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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN
GERENCIA DE LA CALIDAD
Propuesta de mejora para la recepción y toma de muestras de pacientes presenciales del Laboratorio Clínico del Hospital Calderón Guardia
Tesis sometida a la consideración del Tribunal Examinador del Programa de Postgrado en Gerencia de la Calidad para optar al Título de Magister
Scientiae en Gerencia de la Calidad
Diego Morazán Fernández
Daniel Ureña Varela
San José, Costa Rica Junio, 2014
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iii
Agradecimientos
Un especial agradecimiento al Dr. Marco Vargas, al Dr. Marco Retana, a la Dra.
Guiselle Bartels y a todo el personal técnico y auxiliar del Laboratorio Clínico del
Hospital Calderón Guardia por su gran disposición, colaboración y ayuda brindada
para la realización de este trabajo.
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Dedicatoria
A Dios, a mis papás Ana y Luis, y a Mari. Por su infinito apoyo, por estar siempre
conmigo y por ayudarme a escalar este nuevo peldaño en mi formación
profesional.
- Daniel Ureña.
Gracias a Dios, mi familia, mi novia y mis amigos. Ellos son el motor que permite
seguir descubriendo lo inmenso y maravilloso que es vivir.
- Diego Morazán
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Resumen Ejecutivo
El Laboratorio Clínico del Hospital Calderón Guardia atiende un promedio de 200
pacientes citados por día en la Consulta Externa de 5:00 am a 8:30 am. La etapa de
recepción y toma de muestra del paciente es la primera fase del análisis clínico de
muestras biológicas y es conocida como Fase Pre-analítica, cuya importancia radica en
que cuando se detectan errores en esta etapa es razón suficiente para detener el
procesamiento de dichas muestras y se anula la ejecución de las fases posteriores del
análisis clínico: la Fase Analítica y Post-analítica; lo cual implica un desperdicio de
recursos. El Laboratorio del Hospital Calderón Guardia tiene actualmente severas
deficiencias en la Fase Pre-analítica ya que la ocurrencia de múltiples errores al mes es
usual, y todo nace por fallas en la Consulta Externa atribuibles a un deficiente sistema de
gestión de Calidad del Laboratorio. Lo anterior ha creado una mala imagen de servicio al
cliente ante el usuario, es decir, el paciente. La presente investigación ha demostrado que
esto se trata de un problema multifactorial.
El uso de herramientas provenientes de la metodología Seis Sigma develó que en
el Laboratorio hay un promedio de un 0,32% de errores cada mes, de los cuales las
principales causas se deben a una recolección insuficiente de muestra, ausencia de
muestras por omisión en la recolección y mal pre-tratamiento de la muestra que puede
causar muestras inadecuadas, siendo los errores de digitación una fuente mínima de
error. Ya que los errores principales ocurren en la etapa de recolección, mediante un
diagrama de Pareto se demostró que las principales causas de estos errores son por falta
de conocimiento de los sangradores, negligencia a la hora de recolectar muestras y fallas
a la hora de dar indicaciones no escritas a los pacientes. Otros factores ambientales que
afectan diariamente a los trabajadores de la Consulta Externa demuestran que la
infraestructura deficiente puede tener una incidencia importante en el desempeño de los
funcionarios.
Se presenta una propuesta de mejora que abarca la síntesis de todas las
observaciones anteriores para ofrecer un enfoque en beneficio a la mejora continua del
Servicio de Consulta Externa.
Palabras Clave: Laboratorio Clínico, Hospital Calderón Guardia, Consulta Externa, Fase Pre-analítica, Seis
Sigma.
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Tabla de Contenido
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1 CAPITULO I .......................................................................................................................... 4
1. Antecedentes ................................................................................................................... 4 1.1. Antecedentes internacionales .................................................................................. 4
1.2. Antecedentes nacionales .......................................................................................... 8 1.3. Antecedentes locales.............................................................................................. 10 1.4. Problema ................................................................................................................ 12 1.5 Justificación ............................................................................................................ 12 1.6 Objetivos ................................................................................................................. 13
Objetivo General............................................................................................................... 13
Objetivos específicos .................................................................................................... 13 CAPITULO II ....................................................................................................................... 16
1. Seis Sigma: el principio para la mejora de procesos. ................................................ 16
2. Sistemas de acreditación y seguridad del paciente ....................................................... 18 2.1. Modelo de Joint Commision ................................................................................. 18
CAPITULO III ..................................................................................................................... 25 3.1. Diseño de investigación ......................................................................................... 25 3.2. Tipo de investigación ............................................................................................ 25
3.3. Área de estudio ...................................................................................................... 26 3.6. Instrumento de recolección de datos ..................................................................... 27
3.7. Operacionalización de variables ............................................................................ 27 Objetivo ........................................................................................................................ 27 Variable ........................................................................................................................ 27
Definición conceptual ................................................................................................... 27
Dimensión ..................................................................................................................... 27 Definición operacional ................................................................................................. 27 Definición instrumental ................................................................................................ 27
3.8 Procesamiento de datos .......................................................................................... 28 CAPITULO IV ..................................................................................................................... 32
4. Análisis de información ................................................................................................ 32 4.1 Motivos principales de No conformidades el procesamiento de muestras del
servicio de consulta externa .......................................................................................... 32 4.1.1Definición del problema ....................................................................................... 32
4.1.2 Análisis de las partes interesadas………………………………………………35
4.1.3 Medición de errores en el laboratorio .................................................................. 38
4.2. Principales razones de los errores de laboratorio (solicitudes incompletas)….…40
4.3 Análisis de insatisfacción interna (apatía laboral) y falta de competencia técnica.42
4.3.1 Falta de conocimiento de los colaboradores del servicio (competencia técnica).43 4.3.2 Factores que inciden en el ambiente laboral (Apatía entre los Funcionarios). .... 52
CAPITULO V ...................................................................................................................... 57 5.1 Plan de mejora ........................................................................................................ 57 5.2 Desarrollo de las soluciones ................................................................................... 58 5.2.1 Programa de 5s .................................................................................................... 60
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5.2.2 Programa de Capacitaciones ................................................................................ 67
5.3 Estrategias para el manejo de oposiciones de las soluciones ................................. 70
5.4 Calendarización de actividades para la implementación de soluciones ................. 72 CAPITULO VI ..................................................................................................................... 76
6.1 Conclusiones ........................................................................................................... 76 6.2 Recomendaciones ................................................................................................... 78
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 80
Anexo Nº 1 Análisis de Kano ............................................................................................... 86 Anexo Nº 2 Matriz de impacto-esfuerzo .............................................................................. 87 Anexo Nº 3 Cuadrícula de selección del problema .............................................................. 88
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Tabla de cuadros
Cuadro 1. Errores, proporciones y su porcentaje durante los meses de enero a abril de
2014…………………………………………………………………………………………………………...29
Cuadro 2. Diagrama SIPOC para el proceso de recepción y recolección de muestras……..37
Cuadro 3. Errores suscitados durante los meses de enero a abril 2014 en el servicio de
Consulta Externa del Laboratorio del HCG ………………………………………………………….38
Cuadro 4. Motivos de errores pre-analíticos de laboratorio durante los meses de enero a
abril 2014 en el servicio de Consulta Externa del HCG …………………………………………….41
Cuadro 5. Valores observados y esperados del tipo de prueba según área de trabajo y
especialidad de la prueba …………………………………………………………………..……………45
Cuadro 6. Plan de acción para el mejoramiento de los errores suscitados en el servicio de
consulta externa del laboratorio clínico del HCG …………………………………………………...60
Cuadro 7. Plan para la verificación del cumplimiento del programa 5S en el servicio de
Consulta Externa del Laboratorio Clínico del HCG………………………………………………….65
Cuadro 8. Distribución de funciones por cada área del servicio de laboratorio de Consulta
Externa del HCG…….……………………………………………………………………………….…….66
Cuadro 9. Capacitaciones propuestas en temas con deficiencias encontradas en los
funcionarios del servicio de Consulta Externa del Laboratorio Clínico del HCG……………...68
Cuadro 10. Análisis de Campo de fuerzas para las acciones del plan de mejora del servicio
de Consulta Externa del Laboratorio del HCG …………………...……………………………….…70
Cuadro 11. Cronograma de Gantt para el desarrollo de las soluciones a nivel
temporal…………………………………………………………………………………………………..….72
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Tabla de gráficos
Figura 1. Gráfico NP de defectos suscitados entre los meses de enero a abril de 2014 en el
servicio de Consulta Externa del laboratorio clínico del HCG ……………………………………30
Figura 2. Gráfico de distribución de errores suscitados en los meses de enero a abril de
2014 en el servicio de Consulta Externa del laboratorio clínico del HCG ………………………39
Figura 3. Diagrama de causa y efecto de las principales causas de errores pre-analíticos
ocurridas durante los meses de enero a abril de 2014 en el servicio de Consulta Externa del
Laboratorio Clínico del HCG ………………………………………………………………………….…40
Figura 4. . Diagrama de Pareto para la identificación de las causas más sustantivas que ocasionan errores en el laboratorio ……………………………………………………………………42
Figura 5. . Distribución por secciones del laboratorio de los errores por falta de conocimiento …………………………………………………………………………………………….…43
Figura 6. Distribución de errores por tipo de examen del laboratorio ocasionados por falta de
conocimiento ……………………………………………………………………………………………….46
Figura 7. Distribución en radar de varios errores en las diferentes secciones del laboratorio cuando la causa se debe a falta de conocimiento en el área …………………………………..…48
Figura 8. Distribución de los errores según el efecto ocasionado y su grado de especialidad
cuando son ocasionados por la falta de conocimiento ……………………………………………52
Figura 9. Principales hallazgos obtenidos de la encuesta S20/30 de Satisfacción Laboral en
el personal técnico del Laboratorio HCG ……………………………………………………………..53
Figura 10. Matriz de impacto esfuerzo para las ideas de mejora del servicio de Consulta
Externa del Laboratorio de HCG ……………..…………………………………………………….….57
x
Lista de abreviaturas
D.M.A.I.C.: Definir, Medir, Analizar, Incorporar la mejora, Controlar.
C.C.S.S.: Caja Costarricense del Seguro Social.
CD4: Cluster of Differentiation 4 (Prueba de Laboratorio)
HCG: Hospital Calderón Guardia.
HLA-B27: Human Leucocyte Antigen B27 (Prueba de Laboratorio).
J.C.I.: Joint Commission International.
M.Q.C.: Microbiólogo Químico Clínico, cc. Microbiólogo.
VES: Velocidad de Eritrosedimentación.
1
INTRODUCCIÓN
El Laboratorio Clínico del Hospital Calderón Guardia (HCG) atiende un
promedio de 200 citas al día en el horario de atención de la Consulta Externa, el
cual recibe pacientes referidos de las más diversas ramas médicas de este centro
hospitalario, entre los cuales se incluyen los servicios de Gastroenterología,
Geriatría, Prenatales, Ginecología, Urología, Cardiología, Trasplantados,
Nefrología y muchos otros. La Consulta Externa del Laboratorio es el equivalente
a la fase pre-analítica del análisis de cualquier muestra de Laboratorio, ya que
incluye desde la llegada de los pacientes, la correcta digitación de las pruebas en
el sistema informático del Laboratorio hasta la toma de muestras de sangre y/o el
recibimiento de muestras de orina u otros fluidos biológicos. La responsabilidad
que adquiere el Laboratorio es la de emitir reportes completos que acaten las
solicitudes de exámenes de parte del médico solicitante, por lo cual resulta
fundamental que los funcionarios que reciben y atienden directamente a estos
pacientes sean altamente capacitados y brinden un servicio eficiente en esta etapa
del análisis.
Sin embargo, se ha observado en el Laboratorio que diversos factores
como errores de digitación, flebotomistas y digitadores mal capacitados y defectos
en la recolección de las muestras pueden causar errores significativos en esta
fase pre-analítica y provocan la omisión o la no compleción de exámenes de
Laboratorio a la hora de emitirse el reporte final, un error que en muchos casos no
es posible remediar a tiempo y hace que hagan falta resultados para el momento
en que el paciente tenga su cita médica en el respectivo servicio.
Desgraciadamente este tipo de defectos pre-analíticos, aunque sean de poca
ocurrencia, son relativamente comunes y tienen repercusiones negativas tanto en
el Laboratorio como en los pacientes. Ante esta problemática el Laboratorio podría
proyectar una imagen negativa hacia sus usuarios y ser percibido como un
servicio de mala calidad e ineficiente. Todo esto es un reflejo claro de que existen
fallos importantes en la Gestión de Calidad de este Laboratorio Clínico.
2
Es por ello que, de parte de los Microbiólogos jefes encargados de la
sección administrativa del Laboratorio ha surgido un gran interés para remediar
esta problemática, por lo cual se propuso la elaboración de este estudio que
establece las causas de estos problemas y proponga soluciones que impulsen la
Gestión de la Calidad del Laboratorio. El presente trabajo consiste en un estudio
que utiliza el modelo DMAIC (para le mejora de procesos) de la metodología del
Seis Sigma a efectos de definir las causas de esta problemática de la Fase Pre-
analítica, realizar un análisis detallado de la misma y proponer un plan de mejora
para reducir la tasa de errores en la Fase Pre-analítica en el manejo de las
muestras de los pacientes de la Consulta Externa del Laboratorio Clínico del
Hospital Calderón Guardia.
3
CAPITULO I
Marco Contextual
4
CAPITULO I
1. Antecedentes
1.1. Antecedentes internacionales
Desde hace algunas décadas los laboratorios clínicos empezaron a
implementar sistemas de control de la calidad para sus pruebas o análisis clínicos,
en especial, aquellas pruebas que involucran mediciones con datos cuantitativos
de sustancias químicas de interés biológico en los fluidos corporales (Lippi, y
otros, 2013). En la actualidad estos sistemas han ido evolucionando hacia
sistemas de gestión de la calidad completos con una participación activa de la alta
gerencia en el planteamiento de objetivos a alcanzar, metas, aseguramiento de
calidad y establecimiento de protocolos que permitan obtener resultados cada vez
más confiables, rápidos y seguros (Bonnetti, Vitali, Massa, & Coirini, 2011). Todo
lo anterior ha conllevado a modificar la visión tradicional de los análisis de
laboratorio y comenzar a verlos como Procesos en el contexto de un Flujo de
Procesos para la obtención de un Producto deseado que en este caso vendrían a
ser los resultados de los exámenes de Laboratorio. Con base en esta perspectiva
se ha postulado la división del análisis de las muestras en las siguientes fases
(AENOR, 2007):
Fase Pre-analítica
Fase Analítica
Fase Post-analítica
Originalmente durante los procesos de cambio paradigmático en calidad de
laboratorio se había hecho el principal enfoque en la Fase Analítica y por ello se
lograron obtener importantes avances en su estandarización. No obstante fue
después que se hizo notar la importancia de implementar mejoras en la Fase Pre-
analítica ya que se ha visto de forma generalizada que es una de las Fases donde
ocurren la mayor cantidad de errores de Laboratorio, (Guder, 2014).
