Estimulaciónbiventricular en la Insuficiencia Cardíaca

Dra. Elina Valero FACC, RMHRSMagister Etica Biomédica

evalero@argentina.com

San Miguel de Tucumán, Junio 2007

• La incidencia y prevalencia ha aumentado.

• El diagnóstico de falla cardíaca implica un mal pronóstico.

Insuficiencia Cardíaca

• Entre el 50 y el 70 % de los pacientes muere súbita e inesperadamente antes de deteriorarse a Clase IV (NYHA). • Entre el 25 y 50% de todas las muertes en una población con Insuficiencia Cardíaca se deben a arritmias.

DURACION DEL COMPLEJO QRS Y MORTALIDAD

0%

5%

10%15%

20%

25%

30%

35%

40%45%

50%

QRS<120mm QRS>120mm QRS<120mm QRS>120mm

Iuliano y col Am Heart J 2002:143;1085-91

MORTALIDAD TOTAL MUERTE SUBITA

34% 49.3% 17.4% 24.8%

p.0001

p.0004

669 pacientes

BCRI peor sobrevida pero no MS p.006

Definiciones

• Asincronía Ventricular: – Activación ventricular no sincronizada asociada

con movimiento anormal de la pared y mal llenado ventricular, generalmente por efecto de los trastornos de conducción intraventricular o los bloqueos de rama.

• Resincronización Cardíaca:- Intento terapéutico de optimización del intervalo AV y estimulación simultánea de ambos ventrículos o con una demora entre ambos optimizada

RL

ESTUDIO PTES

N=NYHA CC

%

CARACTERÍSTICAS RESULTADOS

MIRACLE 453 III-IV 54 CM Isquémica o no

FrEy<35%, QRS>130 ms

NYHA III-IV

CRT 228 ptes- Control 225 ptes

Mejora NYHA, ejercicio, Calidad vida, Funciòn y dimensiones cardíacas, menos eventos, mejora en morbilidad y mortalidad

MIRACLE

ICD

369 III-IV 69 CM Isquémica o no. Moderada/severa IC, FrEy<35%

QRS>130 ms, DDVI>55 mm

Indicación para ICD

Mejora en NYHA, ejercicio, Calidad vida.

Sin proarrítmia, no empeoró la arritmia, mayor eficacia de ATP

COMPANION 1520 III-IV 55 CM isquémica o no. Moderada/severa IC

QRS ≥120 mseg.

Sin indicación para ICD o MP permanente

CRT 34% reducción en mortalidad total y hospitalizaciones(P<.001) CRT-D 40% reducción en mortalidad total y hospitalizaciones(P<.001)

ENSAYOS PARALELOS

ESTUDIO PTES

N=NYHA CC

%

Características Resultados

CONTAK- CD 581 II-IV 69 Isquémica o no

IC sintomàtica

Trast conduc intravent

FrEy <35%

Indicación para ICD

Tendencia a mejorar en puntos primarios: mortalidad, hospitaliz. por IC y VT/VF

Mejoría significativa en VO2, Caminata, Calidad vida, NYHA, DDVI y DSVI

MIRACLE ICD II 186 II 55 FrEy <35%

QRS130 ms

NYHA II

Indicación para IC

Mejoría significativa en estructura cardíaca y función y respuesta clìnica hacia los 6 meses

Sin alteraciones en la capacidad de ejercicio, NYHA

ENSAYOS PARALELOS

Clase funcional Test de calidad de vida (Minnesota)

0

20

40

60

80

1 mes n=67 3 mesesn=51

6 mesesn=37

Pun

taje

del

cue

stio

nario

0

100

200

300

400

500

1 mes n=51 3 meses n=39 6 meses n=31

Met

ros

0 5 10 15 20

Leclercq(1998)

Gras (1998)

(ml/kg/min)

0

10

20

30

40

50

1 mes n=41 3 meses n=34 6 meses n=22

Fr.

Ey.

