insuficiencia cardiaca dr. jaime e. tortós guzmán, facc [email protected] hospital san juan de...
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DEFINICIONDEFINICION
“Situación en la cual el corazón es
incapaz de mantener un gasto cardiaco
adecuado a los requerimientos
metabólicos y al retorno venoso."
“Situación en la cual el corazón es
incapaz de mantener un gasto cardiaco
adecuado a los requerimientos
metabólicos y al retorno venoso."
E. BraunwaldE. Braunwald
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DEFINICIONDEFINICION
La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre.
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
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Definición de insuficiencia cardiaca
Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca (disnea en reposo o con ejercicio, fatiga, cansancio, edema podálico) y
Signos típicos de insuficiencia cardiaca (taquicardia, taquipnea, crépitos pulmonares, derrame pleural, ingurgitación yugular, edema periférico, hepatomegalia)
Evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazón en reposo (cardiomegalia, 3R, soplos, ecocardiograma anormal, péptido natriurético aumentado)
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442
Síndrome clínico en el cual los pacientes presentan:
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Panorama en U.S.A
Prevalencia: aprox. 5 millones de personasIncidencia: ~ 500 000/añoConsultas médicas: 12 a 15 millones/añoDías hospital: 6.5 millones/añoHospitalizaciones: ~ 900 000/añoCosto anual: $ 27.9 billones
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
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Epidemiología En la población europea, la prevalencia de insuficiencia
cardiaca está en el rango del 2 al 3% (aprox. 15 millones de pacientes en 51 países).
Esta prevalencia aumenta rápidamente a partir de los 75 años. La prevalencia en la población de 70 a 80 años está entre el 10 y 20%
El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año.
40% de los pts admitidos al hospital con IC están muertos o son rehospitalizados dentro de un año
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442
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Epidemiología La IC con FE normal es más común en el
adulto mayor, las mujeres, HTA y diabetes.
Es la causa de 5% de las admisiones hospitalarias agudas, está presente en 10% de los pts hospitalizados y explica aprox. 2% del gasto nacional en salud, principalmente debido a los costos de hospitalización.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442
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Causas de aumento en la frecuencia
Envejecimiento de la población
Mejoría en la sobrevida de pacientes con eventos coronarios (unidad coronaria y reperfusión)
Éxito en posponer eventos coronarios a través de una prevención efectiva en pacientes de alto riesgo o que han sobrevivido a un primer evento (prevención secundaria)
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442
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Factores de riesgo
1. Hipertrofia ventricular izquierda
2. Envejecimiento
3. Enfermedad coronaria
4. Hipertensión arterial
5. Diabetes Mellitus
6. Obesidad
7. Fumado
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Incidencia de insuficiencia cardiaca y los factores de riesgo
Riesgo ajustado por edad
35-64 años 65-94 años
FR Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Colesterol 1.2 0.7 0.9 0.8
HTA 4.0** 3.0** 1.9** 1.9**
Diabetes 4.4** 7.7** 2.0** 3.6**
HVI-ECG 14.9** 12.8** 4.9** 5.4**
Fumado 1.5** 1.1* 1.0 1.3*
* p<0.05, ** p<0.001
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HVI es un factor de riesgo independiente para
AVC, insuficiencia cardiaca y EAC
0
20
40
60
80
100
120
AVC Falla cardiaca Enfermedadcoronaria
2-ye
ar a
ge-
adju
sted
inci
den
ce
(per
100
pat
ients
)
Hipertensión
Hipertensión + HVI
Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82–88
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Etiología
Sobrecarga de volumen
Sobrecarga de presión
Pérdida de miocardio
Disminución en la contractilidad
Restricción al llenado
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Etiología
La enfermedad coronaria, la hipertensión y la cardiomiopatía dilatada son las causas más importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopatía dilatada tienen una causa genética. La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.
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Etiología
1010
10 70
Enf coronaria
Valvulopatías
Cardiomiopatías
Otros
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442
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Infarto inicial Expansión del infarto (horas a días)
Remodelado global (días a meses)
Remodelado ventricular posterior a un infarto agudo
Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.