5
Italia es uno de los países pioneros en el campo de la detección y
cuantificación de errores en la fase pre-analítica y en la propuesta de soluciones a
dichos problemas. En este país un estudio transversal permitió establecer cuáles
eran los errores cometidos en las diferentes fases del análisis clínico: un gran
porcentaje de los errores registrado se venían suscitando en la parte previa a los
análisis (68,2%) y una parte de los mismos generó conclusiones erróneas.
(Plebani & Carraro, 1997). Lo anterior demostró las repercusiones que tuvieron
estos errores ya que aumentaron de forma innecesaria los costos de atención y,
peor aún, algunos significaron modificaciones incorrectas en el tratamiento para
pacientes o atención médica inadecuada.
Diez años después, los mismos autores repitieron el mismo estudio; esto con
el fin de observar el efecto que tuvo una serie de modificaciones internas dentro
del laboratorio que incluían: la implementación de un sistema informático general
en todas las áreas del hospital, la acreditación del laboratorio, el transporte de
muestras por tubos neumáticos, capacitaciones continuas, estaciones de trabajo
automatizadas de revisión de muestras y el incremento de las solicitudes e
informes de resultados electrónicos (Carraro & Plebani, 2007). Al finalizar el
estudio se observó que los errores de laboratorio habían disminuido
significativamente desde el punto de vista estadístico; sin embargo la prevalencia
de errores pre-analíticos continuó siendo la más alta. Además la distribución de los
errores tuvo variaciones; donde los errores más frecuentes tuvieron una drástica
disminución, excepto los de la identificación del paciente o de la unidad donde
éste se encontraba.
En Estado Unidos, el Colegio Americano de Patólogos realizó, dentro del
marco de un programa de mejoramiento, un estudio interinstitucional para la
detección de errores de laboratorio; aunado a ello el estudio sugiere la creación de
indicadores que permiten evaluar de manera objetiva la calidad del laboratorio
clínico participante (Valestein, Raab, & Walsh, 2006). Interesantemente, el estudio
llega a la conclusión de que los labotatorios con un mayor poder de detección de
errores tienen menos probabilidades de generar un error que trascienda al
expediente médico.
6
Adicionalmente, en el estudio mencionado se observa que las buenas
prácticas de etiquetación de las muestras y los programas de trazabilidad de las
mismas disminuyen los errores que llegan al expediente. Algunos de estos errores
tienen distintos tipos de incidencias: desde la insatisfacción de los pacientes
(clientes externos) hasta la insatisfacción y molestia por parte del personal médico
o, más grave aun, las modificaciones adversas en la evolución del paciente, pues
un gran porcentaje de los errores fueron causados por la introducción errónea de
datos personales y de identicación del paciente (77.9%). Al final del estudio se
exponen alguna recomendaciones para mitigar dichos errores.
Esta misma institución realizó otra revisión en la que se incluyen indicadores
de satisfacción al cliente en encuestas de laboratorios adcristos a programas de
participación con esta entidad (Howanitz, 2005). Además concluye que estos
indicadores son un parámetro para exponer a los laboratorios participantes su
estado basal del desempeño y así poder arrancar planes de mejora.
En España otro estudio implementó un programa de entrenamiento de los
técnicos sangradores o flebotomistas y personalizó el sistema de información del
laboratorio para que en las etiquetas se indicara los tubos a tomar para las
diferentes pruebas; aunado a ello realizaron indicadores de errores en la toma de
tubos junto con un indicador adicional que había sido visto antes en otros
artículos: uno de satisfacción de los pacientes en el proceso de extracción de
muestras sanguíneas (Lillo, y otros, 2012). Con estas acciones se lograron reducir
los errores pre-analíticos más comunes y mejoraron tanto indicadores técnicos
como indicadores de satisfacción de la extracción sanguínea durante varios años.
También se han publicado resultados de estudios utilizando una mejora de
procesos al estilo Seis Sigma. En dicho artículo se desarrolló todo un plan me
mejora en el Servicio de Emergencias de un hospital el cual, luego de formar un
grupo de trabajo multidisciplinario, logró identificar las causas de los retrasos en
los informes de resultados de laboratorio (Lutes, Logsetty, McGuiness, & Calrson,
2003). Posteriormente, aplicando herramientas de Seis Sigma, se lograron reducir
los tiempos en 15 minutos por cada solicitud, lo cual tuvo un gran efecto positivo al
tomar en cuenta la cantidad de pacientes que atiende este centro.
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A pesar de existir otras publicaciones de errores preanalíticos en la literatura y
algunas sobre mejora de los mismos (Jawahar, 2004) éstas se mencionan por
contener las acciones de mejora concretas o bien prácticas exitosas de algunas
instituciones; pues las demás llegan sólo a la elaboración de indicadores para una
cuantificación estandarizada de los mismos (Plebani, 2012). Esto es debido
parcialmente a que en los países anglosajones y europeos se rigen por estrictas
características de calidad técnicas, en el sentido que establecen normas o
indicadores basados en estudios de evaluación del riesgo y seguridad del
paciente. A pesar de que ésto último es positivo no obstante se minimiza la
opinión del paciente/cliente debido al enfoque de estos estudios.
Aun así estos mismos países han desarrollado muchas investigaciones e
inclusive modelos y teorías sobre la satisfacción al cliente en los servicios
prestado en los centros de salud, pero no aparecen de la mano con planes de
mejora (Rivers & Glover, 2008).
En la región Latinoamericana existe un estudio en Chile que persigue una
elaboración de una línea basal de indicadores del desempeño de un laboratorio
clínico, algo muy similar a lo expuesto en el hemisferio europeo y la región
anglosajona (Guzmán D., Sánchez P., De la Barra D., Madrid Q., & Quiroga G.,
2011). Una vez recopilado la información de un año, los autores se lanzan a
determinar cuáles indicadores no son aceptables y se sugiere su utilización para
generar estudios causa-raíz para mejorar estos indicadores en años venideros; lo
cual es rescatable, pues ya sugieren una forma de estudiar los problemas que
presentan dichos indicadores
En el caso de la región latinoamericana, no se encontraron planes de mejoras
de la mano con mejoras en la satisfacción del cliente, sobre todo destaca la
ausencia para el caso de laboratorios clínicos. Sin embargo, en estos países sí se
han hecho acercamientos sobre cuáles son los puntos críticos para satisfacción
del paciente/cliente en los centros de salud
Para el caso de México, en un Hospital del Estado de Hidalgo se realizó una
encuesta de la opinión de los usuarios de distintos hospitales (Espinoza-Ortiz,
Muñoz Juárez, & Torres-Carreño, 2004). Se encontraron motivos de mucha
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insatisfacción en omisiones en los diagnósticos y en el trato y modo de
interrelacionarse el médico con el paciente; aunque establecen que hay ciertas
relaciones entre la satisfacción del cliente y clases socioeconómicas y culturales.
Otro estudio realizado en Chile persigue, con fuertes bases estadísticas, los
factores críticos de calidad para la satisfacción del cliente en un Hospital del país
(Castillo, Dougnac, Vicente, Muñoz, & Rojas, 2007). En este estudio se diseña una
encuesta para establecer predictores; de los cuáles, se observa que factores con
alto grado de subjetividad son los que tienen más peso a la hora de sentirse
satisfecho con la atención recibida. Estos predictores se determinaron, en orden
de importancia, como: las relaciones interpersonales del personal de enfermería,
el grado de comodidad para el descanso, así como la atención e información
médica.
Como se ve en este estudio y en el estudio mexicano, la gente da un alto
valor a la capacidad que tenga el personal de salud a tener una comunicación e
información constante con el paciente así como el trato que se tenga con ellos.
Esto podría sugerir la creación en algún futuro, tal y como se mencionó en
estudios de la región septentrional del orbe, una estandarización de indicadores
para medir la calidad y sobre ellos poder implementar planes de mejora.
1.2. Antecedentes nacionales
En el sistema de salud de Costa Rica, de carácter público y con un buen grado
de universalidad, ha tenido una serie de desgastes y disminución de su efectividad
y eficiencia, considerando también el gasto económico del mismo ha venido cada
vez en mayor aumento (Hidalgo-Guzmán & Pereira-Barrantes, 2012). Dado lo
anterior, se ha hecho cada vez más crítico implementar programas de mejora que
busquen resolver problemas de atención del servicio de salud con los mismos
recursos de los que se disponen y conteniendo el gasto.
En el país ya se han empezado a generar planes de mejora en los servicios de
diferentes áreas. Una de ellas fue realizada en el servicio de salud de Coronado;
9
en cual se hace un estudio exploratorio sobre la situación actual de
sobresaturación de su Servicio de Emergencias (Mora-Morales, 2008). En ella se
encontró que una de las causas del motivo de consulta al servicio no son
urgencias (58%) y un 43% del total acude en más de una ocasión por semestre,
sin embargo la gran mayoría de las personas consideran la calidad del servicio
buena; por lo tanto la autora propone todo un proyecto de ampliación, a la vez que
genera toda una propuesta de educación al paciente sobre las verdaderas
urgencias junto con indicadores para medir el impacto de dicho plan.
Sobre esta línea, los laboratorios clínicos del país han empezado a observar la
satisfacción de sus usuarios y sobre eso han empezado a implementar programas
de mejora. Uno de los ejemplos encontrados se realizó en área de Salud de
Cartago, donde se deseaba mejorar el proceso de toma de muestras en los
lugares fuera del laboratorio, los cuales podrían tener mayor variación en el
proceso de extracción sanguínea (Barboza-Arguello, 2009). En dicho estudio se
encontró que la mayor queja de los pacientes era el espacio físico, condiciones de
recolección de muestras y el tiempo de entrega de resultados; siendo este último
que el mayor grado de insatisfacción. De esta manera, mediante herramientas de
Seis Sigma, se encontraron causas del retraso y finalmente se proponen, en orden
de importancia, las siguientes mejoras:
1. Reorganización del personal.
2. Programas de Capaticaciones dirigidas.
3. Solicitud de una nueva plaza de Microbiólogo Químico Clínico
(M.Q.C.).
En esta misma región se procedió a realizar otro plan de mejora en la
satisfacción del cliente del laboratorio en el ámbito hospitalario; sólo que se
observó que la disconformidad del paciente se encontraba en el sistema utilizado
para la asignación de citas del laboratorio, en especial en el tiempo esperado para
dicha asignación (Brenes-Calvo & Lizano-Calvo, 2012). De manera muy similar al
otro estudio, con herramientas Seis Sigma, se encontró que la causa que
generaba ese fallo era que el M.Q.C. tenía una sobrecarga de funciones; por ello
una de las soluciones con mayor impacto era una redistribución de roles del
10
personal de laboratorio; así el Microbiólogo pudiese quedar con labores más
gerenciales y especilizadas a nivel técnico y disminuir la sobrecarga de trabajo.
1.3. Antecedentes locales
A nivel local la información es muy escasa sobre la calidad del servicio
brindado al público por parte del Laboratorio Clínico del Calderón Guardia a
excepción de dos investigaciones. Una de ellas es un Informe Técnico elaborado
por la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud de la Caja Costarricense del
Seguro Social (C.C.S.S.) en el año 2012. En este informe se presenta un análisis
integral de la capacidad instalada del Laboratorio Clínico junto con los factores que
afectan la prestación de servicios del Laboratorio, incluyendo Medio Ambiente,
Métodos, Máquinas, Materiales y Mano de Obra (DDSS, 2012). El Informe destaca
que el Laboratorio tiene muchos aspectos pendientes de mejora, entre los que se
incluyen mejorar la digitación en ventanilla, mejorar la capacitación, mejorar el
mobiliario que en general se encuentra en pésimas condiciones, las cargas de
trabajo mal distribuidas y la falta de trabajo en equipo en el Laboratorio.
Una de las recomendaciones que brinda el informe sobre la parte
administrativa es que el M.Q.C. que coordina la supervisión del personal debe ser
hasta las 8:30am para que después asuma funciones dentro de una unidad de
gestión de la calidad, ya que actualmente este puesto tiene una sobrecarga de
funciones que afectan a diario la atención y resolución de los problemas diarios del
servicio. El informe concluye que la infraestructura es inadecuada y que la gestión
de la calidad sólo se ha limitado a la parte analítica de los procesos y se ha
descuidado el servicio brindado al paciente (usuario externo) como parte de un
sistema de gestión de calidad que busque eficiencia y eficacia con programas de
capacitación continua al personal.
Por otro lado, existe una propuesta de mejora para el uso del sistema
integrado de laboratorio LABCORE™ en cuanto a la introducción de datos
demográficos del paciente y exámenes realizado en el laboratorio clínico; pues las
boletas de solicitud de dichos exámenes son hechas a mano (Badilla-Hidalgo &
Hernández-Morales, 2012). En dicho estudio se observó un porcentaje importante
11
de errores de transcripción suscitados durante la introducción de exámenes e
información de pacientes, los cuales generan retrasos en el procesamiento de
muestras y una cantidad equivalente de reprocesos, con todos los aumentos de
costos monetarios y de tiempo que esto implica en la jornada de trabajo. Una vez
puntualizado el efecto y con un uso más amplio de herramientas que los
mencionados en apartado anterior, el estudio de Badilla y Hernández logra
evidenciar de manera muy clara que la causa del error de la introducción de
información demográfica y de exámenes de laboratorio es la falta de
entrenamiento de los digitadores, los cuales al parecer estaban mal capacitados
en el sistema LABCORE™ y en la información técnica de laboratorio, además de
la alta rotación del personal y el poco tiempo que se brinda para la atención de
cada paciente individual que son motivos sustantivos de la mala transcripción.
Este estudio tiene la ventaja de mencionar que el servicio también se verá
afectado por la percepción del cliente interno (los funcionarios del Laboratorio); sin
embargo el estudio no sobrepasa la etapa de Análisis de Seis Sigma y sólo se dan
unas recomendaciones sin un plan maestro de mejora.
Con todo lo anterior se hace patente la elaboración de un nuevo estudio que
incluye a todas las personas involucradas en el servicio de Consulta Externa
(digitadores, sangradores y M.Q.C. Jefe de Primer Turno) alos cuales se les pueda
dar un plan como guía que permita obtener un impacto positivo en la atención del
usuario y revisar el enfoque para encontrar cuáles son las características más
críticas para la mejorar calidad de dicha atención al usuario.
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1.4. Problema
El servicio al Usuario Externo (Paciente) en la Consulta Externa del
Laboratorio Clínico del Hospital Calderón Guardia es considerado
ineficiente, ya que:
Se atiende a pacientes impuntuales por lo que llegan tarde a sus citas.