VI %

Ensayo Clínico InSync (Europe, Canada) ACC 1999

Distancia caminada en 6 minutos Fracción de Eyección

Consumo VO2

0

1

2

3

4

1 mes n=71 3 meses n=50 6 meses n=40

Cla

se N

YH

A (

Me

dia

) BasalSeguimiento

p < 0.01 p<0.01 p<0.01

p < 0.01 p<0.01 p<0.01

p < 0.01 p<0.01 p<0.01 p < 0.01 p<0.01 p<0.01

P no publicada

p<0.0001

Variaciones Hemodinamicas con Intervalo AV Optimizado

AV Superficie Insuf Mitral Fracción de Eyección

Basal MCP Basal MCP

(ms) (cm2) %

97.9±15.3 9.83±5.2 7.29±3.93 21±11 27±6.7

p=0.02 p=0.04

Hospitalización por Insuficiencia Cardíaca(días totales)

-77%

Control Resincronización

n=34 n=18

Abraham WT. N Engl J Med 2002;346:1845-1853

83 días

363 días

Estudio Miracle

Estimación del tiempo a mortalidad por toda causa (Kaplan–Meier)

Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure (CARE-HF) Extension phase] Cleland JGF Eur H J 2006;27:1928-32

CARE HF CARE HF (fase de extensión)(fase de extensión)

CARE HF: conclusionesCARE HF: conclusiones

• La resincronización debe ser considerada como parte de la terapia de rutina para Ptes con moderada a severa IC debida a disfunción sistólica del VI con evidencia, de disincronía basados en el análisis del ECG y ECO:

- Mejora la eficiencia y la función cardíaca. - Mejora los síntomas y la calidad de vida. - Reduce la mortalidad - Prolonga la sobrevida

•Estos beneficios se suman a los de la terapia farmacológica.

• La reducción en la mortalidad aumenta en valores absolutos con el mayor seguimiento (11.7% a 3 años – 7.9% extensión). 1/13 ptes vivo a 2 años, 1/9 ptes vivo a 3 años • Este resultado es independiente de la patología de base.

• Mayor reducción en la mortalidad por menos muertes por empeoramiento de la IC (menos arritmias graves).

• Importante número de MS 32 ptes (7.8%) evitables si se hubiera implantado un CD

• ~30% de los ptes siguieron en clase III/IV a pesar del tratamiento

CARE HF: comentariosCARE HF: comentarios

LA RESINCRONIZACION VENTRICULAR EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: RESULTADOS

Dres. Valero Elina, Pesce Ricardo, Perrone Sergio, Embón Mario, Yaman Betina.

 Se analizan los resultados de 43 pacientes seleccionados para implante de un sistema de resincronización biventricular, con edades ente 43 y 72 años (X 61±12), 41 hombres, Las etiologías fueron cardiopatia coronaria 18 ptes, miocardiopatia dilatada idiopática 22 ptes, cardiopatía hipertensiva 2 ptes, miocardiopatía hipertrofica 1 pte. Clase funcional NYHA III 28 ptes, IV 15 ptes. Fracción de eyección entre 10 y 41% (X21±12). BCRI 42 ptes, BCRD 1 pte. Duración complejo QRS entre 120 y 220 ms (X 154±29 ms). Con TV sostenida 5 ptes, 18 TV autolimitada. Se implantaron por vía endovascular 35 ptes, 3 ptes por toracotomía minima, 5 ptes por toracoscopía electiva. En 7 ptes se implantó un resincronizador con CDI. Resultados. Durante el seguimiento,entre 3 y 84 meses. Mejoraron al menos un punto la clase funcional 34 pacientes. Perdieron la estimulación del VI 3 ptes. En 3 ptes fue necesario un transplante cardíaco por falta de respuesta adecuada, 5 ptes fallecieron de causa cardíaca, 3 fallecieron súbitamente (no tenían CDI incorporado), 1 de causa extracardíaca (cancer de vejiga). Conclusiones: La resincronización biventricular resultó un método útil para mejorar pacientes que ya tenían optimizado el tratamiento medicamentoso y persistían sintomáticos. En aquellos respondedores la evolución fue buena a largo plazo.

Resincronización cardíaca

Entre el 20 y el 30% de los ptes incorporados en los estudios No responden clinicamente a la resincronización

Determinantes de respuesta a la terapia de Resincronización

• Cardiomiopatía isquémica vs. No isquémica• Ensanchamiento del complejo QRS• Fracción de eyección del VI• Anatomía del seno coronario• Experiencia del operador• Localización del electrodo del VI• Umbral de estimulación• Estimulación diafragmática• Optimización auriculoventricular• Presencia de disincronía mecánica

Resincronización cardíacaResincronización cardíaca

Respuesta pobre o nula debida a......Respuesta pobre o nula debida a......

