REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

VICEMINISTERIOS DE SERVICIOSSECRETARIA PERMANENTE DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO MILITAR

CIRCUNSCRIPCIÓN MILITAR DEL DISTRITO CAPITALJEFATURA

CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR

LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CODIGO)

SEXO M x F EDAD 25 AÑOS

1. INFORMACIÓN PERSONAL FECHA / /

APELLIDOS: GIL FARIAS NOMBRES: LUIS ALEJANDRO

CEDULA DE IDENTIDAD Nº: 17632874 FECHA DE NACIMIENTO: 01-09-1986 LUGAR DE NACIMIENTO:

PAIS VENEZUELA ESTADO BOLIVAR DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIA CARONI

VENEZOLANO: POR NACIMIENTO X POR NATURALIZACIÓN GACETA OFICIAL N’ AÑO ¿ESTUDIA? SI X NO

GRADO DE INSTRUCCIÓN BACHILLER INSTRUCCIÓN PREMILITAR: SI X NO ESTADO CIVIL SOLTERO

¿TIENE HIJOS? SI NO X ¿CUANTOS? ------ VARONES --- HEMBRAS ----- DIRECCIÓN DE RESIDENCIA PARQUE

MEDITERRANE, CASA A-15. FRENTE AL IVSS LOS OLIVOS

¿TRABAJA? SI NO X OCUPACIÓN ESTUDIANTE PROFESIÓN U OFICIO

NOMBRE DE LA EMPRESA

DIRECCIÓN

2. INFORMACIÓN FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE: GIL ARIAS LUIS ALBERTO ¿VIVE? SI X NO

DIRECCIÓN PARQUE MEDITERRANE, CASA A.15 LOS OLIVOS

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE: FARIAS DE GIL ARGELIA DE JESUS ¿VIVE? SI X NO

DIRECCIÓN PARQUE MEDITERRANE, CASA A – 15. LOS OLIVOS

SITUACIÓN DE LOS PADRES CASADOS ¿TIENE HERMANOS? SI X NO ¿CUANTOS? 2 VARONES 1 HEMBRAS 1

DIRECCIÓN DE OTRO FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCIÓN

CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSAL

¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA

¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:

PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTE

DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AÑO Y EL DIA MES AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTOPOR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCIÓN (HOMBRE); O POR LA TARJETA DE CONSCRIPCIÓN MILITAR (MUJER)

FIRMA DEL INSCRITO FIRMA DEL SECRETARIO DE LA JUNTA DE CONSCRIPCIÓN MUNICIPAL O PARROQUIAL

F O T O

CO

PIA

: INTERESADO

EX

PED

ICIO

N G

RATU

ITA