El Microbiólogo (M.Q.C.) Jefe de Primer Turno tiene una sobrecarga de
funciones y tiene problemas para atender problemas administrativos que en
parte tienen que ver con la distribución de citas y personal.
Hay quejas por supuesto maltrato verbal de parte del personal de ventanilla
y/o sangradores hacia los pacientes.
Hay quejas por pérdidas de exámenes de laboratorio. Es decir, no aparece
el registro o el resultado del mismo y debe de tomarse una nueva muestra.
Esto crea una mala imagen del Laboratorio.
Interrogante
¿Se podrá mejorar, siendo parte fundamental de la Fase Pre-analítica, el
servicio de atención de pacientes físicos en la Consulta Externa en el Laboratorio
Clínico del Hospital Calderón Guardia?
1.5 Justificación
El servicio de Consulta Externa del Laboratorio Clínico del Hospital Rafael
Ángel Calderón Guardia debe atender diariamente más de 200 pacientes en el
proceso de atención a los pacientes de Consulta Externa, los cuales llegan al
13
Laboratorio a entregar muestras biológicas o ser sangrados para realizarse
exámenes de laboratorio. En su horario de 5:00 am a 8:30 am (que generalmente
se extiende un poco más de esa hora) surgen diariamente todo tipo de problemas,
malentendidos y confusiones entre los pacientes de dicho servicio por el extravío
de exámenes, mala atención, lentitud en la atención y otros. Como lo anterior lo
indica esto es un problema multifactorial, sin embargo, los MQC de la Jefatura del
Laboratorio Clínico coinciden en que los problemas más comunes son de tipo
administrativo. Si se visualiza el recibimiento de pacientes y muestras como un
Proceso de Servicio al Cliente (en este caso, tomando al paciente como el Cliente
del servicio) se puede asegurar que éste no es nada óptimo, en parte
considerando la magnitud del servicio aunado a los desórdenes administrativos
que provocan día a día fallas importantes en la atención al usuario. Siendo la Fase
Pre-analítica una etapa trascendental para la correcta emisión de los reportes de
Laboratorios, es de gran interés analizar las causas de esta situación e identificar
las raíces de los problemas más comunes del Servicio de Consulta Externa del
Laboratorio Clínico para elaborar una Propuesta de Mejora de dicho servicio.
1.6 Objetivos
Objetivo General
Elaborar una propuesta para la mejora de la atención en el proceso de recolección
y manejo de muestras de pacientes en el servicio de Consulta Externa del
Laboratorio Clínico del Hospital Calderón Guardia.
Objetivos específicos
1. Describir y priorizar los principales motivos de no conformidad en el
procesamiento de muestras de sangre de pacientes en el servicio de
Consulta Externa.
14
2. Caracterizar las principales razones de solicitudes de exámenes de
laboratorio incompletas (defectuosas) que ocurren en la recepción de
muestras del laboratorio clínico.
3. Evidenciar, mediante el análisis de los errores más comunes que ocurren
durante la Fase Pre-analítica de la Consulta Externa del Laboratorio Clínico,
los motivos de insatisfacción laboral a nivel interno y el grado de
capacitación técnica (teórico-práctica) que poseen los funcionarios que
laboran para dicho servicio.
4. Proponer soluciones a las principales causas que ocasionan un mal servicio
en la Consulta Externa del Laboratorio.
1.7 Alcance y limitaciones
El estudio se realizó durante las funciones del servicio de atención matutina
(5:00 am a 8:30 am) de consulta externa del laboratorio. Esto abarca desde la
recepción de solicitudes hasta la recolección y preparación de las muestras previo
a su procesamiento analítico, en la etapa conocida como la Fase Pre-analítica del
Análisis Clínico.
Esto se limita únicamente a la atención de pacientes presenciales que
visitan el Laboratorio del Hospital con cita previamente asignada. Además el
estudio abarca un espacio de temporal en el que se recolectaron datos de enero a
abril del 2014.
15
CAPITULO II
Marco Conceptual
16
CAPITULO II
1. Seis Sigma: el principio para la mejora de procesos.
El Seis Sigma fue desarrollado a mediados de la década de 1980 por la
empresa Motorola y fue concebido como una estrategia para la reducción de
errores dirigidos a conseguir objetivos ambiciosos de calidad. Seis Sigma mide la
calidad en términos de la tasa de defectos y busca que no haya más de 3,4
defectos por millón de oportunidades; de ahí deriva su nombre ya que
corresponde a seis desviaciones estándar de la media de producción. Para
alcanzar esta meta, su filosofía de trabajo busca la reducción de la variabilidad, lo
cual se puede alcanzar si se dispone de un proceso bien controlado. La
metodología se implementa cuando se quiere arreglar un problema específico
dentro de la organización al seguir cinco pasos: Definir, Medir, Analizar, Incorporar
mejoras y Controlar. Esto se le conoce también como metodología DMAIC (por
sus siglas en inglés). En concreto se hace lo siguiente: se define un problema, se
recopilan datos e información adicional relacionados con el problema, se utilizan
métodos estadísticos para determinar las fuentes de variación, se obtienen de
dichos resultados oportunidades para mejora y finalmente se diseña un plan de
control en un periodo de tiempo definido para observar si se logran obtener los
resultados deseados para remediar el problema original y así disminuir la
frecuencia de errores. La propuesta de Seis Sigma va más allá de la aplicación de
procesos sino que busca llegar a las raíces de la cultura organizacional de la
empresa para que sus empleados formen todos en conjunto parte de la mejora
continua, mejorando el desempeño conjunto de la organización (DelliFraine, 2010)
.
“Lean” fue creado en la empresa Toyota para la estandarización y
estabilización de los procesos para brindar los mejores servicios y productos de
calidad de la manera más eficiente posible. Las herramientas de “Lean” procuran
eliminar aquellos pasos del proceso que se consideren innecesarios y todo aquello
17
que pueda considerarse desperdicio. De ahí es que su filosofía yace en la
implementación de una estrategia de mejora continua que busca crear los caminos
más sencillos para que un proceso con desperdicios se simplifique según las
partes que den valor agregado y aquellas que no den valor alguno, así mejorando
el proceso cuando se establecen métricas que guían el trabajo. (DelliFraine, 2010)
A pesar de sus diferencias conceptuales y la divergencia en el acercamiento a
la calidad, ambas metodologías han propuesto la fusión de principios entre ambas
metodologías en lo que se conoce como “Lean Six Sigma” (DelliFraine, 2010)
Seis Sigma en Salud.
La metodología Seis Sigma ha sido recibida con un gran interés en el área de
Servicios de Salud, a pesar del reto que signifique su implementación en los
servicios médicos. Ciertamente, aquellos gerentes encargados del sector salud
deben aspirar siempre a una mayor eficiencia de servicio si se lograra alcanzar la
disminución máxima (ojalá absoluta) de errores por la implicación que puede
significar un error en salud: por ejemplo una cirugía mal realizada entre cien mil
cirugías se traduce en la pérdida de una vida humana. (Peterka, 2008)
A pesar de que muchas otras industrias distintas a la salud aplican el Seis
Sigma con variados niveles de éxito, el Sector Salud ha tenido dificultades en la
ejecución de estrategias de mejora debido a la complejidad de los servicios
mismos. Se debe considerar que en los últimos años han surgido avances
trascendentales en ciencia y tecnología que resultan promisorios para la mejora de
los servicios, no obstante no necesariamente se logra ver reflejado cuando hay
problemas administrativos dentro de la organización. Es por ello que estos
servicios son vistos por el público general como ineficientes, ya que es común ver
servicios de emergencia saturados, pérdida de resultados de exámenes de
laboratorio, una deficiente atención al cliente y quejas generalizadas de los
pacientes, entre muchos otros. (Peterka, 2008)
18
En Salud, los factores críticos de calidad y eficiencia son el flujo de
información y la interacción entre las personas, por lo que la transformación de
estos procesos tiene como resultado una mejora en la calidad.
Errores Pre-analíticos
La normativa ISO publicada en el año 2012 titulada “International Standard for
Medical Laboratories Accreditation ISO 15189:2012” establece indicadores de
calidad para monitorear y evaluar el desempeño a través de aspectos críticos de la
fase preanalítica, analítica y postanalítica; y recalca la importancia de que el
monitoreo de indicadores de calidad del proceso debe ir acorde a un planeamiento
con objetivos de mejora establecidos, planes de acción y duración de las
mediciones. (Plebani Harmonization, 2012)
2. Sistemas de acreditación y seguridad del paciente
2.1. Modelo de Joint Commision
La acreditación es un tema que cobra relevancia día con día al quedar
demostrado que la calidad y la competitividad de un servicio debe estar
garantizada ante el usuario. Por ello cada vez más empresas de salud, como las
que abarcan las normativas del Joint Commission International (J.C.I.) buscan la
acreditación como una meta de mejora que debe servir dentro de la empresa
como un propósito permanente en la mente de los trabajadores que forman parte
de dichos centros de salud.
Siendo la J.C.I. un estandarte en el tema de acreditación de centros
hospitalarios y un referente a nivel internacional, este tema es importante a nivel
local ya que algunos centros hospitalarios privados de Costa Rica han impulsado a
sus departamentos a alcanzar estos estándares internacionales de acreditación a
manera de respaldar su trabajo, de esta manera beneficiando tanto a la
organización como la calidad del servicio que recibe el paciente. El prestigio
19
adicional que brinda una acreditación internacional es el premio que impulsa la
mejora continua, y por ello el estudio de la J.C.I. es de suma importancia como
una referencia para aplicar mejoras en cualquier centro de salud.
Partiendo de este enfoque, es de interés para los fines de esta investigación
hacer una revisión sobre el estado actual de la J.C.I. sobre los centros de salud de
nuestro país, al dilucidar el panorama actual sobre lo que ha aportado la J.C.I. a la
mejora de los servicios de salud públicos y privados del país: tanto aquello que se
ha implementado efectivamente como lo que aún no se haya aplicado en la
actualidad.
2.2.1. Sistema de acreditación de Joint Commission como modelo de
excelencia
Este sistema consiste en el cumplimiento, mediante indicadores medibles,
de un conjunto de requisitos y estándares enfocados hacia la atención médica de
los pacientes, los cuales se encuentran distribuidos en los distintos servicios que
componen los hospitales actuales y otros establecimientos de salud de menor
complejidad. Estos estándares son revisados y estipulados por miembros
profesionales expertos designados en las distintas partes del mundo con
experiencia en calidad y políticas públicas; aunado a ello son constantemente
evaluados por comités miembros de la organización internacional junto con
estudio de campo mundiales para su validación. (JCI, 2011)
Los estándares hacen referencia a lo necesario para darle el norte a la
organización: la seguridad y calidad de la atención del paciente y personal. Para
ello esta organización ha delineado los siguientes objetivos:
Identificación correcta de los pacientes: Abarca desde el proceso de
admisión, laboratorio y otros procedimientos. Esto se convirtió en un
objetivo medular al existir en muchos centros de salud, aún en la
actualidad, errores graves de procedimientos médicos por datos erróneos
de identificación (WHO-JCI, 2007a).
20
Mejoramiento de la comunicación efectiva: La cual consiste en un
intercambio de información entre el paciente y el servidor del equipo de
salud, a tal punto que el paciente puede decidir informada y activa sobre su
salud. Por otro lado este objetivo busca que el personal de salud, a su vez,
haya recibido y abordado correctamente el mensaje del paciente. (JC,
2010)
Mejoramiento de la seguridad de medicamentos con alertas altas:
Dado por la presencia de medicamentos con un potencial muy alto de
producir daños serios o mortales a los pacientes si se administran
inadecuadamente. La inspiración de este objetivo es evitar al máximo la
ocurrencia de tales evento en el centro de salud (Cohen, 2001).
Aseguramiento de aplicación correcta de procedimientos, y en el lugar
correcto de índole quirúrgica: La falta de protocolos preoperatorios en las
cirugías pueden ocasionar graves errores en la realización de una cirugía. A
pesar de ser infrecuentes, su ocurrencia ocasionaría serios problemas a la
seguridad del paciente. (WHO-JIC, 2007b)
Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención médica:
La infecciones asociadas a centros médicos y otros establecimientos de
salud son un problema serio; inclusive poseen muchas más complicaciones
para el tratamiento y pronóstico del paciente. Por ello se insta a crear todo
un comité que aborde este problema con lineamientos y prácticas que
logren disminuir sustancialmente la ocurrencia de dichas infecciones.
(Collins, 2008)
Reducir el riesgo de daños al paciente derivados de caídas: En muchos
establecimientos de salud las personas con ciertos impedimentos físicos y/o
mentales tienen una susceptibilidad mayor a sufrir caídas que resulten en
daños para el paciente. Para ello, se debe vigilar y evaluar todos los
posibles eventos y condiciones crónicas subyacentes en los diferentes tipos
de pacientes. (Sunny Downstate, 2014).
21
2. Requisitos para la acreditación de Joint Commision
Como se mencionó anteriormente para alcanzar una acreditación dentro de
este sistema se debe cumplir con una serie de estándares, desde los servicios de
atención hasta facilidades estructurales. Estos se organizan de acuerdo a
unidades funcionales de los centros de salud.
A continuación se presenta una breve descripción de los requisitos (JIC,
2013):
I. Estándares centrados en el paciente
a. Acceso al cuidado y continuidad del mismo: Consiste en identificar las
necesidades, urgencia y la capacidad de resolverlas en centro de salud; con el fin
de atenderlo de priorizada así como poder referirlo y transportarlo con profesional
calificado.
b. Derechos del paciente y sus familiares: El centro de salud debe brindar
asesoría y compañía al paciente y sus familias abordando barreras culturales,
religiosas y de otra índole. Además guarda confidencialidad sobre aspectos del
paciente y procura informarle de cualquier procedimiento y/o tratamiento en párelo
con un consentimiento informado
c. Evaluación del paciente: Consiste en una valoración integral del paciente
a intervalos de su estadía en el centro con personal y exámenes de laboratorio y
gabinete preparados y calificados.
d. Cuidado del paciente: Se refiere al plan de abordaje coordinado por los
diferentes profesionales de la salud de manera documentada y con capacidad de
reconocer cambios de salud del paciente
e. Cuidado anestésico y quirúrgico: Debe existir un protocolo de
preparación para la sedación y planes de operación documentados, así como con
los resultados esperados de dicha intervención. Dichas prácticas van de la mano
con guías estandarizadas de especialistas
f. Manejo y uso de medicación: Deben crearse políticas y lineamientos
internos para la selección, prescripción y transcripción, preparación,
22
administración y monitoreo de medicamentos. Esto con el fin de dar las cantidades
necesarias de medicamentos que ayuden a la curación, mejora o alivio del
paciente.
g. Educación del paciente y familiares: Esto va guidado al acceso
documentado de la información del estado del paciente, por el mismo y sus
familiares; así como los procedimientos a someterse. Así ambas partes pueden
tomar decisiones en su proceso de cuido y manejo.
