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INFORME DE EVALUACION DE OTORGAMIENTO MODELO 3 - RESOLUCIÓN 2082 DEL 2014

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA

ES-G-AS-01-F-058 Página 1 de 193 Aprobado: 2014-08-27 Version 00

ÍNDICE

1. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN 2. INFORMACION INSTITUCIONAL 3. ACTIVIDADES DE EVALUACION DESARROLLADAS 3.1. REUNION DE APERTURA

3.2. RECONOCIMIENTO INSTITUCIONAL 3.3. ENTREVISTAS 3.4. ESTADO Y AVANCES SOBRE LOS EJES: SEGURIDAD DEL PACIENTE,

HUMANIZACION DE LA ATENCION, GESTION DE TECNOLOGIA Y GESTION DEL RIESGO

3.5. ESTADO Y AVANCES SOBRE TRANSFORMACION CULTURAL Y

RESPONSABILIDAD SOCIAL 3.6. GESTIÓN CLÍNICA

3.7. ESTADO Y AVANCES DE LOS ESTANDARES ASISTENCIALES 3.8. ESTADO Y AVANCES DE LOS ESTANDARES DE APOYO

3.9. ESTADO Y AVANCES DE LOS ESTANDRES DE MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD 3.10. REUNION DE CIERRE

4. CALIFICACIÓN POR GRUPOS DE ESTÁNDARES




GENERALIDADES

INSTITUCIÓN: Hospital Universitario de la Samaritana E.S.E

LOCALIZACIÓN: CR 7 # 40-62 sede principal y sede Centro de memoria y cognición INTELLECTUS CL 93 # 19B-94, Bogotá D.C.

ALCANCE: Evaluación del Cumplimiento de los Estándares de Acreditación en la sede única de Bogotá

ESTÁNDARES: Manual de la Resolución 123 de 2012, adoptada por la Resolución 2082 del 2014. TIPO DE EVALUACIÓN: Evaluación de otorgamiento FECHA DE LA EVALUACIÓN: 14 al 17 de junio del 2015 REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCIÓN: Dr. Víctor Augusto Pedraza López (e) DIRECTOR O GERENTE: Dr. Víctor Augusto Pedraza López (e) LÍDER DE ACREDITACIÓN EN LA INSTITUCIÓN: Martha González EVALUADOR LIDER: Néstor Correa Preciado EVALUADOR(ES): Germán Nicolás Villegas Horacio Maldonado Pineda CÓDIGO SECTOR: EA 38

1. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN

Determinar el avance y las mejoras desarrolladas con la implementación de los estándares de acreditación en salud, establecidos en la Resolución 2082 de 2014.

Identificar fortalezas y necesidades potenciales del mejoramiento de calidad

Detectar posibles riesgos relacionados con el bajo cumplimiento de los estándares.

Determinar el desarrollo de los ejes de acreditación en salud. 2. INFORMACION INSTITUCIONAL 2.1 Información General 2.1.1. Ubicación y carácter de la Institución El Hospital Universitario de La Samaritana es una Empresa Social del Estado ESE, fundada en 1932 por el Dr. Jorge Enrique Cavelier, en la ciudad de Bogotá, creación




oficializada mediante ordenanza y decreto en 1933; ha tenido 5 etapas, la primera como seccional del Instituto de Higiene Social de Cundinamarca, prestando servicios de hospitalización a partir de 1937; la segunda etapa a partir de 1945 con sus 5 pisos terminados, convirtiéndose en el Hospital General de la Samaritana y con servicios de medicina especializada; en 1955 su tercera etapa como Hospital Universitario (docencia) de la Samaritana, abriendo nuevos servicios como la Unidad Renal en 1977, la UCI en 1978 y la Unidad de Gastroenterología en 1979; cuarta etapa en 1995 como Empresa Social del Estado ESE y finalmente la quinta etapa que se desarrolla actualmente caracterizada por la inversión y renovación tecnológica que fortalece el trabajo académico y científico y su enfoque en la alta complejidad. Cumplió 82 años de servicio y desarrollo histórico, científico, académico y asistencial, hoy cabeza de red de 37 hospitales del Departamento de Cundinamarca, con una cobertura de 116 municipios y más de dos millones de habitantes.

2.1.2. Cronología de trabajos en Calidad El hospital tiene certificado el Sistema de Gestión de Calidad bajo la NTC ISO 9001 desde el 2008, vigente hasta este año, para los servicios de Urgencias, UCI Adulto, Unidad de Cuidado Intermedio, UCI Neonatal, Laboratorio Clínico y Banco de Sangre. Desde el 2008 vienen trabajando en el proceso de autoevaluación con .los estándares de acreditación, con 9 ejercicios realizados a la fecha. Como antecedente importante el hospital participo en la primera prueba piloto realizada en el 2004 para probar el modelo de acreditación en salud con la primera versión de estándares. Ha recibido reconocimientos de la secretaría de salud, de universidades y por presentaciones de trabajos en congresos científicos, entre otros, recibió el premio de calidad Secretaria de Salud de Cundinamarca, en el 2012, por la transformación cultural en salas de cirugía; en el mismo año recibió reconocimiento de la U. el Bosque por la implementación del tool kit de NIOSH de lesiones por pinchazo; en el 2014 recibió premio en el XXIV congreso nacional de fisioterapia por efectos de la movilización y sedestación progresiva temprana en el tiempo de ventilación; igualmente el mismo año recibió premio

en el XIII congreso internacional de oftalmología por el estudio de reconstrucción de cavidades anoftálmicas contraídas en pacientes no candidatos a cirugía (método del expansor orbitario); en 2015 recibió el premio Congress of the Latinamerican Association of Immunology por el estudio de mortalidad en pacientes de cuidado crítico con enfermedades autoinmunes. 2.1.3. Población a la cual le presta Servicios

INDICADOR / DATO Pacientes 2012

Pacientes 2013

Pacientes 2014

Pacientes 2015

Población atendida Régimen Contributivo

N° 22.525 34.871 35.803 34.991

% 6,94 11,72 10,72 9,93

Población atendida Régimen Subsidiado

N° 276.135 238.585 271.289 287.995

% 85,02 80,21 81,21 81,76

Población atendida Riesgos Profesionales

N° 331 538 1.283 2.135

% 0,10 0,18 0,38 0,61

Población atendida N° 6.120 2.428 3.127 3.290




Vinculados % 1,88 0,82 0,94 0,93

Población atendida Particulares

N° 11.476 11.867 12.718 14.483

% 3,53 3,99 3,81 4,11

Población atendida Otros N° 8.198 9.158 9.849 9.336

% 2,52 3,08 2,95 2,65

TOTAL GENERAL N° 324.785 297.447 334.069 352.230

El hospital atiende principalmente afiliados y beneficiarios del Régimen subsidiado, entre otros de las EPS CONVIDA, SOLSALUD, CAPRESOCA y EPS Indígenas. En segundo lugar atiende afiliados y beneficiarios del Régimen contributivo, entre otros de la Nueva EPS, Famisanar, Compensar, Coomeva, Salud total, Colpatria, Servicio Occidental de Salud, Colmédica, Cafesalud, Susalud, Sanitas y Salud Vida. Finalmente atiende pacientes particulares, SOAT, ARL, pólizas de seguros e INPEC. 2.1.4. Servicios ofertados y camas disponibles De acuerdo con el informe final de visita realizada entre noviembre y diciembre del año 2015, por la Subdirección de Vigilancia y Control de Servicios de Salud de la Secretaría Distrital de Salud (dependencia de la Dirección de Calidad y Provisión de Servicios en Salud), los servicios verificados y certificados como habilitados por el hospital son:

SERVICIOS HABILITADOS

GRUPO SERVICIO INTERNACIÓN

CODIGO NOMBRE DEL SERVICIO GRADO DE COMPLEJIDAD

BAJA MEDIANA ALTA

101 GENERAL ADULTOS X

105 CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL X

107 CUIDADO INTERMEDIO ADULTO X

108 CUIDADO INTENSIVO NEONATAL X

110 CUIDADO INTENSIVO ADULTO X

112 OBSTETRICIA X

120 CUIDADO BÁSICO NEONATAL X

GRUPO SERVICIO QUIRURGICO


BAJA MEDIANA ALTA

201 CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO X

202 CIRUGÍA CARDIOVASCULAR X

203 CIRUGÍA GENERAL X

204 CIRUGÍA GINECOLÓGICA X

205 CIRUGÍA MAXILOFACIAL X

206 CIRUGÍA NEUROLÓGICA X

207 CIRUGÍA ORTOPÉDICA X

208 CIRUGÍA OFTAMOLÓGICA X

209 CIRUGÍA OTORRINOLARINGOLÓGICA X

212 CIRUGÍA PEDIÁTRICA X

213 CIRUGÍA PLÁSTICA Y ESTÉTICA X

214 CIRUGÍA VASCULAR Y ANGIOLÓGICA X

215 CIRUGÍA UROLÓGICA X

231 CIRUGÍA DE MANO X




233 CIRUGÍA DERMATOLÓGICA X

234 CIRUGÍA DE TORAX X

240 TRASPLANTE TEJIDOS OCULARES X

241 TRASPLANTE DE TEJIDO OSTEOMUSCULAR X

GRUPO SERVICIO CONSULTA EXTERNA


BAJA MEDIANA ALTA

301 ANESTESIA X

302 CARDIOLOGÍA X

303 CIRUGÍA CARDIOVASCULAR X

304 CIRUGÍA GENERAL X

305 CIRUGÍA NEUROLÓGICA X

308 DERMATOLOGÍA X

310 ENDOCRINOLOGÍA X

316 GATROENTEROLOGÍA

320 GINECOBSTETRICIA X

321 HEMATOLOGÍA

323 INFECTOLOGÍA X

329 MEDICINA INTERNA X

330 NEFROLOGÍA X

331 NEUMOLOGÍA X

332 NEUROLOGÍA X

333 NUTRICIÓN Y DIETÉTICA X

335 OFTALMOLOGÍA X

337 OPTOMETRÍA X

339 ORTOPEDIA Y/O TRAUMATOLOGÍA X

340 OTORRINOLARINGOLOGÍA X

344 PSICOLOGÍA X

348 REUMATOLOGÍA X

355 UROLOGÍA X

356 OTRAS CONSULTAS DE ESPECIALIDAD

CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

CIRUGÍA VASCULAR Y ANGIOLÓGICA

NEUROPSICOLOGÍA

X

359 CONSULTA PRIORITARIA X

362 CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO X

363 CIRUGÍA DE MANO X

365 CIRUGÍA DERMATOLÓGICA X

366 CIRUGÍA DE TÓRAX X

369 CIRUGÍA PLÁSTICA Y ESTÉTICA X

372 CIRUGÍA VASCULAR X

387 NEUROCIRUGÍA X

GRUPO SERVICIO URGENCIAS


BAJA MEDIANA ALTA

501 SERVICIO DE URGENCIAS X

GRUPO SERVICIO TRANSPORTE ASISTENCIAL


BAJA MEDIANA ALTA

601 TRANSPORTE ASISTENCIAL (INTRAMURAL - AMBULATORIO)

X




GRUPO SERVICIO APOYO DIAGNÓSTICO Y COMPLEMENTACIÓN TERAPÉUTICA


BAJA MEDIANA ALTA

701 DIAGNÓSTICO CARDIOVASCULAR X

703 ENDOSCOPIA DIGESTIVA X

704 NEUMOLOGÍA- FIBROBRONCOSCOPIA X

705 HEMODINAMIA X

706 LABORATORIO CLÍNICO X

710 RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS X

712 TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO X

713 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA X

714 SERVICIO FARMACÉUTICO X

717 LABORATORIO CITOLOGIAS CÉRVICO UTERINAS X

718 LABORATORIO DE PATOLOGÍA X

719 ULTRASONIDO X

725 ELECTRODIAGNÓSTICO X

729 TERAPIA RESPIRATORIA X

730 NEUMOLOGÍA LABORATORIO FUNCIONAL PULMONAR

X

731 LABORATORIO DE HISTOTECNOLOGÍA X

732 ECOCARDIOGRAFÍA X

733 HEMODIÁLISIS X

738 ELECTROFISIOLOGÍA, MARCAPASOS Y ARRITMIAS CARDIACAS

X

739 FISIOTERAPIA X

740 FONOAUDIOLOGÍA Y /O TERAPIA DEL LENGUAJE X

741 TAMIZACIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO X

PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y

DETECCIÓN TEMPRANA


908 PROTECCIÓN ESPECÍFICA – ATENCIÓN AL RECIEN NACIDO

X

916 PROTECCIÓN ESPECÍFICA – VACUNACIÓN (INTRAMURAL – AMBULATORIO)

X

PROCESOS


950 PROCESO DE ESTERILIZACIÓN (INTRAMURAL – AMBULATORIO)

X

Camas disponibles: Adultos 149 Obstetricia 14 Cuidado intermedio neonatal 16 Cuidado Básico Neonatal 2 UCIN 7 UCIA 11 Cuidado intermedio adulto 10 TOTAL CAMAS 209




Quirófanos: 9 Sala de partos: 1 Sala de procedimientos: 9 Sillas de hemodiálisis: 11 Transporte Asistencial Básico: 1 2.1.5. Perfil de Morbilidad y Mortalidad

2015 2014 2013

DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD

HOSPITALARIA

MASC FEM

TOTAL MASC FEM TOTAL MASC FEM

TOTAL

O800 PARTO UNICO ESPONTANEO PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE

- 246 246

242 242

199 199

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO

86 114 200 103 136 239 88 104 192

I212 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION

84 53 137 90 50 140 50 32 82

P073 OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO

83 51 134 65 73 138 41 32 73

I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

81 91 172 71 64 135 77 86 163

N40X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA

144 - 144 134

134 106

106

O141 PREECLAMPSIA SEVERA

94 94

126 126

125 125

O342 ATENCION MATERNA POR CICATRIZ UTERINA DEBIDA A CIRUGIA PREVIA

92 92

125 125

120 120

K808 OTRAS COLELITIASIS

56 122 178 30 93 123 24 64 88

O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMNAS COMPLETAS DE GESTACION

164 164

113 113 122 122

OTRAS CAUSAS 534 1027 1561 493 1022 1515 386 884 1170

TOTAL CAUSAS 10.456

10.273

9.387




Las primeras causas de morbilidad reflejan el comportamiento de la institución como un hospital general que atiende patologías del área materno-infantil, enfermedades cardiovasculares y otras crónicas relacionadas con el género. En general se mantienen las mismas causas de morbilidad hospitalaria en los últimos 3 años, con una ligera variación en la frecuencia a partir del 2014 con los RN pretérmino, teniendo en cuenta el hospital como centro de referencia. Por otra parte las 10 primeras causas solo reflejan el 15% del total de morbilidad, por lo cual es necesario identificar las posibles fuentes de una inadecuada clasificación en los servicios.

