insuficiencia arterial y venosa
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Trastornos vasculares
Insuficiencia arterial aguda
Conjunto de signos y síntomas
Disminución de la perfusión
Amenaza a la viabilidad
Interrupción brusca del flujo sanguíneo en el territorio de
una arteria
Epidemiología• Se presenta alrededor de los 70 años
– Mujeres 1.5:1 hombres– Incidencia de 200 y 300 casos nuevos por
año por un millón de habitantes– Mortalidad 10-20%
Factores de riesgo• Arterioesclerosis
– tabaco – hipercolesterolemia– DM2– HAS
Etiología
Trombosis arterial
• Placa de arteroma
complicada
Embolia arterial
• Cardiogénica• Ateroembolos
TraumatismosArterioespasmos
IatrogénicosEtc.
Etiología
Embolia arterial
Sólidos• Cardiogénica, la más común
– Tamaño: >5mm. Arterias gran calibre.
– Causas: FA, IAM, valvular• Ateroembolos
– Tamaño: <5mm. Arterias digitales
– Causas: Se desprenden de una placa o de un trombo proximal
Etiología
Embolia arterial
Líquidos• Grasa (fracturas)• Líquido amniótico
Gaseosos• Embolia gaseosa por descompresión• Complicación de la circulación
extracorpórea• Vías venosas
Localización émbolos
• En bifurcaciones o estenosis– Empotramiento – Progresión distal– Fragmentación con
embolismo
Etiología
Trombosis arterial
• Alteraciones previas del endotelio vascular, generalmente arteromas.
• La formación de un trombo in situ se favorece por:– Estenosis arterial severa– Hiperviscosidad– Hipercoagulabilidad– Bajo gasto cardíaco
Localización arteromas
Fisiopatología
Isquemia (reversible) Necrosis (irreversible)
8-12 hrs
Fisiopatología• Repercusión
• Presencia de circulación colateral• Resistencia de los tejidos a la
isquemia
• Factores que agravan la isquemia– Fragmentación y migración de
embolo– Trombosis venosa (por
estancamiento de flujo)
Fisiopatología• Sitio del impacto
– Oclusión mecánica arterial– Vasoespasmo de lecho distal y ramas colaterales– Trombosis secundaria (continuidad o a distancia)– Alteraciones morfológicas de la pared arterial
Clínica
5P
Poiquilo termia (frío)
Síntomas Signos
TempranosDolorFrialdadParestesias
Ausencia de pulsosPalidezDepleción venosa
TardíosHipoestesiaParálisisDebilidad muscularCianosis
FlictenasEdemaRigidez muscular
• Signos claves de gravedad de la isquemia
Clínica
Diagnóstico• Clínico: Historia + EF
– Dolor de instalación brusca, >6 hrs
– Desencadenado por ejercicio
– No calma con AINE
Diagnóstico• Estudios de gabinete
– Dopler portátil uni o bidireccional• Silencio distal al punto de
oclusión– Eco Dopler
• Muestra el sitio de obstrucción y la existencia de trombosis
• Evalúa aneurismas, quistes poplíteos y TVP asociadas
Arteriografía
Diagnóstico diferencial
Émbolos Trombosis
1era Frecuencia 2da
Severa en poco tiempo Isquemia Lentamente progresiva
En mas del 15% Sitios múltiples Raro
Ausente Claudicación previa Presente
Normales Pulsos contralaterales
Disminuidos o ausentes
Ausentes Cambios tróficos Presentes
Tratamiento médico • Posición Fowler, reposo absoluto• Estabilización y compensación• Heparina no fraccionada 5000 U c/6hrs
– Menos de 2 hrs de inicio de sintomatología• Estreptocinasa : 250,000 UI IV en 2
minutos y con un intervalo de 30 minutos– Insertar cateter próximal en el trombo bajo
guía
Tratamiento quirúrgico• Embolectomía arterial
– Anestesia local– Regional– General
– Arteriografía confirmatoria
Insuficiencia arterial crónica
Conceptos• Progresiva reducción del aporte
sanguíneo hacia las extremidades • Secundaria a lesiones estenosantes • Según grado de afectación desarrolla cuadros
clínicos variables
Epidemiología• Presente en 3-10% de la población
mundial– Hombres 4:1 mujeres– Incidencia anual 2% en >65 años
• Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10 años
Etiología• Aterosclerosis
– 70% de oclusión, inicia sintomatología– 5-10 años….sin cambios en sintomatología