II. Estándares de la gestión de la organización
a. Mejoramiento y seguridad del paciente: Se refiere a la implantación de
sistemática de recolección de datos en el hospital, su análisis y conclusiones, así
como acciones tomadas para el mejorar la seguridad del paciente. Todo esto
aprobado por la alta gerencia
b. Prevención y control de infecciones: Debe existir una coordinación que
permite establecer, por medio de análisis de riesgo, intervenciones, prácticas y
guías científicamente acordes para reducir la infección de pacientes y
profesionales de la salud en el centro médico.
c. Gerencia, liderazgo y dirección: Debe existir una documentación sobre la
organización interna, así como sus responsabilidades en la misma. Aunado a ello,
deben existir todo un plan estratégico en temas de calidad, ética y seguridad del
paciente.
d. Gestión de instalaciones y seguridad: Debe existir un plan que permite
reducir cualquier riesgo ambiental o accidental de pacientes y personal del centro
de salud. Cada miembro de salud debe poseer un entrenamiento y definición de
un rol específico.
e. Educación y calificación del personal: Se debe establecer un plan
estratégico sobre las habilidades y capacidades deseables en el personal del
centro de salud. Lo anterior va de la mano con procesos de capacitación continua
para mantener las capacidades deseables en el personal.
f. Gestión de la información: Existe todo una política definida sobre la
información dada a diferentes partes interesadas tanto a nivel interno, como a
23
nivel externo sobre información de paciente y de otra índole. Dicha información, a
su vez, debe mantenerse por un tiempo definido por la organización.
3. La acreditación de laboratorios clínicos por parte de la Joint Commission.
Los laboratorios clínicos poseen toda una normativa aparte para su
acreditación por este órgano. De hecho un laboratorio debe incluir un control
interno y externo de calidad de los análisis que realiza, vigilancia y monitoreo de
resultados dados diariamente por los análisis clínicos, validación de nuevos
métodos introducidos en el laboratorio. Además debe tener todo un abordaje
sistematizado de monitorización de parámetros susceptibles y su acción correctiva
para solucionarlos. (Inal, 2008)
Al igual que para los estándares de hospitales, el laboratorio debe tener
todo una organización identificada y documentada, con responsabilidades
definidas; asimismo el personal debe poseer una constante capacitación y
evaluación para mantener conocimientos y habilidades deseables. Todo ello bajo
facilidades de infraestructura acordes a las necesidades del laboratorio en
términos de seguridad, accesibilidad y minimización de todo tipo de riesgo.(JIC,
2010)
24
CAPITULO III
Marco Metodológico
25
CAPITULO III
En este estudio se utilizó una serie de estrategias y técnicas para
establecer las causas raíz, así como su posible remediación, de los problemas que
más afectan la satisfacción del usuario del servicio de consulta externa del
laboratorio. Para ello se determinaron algunas pautas establecidas para la
obtención de la información expuesta en esta investigación.
3.1. Diseño de investigación
El diseño escogido para la obtención de datos es un estudio de campo, el
cual se centra en la investigación de tipo post-facto, pues los datos recopilados
provienen de hechos no controlados por los investigadores; por el contrario, se
toman de lo ya generado por causas derivadas del sujeto de estudio (Ramírez,
2014). En este caso los hechos se dan en el transcurso habitual de las funciones
del servicio de consulta externa del laboratorio.
3.2. Tipo de investigación
Por su fin de estudio, la investigación se considera de tipo aplicada, pues se
desea dar un nuevo conocimiento utilizable de manera inmediata para la solución
de un problema específico (Zúñiga, 2013). En este caso particular el empleo de
este nuevo conocimiento busca mejorar el mal servicio percibido en la atención de
la Consulta Externa del Laboratorio del Hospital Calderón Guardia.
En cuanto a la profundidad del estudio, la investigación es de carácter
explicativo, ya que se busca encontrar las interrelaciones entre los fenómenos del
estudio y así deducir las causas que lo originan (Hernández-Sampieri, Fernández-
Collado, & Baptista-Lucio, 1997). Esta profundidad explicativa es fundamental para
entender el problema, y así, crear un plan de mejora en el servicio del Laboratorio.
26
Por otro lado la investigación se delimita a abordar de manera transversal la
información recopilada; pues se mide la función del este servicio durante sucesos
del mes de enero hasta abril del 2014. Lo anterior está guidado por estudio de
carácter cuantitativo; esto por cuanto los datos, dada la metodología utilizada,
poseen un fuerte componente estadístico y que se detallará más adelante.
(Ramírez, 2014)
3.3. Área de estudio
Para efectos de esta investigación, el área de estudio se desarrollará sobre
la atención de pacientes, de carácter presencial, en el servicio de Consulta
Externa del laboratorio del Hospital Calderón Guardia, durante el inicio de la
jornada del Primer Turno (de 5:00 am hasta las 8:30 am) y se estudiará durante
los meses de enero hasta abril del año 2014.
3.4. Objeto y sujeto de estudio
El objeto de estudio consiste en una elaboración de una propuesta para la
mejora del servicio en la fase pre-analítica para el usuario externo que se brinda
en la actualidad.
El sujeto de estudio a la que se refiere esta propuesta es el servicio hacia
pacientes presenciales de Consulta Externa del Laboratorio Clínico del HCG.
3.5. Fuentes de información
Las fuentes de información se pueden definir en dos ramas principales:
primarias y secundarias. La primarias consisten en una recopilan de novo de los
datos para la investigación; mientras que la información secundaria se limita al uso
de la adquisición de datos de otros trabajos previos. (Zúñiga, 2013)
Para esta investigación los datos a tratar fueron recopilados por los
investigadores o con ayuda del personal del servicio del Laboratorio Clínico del
27
HCG. Sin embargo en algunos casos se apoyará el análisis de fuentes
secundarias como el Informe Técnico de la C.C.S.S. sobre el Laboratorio Clínico
del Hospital Calderón Guardia emitido en el año 2012.
3.6. Instrumento de recolección de datos
Los instrumentos utilizados para la recolección de datos provienen de
herramientas de la metodología Seis Sigma como análisis de Pareto, multivoto,
análisis de Kano; sin embargo no estará limitados a estos.
Además se utilizarán unas hojas de registros de fallas y encuestas
elaboradas por los propios investigadores.
3.7. Operacionalización de variables
Objetivo Variable Definición conceptual
Dimensión Definición operacional
Definición instrumen
tal
Describir y priorizar los principales motivos de no conformidad en el procesamiento de muestras de sangre de pacientes en el servicio de Consulta Externa.
Conformidad de los pacientes.
Grado de cumplimiento de requisitos dados por el usuario externo presencial del servicio de Consulta Externa del Laboratorio.
Quejas de los usuarios. Perspectiva de jefes del Laboratorio. Errores de recolección de muestras.
1. Porcentaje de quejas mensuales. 2. Motivo de quejas. 3. Tipo de errores (tubos incorrectos, errores de ingreso, omisión en la toma de muestras.
Reportes y entrevista de la Jefatura de Primer Turno. Recolección de errores.
Caracterizar las principales razones de las solicitudes exámenes de laboratorio incompletas que ocurren en la recepción de
Solicitudes de laboratorio incompletas.
Ausencia de exámenes de laboratorio por errores pre-analíticos.
Exámenes de laboratorio perdidos por errores pre-analíticos.
Tipos de Errores (Capacitación, Negligencia, Saturación, Ambiental)
Hojas de recolección de datos. Gráficos de barras.
28
muestras del Laboratorio Clínico.
Evidenciar, mediante el análisis de los errores más comunes que ocurren durante la fase preanalítica, los motivos de insatisfacción laboral a nivel interno y competencia técnica de los empleados de dicho servicio.
Insatisfacción y competencia técnica.
Carencia de conformidades personales y técnicas del personal del servicio.
Carencias percibidas por el personal para poder desempeñar su trabajo Conocimientos para el ingreso, toma y tratamiento previo de muestras del servicio.
1. Porcentaje de categorías encuestadas como de mala o regular. 2. Categorías (área, especialidad) donde se encuentra en desconocimiento para tomar las muestras.
Encuestas realizadas al personal. Revisión del registro de errores.
3.8 Procesamiento de datos
Se procedió a recolectar los errores suscitados en los meses de enero
hasta abril del presente año en el las muestras de consulta externa del laboratorio
clínico. Este error se define como la incapacidad de realizar todos los exámenes
de la solicitud médica, cuya única forma de poder completarlos sería mediante una
nueva toma de sangre y reprocesar la muestra.
Cada día hábil del año poseía como valor histórico una 200 citas, pues
estas se programan con antelación como meta de para atención diaria del servicio
del laboratorio. Por esta razón la cantidad de (muestra) tomada para detectar los
errores fue de 16600 citas de pacientes. Esta muestra se decidió por
conveniencia, dado que los únicos errores registrados por parte del laboratorio
clínico eran durante el período antes mencionado.
29
Con la información recopilada durante esos meses se detectó un porcentaje
de muestras defectuosas (incompletas) de la siguiente manera:
De este análisis se procedió a realizar el siguiente cuadro:
Cuadro 1. Errores, proporciones y su porcentaje durante los meses de enero a abril de 2014.
Fuente: Investigación propia
Tal y como se ve en la figura 1; las citas por errores se encuentran a un
nivel muy por encima de lo deseado por el seis sigma, es decir que poseen mucho
más defectos (errores) que los 3,4 defectos por millón de oportunidades. Con esta
panorámica se puede evidenciar que el rendimiento del proceso de recepción y
toma de muestras para generar exámenes sin errores no es óptimo, sobre todo
para el ámbito de salud; pues los resultados repercuten de manera directa el
seguimiento, tratamiento y estado de los pacientes.
Mes. Año 2014.
Cantidad de citas por día
Días Hábiles Total de citas por
mes
Proporción de error
Porcentaje
Enero 200 21 4200 0,004047 0,41
Febrero 200 20 4000 0,0025 0,25
Marzo 200 23 4600 0,002608 0,26
Abril 200 19 3800 0,003684 0,37
30
Fig 1. Gráfico NP de defectos suscitados entre los meses de enero a abril de 2014 en el
servicio de Consulta Externa del laboratorio clínico del HCG.
4321
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Mes muestreado
Canti
dad d
e e
rrore
s
__NP=0,01
LCS=0,35
LCI=0
1
1
1
1
Las pruebas se realizaron con tamaños de la muestra desiguales
Fuente: Investigación propia
31
CAPITULO IV
Análisis de Información
32
CAPITULO IV
4. Análisis de información
En este capítulo se procede a analizar la información encontrada, mediante la
metodología Seis Sigma, para explicar algunas causas que afectan la atención de
muestras en el servicio de Consulta Externa del Laboratorio del HCG. Tal y como
lo expone el modelo DMAIC de la metodología se explicará las razones, mediante
algunas herramientas, de la escogencia del problema a tratar con el fin de realizar
una medición inicial y luego realizar un análisis de causalidad para poder
desarrollar el plan de mejora.
Sin embargo, se pondrá en evidencia los resultados que responde a los
objetivos específicos planteados en el capítulo I que se respondieron en dicho
análisis. Para efectos de un mejor seguimiento del hilo conductor por parte del
lector, se brinda, una separación de este capítulo por lo objetivos planteados en el
inicio de la presente investigación; no obstante no se debe perder de vista que el
desarrollo de todo el tema sigue cada paso del modelo DMAIC.
4.1 Motivos principales de No conformidades el procesamiento de muestras del servicio de consulta externa
4.1.1 Definición del problema
De acuerdo a una serie de entrevistas con M.Q.C. Jefes de Laboratorio
(Director, Subjefa y Jefe de Primer Turno) involucrados en el servicio y la Consulta
Externa, se enumeraron varios problemas que afectan este servicio. Luego de una
discusión de los investigadores con dichos microbiólogos se realizó un análisis de
Kano (veáse apéndice 1), el cual demarcó tres tipos de problemas; uno de ellos
resultó de tipo “insatisfactor”, lo cual es bastante crítico para la satisfacción del
cliente en proceso de atención del mismo en la consulta externa.
33
Asimismo, con el fin de exponer de manera más clara la realización de
solución de problemas, se realizó un matriz de impacto-esfuerzo (véase apéndice
2). De esta manera se observó que son dos los problemas con mejor relación
impacto/beneficio: mal trato a los pacientes y pérdidas de exámenes de
laboratorio.
Posterior al análisis de dichos herramientas, en conjunto con las entrevistas a
los Jefes del Laboratorio, se decidió crearles a dichos jefes una cuadrícula de
selección del problema (véase apéndice 3). Luego de una votación de estos jefes,
se estableció que el problema seleccionado fue el de la pérdida de exámenes de
laboratorio; pues la no compleción de dichas solicitudes de laboratorio genera un
gran enojo en los pacientes, junto con un retraso en los eventuales tratamientos y
seguimientos de los pacientes. Esta razón hace que este problema sea el más
urgente de atender la Consulta Externa del Laboratorio.
Con esta información se estableció, en conjunto con los Jefes de laboratorio,
que el tema a atender con mayor urgencia es la pérdida de exámenes de
laboratorio; pues los resultados incompletos de exámenes de laboratorio no sólo
generan un enojo en el paciente, sino que pueden retrasar su tratamiento y/o
seguimiento médico. Lo anterior permite definir el tema problema como tal.
HOJA DE TRABAJO PARA LA DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
Título del proyecto:
“Propuesta de mejora para la recepción y toma de muestras de pacientes presenciales del Laboratorio Clínico del Hospital Calderón Guardia”
¿Cuál es el problema? ¿Qué fue lo que hizo que se centrara en él la atención de la
organización?
El problema es la molestia e inconformidad de la gente por la pérdida de exámenes de
laboratorio que se envían en las solitudes. Esta no compleción de análisis de laboratorio hace
que tenga que llamar al paciente para repetir la muestra, con la insatisfacción del mismo,
genera re-procesos; y en casos no se puede contactar al paciente, se le pude generar un retraso
en el tratamiento o seguimiento médico, pues no se tiene el panorama completo que el médico
deseaba.
34
¿Qué impacto ha tenido ya el problema? ¿De qué evidencias dispone para afirmar
que es realmente un problema digno de atención?
El impacto es la pérdida promedio de 0,32% de exámenes de laboratorio de manera mensual;
en lugar donde se atiende aproximadamente 4200 personas al mes la oportunidad de cometer
un error de este tipo se traduce en que varios pacientes nunca sabrán donde quedaron los
resultados de exámenes de laboratorio. Lo anterior ha sido un motivo de quejas de los usuarios
del servicio de consulta externa del laboratorio clínico a la contraloría de servicios, queja que
coincide con la opinión de los jefes de laboratorio que sobre el problema más grave que aqueja
al servicio de Consulta Externa de dicho laboratorio clínico.
