informe final tesis - jorge neciosup

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

“ASOCIACIÓN ENTRE EL SHOCK HIPOVOLÉMICO Y LAS

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS EN PACIENTES POST-OPERADOS DE

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE, HOSPITAL REGIONAL DOCENTE

DE TRUJILLO ENERO 2009 – DICIEMBRE 2011”

AUTOR: NECIOSUP QUEZADA, JORGE LUIS

ASESOR: DR. EDISON ESCOBEDO PALZA

TRUJILLO – PERÚ

2012

DEDICATORIA

i

TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE

MEDICO - CIRUJANO

A DIOS, por darme la oportunidad en

la vida de llegar a ser profesional y

guiarme en todo momento, pues a él

debo todas las cosas buenas que me han

pasado, me pasan y seguramente

seguirán viniendo siempre para bien.

A mi hermano: Carlos Manuel Alexis,

con quien he compartido toda mi vida, y

quien ha sabido guiar mis pasos, quien

ha visto pasar los años y siempre estuvo

a mi lado cuando necesite un hombro

en el que apoyarme. Has sido un

segundo padre para mí, este triunfo es

tuyo también.

A mis padres: Eusebio Neciosup

Miñano y Raquel Antonieta Quezada

Sánchez. Que son lo más preciado para

mí y siempre los guardo en mi corazón;

ésta es la culminación de una etapa de

mi vida, colmada de amor y sabios

consejos, que me han servido para mi

formación a lo largo de mi vida en una

persona de bien. Sin su invalorable

esfuerzo y sacrificio nada de esto

hubiese sido posible.

A mis abuelitos Manuel del Carmen

Quezada Aguilar y Rosana Sánchez

Liñán quienes desde el cielo me

protegen y me encaminan a seguir

adelante para lograr mi realización

personal y profesional.

A mis padrinos: Manuel Quezada

Sánchez y Soledad Gutiérrez León, por

afianzar mi estabilidad emocional,

ii

siempre con sus palabras de aliento,

por toda la confianza puesta en mi, y

por su sonrisa sincera, que siempre

alegro mis días cuando mas lo

necesitaba. .

JORGE LUIS

iii

AGRADECIMIENTOS

A Dios quien con su luz divina me ha dado la vida y a la vez la libertad de escoger el

camino que deseo seguir en mi paso por esta tierra.

A mi familia por su apoyo y estímulos constantes durante mi vida.

A mi asesor, Dr Edison Escobedo Palza, por la orientación, enseñanza, apoyo, y por su

paciencia durante el desarrollo de este trabajo.

Quiero agradecer de manera muy especial a los docentes que contribuyeron a mi formación

profesional, los mismos que más que docentes fueron amigos.

A mis amigos de la Universidad e Internado, a quienes no menciono individualmente por el

temor de olvidarme de alguno, quiero agradecerles por su sincera amistad en los años de

estudio, exámenes, viajes, fiestas y guardias, que pienso que han quedado marcados en cada

uno de nosotros como parte de los mejores recuerdos de nuestra vida.

Finalmente a mis Residentes, quienes durante mi año de internado en el Hospital Regional

Docente de Trujillo, fueron un ejemplo del arduo trabajo que nos espera en pro de la vida

del prójimo, y de la ética profesional que debe marcar cada acto en nuestro diario accionar.

4

RESUMEN

Objetivos: Determinar la frecuencia de pacientes post-operados de trauma abdominal

penetrante (TAP) con complicaciones quirúrgicas, que tuvieron Shock hipovolémico al

ingreso. Determinar la frecuencia de pacientes post-operados de TAP sin complicaciones

quirúrgicas, que tuvieron Shock hipovolémico al ingreso. Material y métodos: Se realizó

un estudio analítico, retrospectivo, de casos y controles. Se incluyeron todas las historias

clínicas de pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante, hospitalizados en el

Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT), entre Enero 2009 y Diciembre 2011. Se

consideró como Caso: Todas las historias clínicas de pacientes post-operados de TAP con

complicaciones quirúrgicas durante su hospitalización en el HRDT; y como Control: Las

historias clínicas de pacientes post-operados de TAP sin complicaciones quirúrgicas

durante su hospitalización en el HRDT, asignándose 3 controles por cada caso. Se empleó

la prueba no paramétrica de independencia de criterios Chi cuadrado para determinar la

significancia estadística. Resultados: Se revisaron 184 historias clínicas de pacientes post-

operados de TAP. Se estudiaron 160 historias clínicas, que cumplieron con los datos

requeridos en el ANEXO 1, siendo considerados como Casos: 40 historias clínicas y se

asignó como Controles: 120 historias clínicas. La frecuencia de pacientes post-operados de

TAP con complicaciones quirúrgicas que tuvieron Shock hipovolémico al ingreso fue 26

(65%), y la frecuencia de pacientes post-operados de TAP sin complicaciones quirúrgicas

que tuvieron Shock hipovolémico al ingreso fue 71 (59.16%), con OR=1.28, IC 95%:0.67–

2.70 (p = 0.5131). Conclusiones: No existe asociación estadísticamente significativa

5

(p>0.05) entre el Shock hipovolémico al ingreso y la aparición de complicaciones

quirúrgicas postoperatorias.