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Otras etiologías
1. Hipertensión arterial2. Diabetes Mellitus3. Enfermedades tiroideas4. Acromegalia, feocromocitoma,
hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing5. Embarazo (miocardiopatía peripartum)6. Familiar (10-15%)7. Abuso de substancias: alcohol. Uso crónico de
anfetaminas y/o uso de cocaína
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Otras etiologías
7. Agentes quimioterapéuticos: doxorrubicina y otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico al miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinofílica)
8. Agentes farmacológicos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotóxico)
9. Medicamentos inotrópicos negativos y que ocasionan retención de líquido (exacerbación de una disfunción cardiaca previa)
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Otras etiologías
10. Toxinas: plomo, arsénico y cobalto
11. Toxinas endógenas: uremia y sepsis (factor de necrosis tumoral )
12. Enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, polimiositis
13. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis
14. Enfermedades infiltrativas: amiloidosis
15. Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.
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Otras etiologías
16. Deficiencias metabólicas: Beriberi, deficiencia de carnitina, coenzima Q-10
17. Hemoglobinopatías: talasemia (sobrecarga de hierro secundario a transfusiones repetitivas), esferocitosis
18. Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia crónica severa, fístulas AV, enfermedad de Paget y sepsis
19. Enfermedad valvular cardiaca20. Idiopática (10-20%)
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Insuficiencia cardiaca
Derecha
Retrógrada
Izquierda
Anterógrada
Aguda Crónica
Alto gasto Bajo gasto
Congestiva
Diastólica Sistólica
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Clasificación de la insuficiencia cardiaca
Nuevo inicio Primera presentación
Aguda o inicio lento
Transitoria Recurrente o episódica
Crónica Persistente
Estable, progresiva o descompensada
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Prevalencia de la insuficiencia cardiaca
USA(CHS)USA
(CHS)Finland
(Helsinki)Finland
(Helsinki)England(Poole)
England(Poole)
Sweden(Vasteras)Sweden
(Vasteras)Den.
(Copen.)Den.
(Copen.)Spain
(Asturias)Spain
(Asturias)Portugal(EPICA)Portugal(EPICA)
Nether.(Rotter.)Nether.(Rotter.)
66–10378
66–10378
75–86-
75–86-
70–8476
70–8476
75757575
50-
50-
> 4060
> 4060
> 2568
> 2568
55–9565
55–9565
Rango edadMediaRango edadMedia
00
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010
8.88.2
7.5
6.7 6.4
4.94.2
2.1
4.84.2
5.1
3.1
4.5
2.9
1.7 1.5
Proporción con función sistólica VI disminuidaProporción con función sistólica VI conservada
Prevalencia
(%)
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Estadío Descripción Ejemplos
A Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca
•Hipertensión, Obesidad
•Enfermedad aterosclerótica
•Diabetes, Síndrome Metabólico
•HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas
B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca
•IM previo
•Remodelado VI: HVI y FE ↓
•Valvulopatía asintomática
C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca
•Disnea y fatiga
•Tolerancia reducida al ejercicio
D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas
•Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo
•Hospitalizaciones frecuentes
ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult
EN
RIE
SG
O D
E
INS
UF
ICIE
NC
IA C
AR
DIA
CA
INS
UF
ICIE
NC
IA
CA
RD
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AEstadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca
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Efectos hemodinámicos
ICC
Normal
Presión de llenado ventricular
Volumen latido
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Ley de Laplace
• T = tensión• P = presión• r = radio• W= grosor de pared
T =P x r
W
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Respuesta neurohormonal
Aldosterona
Angiotensina II
Norepinefrina
Respuesta similar a
hipovolemia
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Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica
Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica)
Dilatación ventricular(insuficiencia cardiaca sistólica)
Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.
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Mecanismos de compensaciónMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea
Inmediato
Retención sodio/agua volumen intravascular con GC y PA
estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica
Vasoconstriccíón periférica
retorno venoso, PA estrés parietal, congestión pulmonar
frecuencia cardiaca GC MVO2
contractilidad GC MVO2
Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.
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Mecanismos de compensaciónMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea
Largo plazo
Hipertrofia miocárdica
generación de fuerza causado por un número de unidades contráctiles (sárcomeros)
Normalización del estrés parietal
Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocito
Desbalance aporte/demanda energía
fibrosis
Dilatación de cámaras
volumen latido estrés parietal, insuficiencia valvular 2a
Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.
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Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca
Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.