¿Qué consecuencias pude tener que la organización no solucione este problema?
-Los pacientes pueden de dejar de tomarse las muestras en el laboratorio.
- Disconformidad del paciente al tener que volver a tomarse las muestras que genera
insatisfacción.
-Falta de confianza, largo plazo, de la capacidad de procesamiento de muestras por la parte
médica y posterior inconformidad por no brindar el servicio completo de análisis de laboratorio
-Aumento en los costos operativos innecesarios por los reprocesos de estas muestras.
Resuma la información anterior en un párrafo breve
Los retrasos en el reporte de laboratorio generan efectos de disconformidad por parte de los
usuarios del servicio de la Consulta Externa del Laboratorio, retraso en el tratamiento y
seguimiento de los pacientes. Ello puede generar a largo plazo una desconfianza no sólo de
pacientes sino de médicos que envían dichos exámenes y aumento de gastos de operación
innecesarios.
35
4.1.2 Análisis de las partes interesadas
ANÁLISIS DE LAS “PARTES INTERESADAS” (STAKEHOLDERS) DEL
PROYECTO
Personas o grupos interesados
Relación con el
proyecto
Estrategia de
comunicación/implicación
Afe
cta
do
po
r lo
s r
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ltad
os
Po
se
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in
form
al
cu
an
do
se n
ece
sit
e
Bu
sca
r su
op
inió
n e
n q
ue
jas
Pacientes consulta externa
del laboratorio
X X X
Personal médico del
Hospital
X X
Microbiólogos del
laboratorio
X X X X X X
Personal técnico del
laboratorio
X X X X
Personal administrativo
(jefatrura) del laboratorio
X X X X X X
36
Como estrategia para una mejor comunicación durante el proceso de análisis
del, se procede a ver cuáles son las interacciones que poseen los miembros del
laboratorio con el paciente de consulta externa. Ello brinda una idea de rol en la
generación de información para dicho análisis.
Como se observa todos los miembros del personal del laboratorio pueden
influir en los resultados del análisis; sin embargo es el personal técnico quien más
interactúa en la fase pre-analítica de los exámenes de laboratorio, por ello se
vuelve una de las figuras claves para el análisis y posterior trabajo en conjunto
para lograr la solución al problema de solicitudes de laboratorio incompletas
(cuadro 2). En cuanto al microbiólogo y la parte administrativa, su cuota de
influencia en los análisis de laboratorio en la fase pre-analítica (tema de estudio)
es de tipo de gestión y /o supervisión del personal técnico que se encuentre a su
cargo (cuadro 2).
37
Cuadro 2. Diagrama SIPOC para el proceso de recepción y recolección de muestras
S I P O C
Proveedores Entradas Acción específica Salidas Clientes
(receptores)
Paciente
solicitud de exámenes y muestras y
heces
Entrega de solicitud y muestras de heces y
orina al digitador
Boletas y muestras de orina y heces
ingresadas al sistema
Digitador
Digitador
Boletas y muestras de orina y heces ingresadas al
sistema
Impresión de etiquetas y entrega de solicitud
etiquetada al paciente para muestras
sanguíneas
Boletas y muestras de orina y heces
etiquetas
Paciente y auxiliar que transporta la
muestra de orina y heces para su
análisis
Paciente Boletas
etiquetadas
Entrega del boletas al sangrador y escogencia de tubos determinados
para las pruebas específicas
Tubos determinados para
las pruebas específicas
sangrador
Sangrador
Tubos determinados
para las pruebas específicas
Extracción sanguínea y etiquetación de tubos
Tubos etiquetados con muestras
sanguíneas del paciente
auxiliar de laboratorio
Auxiliar de laboratorio
Tubos etiquetados con
muestras sanguíneas del
paciente
Transporte de las muestras a la sección
respectiva del laboratorio
Muestras segregadas en la sección respectiva
del laboratorio
Personal técnico y microbiólogos
del lab
Descripción del proceso :
Recepción de boletas
Entrega de solicitud y
muestras de orina y heces
Impresión de etiquetas
Entrega de solicitud con
etiquetas
Toma de muestras
sanguíneas
Etiquetación de muestras
Transporte al área de
análisis
Fuente: Investigación propia
38
A pesar de que el paciente interactúa como cliente interno, su participación es
más pasiva en el proceso y su principal importancia para el estudio es como
cliente externo, el cual se queja de los errores de laboratorio que se dan el servicio
de consulta externa del laboratorio. Por su parte el médico no se observa
interactuando directamente en el proceso, pues su participación se encuentra
antes del mismo y de manera muy posterior cuando le comunica al paciente que
faltaron exámenes por realizar; esto hace que su interés para el abordaje de este
estudio sea mínima.
4.1.3 Medición de errores en el laboratorio
Una vez delimitado el problema se procede a enfocarse en la recolección de
datos necesaria con fin de poder, de manera posterior, buscar las causas del
problema de pérdida de exámenes de laboratorio. Como se mencionó
anteriormente los errores de laboratorio calculados se encuentran en un 0,32% en
promedio, de los cuales se dio una clasificación técnica de los errores (fig.2).
Cuadro 3. Errores suscitados durante los meses de enero a abril 2014 en el servicio de
consulta externa del laboratorio del HCG
Errores enero febrero marzo abril Total Porcentaje
Muestra Insuficiente 7 5 1 1 14 26,415094
Ausencia de muestras
4 2 5 7 18 33,962264
Muestra tomado en tubo incorrecto
3 0 2 1 6 11,320755
Mala identificación 1 0 1 0 2 3,7735849
Error de digitación 0 0 2
2 3,7735849
Mal pre-tratamiento de muestra
2 3 1 5 11 20,754717
Total 17 10 12 14 53 100
Fuente: Investigación propia
39
Fig 2. Gráfico de distribución de errores suscitados en los meses de enero a abril de 2014 en
el servicio de Consulta Externa del laboratorio clínico del HCG.
Fuente: Investigación propia
Cabe mencionar que todos los errores acá expuestos representan la
inviabilidad de completar la solicitud de exámenes de laboratorio de los pacientes.
La única forma de poder completarla adecuadamente consistiría en llamar al
paciente y repetir la muestra, lo cual no siempre es posible y le genera al mismo
descontento. Es por ello que estas situaciones se consideraron como errores de
laboratorio.
Como se verá más adelante, dichos errores pueden generarse por distintas
causas que no coinciden con el tipo de error acá expuesto; o bien un mismo
motivo puede aparecer en errores diferentes de laboratorio.
40
4.2 Principales razones de los errores de laboratorio (solicitudes
incompletas)
Con tal de exponer estos errores desde el análisis de causalidad, se realiza un
Diagrama de Causa y Efecto o Ishikawa (fig.3), con el fin de poder evidenciar los
motivos que inciden sobre los errores pre-analíticos que se dan en la recolección y
toma de muestras del servicio de Consulta Externa del laboratorio del HCG.
Fig 3. Diagrama de causa y efecto de las principales causas de errores pre-analíticos
ocurridas durante los meses de enero a abril de 2014 en el servicio de Consulta Externa del
Laboratorio Clínico del HCG
s)
defectuosa
(muestras
os
preanalític
Errores
Entorno
Mediciones
Métodos
Material
Máquinas
Personal
trabajoSobrecarga de
Desmotivación
A patía laboral
conocimientoFalta de
Equipo lento
Tubos vencidos
letra ilegibleSolicitudes con
desactualizadatelefónicaBase de datos
del jeferesponsabilidadesSobrecarga de
escritasIndicaciones no
hasta más de 1 díainapropiadasmuestrasNo detección de
hasta la fasepreanalíticoserroresNo detección de
Desorden
Espacio reducido
ambientalSaturación
Fuente: Investigación propia
Cabe destacar que estas causas fueron enumeradas, tanto por el personal de
dicho servicio, como por la jefatura de laboratorio que lleva un registro información
de errores. Una vez colocada dichos motivos se procedió a realizar un diagrama
sobre lo observado durante los meses del presente estudio.
41
Cuadro 4. Motivos de errores pre-analíticos de laboratorio durante los meses de enero a
abril 2014 en el servicio de Consulta Externa del HCG.
Causas frecuencia porcentaje porcentaje acumulado
Falta de conocimiento
25 47,16981132 47,17
Apatía laboral 13 24,52830189 71,70
Indicaciones no escritas
6 11,32075472 83,02
Sobrecarga de trabajo
5 9,433962264 92,45
Letra ilegible 3 5,660377358 98,11
Saturación ambiental
1 1,886792453 100,00
total 53 100
Fuente: Investigación propia
Con la información anterior y con el diagrama de Pareto (fig.4) Se observa que
existen dos problemas principales que ocasionan los errores en la recepción y
toma de muestras de laboratorio del Servicio de consulta externa del HCG: falta de
conocimiento para el abordaje de ciertas muestras, apatía de los empleados del
servicio. Por último, existe un problema que sigue en orden de frecuencia que
puede ser abordado: Indicaciones confusas, tanto a pacientes como a usuarios
internos, de las directrices de la jefatura encargada de dicho servicio
42
Fig 4. Diagrama de Pareto para la identificación de las causas más sustantivas que ocasionan errores en el laboratorio
Fuente: Investigación propia
4.3 Análisis de insatisfacción interna (apatía laboral) y falta de competencia técnica
Una vez observado las causas principales se puede establecer una
examinación más profunda sobre las mismas. De esta manera se podrá entender
mejor estas causas y poder proponer soluciones que eliminen o reduzcan
drásticamente los errores ocasionados por estas causas.
No obstante para una de las causas que arrojó en diagrama de Pareto, como
lo es la causa por indicaciones no escritas; tiene la particularidad de ya ser
bastante explicativa, pues el problema de directrices o requisitos especiales de
ciertos exámenes no es siempre bien recordado y/o entendido por los pacientes
mediante la comunicación oral como única fuente de información. Por el contrario
se observa que pruebas con tomas de muestra seriadas previo y posterior al
desayuno del paciente deberían de tener una información clara de manera escrita;
esto con fin de preparar al paciente de manera previa y que sea consciente que su
43
permanencia en el laboratorio va a ser más largada que la acostumbrada toma de
muestras en ayunas.
4.3.1. Falta de conocimiento de los colaboradores del servicio (competencia técnica)
Tal como se observó en el apartado anterior, muchos de los errores que se
dan en el proceso de recepción y toma de muestras en el laboratorio son
ocasionados por que los técnicos no saben cómo realizar ciertas pruebas. Por tal
razón se puso en marcha un análisis que cuales son en específico las deficiencias
que ocurren en el servicio de consulta externa del laboratorio.
Para ello se procedió en primer lugar dividir los errores por área de
conocimiento involucrada.
Fig 5. Distribución por secciones del laboratorio de los errores por falta de conocimiento
Fuente: Investigación propia
Como se observa en la distribución de errores por secciones (Fig. 5), las
áreas de química y hematología sufren los principales efectos de la falta de
conocimientos por parte del personal del servicio. Cabe destacar que estas áreas
44
son las de mayor volumen de muestras del laboratorio; por lo cual los errores
podrían ocurrir con una mayor frecuencia por existir más eventos probables
.durante el servicio. Sin embargo estas dos áreas, según la capacidad instalada
del laboratorio (DDSS, 2012), tienen el mayor consumo de tiempo en el
laboratorio; por lo tanto las personas que participan en el servicio del laboratoiro
podrían estar más familiarizados con estos exámenes que con unos de menor
volumen y aún así existen fallas en la toma de muestras.
Otro aspecto a considerar, es si existe una relación entre la prueba
especializada o no especializada y la sección a la cual pertenece. Lo anterior es
debido a que las pruebas especializadas son de un volumen menor que las
pruebas cotidianas de las diferentes secciones; por ello, podría ser que la poca
aplicación puede generar olvido de como se toman y tratan dichas muestras. Con
lo anterior se procedió a realizar una prueba de proporciones utilizando el
programa minitab 16 ®
Prueba e IC para dos proporciones Muestra X N Muestra p
1 12 25 0,480000
2 13 25 0,520000
Diferencia = p (1) - p (2)
Estimado de la diferencia: -0,04
IC de 95% para la diferencia: (-0,316959. 0,236959)
Prueba para la diferencia = 0 vs. no = 0: Z = -0,28 Valor P = 0,777
Prueba exacta de Fisher: Valor P = 1,000
Como se observa las proporciones para ambas clasificaciones no poseen una
diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo se procedió a realizar una
prueba de Chi cuadrado (α=0,05); donde se combinan la variable del carácter de
especialidad de la prueba con el área involucrada.
45
Cuadro 5. Valores observados y esperados del tipo de prueba según área de trabajo y
especialidad de la prueba
Sección de laboratorio involucrada
Especializada No especializada
Total
Química clínica
4 6 10
Hematología 1 6 7
Inmunología 2 0 2
referencia 5 0 5
administrativo 0 1 1
Total 12 13 25
Valores esperados
Especializada No especializada
4,8 5,2
3,36 3,64
0,96 1,04
2,4 2,6
0,48 0,52
Fuente: Investigación propia
Prueba Chi-Cuadrado (Obtenida mediante QI-macros ®)
Chi-Sq: 11,9505495
46
El valor de p anterior indica que existe alguna asociación entre el área de
laboratorio estudiada y si es especializada o no, lo cual sugeriría que los técnicos
que participan en la recolección admisión y recolección de la muestra fallan en
pruebas que no son tomadas rutinariamente; así su nivel de desconocimiento no
es de tipo generalizado. A pesar de ello, esta prueba posee ciertas precauciones,
pues posee supuestos de la regla que se violan (categorías con menos de 5
valores); así se decide presentar los gráficos por el tipo de prueba a la cual está
asociada el error en la recolección de la muestra.
Fig 6. Distribución de errores por tipo de examen del laboratorio ocasionados por falta de conocimiento
Fuente: Investigación propia
Tal y como se observa en la fig. 6, para las secciones de química, el examen
de ciclosporina (prueba especializada) y el examen de aclaramiento de creatinina
(prueba no especializada) poseen un porcentaje muy similar en los errores de
p: 0,01772281
47
laboratorio; mientras que las bilirrubinas (no especializado) inclusive colabora poco
en el total de los errores (4%).
Para el caso de pruebas de hematología tales como la velocidad de
eritrosedimentación (no especializada) y los conteos de CD4
(especializada) poseen porcentajes de errores similares e inclusive, al contrario de
lo que supuso en un principio, el que colabora con más errores en esa sección son
los exámenes de hemograma, la cual es la prueba más común de una sección de
hematología.
En caso de la sección de inmunología, los errores ocurridos si pertenecen en
su totalidad a una prueba especializada (HLA-B27). Lo anterior se puede suponer
porque es una de las pocas pruebas de la sección que no se toma en tubo con
activador de la coagulación para obtener suero (tubo de tapa roja); y por ello la
persona tendería a generalizarla dentro de las pruebas rutinarias y así cometer el
error de tomarla en tubo incorrecto.