Palabras claves: Trauma abdominal penetrante, Shock hipovolémico, complicaciones

quirúrgicas

6

ABSTRACT

Objectives: To determine the frequency of post-operative patients of penetrating

abdominal trauma (TAP) with surgical complications, which were hypovolemic shock at

admission. To determine the frequency of post-operative patients of TAP without surgical

complications, which had hypovolemic shock at admission. Methods: An analytical study,

retrospective, case-control study. We included all records of post-operative patients of TAP

hospitalized in the Hospital Regional Docente of Trujillo (HRDT) between January 2009

and December 2011. Case was defined as: All medical records of post-operative patients of

TAP with surgical complications during hospitalization in HRDT and as Control: The

medical records of post-operative patients of TAP without surgical complications during

hospitalization in the HRDT, allocated 3 controls per case. We used the nonparametric chi-

square test to determine statistical significance. Results: We reviewed medical records of

184 post-operative patients of TAP. We studied 160 medical records that met the required

data in Annex 1, Cases were considered: 40 medical records and assigned as controls: 120

medical records. The frequency of post-operative patients of TAP with surgical

complications who had hypovolemic shock at admission was 26 (65%), and frequency of

post-operative patients of TAP without surgical complications who had hypovolemic shock

at admission was 71 (59.16%), the OR=1.28, IC 95%:0.67–2.70 (p = 0.5131).

Conclusions: No statistically significant association (p> 0.05) between hypovolemic shock

at admission and the occurrence of postoperative surgical complications.

Keywords: Penetrating abdominal trauma, hypovolemic shock, surgical complications

7

ÍNDICE GENERAL

Pág.

DEDICATORIA………………………………………………………………… i

AGRADECIMIENTOS………………………………………………………..... iii

RESUMEN………………………………………………………………………. iv

ABSTRACT……………………………………………………………………... vi

INDICE GENERAL……………………………………………………………... viii

INDICE DE TABLAS…………………………………………………………… x

I. INTRODUCCIÓN………………………………………………………. 1

1.1 Antecedentes………………………………………………………… 1

1.2 Justificación………………………………………………………….. 2

1.3 Problema…………………………………………………………….. 3

1.4 Hipótesis……………………………………………………………... 3

1.5 Objetivos…………………………………………………………….. 3

II. MATERIAL Y METODOS……………………………………………… 5

2.1 Definición de Casos y Controles…………………………………….. 5

2.2 Variables y escala de medición……………………………………… 6

2.3 Definiciones operacionales………………………………………….. 6

2.4 Procedimiento……………………………………………………….. 9

2.5 Aspectos Éticos…………………………………………………….... 9

III. RESULTADOS……………………………………………………..…… 10

8

IV. DISCUSIÓN……………………………………………………………… 18

V. CONCLUSIONES……………………………………………………….. 23

VI. RECOMENDACIONES……………………………………………….... 24

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS………………………….……….. 25

VIII. ANEXOS……………………………………………………………..….. 29

9

ÍNDICE DE TABLAS

Pág.

TABLA N°1: Distribución de pacientes post-operados de Trauma Abdominal

Penetrante según edad. HRDT 2009 – 2011……………………………….... 12


Penetrante según sexo. HRDT 2009 – 2011…………………………………. 13


Penetrante según mecanismo lesional. HRDT 2009 – 2011………………… 14


Penetrante según complicaciones quirúrgicas postoperatorias…………… 15


Penetrante según Shock Hipovolémico y complicaciones quirúrgicas post -

operatorias.………………………………………………….…………….….. 16

TABLA N°6: Mortalidad en pacientes post-operados de Trauma Abdominal

Penetrante según Shock Hipovolémico y complicaciones quirúrgicas post -

operatorias……………………………………………………………………. 17

10

I. INTRODUCCIÓN

I.1 Antecedentes

Los traumas civiles representan una carga importante en los sistemas de salud de cualquier

país, por ser la principal causa de permanencia e ingresos hospitalarios, así como por su alta

morbimortalidad 1.

Por definición, el traumatismo abdominal penetrante (T.A.P.) es aquel en el que existe

perdida de la continuidad de todas las capas de la pared abdominal, aquella que no cumple

esta característica pero es producida por perdida de la continuidad de alguna de las capas

queda en calidad de herida abierta 2.

Las complicaciones postoperatorias del trauma abdominal son frecuentes, entre el 25 – 40%

en las diferentes series de casos 3,4,5,6,7,8,9,10,11,12, estos se atribuyen generalmente a

exploración inadecuada, decisiones erróneas, técnicas no adecuadas, o falta de cuidado peri

operatorio2. Sin embargo la frecuencia de complicaciones quirúrgicas postoperatorias del

trauma abdominal penetrante, oscila entre 15 – 20% en las series de casos revisadas 13,14.

El Shock hipovolémico es una complicación propia del trauma abdominal penetrante, y está

presente entre 40 – 50% en las series de casos revisadas 13,14. Dependiendo del mecanismo

de lesión, un paciente tiene mayor probabilidad de presentar algún grado de Shock

hipovolémico, relacionándose con un número mayor de complicaciones, así también como

incremento en la mortalidad 13.