Inadecuada selección del pteInadecuada selección del pte

Inadecuada selección del lugar de estimulaciónInadecuada selección del lugar de estimulación ( inapropiada ubicación del catéter)( inapropiada ubicación del catéter)

Inadecuada o subóptima programación del equipoInadecuada o subóptima programación del equipo

PredPredictores de mejoría de la función ventricular y remodelamiento ictores de mejoría de la función ventricular y remodelamiento después de la después de la RCRC

ValoresValores del estudio preimplante del estudio preimplante       

Demora entre septum y pared posterior ≥130 ms (eco Modo M-nivel músculo papilar)

Demora mecánica interventricular ≥40 ms (diferencia en tiempo entre los intervalos pre-eyectivos del VD y VI. Eco Doppler tisular pulsado)

Resincronización cardíacaResincronización cardíaca

DIAMETROS DIASTOLICOS DEL VI

60

70

80

90

100

1 3 6 9 12 18 24

RS

LB

RF

FJL

AC

GP

C DP

LY

RL

RV

CT

AD

ML

ED

FF

MG

PA

meses

Tx

*

*

**

* muerte súbita** muerte cardíaca

Tx

Tx

Tx

*

La incidencia de respondedores a la resincronizaciòn es mayor en los ptes en RS que en aquellos con FA.

Bax JJ. Y col. J Am Coll Cardiol, 2005; 46:2168-2182,

FA y Resincronización

Ritmo sinusal Fibrilación auricular

PAVE StudyPAVE StudyImprovement in 6-Minute Walk: Improvement in 6-Minute Walk:

LVEF LVEF ≤ or > 45%≤ or > 45%

0

20

40

60

80

100

120

0 50 100 150 200 250

Days

BV (N = 37)

RV (N = 39)

0

20

40

60

80

100

120

0 50 100 150 200 250

Days

Met

ers ∆ = 41.0 m

p = 0.04

LVEF ≤ 45%

∆ = 5.8 mp = 0.25

LVEF > 45%

BV (N = 54)

RV (N = 35)

Venografía del Seno Coronario e ImplanteVenografía del Seno Coronario e Implante

Resincronización Cardíaca: Aspectos prácticos de la evaluación del paciente pre y post resincronización cardíacaEds Lozada B; Valero E. Buenos Aires 2006

• uni o bipolar

• diámetro(Ø 5.4F)

• Sistema OTW y estilete de soporte

• Mecanismo de fijación

• Largo del catéter

Configuración del catéter

Resincronización cardíacaResincronización cardíaca

¿Está estimulado el VI?¿Está estimulado el VI?

MCP Biventricular MCP en VD

R/S en V1< 1 y R/S en D1 < 1 : estimulaVI

R/S en V1< 1 y R/S en D1 > 1 estimula VD

R/S en V1> 1 y R/S en D1 < 1 : estimulaVI

Resincronización Cardíaca: Aspectos prácticos de la evaluación del paciente pre y post resincronización Cardíaca. Eds Lozada B; Valero E. Buenos Aires 2006

Intervalo AV 160 ms Intervalo AV 50 ms Intervalo AV 100 ms largo corto adecuado

Una secuencia AV adecuada reduce la regurgitación mitral, aumenta el tiempo de llenado diastólico

Programación post-implanteProgramación post-implante Optimización del intervalo A-V

Resincronización Cardíaca: Aspectos prácticos de la evaluación del paciente pre y post resincronización cardíacaEds Lozada B; Valero E. Buenos Aires 2006

Las estatinas y CABG: reducen la muerte 10-15%

Los inhibidores ACE reducen la MS 10-30%

Los BB reducen la MS 25-30%

Los antagonistatas de la aldosterona reducen la MS 20-30%

En el SCD-HeFT la mortalitad era solo del 7.2%/año

CONCLUSIONES

• La mejoría de la función ventricular puede cambiar el pronóstico.

• El tratamiento medicamentoso optimizado debe mantenerse

• La resincronización ventricular mejora la contracción ventricular y puede contribuir a la disminución de las arritmias.

• El CDI puede mejorar la sobrevida en ptes en Clase II -III o como puente al trasplante cardíaco.

No hay nada que no pueda ser vencido por la constancia y por una preocupación diligente y atenta Séneca