Para el caso de las pruebas de referencia, éstas consisten en pruebas de
cargas virales, con microorganismos que también poseen otras pruebas en las
secciones de inmunología; asimismo son pruebas que sólo se recolectan un día a
la semana. Por la razones anteriormente expuestas, dentro de la rutina del toma
de muestras, el sangrador podría confundir ambos exámenes; pues ambos
exámenes contienen la misma iniciales del microorganismo o bien podría no
recordar tomar la cantidad suficiente de muestra para realizar el examen.
Además del análisis anterior se indagó sobre cómo los tipos de errores se
distribuyeron en las diferentes secciones, cuando la causa de falta de
conocimiento es la responsable de dichos errores. Para ello se procedió a realizar
un análisis multivariado con la metodología de gráficos de radar (fig.7).
48
Fig 7. Distribución en radar de varios errores en las diferentes secciones del laboratorio cuando la causa se debe a falta de conocimiento en el área.
Fuente: Investigación propia
Como se observa el área de química clínica es la más afectada por no tomar
todas las muestras o tomarlas en un tubo incorrecto; mientras que las muestras de
referencia sufren por efecto de tomar el suficiente volumen para efectuar el
examen de manera adecuada. Además el área de hematología se encuentra, de
manera casi exclusiva, el efecto por la coagulación de la muestra, pues en esta
área, la gran mayoría de los exámenes se realizan con la muestra sin coagularse;
no obstante no se debe perder de vista que en otras secciones del laboratorio se
encuentran muestras que también se necesitan muestras anti-coaguladas.
Esto da pie a cuestionarse sobre cómo se da la extracción sanguínea de
pacientes; pues, a pesar de tener un anticoagulante, las muestras pueden llegar a
formar un coágulo si el tiempo en que se extraen se muy prolongado. Lo anterior
sugiere que los sangradores están teniendo problemas con el tiempo de
extracción de algunos pacientes y/o otros cuidados en la venopunción.
49
Esto puede generar una discusión interesante de qué temas no tienen
conciencia los colaboradores del servicio de consulta externa del hospital. Una de
las cosas más interesantes es que el error de tubo incorrecto está distribuido en
varias secciones del laboratorio; por lo que podría estar sucediendo con los
colaboradores del servicio de consulta externa es que tenga una generalización o
trivialización de qué tubo de sangre se toma para cada área de laboratorio; y no,
por el contrario, asociar las pruebas de laboratorio a un determinado tubo.
En cuanto a las pruebas de química se observa que se está perdiendo de vista
pruebas que son complementarias para realizar un examen, tal como lo es el
aclaramiento de creatinina. Por tal motivo sería interesante observar donde se
puede dar el error; para ello se debe conocer el flujo de las muestras en el servicio
de consulta externa del laboratorio.
50
Recepción
del
laboratorio
Sala de
espera
Vetanillas
del
laboratorio
Cubículos
de toma
muestra
Sí
No
Recepción de solicitud
Paciente con
solicitud de
exámenes
Recepción y toma finalizada
paciente digitador sangrador auxiliar
orina, heces,
etc.
Transporte al área de
montaje de
orina, heces, química etc.
Impresión de etiquetas
Toma de muestras de
sangre al
paciente
Rotulación de tubos
Recepción y rotulación de muestras de
orina, heces..
Entrega de boletas al paciente
51
Tal y como se ve en el diagrama de flujo, el error se podría dar a la hora de
segregación de muestras de orina y heces, pues el digitador, al ver las muestra
de orinas de 24 h supone que ninguna muestra de esta naturaleza requiere otra
muestra sanguínea para completar el análisis y ahí se da el error. Tal y como se
ve en un estudio anterior sobre la admisión en laboratorio del HCG (Badilla-
Hidalgo & Hernández-Morales, 2012) los digitadores son los que tienen un menor
conocimiento en las pruebas de laboratorio; por tanto, tal y como se expuso para
otras pruebas de química, tienden a generalizar las pruebas de orina de 24hrs.
En el caso de las muestras de referencia (fig. 6), el efecto ocasionado por falta
de conocimiento puede ocasionarse por desconocer por completo las
características de la prueba de carga viral. Esta prueba es de tipo molecular,
donde se busca y cuantifica el material genético del virus; esto trae como
consecuencia que se requiera una gran cantidad de sangre para tener suficiente
material para el examen. Nuevamente la generalización de los colaboradores del
servicio puede hacer suponer, como sucede con la mayoría de las muestras, que
los equipos siempre requieren poco volumen para el análisis; por ello no es
necesario tomar tanta cantidad de muestra.
Con esta discusión se puede aducir que la mayoría de los efectos que
ocasiona la falta de conocimiento para procesar diferentes pruebas si tienen una
asociación con el área de laboratorio. Por un lado, el uso de un tubo incorrecto
está generalizado entre las diferentes áreas y tiene que ver con el uso de pruebas
que utilizan tubos no convencionales del área respectiva (fig.8). Esto sucede de
manera similar con las muestras de volumen insuficiente, pero en este caso si hay
una fuerte relación con el área del laboratorio.
52
Fig 8. Distribución de los errores según el efecto ocasionado y su grado de
especialidad cuando son ocasionados por la falta de conocimiento.
Fuente: Investigación propia
4.3.2 Factores que inciden en el ambiente laboral (Apatía entre los Funcionarios).
A manera de determinar el grado de influencia del ambiente laboral como
posible causante de los errores comunes, se aplicó un pequeño cuestionario de
manera individual y confidencial a once funcionarios que participan en la Consulta
Externa (tanto personas de digitación como sangradores) sobre Satisfacción
Laboral (S20/30) para ver cuál es el nivel de satisfacción sobre ciertos aspectos de
su ambiente laboral. Los resultados de dicha encuesta se muestran en la Figura 9.
53
Figura 9. Principales hallazgos obtenidos de la encuesta S20/30 de Satisfacción Laboral en
el personal técnico del Laboratorio HCG.
Fuente: Investigación Propia
El grupo muestreado consiste en la mayoría de funcionarios titulares en el
puesto y personal de sustitución, que como se observa en la Figura 8 es muy
diverso en cuanto a sexo, años en la institución y propiedad laboral: la mayoría
54
son mujeres, hay predominio de interinos y en general son más los que tienen
menos de nueve años en la C.C.S.S.
Es importante destacar que aun ante esta heterogeneidad de cualidades y
atributos éstos no inciden en la elección de aquellos que más les causan
insatisfacción laboral.
La primera observación notable fue que los once participantes en la encuesta
señalaron de manera casi unánime que los principales motivos de gran
insatisfacción laboral son aspectos ambientales, independientemente del sexo,
edad, estudios académicos o años en la institución. Aspectos que afectan a los
funcionarios son: Limpieza e higiene de su lugar de trabajo, Entorno físico y
espacio, Mala iluminación, Mala ventilación, Alta temperatura en su lugar de
trabajo. Todos los aspectos mencionados son las principales causas de
insatisfacción laboral.
El espacio físico del área de Consulta Externa del Laboratorio corresponde a
un área de espera que mide 68,15m2 con una distribución de personas que
esperan a ser atendidas, que esperan ya sea de pie o sentadas en bancas de
madera. Según normativas técnicas arquitectónicas para infraestructura
hospitalaria emitidas a nivel internacional como la del Ministerio de Salud de Perú,
un área de espera en un Hospital con más de 50 camas debe contar con 1,20m2
por cada persona (Ministerio de Salud de Perú, 1996), por lo que en el caso del
HCG habría un espacio ideal para solo unas 56 personas; en ciertas ocasiones
este ajustado espacio queda en evidencia cuando se satura el espacio causados
por retrasos en el servicio o ausencia de sangradores provocando que se recargue
el número de personas en el área, tanto de pacientes en espera como sus
acompañantes.
Los cubículos de sangrado miden 2,25m2, que también es un espacio
insuficiente si se toman en cuenta las mismas Normativas peruanas que indican
que dichos cubículos deberían medir 4.80m2 y tener acabados agradables en
material y color (Ministerio de Salud de Perú, 1996).
Ambas observaciones anteriores coinciden con el criterio del Informe Técnico
del año 2012, en el que se resalta el estado deficiente de la infraestructura del
55
Laboratorio Clínico y el área de atención de Consulta Externa no es la excepción.
Sin embargo, habría que considerar que cualquier remodelación en la
infraestructura debe contar previamente con los permisos del Departamento de
Patrimonio Histórico del Ministerio de Cultura, ya que el edificio fue declarado
Patrimonio Histórico y Arquitectónico de Costa Rica según decreto ejecutivo no.
31561-MCJD publicado en la gaceta no. 252 del 31 de diciembre del 2003 (Astúa,
2014).
Por otro lado se observó que en un menor grado, varios de los funcionarios
consideran que su lugar de trabajo no les brinda oportunidades de promoción y de
formación, lo cual puede relacionarse a una desmotivación generalizada del
personal técnico al cumplimiento de sus labores diarias, y el cual tiene una
relación lógica con posible apatía hacia el cumplimiento de sus labores por más
importantes que estas signifiquen para la etapa Pre-analítica del procesamiento de
muestras biológicas.
56
CAPITULO V
Propuesta de mejora
57
CAPITULO V
5.1 Plan de mejora
Una vez analizada la causalidad que ocasiona problemas en el proceso de
recepción y toma de muestras sanguíneas, se tomó en cuenta algunos puntos de
la discusión hechas en el apartado anterior. Ello hace plausible el diseño de un
plan de mejora, con el fin de reducir de manera sustancial, los errores de
laboratorio que ocurren en servicio de Consulta Externa del Laboratorio Clínico del
HCG. (fig. 10)
Fig 10. Matriz de impacto esfuerzo para las ideas de mejora del servicio de Consulta Externa
del Laboratorio de HCG.
Fuente: Modificado de Henderson, A. & Zúñiga C. (2012) Manual de apoyo del Curso de
Gestión de procesos de la Maestría en Gerencia de Calidad. Pp73
2
1 3
58
1. Programa de capacitaciones
2. Instrucciones de toma y aceptación de ciertas muestras en el servicio
3. Programa de 5 s en el área del laboratorio
Tal y como se ve en la fig. 10, las soluciones van dirigidas de manera directa
resolver las causas con más importancia en ocasionar errores en la recepción y
toma de muestras en el laboratorio.
5.2 Desarrollo de las soluciones
Para el caso de las capacitaciones se debe realizar una calendarización de las
mismas y la elaboración de contenidos tales como:
-Toma de muestras especiales en química clínica e inmunología: cuidados y
recolección
-Concepto de carga viral
-Pruebas de velocidad de eritrosedimentación
-Pruebas de orina de 24 h Aclaramiento endógeno de creatinina y proteinuria
de 24 h (Esto va más dirigido a los digitadores del servicio).
Esto podría ser el semillero para la implementación de capacitaciones
continuas, las cuales refuercen y mantenga actualizado los conocimientos de
todos los miembros del servicio del laboratorio. Lo anterior expuesto; inclusive es
una de las propuestas hechas por un informe técnico de la dirección de desarrollo
de servicios de salud en sus recomendaciones (DDSS, 2012).
Para el caso de las instrucciones escritas (cuadro 5) en el servicio de Consulta
Externa del Laboratorio lo más importante es definir aquellas tomas de muestras,
ya sea por baja frecuencia, dificultad o calendarización programada. De la misma
manera el microbiólogo encargado del primer turno puede generar directrices para
que se diseñen rótulos en la sala de espera, así como hojas con información a
59
aquellas muestras que requieran tomas o requisitos especiales; esto con el fin que
los pacientes se informen sobre las indicaciones a realizarse y no incurran en
reprocesos de muestras incompletas (cuadro 5).
Finalmente la implementación de un programa de 5s sería muy acertado;
pues en un sitio tan cerrado, pequeño y hacinado en donde se encuentra el
servicio de laboratorio, el mal uso del espacio físico sólo agrava la insatisfacción
de los usuarios internos del mismo. Para ello el jefe de primer turno, en conjunto
con el personal del servicio, deben establecer una lista de los insumos,
herramientas y otros consumibles necesarios para realizar el proceso de recepción
y toma de muestras. Posterior a ello, se puede establecer los lugares específicos
donde se requieran dichos materiales y finalmente realizar una rotulación de los
mismos; esto con el fin de crear el hábito de mantener y colocar los materiales de
uso en mismo lugar; así como colaborar enormemente con el orden y aseo del
lugar que tanto se ve afectado por la vieja infraestructura (cuadro 5).
60
Cuadro 6. Plan de acción para el mejoramiento de los errores suscitados en el servicio de Consulta Externa del Laboratorio Clínico del HCG.
Fuente: Investigación propia
5.2.1 Programa de 5s
Tal y como se mencionó anteriormente se efectuará un programa de 5s; las
cuales irán guiando al jefe del primer turno y sus colaboradores a optimizar el
espacio que se encuentra en servicio de consulta externa del laboratorio; esto
como parte de una solución para disminuir la insatisfacción de los colaboradores
(usuario interno) a su lugar de trabajo o “Gemba” por su traducción al japonés.
Para ello, se utilizará como guía los pasos descritos por Imai M. (1998).
Causa raíz Solución propuesta
Facti
bilid
ad
Acciones específicas
Resp
on
sab
le
Ind
icad
or
Falta de conocimiento
Programa de capacitaciones
4 1. Definición de capacitaciones 2. Elaboración del contenido de dichas capacitaciones 3. Calendarización de capacitaciones
Ge
sto
ra d
e c
alid
ad
Porcentaje de exámenes defectuosos por mes
Instrucciones no escritas
Indicaciones de toma y aceptación de ciertas
muestras
3 1. Definición de pruebas con dificultades 2. Elaboración de rótulos y hojas informativas sala de espera y citas 3. Plan piloto
Je
fe d
e p
rim
er
turn
o
Porcentaje de exámenes defectuosos por mes
Apatía de funcionarios
Programa 5s 4 1. Reunión del personal 2. Listado de materiales necesarios 3. Ubicación de lugares idóneos 4. Colocación de materiales en dichos espacios
Je
fe d
e p
rim
er
turn
o
Porcentaje de exámenes defectuosos por mes
61
Objetivo: Reducir la cantidad de materiales necesarios en el área de trabajo
de servicio de consulta externa para mejorar la satisfacción del usuario interno del
proceso
Fase 1 Seiri (separar)
El servicio de consulta externa, tanto los digitadores como los técnicos
requieren de los siguientes insumos, equipos, materiales e inmobilario para poder
realizar sus labores diarias:
-Tubos con diferentes anticoagulantes o activadores de la coagulación para la
recolección de muestras sanguíneas.
-Recipientes para la colocación de muestras sanguíneas ya tomadas.
-Agujas de diferentes calibres para la extracción de muestras sanguíneas.
-Recipientes para el descarte punzo-cortantes
-Basureros para el descarte de muestras biológicos y desechos comunes.