2015 2014 2013

DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD INSTITUCIONAL

% MASCU

LINO

% FEMENI

NO

TOTAL (*3)

% MASCU

LINO

% FEMENINO

TOTAL (*3)

% MASCULINO

% FEMENIN

O

TOTAL (*3)

I219 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN OTRA ESPECIFICACION

3.9 3.6 20 6% 4% 25 21% 7% 11

J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

6.1 4.5 29 5% 2% 20 13% 12% 10

I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

3.5 5,0 22 2% 4% 14 18% 26% 18

I771 ESTRECHEZ ARTERIAL 1.0 1.8 7 2% 2% 12 0% 0% -

I64X ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO

2.3 2.7 13 2% 2% 10 26% 14% 16

J158 OTRAS NEUMONIAS BACTERIANAS

2.3 3,6 15 2% 2% 9 0% 0% -

P073 OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO

2.3 1.4 10 2% 2% 9 0% 0% -

J441 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICDA

1.6 2.3 10 2% 1% 8 11% 16% 11

S720 FRACTURA DEL CUELLO DE FEMUR

0.6 2.3 7 1% 2% 8 11% 26% 15

K922 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA

1.6 0,5 6 2% 1% 7 0% 0% -

OTRAS CAUSAS 74.8 72.3 391 74% 78% 388 450

TOTAL CAUSAS 530

510 531

Las primeras causas de mortalidad reflejan la complejidad de las patologías atendidas en los servicios críticos como UCIs y cirugía. Con excepción de la estrechez arterial, otras neumonías bacterianas, otros recién nacidos pre término y hemorragia gastrointestinal, que aparecen entre las primeras causas de mortalidad a partir del 2014, se mantienen entre las primeras causas las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, hemorragia gastrointestinal y fractura de fémur. 2.1.6. Disponibilidad de Recurso Humano Corte a mayo del 2016:




Planta Prestación de servicios

Terceros (temporales – misión, SAS)

Total

Administrativos 128 27 314 469

Asistenciales 128 194 381 703 (1)

Asistenciales y administrativos

7 0 0 7

TOTAL 263 221 695 1179

Profesión Asistenciales Administrativos Asistenciales y

administrativos Total

Médicos generales 22 6 0 28 Médicos especialistas 196 6 6 208 Enfermeras generales 103 4 0 107 Enfermeras especialistas 4 8 0 12 Auxiliares de enfermería 378 12 1 391 Totales 703 (1) 36 7 746

A partir del año 1997 el HUS, ha venido modificando la planta de personal, para mejorar su capacidad de gestión, el portafolio de servicios, sus recursos físicos, humanos y financieros de tal forma que se garantice su sostenibilidad a largo plazo. De acuerdo en el objetivo principal de la Empresa Social del Estado, el HUS adelantó estudios de necesidades para determinar la planta de empleo públicos, el personal a contratar con empresas tercerizadas trabajadores en misión, procesos y subprocesos administrativos y asistenciales de asesoría organizacional y procesos de servicios para atender la operación asistencial en salud. En relación con el personal del HUS, con corte a mayo del año 2016, el HUS contaba con 746 trabajadores, 158 trabajadores de planta (21%), 195 trabajadores por productividad (26%) y 393 tercerizados (53%). De los 703 trabajadores asistenciales, 22 corresponden a médicos generales, 196 especialistas, 103 enfermeras generales, 4 enfermeras especialistas, 378 auxiliares de enfermería Con respecto al número de médicos generales, profesionales y auxiliares de enfermería por cama y por turno, el servicio de Urgencias Adultos cuenta con 2 médicos generales por turno, 1 enfermera por cada 20 camillas y 1 auxiliar de enfermería por cada 6 camillas. El servicio de Hospitalización Adulto cuenta con 14 médicos generales en la mañana, 7 médicos en la tarde, 7 en la noche, 9 fin de semana y festivos; 1 enfermeras profesional por cada 20 camas y 1 auxiliar de enfermería por cada 6 camas. La UCI Adultos cuenta con 1 médico por tuno, 1 enfermera por cada 6 camas y 1 auxiliar de enfermería por cada 2 camas. La UCI Intensiva Neonatal cuenta con 1 enfermera por cada 2 camas y 1 auxiliar de enfermería por cada 4 camas y el servicio de Urgencias de Ginecobstetricia cuenta con 1 enfermera por cada 11 camas 1 auxiliares por cada 4 camas.




2.2. Estructura Organizacional

Mediante ordenanza departamental N° 072 del 27 de diciembre de 1995, el hospital se convierte en Empresa Social del Estado, conformando su Junta Directiva como máximo órgano de dirección. La estructura cuenta con áreas de Dirección, Atención al usuario y logística, reflejadas en la gerencia y sus 4 Direcciones (científica, financiera, Administrativa y atención al usuario), cada una con subdirecciones y áreas.




2.3. Plataforma Estratégica

2.3.1. Misión “En la Empresa Social del Estado Hospital Universitario de La Samaritana (HUS), somos líderes en la prestación de servicios integrales de salud con calidad y humanización, prestados por un equipo dispuesto a la excelencia y con la tecnología adecuada, contribuyendo al desarrollo de la comunidad y liderando con ética la formación académica e investigativa.” 2.3.2. Visión “En el 2021 como Hospital Universitario cabeza de la Red de Servicios de Salud de Cundinamarca, seremos reconocidos por nuestro modelo de gestión humanizado y sustentable, con un modelo de educación e investigación propio, basándonos en el desarrollo de centros de excelencia, que mediante el uso eficiente de los recursos y la tecnología, contribuya al mejoramiento de las condiciones de salud de la población”. 2.3.3. Principios “-Ética: Coherencia entre el pensar, el decir y el actuar, para promover los comportamientos deseables conforme a la ley moral natural y las normas legales de la sociedad. -Vocación de servicio: Actitud de vida de colaboración hacia los demás, en todo momento y en todas partes, que lleva a acciones desinteresadas que contribuyen a hacer más ligera y placentera la vida de los otros sin buscar recompensa, agradecimiento y/o admiración. -Trabajo en equipo: Unir el esfuerzo con quienes participan en los procesos y actividades sin excepción, con armonía, cooperación, compromiso y responsabilidad compartida, para multiplicar el logro de resultados en búsqueda de los objetivos y metas comunes. -Respeto: Capacidad de Conocer el valor propio y honrar el valor de los demás, Reconocer que el otro, es tan real y semejante a nosotros, y a la vez, un individuo diferente. Es ponerse en el lugar del otro para comprenderlo desde adentro y adoptar, esa otra perspectiva. Significa valorar a los otros como sujetos dignos, que merecen nuestro reconocimiento y protección. -Solidaridad: Capacidad de Comprender el dolor, la pena y la desventura de los demás; que nos permita asumir, como propias, las justas y razonables demandas de los otros. El solidario se interesa por los demás, pero no se queda en las buenas intenciones sino que se esmera por ayudarlos de manera efectiva”.

2.3.4. Valores “Humanización del servicio:




Reconocer en cada usuario su dignidad humana, su valor intrínseco como persona, y en consecuencia, contribuir a la realización de sus proyectos de vida, a la satisfacción de sus necesidades, respetándolo como persona y con derechos y deberes como paciente. -Participación: Acceder voluntaria y conscientemente a la toma de decisiones en las cuales está involucrada la persona, con miras al Bien Común. Presencia activa de cada uno en la toma de decisiones para la construcción y el desarrollo de la entidad. -Lealtad: Obligación de fidelidad que un sujeto le debe a su institución o comunidad, siempre estar presente, cumplir siempre. Es el sentimiento que nos guía en presencia de una obligación no definida con la Primacía de los intereses colectivos de la institución sobre los particulares o ajenos a nuestra entidad. -Excelencia: Es un estilo de vida, en el que buscamos con nuestras actividades diarias alcanzar el nivel máximo de calidad, Eficiencia y efectividad en nuestros compromisos. -Responsabilidad Social: Responsabilidad es hacernos cargo de las consecuencias de nuestras palabras, decisiones y todos nuestros actos. Responsabilidad Social es hacer de la mejor manera lo que nos corresponde, con efectividad, calidad y compromiso, sin perder de vista el beneficio colectivo de la comunidad a la que servimos y la comunidad en la cual estamos. Por esto, implica asumir las consecuencias sociales de nuestros actos y responder por las decisiones que se toman en los grupos de los que formamos parte. 2.3.5. Política de Seguridad El hospital estableció una política de seguridad del paciente desde el 2008, en la última declaración del 2014 expresan: “El Hospital Universitario de la Samaritana HUS se compromete a gestionar los riesgos basándose en el principio primum non nocere (primero no hacer daño), desarrollando estrategias, procesos asistenciales, docentes y administrativos que evalúen sistemáticamente sus acciones y resultados, generando el mejoramiento continuo, informando e involucrando al paciente y su familia en el proceso de atención; enmarcado en una cultura justa, transparente, preventiva, educativa y de aprendizaje organizacional, no tolerante con el incumplimiento de normas y compromisos, que garantice una atención segura”. 2.3.6. Política de Humanización “El HUS se compromete a reconocer en toda persona un SER HUMANO, en sus dimensiones: física, intelectual, emocional, social y espiritual; fomentando una relación respetuosa y cálida entre el equipo humano de la institución, los pacientes y sus familias, en cada uno de los servicios que preste” (V2 de enero de 2015). 2.4. Comparación y Referenciación 2.4.1. Planeación de la Referenciación




El Hospital cuenta con una política de Referenciación comparativa desde el año 2013, estandarizada como un procedimiento en el 2015, a partir de un comité directivo. El procedimiento busca obtener información de experiencias exitosas en el sector y otros sectores del ámbito local, nacional e internacional, incorporando mejores prácticas para fortalecer el desempeño y los resultados; incluye a las instituciones externas para que realicen referenciaciones con el hospital. Diseñaron formatos socializándolos en un comité directivo ampliado y a los colaboradores a través de la ruta de la acreditación, cartilla institucional, inducción, pirámide documental (intranet), web, facilitando a instituciones externas realizar este proceso a través de la web, mediante diligenciamiento de formato a remitir a planeación y calidad. El procedimiento fue implementado en junio del 2015, cada líder de los 27 procesos decide, conforma, implementa y monitoriza la mejor práctica. 2.4.2. Desarrollo de la Referenciación Interna y Externa en Seguridad de Paciente, Humanización, Gestión del Riesgo y Gestión de Tecnología

Temas referenciados externos

Servicios comparados Institución Fecha

Estrategia multimodal y atención al paciente hospitalizado (Seguridad paciente)

Hospitalización INC, H. Santa Clara 2014

Respecto de la humanización el área de atención al usuario realizó referenciación relacionada con manejo del duelo y visitas en UCI. Recibieron 8 referenciaciones externas en 2014, 13 en 2015 y 2 en 2016, especialmente relacionadas con imágenes, servicio de farmacia, facturación y recaudo. Han participado instituciones de Bogotá, Cundinamarca, San Andres isla, la costa, Tolima, Santander, Medellín, Antioquia, Cali, Caldas y el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social y Ministerio de Salud de Ecuador. 2.4.2.1. Referenciación y Comparación Interna 2.4.2.2. Registrar las referenciaciones internas realizadas 2.4.2.3. Mejoras implementadas y/o prácticas adoptadas o adaptadas de la Referenciación y Comparación Interna No realizan referenciaciones internas estructuradas, con excepción de las reuniones de los equipos de autoevaluación de los estándares de acreditación. Para otros temas no son sistemáticas y esperan documentarlas. 2.4.2.4. Referenciación y Comparación Externa

Temas referenciados externos

Servicios comparados Institución Fecha

Proceso de cuentas por pagar

Gestión financiera Instituto de Ortopedia Roosevelt, INC (I. Nacional

2014




de Cancerología) y H. Kennedy de Bogotá

Transferencia de conocimiento en investigación

Investigación Fundación Cardio infantil y H. Santa Clara

2014

Atención a víctimas de violencia sexual

Urgencias Cl. del Bosque Bogotá 2014

Buenas Prácticas clínicas

Investigación Instituto Nacional de Cancerología

2014

Dotación del área de resonador magnético

Imágenes diagnósticas Instituto Nacional de Cancerología

2015

Con base en la Visión y objetivos estratégicos, entre ellos los de mejorar la prestación del servicio, hicieron estudio de prospectiva con la Fundación Santafé de Bogotá, correlacionado con estudio de la Gobernación sobre redes integradas de prestación de servicios de salud. Esperan referenciarse en trauma “pensando” en centro de excelencia. 2.4.2.5. Mejoras implementadas y/o prácticas adoptadas o adaptadas de la Referenciación y Comparación Externa La referenciación en gestión de tecnología se relacionó con la dotación y talento humano para instalar el resonador magnético; otras se relacionaron con el mejoramiento de la UCIA, procesos de cuentas por pagar, mejoramiento en la Unidad de investigación, en el proceso de atención en urgencias a víctimas de violencia sexual. Con la referenciación de Atención al usuario aumentaron tiempo de visita en UCIA e implementaron protocolo para la humanización del duelo, incluyendo a la UCIA. Para seguimiento a las mejoras realizan semaforización de los avances. Participan en referenciación en investigación con la Universidad de la Sabana y el Instituto Nacional de Cancerología. Respecto del proceso de autoevaluación de acreditación han realizado referenciación con tres instituciones acreditadas de Medellín. No obstante las acciones realizadas es necesario estructurar y establecer un plan de referenciación institucional externa e interna, que contemple temas específicos relacionados con los servicios y plan estratégico, que sean sistemáticos, monitoreados, con mejoras implementadas y comunicadas a nivel interno y grupos de interés externos. 3. ACTIVIDADES DE EVALUACION DESARROLLADAS 3.1. REUNION DE APERTURA Con la presencia del Gobernador de Cundinamarca, Doctor Jorge Emilio Rey, el Secretario de Salud del Departamento, Dr. Diego Escobar Guinea, representantes de los profesores, de los usuarios, de los profesores eméritos y de los gremios de producción; el Gerente (e ) del hospital Dr. Víctor Augusto Pedraza, Directivos y colaboradores de la institución (63), se dio inicio a la reunión de apertura con una corta presentación del líder de la Brigada de emergencias sobre aspectos a tener en cuenta en caso de emergencias.




