informe de vigilancia basada en laboratorio tuberculosis · 2018. 11. 28. · este informe presenta...
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Informe de vigilancia basada en Laboratorio
TUBERCULOSIS
Costa Rica
2017
Carlos Trabado Alpízar
Tres Ríos, La Unión, Cartago, Costa Rica
2018
Contenido 1. Introducción .......................................................................................................... 2
2. Situación de la tuberculosis en Costa Rica y en la región ............................ 3
3. Diagnóstico de laboratorio de la tuberculosis en Costa Rica ...................... 8
4. Otras micobacterias ........................................................................................... 12
5. Aislamientos por tipo de muestra .................................................................... 15
6. Resistencia a drogas antituberculosas ........................................................... 17
7. Observaciones y recomendaciones ................................................................ 19
Centro Nacional de Referencia de
Micobacteriología CNRM
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1. Introducción
En nota descriptiva publicada en enero de 2018, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) estima que entre 2000 y 2016 se salvaron 53 millones de vidas
gracias a los servicios de diagnóstico y tratamiento contra la tuberculosis. Acabar
con la epidemia de tuberculosis es una de las metas relacionadas con la salud,
incluidas en los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
La tuberculosis (TB) es causada por Mycobacterium tuberculosis, una bacteria que casi siempre afecta a los pulmones. Se trata de una afección curable y que
se puede prevenir. La infección se transmite de persona a persona a través del
aire, cuando un enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, ya
que expulsa bacilos tuberculosos al aire. Basta con que una persona inhale unos
pocos bacilos para quedar infectadai.
Cuando alguien desarrolla tuberculosis activa, los síntomas (tos, fiebre, sudores
nocturnos, pérdida de peso, etc.) pueden ser leves durante muchos meses. Esto
puede hacer que la persona afectada tarde en buscar atención médica, con el
consiguiente riesgo de que la bacteria se transmita a otras personas. Una persona
con tuberculosis activa puede infectar a lo largo de un año a entre 10 y 15
personas por contacto directo. Si no se proporciona un tratamiento adecuado,
morirán sobre el 45% de las personas VIH-negativas con tuberculosis y la
totalidad de las personas con coinfección tuberculosis/VIHii.
La tuberculosis es una enfermedad de declaración obligatoria en Costa Rica. El
Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, CNRM, tiene la
responsabilidad legaliii de garantizar la calidad del diagnóstico de laboratorio de
la tuberculosis en el ámbito nacional, así como de llevar a cabo la vigilancia
epidemiológica, apoyando la prevención y control de esta enfermedad.
El diagnóstico especializado realizado por el CNRM consiste en la identificación
de Mycobacterium tuberculosis (MTB) y otras micobacterias mediante métodos moleculares, además, de la determinación de resistencia a drogas de primera y
segunda líneas, esto último, con base en pruebas bioquímicas y biología
molecular.
Este informe presenta el análisis de los datos de la vigilancia basada en el
laboratorio de la tuberculosis del año 2017, sin embargo, en algunos casos se
i-ii WHO Media centre (Centro de prensa de la OMS): http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/ iii Manual de Normas y Procedimientos Técnicos para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis, publicado en el Diario Oficial “La Gaceta”, Nº 237.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/
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incluyen datos de primer trimestre de 2018 o de años previos para facilitar la
observación del comportamiento de las variables.
2. Situación de la tuberculosis en Costa Rica y en la región
El gráfico 1 muestra el comportamiento de la enfermedad en Costa Rica, entre
1950 y 2017; el gráfico 2 destaca el período entre el 2000 y el 2017. Entre los
hechos que impactaron de manera determinante sobre la incidencia nacional de
tuberculosis, está la inauguración del Hospital Nacional de Tuberculosis en 1958,
traspasado a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) en 1976 con el
nombre de Raúl Blanco Cervantes. Desde 1988 se comenzaron a trasladar a la
CCSS los servicios de atención de la TB; proceso que finalizó en 1994, año en
que se conformó la Comisión Nacional de TBiv.
