ésta por lo general es el tratamiento de elección. Sin embargo, es pertinente recordar que la anemia puede mantenerse por pérdidas sanguíneas cons-

tantes (metrorragia, epistaxis o sangrado oculto en el tracto digestivo). En tal caso es importante eliminar la causa de las pérdidas y reponer hierro antes de usar la EPO.

El cuarto objetivo es mantener una presión arterial controlada. La gran mayoría de los pacien-tes con IRC tienen como componente fundamental de la HTA la sobrecarga de volumen. Controlar y regular esta sobrecarga es tan importante como evitar situaciones de hipotensión arterial que con-llevan hipoperfusión renal y caída de la función renal. Es menester recordar, por ejemplo, que ante la sospecha de lesión vascular renal (en general aterosclerótica), el uso de los inhibidores de la ECA puede asociarse con una pérdida acentuada de la función renal remanente, como efecto de la disminución de la presión en la arteriola eferente. En este punto debe señalarse que la restricción de sal en la dieta sólo está indicada en situaciones de hipervolemia e HTA.

Cuadro 5. Objetivos y estrategias de tratamiento en la insuficiencia renal

Objetivos Estrategia de tratamiento

Primer objetivo Tratamiento de enfermedad de base (prednisona, citotóxicos, ciclosporina)

Evitar el deterioro Resolver uropatía obstructiva

progresivo de la función Control de la glucemia

Evitar nefrotoxicidad (AINE, contraste, etc.)

Evitar la hipoperfusión renal y la deshidratación (diarreas y vómitos)

Dieta hipoproteica, ácido fólico, vitamina B, IECA

Segundo objetivo Control adecuado de la hiperfosfatemia

Evitar el daño óseo Controlar el hiperparatiroidismo (vit D)

Evitar antiácidos con magnesio

Tercer objetivo Eritropoyetina, hierro si hay deficit.

Mejorar la anemia Controlar pérdidas hemáticas (digestiva, metrorragia, epistaxis)

Cuarto objetivo Controlar y regular la sobrecarga hídrica y la hipertensión

Controlar la HTA Restricción de sal sólo está indicada si existe hipervolemia e HTA

Quinto objetivo Preparación para el ingreso a programas de diálisis y trasplante renal

Rehabilitación psicológica Aceptación del paciente y su familia a una nueva situación de vida

y social Rehabilitación laboral

Diálisis precoz en pacientes graves (hipercatabólicos: sepsis o actividad inmunológica grave

(lupus eritematoso sistémico)


El quinto objetivo es la rehabilitación psico-lógica y social del paciente. Este punto es tanto o más importante que los anteriores porque suele ser la clave para un buen cumplimiento de los objetivos antes propuestos. Debe recordarse que, en este punto, el equipo de soporte de los pacientes con IRC debe contar con un psicoterapeuta y un asistente social. La preparación para el ingreso a programas de diálisis de soporte y trasplante renal pasan necesariamente por una adecuada aceptación del paciente y su fami-lia a una nueva situación de vida. La rehabilitación laboral es parte indispensable de los conceptos que se deben transmitir al paciente y a su familia. Hemos dejado para la parte final el objetivo más valioso a perseguir y el que prima ante cualquiera de los anteriores, aunque obviamente es complementario. Este objetivo es el de evitar la muerte del paciente. En términos generales, este evento es más probable a medida que el paciente avanza en el deterioro de la función renal. Cuando el enfermo se encuentra en la etapa de IRC, el tratamiento de elección inmediato es la diálisis en cualquiera de sus modalidades. Sin embargo, ésta puede ser necesaria aun antes de que la función renal haya llegado a estar seriamente deteriorada, por ejemplo en casos en que el paciente se encuentra gravemente enfermo (por lo general hipercatabólico) por efecto de una infección gene-ralizada o una actividad inmunológica grave (lupus eritematoso sistémico).

––––––––––––––––––––––––––––––––Los inhibidores de la ECA pueden retardar el progreso de la enfermedad renal hacia la falla terminal.––––––––––––––––––––––––––––––––

Referencias___________

(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.org.ar [tres sin cargo]).

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