• Displasia fibromuscular• Vasculitis• Arteriopatia diabetica • Compresiones extrinsecas• Embolias• Traumatismos • Arteritis por radiación
Factores de riesgo• Modificables
– Tabaco– Diabetes mellitus– Hipertension arterial– Dislipidemia– Obesidad – Sedentarismo– Estados de
hipercoagulabilidad
• No modificables– Sexo– Edad– Carga genetica
Fisiopatología
Clasificación de la American Heart Association
Clínica• Claudicación intermitente
Formación de acido láctico
Metabolismo
anaerobio
Disminuye aporte de
O2
Metabolismo
aerobio
Anamnesis de la claudicación intermitente
Localización del dolor o molestia
• Experimentar molestias• Verse forzado a pararse
Duración del síntoma
Distancia que recorre antes de:
Tiempo y tipo de reposo necesario
Empeora/mejora/varía
¿Ha tenido efecto el tratamiento?
Adaptación de TASC Working Group: Management of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 31 (pt 2): S56, 2000
1:3
Clínica
• Piel atrófica, fría• Faneras crecen lento• Llenado capilar lento
Clínica• Isquemia critica de una extremidad
– Se define como la presencia de dolor en reposo que no cede a la administración de analgésicos, úlcera que no cicatriza después de 2 semanas de tratamiento e ITB < .40
Clasificación clínicaFontaine Rutherford
Estadio Clínica Grado Categoría Clínica
I Asintomático 0 0 Asintomático
IIa Claudicación leve (>100m)
I
1 Claudicación leve
IIb Claudicación moderada-
grave (<100m)
2 Claudicación moderada
3 Claudicación grave
III Dolor isquémico en reposo II 4
Dolor isquémico en
reposo
IV
Lesiones tróficas,
ulceración, necrosis o gangrena
III 5 Pérdida menor de tejido
IV 6 Pérdida mayor de tejido
Diagnóstico clínicoInterrogatorio + exploración
Índice Tobillo Brazo (ITB)• Método no invasivo para gradar la
enfermedad arterial• Necesario:
– Doppler con una frecuencia de emisión entre 5 y 10 Mhz
– Manguito para la toma manual de la presión arterial.
– Paciente en decúbito supino >5 min.
Gradación de la enfermedad arterial periférica en función del ITB
0,90 -0,70 Leve0,69 - 0,40 Moderada
< 0,40 Severa
• Angiografía– Estándar de oro– Requiere acceso vascular (femoral o braquial) – Valores de creatinina
• 3mg/dl contraindicado• 2mg/dl valorar riesgo-beneficio• 1.7mg/dl premedicar con acetilcisteina
• Premedicar con prednisolona 40mg 12hrsy 1 hr previo al estudio
Diagnostico por laboratorio y gabinete
• Dopler color y USG duplex• Angiotomografía• Angioresonancia magnética• Ultrasonido intravascular
Tratamiento• Modificación del estilo de vida
– Ejercicio programado (caminadora)– Dieta– Perdida de peso– Control de diabetes e hipertension
• Antiagregante plaquetario– ASA – Clopidogrel
• Mejor que ASA en reduccion del IAM y EVC
Tratamiento claudicación
• Cilostazol– Vasodilatador– 100mg c/12hrs– 15% presenta: cefalea, taquicardica y
diarrea
• Blufomedil– Posee efectos adrenérgicos alfa 1 y 2, que resultan en
vasodilatación. – También tiene efecto antiplaquetario y mejora la
deformación eritrocitaria– Reacciones adversas neurológicas y cardíacas han
llevado a suspensión de la comercialiación en Europa– 300-600 mg c/8-12 hrs
• Naftidrofurilo– Aumenta metabolismo aerobico, efecto antiagregante– Mejora 26% la distancia de claudicacion (3-6 meses)– Pruebas en UK– 200mg c/8hrs
• Acetil-L-Carnitina– Disminuye actividad mitocondrial– Mejora en 50 a 60 % la distancia de claudicacion– 300 mg c/8 hrs
Tratamiento Quirúrgico• Mejorar capacidad funcional
de enfermo• Evitar amputación• Se puede subdividir
dependiente el sitio de la oclusión:– Aorto iliaco
• 30% pacientes• Mejor pronostico• Mortalidad de 4% • Permeabilidad de 80% a 10 años
– Femoro poplíteo
• Pacientes con isquemia crítica, diabetes, neuropatía, IRC o infección: – Probabilidad de amputación 39%– Mortalidad preoperatoria 4% al 30%– Mortalidad perioperatoria 30% al 37%– Causas de mortalidad: infarto, ACV e
infección herida.