Con la finalidad de asegurar la calidad del diagnóstico de laboratorio de la
tuberculosis en Costa Rica, en 1997 se creó el Centro Nacional de Referencia de
Tuberculosis (CNRTB), en el INCIENSA. Dos años después se implementó el
TAES, tratamiento acortado estrictamente supervisado, un éxito estratégico que
permitió garantizar que los pacientes cumplieran con el tratamiento anti
tuberculoso, que el tratamiento fuera efectivo y que se disminuyera
significativamente la aparición de casos de multirresistencia. En 2012 se inauguró
el Laboratorio de Bioseguridad de Nivel 3 en el INCIENSA, quedando a cargo del
CNRTB.
Debido a que el CNRTB no solo identificaba Mycobacterium tuberculosis, sino una amplia gama de micobacterias ambientales y además, complejo
Mycobacterium leprae, en 2013 se cambió su nombre a Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología (CNRM).
La incidencia de tuberculosis en Costa Rica sigue en descenso, con una tasa de
disminución que es superior al 4% anual que había indicado la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) hace unos años (gráfico 3). Con datos del
Ministerio de Salud, en el mismo gráfico se puede apreciar cuál es la situación
real para Costa Rica en 2017, con 7.8 casos por 100 000 habitantes.
El éxito del Programa Nacional de TB es todavía más relevante, considerando
que Costa Rica se encuentra rodeado de países con alta carga de tuberculosis y
de los que recibe una alta afluencia de migrantes; ver gráfico 4 y tabla 1.
Actualmente, la inmigración en Costa Rica es la más grande de toda América
Latina, siendo una de las pocas naciones latinoamericanas con más inmigrantes
que emigrantes. También representa el mayor fenómeno inmigratorio de América
iv De la Cruz, Yalena. Los forjadores de la seguridad social en Costa Rica. EDNASSS, 1995. ISBN 9977-984-60-3.
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Central, con más de medio millón de extranjeros radicados en el país y un
movimiento migratorio de 4 millones de personas por año (tabla 1).
Gráfico 1. Incidencia de tuberculosis. Tasa por 100 000 habitantes
Costa Rica, 1950-2017
__________________________________ Fuente: Ministerio de Salud de Costa Rica.
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Gráfico 2. Incidencia de TB. Tasa/100,000 hab. Costa Rica. 2000-2017
_____________________________ Fuente: Ministerio de Salud y CCSS
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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
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Gráfico 3. Reducción anual en la incidencia necesaria para alcanzar la Meta de
Eliminación de TB en 2050, Costa Rica.
_______________________________________________________________________ Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud y Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, INCIENSA.
La situación de la tuberculosis en los países de la región (gráfico 4) conlleva un
riesgo para el alcance de las metas nacionales de eliminación, de ahí, la
importancia de implementar en fronteras, en asentamientos humanos, en salas
de emergencias, en privados de libertad y en general, poner al alcance de las
poblaciones de riesgo, métodos rápidos y de altas especificidad y sensibilidad,
para el diagnóstico de la tuberculosis activa y latente.
Se debe contar, en sitios estratégicos, con equipos Xpert MTB/Rif® y
GeneXpert® Omni, para pruebas moleculares automatizadas, que detectan
simultáneamente a Mycobacterium tuberculosis y resistencia a rifampicina. El GeneXpert® Omni, es portátil, por lo que puede transportarse a las búsquedas
activas, con lo que se tendría los resultados en el sitiov.
v Recomendación del Taller Regional sobre Nuevas Herramientas para el Diagnóstico en Tuberculosis, del Programa Fortalecimiento de la Red de Laboratorios de Tuberculosis en la Región de Las Américas, Santiago
de Chile, 9-13 de julio, 2018.