-Bandejas para colocar las muestras.
-Frascos para recolección de orina, heces y orinas de 24 hrs que se brindan a
los pacientes, luego del proceso de recepción y recolección de muestras.
-Computadoras de los digitadores para el ingreso al sistema integrado del
laboratorio de las solicitudes médicas.
-Etiquetadoras para identificación de muestras de pacientes.
- Impresoras para la entrega de resultados.
-Guantes para la manipulación de muestras biológicas.
-Hojas con información sobre cómo debe presentarse el día de su cita médica.
-Sillas y mesas para la recolección utilizadas para las labores de digitación y
extracción de muestras sanguíneas.
-Estantes para la colocación de recipientes, hojas con instrucciones y
resultados de laboratorio para los diferentes servicios que brinda el laboratorio.
-Gavetas o estantes para la colocación de artículos personales.
-Gavetas o estantes para la colocación de artículos personales.
62
Esta lista de objetos físicos puede estar sujeta a cambios según lo convenga
la jefatura del primer turno o el director y subdirectora del laboratorio.
Una vez determinados los insumos, materiales, equipo, e inmobiliario
adecuado para desarrollar el servicio se le insta a los colaboradores y al jefe del
servicio a realizar un marcaje de los demás objetos e inmobiliario que no se
mencionaron anteriormente. Una vez hecho, se debe observar si realmente nunca
se va necesitar o tendrá un uso futuro; como forma de facilitar su selección se les
puede decir a los participantes de este programa que se marquen también todo
aquello que no se utilice durante los próximos 30 días. Estos últimos deberán ser
sacados del área de trabajo; pero serán llevados nuevamente a la bodega; para
que una vez requeridos sean solicitados.
A partir de este punto se deberá sacar y eliminar todo aquello que no cumpla
con los requisitos anteriores. Si algún funcionario considera que algo marcado
como no utilizado es necesario, deberá demostrar su utilidad para el proceso que
se da en el servicio de consulta externa. Esto podría traer como consecuencia que
exista inmobiliario que no se utilizado por el servicio, para lo cual el jefe y la
dirección del laboratorio, en conjunto con la parte administrativa del hospital,
deberán realizar las gestiones pertinentes para su remoción.
Fase 2 Seiton (ordenar)
Ya realizado el primer paso, se debe empezar a dividir las áreas del servicio
para escoger los lugares de almacenamiento de los objetos; estos deben ser
seleccionados de tal manera que estén más cercanos de las personas que utilizan
dichos objetos. Para facilitar el proceso de identificación se mencionará la lista de
materiales, insumos, mobiliario de cada área que el servicio de consulta externa
del laboratorio de Hospital Calderón Guardia posee; el cual posee tres grandes
secciones:
63
Área de para la admisión y recepción de solicitudes y muestras de orina,
heces.
-Bandejas para la colocación de muestras de orina y heces
-Frascos para la recolección de orina, heces y orinas de 24hrs que son dadas
a los pacientes.
-Estantes para la colocación de hojas con la información de pacientes y
resultados de laboratorio.
-Computadoras de digitadores para el uso de ingreso de pacientes al sistema
integrado de laboratorio.
-Sillas y mesas para los digitadores.
-Impresoras la emisión de resultados
-Etiquetadoras para la identificación de solicitudes y muestras de pacientes.
-Cajas de guantes para la manipulación de muestras
-Artículos personales de los colaboradores
-Cualquier otra seleccionada durante la fase anterior
Sala de espera
Dado que en ellas sólo se encuentran sillas para la espera de pacientes, esta
sección no se incluida para el programa de 5 s.
Área de recolección e identificación con etiquetas de muestras
sanguíneas
- Sillas y mesas para la recolección de muestras sanguíneas para los
sangradores.
-Tubos para con diferentes anticoagulantes o activadores de la coagulación
para la recolección de muestras sanguíneas.
-Agujas de diferentes calibres para la extracción sanguíneas.
-Descartadores para punzocortante.
-Recipientes para la colocación de muestras ya tomadas.
-Cualquier otro objeto que haya sido identificado como necesario en la fase 1.
64
Una vez que se haya realizado esta fase se procedería a dar a las dos áreas
mencionadas una identificación numérica:
Área 1: Ventanillas para la admisión y recepción de solicitudes y
muestras de orina y heces.
Área 2: Recolección e identificación de muestras sanguíneas
Para cada área seleccionada se debe observar el mobiliario disponible y
colocar todos los materiales enumerados anteriormente mencionados en cada
área con una rotulación definida para cada espacio físico. Además, con el fin de
evitar acúmulo de objetos u insumos se deberá estimar cual es la necesidad
diaria, semanal o mensual de cada uno de ellos. Para ello se recomienda utilizar
los registros estadísticos sobre la cantidad de pruebas realizadas durante los
meses del año que la sección de estadística de la C.C.S.S. exige llevar. Como
manera forma de corroborar dicha información se recomienda compararlo con los
pedidos históricos realizados por la bodega de dicho laboratorio. Una vez
realizado dicho estudio, se recomienda determinar la cantidad necesaria de
insumos en el servicio de consulta externa de acuerdo a los siguientes
parámetros:
-caducidad de los materiales e insumos
-velocidad de consumo por valor unitario
-Espacio disponible para su almacenamiento.
Lo anterior también llevará a determinar la cantidad de envíos por unidad de
tiempo.
Fase 3 Seiso (limpiar)
En esta fase se debe asignar un funcionario por cada área de trabajo para que
se encargue de la limpieza y verificación de los materiales e insumos necesarios
se su lugar de trabajo. Para lo anterior se propone una asignación de las funciones
de limpieza y verificación como se observa en el cuadro 7.
65
Cuadro 7. Distribución de funciones por cada área del servicio de laboratorio de consulta
externa del HCG.
Funcionario Área asignada Función Frecuencia
Digitador Área 1 Limpiar la y acomodar la
ventanilla respectiva semanal
Técnico sangrador Área 2 Limpiar y acomodar el
cubículo respectivo
Diaria
Técnico o auxiliar de
segundo turno Área 1 y 2
Verificar el faltante de
diversos insumos y
materiales
Diaria
Auxiliar de laboratorio Área 2
Recolectar basura y
punzocortantes con
riesgo biológico
Cada hora
Encargado de limpieza Área 1 y 2 Limpiar los pasillos de
las áreas del servicio Cada hora
Fuente: Investigación propia
El técnico de segundo turno es un personal designado para realizar diversas
labores; entre ellas ya realiza actualmente una de verificar y suplir de tubos y
agujas al servicio en estudio; por ello se propone para este programa que sus
funciones se amplíen a verificar y suplir de otros materiales necesarios. En cuanto
al auxiliar de laboratorio, es un personal ya mencionado el flujo de procesos del
capítulo 4, cuya función es el transporte de muestras a las diferentes áreas de
trabajo, por lo que se sugiere que podría realizar de manera simultánea la
necesidad de retirar y sustituir los basureros con material biológico y
descartadores de punzocortantes.
Para los funcionarios antes mencionados, así como para el encargado de
limpieza la frecuencia de verificación y limpieza quedará sujeta al estudio de
necesidades por unidad de tiempo que se mencionó en el la fase anterior.
66
Fase 4 y 5 Seiketsu y Shitsuke (sistematizar y estandarizar)
En este caso consiste en realizar toda una organización y sistematización de
las fases anteriores. En este caso, tal y como se menciona en el cuadro 6, el
encargado de este programa fue el jefe de primer turno, al cual se le sugiere la
realizar un pequeña hoja de control como la descrita en el cuadro 8.
Cuadro 8. Plan para la verificación del cumplimiento del programa 5S en el servicio de
Consulta Externa del Laboratorio clínico del HCG
Fase Verificación Reimplementación Indicador
Seiri Mensual Determinado por
disminución en el
indicador
Cantidad material
sin uso o agotado
Seiso Mensual Determinado por
disminución del
indicador
Porcentaje de
áreas de trabajo
con objetos no
indicados en el
área
Seiton Mensual Determinado por
disminución en el
indicador
Porcentajes de
hojas de
verificación de
funciones
completas
Fuente: Investigación propia
Cabe recalcar que estos indicadores y frecuencias de verificación van de la
mano con un estudio de la determinación de necesidades por espacio temporal
mencionado en las fases anteriores; por ello este cuadro puede estar sujeto a
cambios. Además para llevar y recordar a los colaboradores sus funciones se
67
recomienda el uso de hojas de verificación cuyo formato será determinado por el
encargado del programa.
Para el caso de la autodisciplina (Shitsuke), se debe de observar como los
indicadores antes mencionados se comportan a través del tiempo; con el fin de
poder ver si hay mejora o bien un cambio desfavorable de los mismos. Además la
guía propuesta en esta investigación debe ser probada si logra reducir la
insatisfacción laboral; esto en conjunto con una serie de medidas guidas a felicitar
a las personas que mantienen su área de trabajo ordenada.
5.2.2 Programa de Capacitaciones
Uno de las principales causas que provoca los errores en la citas de los
exámenes de laboratorio es la falta de conocimiento hacia determinadas pruebas.
Por ello se ha determinado generar una propuesta que permita una serie de
cambios y mejoras en el conocimiento de los usuarios internos del servicio de
consulta externa del laboratorio guida por el análisis realizado en el capítulo 4.
Objetivo: Disminuir el los errores de laboratorio por falta de conocimiento
mediante la capacitación de en temas donde los usuarios fallaron en la recepción
y recolección de muestras.
Para poder alcanzar el objetivo planteado se presenta una propuesta para un
programa de capacitaciones (cuadro 8). Cada capacitación tendrá una duración
máxima de una hora para abordar los contenidos descritos y deberán participar
todos los miembros convocados para dicha capacitación.
68
Cuadro 9. Capacitaciones propuestas en temas con deficiencias encontradas en los
funcionarios del servicio de consulta externa del laboratorio clínico del HCG.
Capacitación Contenido Objetivo Responsable Participantes
Muestras de referencia
Cargas: virales concepto y
cuidados de extracción
-Hepatitis B y C - VIH
-Citomegalovirus -Epstein-Barr
Reforzar conocimientos en áreas donde hay
deficiencias de toma de muestra
Jefa de Serología: Dra.
Roxana Rodríguez
Personal Técnico.
Muestras especiales de Química Clínica
Concepto, clínica y cuidados
-Ciclosporina, tacrolimus, sirolimus
-Drogas de abuso
Reforzar conocimientos en áreas donde hay
deficiencias de toma de muestra
Jefe de Química: Dr.
Carlos Hernández
Personal Técnico.
Muestras especiales de Hematología
Concepto, clínica y cuidados
-Conteo de CD4 -Anticoagulante lúpico
y fibrinógeno
Reforzar conocimientos en áreas donde hay
deficiencias de toma de muestra
Jefa de Hematología: Dra. Andrea
Parra
Personal Técnico.
Muestras especiales de Serología e Inmunología
Concepto, clínica y cuidados
-Haplotipo de HLA-B27
Reforzar conocimientos en áreas donde hay
deficiencias de toma de muestra
Jefe de Inmunología:
Dr. Leonel Calderón
Personal Técnico.
Sangrado de pacientes pediátricos
Cuidados y consejos para sangrar recién nacidos, niños de
brazos y en diferentes regiones anatómicas
Mejorar el desempeño y la destreza en la
venopunción.
Tecs. Alfredo Porras y
Francisca Vega
Personal Técnico.
Cuidados en la venopunción
Cuidado y recomendaciones
-Tiempo de uso torniquete
-Orden de de tubos para sangrar -Tiempo para recolección de
muestras -Volúmenes mínimos
y proporción de anticoagulante
Mejorar el desempeño y la destreza en la
venopunción.
Jefa de Control de Calidad: Dra. Marley
Murillo
Personal Técnico.
Aclaramiento de creatinina
Concepto, clínica y cuidados
Mejorar la identificación correcta de información
en las órdenes médicas.
Dr. Carlos Hernández
Digitadores en Ventanilla
Experiencias compartidas para el
sangrado de pacientes difíciles
Cuidados y consejos para pacientes con venas pequeñas,
tortuosas con edema, quimioterapia y con
diversas vías
Mejorar el desempeño y la destreza en la
venopunción.
Tecs: Alfredo Porras y
Francisca Vega
Personal Técnico.
Fuente: Investigación propia
69
Los responsables de cada capacitación poseen una alta competencia en los temas
propuestos; pues son especialistas de un área respectiva o bien, para el caso de
los técnicos, tienen una amplia experiencia en el manejo de pacientes con
dificultades para la extracción de muestras sanguíneas (niños, bebés, pacientes
de quimioterapia, entre otros). Además las capacitaciones van dirigidas a
diferentes estratos del servicio, pues se encontraron diferencias en las carencias
de conocimiento técnico. Además se les planea dar un material escrito y/o un
resumen de los aspectos más relevantes de la capacitación.
Frecuencia de las capacitaciones
De manera inicial y con el fin se realizar cambios en menos de seis meses se
propone realizar dichas capacitaciones cada semana. Esto estará sujeto cambios
debido a lo siguiente:
-Disponibilidad de los capacitadores.
-Definición y selección de espacios temporales para su realización.
-Realización de otras actividades determinadas en plan de mejora y
comisiones y reuniones en las que participen los usuarios internos del laboratorio.
Evaluación
Con el fin de observar la retroalimentación de los funcionarios del servicio de
consulta del laboratorio se pretende realizar, al final del programa, una evaluación
escrita de los conocimientos adquiridos. Esta se le asignará un puntaje y se dará
una nota que debe superar el 70.
Para las personas que no superan dicha prueba se les realizará otra prueba
un mes posterior sobre los temas donde se encontraron deficiencias. Así se
garantizará que las charlas dirigidas a estos funcionarios hayan sido interiorizadas
y se apliquen al proceso de recepción y recolección de muestras.
70
5.3 Estrategias para el manejo de oposiciones de las soluciones
Cuadro 10. Análisis de Campo de fuerzas para las acciones del plan de mejora del servicio de consulta externa del laboratorio del HCG
Fuente: Investigación propia
Tal como se ve en el cuadro anterior, en estas áreas del laboratorio existe una
resistencia al cambio y una amplia costumbre, aceptación y hasta resignación de
cómo se desarrolla el proceso de recepción y toma de muestras en el laboratorio.
Por ello, el jefe de laboratorio debe de asumir un liderazgo mucho más
participativo y con más impacto en la comunicación de los empleados de su
servicio.