Teniendo en cuenta la literatura actual, puede esperarse la presencia del Shock

Hipovolémico como factor de riesgo, pues al existir una perfusión tisular inadecuada y de

11

persistir, finalmente lleva a muerte celular y disfunción orgánica, con aumento en la

morbimortalidad. Obviamente, las manifestaciones del Shock son tardías durante el curso

de la falla circulatoria, lo que quiere decir que cuando éstas se presentan, la falla

circulatoria ya ha sobrepasado todos los mecanismos de defensa y compensatorios que tiene

el organismo para revertir la anoxia tisular, por lo cual el diagnóstico debe ser precoz, con

una terapéutica agresiva que prevenga lesiones celulares adicionales y un rescate temprano

de los tejidos y órganos comprometidos e hipoperfundidos, para evitar la falla

multiorgánica a la cual se asocia 15,16. La cantidad de publicaciones respecto a esta

asociación es muy escasa, razón del presente estudio.

I.2 Justificación

A nivel nacional, la violencia viene incrementándose a diario, no siendo la ciudad de

Trujillo la excepción, trayendo como consecuencia que el trauma penetrante, así como sus

complicaciones, lo que requiere en muchas ocasiones de reintervención quirúrgica con una

alta tasa de complicaciones y de mortalidad, se constituya como una de las principales

líneas de trabajo en el Servicio de Cirugía del Hospital Regional Docente de Trujillo

(HRDT). Por el interés de determinar la asociación entre la aparición de complicaciones

quirúrgicas en pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante con el Shock

hipovolémico, y de este modo conocer de forma consciente y orientada de la importancia

del manejo inicial de este tipo de lesiones, se ha decidido realizar el presente estudio para

prevenir la aparición de dichos desenlaces catastróficos para la sobrevida del paciente. Por

lo tanto, me planteo el siguiente problema:

12

1.3 Problema:

¿Existe asociación entre el Shock hipovolémico y las complicaciones quirúrgicas en

pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante?

1.4. Hipótesis

El Shock hipovolémico constituye un factor de riesgo para las complicaciones quirúrgicas

en pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante.

1.5. Objetivos

a. Objetivo General:

- Determinar que el Shock hipovolémico es un factor de riesgo para la aparición de

complicaciones quirúrgicas en pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante.

b. Objetivos Específicos:

- Determinar la frecuencia de pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante con

complicaciones quirúrgicas, que tuvieron Shock hipovolémico al ingreso.

- Determinar la frecuencia de pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante sin

complicaciones quirúrgicas, que tuvieron Shock hipovolémico al ingreso.

13

II. MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico, retrospectivo, de casos y controles. Se incluyeron todas las

historias clínicas de pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante,

hospitalizados en el Hospital Regional Docente de Trujillo, entre Enero 2009 y Diciembre

2011.

II.1 Definición de Casos y Controles:

Se consideró como caso, todas las historias clínicas de pacientes post-operados de trauma

abdominal penetrante con complicaciones quirúrgicas durante su hospitalización en el

Hospital Regional Docente de Trujillo, entre Enero 2009 y Diciembre 2011, que contengan

todos los datos requeridos en el ANEXO 1; y como control, las historias clínicas de

pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante sin complicaciones quirúrgicas

durante su hospitalización en el mencionado hospital durante el mismo periodo. Se tuvo en

cuenta la prevalencia de las complicaciones quirúrgicas, utilizando la referencia dada por

Pinedo y cols 5, por lo que se tomó 3 controles por cada caso.

II.2 Variables y escala de medición:

Variable Tipo Escala

Shock Hipovolémico cualitativa Nominal

Complicaciones Quirúrgicas Post-operatorias cualitativa Nominal

14

Se tomó como variable independiente la presencia o ausencia de Shock hipovolémico a la

admisión. Se tomaron las siguientes variables dependientes: sexo, edad, mecanismo de

lesión, complicaciones quirúrgicas post-operatorias y mortalidad.

II.3 Definiciones operacionales:

- Shock Hipovolemico: Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una

perfusión y oxigenación tisular inadecuada, debido a pérdida de un volumen

sanguíneo mayor al 15% 30. Se define operacionalmente al Shock hipovolémico, a

aquellos con presión arterial sistólica menor a 90 mmHg y/o frecuencia cardiaca

mayor a 90 (Grados III y IV).

15

GRADOS DE SHOCK HIPOVOLÉMICO 17

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Perdida de sangre (en

ml)

Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000

Perdida de sangre (% de

volumen de sangre)

Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% >40%

Frecuencia de pulso <100 >100 >120 >140

Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión de pulso

(mmHg)

Normal o

aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 >35

Debito urinario (mL/h) >30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente

ansioso

Medianamente

ansioso

Ansioso,

confuso

Confuso,

letárgico

- Complicaciones Quirúrgicas Postoperatorias: Cualquier alteración respecto al curso

previsto en la respuesta local y sistémica del paciente quirúrgico, considerando

como clases de la misma a las siguientes:

Infección postoperatoria del espacio quirúrgico: Presencia de cualquiera de las

cinco condiciones listadas a continuación 7:

a) Presencia de drenaje purulento

b) Drenaje líquido espontáneo a través de la herida (independientemente

de si el cultivo bacteriológico de dicho líquido es positivo o no lo es)

16

c) Presencia de signos locales de infección (infecciones superficiales).