Posteriormente el Gobernador presentó un saludo de bienvenida y dirigió unas cortas palabras relacionadas con el mejoramiento de los procesos institucionales, el trabajo de las instituciones que se preocupan por la calidad y atención del usuario, el mejoramiento de indicadores, la satisfacción del usuario, el compromiso y el autocontrol; manifestó su expectativa con el proceso de evaluación esperando un reconocimiento integral y que el hospital funcione como “un solo cuerpo y un solo espíritu”, como centro de referencia de la región de Cundinamarca, recalcando el trabajo en calidad del hospital desde hace 6 años y la ruta de crecimiento con la intención de prestar servicios en otras regiones. Posteriormente presentan un video donde señalan el alcance del hospital a más de 2.300.000 habitantes, los convenios con la U Javeriana, el Rosario, La U. Juan N. Corpas, la U. Nacional y U. de la Sabana y los programas médicos de posgrado. Posteriormente el gerente (e) del hospital hace la presentación del hospital, mencionando sus diferentes etapas desde su fundación y su alianza con los Hospitales de Girardot y de Zipaquirá y su rol como cabeza de la Red Pública de Cundinamarca. Menciona igualmente la dependencia de las dos Secretarias de Salud (Bogotá y Cundinamarca), que hacen vigilancia y control por su ubicación especial; habilitados por la SDS de Bogotá y vigilancia y control por la Secretaría de Salud de Cundinamarca. Hace referencia a la prestación de servicios de acuerdo con su Misión (calidad, humanización, tecnología, ética e investigación); se refiere al modelo de atención CUIDAMOS (calidad, centrado en el usuario, integral, docente, articulado con red, mejoramiento, oportuno y seguro), así como al espíritu de solidaridad de la institución, a la bondad, amor, rol académico, al trabajador y al servicio. Respecto del direccionamiento estratégico hace referencia a su actualización en el 2014, donde incluyeron en la Misión aspecto éticos, al modelo de atención docente con supervisión al docente y estudiante, a la atención integral (comunicación y relación con los equipos) y al mejoramiento (PHVA). Igualmente hace referencia a la Visión 2021 del hospital donde esperan ser cabeza de la red pública de Cundinamarca, con un modelo propio de humanización, desarrollando centros de excelencia, modelo de educación e investigación, uso eficiente de recursos y tecnología y mejoramiento de las condiciones de salud de la población. Menciona los Objetivos estratégicos: auto sostenibilidad financiera, competencia en el talento humano, sistemas integrados de gestión de la calidad (6 servicios certificados ISO 9001:2008), MECI con evaluación satisfactoria, sistema de información integral eficiente y eficaz; fortalecieron la prestación de servicios de salud cardiovascular e Imagenología con Resonancia, los convenios con las universidades (22 convenios y grupos de investigación reconocidos por Colciencias y varias publicaciones). El Direccionamiento estratégico lo operativizan con 11 políticas institucionales y el esquema lo desarrollan mediante mapa de procesos y estructura con sus 4 direcciones: científica, administrativa, atención al usuario y financiera, 23 subdirecciones y 27 procesos. Tienen 84 servicios habilitados, 209 camas, 9 quirófanos, en promedio 800 egresos mes, 1.500 urgencias mes, 1.500 procedimiento quirúrgicos, 7500 estudios de imágenes diagnósticas, 70 partos/mes y atención de patologías de alto riesgo. Se refiere a las inversiones en habilitación: $650 millones, reforzamiento estructural $3.500 millones con avance del 70% y proyectada para terminar en diciembre de 2016;




inversiones en tecnología por $20.000 mil millones (resonador $6.000 millones), Sistema eléctrico en proyecto por $1.200 millones, Servicio de alimentación $550 millones; esperan ampliar en 20 camas más la UCI y el sistema eléctrico. Menciona que cuentan con 1.553 trabajadores y más de 200 estudiantes. Refiere que el hospital trabajo con mayor intensidad en acreditación desde 2012 a 2016, realizaron 9 autoevaluaciones desde el 2008, con estrategias de despliegue, conformación del equipo de mejoramiento institucional, equipos de autoevaluación EAE y equipos primarios (aproximadamente 94 personas de los 7 EAE). El lema institucional es “Unidos por tu bienestar”. 3.2. RECONOCIMIENTO INSTITUCIONAL Posterior a la reunión de apertura se realizó recorrido preliminar por las instalaciones del

hospital, edificación construida a partir del año 1932 y actualmente en proceso de reforzamiento estructural (avance aproximado del 70%) con áreas aisladas y en intervención; incluyó el sótano con sus servicios de consulta externa, urgencias, servicio farmacéutico, rehabilitación, unidad renal, Resonancia magnética, servicio de alimentación, facturación y gastroenterología. Posteriormente visitamos el primer piso donde se encuentran los siguientes servicios: Hemodinamia, Imágenes diagnósticas, Laboratorio Clínico, Banco de Sangre, Patología, Atención al Usuario, Hotelería, Gestión de la Información y salas de Cirugía; en el exterior se encuentran las áreas de segregación de residuos, maquinas, centro de acopio de lavandería y la nueva Sala de Paz (morgue). En el segundo piso se encuentra la unidad de cuidado intensivo adulto UCIA, hospitalización de cirugía general, ortopedia y ginecoobstetricia, esterilización, docencia e investigación. En el tercer piso se encuentra la Unidad de cuidado intensivo e intermedio neonatal, plan canguro, vacunación, sala de partos y hospitalización de neurocirugía; en el cuarto piso consultorios de consulta externa, cardiología y hospitalización de medicina interna y en el quinto piso la unidad de cuidados intermedios adulto. Durante los recorridos se observaron extintores, rutas de evacuación independientes para residuos peligrosos y no peligrosos, sistemas de timbre en habitaciones, carros de paro sellados con pruebas de funcionamiento del desfibrilador, buzones de quejas y sugerencias distribuidos en sitios estratégicos del HUS, canecas adecuadas, con etiquetas y los colores normativos para la segregación de residuos hospitalarios, balas de oxigeno aseguradas. También plantas eléctricas de emergencia, producción y consumo de gas medicinal con certificado vigente del INVIMA. Se observaron diferentes medios de comunicación a través de carteleras, videos, folletos, volantes para educar al usuario, familia y trabajadores. Información sobre horarios de atención, direccionamiento estratégico, despliegue de información sobre la ruta de la calidad, indicaciones sobre lavado de manos para prevenir infecciones, información sobre los deberes y derechos de los usuarios, despliegue de las políticas de seguridad, humanización de la atención, gestión del riesgo y gestión de la tecnología. Durante el recorrido, se pudo observar identificación visible del equipo de salud de la HUS. En los servicios asistenciales en baños y pasillos cuentan con disponibilidad de dispensadores para el lavado de manos y elementos de protección personal. También se pudo observar señalización de áreas y demarcación de zonas de expansión, rutas de evacuación y equipos en caso de




emergencias y desastres. La red de gases cuenta con sistema de alarmas según la norma. Desde el ingreso cuentan con sistema de detección de armas para visitantes, una cafetería pequeña para el personal y visitantes. 3.3. ENTREVISTAS 3.3.1. Entrevistas con los Equipos de Autoevaluación Durante la visita de evaluación de otorgamiento realizamos dos reuniones con los equipos de autoevaluación hospitalario, autoevaluación ambulatorio, Gerencia del talento humano, Gerencia de ambiente físico, Gestión de tecnología, Gerencia de la información y Direccionamiento y Gerencia; en la primera se evaluó el mejoramiento específico del grupo de estándares y su proceso y en la segunda reunión se precisaron los hallazgos identificados durante los recorridos por los servicios, entrevistas y revisión documental; todos los equipos de autoevaluación fueron entrevistados. Estas reuniones se desarrollaron en un ambiente de disponibilidad, compromiso y participación por parte de los asistentes. Así mismo, el último día se realizó una reunión con los equipos de mejoramiento sistémico asistencial, mejoramiento sistémico de apoyo y el equipo de mejoramiento institucional para evaluar los estándares del grupo de mejoramiento de la calidad. Adicional a las entrevistas mencionadas, se entrevistó al líder o responsable de los ejes de acreditación de seguridad del paciente, humanización de la atención, gestión de tecnología, Enfoque y gestión de riesgo, transformación cultural y Responsabilidad Social. Igualmente se entrevistaron los líderes de Gestión de medicamentos y farmacovigilancia, Satisfacción y Quejas, Guías de práctica clínica médica, Gestión de eventos adversos, Prevención y control de infecciones, Manejo y administración Historia clínica. Fueron también entrevistados los miembros de la junta Directiva, Asociación de usuarios, representantes de los diferentes comités asistenciales y administrativos, pacientes, familiares y trabajadores. 3.3.2. Entrevista con Junta Directiva

Conformación

Mediante acuerdo 01 del 29 de febrero de 1996 adoptaron el estatuto de la Empresa Social del Estado de la Samaritana, definiendo las funciones de la Junta y los requisitos para ser miembro; se encuentra conformada por seis personas: el Gobernador o su delegado quien la preside, el Secretario de Salud o su delegado, dos representantes del sector científico de la salud y dos representantes de la comunidad por alianzas sociales o asociaciones de usuarios y gremio de la producción. Los integrantes son: Dr. Diego Escobar Guinea, odontólogo, Presidente de la Junta (Secretario de Salud del Departamento y delegado del Gobernador), posesionado en enero de este año. Los siguientes miembros asistieron a la entrevista: Ana Lucia Restrepo, asesora de la Secretaría Salud, odontóloga (delegada del Secretario de Salud), antigüedad desde febrero de 2016; Sandra Patricia Pulido, enfermera, representante de los profesionales públicos asistenciales, desde febrero del 2016; Hernán Orlando Mahecha Camacho, técnico agropecuario, representante gremios de la Producción,




desde mayo del 2014; Ana Florisa Moreno R., dirigente comunitaria y representante de la Asociación de usuarios, integrante hace 3 años y 7 meses; Miguel Darío Rico, Representante Profesores Eméritos, en la Junta Directiva hacía 8 días. El secretario es el gerente (e) Dr. Víctor Augusto Pedraza.

Conocimiento, involucramiento y compromiso de la Junta Directiva Se reúnen en forma ordinaria mensualmente y extraordinaria en caso de necesidad. Respecto de la acreditación tomaron la decisión en el 2008 y finalmente teniendo en cuenta su carácter de hospital universitario para mejorar la atención y mantenerse como tal. Tienen el apoyo de la estampilla de hospital universitario; han sido capacitados y participado en las Juntas donde son invitados los directivos como la jefe de planeación y otros colaboradores, de acuerdo con cronograma. El año pasado recibieron capacitación en humanización, NIIF, inducción general, MECI, despliegue de política institucional y ruta de acreditación. En el transcurso del 2016 inducción en direccionamiento estratégico y capacitación de grupos de estándares hasta mayo. Continuarán con NIIF, centros de excelencia, telemedicina, normatividad sobre aseguramiento, impuestos asociados a licores, plan territorial de salud y plan de desarrollo. Respecto de la elección de gerentes han sido acompañados en el proceso por la procuraduría general, realizaron convocatoria de Universidades para la elección, aun cuando no han firmado contrato, la Universidad tiene que cumplir 2 criterios. Solicitaron reunión a gobernador para reafirmar la continuidad técnica con calidad.

Logros, proyectos y retos Como logros de la junta mencionan el respaldo a los proyectos de inversión tecnológica, la adquisición de equipos, intervención de la infraestructura, apoyo al proyecto de acreditación, apoyo a la administración en todos los procesos, respaldo al funcionamiento del Hospital como operador de los Hospitales liquidados de Zipaquirá, Girardot y La Vega; participación en capacitaciones de temas jurídicos, financieros, habilitación y Acreditación. Esperan tener centro de excelencia y como otra unidad funcional el Hospital de la Vega.

Visión sobre responsabilidad social, seguridad y humanización en la atención Respecto de seguridad del paciente apoyan los proyectos relacionados con tecnología, en Humanización la integración interna con capacitación, oportunidad, respeto, ética, compromiso, mejor trato, satisfacción de los pacientes; en relación con el cliente interno equilibraron y cerraron brechas entre los trabajadores de planta, de cooperativas y empresas temporales; tienen más contacto con directores de los servicios durante las Juntas y han fortalecido el tema biomédico. En relación con la Responsabilidad Social RSE están enfocados a fortalecer la maternidad responsable (suministran almuerzo a las maternas remitidas a ginecoobstetricia desde los municipios) e incidir más en la mortalidad; van a ampliar 20 camas en UCIA, albergues a pacientes atendidos en urgencias o quienes vienen a exámenes y albergue para mamá canguro. Así mismo esperan certificarse como hospital universitario, optimizar el resonador, mamógrafo y TAC.




Respecto de la evaluación de desempeño de su gestión, refieren que una forma es con revisoría fiscal, reflejado en los recursos aprobados como Junta y la inversión de los mismos. No obstante se sugiere implementar un mecanismo directo para la autoevaluación de su gestión individual y como equipo. 3.3.3. Entrevista con Asociación de Usuarios 3.3.3.1. Conformación Actual y cambios en la Asociación de Usuarios La Asociación de Usuarios de la Salud inicio su proceso de conformación el 15 de Septiembre de 1995 de conformidad con el Decreto 1757 y 1876 de 1994, con la participación de representantes del HUS, un representante de la Subdirección de Participación Social del Ministerio de Salud y un representante de la Sección de Trabajo Social y Servicio de Salud de Cundinamarca. Espacio donde se debate la importancia de la conformación de la Asociación y la necesidad de participación de los representantes de las Asociaciones de Usuarios de cada uno de los 9 Hospitales de II Nivel de Cundinamarca, de donde se elegirá representante ante la Junta Directiva del Hospital Universitario de la Samaritana. En el ACTA 01 del día 2 de Febrero de 1996 y con la participación de los representantes de las Asociaciones de los Municipios de la Mesa, Girardot, Cáqueza, Zipaquirá, Fusagasugá, Pacho, Facatativá, Ubaté, y Gachetá, concluyeron el proceso de conformación de la Unión de Asociación de Usuarios y eligieron al coordinador, secretario de la Asociación y representante ante la Junta Directiva del HUS. En Asamblea General eligen la Junta Directiva, la cual fue conformada por el presidente, vicepresidente, secretario, tesorero, fiscal y 3 vocales, reelegidos en acta del mes de octubre 2015 por un periodo de 2 años, con informes de gestión cada 6 meses. Durante la visita se verificó el registro de la Asociación con 16 miembros activos a Junio de 2016. Reconocen como funciones principales de la asociación: Realizar control social a los servicios de salud, fortalecer internamente la asociación, desarrollar programas de capacitación para sus asociados, mejorar los canales de comunicación entre el usuario la clínica. Durante el 2015, recibieron capacitación por parte del HUS sobre la Ley Estatutaria en Salud, deberes y derechos de los usuarios, el sistema de acreditación en salud y el comité de ética hospitalaria. 3.3.3.2. Apoyo al proceso de Atención al Usuario y a la Institución La Asociación de Usuarios se reúne mensualmente en la sede del HUS Bogotá, los terceros miércoles de cada mes, cuenta con su Junta Directiva, estatutos y cronograma de reuniones, donde asiste normalmente la Líder de Proyecto de Trabajo Social y la Directora de Atención al Usuario, buscando acompañar y fortalecer el trabajo de equipo, la integración con el hospital, el apoyo en su gestión y la retroalimentación mutua para el




mejoramiento de la atención en salud a los pacientes y familiares. La Representante de esta corporación, rinde informes semestrales a la Junta Directiva del HUS sobre la gestión adelantada y temas importantes del hospital. Como mecanismo de interacción entre la Asociación y la ESE HUS, identificaron las rondas periódicas para escuchar y hablar con los usuarios, la participación en el Comité de Ética Hospitalario, el seguimiento a las peticiones, quejas y reclamos, el seguimiento a la divulgación de los deberes y derechos, la apertura de los buzones y las reuniones con los directivos para revisar el plan de acción y el informe de gestión de la asociación. Durante el año 2015 realizaron 12 reuniones, dando cumplimiento al cronograma de actividades propuesto y presentaron dos los informes de gestión correspondientes al del primer y segundo semestre de 2015. 3.3.3.3. Logros, Proyectos y retos Durante los 20 años de compromiso con los usuarios y las comunidades en el tema de salud, la Asociación de Usuarios destacó los siguientes logros:

El acompañamiento y/o asesoría a las Asociaciones de Usuarios de los Municipios de Cundinamarca que lo requieran en temas de participación, normatividad vigente, procesos de elección, entre otros.