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El beneficio de estos equipos u otros que están apareciendo en el mercado, con
desempeño similar, es muy alto. La introducción de estos equipos en los
algoritmos facilita el diagnóstico precoz de la enfermedad, lo que a su vez permite
un tratamiento adecuado, cortar la cadena de trasmisión, disminuir el riesgo de
muerte y brindar equidad en el diagnóstico.
Gráfico 4. Incidencia de tuberculosis. Tasa por 100 000 habitantes en países de
la región, datos de 2016; Costa Rica, datos de 2017.
______________________________________________________ Fuente: Organización Mundial de la Salud y Ministerio de Salud de Costa Rica.
21,7
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Belice Colombia El Salvador Guatemala Honduras Costa Rica Nicaragua Panamá Venezuela
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Tabla 1. Principales movimientos migratorios según país de origen, año 2016
(Datos generados el 17 de enero 2017)
PAÍS DE ORIGEN MOVIMIENTO MIGRATROIO
INGRESOS EGRESOS
ESTADOS UNIDOS 1,233,353 1,279,782
NICARAGUA 443,054 439,939
CANADÁ 188,117 190,547
PANAMÁ 99,923 85,434
MÉXICO 94,509 98,286
EL SALVADOR 78,269 76800
ALEMANIA 67,940 69,014
GUATEMALA 65,058 63,926
VENEZUELA 47,516 43,850
ESPAÑA 67,454 68,611
REINO UNIDO 71,397 71,031
HONDURAS 40,478 40,221
COLOMBIA 43,706 44,861
SUBTOTAL 2,304,544 2,317,621
OTROS PAÍSES 1,636,903 1,685,851
TOTAL 3,941,447 4,003,472
Nota: * Los datos pueden variar según la fecha de generación del reporte, debido a las exclusiones e inclusiones de movimientos migratorios que se realicen, NO incluye movimiento de personas que viajan en cruceros.
FUENTE: Dirección General de Migración y Extranjería. Planificación Institucional. Cuadro elaborado con datos registrados en el Sistema de Movimiento Migratorio Electrónico SIMMEL.
3. Diagnóstico de laboratorio de la tuberculosis en Costa Rica
Por recomendación de OPS/OMS y conforme a los algoritmos para el diagnóstico
de la tuberculosis de GLIvi, la primera opción como herramienta diagnóstica de
cada programa debe ser el Xpert, en sustitución de las baciloscopías; sin
embargo, en Costa Rica todavía se procesan en promedio 60 000 baciloscopías
por año, lo que representa un costo muy importante considerando que es un
método intensivo en mano de obra altamente calificada. Procesar 20
vi Global Laboratory Initiative, Advancing TB Diagnosis: GLI Model TB Diagnostic Algorithms
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baciloscopías puede requerir la inversión de al menos seis horas profesionales o
de personal técnico capacitado. El coste alternativo de la baciloscopía es algo
que debe eliminarse mediante un cambio metodológico.
No obstante algunos hospitales cuentan ya con estos equipos, debido a que la
primera herramienta empleada para el diagnóstico de laboratorio de la
tuberculosis por la mayoría de los centros de salud, sigue siendo la baciloscopía;
es necesario asegurar la calidad del diagnóstico hecho con ese método, así que
conforme con la norma nacionalvii, cada laboratorio debe enviar mensualmente al
CNRM, el 100% de las baciloscopías reportadas positivas y una muestra
representativa de las baciloscopías negativas.