Presencia de signos radiológicos evidentes de infección (profundas)

d) Identificación de un absceso o cualquier tipo de infección en una re-

exploración quirúrgica o radiológica invasiva.

e) El diagnóstico de infección por parte del cirujano encargado del

cuidado del paciente.

Dehiscencia de anastomosis: Se define como aquella manifestación clínica que

incluye la salida de contenido intestinal y/o gases a través de un drenaje, de la

herida principal o la fistulización a un órgano vecino y los hallazgos de una

reintervención por una peritonitis localizada o generalizada secundaria a una

filtración de la anastomosis 18.

Evisceración: Se define como aquella complicación en la cual las vísceras

irrumpen a través de todas las capas de la herida, como consecuencia de

dehiscencia total de la herida quirúrgica 9.

Eventración: conocida también como hernia incisional, se define como la salida

o hernia de las vísceras abdominales, por un punto cualquiera de las regiones

anterior y/o lateral de la pared abdominal debido a una incisión previa, y como

consecuencia de una dehiscencia parcial profunda 9.

Fístula enterocutánea: Se define como la persistencia de una solución de

continuidad en una víscera hueca, con exteriorización hacia piel 8.

17

II.4 Procedimiento

Con la información captada, se creó una base de datos para efectos de tabulación y

procesamiento de datos. Se construyó una tabla de distribución de frecuencias de doble

entrada con sus valores absolutos para el análisis e interpretación de la información,

calculándose su Odds ratio con un intervalo de confianza del 95%, empleándose la prueba

no paramétrica de independencia de criterios Chi cuadrado de Mantel-Haenszel, y se

consideró un valor estadísticamente significativo si P era menor de 0,05.

II.5 Aspectos Éticos

El presente estudio se realizó respetando el Código de Ética y Deontología del Colegio

Médico del Perú 19, reservando la confidencialidad de todos los datos médicos y personales

contenidos en la historia clínica, y con la aprobación de la Unidad de Docencia e

Investigación del Hospital Regional Docente de Trujillo.

18

III. RESULTADOS

Durante las 8 semanas de estudio se revisaron 184 historias clínicas de pacientes post-

operados de trauma abdominal penetrante hospitalizados en el Hospital Regional Docente

de Trujillo entre Enero 2009 y Diciembre 2011.

Nuestro universo de estudio se limitó a 160 historias clínicas, que cumplieron con todos los

datos requeridos en el ANEXO 1, siendo considerados como casos: 40 historias clínicas y

se asignó como controles: 120 historias clínicas.

El promedio de edad de los pacientes atendidos fue de 30.9 años (rango de 15 a 67 años)

con una desviación estándar de 10.25 años. (TABLA N°1)

La distribución de los pacientes según el sexo fue de la siguiente manera: 152 pacientes de

sexo masculino (95%) y 8 pacientes de sexo femenino (5%), calculándose una proporción

hombre: mujer de 19:1. (TABLA N°2)

La distribución según mecanismo de lesión fue herida por arma blanca 67 (41.87%) y

herida por proyectil arma de fuego 93 (58.13%). (TABLA N°3)

La complicación quirúrgica postoperatoria más frecuente fue la Infección del sitio

operatorio con 23 casos (57.5%), seguido por la fistula enterocutánea con 7 casos (17.5%),

la dehiscencia de anastomosis con 6 casos (15%) y la eventración con 4 casos (10%).

(TABLA N°4)

La frecuencia de pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante con

complicaciones quirúrgicas que tuvieron Shock hipovolémico al ingreso fue 26 (65%), y la

frecuencia de pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante sin complicaciones

19

quirúrgicas que tuvieron Shock hipovolémico al ingreso fue 71 (59.16%), obteniéndose un

Odds Ratio (OR = 1.28, IC 95%: 0.67 – 2.70) (p = 0.5131) (TABLA N°5)

La mortalidad fue de 12 (7.5%), de los cuales 6 (50%) estuvieron dentro del grupo de casos

y 6 (50%) en el grupo control. La frecuencia de pacientes fallecidos post-operados de

trauma abdominal penetrante con complicaciones quirúrgicas que tuvieron Shock

hipovolémico al ingreso fue 4 (66.67%), y la frecuencia de pacientes fallecidos post-

operados de trauma abdominal penetrante sin complicaciones quirúrgicas que tuvieron

Shock hipovolémico al ingreso fue 3 (50%), obteniéndose un Odds Ratio (OR=2, IC 95%:

0.19 – 20.61) (p = 0.5581) (TABLA N°6)

20

TABLA N°1: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POST-OPERADOS DE TRAUMA

ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN EDAD. HRDT 2009 - 2011

Edad

Promedio 30.9

Desviación Estándar 10.25

Rango 15 - 67

Fuente: Archivo de Historias clínicas del HRDT


ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN SEXO. HRDT 2009 - 2011

21

Sexo

Total

(n=160

)