Al realizar reuniones periódicas se pretende establecer un nuevo canal de
comunicación formal y participativa; donde no se dé un monólogo del jefe del
primer turno, por el contrario, se realice toda una especie de “mesa redonda” y se
escuche y tomen en cuenta las opiniones y sugerencias de los funcionarios de
dicho servicio. Lo anterior, funcionaría como un detonante para aumentar la
Soluciones propuestas
Fuerzas impulsoras
Fuerzas restrictivas
Acciones a ser tomadas
Programa de capacitaciones
1. Motivación del personal 2. Mejoramiento relaciones con jefatura
1. Falta de colaboración de la gestora de calidad 2. Parálisis paradigmática del personal 3. Falta de tiempo
1. Reuniones con las jefaturas y el personal constantes 2. Tomar en cuenta las opiniones del personal 3. Establecimiento de tiempos específicos para los espacios de reunión y capacitación
Indicaciones escritas
1. Percepción de mejor trato al paciente 2. Trabajo más fluido 3. Estandarización de las indicaciones
1. Mayor uso de materiales en el servicio
1. Participación y retroalimentación activa del personal 2. Establecimiento de espacios para almacenar dichas instrucciones
Programa de 5s
1. Ambiente más agradable 2. Reducción de tiempos de adaptación 3. Mejor presentación del laboratorio al paciente
1. Resistencia al cambio 2. Disciplina para mantener el orden 3. Falta de motivación 4. Ausencia de liderazgo
1. Exposición sobre 5 s y sus beneficios 2. Revisión constante de espacios 3. Establecer espacios para el almacenamiento de artículos personales
71
motivación del personal, y que poco a poco vaya asumiendo un empoderamiento
de sus funciones, lo cual elimine la percepción de realizar de forma desentendida
sus labores.
Todo lo anterior permitiría crear una conciencia de equipo y evitar
percepciones reduccionistas, la cuales generan una parálisis paradigmática en los
funcionarios de laboratorio y no permite aprovechar cualidades destacables de
cada uno de ellos para construir una solución en conjunto.
72
5.4 Calendarización de actividades para la implementación de soluciones
Cuadro 11. Cronograma para el desarrollo de las soluciones a nivel temporal
No Actividades Tiempo (semanal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1.
Reunión de las
jefaturas del lab
para exposición
de la propuesta
2.
Reunión del
personal de
laboratorio
3.
Realización de
estudio de
inventarios
4.
Coordinación
de fechas para
los trabajadores
5.
Habilitación de
espacios
temporales para
las actividades
del plan de
mejora
6.
Elaboración de
las indicaciones
escritas
7.
Implementación
de las
indicaciones
escritas
8.
Realización de
las
capacitaciones
9. Implementación
de 5s
10. Verificación de
indicadores
Fuente: Investigación propia
73
Como se observa en cuadro 10, este cronograma recoge una serie de
actividades y de los programas específicos de las soluciones; asimismo contempla
otras acciones comunes para ser llevadas a cabo en la administración del plan
para implementar las mejoras propuestas. Cabe destacar que los tiempos y orden
de las actividades para la implementación de soluciones quedarán sujetos a
cambios y aprobaciones de las jefaturas del laboratorio; no obstante se presenta
de esta manera por las siguientes razones:
-El encargado de administrar el plan es el jefe de primer turno, el cual posee
múltiples funciones. Por ello se procuró que desarrollara una actividad a la vez a lo
largo del plan; así el funcionario podría estar enfocado en sacar adelante dicha
etapa y no preocuparse por empezar otras etapas antes de tiempo.
-Se debe tener un especial cuidado en el cambio del orden de las primeras
actividades; esto por cuanto son actividades comunes para las diferentes
soluciones. Las primeras 2 actividades van dirigidas a generar una concientización
a todas las esferas jerárquicas que interactúan o influyen en el servicio de consulta
externa del laboratorio (cuadro 9); tanto los altos mandos del laboratorio como los
funcionarios directos del servicio deben ser expuestas y explicadas las bondades
de las mejoras propuestas.
-La actividades 3 y 4 son fundamentales para poder desarrollar, y sin
contratiempos, el programa de 5s y las capacitaciones respectivamente; mientras
que la actividad 5 podrá, de manera más acertada, calendarizar los días a los
cuales se les reduciría la cantidad de pacientes atendidos para dedicarse a las
actividades de este plan. El motivo es que contará con información suministradas
por las actividades 3 y 4; las cuales son requisitos comentados en cada programa
de las soluciones de este capítulo.
74
- El largo de las últimas actividades va ligado a que los trabajadores poseen
un alto flujo de trabajo; por ello no se puede estar sacando a todo el personal
constantemente, pues iría en detrimento con la reducción de la disponibilidad de
atención. Para eso se empezó en este intervalo de tiempo; donde las actividades
de la propuesta se realizarían una vez a la semana y de manera intercala el
programa 5 s con el programa de capacitaciones
75
CAPITULO VI
Conclusiones y recomendaciones
76
CAPITULO VI
6.1 Conclusiones
A pesar de que existen varias inconformidades durante el servicio de
consulta externa, durante la fase Pre-analítica, los jefes de laboratorio
consideraron que la insatisfacción con más peso para los usuarios es la
pérdida de exámenes de laboratorio que vienen en las solicitudes médicas.
Esta no conformidad, según el análisis de Kano, es un requisito
“insatisfactor”; lo cual ocasiona que la percepción del usuario no pueda ser
mejorada por otras acciones si no se resuelve esta no conformidad, pues
puede tener repercusiones de retraso en el tratamiento, seguimiento o
diagnóstico del paciente y por ende en problemas en su salud.
Estos errores, al compararse con la cantidad de citas de laboratorio, se
encuentran en unas cuantas decenas por mes. Sin embargo, dada la
importancia de dichos errores, están muy por encima del nivel seis sigma;
el cual sería deseable para un proceso que se da en un sistema de salud
Los errores de pérdidas de exámenes de laboratorio suscitados la Fase
Pre-analítica, específicamente en el servicio de Consulta Externa del
Laboratorio Clínico del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia se deben a
problemas con el personal que se encarga de atender dicho servicio.
Dentro de las causas más importantes se encuentra la falta de
conocimiento sobre cómo manejar algunas muestras y la apatía que
poseen dichos empleados.
Los errores de laboratorio de la Fase Pre-analítica por falta de conocimiento
están distribuidos para la toma de muestras de diferentes áreas del
laboratorio; tal es el caso de la toma de muestras insuficientes y las de tubo
77
incorrecto. No obstante, dentro de las secciones de química e inmunología;
estos errores se dan en muestras especializadas. Para el caso de
hematología el principal problema es la coagulación de tubos y para
química es la ausencia de muestra de sangre para realizar el examen
completo.
Existe una tendencia marcada de insatisfacción entre el personal técnico
del Laboratorio en aspectos ambientales, que tienen que ver con
infraestructura y con el acondicionamiento apropiado y comodidad. Esto
debería de manejarse con más cuidado en el futuro ya que pequeños
ajustes podrían marcar una gran diferencia y mejorar la eficiencia del
personal técnico.
En menor grado, la falta de oportunidades de capacitación y de promoción
son aspectos desmotivantes que podrían vincularse a la falta de estímulo
para la realización de un trabajo eficiente día a día, por lo que la parte
administrativa del Laboratorio, aunque se apegue al contexto de la función
pública de la C.C.S.S, podría buscar alternativas que mejoren la
satisfacción laboral de estos empleados.
78
6.2 Recomendaciones
Es considerablemente loable que el análisis de no conformidades del
servicio de consulta externa, durante la fase Pre-analítica, sea un proceso
constante e instaurado como un objetivo importante del laboratorio para
mantener una adecuada percepción de los usuarios del servicio. Así
permitiría tener más confianza y que la atención sea de manera integral
desde el recibimiento del paciente.
Tal y como se vio en la literatura internacional se debe mantener una serie
de indicadores de los errores de laboratorio; así mantener de manera
objetiva y clara un sistema de gestión de los mismo y su remediación. Esto
cumpliría con el objetivo de migrar de un sistema meramente de control de
calidad a un sistema de gestión de calidad, con mayor impacto y que posee
una mejora continua
Se debe instaurar un programa de capacitaciones urgente, con especial
énfasis en las áreas y puntos específicos donde se encontraron errores en
la recepción y toma de muestras por deficiencias en el tipo de exámenes a
realizar.
Además de la capacitaciones por áreas específicas se debe poner charlas
generales sobre el proceso de extracción sanguínea, con especial énfasis
en el método de venopunción, el tiempo de colocación del torniquete, y
desarrollar experiencias compartidas en la toma de pacientes de difícil toma
de muestras.
Aunado al reforzamiento teórico de temas en la toma de ciertos exámenes
de laboratorio, se debe de acompañar al proceso de aprendizaje con
instrucciones escritas en los toma muestra. De esta manera, tanto el
sangrador como el digitador, pueden tener un reforzamiento visual y
79
constante de tomas de muestras especiales y específicas del laboratorio;
asimismo permitiría adaptar de manera rápida a las personas nuevas o con
alta rotación.
La mejor forma de contrarrestar los efectos del hacinamiento y desorden, al
menos a corto plazo, es generar una cultura de 5s; la cual promueve la
disciplina y el hábito necesarios para hacer los espacios utilitarios que
generen un ambiente más agradable.
Se sabe que la infraestructura y el espacio físico no son adecuados para
brindar una buena atención ya que es insuficiente para el flujo de pacientes
que se atienden y provoca hacinamiento, por lo que se recomienda
complementar la presente tesis con un estudio posterior sobre el flujo real
de pacientes por unidad de tiempo y que esté determinado por la cantidad
de sangradores para definir con precisión cuántos metros cuadrados se
requerirían para poder brindar el servicio al público sin el hacinamiento
actual.
Todas las soluciones y el análisis para dicha implementación pueden verse
opacadas si no existe un verdadero compromiso de la parte administrativa
para llevarlas a cabo. Esta parte interesada, en todos sus niveles o
jerarquías, no sólo debe dar la aprobación de las iniciativas acá expuestas,
además debe convencer a los microbiólogos más relacionados con el
proceso de recepción y toma de muestras de laboratorio que participen
activamente en el cambio que se quiere otorgar al laboratorio.
80
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85
ANEXOS
86
Anexo Nº 1 Análisis de Kano
Comentario de cliente
Imagen o aspecto clave
Requisitos Clasificación
del requisito
I S E
Paciente
“Falta algún examen en el expediente
cuando llego a la cita con el médico.”
“Me llaman para
repetir una muestra y no puede volver
porque me cuesta ir a tomarme muestras”.
Compleción de la solicitud de exámenes
Cantidad de exámenes de
laboratorio incompletos
(defectuosos)
x
Paciente
“Se tardan mucho en atenderlo a uno”.
Mayor capacidad en
el tiempo de atención y toma de
muestras al paciente.
Velocidad de toma
de muestras
x
Paciente
“La persona de la ventanilla y/o
sangrador me atendió de muy mala gana y ni
saluda”.
El trato percibido por
los pacientes no siempre es cortés.
El personal debe de saludar a la gente, y
hablar de manera suave
x
87
Anexo Nº 2 Matriz de impacto-esfuerzo
Número de ítem Impacto Esfuerzo
1. Tiempo de atención de consulta externa
Bajo Alto
2. Pérdida de exámenes de laboratorio
Alto Bajo
3. Trato de personal del paciente
Alto Bajo
Alto impacto Bajo impacto
Alto esfuerzo 2
Bajo esfuerzo 1 y 3
88
Anexo Nº 3 Cuadrícula de selección del problema
*Dr. Marco Retana: Director a.i. del Laboratorio Clínico. *Dra. Guiselle Bartels: Subjefa del Laboratorio Clínico. *Dr. Marco Vargas: Jefe del Primer Turno.
Oportunidades, Problemas
Impacto en clientes externos e internos
Impacto financiero Capacidad para efectuar cambios
Soporte de la Gerencia Facilidad de
implementación Suma de puntos
Participantes Dr.
Vargas Dr.
Retana Dra.
Bartels Dr.
Vargas Dr.
Retana Dra.
Bartels Dr.
Vargas Dr.
Retana Dra.
Bartels Dr.
Vargas Dr.
Retana Dra.
Bartels Dr.
Vargas Dr.
Retana Dra.
Bartels
Trato del personal de atención de consulta externa 3 3 3 1 2 2 3 3 3 4 4 4 2 2 2
41
Pérdida de exámenes de laboratorio 4 4 4 3 3 3 3 3 3 4 4 4 2 2 2
48
Tiempo de atención en la consulta externa 3 3 3 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2
36
89
Anexo N°4. Ejemplo de la Encuesta S20/30 utilizada para medir Satisfacción Laboral
Cuestionario sobre Satisfacción Laboral (S20/23)
Estimado compañero favor completar el siguiente cuestionario, marcando con “X” y de forma anónima, el
siguiente cuestionario que tiene como fin realizar un documento de origen académico, los datos obtenidos se
manejaran con confidencialidad, se cuenta con la aprobación de la Jefatura para distribuir y completar el
cuestionario.
Categoría laboral: Propiedad____ Interino____
Ocupación: Profesional____ No profesional____
Edad: De 20 a 29 años____ De 30 a 39 años____ De 40 a 49 años____ A partir de 50 años___
Sexo: Masculino_____ Femenino_____
Estudios académicos: Secundaria incompleta____ Secundaria completa____ Universidad incompleta____ Universidad completa____
Años en la institución: De 1 a 9____ De 10 a 19____ De 20 a 29____ Más de 30____
Con respecto a su satisfacción laboral favor
responda marcando con “X” Muy
Insatisfec
ho
Bastante
Insatisfech
o
Algo
Insatisfecho Indiferente
Algo
Satisfecho
Bastante
Satisfecho Muy Satisfecho
1 Las satisfacciones que le produce su trabajo por sí
mismo
2 Las oportunidades que le ofrece su trabajo de
realizar las cosas en que usted destaca.
3 Las oportunidades que le ofrece su trabajo de hacer
las cosas que le gustan.
4 El salario que usted recibe.
5 Los objetivos, metas y tasas de producción que
debe alcanzar.
6 La limpieza, higiene y salubridad de su lugar de
trabajo.
7 El entorno físico y el espacio de que dispone en su
lugar de trabajo.
8 La iluminación de su lugar de trabajo.
9 La ventilación de su lugar de trabajo.
10 La temperatura de su local de trabajo.
11 Las oportunidades de formación que le ofrece la
institución.
12 Las oportunidades de promoción que tiene.
13 Las relaciones personales con sus superiores.
14 La supervisión que ejercen sobre usted.
15 La proximidad y frecuencia con que es
supervisado.
16 La forma en que sus supervisores juzgan su tarea.
17 La "igualdad" y "justicia" de trato que recibe de la
institución.
18 El apoyo que recibe de sus superiores.
90
19 La capacidad para decidir autónomamente aspectos
relativos a su trabajo.
20 Su participación en las decisiones de su
departamento o sección.
21 Su participación en las decisiones de su grupo de
trabajo relativas a la institución.
22 El grado en que la institución cumple el convenio,
las disposiciones y las leyes laborales.
23 La forma en que se da la negociación en la
institución sobre aspectos laborales.