El compromiso de los miembros activos de la Asociación de Usuarios en la participación en diferentes espacios que permitan socializar las necesidades y problemáticas en salud de la población Cundinamarquesa.

La búsqueda permanente del mejoramiento de la calidad en la prestación de los servicios de salud a través de las entidades del Orden Nacional, Departamental y Local que puedan favorecerlo.

La actualización en temas de salud de los miembros de la Asociación de Usuarios a través de participación en programas de capacitación.

De otra parte, consideran como principales retos: 1).Buscar la participación activa de las Asociaciones de usuarios de la salud y Gerentes de los hospitales de la red pública del Departamento para que se elijan, envíen y apoyen a sus delegados ante la Asociación de Usuarios de la salud de la E.S.E Hospital Universitario de La Samaritana, Sede Bogotá, a través de la oficina de Desarrollo Comunitario de la Secretaría de Salud del Departamento. 2). Participar activamente en las diferentes mesas de trabajo que tengan por finalidad el mejoramiento o replanteamiento del Sistema de Salud en el país. 3): Continuar con procesos de capacitación para los miembros de las Asociaciones de Usuarios de la Salud del HUS en temas de interés común como participación, el derecho a la Salud, normatividad vigente, entre otros. 4). Apoyar a la Gerencia en la búsqueda de un proyecto viable para la ampliación del servicio de urgencias. 5). Fortalecer el número de personas orientadoras de servicio. 6) Apoyar el proyecto para adquisición de una ambulancia medicalizada. 3.3.4. Sistema de información y atención al usuario




3.3.4.1. Descripción del Sistema de Información y atención al usuario En el contexto de la estructura organizacional y funcional del sistema de información y atención al usuario, cuentan con mecanismos que facilitan la comunicación con los pacientes, sus familias y usuarios de los servicios, así como la gestión de los comentarios de los usuarios. La ESE HUS cuenta con la Dirección de Atención al Usuario que depende jerárquicamente de la Gerencia y hace parte integral del Comité Directivo. El equipo de trabajo está conformado por la Dirección, una secretaria y cuatro informadores. Desde el 2006 cuentan con el procedimiento documentado de Recepción, Trámite y Respuestas de Peticiones de Usuarios, el cual desde esa fecha ha sido mejorado en contenido y forma, y que actualmente se encuentra en la versión 3 del 2015 Código del procedimiento 02AU12-V3; cuyo alcance va desde que la Dirección de Atención al Usuario conoce la petición o manifestación presentada por el usuario o su familia a través de los diferentes mecanismos de escucha que tiene instaurado el Hospital hasta que se da respuesta final al peticionario, y se implementen las mejoras definidas por la Institución y cuya aplicación es de todos los usuarios, pacientes y familia que utilizan los servicios de salud que ofrece el HUS y que manifiestan peticiones relacionadas con la prestación de los servicios. Así mismo, desde el 2008, la ESE HUS cuenta con el formato para peticiones de usuarios, Código 05AU01, con su respectivo instructivo de diligenciamiento para poder darle solución a la petición del usuario. Este instrumento fue socializado a las Informadoras para que a su vez fueran multiplicadores con el usuario a través de pequeñas charlas educativas, evidenciándose en la visita un buen resultado de adherencia. Desde finales de 2006, ampliaron de 4 a 12 Buzones de Sugerencias, los cuales fueron ubicados de forma estratégica en todos los servicios asistenciales del Hospital, de fácil acceso a los usuarios. Unido a esto rediseñaron el Acta de Apertura al Buzón de Peticiones de Usuarios Cod 05AU03-V4, con su respectivo instructivo de diligenciamiento; e involucraron en la apertura la participación de la Asociación de Usuarios los días lunes de cada semana, posteriormente, desde el 2009, realizan la apertura dos veces por semana de acuerdo con el cronograma que realizan a comienzo de cada vigencia. Para finales de 2007, establecieron como otro medio para la escucha del Usuario el buzón virtual disponible en la página www.hus.org.co, el cual no es muy usado por el usuario, sin embargo a este medio crearon el correo electrónico institucional: atenció[email protected], uso que fue promocionado a través de la respuesta a las peticiones ofrecidas por la Dirección de Atención al Usuario, carteleras, página web, entre otras. En relación con las Peticiones caracterizadas en sugerencias, quejas, reclamos y felicitaciones, el HUS registra en el Tablero Integral de Indicadores (TUCI) los datos correspondientes a cada periodo, sin embargo se evidencia incoherencia en los datos por cuanto en la Tabla 7. Información sobre quejas registran 182 quejas para el año 2015, por lo tanto, se sugiere revisar la información que asegure su consolidación y visión global.




TIPO AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2014 AÑO 2015

Reclamo 0 216 222 196 223

Felicitaciones 0 270 143 153 146

Sugerencias 0 58 39 37 41

Solicitud de Información 0 72 56 65 124

Quejas 0 123 72 153 173

Total 0 739 532 604 707

3.3.4.2. Reporte, identificación y consolidación de quejas de los Usuarios Respecto al proceso y mecanismos para informar a los usuarios los medios de captura de quejas y reclamos, la identificación y consolidación de las mismas, en la Dirección de Atención al Usuario recepcionan las peticiones de manera verbal o escrita en el horario de 7am a 5 o a través de la apertura de los buzones de Peticiones, (incluyen los anónimos siempre y cuando se enuncien en términos respetuosos y claros), recepción telefónica y cuando el paciente se encuentra hospitalizado de forma verbal o escrita durante las visitas o rondas de servicio que realizan las informadoras y orientadoras, diariamente revisan el correo electrónico y el buzón virtual para peticiones. Una vez se recibe la petición del usuario o familia, proceden a asignar un número consecutivo de acuerdo a la vigencia y alimentan la base de datos de Excell que contiene aproximadamente 32 variables entre las cuales se encuentran: clasificación de la petición (Queja, reclamo, felicitación, sugerencia y solicitud de información), fecha de recepción, fecha de vencimiento de la respuesta (máximo a los 15 días hábiles siguientes a la recepción), proceso de atención involucrado (según mapa de procesos vigente), atributo de calidad afectado, derecho de usuario afectado, causa de la petición, medio de recepción de la petición, servicio y colaborador involucrado, entre otros. Una vez identifican el proceso de atención afectado, remiten al Líder del Proceso para su investigación, análisis y respuesta. En caso de que la petición no sea clara, contactan vía telefónica o personal al peticionario, para ampliar los hechos sucedidos acerca de la petición presentada. En los casos que la averiguación determine que se deben adelantar acciones preventivas, correctivas y de mejoramiento, plantean las mismas en el formato establecido (plan de mejoramiento) y realizaran seguimiento interno al cumplimiento del mismo, las peticiones relacionadas con incidentes o posibles eventos adversos se socializan al Líder de seguridad para su análisis y acciones a que haya lugar y las relacionadas con falta de amabilidad y humanización del servicio son intervenidas de manera transversa a través del Programa de Humanización. Con base al resultado del análisis del Líder del proceso, la Dirección de Atención al Usuario proyecta la respuesta al peticionario, en la misma, informa las acciones tomadas en caso a que haya lugar, o en su defecto aclara la situación presentada. Durante la visita de evaluación se pudo verificar incumplimiento en el procedimiento establecido, tal como falta de privacidad al usuario durante la recepción de la queja y el diligenciamiento de los registros establecidos. Como




oportunidad de mejoramiento deben fortalecer el procedimiento de reporte, identificación y consolidación de quejas de los usuarios. 3.3.4.3. Análisis, gestión y seguimiento a las quejas de los Usuarios La Dirección de Atención al Usuario realiza informes de manera trimestral sobre el Sistema de Información y Orientación al Usuario (SIAU), en lo relacionado con la Gestión y Repuesta de las Peticiones y/o Manifestaciones, socializan en el Comité Directivo Ampliado según la periodicidad establecida por el Gerente y envían los reportes respectivos mensualmente a la Secretaría de Salud de Cundinamarca y el reporte trimestral de los indicadores a la Supersalud de acuerdo a la normatividad vigente. De otra parte, buscando fortalecer el clima organizacional desde la perspectiva del cliente interno estimularon la manifestación por parte del usuario de su reconocimiento a los colaboradores de la institución por el buen servicio prestado, las cuales a través del formato Felicitaciones realizadas por los Usuarios, son enviadas vía correo electrónico al Jefe del área de la unidad funcional para su entrega personal del Acta al colaborador felicitado y para su publicación en la cartelera de los servicios. 3.3.4.4. Principales causas de quejas de los Usuarios y acciones de mejoramiento

implementadas CAUSA DE QUEJAS Vigencia

COD 2012 2013 2014 2015

AJ Falta de Calidez y Trato Amable 91 71 89 98

H Demora en la atención de las citas programadas para consulta y/o

procedimientos en consultorio

27 16 33 20

U Falta de información y Orientación al Usuario durante el proceso de atención en

el HUS

23 24 22 22

G Demora en la asignación de citas médicas y/o procedimientos en consultorio:

No agendas disponibles, otros

5 11 22 9

I Demora en la atención al llamado de enfermería en hospitalización - No

oportunidad en la atención.

24 25 19 7

AD

Reclamos por hotelería: Falta de agua caliente, daño en tv, aseo deficiente en áreas del HUS, falta de elementos de higiene, obras de remodelación que no cumplen con el aislamiento

8 6 13 35

R

Dificultad en la comunicación telefónica para la asignación de la citas 18 31 13 17

S Posibles acciones inseguras durante el proceso de atención al Paciente en urgencias, hospitalización, etc.

0 4 13 11

N

Demora en la práctica de actividades clínicas a pacientes hospitalizados:

exámenes, inter consultas, procedimientos.

etc.

3 4 10 14

Z Perdida de Elementos personales del usuario 10 4 10 6

Q

Demora y/o presuntas fallas en el proceso de atención en el servicio de

urgencias: TRIAGE, Consulta, Apertura de HC.

Etc.

20 13 9 10

T Falta de comunicación y/o información médica a la familia del paciente

hospitalizado o en urgencias

7 13 9 10

AH Sugiere mejorar la calidad en la atención que ofrece el personal medico 0 1 1 8

AK No privacidad durante el proceso de atención del paciente 3 0 1 1




AL Entrega equivocada de reportes de exámenes 0 0 1 0

AR Posibles fallas en la entrega de cadáveres 0 0 1 2

C Caída de pacientes hospitalizados y/o en urgencias 4 4 1 1

F Demora en el suministro de alimentos en urgencias y hospitalización 3 2 1 0

O Demora en la resolución de la patología del paciente hospitalizado o en

urgencias

0 2 1 1

X No atención por parte del médico con el cual se asignó la cita 0 1 1 3

AA Perdida de placas de radiología u otros exámenes 3 2 0 1

AE Reingreso de pacientes a hospitalización por la misma causa, antes de 15 días 2 2 0 0

AI No atención preferente a usuarios en condiciones especiales (discapacidad) 1 1 0 5

AM Prácticas inseguras durante el proceso de atención (no uso de guantes,

tapabocas, no lavado de manos)

5 6 0 0

AN Accesibilidad: Dificultad para acceder servicio por encontrarse pendiente pago

deuda con el HUS.

1 0 0 0

AÑ

Práctica de Actividades Médicas y/o de Apoyo Diagnóstico que se repiten al Paciente hospitalizado, sin ser necesarias

0

1

0

0

K Demora en la atención en Cirugía ambulatoria 2 1 0 0 TOTAL QUEJAS Y RECLAMOS DEL PERÍODO 339 294 349 409

De acuerdo con la información registrada, el HUS reporta como las principales causas de quejas: 1). Falta de Calidez y Trato Amable, que aumento frente a 2012, 2013 y 2014. 2). Reclamos por hotelera: TV dañados y no se cambian rápidamente, falta aseo en baños públicos, mala imagen e incomodidades por la obra civil durante la vigencia 2015 del reforzamiento estructural. 3) Demora en la atención de las citas programadas para consulta y/o procedimientos en consultorio. 4). Demora en la Programación de Cirugía ambulatoria y en hospitalización. 5). Falta de información y Orientación al Usuario durante el proceso de atención en el HUS. Si bien es cierto se desglosan las causas de las quejas y reclamos no se anexa el análisis de las mismas, las acciones de mejoramiento, los avances y un área integradora de la información y líder en el tema. Dado lo anterior, como oportunidad de mejoramiento se debe fortalecer el procedimiento relacionado con las quejas y los reclamos de los usuarios donde el enfoque del ciclo PHVA se evidencie completamente. 3.3.4.5. Medición de oportunidad y efectividad de la respuesta a las quejas En los puntos de radicación de la Dirección de Atención al Usuario informan que el tiempo máximo de respuesta es de quince (15) días hábiles contados a partir de la fecha de radicación, independientemente de la vía por la cual hayan entregado su comunicación. De acuerdo con la información registrada, el HUS reporta como porcentaje de cumplimiento en el indicador de oportunidad en la respuesta, para el año 2011:89%, en el año 2012: 68%, para el año 2013: 124%, durante el año 2014: 86% y para el año 2015: 66%. Sin embargo, deben fortalecer el seguimiento, análisis y seguimiento a la efectividad de las acciones que aseguren la eliminación de las causas relacionadas con las quejas. Además, se pudo evidenciar como resultado de las encuestas aplicadas a los usuarios que el 53% de los pacientes entrevistados manifestó conocimiento sobre como reportar




quejas. Como oportunidad de mejoramiento deben desarrollar estrategias para dar a conocer los mecanismos para reportar las quejas y reclamos por parte de los usuarios. 3.3.4.6. Evaluación de satisfacción, análisis de resultados y acciones de mejoramiento Dentro del Sistema de la escucha de la voz del usuario paciente y familia, el HUS implemento la medición de los momentos de verdad del ciclo del servicio a través de encuestas de satisfacción con el objetivo principal de evaluar la Calidad de los Servicios. Desde el año 2008, en un proceso de reingeniería, han venido mejorando la encuesta desde el punto de vista de la detección de las necesidades y expectativas del usuario y familia, según estándares de acreditación, incorporaron preguntas relacionadas con los estándares de Direccionamiento, Deberes y Derechos del Paciente, Calidad en la Atención, Información, Atención a Quejas y Reclamos, Oportunidad en la Atención, Infraestructura e Integralidad, Pertinencia, Planeación del Cuidado y Tratamiento, humanización del servicio y sugerencias generales frente a la prestación del servicio y expectativas frente al mismo; la encuesta contiene una pregunta trazadora para determinar el grado de satisfacción del Usuario que permita monitorear la Calidad de prestación de los Servicios. El Grupo objeto de estudio corresponde a los usuarios atendidos en los servicios misionales durante el período. La tabulación y graficación de los datos se realiza a través del programa Survey Monkey. El tamaño de la muestra fue calculado mediante un método estadístico, a diciembre de 2015, el nivel de confianza fue del 80% con un error máximo aceptable del 10%. La Aplicación de la encuesta se realiza con las mismas Informadoras y Orientadoras que dependen de la Dirección de Atención al Usuario, encargadas de acompañar al usuario en el momento de responder la encuesta. Durante la visita se verifico la Guía de Aplicación Encuestas de Satisfacción, en donde contemplaron la metodología a tener en cuenta por parte del grupo facilitador. Las encuestas se aplican diariamente y la Dirección de Atención al Usuario elabora un informe trimestral por servicios, el cual fue socializado al Gerente, a los Directores, Subdirectores, Líderes de Procesos en el Comité Directivo Ampliado. Durante la evaluación, se entrevistaron de forma dirigida a treinta usuarios (19 pacientes, y 11 acompañantes) obteniéndose que el 100% de los pacientes entrevistados manifestó satisfacción con el personal administrativo y el 90% de los pacientes entrevistados manifestó satisfacción con el personal asistencial. De acuerdo con la trazabilidad del indicador Tasa de Satisfacción Global (Número total de Pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en el HUS / Número total de Pacientes Encuestados x 100), en los últimos tres años, han observado que la satisfacción del usuario en general con el servicio recibido es alto; siempre ha estado por encima de la meta establecida para el indicador en un 97%. La ESE HUS, reporta en la tasa de satisfacción global para el año 2012 98.9%, con corte 2013 98.7%, en 2014 fue 99.1% y para 2014 de 98.1%. Durante el año 2015, los usuarios reportaron entre otras las siguientes causas de insatisfacción falta de información sobre la enfermedad del paciente, mayor atención por parte de enfermería del turno en la noche, falta de oportunidad para la salida, demoras en la obras que se desarrollan, falta de aseo en los




baños, no disponibilidad de habitaciones en el servicio, pocos baños públicos y la demora en la remisión de pacientes. Aunque mantienen índices de satisfacción generales superiores, el resultado de satisfacción se obtiene de la pregunta trazadora que se realiza al final en las encuestas, sin considerar los resultados de cada una de las preguntas que evalúan la calidad del servicio recibido luego de haber pasado por todos los momentos de la ruta de atención. Dado lo anterior, deben fortalecer en relación con la información, el diseño técnico de indicadores, la validez interna y el análisis de resultados que favorezca la toma de decisiones.

3.4. ESTADO Y AVANCES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE, HUMANIZACION DE LA ATENCION, GESTION DE TECNOLOGIA, GESTION DEL RIESGO

3.4.1. Seguridad del Paciente 3.4.1.1. Política de Seguridad La política de seguridad existente desde el 2008 y actualizada en el 2014, ha sido desplegada a través del Programa de Seguridad del Paciente, con seguimientos trimestrales; la política y el programa se articulan en los 5 Programas de Vigilancia institucionales (Control de Infecciones, Tecno, Reactivo, Fármaco y Hemovigilancia); la búsqueda activa, reporte y gestión de las novedades de seguridad, el desarrollo de Buenas Prácticas Clínicas en Seguridad del Paciente, el fomento de la cultura de seguridad del paciente, que son monitorizadas a través del Comité de Seguridad del Paciente. 3.4.1.2. Programa de Seguridad El programa cuenta con una estructura funcional para su desarrollo, incluye un referente de Seguridad del Paciente, un líder por cada paquete instruccional (de los 21 que aplican a la institución), un referente por cada uno de los 5 Programas de Vigilancia y los miembros del Comité de Seguridad del Paciente. Incluye 6 líneas estratégicas: Fortalecer los programas de vigilancia (infecciones, fármaco-tecno-hemo y reactivovigilancia implementados en 2014), Promover las buenas prácticas de seguridad el paciente (adoptaron 21 paquetes instruccionales del Ministerio de Salud, cada uno con un líder, implementación en el 63%), Fortalecer la gestión de las novedades de seguridad del paciente, Formación continua en seguridad del paciente (manual de seguridad en transición a la versión 4), Integración con la investigación del hospital (están documentando experiencia en caídas e impacto del programa de seguridad) e Integración a gestión de calidad. El despliegue del programa incluye a todos los colaboradores y tienen acceso a intranet a la pirámide documental, han realizado la feria de la seguridad del paciente en 2014 y 2015, involucrando a los pacientes con riesgo, la cobertura incluyendo inducción y reinducción es del 54% de los colaboradores del Hospital y del 84% del personal asistencial, fue una actividad puntual de despliegue de la política y programa en 2014. . La formación virtual incluye curso de Buenas Prácticas Clínicas en Seguridad del Paciente, con piloto en diciembre del 2015 proyectando una cobertura a todo el personal asistencial y administrativo en el 2016; el curso incluye 10 paquetes instruccionales: Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido; Detectar, prevenir y




reducir infecciones asociadas con la atención en salud; Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos; Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre, componentes y a la transfusión sanguínea; Prevención úlceras por presión; Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos; Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras de laboratorio; Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas; Garantizar la funcionabilidad de los procedimientos de consentimiento informado y Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales. Es necesario monitorizar el cumplimiento de la meta de cobertura establecida y evaluar la aplicabilidad e impacto de la formación virtual en los servicios. 3.4.1.3. Prevención y Control de Infecciones

Plan para la Prevención y Control de Infecciones Es un subprograma del Programa de Seguridad del Paciente, el Programa de control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) es liderado por el comité de infecciones y apoyo interdisciplinario, incluyendo la subdirección de enfermería. Implementaron estrategias relacionadas con estrategia multimodal de higiene de manos (cámaras y observadores ocultos), uso prudente de los antibióticos, capacitación, vigilancia activa y seguimiento a posibles brotes, monitorización de medidas de aislamiento, búsqueda activa de infecciones, seguimiento a factores de riesgo, seguimiento a flebitis bacteriana, monitoreo al cumplimiento de normas de bioseguridad, aplicación de listas de chequeo (limpieza y desinfección, aislamiento, cateterización venosa periférica, higiene de manos y normas de bioseguridad), rondas de seguridad, actas y compromisos con el personal, vigilancia de técnica aséptica en procedimiento invasivo, seguimiento del suministro de productos de limpieza y desinfección, notificación obligatoria a entes de control, actualización de guías y protocolos.

Inducción, re-inducción y entrenamiento en prevención y control de Infecciones.

El hospital realiza procesos de inducción y re-inducción de forma magistral y por puestos de trabajo, así como formación virtual; aplican estrategias lideradas por el Comité de infecciones, con el apoyo de un grupo interdisciplinario; realizan acciones (campañas, talleres) y prácticas seguras en prevención, control y manejo (vigilancia epidemiológica) para la detección, notificación, registro y análisis de infecciones. Han implementado estrategias de capacitación al personal y familia, fomentan la cultura de prevención y gestión del riesgo.

Identificación, reporte y análisis de Infecciones

Realizan búsqueda activa y pasiva de infección intrahospitalaria, la pasiva mediante los resultados de microbiología y seguimiento a la HCL electrónica (DGH); la activa con 3 auxiliares de enfermería quienes recorren los servicios todos los días, aplican listas de chequeo identificando pacientes con infecciones; las infecciones nosocomiales son revisadas por el jefe de servicio y por infectología. Hacen análisis de la flora bacteriana inducida por remisiones, si antes de 72 horas se identifica avisan a la IPS de referencia, recanalizan los pacientes que vienen con venoclisis y toman hemocultivos a todos los pacientes por su complejidad. Tienen protocolo para cateterización venosa, los cambian




por indicación o cada 96 horas. Igualmente realizan vigilancia activa y seguimiento a posibles brotes. Promoción de la Higiene de Manos y evaluación de adherencia La estrategia multimodal de higiene de manos fue fortalecida desde el 2013 con socialización permanente, siguen lineamientos de la SDS de Bogotá, utilizan recordatorios de los 5 momentos de la higiene de manos; realizan vigilancia activa con 36 cámaras en los lavamanos de los servicios, visualizadas 20 minutos diarios y especialmente los fines de semana; las observaciones son registradas en aplicativo digital para tabulación, evaluación de la adherencia y retroalimentación.

Estandarización, implementación y seguimiento a técnicas de Aislamiento Aplican protocolo y censo diario por COVE, cuentan con listas de chequeo, insumos de

protección personal, afiches de señalización a color por tipo de aislamiento, normas de bioseguridad y patologías objeto de aislamiento, educación al personal. Reportan información de adherencia al aislamiento desde el último TMT del 2015 (74% en octubre, 86% en noviembre y 42% en diciembre, la variación se presenta por congestión en urgencias, por lo cual el aislamiento no es estricto, han intensificado barreras. A mayo del 2016 reportan una adherencia del 89%; no obstante es necesario continuar las mediciones y establecer línea de base y metas y monitorizar el cumplimiento del aislamiento en hospitalización, especialmente el preventivo, cuando hay dudas respecto del diagnóstico específico de patología infecciosa.

Ingreso, identificación y transporte del pacientes con infección en todos los servicios (intra y extrainstitucional)

Para el traslado de pacientes con medidas de aislamiento instauradas, utilizan elementos de bioseguridad, informan a los servicios objeto de traslado si es necesaria la desinfección y dan información a servicios generales para la realización de los procedimientos de limpieza y desinfección de las áreas involucradas.

Protocolos de limpieza y desinfección En el contexto de la seguridad del paciente, la ESE HUS realiza el aseo, la limpieza y desinfección con la empresa LIMPIEZA INSTITUCIONAL LASU S.A.S. Contrato iniciado desde marzo de 2014. El HUS cuenta con el área de Hotelería Hospitalaria, encargada de supervisar el cumplimiento procedimiento 02HHH7-V2 Limpieza y Desinfecciones de Áreas Hospitalarias. Durante la visita, la Subdirectora Operativa de Hotelería presentó directrices para la limpieza y desinfección de áreas según su criticidad. Durante la visita se evidenció el cronograma de limpieza y desinfección, el informe de actividades de aseo, las listas de chequeo y adherencia de áreas críticas, semi críticas y no críticas, el control diario de aseo y desinfección, el registro de control de limpieza y desinfección de ascensores y la lista de chequeo de verificación de la limpieza y desinfección de la central de mezclas. También se evidenció que el personal de aseo porta el uniforme completo y utiliza los elementos de protección personal, teniendo en cuenta las normas de




bioseguridad de la institución. Realizan el envase y la dilución de los productos de limpieza de acuerdo con el procedimiento 03HH07. Referente a la evaluación de la limpieza y desinfección, la Subdirección de Atención al Usuario, aplica la encuesta de satisfacción, reportando a marzo de 2016 una satisfacción con el aseo de las instalaciones del 82,6%. El Área operativa de Hotelería realiza evaluación de la adherencia al procedimiento de limpieza de manera trimestral reportando para el año 2015 un promedio del 97% y con corte primer trimestre de 2016 un 98,7% de adherencia. Las causa de incumplimiento refieren estar relacionadas con la falta de capacitación del personal y las socializaciones de temas relacionados con la limpieza y desinfección, para lo cual evidenciaron en el Plan Único de Mejora por Proceso, realizar la resocialización al 100% del personal de aseo de los diferentes servicios del Hospital. Sin embargo, como oportunidad de mejoramiento deben promover programas de orden y aseo en los diferentes servicios de la institución con el fin de fortalecer la cultura de seguridad en el ambiente físico del Hospital.

El seguimiento al suministro de productos de limpieza y desinfección para áreas asistenciales es una estrategia para la disminución de infecciones y en el caso de los proveedores de tecnología, una de sus obligaciones es la de cuidados y procesos de limpieza y desinfección de los equipos. Adicionalmente la subdirección de enfermería cuenta con listas de chequeo para verificar el procedimiento de limpieza y desinfección de elementos menores en los servicios.

Sistemas de ventilación En relación con los sistemas de ventilación, la institución cuenta para el Área Quirúrgica, Central de Esterilización, Unidades de Cuidados Intensivos y Partos, con sistema de ventilación independientes. En los quirófanos, cada unidad de tratamiento de aire cuenta con pre filtros y filtros de aire terminales de impulsión, tipo HEPA, con eficiencia de 99,97 %. En todos los ambientes de la salas mantienen entre 15-20 cambios de aire por hora, con temperaturas entre 19-20°C. En la UCI Adultos poseen otro sistema de filtros tipo HEPA, con eficiencia del 99.97%. Durante el recorrido, por las diferentes áreas, también se observó condiciones naturales de ventilación en áreas de hospitalización general y áreas ambulatorias. El mantenimiento del sistema de ventilación se realiza por personal tercerizado con la empresa IMPORMAQUINARIAS. Durante la visita se verificó el cronograma de mantenimiento preventivo que se realiza cada mes y los registros de mantenimiento ejecutados de acuerdo a lo programado para el mes de Junio de 2016, en las áreas de Cirugía, Partos y UCIs. Aunque el sistema de aire funciona en un nivel de eficiencia, el HUS consideró la importancia de realizar el estudio de cambio del sistema de aires para el segundo semestre del 2016.

Profilaxis antibiótica. Tienen como guía la aplicación del antibiótico 30-60 minutos previos a la cirugía, la vancomicina y las fluoroquinolonas con 120 minutos previos. La verificación está incluida en la lista de chequeo de seguridad del Paciente, ordenada por el cirujano en heridas




limpias o con malla. La medición la han realizado durante 3 meses en el 2016, no hay datos de años anteriores y según los primeros resultados reportan buena adherencia (casi 100%), no obstante es necesario sistematizar la medición incluyendo gradualmente todas las especialidades quirúrgicas.

Perfil de resistencia antibacteriana Cuentan con perfil de los últimos 4 años, no ha habido brotes; respecto de la flora predominan los gérmenes gram negativos (E. coli, K. pneumoniae), gram positivos (estafilococos) y hongos; predominan los gram negativos por infecciones del sitio operatorio ISO y nosocomiales, 12% son BLEE positivos y 6% kpc, 50% son meticilino resistentes, la klebsiela es la más resistente. Todo caso de infección es interconsultado para instaurar la antibioticoterapia y aquellos con más de 14 días de antibiótico. Han incluido polimixinas para hacer vigilancia activa de la susceptibilidad.

Esterilización de instrumental, equipos y ropa Aplican tres procesos de esterilización certificados: Métodos físicos (calor húmedo mediante vapor y autoclaves), métodos químicos (gaseosos con óxido de etileno) y métodos físico-químicos (vapor a baja temperatura gas). Aplican igualmente Plasma (peróxido de hidrógeno) para esterilización de material termo sensible en periodos cortos de tiempo. Cuentan con dos autoclaves, con doble barrera y capacidad de 800 litros a los cuales aplican test de Bowie & Dick para evaluar la eficacia del sistema de vacío con su correspondiente registro. La esterilización con óxido de etileno la realizan desde este año con la adquisición de equipo para material termo sensible, al cual monitorean temperatura, humedad, tiempo de exposición, presión y concentración del agente mediante indicadores físicos, químicos y biológicos. La esterilización a baja temperatura la realizan con peróxido de hidrogeno y control con cinta indicadora, integrador químico y biológico. Aplican control del proceso de esterilización mediante indicadores físicos del funcionamiento mecánico, indicadores químicos, microbiológicos y de destrucción de microorganismos y esporas. Llevan indicadores de proceso e integrador, Indicador específico, Test de Bowie Dick. Los indicadores biológicos para calor húmedo (autoclave), para óxido de etileno (uno en cada carga), gas plasma peróxido de hidrógeno en primera carga del día.

Medición y gestión de indicadores La proporción global de Infecciones para el 2014 fue de 2,02 y para el 2015 de 1,75. Por cada unidad el comportamiento de las infecciones asociadas a dispositivos ha sido el siguiente: En UCIA la NAV fue de 3.5 x 1000 días de dispositivo en 2014 y de 0.76 en 2015; en UCIN fue de cero en el 2014 y 2015. La infección de torrente sanguíneo ITS X 1000 días de catéter central en UCIA fue de 0.93 en 2014 y 5.7 en 2015; en UCIN fue de 0.57 en 2014 y de cero en 2015. En UCIN




reportan los casos cuando el hemocultivo es positivo y no asociado a catéter epicutáneo ni umbilical. La tasa de infección de vías urinarias IVU X 1000 días de sonda en UCIA, fue de 1.5 en 2014 y de 0.7 x 1000 en 2015. En UCIN reportan los casos cuando el urocultivo es positivo. A corte de marzo de 2016 en la UCIA la infección de torrente sanguíneo ITS X 1000 días de catéter central estaba en 8.3 x 1000, la NAV en UCIA estaba en 3.2 x 1000, la IVU en cero. La infección intrahospitalaria IIH global en UCIN es de 1.2%, en UCIA de 0.5 x 1000 días en 2014 y de 0.48 x 1000 días en 2015. -Endometritis postparto ha sido de 1.46% en 2013, 0.71% en 2014 y 1.48% en 2015; han fortalecido la estrategia de manos limpias con énfasis en cesáreas. -Adherencia a higiene de manos: reportan una adherencia de 65.9% para ese año, no hay información disponible a los cinco momentos de higiene de manos, la están evaluando a partir del 2015. -La profilaxis antibiótica la reportan en 100% a marzo de 2016, no obstante la medición sistemática la iniciaron desde el presente año y no hay información de años anteriores. -La infección de sitio quirúrgico en herida limpia ha sido de 1.21% en 2013, 0.65% en 2014 y 0.58% en 2015; a marzo del 2016 estaba en 0.7% En la unidad de cuidados intermedios la IVU y la ITS están en cero desde el 2011, la NAV es de 5 x 1000, están fortaleciendo el apoyo de la UCIA, la referencia y contra referencia a través del CRUE (centro regulador de urgencias), las medidas para el acceso de visitantes y el aislamiento. Con base en los anteriores resultados se resalta la disminución progresiva de la proporción global de Infecciones, que no obstante lo alcanzado en el 2015 (1.75%) y comparado con INCAS 2014 (0.83) requiere fortaler las estrategias de prevención y control. Igualmente se destaca las tasas de infección por 1000 días de dispositivo, especialmente las relacionadas con NAV en UCIA y UCIN cercanas a INCAS 2013 (3.7), la ITS en UCIN (INCAS 2013 de 3.5) y la infección de vías urinarias IVU en UCIA (INCAS 2013 de 3.2), así como la infección de sitio quirúrgico (Secr. Salud Bogotá 0.99% hosp. y 0.11% amb.) 3.4.1.4. Hemovigilancia

La caracterización del proceso de Banco de Sangre codificada como 00BS01-V1 describe la existencia del Manual de Hemovigilancia y el Programa de Hemovigilancia, los cuales se relacionan con los pasos del proceso manejo de reacciones adversas y análisis RAT.

Identificación, intervención y seguimiento a factores de riesgo asociados a la solicitud y prescripción de Hemocomponentes. Existen acciones generales para la gestión de los riesgos asociados con la solicitud y prescripción, pero no se realiza desde la gestión específica de riesgos.

Identificación, intervención y seguimiento a factores de riesgo asociados a la dispensación y administración de Hemocomponentes.




Se describen aspectos específicos en el proceso de Banco de Sangre y se gestiona el riesgo “unidades no óptimas” y “confusión de muestras” desde la gestión del riesgo institucional. Los dos riesgos mencionados han sido priorizados, cuentan con plan de acción específico y el avance presentado es del 100%.

Identificación, intervención y seguimiento a factores de riesgo asociados a almacenamiento y desecho de Hemocomponentes vencidos o deteriorados No se evidencian riesgos específicos identificados ni gestionados, respecto del almacenamiento y desecho de Hemocomponentes vencidos o deteriorados.

Se realiza seguimiento mensual del Banco de Sangre mediante los siguientes indicadores: Porcentaje de novedades de seguridad gestionadas en hemovigilancia, proporción de novedades de seguridad por tipo de novedad, porcentaje de personal capacitado en medicina transfusional, oportunidad del Banco de Sangre, tasa de reacción adversa a la transfusión, porcentaje de vigilancia a las reacciones adversas a la transfusión, porcentaje de donantes voluntarios y altruistas, donantes potenciales, clase de donantes, unidades incineradas, reactividad en marcadores serológicos, porcentaje de canalización donantes reactivos, diligenciamiento del consentimiento informado, diligenciamiento lista de chequeo enfermería y muestras mal identificadas. Los resultados relacionados se presentarán en la sección de laboratorio y banco de sangre. 3.4.1.5. Gestión de Medicamentos y Farmacovigilancia El hospital cuenta con 1 farmacia principal y 3 satélites en urgencias, cirugía y Hemodinamia. Tienen 6 Químicos farmacéuticos QF, 3 regentes, 10 auxiliares de farmacia en hospitalización, 5 en urgencias, 4 en cirugía, 1 en Hemodinamia, 2 en bodega y 1 en POS; adicionalmente una contadora de farmacia y 1 ingeniero industrial (inventarios y consumos); las auxiliares hacen turnos de 6 horas en el día y 12 en la noche que se distribuyen en las farmacias, una de las auxiliares está destinada a pacientes especiales (lentes, injertos, córnea).

Perfil Farmacoterapéutico Lo iniciaron a partir de enero de 2016 en pacientes con nutrición parenteral, medicamentos críticos como antibióticos, de infusión para reumatología, inmunoglobulinas y factores de coagulación, aplican protocolo para el diligenciamiento del perfil farmacoterapéutico; en total son 16 medicamentos en prueba;esperan contar con un químico farmacéutico exclusivo para apoyar específicamente este procedimiento.

Programa de Farmacovigilancia Realizan búsqueda de medicamentos trazadores a través del paciente trazador, conciliación medicamentosa, verificación de medicamentos LASA y alto riesgo; incluyen rondas de seguridad y análisis de casos en el grupo de análisis de farmacovigilancia (test de naranjo y Upsala) del cual hace parte un médico, una enfermera jefe y un químico farmacéutico. Los eventos serios son analizados mensualmente en el grupo de análisis de seguridad del paciente mediante la metodología ANCLA, para generar barreras de seguridad.




Formulación y despliegue de política de uso racional de antibióticos Cuentan con programa y Guía para el uso apropiado de antibióticos, que se encuentran en proceso de socialización y seguimiento.

Sistema de Unidosis El servicio farmacéutico genera las órdenes de producción de acuerdo a la prescripción médica, para 24 horas y envía la solicitud al tercero para la adecuación. Realizan entrega del 90% de medicamentos en dosis unitaria a neonatos, a otros servicios dosis unitaria para nutrición parenteral, algunos antibióticos, antifúngicos, biológicos, citostáticos, fenitoína, heparinas e insulinas. El servicio farmacéutico realiza directamente reempaque de presentaciones orales (80%), cumpliendo con los criterios de identificación para su entrega; el hospital no cuenta actualmente con Certificado de Buenas prácticas de elaboración.

Reconciliación medicamentosa Cuentan con manual de conciliación medicamentosa socializado, el servicio farmacéutico lo inició con medicamentos de las EPS para pacientes ambulatorios; verifican recepción técnica de medicamentos, medicamento, día de la administración, dosis y entrega a la jefe de salas de infusión. La prueba piloto de conciliación de medicamentos la iniciaron en mayo y junio de 2015 en urgencias, incluyendo personas mayores de 50 años,

polimedicados y con enfermedad crónica. Entrevistaron 104 pacientes encontrando 105 discrepancias en la farmacoterapia del paciente, la mayoría por omisión y 96 interacciones medicamentosas. En la ronda de seguridad del paciente cada mes toman 4 pacientes de los servicios de ginecología, cirugía general, ortopedia y medicina interna, indagando sobre los medicamentos que consume en la casa, si los trajo y si los está tomando. La prueba piloto en urgencias fue retomada en marzo de 2016 y al momento de la visita llevaban 2 semanas con pacientes en transición de urgencias a hospitalización.

Almacenamiento, control de fechas de vencimiento y preparación de medicamentos en urgencias y hospitalización, asepsia en la preparación de quimioterapia y nutrición parenteral

Han fortalecido la selección, recepción, almacenamiento, distribución, administración y seguimiento a medicamentos, desde el año 2015 cuentan con alertas visuales para distribución y administración de medicamentos LASA (etiqueta naranja) y de Alto Riesgo (etiqueta azul), así como manillas de identificación de los pacientes con una etiqueta de color rojo para alergias.

Carros de Paro El hospital cuenta con 21 carros de paro, de los cuales es responsable el área de enfermería que realiza revisiones mensuales e inventario; farmacia las realiza trimestralmente; igualmente en los servicios hacen entrega formal en cada turno.

Oportunidad y entrega de medicamentos y dispositivos médicos Llevan indicador de entregas desde el 2015 que de junio a diciembre el promedio fue del 83% (entregas perfectamente efectuadas / total de entregas realizadas), porcentaje de




gestión de novedades de seguridad del paciente asociadas a medicamentos y a dispositivos médicos que de agosto a diciembre del 2015 fue del 98%. En junio de 2016 reportan cero faltantes e insumos y medicamentos.

Identificación, intervención y seguimiento a factores de riesgo asociados al ciclo de gestión de medicamentos (prescripción, solicitud, administración y dispensación)

Identifican generadores internos y externos de riesgos asociados, causas y efectos negativos durante el ciclo del medicamento (selección, recepción, almacenamiento, adecuación, administración y seguimiento). Tienen identificados 19 riesgos a los cuales les implementaron plan de mejora que incluyó la realización de procedimientos, entre ellos el manual de prescripción, manual de uso seguro de medicamentos “peligrosos”, depuraron las bases de datos de medicamentos y dispositivos médicos, unificaron las bodegas de la farmacia, organizaron los insumos por orden alfabético y por presentación, identificaron estanterías, medicamentos y dispositivos médicos según riesgo, LASA y fecha de vencimiento. Enfermería cuenta con manual de administración de medicamentos con indicaciones relacionadas con identificación de pacientes alérgicos (historia clínica y manilla roja, tarjeta de medicamentos, kárdex y placa de identificación del mismo color), polifarmacia del paciente, farmacocinética del medicamento; efectos terapéuticos, secundarios, adversos, tóxicos, reacciones adversas, interacciones y su prevención. En caso de delegación de la administración de medicamentos, en la auxiliar de enfermería, la realizan de acuerdo con la normatividad por escrito, aplican los 5 correctos y la Subdirección de enfermería aplica lista de chequeo para seguimiento a la adherencia por parte de los profesionales, en caso de delegación a las auxiliares de enfermería y a otros profesionales de enfermería. Respecto de la nutrición enteral y parenteral cuentan con guías y respecto de los dispositivos médicos y equipos biomédicos, la subdirección de enfermería evalúa adherencia con listas de chequeo. 3.4.1.6. Gestión de Eventos Adversos

Identificación y reporte Cuentan con procedimiento “Gestión de novedades de seguridad del paciente”, formato en físico y en la intranet “reporte individual de novedades de seguridad del paciente” y realizan búsqueda activa mediante los subprogramas de vigilancia y la aplicación de Paciente Trazador (desde el 2015). En el 2015 recibieron 1481 reportes de los cuales el 33.5% fueron eventos adversos, el restante 66.5% incidentes, complicaciones y otros. El 5% de los EA son por egreso,

reportados por el residente. Iniciaron la implementación del indicador Porcentaje de incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identificación del paciente, que en septiembre del 2015 fue del 4,45%; han socializado también el protocolo con personal de enfermería (84%), Médicos (50%), Banco de Sangre, Laboratorio Clínico, Áreas de Apoyo Diagnóstico, Consulta Externa. De acuerdo con la información revisada del 2015, la frecuencia de EA para los 5 primeros tipos son: 1) Infección asociadas a la atención en salud 233 (48%), 2) Fallas en




procesos o procedimientos asistenciales (incluye 133 úlceras por presión) 151 (31%), 3) Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales 33 (6,8%), 4) Caídas de pacientes 29 (6%) y 5) Relacionados con los dispositivos y equipos médicos 21 (4,3%).

Prevención, Análisis y Seguimiento

La referente de seguridad del paciente recibe el reporte de novedad de seguridad para su depuración, clasificando las novedades administrativas. Realizan análisis de causa raíz y desde el 2014 aplican la metodología Ancla, analizan los de prioridad media y alta. Tienen en cuenta la implicación para la institución, la severidad, frecuencia y si es de vigilancia institucional (centinela o relacionado con paquetes instruccionales priorizados de seguridad), para priorizar la investigación. Conformaron 8 grupos de investigación: farmacovigilancia (QF, MD y enfermera), caídas, tecnovigilancia, úlceras por presión UPP, quirúrgico, atención en Salud y SIVIGILA, entre otros. De estos análisis llevan propuestas de mejora al comité de seguridad el paciente donde definen procesos y recursos. Mensualmente las novedades de seguridad clasificadas como eventos serios, son analizadas en el grupo de análisis de seguridad del paciente, mediante la metodología ANCLA. Se revisaron 20 eventos adversos y centinelas de los servicios de hospitalización UCIN, UCIA, urgencias, sala de partos y consulta externa: Implante de LIO inadecuado, falta sutura en cirugía programada (incidente), sonda vesical de 3 vías que no irriga (incidente), registro de embarazo en historia clínica de paciente masculino (incidente), infección sitio operatorio, no entrega al laboratorio de muestra de forma oportuna, ulcera de presión y reacción transfusional. De los anteriores solo 2 tienen análisis formal (LIO y reacción transfusional) con toma de decisiones, implementación de decisiones y monitorización, sin registro de suministro de información al paciente y familia con excepción de la reacción transfusional; los demás eventos no fueron incluidos porque fueron clasificados con impacto medio. Otros eventos se relacionaron con: gemelo en UCIN con reacción a nutrición parenteral, en fase de investigación con el proveedor de unidosis; laceración en paciente agitado por sujeción en UCIA, caída de paciente en urgencias, quemadura durante cesárea por placa en materna, lesión de piel en cuello post fijación de tubo orotraqueal en UCI intermedia, mal manejo de sonda de nutrición enteral en hospitalización, error de dispensación y no aplicación de correctos (sobredosis de morfina por vía incorrecta), canister de VAC dejado por estudiante con secreciones serosas en farmacia. Todos estos últimos eventos con reporte, análisis, decisiones y seguimiento, información al paciente y familia sin registro en la totalidad de los casos. Reportan como evento centinela a una paciente con antecedente de resección de tumor cerebral, quien inicia trabajo de parto y presenta código azul y rojo por rotura de adenoma hepático, terminando descompensada y fallece.

A partir del segundo semestre del 2015 generaron Boletines Informativo de Seguridad del Paciente, que se divulga en medios digitales e impresos, con información sobre el comportamiento del reporte de las novedades de seguridad.




Guías de reacción inmediata El hospital cuenta con procedimiento genérico para la gestión y respuesta ante novedades de seguridad (caídas, úlceras por presión, reacción alérgica) y lo definido en los procedimientos y guías transversales, por ejemplo en las 34 guías adoptadas del Ministerio de Salud 3.4.1.7. Comunicación efectiva en seguridad del paciente Cuentan con procedimiento de entrega de turno de enfermería con registro en libros, en los cambios de turno en todos los servicios y entrega entre médicos en la UCI, cuidados intermedios, medicina Interna y otras especialidades. En los casos en que participan los estudiantes y docentes (revistas médicas docente – asistenciales) hacen énfasis en aspectos específicos de cada caso. En la entrega de turno personal de pacientes incluyen comunicación de riesgo y el aplicativo Ordhus (tablero de control) para consulta de información de la HCL electrónica (DGH) permite priorizar procedimientos. Trabajo Social realiza “Revista Social” diaria en todos los Servicios, identifican necesidades y brinda asistencia y enlaces intra y extra institucionales requeridos (EPS-S, Integración Social, Entes de Control, Secretarias, Fundaciones).

La comunicación verbal es aplicada para la transición de pacientes entre servicios y en casos de urgencias como código azul e inminencia de falla ventilatoria, en los cuales la orden medica se recibe inicialmente de manera verbal para proceder a la atención de los usuarios. Están aplicando paquete de comunicación para asegurar la efectividad de la comunicación incluidas las órdenes verbales. 3.4.1.8. Manejo seguro del Ambiente Físico

VARIABLE CUMPLIMIENTO

SI Parcial NO

Ingreso y egreso de pacientes visitantes y personal

Existencia de cámaras de seguridad funcionando y monitoreo sistemático de las mismas 86% 14% 0.0%

Identificación de visitantes y otros clientes 86% 14% 0.0%

Identificación del equipo de salud 100.0% 0.0% 0.0%

Identificación de usuarios de alto riesgo (ancianos, menores, con protección de fuerza pública, homónimos, etc.) 100.0% 0.0% 0%

Existencia y aplicación de controles para el ingreso de armas 85.7% 14.3% 0.0%

Existencia de timbres y alarmas en sitios donde se atiende al paciente 100.0% 0.0% 0.0%

Existencia de mecanismos para el control del ingreso y egreso del personal médico y paramédico con uso ropa hospitalaria (vestido quirúrgico y batas) 100.0% 0.0% 0%

Existencia y aplicación de controles al egreso del paciente 100.0% 0.0% 0%

Infraestructura y elementos de apoyo Existencia de ventanas con rejas en áreas de pacientes menores y en áreas de pacientes con riesgo de suicidio 100.0% 0.0% 0%

Integridad de los cables eléctricos visibles 100.0% 0.0% 0%

Balas de oxígeno aseguradas 85.7% 14.3% 0%

Verificación periódica del sistema de gases medicinales 100.0% 0.0% 0%

Pruebas periódicas y simulacros de plantas eléctricas 100.0% 0.0% 0%

Construcciones nuevas y remodelaciones





SI Parcial NO

Existencia y aplicación de criterios de riesgo para evaluar el impacto de la renovación o la nueva construcción 100.0% 0.0% 0%

Existencia y aplicación de planes de contingencia para aislamiento de ruido 100.0% 0.0% 0%

Existencia y aplicación de procedimientos para el manejo de riesgos asociados con la calidad del aire y diseminación de infecciones. 100.0% 0.0% 0%

Alimentación

Existencia y aplicación de controles para refrigeradores y calentadores de agua utilizados para esterilizar utensilios de cocina según aplique. 100.0% 0.0% 0%

Higiene de las zonas utilizadas para el almacenamiento, preparación y manejo de alimentos. 100.0% 0.0% 0%

Exámenes microbiológicos de alimentos y fuentes de agua. 100.0% 0.0% 0%

Suministro, supervisión y control sobre uso de elementos de protección para el personal del servicio de alimentos 100.0% 0.0% 0%

3.4.1.9. Tecnovigilancia

Programa de tecnovigilancia Desde el año 2015 fue establecido el programa, codificado como 01TB01-V2. Su seguimiento lo realiza el comité de seguridad del paciente y la gestión del programa se encuentra en cabeza del líder de gestión de la tecnología biomédica, junto a otros 3 colaboradores. Se tienen definidos los siguientes indicadores: Cumplimiento (95% 2015, 20% al primer trimestre y es acumulativo), cierre de ciclo planes de mejoramiento (30 de marzo 1 evento priorizado, pero no se ha cerrado aunque tiene plan de mejora) 0% 2016, porcentaje de eventos repetidos asociados al uso de dispositivos médicos (2 casos repetidos y como meta reducir 10% del resultado 2015, que sería 46%), porcentaje de dispositivos médicos con clasificación de riesgos según Resolución 4725 del 2005 (resultado al momento de la visita del 100%), porcentaje de personal de los procesos de atención en salud capacitado en uso adecuado y seguro de dispositivos médicos (resultado del primer trimestre del 18% de los colaboradores con meta año del 50%) y proporción de novedades de seguridad asociados al uso de dispositivos médicos.

Identificación, reporte, análisis y seguimiento de eventos adversos asociados a la tecnovigilancia.

El reporte de los casos se realiza de la misma manera que otros eventos o incidentes (indicios de atención insegura). El 3,5% de los casos del primer trimestre 2016 corresponde con dispositivos médicos y equipos biomédicos (26 casos) que en su totalidad han sido identificados mediante vigilancia pasiva. En el año 2015 fue un total de 11,5% que corresponde a 170 casos.

3.4.1.10. Participación del Paciente y Familia en seguridad Cuentan con una guía de manejo “Recibimiento, información y egreso de los pacientes en los servicios de hospitalización”, folletos con información sobre sobre procedimientos,




patologías, tratamientos y signos de alarma en Medicina Interna, Cirugía Ambulatoria, Programa IAMI. En el 2016 iniciaron medición de la percepción frente a la seguridad del paciente y el cuidador, la están aplicando a 260 pacientes frente al entorno hospitalario para levantar línea de base 3.4.1.11. Cultura de Seguridad Realizan medición anual desde el 2013, con encuesta de clima de seguridad de la “Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), con resultado del 65% en 2014 (muestra de 93 funcionarios) y 2015 (muestra de 240 funcionarios). Han mejorado el análisis de los errores y está en proceso pendiente mejorar reportes de novedades de seguridad, comunicación desde la dirección de los cambios realizados con base en informes de novedades y registro de errores.

3.4.1.12. Conclusiones Seguridad

Descripción General El hospital cuenta con una Política de Seguridad desplegada a través del Programa de Seguridad del Paciente que cuenta con 6 líneas estratégicas, entre otras la Prevención y Control de Infecciones liderada por el comité de infecciones y con apoyo interdisciplinario; cuentan con estrategias para la búsqueda activa y pasiva de infección intrahospitalaria, información a IPS de referencia, recanalización de pacientes remitidos y protocolo para recambio de cateterización venosa. La promoción de la Higiene de Manos y evaluación de adherencia incluye la estrategia multimodal de higiene de manos y la implementación y seguimiento al aislamiento cuenta con protocolo y censo diario; igualmente verifican el transporte del paciente con infección. Los procesos de esterilización son estandarizados, implementaron óxido de etileno este año y realizan el control del proceso mediante indicadores físicos, químicos y biológicos. Respecto de las infecciones se destaca el control de la tasa global de Infecciones, las IAAS por NAV en UCIA y UCIN, la ITS en UCIN y la infección de vías urinarias IVU en UCIA, así como la infección de sitio quirúrgico en herida limpia. Suministran medicamentos en unidosis y realizan reempaque de presentaciones orales; aplican procedimientos para almacenamiento, control de fechas de vencimiento y preparación de medicamentos, alertas visuales para los de alto riesgo, identificación, intervención y seguimiento a riesgos asociados al ciclo de gestión de medicamentos. Hay avances en la identificación y reporte de eventos de seguridad y participación del paciente y familia en seguridad. En relación con la cultura de seguridad del ambiente físico, garantizaron medidas relacionadas con la identificación del equipo de salud, identificación de usuarios de alto riesgo, existencia de timbres y alarmas en sitios donde se atiende al paciente, existencia de mecanismos para el control del ingreso y egreso del personal médico y paramédico con uso ropa hospitalaria y aplicación de controles al egreso del paciente. Igualmente, el HUS garantiza mecanismos para el manejo seguro de la infraestructura, elementos de apoyo, construcciones nuevas y en las remodelaciones. Durante la ejecución del proyecto de reforzamiento estructural y la remodelación de servicio de alimentación garantizaron criterios de aislamiento de ruido, planes de contingencia y medidas de prevención de




riesgos de infecciones. Durante el recorrido por el servicio de alimentación, se resaltan los ambientes físicos, los controles para refrigeradores y calentadores de agua utilizados para esterilizar utensilios de cocina, procedimientos operativos de higiene en zonas de almacenamiento, preparación y manejo de alimentos, controles de calidad microbiológicos en alimentos y fuentes de agua, así como el uso de los EPP para el personal del servicio.

Oportunidades de mejoramiento

Programa de seguridad 1. Fortalecer el monitoreo a la implementación de los paquetes instruccionales,

retroalimentar el avance al personal de los servicios y realizar las mejoras correspondientes.

2. Sistematizar la reinducción en seguridad de paciente a los colaboradores y terceros que permita fortalecer la aplicación de mejores prácticas con alcance a todos los servicios asistenciales.

3. Sistematizar la formación virtual en Buenas Prácticas Clínicas de Seguridad del Paciente, con base en el piloto realizado, dando alcance a todo el personal asistencial y al administrativo priorizado.

Prevención y control de infecciones 4. Fortalecer el monitoreo y establecer línea de base y metas, al cumplimiento del

aislamiento en hospitalización, con alcance al aislamiento preventivo. 5. Sistematizar la medición de adherencia a la profilaxis antibiótica implementada,

evaluar los resultados, retroalimentar a los servicios y especialidades con alcance gradual a todas las especialidades quirúrgicas.

6. Reforzar las barreras para la prevención y control de la infección de torrente sanguíneo en UCIA, evaluar adherencia a las implementadas y establecer metas de acuerdo con su complejidad.

7. Reforzar las estrategias para el cumplimiento de la adherencia a la higiene de manos, con alcance a los 5 momentos, monitorizar su implementación con retroalimentación a los servicios y realizar las mejoras correspondientes.

Gestión de medicamentos y farmacovigilancia 8. Fortalecer y sistematizar la realización del perfil farmacoterapéutico implementado

este año, incluyendo otros medicamentos de estrecho margen terapéutico, que les permita identificar interacciones e información adicional para la comunicación oportuna entre los profesionales.

9. Fortalecer el despliegue del programa y guía para el uso racional de antibióticos,

actualmente en proceso, monitorizar el cumplimiento en el servicio y el retroalimentar

a los colaboradores.

10. Estandarizar el procedimiento para empaque de medicamentos sólidos y orales, teniendo en cuenta las Buenas prácticas de elaboración.




11. Sistematizar la práctica de la conciliación medicamentosa con alcance a los servicios hospitalarios y ambulatorios, como parte integral de la gestión de medicamentos y farmacovigilancia.

12. Fortalecer la monitorización de la oportunidad y entrega de medicamentos y dispositivos médicos, que les permita prevenir riesgos asociados a su gestión.

Hemovigilancia 13. Organizar y ajustar registro correspondiente a los resultados de los indicadores del

programa, de tal forma que la información demuestre la confiabilidad y validez necesaria.

Gestión de eventos adversos 14. Fortalecer el análisis y seguimiento a los eventos adversos, la toma e implementación

de las decisiones, su monitorización y el registro de suministro de información al paciente y familia.

15. Homologar la definición de los EA clasificados como centinelas, que tenga en cuenta el paquete instruccional del Ministerio de salud, monitorizar su adherencia y retroalimentar a los colaboradores.

16. Identificar y priorizar la implementación de guías de reacción inmediata para el manejo de eventos adversos prevalentes, con alcance a los servicios ambulatorios, apoyo diagnóstico y terapéutico.

17. Deben fortalecerse la vigilancia activa de los eventos derivados del uso inadecuado o inseguro de los dispositivos médicos y equipos biomédicos.

18. Evaluar el concepto en algunos de los indicadores del programa de tecnovigilancia respecto de que sean acumulativos y la claridad en la forma en que se establecieron metas 2016 de acuerdo a la línea de base según observaciones realizadas en 2015.

Comunicación

19. Monitorizar la aplicación del paquete de comunicación en implementación, que asegure la efectividad de la comunicación entre los equipos asistenciales y servicios, incluida las órdenes verbales.

. Manejo seguro del Ambiente Físico 20. Fortalecer la cultura de uso de mecanismos para identificación de visitantes y otros

clientes, en áreas de urgencias y consulta externa. 21. Desarrollar un programa de orden y aseo en los diferentes servicios de la institución

con el fin de fortalecer la cultura de seguridad en el ambiente físico del Hospital Cultura de Seguridad 22. Reforzar la estrategia de medición de la percepción frente a la seguridad del paciente

y el cuidador, establecer línea de base y meta, implementar medición sistemática y realizar las mejoras pertinentes.

23. Fortalecer la implementación de las acciones de mejora relacionadas con la medición de cultura de seguridad en el cliente interno, monitorizarla y retroalimentar a los colaboradores.




3.4.2. Humanización de la Atención 3.4.2.1. Política de Humanización La declaración de la política es del 2013, tiene versión 2 del 2015, actualizaron comité de humanización en el 2014 y formularon programa con 7 líneas estratégicas, priorizando 4 en el 2015 de acuerdo con percepción, SQR; las 7 líneas son: Comunicación asertiva y prudente, Respeto por la privacidad y confidencialidad, Manejo de dolor físico (5° signo vital), Manejo de la muerte y el duelo, Manejo de pacientes críticos y crónicos, Apoyando al cuidador, Ambiente y tecnologías amigables. Entre las actividades de socialización de la humanización que realizan tienen establecido el Día del Paciente Samaritano, vacunación por la humanización del servicio, Programa IAMI, rondas y visitas diarias de las informadoras a pacientes hospitalizados, despliegue de Deberes y Derechos, apoyo a través de albergue a usuarios sin capacidad económica y sin red de apoyo y familia, subsidio de copagos, suministro de alimentación a las maternas del Plan Canguro y familiares sin recursos y ampliación de horarios de visitas. En el despliegue incluyen al personal en formación (residentes y estudiantes) en la inducción, en el modelo de aprendizaje enfocado en problemas, exaltando D y D y talleres con residentes del Rosario con pares MD. La encuesta de satisfacción definida para los usuarios incluye ítems desde el ingreso hasta el egreso, indagan población vulnerable y momentos de verdad. 3.4.2.2. Derechos de los Pacientes

Declaración de derechos y deberes EL HUS cuenta con una declaración de siete (7) Derechos y cuatro (4) Deberes, en el marco de la Ley 100 de 1993 y la resolución 13437 de 1991, la cual fue revisada en Septiembre de 2014 mediante la resolución 367, en donde re direccionaron los deberes y derechos. Establecieron como Deberes del Usuario (paciente-familia) del servicio de salud del HUS, los siguientes: 1). Recibir Atención Humanizada y Trato Amable. 2). Preguntar, Expresar mis inquietudes y ser escuchado. 3).Recibir Atención Integral y Capacitación en el cuidado de mi salud. 4). Recibir Atención Preferencial. 5). Recibir Atención Oportuna, Segura y Continua. 6). Decidir sobre mi tratamiento (Consentimiento Informado).7). La participación Social. Establecieron como Derechos del Usuario: 1. Brindar Trato Amable y Respetuoso. 2). Cuidar mi salud y Seguir Indicaciones. 3). Cuidar el Hospital Universitario de la Samaritana y Contribuir con el Medio Ambiente. 4) Pagar por el Servicio de Salud Recibido. Durante la visita se evidencio que la declaración de deberes y derechos se encuentra en idioma castellano, por lo que HUS debe avanzar en la declaración en otros idiomas y lenguas, así como fortalecer la inclusión de mecanismos para hacer frente a situaciones especiales de vulneración de derechos y deberes en pacientes menores o en condiciones de discapacidad, evaluar su despliegue y entendimiento y establecer las acciones que corresponda.