Femenino 8 (5%)

Masculino

152

(95%)



ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN MECANISMO LESIONAL. HRDT 2009 –

2011

22

Mecanismo de Lesión

Total

(n=160)

Por arma blanca

67

(41.87%)

Por arma de fuego

93

(58.13%)



ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

POSTOPERATORIAS. HRDT 2009 – 2011

23

Complicación Quirúrgica

Postoperatoria

Total

(n=40)

Infección del sitio operatorio

23

(57.5%)

Fístula enterocutánea 7 (17.5%)

Dehiscencia de anastomosis 6 (15%)

Eventración 4 (10%)



ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN SHOCK HIPOVOLÉMICO Y

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS POSTOPERATORIAS. HRDT 2009 – 2011

Shock Hipovolemico Complicaciones Quirúrgicas Total

24

Casos Controles

n % n %

Si 26 65 71 59.2 97

No 14 35 49 40.8 63

Total 40 100 120 100 160

X2 = 0.4276 OR = 1.28 IC 95% (0.67 – 2.70) p = 0.5131


TABLA N°6: MORTALIDAD EN PACIENTES POST-OPERADOS DE TRAUMA

ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN SHOCK HIPOVOLÉMICO Y

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS POSTOPERATORIAS. HRDT 2009 – 2011

MORTALIDAD

Shock Hipovolemico Complicaciones Quirúrgicas Total

25

Casos Controles

n % n %

Si 4 66.67 3 50 7

No 2 33.33 3 50 5

Total 6 100 6 100 12

X2 = 0.3428 OR = 2 IC 95% (0.19 – 20.61) p = 0.5581


IV. DISCUSIÓN

En nuestro estudio el promedio de edad de los pacientes post- operados de trauma

abdominal penetrante fue de 30.9 años ± 10.25, con un rango entre 15 a 67 años. Se

demuestra que el trauma abdominal penetrante predomina entre la segunda y la cuarta

décadas de la vida, similar a lo indicado en la literatura nacional e internacional, ello

obedece a que estas son las edades donde los individuos realizan una labor social más

activa 12,14. Este dato es importante porque dicho grupo incluye las personas

económicamente productivas y con mayor esperanza de vida, lo que se traduce en las

26

implicaciones sociales de dichas lesiones 10. Así mismo, al estar el promedio de edad de

nuestros pacientes en la tercera década de la vida; tal como se ha discutido en otros estudios

éste es considerado un factor de riesgo de sufrir trauma penetrante y consideramos que

también es un factor decisivo que afecta la morbimortalidad de nuestros pacientes 13.

Con respecto al sexo, la distribución de los pacientes en nuestro estudio fue de la siguiente

manera: 152 pacientes de sexo masculino (95%) y 8 pacientes de sexo femenino (5%),

calculándose una proporción hombre: mujer de 19:1. Se demuestra el predominio del sexo

masculino, similar a lo indicado en la literatura nacional, pues los hombres participan

mayormente en actividades de riesgo, por lo que están más expuestos a sufrir lesiones de

este tipo 5. Sin embargo, esto contrasta con lo reportado en el estudio de Mackenzie y

colab. que muestra que el 27% perteneció al sexo femenino 3, esto puede atribuirse a las

diferencias en la distribución según sexo entre una y otra sociedad. Así mismo, teniendo en

consideración la proporción hombre: mujer, se corrobora nuevamente que el pertenecer al

sexo masculino también puede considerarse un factor de riesgo para sufrir esta patología 13.

En nuestro estudio, la distribución según mecanismo de lesión fue herida por arma blanca

67 (41.87%) y herida por proyectil arma de fuego 93 (58.13%), demostrando que dentro de

las causas del trauma abdominal penetrante existe el predominio de las lesiones por arma de

fuego como causa principal, sobre las debidas a arma blanca, que anteriormente se habían

señalado como más frecuentes 14. Este aumento solamente lo podemos atribuir a un

incremento del uso de armas de fuego en la población urbana del país, sin embargo, este

27

hecho es susceptible de mayor investigación 10. Así mismo, el predominio de las lesiones

por arma de fuego en nuestro estudio fue discretamente por arriba de lo señalado por la

literatura internacional pero similar a ella 6,13.

Respecto a las complicaciones quirúrgica postoperatorias, en nuestro estudio se obtuvo que

la más frecuente fue la Infección del sitio operatorio (ISO) con 23 casos (57.5%), seguido

por la fistula enterocutánea con 7 casos (17.5%), la dehiscencia de anastomosis con 6 casos

(15%) y la eventración con 4 casos (10%). Esto concuerda con la literatura internacional

que muestra a la Infección del sitio operatorio como la complicación quirúrgica

postoperatoria más frecuente 5,8,13, misma que se atribuye a la presencia de factores de

riesgo como Shock hipovolémico, pacientes que requieren transfusiones masivas (mayor de

6 unidades de sangre), lesiones asociadas que incrementan la duración de la intervención

quirúrgica, contaminación peritoneal difusa con heces y orina, tiempo transcurrido entre la

lesión y la reparación y el mecanismo de lesión traumática 20. Así mismo, otra explicación

de que las ISO sean las complicaciones quirúrgica postoperatorias mas frecuentes, es

porque a decir de Claridge y colab. los pacientes que sobreviven 48 horas después del

trauma son agredidos por una hipoperfusión oculta persistente, traducido por un incremento

del ácido láctico sanguíneo en pacientes que no exhiben signos clínicos de shock, lo cual

predispone a desarrollar sepsis 1. Finalmente, gran parte de las complicaciones del trauma

son prevenibles o, en su caso, las complicaciones derivadas pueden minimizarse al tratar

integralmente al paciente e identificar de manera oportuna los datos de deterioro 3.