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Síntomas y signosInsuficiencia cardiaca congestiva1. Disnea (de reposo o esfuerzo)2. Disnea paroxística nocturna3. Malestar abdominal o epigástrico4. Náuseas o anorexia5. Edema podálico6. Trastornos del sueño (ansiedad)7. Ortopnea8. Tos9. Ascitis10. Aumento de peso
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Síntomas y signosInsuficiencia cardiaca de bajo gasto1. Fatiga fácil2. Náuseas o anorexia3. Pérdida de peso inexplicada4. Trastornos de la concentración o la memoria5. Alteraciones del sueño6. Desnutrición7. Tolerancia disminuida al ejercicio8. Pérdida de masa muscular o debilidad9. Oliguria durante el día con nicturia
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Examen físicoInspección venosa
Ingurgitación yugular (especialmente > 15 cm de H2O)Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio)Ondas v gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspídea severa)Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen)Hepatomegalia
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Examen físico
Inspección arterial
Pulsos carotídeos (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis)
Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis)
Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI
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Examen físico
Perfusión periférica
Extremidades frías o con vasoconstricción, con o sin cianosis leve (GC y RVS )Edema:
1. Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatía
2. Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa
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Examen físico
Palpación y percusión del tórax
Latido apexiano: crecimiento cardiacoLatido sostenido con 4R, sugiere HVILatido paraesternal bajo: HVDRuido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonarLatido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricularAcompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
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Examen físico
Palpación y percusión del tórax
Latido apexiano: crecimiento cardiacoLatido sostenido con 4R, sugiere HVILatido paraesternal bajo: HVDRuido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonarLatido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricularAcompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
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Examen físicoAuscultación
Soplos cardiacos: estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitralCampos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca)Ritmo de galope
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Insuficiencia cardiaca izquierda
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Insuficiencia cardiaca derecha
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IC como un diagnóstico clínico
Caliente y seco Caliente y húmedo
Frío y seco Frío y húmedo
SI
SI
NO
Congestión en reposo
NO
Hip
oper
fusi
ón e
n r
epos
o
Stevenson LW Eur J Heart Fail 1999
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IC como un diagnóstico clínico
Caliente y seco
PCP normalIC normal
(compensada)
Caliente y húmedo
PCP elevadaIC normal
Frío y seco
PCP /normalIC
Frío y húmedo
PCP IC
SI
SI
NO
Congestión en reposo
NO
Hip
oper
fusi
ón e
n r
epos
o
Stevenson LW Eur J Heart Fail 1999
PCP = presión capilar pulmonarIC = índice cardiaco
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Clasificación funcional New York Heart Association
Clase I. Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor).Clase II.Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas.Clase III. Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas.Clase IV.Clase IV. Síntomas en reposo.
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Diagnóstico diferencial
Disnea con o sin edema1. Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crónica o
intersticial2. Enfermedad pulmonar tromboembólica3. Cor pulmonale4. Hipertensión pulmonar primaria y secundaria5. Asma inducida por el ejercicio6. Anemia severa7. Estenosis mitral8. Enfermedad neuromuscular9. Pericarditis constrictiva
10. Causas metabólicas (acidosis)
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Diagnóstico diferencial
Edema con o sin disnea1. Síndrome nefrótico
2. Cirrosis
3. Insuficiencia venosa
4. Insuficiencia vascular combinada
5. Linfedema
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Laboratorio
1. Hemograma completo
2. Orina
3. Sodio, potasio, calcio, magnesio
4. Nitrógeno ureico, creatinina
5. Glicemia
6. Función hepática
7. TSH
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Exámenes de gabinete
1. ECG de 12 derivaciones y radiografía de tórax.
2. Ecocardiograma bidimensional y doppler.
3. Arteriografía coronaria en pacientes con angina o sospecha de isquemia miocárdica. Una alternativa pueden ser los estudios de imágenes (ecocardiograma con dobutamina, estudio de perfusión miocárdica con sestamibi o Talio), para valorar isquemia y viabilidad.
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Otros exámenes
Tamizaje por hemocromatosis, apnea del sueño o VIH.Pruebas diagnósticas para enfermedades reumatológicas, amiloidosis o feocromocitoma.Medición del péptido natriurético tipo B (BNP), que puede ser de utilidad en la evaluación de pacientes que se presentan en los servicios de emergencias y en quienes el diagnóstico es incierto.
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SobrevidaMorbilidadCapacidad ejercicioCalidad de vidaCambios neurohormonales Progresión de ICCSíntomas
SobrevidaMorbilidadCapacidad ejercicioCalidad de vidaCambios neurohormonales Progresión de ICCSíntomas
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO