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INFORME DE VERIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE
HABILITACIÓN EN EL HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE GUADALUPE,
GUADALUPE – ANTIOQUIA, DE ACUERDO CON LA RESOLUCIÓN 3100 DE
2019
Trabajo de grado para optar al título de Especialistas en Gerencia de la Calidad y
Auditoria en Salud.
Elaborado por:
Alexander Gutiérrez García
Carlos Andrés Aguilar Diaz
Claudia Juliana Restrepo Álvarez
Diana María Marín Hoyos
Erika Johana Echavarría Betancur
Evy Luz Madrid Cavadia
Karen Vanessa Cueto Martínez
Kellyn Johanna Bolívar Giraldo
Sara Jaramillo Montoya
Asesor: Héctor Manuel Quirós Arango
Universidad Cooperativa de Colombia – Sede Medellín
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Salud
Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y Afines
Medellín-Antioquia
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Septiembre, 2020
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1. Introducción
El presente trabajo es elaborado por un grupo de estudiantes de la Especialización en
Gerencia de la Calidad y Auditoría en Salud, que posterior a haber realizado el diplomado
de Verificadores de Condiciones de Habilitación, realizan un proceso de verificación y
asesoría en la Empresa Social del Estado Hospital Nuestra Señora de Guadalupe en el
municipio de Guadalupe, Antioquia, para propiciar el mejoramiento continuo de sus
servicios de salud.
El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud SOGCS, define las normas y
requisitos que se deben desarrollar para mejorar y mantener las condiciones de calidad
de los servicios de salud; la verificación de las condiciones de calidad para la prestación
de los servicios de salud es un componente fundamental enmarcado en el sistema único
de habilitación, componente fundamental del SOGCS, que permite velar por la
seguridad de los usuarios del sistema general de seguridad social en salud y disminuir
los riesgos de atención en salud.
La búsqueda de la calidad en salud es el objetivo fundamental, para brindar seguridad
frente a los potenciales riesgos en salud y que son de obligatorio cumplimiento por
las instituciones prestadoras de servicios de salud.
El proceso de asesoría y consultoría desarrollado en la ESE Nuestra Señora
de Guadalupe, Guadalupe- Antioquia busca, a través del ejercicio de la auditoría de los
estándares de habilitación, evaluados bajo la Resolución 3100 de 2019 contribuir en la
mejora de la gestión de la institución que les permita generar oportunidades de mejora y
mecanismos de seguimiento constante frente a la adherencia a los estándares que los
acerque más a la prestación de servicios con calidad.
Este trabajo retoma la normatividad del Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad
definido para Colombia, dentro de este, el componente del Sistema Único de
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Habilitación, para el cual se realiza una actividad a cargo de entes departamentales que
es el ejercicio de la verificación de los estándares de calidad en servicios de salud,
regidos por la Resolución 3100 de 2019.
Las normas en las que se basa la realización de este trabajo son:
• Decreto 1011 de 2006: por el cual se establece el sistema obligatorio
de garantía de la calidad de la atención en salud del sistema general de seguridad
social en salud
• Decreto 780 de 2016: por el medio del cual se expide el
decreto único reglamentario del sector salud y protección social
• Resolución 3100 de 2019: por el cual se definen los procedimientos y condiciones
de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de los
servicios de salud.
Finalmente, el equipo formula recomendaciones que sirvan a la institución para el
mejoramiento continuo y sea de utilidad para implementar en sus planes de
mejoramiento.
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2. Justificación
En Colombia a través del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGCS), se
reglamenta y dictan requisitos, mecanismos, procesos deliberados y sistemáticos del
sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de servicios de salud; esto
incluye la verificación de los estándares mínimos de habilitación con los que debe
cumplir un servicio para ofrecer una atención con calidad, esto enmarcado en la vigente
resolución 3100 de 2019; dicha verificación es realizada por personal debidamente
entrenado y capacitado.
La ESE Nuestra Señora de Guadalupe, tiene como misión cumplir con la atención
integral, humanizada, oportuna, con calidad y calidez, para lo cual es importante el
cumplimiento de los requisitos mínimos que conlleva brindar un servicio de calidad
logrando así una atención más segura para los usuarios del municipio, objetivos que para
ser cumplidos requiere de un compromiso organizacional y de conocimiento de la
normatividad para darle continuidad y que puede resultar ser un reto para el desarrollo
de la capacidad institucional.
En este sentido según los lineamientos contenidos en el marco de la Resolución 3100
de 2019 que define los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores
de servicios de salud y de habilitación de servicios de salud, se llevó a cabo la verificación
de la situación actual para el cumplimiento de los lineamientos habilitadores según la
visión institucional, con acciones que den aval a la buena prestación del servicio del
hospital.
Este trabajo obedece a la formación como Especialistas en Gerencia de la Calidad y
Auditoría en Salud y da cumplimiento a los requisitos de trabajo de grado, adicionalmente
en pro de que el ejercicio de verificación de herramientas a la institución auditada para
el mejoramiento de la calidad en la atención de sus servicios de salud.
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3. Antecedentes
El Sistema Obligatorio para la Garantía de la Calidad en Salud, enmarcado en el Decreto
1011 de 2006, componente del Sistema Obligatorio de Seguridad Social en Salud, ha
permitido que el ámbito de aseguramiento en salud y los prestadores de servicios de
salud, tengan lineamientos que permitan aproximarse a ofrecer servicios de salud con
mayor seguridad y calidad, disminuyendo los riesgos en salud y generando compromisos
de mejoramiento continuo en las instituciones de salud
El Sistema Único de Habilitación en Salud, es el conjunto de normas, requisitos y
procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el
cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de
suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa, indispensables
para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los
usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de
obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios. Es la puerta de entrada, es el primer
escalón que deben cumplir los prestadores de servicios de salud. Su cumplimiento es
obligatorio para los prestadores de servicios de salud del País, normado en el Artículo
2.5.1.3.1.1 Decreto 780 de 2016.
Históricamente la habilitación en salud en Colombia tiene su origen en la Constitución
Política de Colombia de 1991, donde se menciona la responsabilidad del Estado en la
administración, vigilancia y seguimiento de los servicios de salud.
La primera versión del Sistema Único de Habilitación de Colombia corresponde a
Resolución 1043 de 2006, por la cual se establecían las condiciones que debían cumplir
los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar los
estándares de calidad para el mejoramiento de la atención en salud, posteriormente fue
modificada por la Resolución 1441 de 2013, seguida por la Resolución 2003 de 2014
donde se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de
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Servicios de Salud y de Habilitación de Servicios de Salud, así mismo determina el
Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud; en el año
2019 realizan una nueva modificación, con la Resolución 3100, la cual se encuentra en
periodo de transitoriedad y adaptación para que las IPS pueden ajustarse a los nuevos
requerimientos que tiene la norma.
A través del tiempo y con las modificaciones realizadas en la normatividad, se encuentra
un proceso de ajuste y mejoramiento continuo de los lineamientos para la habilitación de
los servicios de salud de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, que
garanticen mayor calidad y seguimiento y continuidad a las instituciones.
La habilitación en salud es de obligatorio cumplimiento, proceso inherente a cualquier
servicio médico que como entidad pública, privada o independiente requiera introducir a
su portafolio de servicios, teniendo en cuenta que la habilitación obedece a un periodo
de tiempo establecido y que el seguimiento y vigilancia por parte de los organismos de
control, es el resultado de un proceso de gestión que permite la generación de estrategias
de calidad y mejoramiento continuo en donde los procesos sean auditados, medibles y
ajustable, reduciendo los riesgos presentes en la atención en salud.
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4. Objetivos
4.1. Objetivo General
Verificar el cumplimiento de las condiciones del Sistema Único de Habilitación
establecidas en la Resolución 3100 de 2019 en la ESE Hospital Nuestra Señora de
Guadalupe, con el propósito de brindar asesoría y consultoría que permita el
mejoramiento continuo de la prestación del servicio.
4.2. Objetivos específicos
• Conocer lo estándares de calidad exigibles en Colombia para la prestación de los
servicios en salud.
• Verificar el cumplimiento de los estándares de habilitación a través del instrumento
de verificación de condiciones de calidad en los servicios de urgencias, laboratorio
clínico y programa de seguridad del paciente, de acuerdo la Resolución 3100 de
2019.
• Verificar la adherencia al programa de seguridad del paciente en la institución.
• Asesorar a la ESE Hospital Nuestra Señora de Guadalupe en la adopción de las
recomendaciones y conclusiones que permita identificar oportunidades de mejora
para el cumplimiento de los estándares de calidad en la institución.
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5. Productos
Este trabajo genera los siguientes productos escrito de la realización del ejercicio de
la verificación en la ESE Hospital Nuestra Señora de Guadalupe:
• Informe de verificación de estándares de calidad de servicios de salud en la
institución, donde se describen los hallazgos, según la evaluación de los servicios
de salud escogidos.
• Conclusiones y recomendaciones que son de utilidad para implementarse en el
plan de mejora de la institución.
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6. Alcance
Este trabajo inicia con la planeación y ejecución de la auditoría de las condiciones
mínimas de habilitación, con el fin de verificar los 7 estándares, según la Resolución
3100 de 2019 en la ESE Hospital Nuestra Señora de Guadalupe, Guadalupe – Antioquia,
institución de primer nivel de atención, en los servicios de Urgencias, Laboratorio clínico
y Programa de Seguridad del Paciente, con el propósito de generar un informe con los
hallazgos, oportunidades de mejora y fortalezas encontrados durante la visita.
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7. Actividades y metodología
Población: El presente trabajo se realiza en la ESE Hospital Nuestra Señora de
Guadalupe, institución de primer nivel de complejidad.
Metodología: según los lineamientos establecidos en la Resolución 3100 de 2019, es
necesario, desarrollar las siguientes actividades:
1. Planeación: el equipo de verificadores realiza reunión de planeación de la auditoria,
cronograma, listas de chequeo aplicables según los servicios elegidos, en este caso el
servicio de urgencias, laboratorio clínico y programa de seguridad del paciente y los
formatos adicionales necesarios, definidos en la Resolución 3100 de 2019.
2. Reunión de apertura: se presenta al grupo auditor, el objetivo de la auditoria y la
metodología de evaluación.
3. Auditoria en campo: se verifica el cumplimiento de los diferentes estándares, para ello
se utilizan listas de verificación de acuerdo con el tipo de servicio contemplado en la
Resolución 3100 de 2019. Las técnicas que se utilizan para la recolección de información
se basan fundamentalmente en: entrevistas, inspección visual y revisión de documentos
4. Reunión de cierre: se socializan los hallazgos más relevantes de la auditoria al
personal que recibe los verificadores y agradecimientos por la disposición.
5. Análisis de datos: se analizan los hallazgos del ejercicio de verificación y se realiza un
informe con la descripción de estos con sus recomendaciones y oportunidades de mejora
que será entregado a la institución para la retroalimentación e implementación en sus
planes de mejoramiento.
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8. Diagnóstico
Reseña institucional
ESE Hospital Nuestra Señora de Guadalupe, ubicado en el municipio de Guadalupe –
Antioquia, norte del departamento.
Misión:
“Institución hospitalaria de carácter público, primer nivel de complejidad en atención
médica, que brinda servicios de salud a los usuarios con calidad, oportunidad y
eficiencia, para contribuir al bienestar integral de la población.
Contar con un equipo humano calificado, comprometido con la prestación de servicios
de salud integral, personalizado, con uso racional de los recursos físicos
y económicos, además garantizando la sostenibilidad económica que permita perdurar
en el tiempo, crecer y fortalecer el desarrollo humano.”
Visión:
“Mantenimiento de la ESE como una institución líder en la prestación de servicios de
salud del municipio de Guadalupe, con mejoramiento continuo, ofreciendo servicios con
calidad, eficiencia y eficacia, intervención oportuna de las necesidades de la población,
modernización permanente de la tecnología y desarrollo de programas de capacitación
continua interna para los funcionarios de la institución y externa para la comunidad.”
Objetivos:
• “Producir servicios de salud efectivos que cumplan con los estándares de calidad
establecidos.”
• “Prestar los servicios de salud que la población requiera y que la ESE de acuerdo
con su desarrollo y recursos disponibles pueda ofrecer.”
• “Satisfacer los requerimientos del entorno, adecuando continuamente sus
servicios y funcionamiento.”
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Principios corporativos: 1
• “Respeto por la dignidad humana.”
• “Atención.”
• “Calidad.”
• “Solidaridad.”
• “Integralidad y universalidad.”
• “Eficiencia.”
• “Compromiso.”
• “Experiencia.”
1 Alcaldía Municipal de Guadalupe en Antioquia, ( 12 de marzo del 2018), ESE Nuestra Señora de
Guadalupe, recuperado de: http://www.guadalupe-antioquia.gov.co/otras-entidades-del-municipio/ese-
hospital-nuestra-senora-de-guadalupe--facebook
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9. Limitaciones y fortalezas
A continuación, se presentan las principales fortalezas y limitaciones encontradas
durante la asesoría y consultoría brindada a la institución Empresa Social del Estado
Hospital Nuestra Señora de Guadalupe.
9.1. Fortalezas
• Buena disposición para la atención del equipo auditor, acompañamiento necesario
durante el ejercicio de auditoria por el personal asistencial.
• La institución tiene gran interés por el insumo de auditoria para conocer el estado
de la institución y encontrar las oportunidades de mejora.
9.2. Limitaciones
• La administradora de la institución no pudo presentarse en la auditoria por lo que
no fue posible acceder a la documentación requerida para evaluar algunos
estándares
• No fue posible acceder a las hojas de vida del talento humano, contratos de
interdependencia y hojas de vida de los equipos médicos
• No se encuentra información documentada de los procesos en los servicios
auditados
• La institución no cuenta con página web, ni información documentada, lo que
dificulto la consulta de la plataforma estratégica, por tal razón se referencia
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10. Resultados
Servicios verificados, nivel de complejidad y número del distintivo de cada
servicio2:
SERVICIO DISTINTIVO DE
HABILITACION
CODIGO DE
SERVICIO
COMPLEJIDAD
Urgencias DHS089871 501 Baja
Laboratorio clínico DHS089873 706 Baja
Programa de
seguridad del
paciente
Se presentan los hallazgos encontrados en los servicios de Urgencias, Laboratorio
Clínico y Programa de Seguridad del Paciente que fueron verificados con cada estándar
de habilitación.
El estándar de talento humano e interdependencia fue evaluado de manera transversal
en la institución.
Estándar de Talento humano
2 Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, (27 agosto de 2020), Ministerio de Salud y
Protección Social, recuperado de:
https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/consultas/serviciossedes_reps.aspx?tbhabi_codigo_habil
itacion=0531504586
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• No fue posible evaluar el cumplimiento de las hojas de vida del personal
asistencial, debido a no contar con la persona encargada de suministrarlas
• Se evidencia que la auxiliar de farmacia no se encuentra inscrita en el “ReTHUS"
• No se logró evidenciar la suficiencia del talento humano de acuerdo con los
servicios ofertados
• No se logró evaluar los convenios vigentes con instituciones educativas para
prácticas formativas
• No cuenta con procesos documentados docentes asistenciales, ni mecanismos
para la supervisión de personal en entrenamiento
• No se evidencian estudios de capacidad instalada para determinar el número
máximo de estudiantes que pueden realizar simultáneamente la práctica formativa
• No se logró evidenciar acciones de formación del talento humano relacionadas
con la atención del parto, pediatría, atención adultos para la atención del duelo
• No se evidencia certificación vigente de aprobación de la evaluación de
competencias esenciales para el cuidado de la donante expedida por el Instituto
Nacional de Salud. En el personal medico
• No se evidencia constancia de asistencia a acciones de formación continua en la
atención integral en salud de las personas víctimas de violencia sexual.
• No se evidencia constancia de asistencia en las acciones de formación continua
en la atención a personas víctimas de ataques con agentes químicos en el
personal de transporte asistencial
• El hospital cuenta con bacterióloga contratada para la prestación del servicio;
aunque en el momento no se encontraba en la institución por una licencia
solicitada, el servicio se haya cerrado y cubriendo este puesto se encuentra una
auxiliar de enfermería que respondería a las necesidades en caso de urgencia.
Fue esta misma persona quien nos acompañó temporalmente en el desarrollo de
la visita.
Estándar de interdependencia
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• No fue posible evaluar los contratos vigentes para remisión de análisis de
muestras de laboratorio clínico, servicio de alimentación, vigilancia y suministro
de oxígeno, debido a no contar con la persona encargada de suministrarlas
• No se evidencia documentación de los procesos para la remisión de pruebas de
laboratorio clínico, alimentación, suministro de oxígeno y vigilancia.
• No se evidencia el tema de tiempos para la entrega de los productos por falta de
revisión de contratos vigentes
• No se pudo evaluar las actas de apertura, seguimiento o cierre a contratos
10.1. Servicio de urgencias
10.1.1. Estándar de Infraestructura
• No se evidencia cumplimiento en las áreas del servicio de urgencias, con las
medidas adecuadas para la libre circulación de los pacientes y personal
asistencial, el espacio destinado para la circulación se halla obstaculizado con
sillas, separadores y camillas, lo cual, dificulta el proceso de atención inmediata.
• No cuenta con áreas o ambiente definidos que delimiten los espacios y garanticen
una adecuada prestación de los servicios de salud.
• No se evidencia mantenimiento de la infraestructura, se observa presencia de
grietas en techo, pisos con desniveles y paredes con humedad.
• No cuenta con sala de espera.
• No se evidencia clasificación de unidades sanitarias por sexo, no es apta para
personas con movilidad reducida.
• Unidad sanitaria para pacientes no cuenta con lavamanos.
• Espacio de unidad sanitaria utilizado como bodega.
• No cuenta con área para estacionamiento de camillas y sillas de ruedas.
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• No cuenta con ambiente para descontaminación de pacientes, con ducha teléfono
y sistema de drenaje, se observa en el momento de la visita que este es realizado
en el área para lavado de material contaminado.
• No cuenta con ambiente o área de triage.
• Incumplimiento al numeral 18.8 sala de procedimientos de (8m2)
• No cuenta con ambiente para atención de la Enfermedad Respiratoria,
inmovilización, rehidratación oral, pruebas POCT y ambiente de aislamiento.
• Incumplimiento al numeral 18.14 sala de reanimación (12 m2).
• No cuenta con sala de observación adultos (6 m2 por camilla) independiente por
sexo.
• Incumplimiento al numeral 18.16 sala de observación pediátrica (6 m2 por
camilla)
• No cuenta con área señalizada y exclusiva para el acceso y parqueo de
ambulancias a la entrada del servicio, en el momento de la visita se observa que
esta es parqueada en la vía.
10.1.2. Estándar de dotación
• Se evidencia cardio desfibrilador con paletas para adultos, pero no de evidencian
paletas pediátricas
• Se evidencia resucitador pulmonar manual, aspirador, laringoscopio con valvas
rectas y curvas para adulto y pediátricas
• Se evidencia monitor de signos vitales para medición de presión no invasiva y
saturación de oxigeno
• No se evidencio empaque cerrado y transporte de los elementos sucios y limpios,
como compreseros, carros de comida, instrumental, entre otros
• No se evidencia registro de la relación de equipos biomédicos requeridos para la
prestación de los servicios
• No se evidenciaron las hojas de vida de los equipos biomédicos
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• No se evidencia un programa de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos
• No se cuenta con un programa de capacitación en el uso de dispositivos médicos
• No se evidencia definición de la suficiencia de equipos biomédicos por servicio
habilitado
• No se logró evidenciar la hoja de vida del personal que realiza el mantenimiento
de los equipos biomédicos
10.1.3. Estándar de medicamentos, dispositivos médicos e insumos
• No cuentan con Kit para recolección de evidencia forense y kit de profilaxis post
exposición para VIH, ITS y anticoncepción de emergencia en víctimas de violencia
sexual, según lo definido en la resolución 459 de 2012.
10.1.4. Estándar de Procesos prioritarios
• No se evidencia un procedimiento institucional para el desarrollo o adopción de
guías de práctica clínica para la atención de las patologías o condiciones que
atiende con mayor frecuencia el servicio de urgencias.
• La institución no presentó un manual, protocolo o guía en el que incluyera 1. Plan
de cuidados de enfermería. 2.Control de líquidos. 3. Administración de
medicamentos. 4. Sujeción de pacientes. 5. Toma de muestras de laboratorio
clínico. 6. Cateterismo vesical. 7. Preparación para la toma de imágenes
diagnósticas. 8. Información a familiares sobre el estado de salud del paciente. 9.
Atención médica inicial y definición de conducta. 10. Selección y clasificación de
pacientes TRIAGE.
• No se evidencian documentados los protocolos, para manejo de pacientes en
caso de: intoxicación aguda y síndrome de abstinencia a sustancias psicoactivas,
agitación psicomotora y agresión a terceros, agudización de síntomas
psiquiátricos e intervención en crisis.
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• No cuenta con planeación para la prestación del servicio en caso de aumento de
la demanda, no se definen estrategias para la descongestión y la mejora de los
tiempos de respuesta al usuario.
• No cuenta con plan hospitalario para emergencias.
• No cuenta con criterios documentados sobre las condiciones de los pacientes que
pueden ser manejados en el servicio.
• No se evidencia documentada la valoración de los riesgos para procesos
10.1.5. Estándar de historia clínica y registro
• Cuenta con historia clínica digital mediante el software xenco; en ella se evidencia
registro de consulta de los usuarios con fecha y hora, y registro de procedimientos
y ordenes realizadas.
• No se evidencia procedimientos para utilizar una historia clínica única y para el
registro de entrada y salida de historias del archivo físico.
10.2. Laboratorio clínico
10.2.1. Estándar de infraestructura
• Se evidencia un área establecida para recepción de muestras e información;
sin embargo, la entrega de resultados no se realiza en el mismo espacio, estos
son entregados en el servicio de admisiones de urgencias.
• Este servicio cuenta con mesón de trabajo, poceta, lavamanos, nevera, área
para el almacenamiento de materiales, insumos y reactivos, pero no se
evidencia señalización y se observa un espacio desorganizado siendo esto no
favorable para el desarrollo de un proceso dinámico.
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• Se observa que la sala de espera y las unidades sanitarias son compartidas con
otros servicios (urgencias). En el ambiente de citología se observa una unidad
sanitaria.
• Cuenta con ambiente para la toma de muestras especiales (citología).
• No cuenta con manual o lavaojos tampoco cubículo para la toma de muestras.
• Los techos y paredes o muros no se observan ser impermeables, lavables y de
superficie lisa y continua.
10.2.2. Estándar de dotación
• Cuenta con equipos biomédicos manuales, semiautomatizados o automatizados
para los procedimientos que realizan los cuales tienen la debida información como
los es nombre, marca, modelo, serie y registro sanitarios, tiene su microscopio
para toma e interpretación de pruebas.
• El servicio cuenta con nevera para el almacenamiento de muestras y su respectivo
termohigrómetro; se evidencia formato debidamente diligenciado de condiciones
de temperatura.
• El prestador de servicios de salud no garantiza las condiciones técnicas de calidad
de los equipos biomédicos puesto que no se evidencia:
❖ Programa de mantenimiento preventivo de los equipos biomédicos, que
incluya el cumplimiento de las recomendaciones establecidas por el
fabricante o de acuerdo con el protocolo de mantenimiento que tenga
definido el prestador, sin embargo, se evidencia el sticker de
mantenimiento preventivo de los equipos de química clínica hematología y
microscopia igual que las pipetas con fecha del mes 04 del 2020.
❖ Hojas de vida de los equipos biomédicos, con los registros de los
mantenimientos preventivos y correctivos. Ejemplo de dicho hallazgo
mencionamos el caso del analizador de hematología número de serie
4k02831 código institucional 0602.
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❖ Programa de capacitación en el uso de dispositivos médicos.
❖ Registro de la relación de los equipos biomédicos requeridos para la
prestación de servicios de salud. Además, no encontramos señalización de
clasificación de riesgos de los equipos.
❖ Quien realiza el mantenimiento de los equipos biomédicos es ejecutado por
el talento humano profesional, tecnólogo o técnico en áreas relacionadas.
10.2.3. Estándar de medicamentos, dispositivos médicos e insumos
• Cuenta con medicamentos, dispositivos médicos e insumos requeridos para el
procesamiento de las muestras que realizan.
• No se evidencia información documentada que dé cuenta de la verificación y
seguimiento a los reactivos de diagnóstico in vitro requeridos para la prestación
de los servicios de salud.
• No se evidencia semaforización de insumos por fecha de vencimiento dada por el
fabricante.
• Se observa insumos de reenvasados sin marcación ni rotulo.
• se evidencia insumos y muestras de pacientes en la misma nevera sin ningún tipo
de separación lo cual impida la contaminación cruzada.
10.2.4. Estándar de Procesos prioritarios
No se evidencia información documentada sobre:
• Programa de control de calidad interno y externo, que contemple las pruebas
realizadas: No cuenta con guías rápidas de manejo en los equipos de
hematología, de química clínica y agitador de mazini, microscopio y baño maría.
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• No se evidencia soporte de manera manual o digital de control de calidad tanto
interno como externo ninguna grafica que lo soporte donde se realice análisis
respetando las reglas mínimas de calidad como son las de las reglas
de Westgard para poder evidenciar los puntos críticos de cada prueba ofertado
por el la institución, es de vital importancia el seguimientos y análisis de forma
constante tanto del control interno como el externo; se evidencia que se realiza el
control externo pero este no se encuentra con análisis ni un orden consecutivo
mes a mes.
• Validación secundaria o verificación.
• Análisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas preventivas y
correctivas: a pesar de no tener documentación se evidencia que el servicio
cuenta con sistema de información de resultados del laboratorio llamado XENCO
este le permite facturar y realizar la digitación del reporte de diagnóstico de las
diferentes muestras analizadas, pero también le facilita la trascripción.
• Toma, identificación, transporte, conservación, embalaje y remisión de las
muestras
• Entrega de resultados.
• Supervisión de la toma de muestras cuando sea realizada por los auxiliares.
• Limpieza y desinfección del material que se utilice en el procesamiento de las
muestras.
• Procedimiento y condiciones para la toma de muestras, que incluya los equipos
biomédicos y medicamentos, dispositivos médicos e insumos requeridos.
10.2.5. Estándar de historia clínica y registro
• Cuenta con un registro de pacientes, exámenes solicitados y pruebas
realizadas; esto en un cuaderno con códigos asignados.
• No se evidencia:
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❖ Registro de muestras remitidas.
❖ Formato de entrega de resultados (el servicio de admisiones entrega el
reporte al usuario, pero no queda constancia de dicha entrega).