28

El estado hemodinámico del paciente al ingreso es un factor importante, pues quienes se

encontraron inestables requirieron hemotransfusiones y tiempo prolongado de cirugía,

además, la hipoperfusión tisular y la acidosis consecuente es un factor que produce sepsis y

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, incrementando la incidencia de las

complicaciones quirúrgicas postoperatorias 3. En nuestro estudio, para determina si existe

una asociación entre la presencia de Shock hipovolémico al ingreso y las complicaciones

quirúrgicas postoperatorias, se calculó y obtuvo un OR = 1.28, IC 95%: 0.67 – 2.70 (p =

0.5131). A pesar de que el OR fue mayor que 1 y sus límites con IC 95% también fueron

mayores que 1, con lo que podría inferirse que existe una asociación entre ambas variables,

confiriendo al Shock hipovolémico la condición de factor de riesgo, al aplicar la prueba

Chi-cuadrado, dio por resultado que no existe una asociación estadísticamente significativa.

Nuestro resultado difiere con la literatura internacional, que muestra que el estado de Shock

hipovolémico resulta estadísticamente significativo para el desarrollo de complicaciones

quirúrgicas postoperatorias (p < 0.0090) 14; esto se apoya en la literatura actual acerca de la

fisiopatología del Shock hipovolémico, quien menciona que al existir una perfusión tisular

inadecuada y de persistir, finalmente lleva a muerte celular y disfunción orgánica, con

aumento en la morbimortalidad 5,6. Esta diferencia entre resultados, se explicaría por la no

distinción entre los grados de Shock hipovolémico y su asociación con el aumento en la

incidencia de complicaciones quirúrgicas postoperatorias, así mismo, hay que considerar

otros factores de riesgo que influyen en la morbimortalidad, como el tipo de instrumento

que produce la lesión, grado de contaminación, tiempo de diagnóstico e intervención

quirúrgica, y manejo de lesiones concomitantes 3.

29

La mortalidad reportada por la literatura internacional para el trauma abdominal penetrante

es de 0 a 13%, y esta principalmente relacionada con lesiones vasculares mediastinales

exanguinantes o a sangrado incontrolable. En nuestro estudio la mortalidad fue de 12

(7.5%), que se encuentra dentro del promedio reportado tanto por la literatura nacional e

internacional 1,3,5,6,12,14. Del total de pacientes fallecidos, 6 (50%) estuvieron dentro del grupo

de casos y 6 (50%) en el grupo control, para determinar si existió asociación entre el Shock

hipovolémico y las complicaciones quirúrgicas como causas de mortalidad, se obtuvo un

OR = 2, IC 95%: 0.19 – 20.61 (p = 0.5581). A pesar de que el OR fue mayor que 1 y sus

límites con IC 95% también fueron mayores que 1, con lo que podría inferirse que existe

una asociación entre ambas variables, confiriendo al Shock hipovolémico la condición de

factor de riesgo, al aplicar la prueba Chi-cuadrado, dio por resultado que no existe una

asociación estadísticamente significativa. Difiere con lo reportado por los autores de los

trabajos revisados, quienes coinciden al mencionar al Shock hipovolémico como causa de

muerte 5,12, esto se puede atribuir a la no distinción entre los grados de Shock hipovolémico

en nuestro estudio.

30

V. CONCLUSIONES

- La edad promedio de los pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante

en el Hospital Regional Docente de Trujillo es de 30.9 años, y es considerado un

factor de riesgo de sufrir trauma penetrante.

- El sexo masculino es el más afectado (95% de los pacientes post-operados de

trauma abdominal penetrante), puede considerarse un factor de riesgo para sufrir

esta patología.

31

- La herida por proyectil arma de fuego fue el mecanismo de lesión mas frecuente

(58.13%).

- La complicación quirúrgica postoperatoria más frecuente fue la Infección del sitio

operatorio con 23 casos (57.5%).

- No existe asociación estadísticamente significativa (p>0.05) entre el Shock

hipovolémico al ingreso y la aparición de complicaciones quirúrgicas

postoperatorias.

- No existe asociación estadísticamente significativa (p>0.05) entre el Shock

hipovolémico al ingreso y la mortalidad.

VI. RECOMENDACIONES

- Se deben realizar estudios prospectivos (cohortes) que abarquen una población de

mayor tamaño para poder verificar una asociación entre las variables estudiadas.

- Se deben realizar estudios retrospectivos y/o prospectivos que abraquen mayor

número de variables, de modo que se pueda asociar cual de éstas influye

directamente como factor de riesgo para la aparición de complicaciones quirúrgicas.

32

- Son necesarios registros más completos de información, para la evaluación de

nuevas variables en estudios posteriores.

- Continuar profundizando en el estudio y comportamiento de la enfermedad teniendo

en cuenta el buen registro de datos dentro de la Historia Clínica y el respectivo

reporte Operatorio.

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Posada JP, Jordán AA, Antigua GA, León HL, Guedes DR, Téstar AY. Trauma

abdominal complejo en una Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos [artículo

en línea]. Revista Médica Electrónica 2009; 31 (3). <http://scielo.sld.cu/scielo.php?

pid=S1684-18242009000300008&script=sci_arttext> [consulta: 10 dic 2011]

2. Chontal. CP. Abdomen Agudo de Origen Traumático [trabajo para obtener el titulo

de medico cirujano]. Veracruz: Universidad Veracruzana, 2011.

<http://es.scribd.com/doc/52486853/TESIS> [consulta: 8 dic 2011]

33

3. Senado LI, Castro MA, Palacio VF, Vargas AA. Experiencia en el manejo del

abdomen agudo de origen traumático en el Hospital Regional “General Ignacio

Zaragoza” [artículo en línea]. Cir Ciruj 2004; 72: 93-97.

<http://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-2004/cc042d.pdf> [consulta: 15 dic

2011]

4. Gallego DB, Gómez TJ, Hivilikwa FE, Suárez LM. Traumatismo abdominal

quirúrgico [artículo en línea]. Gaceta Médica Espirituana 2007; 9 (1).

<http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.9.%281%29_09/p9.html> [consulta: 10 dic

2011]

5. Infante CM, Cabrera SJ, Puertas AJ. Morbilidad y mortalidad por traumatismo con

lesión visceral [artículo en línea]. Medisan 2010; 14: 968

<http://bvs.sld.cu/revistas/san/v14n7_10/san11710.htm> [consulta: 15 dic 2011]

6. Enríquez DL, Díaz RJ, Gutiérrez RP, Rodríguez AJ, Aguayo MB. Aprendizaje en

cirugía mediante laparotomía exploratoria por trauma penetrante: Experiencia en el

Hospital General de Ciudad Juárez [artículo en línea]. Rev Fac Med. 2011; 59 (1).

<http://www.revistas.unal.edu.co/index.php/revfacmed/article/view/20629>

[consulta: 18 dic 2011]

7. Sancho IJ. Epidemiología y etiología quirúrgica de las complicaciones infecciosas

postoperatorias. En: Complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía

abdominal [en línea]. 1 ed. Madrid. Ediciones Ergon, S.A. 2000.

<http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir04-01/04-01-01.pdf> [consulta: 10 dic

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[artículo en línea]. Rev. Med. Hondur 1974; 42: 200-212.

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<http://www.bvs.hn/RMH/pdf/1974/html/Vol42-3-1974.htm> [consulta: 10 dic

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<http://www.docstoc.com/docs/30333904/Traumatismo-Abdominal-Abdominal-

Trauma> [consulta: 15 dic 2011]

10. Sánchez LR, Ortiz GJ, Soto VR. Lesiones abdominales por trauma: experiencia de

dos años en un hospital de tercer nivel [artículo en línea]. Cir Gen 2002; 24: 201-

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<http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?

IDREVISTA=8&IDARTICULO=9802&IDPUBLICACION=1072> [consulta: 15

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11. Tapia-González JL, Labastida C, Plata-Patiño JL, Uzcátegui E, González GM,

Villasmil M. Manejo del trauma abdominal. Experiencia de 5 años [artículo en

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<http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/33495/1/articulo2.pdf> [consulta:

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12. Sánchez PC, Delgado FJ, Robaina AL, Rodríguez L, Díaz AY. Morbilidad y

mortalidad por traumatismo abdominal (2002 a 2004) [artículo en línea]. Rev

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13. Díaz RJ, Arriaga CJ, Enríquez DL, Castillo MJ, Montes CJ. Trauma penetrante

abdominal: Comparativa de morbimortalidad en heridas por arma de fuego y arma

punzocortante [artículo en línea]. Cir Gen 2010; 32: 24-28.

35

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14. Pinedo OJ, Guevara TL, Sánchez AJ. Trauma abdominal penetrante [artículo en

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15. Walley K R, Wood L. Shock. En: Principles of Critical Care. 3e. United States of

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16. Bogolioubov A, Keefe D, Groeger J. Circulatory Shock [artículo en línea]. Critical

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<http://www.criticalcare.theclinics.com/article/S0749-0704%2805%2970204-9/

abstract> [consulta: 23 dic 2011]

17. Capitulo 3: Choque. En: Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para

Medicos (ATLS). Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. 7ma

edición.

18. Bannura CG, Cumsille GM, Barrera EA, Contreras PJ, Melo LC, Soto CD, Mansilla

EJ. Factores asociados a la dehiscencia clínica de una anastomosis intestinal

grapada: análisis multivariado de 610 pacientes consecutivos [artículo en línea].

Rev. Chilena de Cirugía 2006; 58 (5).

<http://www.cirujanosdechile.cl/Revista/PDF%20Cirujanos%202006_05/

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19. Código de Ética y Deontología. Colegio médico del Perú. Lima – Octubre 2007.

20. Nichols RL, et al. Risk of Infection after Penetrating Abdominal Trauma [artículo

en línea]. The New Eng. J. of Med. 1984; 311: 1065-1070.

36

<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2590081/pdf/yjbm00088-

0013.pdf> [consulta: 10 dic 2011]

37

ANEXOS

ANEXO N° 1

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE LA TESIS “ASOCIACIÓN ENTRE

EL SHOCK HIPOVOLÉMICO Y LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS EN

PACIENTES POST-OPERADOS DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE”

Ficha número : _____________________

Número de Historia Clínica : _____________________

Edad : __________

Sexo : Masculino ( ) Femenino ( )

Mecanismo de Lesión : _____________________

Número de lesiones : _____________________

38

Lesiones extra-abdominales asociadas: _______________

Lesión a órgano intra-abdominal: ____________________

Gravedad de la lesión : ______________________

Mortalidad : ____________________

Presión arterial: ___________ Frecuencia cardiaca: ____________

Complicación quirúrgica:

- Infección postoperatoria del espacio quirúrgico ( )

- Dehiscencia de anastomosis ( )

- Evisceración ( )

- Eventración ( )

- Fístula enterocutánea ( )

Fuente: historias clínicas de pacientes post-operados de trauma abdominal penetrante

ANEXO N° 2: EVALUACIÓN DE LA TESIS

El Jurado deberá:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes

ítems

b. Anotar el calificativo final

c. Firmar los tres miembros del jurado

TESIS:.......................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

39

1. DE LAS GENERALIDADES :

El Título:...................................................................................................................

....................................................................................................................................

Tipo de Investigación:..............................................................................................

....................................................................................................................................

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :

Antecedentes:

....................................................................................................................................

Justificación:

....................................................................................................................................

Problema:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Objetivos:

....................................................................................................................................

Hipótesis:

....................................................................................................................................

Diseño de Contrastación:

....................................................................................................................................

40

Tamaño Muestral:

....................................................................................................................................

Análisis Estadístico:

....................................................................................................................................

3. RESULTADOS:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

4. DISCUSIÓN:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

5. CONCLUSIONES:

………………………................................................................................................

………………………................................................................................................

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

7. RESUMEN:

…………………........................................................................................................

41

....................................................................................................................................

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:

....................................................................................................................................

…………………………............................................................................................

9. ORIGINALIDAD:

…………………………............................................................................................

…………………………............................................................................................

10. SUSTENTACION

10.1 Formalidad: .....................................................................................................

10.2 Exposición:

.....................................................................................................

10.3 Conocimiento del Tema:

......................................................................................................

42

CALIFICACIÓN:

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO: Nombre Código Firma

Docente

Presidente: Dr. .......................................... …………… ……………….

Grado Académico: ……………………………………………………………………

Secretario: Dr. ........................................... …………… ……………….

Grado Académico: ……………………………………………………………………

Miembro: Dr. ........................................... …………… ……………….

Grado Académico: …………………………………….………………………………

43

ANEXO N° 3: RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a

manuscrito en el espacio correspondiente:

a. Fundamentando su discrepancia

b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla.

c. Firmar

TESIS:.......................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

1. DE LAS GENERALIDADES:

El Título:...................................................................................................................

....................................................................................................................................

Tipo de Investigación:..............................................................................................

....................................................................................................................................

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:

Antecedentes:

....................................................................................................................................

Justificación:

....................................................................................................................................

44

Problema:

....................................................................................................................................

Objetivos:

....................................................................................................................................

Hipótesis:

....................................................................................................................................

Diseño de Contrastación:

....................................................................................................................................

Tamaño Muestral:

....................................................................................................................................

Análisis Estadístico:

....................................................................................................................................

3. RESULTADOS:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

4.

DISCUSIÓN: ..........................................................................................................................

..........

....................................................................................................................................

45

5.

CONCLUSIONES: ................................................................................................................

....................

....................................................................................................................................

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

....................................................................................................................................

7. RESUMEN:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:

....................................................................................................................................

9. ORIGINALIDAD:

....................................................................................................................................

10. SUSTENTACIÓN:

10.1 Formalidad: .....................................................................................................

10.2 Exposición: .....................................................................................................

46

10.3 Conocimiento del Tema:

.....................................................................................................

.......................................................

Nombre:

Firma:

47

CONSTANCIA DE ASESORIA DE TESIS

Yo, ÉDISON ESCOBEDO PALZA, Profesor Asociado del Departamento Académico de

Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y Médico

Asistente del Servicio de Cirugía General del Hospital Regional Docente de Trujillo, dejo

constancia de haber asesorado la tesis titulada: “ASOCIACIÓN ENTRE EL SHOCK

HIPOVOLÉMICO Y LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS EN PACIENTES

POST-OPERADOS DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE”, cuyo autor es el

alumno: JORGE LUIS NECIOSUP QUEZADA.

Atentamente,

-----------------------------------

Dr. Édison Escobedo Palza

Código IBM: 4120

48

informe final tesis - jorge neciosup

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