Gráfico 5. Baciloscopías confirmadas positivas para el diagnóstico de
tuberculosis según año. Costa Rica, 2003-2017
____________________________________________________ Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, INCIENSA
El Gráfico 5 muestra el número de baciloscopías positivas desde 2003. En el año
2003 se comenzó a materializar la gestión de la red nacional realizada entonces
por el CNRTB, para confirmación diagnóstica de baciloscopías y el envío de
vii Manual de Normas y Procedimientos Técnicos para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis,
publicado en el Diario Oficial “La Gaceta”, Nº 237
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/vigilancia-de-la-salud/normas-protocolos-y-
guias/inmunoprevenibles/3185-norma-de-laboratorio-tuberculosis/file
3 2
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https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/vigilancia-de-la-salud/normas-protocolos-y-guias/inmunoprevenibles/3185-norma-de-laboratorio-tuberculosis/filehttps://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/vigilancia-de-la-salud/normas-protocolos-y-guias/inmunoprevenibles/3185-norma-de-laboratorio-tuberculosis/file
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muestras al INCIENSA. Luego de tres años, se logró un incremento en la
participación de los laboratorios que se ve reflejado en los envíos y como
consecuencia de esto, también se da un incremento en la confirmación de
muestras positivas, pasando de 21 en 2005 a 256 baciloscopías en 2006.
El gráfico 6 detalla la cantidad de muestras analizadas por baciloscopía por año,
desde 2002. La diferencia observada entre 2010 y 2011 se debe a que desde
2006, la gestión de la red por parte del CNR fue muy deficiente, eso se refleja
además en el estancamiento en las confirmaciones diagnósticas. Siendo Costa
Rica un país que realiza entre 55000 y 65000 baciloscopías por año, la
confirmación de alrededor del 10% de esa cantidad por parte del CNRM, se
alcanzó hasta el 2011. A partir de entonces, la participación de los Laboratorios
de la Red ha sido superior al 95%, alcanzando en 2017, un 100% de
participación.
Gráfico 6. Baciloscopías totales analizadas para confirmación diagnóstica según
año. Costa Rica, 2002-2017
____________________________________________________ Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
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2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
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El promedio mensual de laboratorios participantes, desde 2009, se aprecia en el
gráfico 7.
En tanto no se dé la completa sustitución de métodos diagnósticos, el control de
calidad de las baciloscopías seguirá siendo crítico, por lo que mantener el
promedio mensual de laboratorios participantes de la confirmación diagnóstica
superior a 90, será relevante para la calidad del diagnóstico de la TB en el ámbito
nacional.
Gráfico 7. Promedio mensual de laboratorios participantes de Confirmación
Diagnóstica, según año. Costa Rica, 2009-2017
____________________________________________________ Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
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4. Otras micobacterias
La relación de los aislamientos entre Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias ha sido históricamente, de siete a uno. Entre el 85 y el 93% de las
identificaciones correspondían a M. tuberculosis, sin embargo, en los últimos años, el porcentaje de aislamientos de otras micobacterias casi se triplicó. En
2017 representaron el 42% del total de identificaciones (gráfico 8).
Durante el proceso de construcción del laboratorio de contención de nivel 3
(LBS3) y por limitaciones de infraestructura, el CNRM solamente identificó M. tuberculosis. Es por ello que entre el 2011 y el 2013 las otras micobacterias fueron reportadas como Mycobacterium sp. A partir de 2014 se retomó la identificación de otras micobacterias, empleando biología molecular (Tabla 2).
Antes de 2014, las identificaciones de las otras micobacterias se realizaron por
métodos bioquímicos tradicionales y por sus limitaciones, el porcentaje de
reportes hasta género fue muy elevado.
Gráfico 8. Relación porcentual de aislamientos entre otras micobacterias y
Mycobacterium tuberculosis. Costa Rica, 2014-2017
____________________________________________________ Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
84
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Mycobacterium tuberculosis Otras
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Las diferencias de sensibilidad y especificidad entre ambos métodos, bioquímico
tradicional y biología molecular, son significativas. Los métodos bioquímicos se
dejaron de utilizar en el CNRM en 2010.
Tabla 2. Aislamientos de otras micobacterias. Costa Rica, 2014-2017
Aislamientos/año 2014 2015 2016 2017
Mycobacterium abscessus 6 11 16 14 Mycobacterium abscessus /
immunogenum 6 5 0 0
Mycobacterium africanum 0 1 4 0
Mycobacterium avium 4 2 4 0
Mycobacterium bovis BCG 0 1 1 4
Mycobacterium chelonae 3 8 15 15 Mycobacterium chelonae /
immunogenum 1 2 0 0
Mycobacterium fortuitum 23 26 49 42
Mycobacterium gordonae 4 10 7 6
Mycobacterium intracellulare 7 10 18 26
Mycobacterium kansasii 0 1 2 3
Mycobacterium lentiflavum 0 0 1 0
Mycobacterium marinun 0 0 0 1
Mycobacterium mucogenicum 2 2 5 6
Mycobacterium simiae 2 2 3 1
Mycobacterium szulgai 1 2 2 1
_____________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, INCIENSA
En el gráfico 9, puede apreciarse con más facilidad, como 36,1 por ciento de la
micobacterias ambientales aisladas durante 2017, fueron Mycobacterium fortuitum. Esta micobacteria fue descrita en las ranas, por lo que al ser reconocida como especie en 1923 se le dio el nombre de Mycobacterium ranae. La denominación de M. fortuitum le fue dada por Da Costa Cruz en 1938, cuando lo aisló de abscesos subcutáneos producidos por inyecciones de vitaminas, pero
hasta 1972 se aceptó el nuevo nombreviii.
viii Ruiz V, Lonca J. Mycobacterium fortuitum y otras micobacterias no pigmentadas de crecimiento rápido. Boletín de Control de Calidad. Madrid: SEIMC, 2000. Págs 41-47
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Gráfico 9. Micobacterias ambientas aisladas más frecuentemente (porcentaje).
Costa Rica, 2017
______________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, INCIENSA
Gráfico 10. Porcentaje de aislamientos de M. fortuitum, por tipo de muestra. Costa Rica, 2017
______________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, INCIENSA
36,1
15,7
12,1
10,6
7,0
3,9
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium intracellulare
Mycobacterium abscessus
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium gordonae
Mycobacterium mucogenicum
7,1
4,8
7,1
69,0
9,5
2,4
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0
No indica
Absceso
Aspirado bronquial
Esputo
Lav. Bronquial
Tejido
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M. fortuitum se encuentra distribuido en la naturaleza y ha sido aislado de diferentes hábitats acuáticos y del suelo, lo cual constituye una de las principales
fuentes de contagio en las infecciones adquiridas en la comunidad.
En 2017, el 85.6% de M. fortuitum se aislaron de muestras pulmonares (gráfico 10), en pacientes con sintomatología compatible con la definición de caso de la
tuberculosis.
5. Aislamientos por tipo de muestra
El CNRM recibe de los laboratorios de la red nacional, cepas y muestras enteras.
Las cepas son los cultivos líquidos o sólidos con algún crecimiento identificado
por los laboratorios de la red. Las muestras enteras son esputos, lavados o
aspirados bronquiales, líquidos pleurales, cefalorraquídeos, peritoneales, orina,
biopsias, entre otros.
Más del 65% de las muestras recibidas hasta 2016, fueron muestras enteras, sin
embargo, solo el 39,5% de éstas, resultaron positivas (gráfico 11).
Con el fin de optimizar los recursos del Centro, a partir de 2017 y en cumplimiento
con lo dispuesto en la Norma Nacionalix, el CNRM dejó de procesar de rutina:
biopsias y muestras respiratorias tales como esputos, lavados bronquiales y
aspirados. Eso disminuyó significativamente la recepción de ese tipo de muestras
y en su lugar, se incrementó el procesamiento de cepas, líquidos estériles (líquido
cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido pericárdico, líquido peritoneal, líquido
ascítico y cualquier otro líquido biológico estéril), orina y jugo gástrico.
Es por lo anterior, que el porcentaje de cepas recibidas en 2017, casi fue el doble
que en 2016, mientras que las muestras enteras se redujeron de 73.8% a 54.7%
(gráfico 11). Cabe tener presente que también por norma, el CNRM recibe y
procesa las muestras de esputo de pacientes por sospecha de MDR, en los
controles de tratamiento.
Otra consecuencia positiva de la aplicación de la norma, es que el porcentaje de
aislamientos en las muestras enteras creció del 39.5% al 47.3%.
El CNRM está implementando un control de calidad para los cultivos que realiza
la red nacional. Con el acatamiento de la norma y un eficiente control de calidad
del cultivo, el porcentaje de identificaciones a partir de cepas debería seguir
incrementándose.
ix Manual de Normas y Procedimientos Técnicos para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis,
publicado en el Diario Oficial “La Gaceta”, Nº 237
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Gráfico 11. Porcentaje de muestras recibidas para análisis, según tipo. Costa
Rica, 2011-2017
________________________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, INCIENSA
Tabla 3. Mycobacterium tuberculosis, porcentaje de identificaciones según región. Costa Rica, 2013 a 2017
Región 2,013 2,014 2,015 2,016 2,017
Chorotega 2.6 3.7 4.1 10.8 5.9
Central Sur 17.4 14.9 9.4 10.2 6.1
Central Norte 11.9 13.5 11.2 9.2 13.5
Brunca 3.9 3.9 4.9 4.6 2.7
Pacífico Central 5.4 1.3 1.4 2.1 1.1
Huetar Norte 2.6 2.4 3.7 3.3 5.7
Huetar Atlántica 12.7 15.3 12.0 13.3 11.4
Hospitales Nacionales 43.5 45.0 53.4 46.5 53.7
_____________________________________________________ Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, INCIENSA
La tabla 3 muestra los porcentajes de aislamientos de M. tuberculosis, según región.
17,3 21,226,7
20,2 19,626,2
45,3
82,7 78,873,3
79,8 80,473,8
54,7
2 . 0 1 1 2 . 0 1 2 2 . 0 1 3 2 . 0 1 4 2 . 0 1 5 2 . 0 1 6 2 . 0 1 7
Cepa Entera
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En 2017, las regiones que han tenido más aislamientos de M. tuberculosis, son en orden descendente, los Hospitales Nacionales, Central Norte y Huetar
Atlántica. La región con menor porcentaje de aislamientos es Pacífico Central.
6. Resistencia a drogas antituberculosas
Para la OMS, la resistencia a los medicamentos antituberculosos aparece como
consecuencia del uso indebido de los antibióticos durante el tratamiento de las
personas afectadas de tuberculosis. El uso incorrecto se da por la administración
de regímenes terapéuticos inadecuados o incompletos, por parte de los agentes
de salud.
La resistencia a fármacos surge principalmente en zonas donde los programas
de lucha antituberculosa son deficientes. El último informe mundial, destaca que
la resistencia a las drogas de primera línea empleadas por décadas ha aumentado
de manera sostenida. Se han notificado casos de TB ultrarresistente (TB-XR) en
más de 80 países y la proporción de casos de TB-XR entre los pacientes con TB-
multirresistente (TB-MDR) es cercana al 10% (OMS)x. Esto no sucede en Costa
Rica.
Gráfico 12. Porcentajes de resistencia (fenotíficas) del Mycobacterium tuberculosis a los antibióticos de primera línea. Costa Rica, 2013-2014
___________________________________________________ Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
xhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/
9,59
6,85
10,969,59
2,56
0
5,13
5,13
E S T R E P T O M I C I N A E T A M B U T O L I S O N I A C I D A R I F A M P I C I N A
2.013 2.014
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/
-
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Debido la efectividad de la implementación del tratamiento acortado
estrictamente supervisado y a su sostenibilidad a lo largo de años, los factores
indicados por la OMS no son un problema para el país. Los pocos casos de TB-
MDR se han dado por situaciones muy puntuales. Sin embargo, si se desea no
retroceder y alcanzar las metas de eliminación, es imprescindible una inyección
de recursos tanto para el Programa, como para los laboratorios de la red y el
Centro Nacional de Referencia.
El Gráfico 12, muestra los resultados de las investigaciones realizadas en el
CNRM en 2013 y 2014, sobre la resistencia a fármacos de primera línea. En 2013,
la resistencia a isoniacida fue de 10.96%; la resistencia al etambutol fue la menos
frecuente, del 6.85%. Ese año, en números absolutos, nueve pacientes
presentaron resistencias, de los cuales tres fueron MDR. En 2014, la resistencia
a isoniacida y a rifampicina, se redujo a un 5,13%. No se detectó resistencia al
etambutol y la estreptomicina se redujo en un 7%. En total, cuatro pacientes y un
nuevo caso MDR. El gráfico 13, muestra las mutaciones detectadas en 2015 y
2016, a isoniacida y rifampicina. La resistencia a isoniacida relacionada con el
gen katG, detecta las mutaciones S3151 (AGC»ATC), S315N (AGC»AAC), S315T (AGC»ACC) y S315T (AGC»ACA), mientras que la relacionada con el gen inhA, detecta las mutaciones en -15 (C»T), -8 (T»A) y -8 (T»C). El 56% de las mutaciones
se detectaron en inhA.
Gráfico 13. Mutaciones de resistencia (porcentajes) del Mycobacterium tuberculosis detectadas (isoniacida y rifampicina). Costa Rica, 2015-2016
___________________________________________________ Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
El gen relacionado con la resistencia a rifampicina, es rpoB e incluye 17 mutaciones y una deleción.
7,148,53
3,25
4,58
2 . 0 1 5 2 . 0 1 6
Isoniacida Rifampicina
-
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En 2016, se detectó alguna mutación en muestras de 10 pacientes, cuatro a
rifampicina, nueve a isoniacida, tres pacientes MDR. No se detectaron
mutaciones a fluoroquinolonas ni a drogas inyectables.
En el CNRM se detectan, para las fluoroquinolonas, siete mutaciones en el gen
gyrA, mientras que para las drogas inyectables, tres mutaciones para el gen rrs y tres para el eis.
En 2017 se detectaron tres pacientes MDR; para isoniacina, en dos de ellos se
detectaron mutaciones en el gen katG y en uno, mutaciones al inhA. En los tres
pacientes también se encontraron resistencias a estreptomicina, a etambutol y a
pirazinamida.
Los resultados por métodos moleculares fueron confirmados por ensayos
fenotípicos; asimismo, todas las muestras se investigaron por resistencia a
drogas de segunda línea. No se detectó ningún caso XDR.
Teniendo en consideración el repunte de la enfermedad en el ámbito mundial,
estos resultados son muy satisfactorios y un referente de la efectividad del
Programa Nacional de la Tuberculosis.
7. Observaciones y recomendaciones
El Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, con el aporte de la Junta
de Protección Social, ha cumplido con el compromiso de incluir tecnología de
punta para el diagnóstico de la tuberculosis y de las nuevas formas de resistencia
a drogas antifimicas.
Los diagnósticos están disponibles en un tiempo menor, con el consecuente
impacto positivo sobre las metas de eliminación. Se recomienda a las autoridades
de la Caja Costarricese de Seguro Social incluir el Gene Xpert en todos los
laboratorios de segundo y primer nivel, con el fin de aumentar la sensibilidad y
especificidad diagnóstica.
El trabajo conjunto CCSS/INCIENSA/Ministerio de Salud, ha permitido contribuir
con el Plan Mundial para Detener la Tuberculosis y lograr los Objetivos de
Desarrollo del Milenio, sin embargo, se deben invertir recursos adicioanles para
alcanzar las metas de eliminación.
Usted puede ser uno de ellos….