❖ Registro de resultados de los exámenes remitidos.
❖ Registro de control de calidad interno y externo.
10.3. Programa de seguridad del paciente
• La institución no cuenta con un programa, política, ni buenas prácticas de
seguridad del paciente documentadas de acuerdo con el estándar de procesos
prioritarios, según la resolución 3100 de 2019
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11. Conclusiones
• Las instituciones de salud de todo el país deben prestar sus servicios de acuerdo
con los estándares de habilitación, las visitas de verificación les permite la
evaluación de su cumplimiento y a partir del informe la institución visitada tiene la
posibilidad de proyectar acciones de mejora para brindar un servicio en
concordancia con las normas del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
• La ESE Hospital Nuestra Señora de Guadalupe del Municipio de Guadalupe en
Antioquia, carece de buena parte de las condiciones mínimas de habilitación en
los servicios auditados teniendo en cuenta lo estipulado en la Resolución 3100 del
25 noviembre de 2019.
• El personal del Hospital se ve comprometido con la institución, pero tienen
desconocimiento del funcionamiento administrativo que se requiere para la
adecuada prestación de los servicios, por ende, son indispensables las auditorías
internas permanentes, que garanticen un control real.
• La ESE debe enfocar todos sus esfuerzos para documentar e implementar el
programa de seguridad del paciente con el fin de identificar y disminuir los riesgos
en la prestación de servicios y fortalecer la calidad de la atención.
• Durante la visita se evidencio que la infraestructura del hospital se encuentra
deteriorada, siendo vulnerable a que ocurran accidentes tanto del personal como
de los usuarios, a pesar de que se esté construyendo una nueva sede.
• La Institución carece de un programa de seguridad del paciente, que permita
identificar y disminuir los riesgos en la prestación de los servicios de urgencias y
laboratorio clínico, teniendo en cuenta el modelo de atención definida en la política
PAIS.
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12. Recomendaciones
• Se recomienda un Cronograma de orden y aseo; Destinar un tiempo mensual para
descartar papelería innecesaria, organizar manuales y crear mecanismos de
almacenamiento de documentos.
• Se debe crear una estrategia de formación continua al personal, que les permita
estar actualizados y capacitados de manera constante
• Facilitar el acceso a las guías rápidas de los equipos y disponerlas en lugares
visibles que permitan visualizarlos rápidamente por el personal que los manipula.
• Llevar control interno de forma manual y digital realizar gráficas y monitorear
puntos críticos día a día ejecutando análisis de este y separar en carpetas mes a
mes.
• Realizar análisis y graficas de control de calidad externo de cada una de las
secciones y disponer carpeta para separación de datos mes a mes.
• Diseñar, implementar y hacer seguimiento al cronograma de mantenimiento
preventivo y correctivo de los equipos biomédicos, que permita el fortalecimiento
de la seguridad con el uso adecuado de la tecnología
• En la medida de lo posible realizar la renovación de equipos tecnológicos
obsoletos.
• Destinar los equipos dañados que deban ser descartados y los que requieren
arreglo en una zona específica y evitar mezclarlos con los demás equipos en
funcionamiento.
• Se recomienda seguir haciendo la identificación del riesgo de alergias a
medicamentos en la historia clínica.
• Se recomienda que se implemente jabón neutro o antibacterial para el lavado de
manos, no jabón cosmético, al igual que alcohol glicerinado, con toallas
desechables para secarse las manos.
• Se recomienda iniciar a documentar todo lo relacionado con las buenas prácticas
de seguridad de pacientes, según lo establecido por la Resolución 3100 de 2019,
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para así hacer una estandarización, seguimiento y medición de adherencia, a los
protocolos, manuales y guías de práctica clínica.
• Se recomienda la socialización de los documentos anteriormente mencionados
luego de su creación.
• Se recomienda realizar cronogramas y actas para los comités.
• Se recomienda implementar los indicadores que permitan la medición de la
adherencia a los protocolos, manuales, guías, y demás.
• Se evidencio almacenamiento de medicamentos vencidos, por lo cual se deben
definir los protocolos para la segregación y disposición final de estos.
• Evitar hacer uso de los espacios destinados a la limpieza y desinfección de los
insumos y materiales con elementos para la recreación y festividades.
• en la medida de lo posible se debe priorizar la mejoría del equipamiento de la sala
de partos para mejorar la seguridad del proceso de atención del parto.
• Es pertinente darle continuidad a los procesos que fortalezcan el cumplimiento de
los requisitos de los diferentes estándares evaluados, de forma periódica y así
poder corregir las falencias evidenciadas en el proceso ya que esto puede implicar
consecuencias negativas y directas sobre el usuario.
• Se debe documentar, implementar y socializar el programa de seguridad del
paciente en la institución teniendo en cuenta que es un factor fundamental y
trasversal a la prestación del servicio, así mismo los protocolos y procedimientos
establecidos en el estándar de procesos prioritarios en la resolución 3100 de 2019,
con el fin de estandarizar los procesos al interior de la institución.
• De igual forma la institución deberá implementar la medición de adherencia a las
guías, protocolos y procedimientos con el fin de identificar y evaluar el
cumplimiento a las mismas e implementar indicadores que permitan visualizar la
tendencia de los resultados obtenidos en esta, y de acuerdo a esto definir los
planes de mejora correspondientes que contribuyan a realizar el cierre de brechas
y así disminuir el riesgo de que se presente un incidente o evento adverso durante
el proceso de atención. Esto ayudara a que la institución intervenga, gestione y
xxviii
fortalezca la seguridad del paciente y así avanzar al cumplimiento de los objetivos
institucionales.
xxix
13. Bibliografía
1. Ministerio de Salud y Protección Social. (03 de abril de 2006). Decreto 1011 de
2006. Diario Oficial No. 46.230. Recuperado de:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/DECRETO%201011%20DE%
202006.pdf
2. Congreso de la República de Colombia. (23 de diciembre de 1993). Ley 100 de
1993. Diario Oficial No. 41.148. Recuperado de:
http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_0100_1993.html
3. Ministerio de Salud y Protección Social. (06 de mayo de 2016). Decreto 780 de
2016. Diario Oficial No. 49.865. Recuperado de:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Decreto%200780%20de%202
016.pdf
4. Ministerio de Salud y Protección Social. Sistema Único de Habilitación.
Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/Sistema-
unicode-habilitacion.aspx
5. Ministerio de salud y protección social (25 de noviembre de 2019) Resolución
3100 de 2019. (2019) Recuperado de :
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resoluci
on-3100-de-2019.pdf
6. Ministerio de salud y protección social (08 de julio de 1999) resolución 1995 de
1999. Recuperado de:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%2019
95%20DE%201999.pdf
xxx
7. Ministerio de salud y protección social, registro especial de prestadores de
servicios de salud REPS, base de datos, recuperado de:
http://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/
8. Alcaldía Municipal de Guadalupe en Antioquia, ( 12 de marzo del 2018), ESE
Nuestra Señora de Guadalupe, recuperado de: http://www.guadalupe-
antioquia.gov.co/otras-entidades-del-municipio/ese-hospital-nuestra-senora-de-
guadalupe--facebook
9. Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, (27 agosto de 2020),
Ministerio de Salud y Protección Social, recuperado de:
https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/consultas/serviciossedes_reps.a
spx?tbhabi_codigo_habilitacion=0531504586
xxxi
14. Anexos
14.1. Listas de chequeo
14.1.1. Estándares de talento humano, dotación e interdependencia de todos
los servicios
Estándar de Talento Humano
Estándar Criterios Estado Comentarios
TSTH
1. El talento humano en salud y otros
profesionales que se relacionan con la
atención o resultados en salud de los
usuarios, cuentan con los títulos, según
aplique, de educación superior o certificados
de aptitud ocupacional, expedidos por la
entidad educativa competente. En el caso de
títulos o certificados obtenidos en el
extranjero, copia de la resolución de
convalidación expedida por el Ministerio de
Educación Nacional
NC
No se evidencio el
cumplimiento de las hojas de
vida del personal asistencial
TSTH
2. El talento humano en salud cuenta con
copia de la resolución de autorización del
ejercicio expedido por la autoridad
competente o inscripción e en el ReTHUS
NC
Se evidencia que la auxiliar
de farmacia no se encuentra
inscrita en el ReTHUS
TSTH
3. El prestador de servicios de salud
determina la cantidad necesaria de talento
humano requerido para cada uno de los
servicios ofertados y prestados, de acuerdo
con la capacidad instalada, la relación entre
NC
No se logró evidenciar la
suficiencia del talento
humano de acuerdo con los
servicios ofertados
xxxii
la oferta y demanda, la oportunidad en la
prestación, tiempo de la atención y el riesgo
en la atención. Este criterio no aplica para
profesionales independientes de salud
TSTH
4. El prestador de servicios de salud que
actúe como escenario de práctica
formativa en el área de la salud, cuenta
con:
TSTH
4.1. Convenio vigente con la institución
educativa autorizada por la entidad
competente
NC
No se logró evidenciar
convenios vigentes con
instituciones educativas para
prácticas formativas
TSTH
4.2. Información documentada de los
mecanismos de supervisión permanente del
personal en entrenamiento
NC
No se evidencia procesos
documentados docente
asistenciales, ni mecanismos
para la supervisión de
personal en entrenamiento
TSTH
4.3. Estudio de la capacidad instalada en el
cual se determine el número máximo de
estudiantes que simultáneamente puedan
acceder por programa de formación y por
jornada, para cada uno de los servicios que
se utilicen como escenarios de práctica
formativa en el área de la salud, estudio que
debe ser elaborado teniendo en cuenta los
"lineamientos de referencia para la asignación
de cupos de estudiantes en escenarios
clínicos" publicados por el Ministerio de Salud
y Protección Social
NC
No se evidencian estudios de
capacidad instalada para
determinar el número máximo
de estudiantes que pueden
realizar simultáneamente la
practica formativa
xxxiii
TSTH
5. En los servicios de salud diferentes a los
servicios de consulta externa especializada
de dolor y cuidado paliativo, donde se
atienden pacientes con enfermedades
terminales, crónicas, degenerativas e
irreversibles, a los cuales se les decida como
conducta médica: como parte del plan integral
de cuidado que gestiona el equipo de salud, o
por solicitud del paciente; el manejo de dolor
y cuidado paliativo, el profesional en medicina
tratante cuenta con constancia de asistencia
en las acciones de formación continua en el
manejo de dolor y cuidado paliativo, cuando
no sea especialista en dolor y cuidado
paliativo
NA
TSTH
6. El talento humano en salud de los servicios
de atención del parto, cuidado intensivo y
cuidado intermedio neonatal, pediátrico y
adultos, cuentan con constancia de asistencia
en las acciones de formación continua para la
gestión del duelo
NC
No se logró evidenciar
acciones de formación del
talento humano relacionadas
con la atención del parto,
pediatría, atención adultos
para la atención del duelo
TSTH
7. En los servicios de salud donde se realicen
imágenes diagnósticas por ultrasonido,
cuenta con médico especialista en radiología
e imágenes diagnósticas también podrán
realizar imágenes diagnósticas aquellos
médicos especialistas, quienes en su pensum
o formación académica hayan adquirido los
conocimientos del manejo e interpretación del
NA
xxxiv
espectro electromagnético, del ultrasonido
especialmente, así como de la radiaciones
ionizantes para establecer el diagnóstico o el
tratamiento de las enfermedades inherentes a
su especialidad, para lo cual deberá acreditar
el respectivo certificado.
TSTH
8. Los profesionales de la medicina de los
servicios de hospitalización de baja, mediana
y alta complejidad, hospitalización paciente
crónico con y sin ventilador, cuidados
intensivos neonatales, pediátricos y adultos;
urgencias, y servicios del grupo quirúrgico en
modalidad intramural, cuentan con
certificación vigente de aprobación de la
evaluación de competencias esenciales para
el cuidado de la donante expedida por el
Instituto Nacional de Salud.
NC
No se evidencia certificación
vigente de aprobación de la
evaluación de competencias
esenciales para el cuidado de
la donante expedida por el
Instituto Nacional de Salud.
En el personal medico
TSTH
9. Las instituciones prestadoras de servicios
de salud con servicios de cuidado intensivo
pediátrico y adulto que adicionalmente
habiliten servicio quirúrgico de neurocirugía,
tienen disponibilidad de coordinador operativo
de trasplantes.
NA
TSTH
10. El talento humano en salud de los
servicios de salud de los grupos de consulta
externa, internación y el servicio de
urgencias, cuentan con constancia de
asistencia en las acciones de formación
NC
No se evidencia constancia
de asistencia a acciones de
formación continua en la
atención integral en salud de
las personas víctimas de
violencia sexual.
xxxv
continua en la atención integral en salud de
las personas víctimas de violencia sexual.
TSTH
11. El talento humano en salud de los
servicios de transporte asistencial, atención
prehospitalaria y urgencias, cuentan con
constancia de asistencia en las acciones de
formación continua en la atención a personas
víctimas de ataques con agentes químicos.
NC
No se evidencia constancia
de asistencia en las acciones
de formación continua en la
atención a personas víctimas
de ataques con agentes
químicos en el personal de
transporte asistencial
TSTH
12. Cuando en un servicio de salud se
realicen "pruebas en punto de atención del
paciente - (point of care testing - POCT)", el
talento humano en salud qeu las realice, a
excepción del profesional en bacteriología
cuenta con constancia de asistencia en las
acciones de formación continua en la
atención a personas víctimas de ataques con
agentes químicos.
NA
TSTH 13. Procedimientos bajo sedación:
TSTH
13.1 Cuando fuera de salas de cirugía, se
realicen procedimientos bajo sedación Grado
I y II, adicional al profesional de salud que
realiza el procedimiento, cuenta con:
TSTH
13.1.1. Profesional en la medicina
especialista en Anestesiología, o profesional
de la medicina o profesional en odontología,
según aplique, el cual será el encargado de
administrar el medicamento y realizar el
NA
xxxvi
monitoreo continuo del paciente (registro de
signos vitales y la respuesta a la sedación)
TSTH
13.1.2. Todos los profesionales, a excepción
del profesional de la medicina especialista en
Anestesiología, deben demostrar constancia
de asistencia a curso de formación continua
en soporte vital básico y sedación
NA
TSTH
13.1.3 Para sedación con óxido nitroso en
odontología, el profesional de la odontología
cuenta con constancia de asistencia en las
acciones de formación continua para uso
clínico y práctico de este gas.
NA
TSTH
13.2. Cuando fuera de las salas de cirugía, se
realicen procedimientos bajo sedación grado
III, adicional al profesional de salud que
realiza el procedimiento, cuenta con
profesional de la medicina con especialidad
médico - quirúrgica, quién será el
responsable de administrar la sedación
NA
TSTH
13.3. Cuando fuera de las salas de cirugía, se
realicen procedimientos bajo sedación grado
IV, adicional al profesional de salud que
realiza el procedimiento, cuenta con
profesional de la medicina especialista en
Anestesiología, quién será el responsable de
administrar la sedación
NA
xxxvii
TSTH
13.4 Cuenta con profesional de la medicina
especialista en Anestesiología cuando la
atención de trate de pacientes con
características particulares: poco
colaboradores; edades extremas; con
enfermedades severas: cardíacas,
pulmonares, hepáticas, renales o del sistema
nervioso central; cualquier alteración del
grado de consciencia, con obesidad mórbida,
con apnea del sueño, embarazadas, o
quienes abusan del alcohol o de las drogas;
antecedentes de sedación fallida o que
presentaron efectos adversos a algún
medicamento utilizado en la sedación, por
tener un elevado riesgo de desarrollar
complicaciones relacionadas con la sedación
analgesia
NA
TSTH Modalidad de telemedicina prestador
remisor - prestador de referencia
TSTH
14. Adicional a los criterios del estándar de
talento humano enunciados que le aplique, el
talento humano en salud que preste
directamente un servicio de salud bajo la
modalidad telemedicina cuentan con
constancia de asistencia en las acciones de
formación continua en el manejo de
tecnología utilizada por el prestador, los
procesos y herramientas inherentes a la
prestación de servicios bajo esta modalidad
NA
xxxviii
estándar de Dotación
estándar Criterios Estado Comentarios
TSDOT
1. El prestador de servicios de salud
cuenta con el registro de la relación de
los equipos biomédicos requeridos para
la prestación de servicios de salud, este
registro cuenta como mínimo con la
siguiente información:
TSDOT
1.1. Nombre del equipo biomédico.
NC
No se logró evidenciar el
listado de los equipos
biomedicos para evaluar su
cumplimiento
TSDOT
1.2. Marca.
NC
No se logró evidenciar el
listado de los equipos
biomedicos para evaluar su
cumplimiento
TSDOT
1.3. Modelo.
NC
No se logró evidenciar el
listado de los equipos
biomedicos para evaluar su
cumplimiento
TSDOT
1.4. Serie.
NC
No se logró evidenciar el
listado de los equipos
biomedicos para evaluar su
cumplimiento
TSDOT
1.5. Registro sanitario para dispositivos
médicos o permiso de comercialización
para equipos biomédicos de tecnología
controlada, cuando lo requiera.
NC
No se logró evidenciar el
listado de los equipos
biomedicos para evaluar su
cumplimiento
xxxix
TSDOT
1.6. Clasificación por riesgo, cuando el
equipo lo requiera. NC
No se logró evidenciar el
listado de los equipos
biomedicos para evaluar su
cumplimiento
TSDOT
2. El prestador de servicios de salud
garantiza las condiciones técnicas de
calidad de los equipos biomédicos, para
lo cual cuenta con:
TSDOT
2.1. Programa de mantenimiento preventivo
de los equipos biomédicos, que incluya el
cumplimiento de las recomendaciones
establecidas por el fabricante o de acuerdo
con el protocolo de mantenimiento que
tenga definido el prestador, éste último
cuando no esté definido por el fabricante.
NC
No se evidencia un
programa documentado de
mantenimiento preventivo de
equipos biomedicos
TSDOT
2.2. Hoja(s) de vida del(los) equipo(s)
biomédico(s), con los registros de los
mantenimientos preventivos y correctivos,
según corresponda.
NC
No se logró evidenciar las
hojas de vida de los equipos
biomedicos para evaluar su
cumplimiento
TSDOT
3. El prestador de servicios de salud cuenta
con un programa de capacitación en el uso
de dispositivos médicos cuando éstos lo
requieran, el cual puede ser desarrollado
por el fabricante, importador o por el mismo
prestador.
NC
No se evidencia un
programa de capacitación en
el uso de dispositivos
médicos
TSDOT
4. La dotación de los servicios de salud
está en concordancia con lo definido por el
prestador en el estándar de procesos
prioritarios.
NC
No se evidencia la definición
de la dotación requerida por
servicio
xl
TSDOT
5. La suficiencia de equipos biomédicos
está relacionada con la frecuencia de uso
de los mismo, incluyendo los tiempos del
proceso de esterilización, cuando aplique.
NC
No se evidencia la definición
de la dotación requerida por
servicio
TSDOT
6. El mantenimiento de los equipos
biomédicos es ejecutado por el talento
humano profesional, tecnólogo o técnico en
áreas relacionadas. Este mantenimiento
puede ser realizado directamente por el
prestador de servicios de salud o mediante
contrato o convenio con un tercero.
NC
No se evidencio la hoja de
vida del personal que realiza
el mantenimiento de los
equipos biomedicos
TSDOT
7. Los prestadores que oferten servicios de
salud en modalidad extramural no pueden
elaborar ni adaptar dispositivos médicos
sobre medida.
NA
TSDOT
8. Los servicios de salud que requieren
carro de paro, cuenta con la siguiente
dotación:
TSDOT
8.1. Desfibrilador bifásico con sistema de
visualización integrado, capacidad de
cardioversión, marcapasos transcutáneo y
paletas para adultos y pediátricas según
aplique.
NC
Se evidencia cardio
desfibrilador en el servicio
de urgencias solo con
paletas para adulto, pero no
se cuenta con este equipo
en el carro de paros de
hospitalización
TSDOT 8.2. Resucitador pulmonar manual. C
TSDOT
8.3. Aspirador o sistema de vacío.
NC
Se evidencia aspirador en el
servicio de urgencias, pero
no se cuenta con este
xli
equipo en el carro de paros
de hospitalización
TSDOT
8.4. Monitor de signos vitales con
accesorios que cuenta como mínimo
con:
TSDOT 8.4.1. Trazado electrocardiográfico si no
está incorporado en el desfibrilador NA
TSDOT 8.4.2. Presión no invasiva C
TSDOT 8.4.3. Saturación de oxígeno que puede
estar integrado en el monitor o externo C
TSDOT
8.4.4. Batería
NC
No se evidencio
funcionalidad de la batería
ya que todos los monitores
no se encontraban
conectados
TSDOT
8.5. Laringoscopio con hojas rectas y
curvas para adultos y pediátricas, según
aplique
C
TSDOT
8.6. Medicamentos, dispositivos médicos e
insumos, definidos por el prestador. NC
No se evidencio listado
básico de Medicamentos,
dispositivos médicos e
insumos
TSDOT
9. Las instituciones prestadoras de
servicios de salud con servicios de
hospitalización, hospitalización paciente
crónico con y sin ventilador, cuidado
intensivo neonatal, pediátrico y adulto,
urgencias y del grupo quirúrgico, en la
NA
xlii
modalidad intramural, cuentan con equipos
de telecomunicaciones de doble via y
conectividad para notificar a la Red de
Donación y Trasplantes sobre la existencia
de un posible donante.
TSDOT
10. Las instituciones prestadoras de
servicios de salud con servicios de cuidado
intensivo pediátrico y adulto que
adicionalmente habiliten el servicio
quirúrgico de neurocirugía, cuentan con
equipo biomédico para realizar pruebas
auxiliares en el diagnóstico de muerte
encefálica, según lo documentado en el
estándar de procesos prioritarios.
NA
TSDOT
11. En los sistemas centralizados de gases
medicinales, se realiza el mantenimiento a
los componentes del sistema por el
personal capacitado por el fabricante.
NA
TSDOT
12. El prestador de servicios de salud que
realice el proceso de esterilización en un
área o ambiente dentro o fuera del servicio
de salud cuenta con los equipos
biomédicos y la dotación de acuerdo con el
método utilizado.
NC
No se cuenta la dotación
requerida para el proceso de
esterilización a vapor
TSDOT
13. Si el prestador de servicios de salud
no tiene habilitado el servicio de gestión
pre transfusional, pero realiza
procedimientos de transfusión
xliii
sanguínea en alguno de sus servicios
habilitados cuenta con:
TSDOT
13.1. Nevera o depósito Fría para el
almacenamiento de sangre o de sus
componentes con sistema de control de
temperatura entre 1ºC y 6ºC y alarma
audible o sistema de monitoreo que alerte
cambios próximos al límite en que la sangre
o sus componentes puedan deteriorarse.
NA
TSDOT
13.2. Equipo para descongelar plasma,
cuando se requiera, con sistema de control
de temperatura.
NA
TSDOT
13.3 Congelador para la conservación de
plasma o crioprecipitados con registro y
control de temperatura por debajo de -18ºC
y sistema de alarma audible que alerte
cambios próximos al límite en que el
componente almacenado pueda
deteriorarse, cuando se requiera.
NA
TSDOT
13.4. Agitador o rotador de plaquetas con
sistema de control de temperatura entre
20ºC y 24ºC cuando se requiera.
NA
TSDOT
13.5. Nevera para transporte de
componentes sanguíneos, donde se
garantice la cadena de frío.
NA
TSDOT
14. Los servicios de salud donde se
realicen procedimientos bajo sedación
fuera de salas de cirugía y monitorización
NA
xliv
electroencefalográfica con video y radio
cuentan con carro de paro.
TSDOT
15. En los servicios de los grupos
quirúrgico, internación y el servicio de
urgencias, el prestador de servicios de
salud cuenta con accesorios para
garantizar empaque cerrado y transporte de
los elementos sucios y limpios, como
compreseros, vehículos para la recolección
interna de residuos, carros de comida,
instrumental, entre otros.
NC
No se evidencio empaque
cerrado y transporte de los
elementos sucios y limpios,
como compreseros,carros
de comida, instrumental,
entre otros.
TSDOT Modalidad extramural
TSDOT
16. Adicional a los criterios enunciados del
presente estándar, que le apliquen, el
prestador de servicios de salud cuenta con:
NA
TSDOT 16.1. Sistemas de telecomunicaciones de
doble vía. NA
TSDOT
16.2. Cuando se realicen pruebas para la
detección de eventos de interés en salud
pública, cuenta con:
TSDOT 16.2.1. Microscopio C
TSDOT 16.2.2. Cinta métrica C
TSDOT 16.2.3. Báscula C
TSDOT Modalidad telemedicina
TSDOT
17. El prestador de servicios de salud
realiza el mantenimiento de la tecnología
de información y de comunicaciones para
avalar la calidad de la información, y
adicionalmente cuenta con:
NA
xlv
TSDOT 17.1. Prestador remisor
TSDOT
17.1.1. Documento firmado por un
ingeniero biomédico con tarjeta profesional
vigente, que certifique que:
NA
TSDOT
17.1.1.1. Los dispositivos periféricos
necesarios, de acuerdo con el tipo de
servicios ofertados, garantizan la obtención
de la información requerida por el prestador
de referencia.
NA
TSDOT
17.1.1.2. Los equipos de captura utilizados
por el prestador de servicios de salud
garantizan que la información obtenida es
equivalente a la original, de manera que al
ser reproducida se garantice su calidad y
confiabilidad.
NA
TSDOT
17.1.1.3. Los parámetros de digitalización y
compresión seleccionados en los equipos
durante la captura de datos o imágenes
garantizan la resolución necesaria para
permitir el diagnóstico.
NA
TSDOT
17.1.1.4. Si el prestador de servicios de
salud realiza consulta dermatológica en la
modalidad de telemedicina cuenta con
cámara digital de alta resolución que
permita un fácil enfoque de las lesiones de
piel y revisión de las imágenes capturadas
previo a la transmisión al dermatólogo.
NA
xlvi
TSDOT
17.1.2. Documento firmado por un
ingeniero de sistemas con tarjeta
profesional vigente, que certifique que:
TSDOT
17.1.2.1. ¡Los dispositivos utilizados para
transferencia de información sincrónica por
videoconferencia garantizan óptima
fidelidad y calidad del video y sonido para
el prestador remisor y para e! prestador de
referencia.
NA
TSDOT
17.1.2.2. El software utilizado se adapta al
cambio en la disponibilidad del ancho de
banda sin perder conexión. En el caso que
la videoconferencia sea grabada se
deberán contemplar todos criterios de
seguridad informática, que permita
resguardar adecuadamente la
confidencialidad y privacidad del paciente.
NA
TSDOT
17.1.2.3. Las pantallas o monitores grado
médico utilizados para el despliegue de
imágenes cuentan con una distancia
máxima de 0.25 milímetros entre píxeles
(dot pitch), para garantizar la interpretación
adecuada de la información recibida.
NA
TSDOT 17.2. Prestador de referencia.
TSDOT
17.2.1. Documento firmado por un
ingeniero de sistemas con tarjeta
profesional vigente, que certifique que:
NA
TSDOT 17.2.1.1. Los dispositivos utilizados para
transferencia de información sincrónica por NA
xlvii
videoconferencia garantizan una óptima
fidelidad y calidad del video y sonido tanto
para el prestador remisor como para el
prestador de referencia.
TSDOT
17.2.1.2. El software utilizado se adapta al
cambio de la disponibilidad del ancho de
banda sin perder la conexión.
NA
TSDOT
17.2.1.3. En el caso que la
videoconferencia sea grabada se deberán
contemplar todos los criterios de seguridad
informática, que permita resguardar
adecuadamente la confidencialidad y
privacidad del paciente.
NA
TSDOT
17.2.2. Las pantallas o monitores grado
médico utilizados para el despliegue de
imágenes cuentan con una distancia
máxima de 0.19 milímetros entre pixeles
(dot pitch), resolución mínima de 1024 x
768 pixeles, como mínimo una ratio de
contraste de 500:1 y mínimo de luminancia
(brillo) de 250 cd/m2 que permita garantizar
la interpretación adecuada de la
información recibida.
NA
estándar de Interdependencia
estándar Criterios Estado Comentarios
xlviii
TSINT
1. Cuando el servicio interdependiente
sea contratado, debe mediar un contrato
o un acuerdo escrito entre las dos
partes, en el que se establezca que el
servicio interdependiente apoya el
servicio principal, estableciendo como
mínimo:
TSINT
1.1 Calidad en la entrega de los productos
NC
No se evidencian los
contratos vigentes para
remisión de análisis de
muestras de laboratorio
clínico, servicio de
alimentación, vigilancia y
suministro de oxígeno
TSINT
1.2. Procedimientos documentados de
atención en cada servicio independiente
NC
No se evidencia
documentación de los
procesos para la remisión de
pruebas de laboratorio
clínico, alimentación,
suministro de oxígeno y
vigilancia.
TSINT
1.3 Tiempos de entrega de los productos
NC
No se evidencia el tema de
tiempos para la entrega de
los productos por falta de
revisión de contratos
vigentes
TSINT
1.4 Supervisión al contratista que garantice
la seguridad del resultado del producto
contratado.
NC
No se evidencia las actas de
apertura, seguimiento o
cierre a contratos
xlix
TSINT
2. Cuando fuera de salas de cirugía, se
realicen procedimientos bajo sedación y
monitorización electroencefalográfica con
video y radio; el prestador de servicios de
salud tendrá disponibilidad del servicio de
transporte asistencial
NA
14.1.2. Servicio de urgencias
MODALIDAD DISTINTIVO DE
HABILITACION
CODIGO DE
SERVICIO
COMPLEJIDAD CODIGO DE
PRESTADOR
Intramural DHS089871 501 Baja 0531504586-01
Grupo de atención
inmediata
Servicio Urgencias
estándar Criterios Estado Comentarios
URG_INF Complejidades baja,
mediana y alta
URG_INF
Modalidades Intramural,
telemedicina - prestador
remisor.
URG_INF
15. Cumple con los criterios
que le sean aplicables de
todos los servicios y
adicionalmente,
l
URG_INF 16. El servicio de urgencias
cuenta con:
URG_INF
16.1. Acceso directo desde el
exterior de la edificación,
localizado en el mismo piso o
nivel donde funciona el
servicio.
C Primer piso
URG_INF
16.2. Ambientes y áreas
definidas para la prestación
del servicio, ubicadas en el
mismo piso o nivel.
NC No se definen áreas
URG_INF
16.3. Circulación al interior del
servicio que permite el flujo y
desplazamiento expedito del
personal y pacientes,
facilitando los procesos de
atención inmediata,
oportunidad en la atención y
las relaciones funcionales e
interdependencia con los
otros servicios.
NC Espacio de circulación estrecho,
presencia de obstáculos
URG_INF
17. Cuando la sala de
observación o el ambiente de
transición del servicio de
urgencias se preste en más
de un piso o nivel en la misma
edificación, el traslado de los
pacientes entre los niveles
o pisos, se realizará mediante
NA
li
ascensor para movilización de
pacientes en camilla, de uso
exclusivo, o rampa de uso
exclusivo hasta tres (3)
niveles o pisos. A partir de
tres (3) o más pisos o niveles
contados a partir del nivel
más bajo construido, se
realizará mediante ascensor
para movilización de
pacientes en camilla, de uso
exclusivo. Adicionalmente,
cuenta con una sala de
reanimación adicional a la
ubicada en el piso o nivel de
acceso directo desde el
exterior de la edificación.
URG_INF Complejidad baja
URG_INF
Modalidades Intramural,
telemedicina - prestador
remisor.
URG_INF
18. Cumple con los criterios
que le sean aplicables de
todos los servicios y
adicionalmente cuenta con:
URG_INF 18.1. Sala de espera NC Se espera en silla ubicada al lado
de camilla
URG_INF 18.2. Unidades sanitarias
discriminadas por sexo. De NC
lii
las cuales mínimo una (1)
unidad sanitaria discriminada
por sexo, es apta para
personas con movilidad
reducida.
URG_INF
18.3. Área para
estacionamiento de camillas y
sillas de ruedas.
NC
URG_INF
18.4. Ambiente para
descontaminación de
pacientes, con ducha teléfono
y sistema de drenaje.
NC Descontaminación de pacientes
en área de trabajo sucio
URG_INF
18.5. Consultorios con
lavamanos., Al menos uno de
los consultorios cuenta con
unidad sanitaria el cual no
requiere lavamanos
adicional.
C
URG_INF 18.6. Ambiente o área
de Triage. NC No definido
URG_INF 18.7. Estación de enfermería. NC
Escritorio con computador y stock
de medicamentos, compartido con
todo el servicio, sin definir áreas
URG_INF 18.8. Sala de procedimientos
(8m2) NC
Espacio reducido área menor a la
establecida
URG_INF
18.9. Ambiente para atención
de la Enfermedad
Respiratoria Aguda, cuando
se requiera.
NC
liii
URG_INF
18.10. Ambiente para
inmovilización, cuando se
requiera.
NC
URG_INF
18.11. Ambiente para
rehidratación oral, cuando se
requiera.
NC
URG_INF
18.12. Ambiente para
realización de pruebas POCT
cuando se requiera.
NC
URG_INF 18.13. Ambiente de
aislamiento. NC
URG_INF 18.14. Sala de reanimación
(12 m2) que cuenta con: NC área menor a la establecida
URG_INF 18.14.1. Mesón de trabajo con
poceta. C
URG_INF 18.14.2. Lavamanos. NC
URG_INF
18.15. Sala de observación
adultos (6 m2 por camilla)
independiente por sexo, que
cuenta con:
NC
Paciente se deja en observación en
la misma camilla de atención inicial,
no se discrimina por sexo
URG_INF
18.15.1. Estación de
enfermería que puede
compartirse con la sala de
observación pediátrica.
NC No cuenta con sala de observación
pediátrica
URG_INF 18.15.2. Baño discriminado
por sexo con ducha teléfono. NC
URG_INF 18.15.3. Barrera física móvil o
fija entre camillas. C Se evidencia barrera física móvil
liv
URG_INF
18.15.4. Sistema de llamado
de enfermería por camilla de
observación y en los baños
NC
URG_INF
18.16. Sala de observación
pediátrica (6 m2 por camilla),
que cuenta con:
NC Paciente pediátrico se atiende en el
mismo ambiente del paciente adulto
URG_INF
18.16.1. Estación de
enfermería que (puede
compartirse con la sala de
observación adultos
NA
URG_INF
18.16.2. Baño con ducha
teléfono y área acondicionada
para bañar y vestir los
lactantes.
NA
URG_INF 18.16.3. Barrera física móvil o
fija entre camillas NA
URG_INF
18.16.4. Sistema de llamado
de enfermería por camilla de
observación y en los baños
NA
URG_INF
18.17. Ambiente de transición
cuando se requiera conforme
a la información documentada
en el estándar de procesos
prioritarios, que cuenta con:
NA
URG_INF 18.17.1. Puesto de
enfermería NA
URG_INF 18.17.2. Unidad sanitaria
discriminada por sexo. NA
lv
URG_INF
18.18. Área señalizada y
exclusiva para el acceso y
parqueo de ambulancias a la
entrada del servicio.
NC Ambulancia parquea en la vía, no
señalizada
URG_DOT Complejidad Baja
URG_DOT
Modalidades Intramural,
telemedicina - prestador
remisor.
URG_DOT
22. Cumple con los criterios
que le sean aplicables de
todos los servicios y
adicionalmente cuenta con:
URG_DOT 22.1. Instrumental gineco-
obstétrico
URG_DOT 22.2. Equipo de atención de
partos.
URG_DOT
22.3. Elementos para sujeción
física para pacientes adultos y
pediátricos.
URG_DOT 22.4. Equipo
de toracostomía.
URG_DOT 22.5. Carro de paro para
paciente adulto y pediátrico. NC
No cuenta con carro de paro para
paciente pediátrico
URG_DOT
22.6. Monitor de signos vitales
con accesorios adultos o
pediátricos que cuenta como
mínimo con:
URG_DOT 22.6.1. Trazado
electrocardiográfico
lvi
URG_DOT 22.6.2. Presión no invasiva
URG_DOT 22.6.3. Saturación de
oxígeno
URG_DOT 22.6.4. Temperatura
URG_DOT 22.6.5. Batería
URG_DOT
22.7. Oxímetro, cuando no se
encuentre incluido en el
monitor de signos vitales.
URG_DOT 22.8. Bomba de infusión.
URG_DOT 22.9. Electrocardiógrafo de 12
derivaciones
URG_DOT 22.10. Nebulizador
URG_DOT
22.11. Oxígeno medicinal y
succión. Puede ser
suministrado mediante salida
de oxígeno medicinal y
sistema de vacío o mediante
oxígeno medicinal portátil y
aspirador.
URG_MD Complejidades baja,
mediana y alta
URG_MD
Modalidades intramural y
telemedicina - prestador
remisor
URG_MD
34. Cumple con los criterios
que le sean aplicables de
todos los servicios y
adicionalmente cuenta con:
lvii
URG_MD
34.1. Kit para recolección de
evidencia forense y kit de
profilaxis post exposición para
VIH, ITS y anticoncepción de
emergencia en víctimas de
violencia sexual, según lo
definido en la resolución 459
de 2012 o la norma que la
modifique, adicione o
sustituya.
NC No cuentan con kit para profilaxis
URG_MD 34.2. Oxígeno medicinal. C
URG_MD Modalidad telemedicina -
prestador de referencia NA
URG_MD
35. Cumple con los criterios
que le sean aplicables de
todos los servicios.
URG_PP Complejidades baja,
mediana y alta
URG_PP
Modalidades intramural y
telemedicina - prestador
remisor
URG_PP
36. Cumple con los criterios
definidos en todos los
servicios y adicionalmente
cuenta con la siguiente
información documentada:
URG_PP 36.1. Ronda médica de
evolución diaria de pacientes. C
Un solo médico
turno, generalmente bajo o nulo flujo
de pacientes hospitalizados
lviii
URG_PP 36.2. Solicitud de
interconsultas. C
URG_PP
36.3. Entrega de turno por
parte de enfermería y de
medicina.
C
Se evidencia entrega de turno diario
por escrito en cuaderno destinado
para la actividad
URG_PP 36.4. Control de líquidos. NC
URG_PP 36.5. Plan de cuidados de
enfermería. NC
URG_PP 36.6. Administración de
medicamentos. NC
URG_PP 36.7. Sujeción de pacientes. NC
URG_PP 36.8. Toma de muestras de
laboratorio clínico. NC
Se realiza la actividad por parte de
auxiliar de enfermería, pero no se
evidencia documentación
URG_PP 36.9. Cateterismo vesical. NC
URG_PP
36.10. Preparación para la
toma de imágenes
diagnósticas.
NC
URG_PP
36.11. Información a
familiares o responsables
sobre el estado de salud del
paciente
NC
URG_PP
36.12. Atención médica inicial
y definición de conducta, de
las principales patologías que
el servicio atiende.
NC
URG_PP
36.13. Selección y
clasificación de pacientes -
TRIAGE.
NC
lix
URG_PP
36.14. Planeación para la
prestación del servicio cuando
aumente la demanda, que
incluya la definición de
estrategias para la
descongestión y la mejora en
los tiempos de respuesta al
usuario.
NC
No cuentan con planeación de
estrategias de respuesta en caso de
aumento de demanda
URG_PP
36.15. Criterios clínicos para
la ubicación y atención de
pacientes en el ambiente de
transición.
NA
URG_PP
36.16. Criterios clínicos para
referir y recibir a un usuario a
servicios de consulta externa,
hospitalización u otros
servicios de cualquier
complejidad.
NC
No cuentan con documentación
para definición por criterios clínicos;
médico toma la decisión según
conocimiento profesional y
experiencia; no se
evidencian guías institucionales
URG_PP
36.17. Identificación de
pacientes que por su
condición clínica pueden ser
tratados en su domicilio.
NC La institución no cuenta
con atención domiciliaria
URG_PP
36.18. Identificación de
pacientes que por su
condición clínica pueden ser
derivados a servicios de
consulta externa que cuenten
con la estrategia de consulta
prioritaria.
NC
lx
URG_PP 36.19. Manejo de urgencias
que incluya:
URG_PP
36.19.1. Intoxicación aguda y
síndrome de abstinencia a
sustancias psicoactivas,
según oferta.
NC
URG_PP
36.19.2. Agitación
psicomotora, conducta suicida
y agresión a terceros.
NC
URG_PP
36.19.3. Agudización de
síntomas psiquiátricos e
intervención en crisis
NC
URG_PP 36.20. Plan Hospitalario para
emergencias. NC
No se evidencia documentación de
plan de emergencias
URG_PP
36.21. Información al paciente
sobre recomendaciones al
egreso, criterios de reingreso,
controles y posibles
complicaciones.
NC
No se
evidencia Guía de información sobre
el paciente. Se le entrega al
paciente información en formato
manual.
URG_PP
36.22. Declaración de muerte
encefálica, acorde con la
complejidad del servicio.
NA
URG_PP
36.23. Atención en salud a
víctimas de violencia sexual
según normatividad vigente.
NC
URG_PP
36.24. Aislamiento de
pacientes que por su
condición clínica lo requieran.
NC
lxi
URG_PP
36.25. Documento que orienta
la atención en salud de
pacientes con problemas y
trastornos en salud mental o
consumo de sustancias
psicoactivas.
NC
No se evidencia documentación de
plan de manejo para salud
mental. institución cuenta con
servicio de psicología
URG_PP
36.26. Si ofrece la estrategia
de sala de rehidratación oral o
la estrategia de sala ERA,
cuenta con información
documentada sobre el manejo
de pacientes que requieran
rehidratación oral y/o
pacientes con enfermedad
respiratoria alta y baja, que
incluye:
NA
URG_PP
36.26.1. Criterios
documentados sobre las
condiciones de los pacientes
que pueden ser manejados en
el servicio.
NC No cuenta con documentación.
URG_PP 36.26.2. Seguimiento del
estado clínico. NC
URG_PP
36.26.3. Criterios de tiempos
máximos de manejo de
pacientes con rehidratación
oral y de pacientes con
enfermedad respiratoria alta y
NC
lxii
baja, así como de su remisión
al servicio de hospitalización.
URG_PP
36.26.4. Información al
paciente sobre
recomendaciones al egreso,
criterios que impliquen
reingreso al servicio, controles
y posibles complicaciones.
NA
URG_PP
37. Cuando la sala de
observación o el ambiente de
transición del servicio de
urgencias se preste en más
de un piso o nivel en la misma
edificación, cuenta con
documento que indique el
traslado de pacientes entre
los diferentes pisos o niveles.
NA
URG_PP Modalidad telemedicina -
prestador de referencia
URG_PP
38. Cumple con los criterios
que le sean aplicables de
todos los servicios.
NA
URG_HCR Complejidades baja,
mediana y alta
URG_HCR
Modalidades intramural y
telemedicina: prestador
remisor - prestador
referencia
lxiii
URG_HCR
39. Cumple con los criterios
que le sean aplicables de
todos los servicios.
C Manejo de historia clínica digital.
14.1.3. Laboratorio clínico
MODALIDAD DISTINTIVO DE
HABILITACION
CODIGO DE
SERVICIO
COMPLEJIDAD CODIGO DE
PRESTADOR
Intramural DHS089873 706 Baja 0531504586-01
Grupo apoyo diagnóstico y
complementación terapéutica
Servicio de Laboratorio Clínico
Estándar Criterios Estado Comentarios
LC_INF Modalidades intramurales,
telemedicina - prestador remisor
LC_INF 7. Cumple con los criterios definidos
para todos los servicios.
LC_INF 8. Cuenta con:
LC_INF
8.1. Área para recepción de
muestras, información y entrega de
resultados.
NC La entrega de resultado se
encarga el área de urgencia
LC_INF 8.2. Ambiente(s) técnico(s) de
procedimientos que cuenta con:
lxiv
LC_INF 8.2.1. Mesón de trabajo, con poceta
cuando ésta se requiera. C
LC_INF
8.2.2. Ducha manual o lavaojos que
puede ser compartida entre los
ambientes técnicos.
NC No se encontró en el laboratorio
lavaojos
LC_INF 8.2.3. Área para neveras o cuarto
frío. C
LC_INF 8.2.4. Lavamanos.
NC No se evidencia señalización que
defina actividades (grifo)
LC_INF 8.2.5. Ambiente oscuro, cuando se
requiera. NA
LC_INF
8.3. Área o ambiente para el
almacenamiento de materiales,
insumos y reactivos.
C
LC_INF
8.4. Ambiente para la toma de
muestras especiales (cuando las
realice), que cumple con los criterios
definidos para el servicio de toma de
muestras de laboratorio clínico.
C Área de citología
LC_INF
8.5. Cubículo para toma de
muestras, (cuando se realice), que
cumple con los criterios definidos
para el servicio de toma de
muestras de laboratorio clínico.
C
LC_INF 9. Disponibilidad de:
LC_INF 9.1. Sala de espera. C Compartida con otros servicios
LC_INF 9.2. Unidades sanitarias
discriminadas por sexo o de uso NC
El único baño que se evidencia es
el del área de citología
lxv
mixto para profesional
independiente.
LC_INF Modalidades extramural unidad
móvil y jornada de salud
LC_INF Modalidades extramural unidad
móvil y jornada de salud NA
LC_INF
10. Cumple con los criterios que le
sean aplicables de todos los
servicios.
LC_INF Modalidad telemedicina -
prestador de referencia
LC_MD
Modalidades intramural,
extramural unidad móvil, jornada
de salud, telemedicina - prestador
remisor.
LC_MD
14. Cumple con los criterios que le
sean aplicables de todos los
servicios y adicionalmente cuenta
con:
LC_MD
Medicamentos, dispositivos médicos
e insumos requeridos para el
procesamiento de las muestras, de
acuerdo con las pruebas que
realice.
C Se evidencian reactivos rotulados
de forma inadecuada
LC_MD Modalidad telemedicina - prestador
de referencia NA
LC_MD
15. Cumple con los criterios que le
sean aplicables de todos los
servicios.
lxvi
LC_PP
Modalidades intramurales,
extramural unidad móvil, jornada
de salud, telemedicina - prestador
remisor.
LC_PP
16. Cumple con los criterios que le
sean aplicables de todos los
servicios y adicionalmente cuenta
con la siguiente información
documentada:
No actualización de manuales
desde 2000
LC_PP
16.1. Programa de control de
calidad interno y externo, que
contemple las pruebas realizadas.
NC
No se evidencia formato
(manuales y digitales) Tampoco
se encuentra análisis de este
LC_PP 16.2. Validación secundaria o
verificación. NC
LC_PP
16.3. Análisis de los reportes del
control de calidad y toma de
medidas preventivas y correctivas.
NC No se evidencia análisis ni
correlación de este
LC_PP
16.4. Toma, identificación,
transporte, conservación, embalaje
y remisión de las muestras, cuando
aplique.
NC
No se evidencia carpeta de
muestras remitidas formato de
cadena de frio
LC_PP
16.5. Entrega de resultados.
NC
No se encuentra evidencia
formato de resultados entregados
con firmas que certifique la
entrega al paciente indicado
LC_PP
16.6. Supervisión de la toma de
muestras cuando sea realizada por
los auxiliares, cuando aplique.
NC Documentación inexistente
lxvii
LC_PP
16.7. Limpieza y desinfección del
material que se utilice en el
procesamiento de las muestras,
cuando aplique.
NC Se evidencia políticas de reúso
LC_PP
16.8. Control de calidad de las
“pruebas en el punto de atención del
paciente - (point of care testing -
POCT)”, cuando aplique.
NA
LC_PP
16.9. Procedimiento y condiciones
para la toma de muestras, que
incluya los equipos biomédicos y
medicamentos, dispositivos médicos
e insumos requeridos, según las
muestras que se tomen.
NC
LC_PP Modalidad telemedicina -
prestador de referencia
LC_PP
17. Cumple con los criterios que le
sean aplicables de todos los
servicios
LC_HCR
Modalidades intramural,
extramural unidad móvil, jornada
de salud, telemedicina - prestador
remisor
LC_HCR
18. Cumple con los criterios que le
sean aplicables de todos los
servicios y adicionalmente cuenta
con:
lxviii
LC_HCR
18.1. Registro de pacientes,
exámenes solicitados y pruebas
realizadas.
C
LC_HCR
18.2. Registro de muestras tomadas
y muestras remitidas, cuando
aplique.
NC No se evidencia formato de
muestra remitidas
LC_HCR
18.3. Registro de validación
secundaria o verificación. NC
El programa Xenco deja anular sin
dejar registro de modificación o
anulación de reporte
LC_HCR 18.4. Formato de reporte de
resultados. NC
LC_HCR
18.5. Registro de resultados de los
exámenes remitidos. Los resultados
de los exámenes deben ser
entregados al paciente con el
nombre del laboratorio clínico y la
persona que los realizó.
NC No se evidencia soporte de
muestras remitidas
LC_HCR 18.6. Registro de control de calidad
interno y externo. NC
LC_HCR
18.7. Registro de control de calidad
de las “pruebas en el punto de
atención del paciente - (point of care
testing - POCT)”, cuando aplique.
NA
LC_HCR
18.8. Contrato o convenio escrito
con el o los laboratorios que realizan
el procesamiento de las muestras,
cuando lo requiera. Cuando se trate
de sedes de un mismo prestador no
requiere convenio o contrato. Si el
lxix
laboratorio se encuentra en otro
país, deberá contar con copia del
documento que autorice el
funcionamiento en dicho país.
LC_HCR
18.9. Contrato o convenio escrito
con el servicio de patología cuando
se recepcione fragmentos de
tejidos, órganos (biopsias) y material
citológico de origen humano para su
estudio. Si el servicio de patología
se encuentra en otro país, deberá
contar con copia del documento que
autorice su funcionamiento en dicho
país. Cuando se trate de sedes de
un mismo prestador no requiere
convenio o contrato.
NA
LC_HCR Modalidad telemedicina -
prestador de referencia
LC_HCR
19. Cumple con los criterios que le
sean aplicables de todos los
servicios
14.1.4. Programa de seguridad del paciente
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y ATENCION PRIMARIA
LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE
PACIENTES OBLIGATORIAS EN EL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
lxx
ACTUALIZACIÓN AGOSTO DE 2014
BUENAS PRÁCTICAS DE
SEGURIDAD DE
PACIENTES
ITEMS A VERIFICAR EN IPS DE
BAJA, MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD
PROFESIONALES
INDEPENDIENTES
CUMPLE
NO
CUMPLE
OBSERVACIONE
S
1. Contar con un Programa de Seguridad del
Paciente que provea una adecuada caja de
herramientas para la identificación y gestión de
eventos adversos
a. Plataforma Estratégica de la Seguridad
Evidencia del compromiso de la
alta Dirección de forma explícita
a través de una política de
seguridad que cumpla
lineamientos nacionales
(Propósitos, sistema institucional
de reporte de incidentes y
eventos adversos, referente o
equipo funcional líder del
programa de seguridad de
pacientes, estrategias de
sensibilización y capacitación
institucionales, homologación de
Evidencia del
compromiso
profesional
independiente con
la seguridad del
paciente con el
diligenciamiento y
firma del formato de
compromiso con la
seguridad del
paciente, que hace
parte de la presente
lista de
X
No se evidencia
un programa de
seguridad del
paciente
documentado, ni
política de
seguridad del
paciente.
lxxi
conceptos de la seguridad de
pacientes, integración con otras
políticas y con la planeación
estratégica, participación del
paciente y su familia)
chequeo. FORMAT
O 1
Evidencia de la existencia de un
referente y/o equipo funcional
para la Seguridad de Pacientes,
cuyas funciones principales son
relacionadas con la gestión de la
seguridad de pacientes y
socialización en la entidad
No aplica
No se evidencia
un referente ni un
equipo de
seguridad del
paciente
Evidencia de la existencia y
operación periódica de un Comité
de Seguridad de Pacientes y/o
articulación con los comités de
infecciones, farmacia, calidad, en
los cuales se realiza análisis de
causa de fallas en la atención en
salud, cuyas acciones y
decisiones reposan en actas. El
comité cuenta con unos
integrantes mínimos
permanentes, entre los que se
cuenta un referente de la
seguridad del paciente, un
colaborador tomador de
decisiones de los procesos
misionales y de los procesos
No aplica
X
Se evidencian
actas de comité de
seguridad del
2017, de los años
2018, 2019 y 2020
no de evidencias
actas
de reuniones
de comité de
seguridad del
paciente.
No se evidencia
articulación ni
comités
de farmacia,
infecciones ni
calidad.
lxxii
administrativos o en su defecto,
un colaborador que pueda
canalizar efectivamente las
decisiones a tomar, un referente
de la gestión de calidad de la IPS.
Como invitados al comité se
cuenta con representantes
operativos de los servicios en
donde ocurrieron las fallas que se
van a analizar (incluir a
representantes de los servicios
tercerizados
o proveedores relacionados con
el evento adverso)
b. Fortalecimiento de la Cultura institucional
Evidencia de la socialización del
tema básico de Seguridad del
Paciente en los colaboradores de
la entidad (política de seguridad
institucional, definiciones de
seguridad del paciente, sistema
de reporte de fallas en la
atención, metodología
institucional de análisis de
causas de los incidentes o
eventos adversos)
Evidencia del
conocimiento
básico en
seguridad del
paciente por el
profesional
independiente,
mediante el
diligenciamiento de
la encuesta que
hace parte de la
presente lista de
chequeo. FORMAT
O 2
No se evidencia
socialización de
temas básicos de
seguridad del
paciente en los
últimos tres años
lxxiii
c. Reporte, medición, análisis y gestión de los
eventos adversos
Definición y operación del
Sistema de Reporte de las fallas
en la atención en salud:
Incidentes y/o Evento Adverso.
Incluye sensibilización del
sistema de reporte en la
institución.
Debe contar con un
registro de las fallas
que se presenten
durante la
atención en el
formato que hace
parte de la presente
resolución. FORMA
TO 3
X
Se cuenta con un
formato de reporte
para incidentes
y/o eventos
adversos.
No se evidencia
un proceso
documentado
para el reporte
análisis y mejora
de incidentes y/o
eventos
adversos.
No se cuenta con
reportes en los
últimos tres años.
No se evidencia
socialización del
sistema de
reporte
Definición e implementación de
un sistema de análisis de causa
(puede ser el Protocolo de
Londres u otro sistema técnico)
de las fallas en la atención en
salud. Incluye la definición de
acciones de mejoramiento o
Evidencia de
análisis de causa a
las fallas para los
eventos adversos o
incidentes
priorizados que se
presenten por el
X
No se evidencia
documentación, ni
implementación
de una
metodología de
análisis y mejora
lxxiv
barreras de seguridad para las
causas de mayor impacto y
probabilidad. Para las
IPS, éste análisis debe realizarse
en el marco del Comité de
Seguridad
profesional
independiente,
documentando la
columna respectiva
del formato que
hace parte de la
presente lista de
chequeo. FORMAT
O 4
de eventos
adversos
d. Procesos Seguros
Evidencia de la valoración de los
riesgos para procesos
asistenciales priorizados N. A.
X
No se evidencia
proceso de
identificación de
riesgos
Evidencia de la formulación de
acciones de mejoramiento o
preventivas para evitar o
disminuir los riesgos más críticos
de los procesos asistenciales
priorizados
N. A.
X
No se evidencia
identificación de
riesgos ni proceso
de mejoramiento
Evidencia del seguimiento a la
implementación de las acciones
de mejoramiento o preventivas
formuladas para mitigar los
riesgos más críticos de los
procesos asistenciales
priorizados
N. A.
X
lxxv
La institución cuenta con un
procedimiento para el desarrollo
o adopción de guías de práctica
clínica para la atención de
las patologías o condiciones que
atiende con mayor frecuencia en
cada servicio.
Aplica para los
servicios que
ofrece
X
No se cuenta con
procedimiento de
adopción de
Guías
de Práctica Clínic
a
Evidencia de la adopción o
desarrollo institucional de las
guías de manejo Clínico
asociadas a las buenas prácticas
de seguridad del paciente
obligatorias que le apliquen y
evidencia de su socialización.
Debe incluir también:
protocolos de enfermería, de
acuerdo con los
procedimientos más frecuentes
en el servicio; protocolos para el
manejo de gases medicinales
que incluya atención de
emergencias, sistema de alarma
respectivo y periodicidad de
cambio de los
dispositivos médicos usados con
dichos gases; protocolo que
permita detectar, prevenir y
disminuir el riesgo de accidentes
e incidentes
Aplica para los
servicios que
ofrece
X
No se evidencia
desarrollo de
Guías de manejo
clínico de
seguridad del
paciente ni
Protocolos de
enfermería
lxxvi
de carácter radiológico;
protocolo para el manejo de
la reanimación cardiopulmonar,
con la revisión del equipo y
control de su contenido, cuando
el servicio requiera éste tipo de
equipos; protocolo para
la socialización, manejo y
seguridad de
las tecnologías existentes en
la Institución y por servicio.
2. Monitorización de aspectos relacionados con la
seguridad del paciente
La Institución evalúa
semestralmente la adherencia a
las guías de manejo Clínico
asociadas a las buenas prácticas
de seguridad del paciente
obligatorias que le apliquen y
evidencia el mejoramiento
continuo de dicha adherencia
No aplica
X
No se cuenta con
Guías de manejo
clínico asociado a
las buenas
prácticas de
seguridad del
paciente
La institución realiza seguimiento
mensual a los indicadores de
calidad reglamentarios y a
aquellos que aplican a las
Buenas Prácticas de Seguridad
de Pacientes que quedaron
obligatorios en el Sistema Único
de Habilitación y que le apliquen
Debe medir los
indicadores que le
aplican.
X
No se evidencian
indicadores de
buenas practicas
de seguridad del
paciente
lxxvii
3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO
DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN
EN SALUD
Evidencia documental del
análisis de causa del evento
adverso: infección asociadas a la
atención en salud, cuando se
presente, identificando las
acciones inseguras, los factores
contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminución de
dichas infecciones. El análisis se
debe desarrollar en un comité de
seguridad.
Si se presentó un
evento relacionado,
el profesional
realiza el análisis
de causa del evento
adverso y formula
acciones de
mejoramiento
documentando
el FORMATO
4 que hace parte de
la presente lista de
chequeo.
X
No se evidencian
reportes de
infecciones (no se
cuenta con un
proceso
documentado, ni
implementado
para identificación
de infecciones
asociadas a la
atención en
salud)
Protocolo para la higiene de
manos desarrollado o adoptado
por la institución y actualizado
con la periodicidad que defina la
institución, pero dicha
actualización no debe ser
superior a los cinco años. El
protocolo incorpora los cinco
momentos del lavado de manos
recomendado por la OMS. Debe
estar socializado.
Aplica
X
No se evidencia
Protocolo de
higiene de
manos)
Auditorías semestrales de
adherencia a la higiene de manos No aplica
X
No se evidencia
medición de
lxxviii
para todos los servicios
asistenciales y documentación
de acciones de mejora si aplica.
adherencia a la
higiene de
manos
Presencia de insumos
institucionales para la higiene de
manos como por ejemplo Toallas
desechables, solución de
alcohol glicerinado,
jabón antibacterial, en
concordancia con el protocolo
institucional de higiene de
manos.
Aplica
X
Se evidencia que
la institución
cuenta con jabón
cosmético,
alcohol glicerinad
o.
No se cuenta con
toallas
desechables para
la higiene de
manos (se cuenta
toallas
Protocolo de venopunción que
incluye acciones para prevenir
las flebitis
infecciosas, químicas y mecánic
as. El protocolo de manejo
de colocación y mantenimiento
de sondas vesicales se incluyen
acciones para evitar
la infección asociada al
dispositivo y otros eventos que
afectan la seguridad del
paciente.
No aplica
X
No de evidencia
protocolo de
venopunción
Guía para el aislamiento de
pacientes desde el ingreso a la No aplica
No se cuenta con
protocolo de
lxxix
institución, desarrollado o
adoptado por la institución y
actualizado con la periodicidad
que defina la institución, pero
dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. Incluye
medidas de aislamiento
universales. Debe estar
socializado
X aislamiento de
pacientes
Medición semestral de
adherencia a la guía de
aislamiento de pacientes en los
servicios priorizados y
documentación de acciones de
mejora si aplica.
No aplica
X
No se evidencia
medición de
adherencia de
aislamiento de
pacientes
Manual de Bioseguridad
institucional desarrollado o
adoptado por la institución y
actualizado con la periodicidad
que defina la institución, pero
dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. Debe
estar socializado
Aplica
X
No de evidencia
manual de
Bioseguridad
documentado
Medición semestral de
adherencia al Manual de
Bioseguridad en los servicios
priorizados y documentación de
acciones de mejora si aplica.
No aplica
X
No se evidencia
medición de
adherencia al
Manual de
bioseguridad
lxxx
Medición mensual del indicador
de infecciones de sitio operatorio
(ISO) si aplica No aplica
X
No se evidencia
medición de
indicadores de
infección
Medición mensual del indicador
de infecciones de endometritis
post - parto y documentación de
acciones de mejora si aplica.
No aplica
X
No se evidencia
medición de
indicador de
endometritis post
parto
Medición mensual de
las neumonías nosocomiales
asociadas a ventilador y
documentación de acciones de
mejora en UCI, si aplica.
No aplica
X
Medición mensual de infecciones
transmitidas por transfusión (ITT)
y documentación de acciones de
mejora si aplica
No aplica
No aplica
Medición mensual de las flebitis
infecciosas asociadas al uso de
catéter periférico y
documentación de acciones de
mejora si aplica.
No aplica
X
No se evidencia
medición de
indicador de
flebitis infecciosa
Medición mensual de infecciones
del
torrente sanguíneo (bacteriemias
) asociadas al uso
de catéteres centrales y
No aplica
No aplica
lxxxi
documentación de acciones de
mejora si aplica
Medición mensual
de infección de vías urinarias
asociada al uso de sondas y
documentación de acciones de
mejora si aplica.
No aplica
X
No se evidencia
medición de
indicador de
infecciones de
vías urinarias
4. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN
DE MEDICAMENTOS
|
Evidencia documental del
análisis de causa del evento
adverso: lesión por
administración incorrecta de
medicamentos, cuando se
presente, identificando las
acciones inseguras, los factores
contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminución de
dicho evento adverso. El análisis
se debe desarrollar en un comité
de seguridad.
Si se presentó un
evento relacionado,
el profesional
realiza el análisis
de causa del evento
adverso y formula
acciones de
mejoramiento
documentando
el FORMATO
4 que hace parte de
la presente lista de
chequeo.
X
No se evidencia
reporte, análisis,
ni mejora
relacionada con
eventos adversos
asociados a la
administración de
medicamentos
Proceso para la dispensación
segura de los medicamentos en
la farmacia desarrollado o
adoptado por la institución y
actualizado con la periodicidad
que defina la institución, pero
dicha actualización no debe ser
No aplica
X
No se evidencia
proceso
documentado de
dispensación de
medicamentos
lxxxii
superior a los cinco años. Incluye
la dispensación segura de dosis
unitarias.
Medición semestral de
adherencia al proceso de
dispensación de medicamentos
en la farmacia No aplica
X
No se evidencia
medición de
adherencia al
proceso de
dispensación de
medicamentos
Proceso para la administración
segura de los medicamentos en
los diferentes servicios,
desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la
periodicidad que defina la
institución, pero dicha
actualización no debe ser
superior a los cinco años. Incluye
la utilización de mínimo cinco
correctos al momento de
administrar un medicamento a un
usuario y restringe el uso de
órdenes verbales. Incluye el
manejo de derrames y rupturas
de medicamentos, en un lugar
de fácil acceso, visible y con
adecuada señalización.
Aplica si el
profesional
independiente
administra
medicamentos en
el servicio
habilitado
X
No se evidencia
proceso
documentado
para la
administración
segura
de medicamentos
Medición semestral de
adherencia al proceso de No aplica
X
No se evidencia
medición de
lxxxiii
administración segura de
medicamentos a los usuarios y
documentación de acciones de
mejora si aplica.
adherencia a la
administración
segura de
medicamentos
Protocolo para el uso racional de
antibióticos en los diferentes
servicios, desarrollado o
adoptado por la institución y
actualizado con la periodicidad
que defina la institución, pero
dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. El
protocolo concuerda con las
guías de manejo clínico.
Aplica si el
profesional
independiente
prescribe
antibióticos en el
servicio habilitado
X
No se evidencia
protocolo para el
uso racional de
antibióticos
Medición semestral de
adherencia al protocolo de uso
racional de antibióticos y
documentación de acciones de
mejora si aplica.
No aplica
No se evidencia
medición de
adherencia al
protocolo de uso
racional de
antibióticos
Protocolo para la marcación y
fácil identificación de
medicamentos de alto riesgo en
los servicios de internación otros
servicios desarrollado o
adoptado por la institución y
actualizado con la periodicidad
que defina la institución, pero
No aplica
X
No se evidencia
protocolo
documentado
para la marcación
y fácil
identificación de
medicamentos de
alto riesgo
lxxxiv
dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años.
Aplicación de listas de chequeo
para asegurar la entrega correcta
de los medicamentos del
proveedor al lugar de
almacenamiento de la
institución. No aplica
X
No se evidencia
lista de
chequeo para
asegurar la
entrega correcta
de los
medicamentos del
proveedor al lugar
de
almacenamiento
de la institución.
Los registros de la historia clínica
evidencian que se ha identificado
el riesgo de alergias a
medicamentos de los usuarios de
los servicios de internación y
urgencias.
Aplica
X
5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN
DEL PACIENTE EN LOS SERVICIOS
ASISTENCIALES
Evidencia documental del
análisis de causa del evento
adverso: lesión por identificación
incorrecta del usuario, cuando se
presente, identificando las
acciones inseguras, los factores
contributivos y definiendo las
Si se presentó un
evento relacionado,
el profesional
realiza el análisis
de causa del evento
adverso y formula
acciones de
X
No se evidencia
reporte de
Incidentes y/o
eventos adversos
asociados a la
correcta
identificación del
lxxxv
acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminución de
dicho evento adverso. El análisis
se debe desarrollar en un comité
de seguridad.
mejoramiento
documentando
el FORMATO
4 que hace parte de
la presente lista de
chequeo.
paciente (No se
tiene registro de
incidentes y/o
eventos
adversos en los
últimos tres años)
Protocolo para asegurar la
correcta identificación del usuario
al ingreso del mismo y en los
servicios asistenciales,
desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la
periodicidad que defina la
institución, pero dicha
actualización no debe ser
superior a los cinco años. Incluye
estrategias para verificar que el
nombre del usuario ha sido
registrado de forma completa y
sin errores de escritura. Incluye
el uso de mínimo dos
identificadores recomendados
por la OMS (Nombre, número de
identificación) en tableta de
cabecera o pié de cama. Nunca
el número der la cama, el número
de habitación o el diagnóstico
clínico. También debe incluir el
protocolo para internar pacientes
Aplica para la
identificación
correcta del usuario
al ingreso al
servicio. Se
verificará revisando
los datos de
identificación de la
Historia Clínica.
X
No se evidencia
protocolo para
asegurar la
correcta
identificación del
paciente en
procesos
asistenciales
lxxxvi
con el mismo nombre o usuarios
que carezcan de identificación.
Medición semestral de
adherencia al protocolo de
identificación correcta del usuario
y documentación de acciones de
mejora si aplica
No aplica
X
No se evidencia
medición de
adherencia al
protocolo de
identificación
correcta del
usuario
Uso de manillas de marcación de
los pacientes en servicios
asistenciales priorizados.
Siempre debe incluir el servicio
de ginecobstetricia, pediatría y
atención mental
No aplica
X
No se evidencia el
uso de manillas de
identificación del
paciente
6. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Evidencia documental del
análisis de causa del evento
adverso: lesión por error en la
realización en la cirugía cuando
se presente, identificando las
acciones inseguras, los factores
contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminución de
dicho evento adverso. El análisis
se debe desarrollar en un comité
de seguridad.
No aplica
No aplica
lxxxvii
Aplicar la lista de chequeo para
cirugía segura, como mínimo la
recomendada por la OMS o la
desarrollada o adoptada por la
institución. En todo caso debe
incorporar los momentos
preoperatorios, en el quirófano
antes de incidir al paciente,
intraoperatorio y post operatorio
e incluir la verificación del
adecuado funcionamiento de los
equipos de anestesia y cirugía.
No debe faltar el chequeo de la
marcación del órgano par que se
va a operar y el conteo de los
insumos que pueden convertirse
en cuerpo extraño en el usuario
(oblitos)
No aplica
No aplica
7. PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y
REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CAÍDAS
Evidencia documental del
análisis de causa del evento
adverso: Lesión por caída
asociada a la atención de salud,
cuando se presente,
identificando las acciones
inseguras, los factores
contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que
No aplica
X
No se evidencia
reporte ni análisis
de eventos
adversos relacion
ados con caída de
pacientes (No se
tiene registro
de incidentes y/o
eventos adversos
lxxxviii
conduzcan a la disminución de
dicho evento adverso. El análisis
se debe desarrollar en un comité
de seguridad.
en los últimos tres
años)
Clasificar el riesgo de caída a los
usuarios que son internados en la
institución y que contemple como
mínimo antecedentes
de caídas e identificación del
paciente que estén agitados,
funcionalmente afectados, que
necesiten ir frecuentemente
al baño o que tienen movilidad
disminuida y pacientes
bajo sedación.
No aplica
X
Protocolo para la minimización
de riesgos de caída derivados de
la condición del paciente
desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la
periodicidad que defina la
institución, pero dicha
actualización no debe ser
superior a los cinco años. Dicho
protocolo debe incluir que las
camas y camillas tengan
barandas, las escaleras
antideslizantes, los baños
agarraderas en duchas y
No aplica
X
No se evidencia
protocolo para la
prevención de
caída de
pacientes
lxxxix
sanitarios, la ausencia de
obstáculos en los pasillos de
internación y una adecuada
iluminación.
Medición semestral de
adherencia al protocolo para la
minimización de riesgos de caída
de los usuarios y documentación
de acciones de mejora si aplica.
No aplica
X
No de evidencia
medición de
adherencia al
protocolo de
prevención de
caídas
8. PREVENIR LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Evidencia documental del
análisis de causa del evento
adverso: lesión por presencia de
úlceras por presión cuando se
presente, identificando las
acciones inseguras, los factores
contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminución de
dicho evento adverso. El análisis
se debe desarrollar en un comité
de seguridad.
No aplica
X
No se evidencia
reporte ni análisis
de eventos
adversos
relacionados con
lesiones por
presión (No se
tiene registro de
incidentes y/o
eventos adversos
en los últimos tres
años)
Clasificar el riesgo de úlceras por
presión a los usuarios que son
internados en la institución y que
contemple como mínimo la
valoración de la movilidad,
presencia de incontinencia,
No aplica
X
No se evidencia
escala de
valoración de
riesgo para
lesiones por
presión
xc
estado nutricional, alteración de
la sensibilidad e integridad de la
piel.
Protocolo para la minimización
de riesgos de aparición de
úlceras por presión o escaras
desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la
periodicidad que defina la
institución, pero dicha
actualización no debe ser
superior a los cinco años. Dicho
protocolo debe incluir esquemas
de movilización de pacientes en
riesgo, cuidados de la piel con
soluciones adecuadas,
valoración permanente del
estado de la piel y condiciones de
higiene.
No aplica
X
No se evidencia
protocolo para la
prevención de
lesiones por
presión
Medición semestral de
adherencia al protocolo para la
minimización de riesgos de
úlceras por presión o escaras de
los usuarios y documentación de
acciones de mejora si aplica.
No aplica
X
No se evidencia
medición de
adherencia el
protocolo de
prevención de
lesiones por
presión
9. GARANTIZAR LA ATENCIÓN SEGURA DEL
BIONOMIO MADRE HIJO
xci
Evidencia documental del
análisis de causa del evento
adverso: lesión por inadecuada
atención de la gestante en el
control prenatal, parto o
puerperio (incluye la mortalidad
materna) o al recién nacido,
cuando se presente,
identificando las acciones
inseguras, los factores
contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminución de
dicho evento adverso. El análisis
se debe desarrollar en un comité
de seguridad.
No aplica
X
No se evidencia
análisis de
eventos adversos
relacionados con
la atención segura
del binomio madre
e hijo (refieren que
se han presentado
eventos, pero solo
sean analizado
con NACER, no
tiene evidencias)
Evidencia de la existencia de una
Guía o protocolo para la atención
prioritaria a la gestante sin
exponerla a demoras
injustificadas y a trámites
administrativos innecesarios.
No aplica
X
No se evidencia
una Guía o
protocolo para la
atención prioritaria
de gestante
Medición semestral de
adherencia a la guía o protocolo
para la atención prioritaria de las
gestantes y documentación de
acciones de mejora si aplica.
No aplica
X
No se evidencia
adherencia a la
guía o protocolo
Guías clínicas para la atención
de la gestante en el periodo
Aplica para lo
relacionado con el
No se evidencia
guías para
xcii
prenatal, atención del parto y
puerperio desarrollado o
adoptado por la institución y
actualizado con la periodicidad
que defina la institución, pero
dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. Las
guías deben incluir la definición
institucional de las habilidades y
competencias que el equipo de
salud que atiende las gestantes
debe tener. La Guía debe incluir
la obligatoriedad de registrar el
partograma.
control prenatal
ambulatorio
X
clínicas para la
atención de la
gestante en el
periodo prenatal,
atención del parto
y puerperio
Medición semestral de
adherencia a las guías clínicas
para la atención de las gestantes,
durante el periodo prenatal, parto
y postparto y documentación de
acciones de mejora si aplica
No aplica
X
No se evidencia
medición de
adherencia a las
guías clínicas
para la atención
de las gestantes,
durante el periodo
prenatal, parto y
postparto
Medición mensual de la
completitud del kit de
emergencias obstétricas y de los
demás insumos requeridos para
la atención de la gestante
adherencia a las guías clínicas
No aplica
X
No se evidencia kit
para emergencias
obstétricas
xciii
para la atención de las gestantes,
durante el periodo prenatal, parto
y postparto y documentación de
acciones de mejora si aplica.
Implementación de la lista de
Chequeo para garantizar una
vigilancia estricta de la mujer en
el postparto inmediato, para
equipos médicos y
de enfermería. No aplica
X
No se
evidencia Implem
entación de la lista
de Chequeo para
garantizar
una vigilancia
estricta de la
mujer en el
postparto
inmediato
10. PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A
LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE Y
COMPONENTES Y A LA TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
Evidencia documental del
análisis de causa del evento y
reacción adversos asociada a
disponibilidad y uso de sangre y
componentes sanguíneos,
cuando se presente,
identificando las acciones
inseguras, los factores
contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminución de
No aplica
No aplica
xciv
dicho evento adverso. El análisis
se debe desarrollar en un comité
de seguridad que involucre a los
bancos de sangre proveedores
de los
componentes sanguíneos implic
ados en el caso.
Protocolo o Guía para la gestión
segura de la sangre y los
componentes sanguíneos
desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la
periodicidad que defina la
institución, dicha actualización no
debe ser superior a los cinco
años. Debe incluir análisis de los
bancos de sangre proveedores,
la recepción segura de la sangre
y componentes sanguíneos, su
adecuada identificación,
medición de la eficiencia del
suministro, rotación de
inventarios, almacenamiento
seguro y los controles en su
entrega. Sistema de hemo
vigilancia y trazabilidad. También
debe incluir uso de alternativas a
la transfusión y manejo de
No aplica
No aplica
xcv
pacientes que no aceptan la
terapia transfusional.
Programa de seguimiento
institucional a las
transfusiones sanguíneas que
incluya análisis del
perfil epidemiológico en el
servicio de
transfusión, análisis de
trazabilidad del producto y
medición mensual de Infecciones
Transmitidas
por Transfusión. Incluye
indicadores de gestión y
documentación de acciones
de mejora. Incluye seguimiento a
pacientes poli transfundidos
No aplica
No aplica
Medición semestral de
adherencia al protocolo o guía
clínica para la gestión segura de
la sangre y componentes y
documentación de acciones de
mejora si aplica.
No aplica
No aplica
• Entidades con objeto social diferente: Aplica lo relacionado con profesionales
independientes si la entidad sólo oferta la atención a través de un consultorio. Si oferta varios
servicios de salud y/o cuenta con un delegado responsable de la coordinación de los de
servicios salud que habilita, aplicará lo relacionado con la lista de chequeo para IPS.
• Servicio de Transporte Especial de Pacientes: Si el servicio de transporte especial
de pacientes pertenece a una IPS, la IPS aplica la lista de chequeo para IPS garantizando
xcvi
que los requisitos de seguridad del paciente se apliquen también en el servicio de transporte
de pacientes que oferte. Si el servicio de transporte especial de pacientes se presenta como
una clase de prestador, aplicará todo lo de la lista de chequeo para IPS, y las guías clínicas
y/o procedimientos se adecuarán a los procedimientos que se oferten.
xcvii
14.2. Registro fotográfico
El registro fotográfico presentado a continuación corresponde a los Servicios de
Urgencias y Laboratorio Clínico de la ESE Nuestra Señora de Guadalupe, tomadas
el día 29 de agosto de 2020, en la actividad de Verificación de Estándares de Calidad.
Sirven como referente para propiciar el mejoramiento de los servicios.
ESE Hospital Nuestra señora de Guadalupe, Antioquia – agosto 29 de 2020
14.2.1. Servicio de laboratorio clínico: sin delimitación de ambientes, espacios
desordenados
xcviii
ESE Hospital Nuestra señora de Guadalupe, Antioquia – agosto 29 de 2020
14.2.2. Servicio de laboratorio clínico: Nevera de reactivos con insumos y
nuestras sin rotular
ESE Hospital Nuestra señora de Guadalupe, Antioquia – agosto 29 de 2020
14.2.3. Servicio de laboratorio clínico: Insumos con fecha próxima de
vencimiento inferior a 6 meses sin semaforización e insumos reenvasados
sin rotulación de fechas
xcix
ESE Hospital Nuestra señora de Guadalupe, Antioquia – agosto 29 de 2020
Servicio de laboratorio clinico: Solución salina sin rotulo de apertura y exposición a
contaminación
ESE Hospital Nuestra señora de Guadalupe, Antioquia – agosto 29 de 2020
14.2.4. Servicio de laboratorio clínico: centrifuga y microscopio sin guías rápidas
de manejo
c
ESE Hospital Nuestra señora de Guadalupe, Antioquia – agosto 29 de 2020
14.2.5. Servicio de urgencias
❖ Baño de usuarios con almacenamiento de equipos médicos
❖ camilla en pasillo de urgencias que impide la adecuada circulación
ci
ESE Hospital Nuestra señora de Guadalupe, Antioquia – agosto 29 de 2020
14.2.6. Servicio de urgencias: Techo en mal estado
ESE Hospital Nuestra señora de Guadalupe, Antioquia – agosto 29 de 2020
14.2.7. Servicio de urgencias: consultorio con zona de humedad en las paredes
cii
ESE Hospital Nuestra señora de Guadalupe, Antioquia – agosto 29 de 2020
14.2.8. Servicio de urgencias: área para preparación de medicamentos; para el
lavado de manos se usan toallas de tela reutilizables y no toallas desechables
1