• Simpatectomía• Trombectomía o embolectomía con el
catéter de balón Fogarty• Amputación: en miembros no viables con
obstrucción irreversible.
Insuficiencia Venosa
Concepto
• Incapacidad del sistema venoso para retornar la sangre de las extremidades al corazón
Fisiopatología• Presión venosa en
reposo y bipedestación• 10-15mmHg
• Válvulas permiten el retorno de la sangre
• Presión de los músculos al caminar
• Dañadas no hay recuperación
Factores de riesgoModificables
• Obesidad• Embarazo• Trabajo de pie• Sedentarismo• ACO• Estreñimiento• Fuentes de calor• Uso de prendas muy
apretadas
Factores de riesgo
No modificables• Sexo femenino• Antecedentes familiares• Edad• Antecedente trombosis
venosa
Etiología
PRIMARIA SECUNDARIA
Afección SVP y SVS
1. Avalvulación 2. Anomalías de
distribución valvular3. Alteraciones
morfológicas en las fibras de colágeno y elastina
4. Angiodisplasia
1. Trombosis venosa profunda
Clínica• Síntomas
– Pesadez en las piernas– Parestesias– Prurito– Dolor– Cansancio
• Signos– Piel violácea– Várices– Úlceras en los tobillos– Edema en las tardes
Clínica• Ulcera de etiología
venosa– Sin cicatrizar 9 meses
aproximadamente– 80% recidiva en 12 meses
posterior a cicatrización
Trombosis venosa profunda
Diagnóstico
• Clínico• Ecosonograma Doppler
venoso de miembros inferiores
• Flebografía
Tratamiento• Medias elásticas de
compresión graduada– Evitan nuevas várices– Deben colocarse acostado con
los pies hacia arriba
Graduación Compresión IndicaciónFuerte 30-40 torr Úlceras
Moderado 22-29 torr EdemaLigera 8-17 torr Pesadez
TRATAMIENTO DE LA TVP
Reposo + Anticoagulación• Administración de dosis bajas de heparina
subcutánea, o de heparina de bajo peso molecular.• Anticoagulación con warfarina en pacientes que se
someten a procedimientos de sustitución articular mayor.
Tratamiento• Vasotónicos
– Mejoran los síntomas pero no evitan la progresión
– Diosmina 600 mg c/24 hrs
• Cefalosporina si hay infecciones
Tratamiento
• Escleroterapia– Sustancia irritativa
para endurecer la pared de la vena
TratamientoIndicaciones de cirugía• Tendencia a
complicarse• Várices de las safenas
y perforantes• Úlceras venosas que
no responden a tratamiento
• Sangrado frecuente
Contraindicaciones cirugía
• Obesidad mórbida• Motivos estéticos• Mayor de 70 años• Edema importante
Safenectomía atraumática
Safenectomía abierta
Flebectomía