Divulgación y entrenamiento a clientes internos

Durante la entrevista el personal evaluado manifestó que la divulgación y entrenamiento al cliente interno y servicio tercerizados de la declaración de deberes y derechos es




realizada en el proceso de inducción, reinducción y desde el enfoque del slogan institucional ¨Respetando los derechos y educando en Deberes¨. También socializaron los derechos y deberes a través concursos, carteleras rodantes de atención al usuario, en el manual de información y orientación para el usuario y su familia, la ruta de la calidad, la página web del HUS, visitas intrahospitalarias por las trabajadoras sociales, informadores en salas de espera. Evalúan su cumplimiento a través de situaciones comportamentales del trabajador por lo que el HUS debe avanzar en la implementación de mecanismos de evaluación de divulgación y entrenamiento al cliente interno en la declaración de los deberes y derechos de los usuarios y de acuerdo a los resultados establecer las acciones de mejoramiento.

Divulgación y educación a clientes externos Durante los recorridos por lo servicios hospitalarios y ambulatorios se evidenció la divulgación de los derechos y deberes a través de carteleras, folletos de información, videos institucionales que proyectan en las salas de espera de los servicios. Elaboraron la Cartilla del Pacto por el Trato Amable, la cual contiene aspectos fundamentales como el amor, la comunicación, respeto, igualdad de oportunidades, entre otras. Para facilitar el acceso de los pacientes a la atención en salud, el Equipo de Trabajo Social realiza una “Revista Social” diaria en todos los servicios haciendo estudios sociales en los cuales se identifican múltiples necesidades y situaciones de vulnerabilidad, ante lo cual brindan asistencia estableciendo los enlaces intra y extra institucionales requeridos con EPS-S, Integración Social, Entes de Control, Secretarias, Fundaciones, entre otras. Como parte de estas necesidades encontraron el desconocimiento sobre cómo acceder a los derechos en salud, personas sin afiliación en salud y sin autorización de insumos o servicios específicos por parte de las EPS-S, habitantes de la calle, abandono social, falta de recursos para pago de copagos y sostenimiento de cuidadores en Bogotá, dificultades en la referencia y contra referencia, entre otros. Al respecto, en el año 2015 realizaron 6434 estudios sociales a través de los cuales se gestionaron: solicitudes de oxigeno domiciliario, solicitudes de medicamentos, solicitudes de referencia y contra referencia., reportes y enlaces con IPS de otros niveles, ICBF, Programas de Promoción y Prevención de las EPS-S, Alcaldías, Comisarias, ONGs, Fundaciones, entre otras (incluyendo la consecución de apoyo económico para Funerales, tramite de afiliación en salud y reubicación en el Nivel del Sisben). Gestionaron 253 reubicaciones de cuidadores y pacientes en Albergues del HUS y otros, Integración Social, ICBF, Red Familiar, Secretarias de Salud, entre otras. Identificaron 262 mujeres con vulnerabilidad socioeconómica y con cáncer detectado por Ginecología del HUS vinculadas a la Fundación Ellen Riegner. Realizaron enlaces intra-institucionales de peticiones específicas frente a dificultades administrativas y asistenciales mitigando la problemáticas, incluyendo acciones desde Facturación. Adicionalmente, durante las entrevistas dirigidas a usuarios el 63% de los pacientes entrevistados identificaron claramente un derecho y el 47% identificó claramente un deber. Dado lo anterior, el HUS debe fortalecer los mecanismos de divulgación y compresión de los deberes y derechos en los servicios hospitalarios y ambulatorios,




evaluar su adherencia y de acuerdo con los resultados definir las acciones que correspondan.

Participación de usuarios en investigaciones El HUS, desde la declaración de los Derechos y Deberes, estableció que el usuario tiene derecho a participar en investigaciones científicas dejando expresa constancia escrita de la decisión, en caso de inconciencia, minoría de edad o cualquier otra incapacidad definida por la ley, los familiares o representantes serán los que ejerzan este derecho. Lo pacientes que deseen voluntariamente participar o no en estudios de investigación firman el consentimiento informado en donde le son explicados los riesgos y beneficios de su participación los cuales Son evaluados en Comité de Ética de la Investigación. En entrevista con el personal evaluado se verificó la aplicación del protocolo en el proyecto de investigación denominado Propiedades Sicométricas del Instrumento ¨ CARGA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA PARA EL PACIENTE GCPC-UN¨

Código de ética y código de buen gobierno (existencia, actualización, divulgación y evaluación)

La ESE Hospital Universitario de la Samaritana elaboró el Código de Ética con fundamento en los Principios y Valores institucionales, para lo cual establecieron como metodología la aplicación de Grupos focales dando como resultado la priorización de los Principios: Vocación de servicio, Ética y Respeto. Valores: Humanización del servicio, Excelencia y Responsabilidad Social que condujo finalmente a un replanteamiento y nueva construcción del Código de Ética Institucional, adoptado mediante la resolución 337 de Agosto de 2014, El Código de Ética, esta dirigido a los colaboradores, proveedores y demás clientes externos del Hospital. A partir de cada Principio y valor definieron las pautas de comportamiento que se esperaban fueran adheridas por los trabajadores en su diario actuar. Durante la entrevista el personal evaluado manifestó que recibieron socialización del Código de Ética Institucional por parte del área de Comunicaciones a través del Canal Institucional, la intranet, carteleras, Feria de la Acreditación, la Ruta de la Acreditación, Inducción y Reinducción. En Diciembre de 2015 elaboraron la encuesta para evaluar le conocimiento del Código de Ética por parte de los colaboradores del HUS, la cual fue aplicada en marzo de 2016 a 136 colaboradores. En cuanto a la evidencia documental suministrada es importante que la institución realice de manera sistemática la evaluación de la adherencia a los Principios y Valores, y de acuerdo con los resultados defina las acciones que correspondan. De otra Parte, el HUS cuenta con un Código de Buen Gobierno el cual fue adoptado mediante la resolución 065 de Febrero de 2008, refieren que se encuentra en proceso de revisión, actualización y aprobación por el área Jurídica y Gerencia, con el fin de dar cumplimiento a las nuevas necesidades, alineado con el actual direccionamiento estratégico, valores corporativos y los atributos del modelo de atención CUIDAMOS.




El Código de Buen Gobierno está dirigido a los usuarios, universidades, los contratistas, los acreedores, los organismos de control, las otras entidades públicas, empresa privadas nacionales e internacionales, los servidores públicos, los gremios económicos, comunidad y organizaciones sociales. El HUS acogió dentro del Código los principios del Pacto sobre Ética Pública y Privada en la Contratación Estatal. Así mismo, contemplaron las políticas para la dirección de la entidad, los órganos de control externo, desarrollo administrativo, gestión ética, gestión de recurso humano, comunicación e información, calidad, responsabilidad social, medio ambiente, grupos de interés, conflicto de intereses, contratistas, gremios económicos, control interno y riesgos. Respeto del seguimiento al Código de Buen Gobierno, durante las entrevistas dirigidas a los trabajadores, el 86,7% manifestó tener conocimiento del Código de Ética y de Buen Gobierno, por lo que la institución debe avanzar en la implementación de estrategias para fortalecer la divulgación a los diferentes grupos de interés y evaluar de manera periódica los indicadores que permitan monitorear la gestión del código de buen gobierno en la administración pública, de forma eficiente, integra y transparente. 3.4.2.3. Apoyo Emocional y Espiritual Realizan campaña para el trato amable, fortalecieron equipo psicosocial con psicóloga, tienen rotación de estudiante de psicología y mayor número de horas de psiquiatría de enlace, acompañamiento del paciente y familia por trabajadoras sociales e informadoras de la Dirección de Atención al Usuario incluyendo población vulnerable y pacientes que requieren acompañamiento especial. Realizaron referenciación con H. San Ignacio incluyendo protocolo de acompañamiento a final de la vida, que está en despliegue, en la UCI el paciente terminal tiene compañía permanente, tienen apoyo del capellán y de otras creencias, 14 damas de patronato hacen acompañamiento, son capacitadas del centro Camiliano, la Fundación reinas de casa les apoya desde 2014 con pacientes de cáncer, cuentan con 2 albergues y voluntarias. Las 9 T. sociales abordan al usuario en los servicios especialmente en lo relacionado con violencia, reubicación de pacientes en hogares de paso, apoyo a madres canguro, 3 informadoras socializan D y D en salas de espera, canalizan SQR y hacen rondas por los servicios. La antigua morgue fue transformada en sala de paz, más acogedora y humanizada para el recogimiento y acompañamiento de los familiares del paciente fallecido. 3.4.2.4. Actividades lúdicas y estrategias para uso adecuado del tiempo en

hospitalización No existen como tal para el aprovechamiento del tiempo con niños ni adultos mayores, es más una actividad de psicología con pacientes de larga estancia, para el apoyo emocional del paciente y como parte integral del tratamiento. 3.4.2.5. Manejo del Dolor Aplican escala y procedimiento para el manejo del dolor por parte de enfermería, que diligencian desde la HCL y que se valora en cada turno; el médico establece el manejo farmacológico; enfermería hace acompañamiento y monitoreo y evalúa la eficacia del




tratamiento farmacológico informando al médico tratante para su revaloración en caso necesario. La implementación ha tenido alcance a los servicios hospitalarios principalmente y con mayor énfasis en cuidado crítico y cirugía. 3.4.2.6. Derechos del Cliente Interno En cuanto a los derechos de los colaboradores, el personal evaluado manifestó que están contemplados dentro del reglamento interno de trabajo que divulgan en el proceso de inducción, por lo que la institución debe avanzar en la definición de la declaración de deberes y derechos de los colaboradores, hacer seguimiento a su divulgación y entendimiento y definir las acciones de mejoramiento de acuerdo con los resultados obtenidos. 3.4.2.7. Condiciones de Humanización en el Ambiente Físico para el Cliente Interno y Externo Durante el recorrido por los servicios hospitalarios y ambulatorios, se observaron en general condiciones de ambiente físico buenas de privacidad y comodidad para la atención de los pacientes. El servicio de urgencias cuenta con cortinas que garantizan las condiciones de privacidad en el proceso de atención, sin embargo durante el recorrido se observó que hay congestión en el servicio de urgencias, en promedio por día, ubican en el área de observación 20 pacientes hospitalizados. Así mismo, se observó un solo equipo desfibrilador para adultos ubicado en el área de reanimación el cual se encontraba en uso. También se observó un área de expansión fuera del servicio de urgencias con disponibilidad de carpas y un consultorio del servicio de urgencias se encontraba en uso con paciente aislado. Durante el recorrido por los servicios ambulatorios de consulta externa, imágenes diagnósticas, oncología, cardiología y rehabilitación, se observaron áreas amplias y cómodas para la atención de los pacientes. Los servicios cuentan con consultorios independientes, baños privados, con acceso a las áreas para los usuarios en condiciones de discapacidad. El área de la morgue cuenta con condiciones adecuadas de ambiente físico que garantían la privacidad y comodidad para los familiares de usuarios fallecidos. Los servicios hospitalarios y ambulatorios cuentan con baños privados para el personal y casilleros para guardar sus objetos personales. Los colaboradores cuentan con uniforme institucional y el equipo de salud se encuentra debidamente identificado. El HUS cuenta con un área de cafetería para colaboradores, familiares y visitantes. En cuanto a las condiciones de silencio, durante el recorrido se observó que son buenas y así lo expresó el 97% de los usuarios entrevistados; solo un 3% de los usuarios calificaron regular, por lo que es importante continuar trabajando en iniciativas que lo garanticen. Con respecto a las construcciones y remodelaciones nuevas, el HUS ejecutó el proyecto de reforzamiento estructural, el cual, durante la visita se evidenció un avance del 86%, quedando pendiente la fase 4 que comprende las áreas de comedor, imágenes diagnósticas, esterilización, auditorio y escaleras; se verificó la ejecución del plan de contingencia que garantiza condiciones de seguridad y privacidad de los usuarios. Con el fin de garantizar las mejores condiciones de humanización en el ambiente físico,




realizaron inversiones por 635 millones en infraestructura para la habilitación, 550 millones en la ampliación del servicio de alimentación, 850 millones en el área del nuevo resonador y 2.700 millones para el reforzamiento estructural. Para el segundo semestre de 2016, establecieron como retos: Desarrollar el proyecto de ampliación de 20 nuevas camas en la UCI Adultos, desarrollar la fase I del proyecto para mejorar el sistema eléctrico y adecuar de 2 salas de cirugía. Aun cuando el HUS ha realizado inversiones en infraestructura física, deben continuar mejorando las condiciones de ambiente físico que promuevan la privacidad, respeto y comodidad para una atención humanizada, específicamente en áreas como urgencias, cafetería, sistema eléctrico, área de investigaciones y ampliación de nuevas camas hospitalarias. 3.4.2.8. Resultados de evaluación sobre Humanización a Pacientes Durante la evaluación se entrevistaron de forma dirigida a treinta usuarios (19 pacientes, y 11 acompañantes) de los servicios de cirugía, consulta externa, hospitalización adultos, hospitalización obstetricia, imágenes diagnósticas y terapéuticas, UCI adultos, UCI neonatal, UCI intermedia adultos y urgencias adultos. De las personas entrevistadas el 63% correspondieron a pacientes y el 37% a acompañantes. A estas personas se les aplicó una encuesta, en la cual se evaluaron diferentes aspectos relacionados con la satisfacción y humanización en la atención, obteniéndose el siguiente resultado: Satisfacción El 100% de los pacientes entrevistados manifestó satisfacción con el personal

administrativo El 90% de los pacientes entrevistados manifestó satisfacción con el personal

asistencial Quejas El 53% de los pacientes entrevistados manifestó conocimiento sobre como reportar

quejas Derechos y deberes El 63% de los pacientes entrevistados identificaron claramente un derecho y el 47%

identificó claramente un deber. Dignidad durante la atención El 100% de los pacientes entrevistados manifestaron que la institución atiende por

igual a las personas que solicitan su atención. Apoyo emocional y espiritual El 53% de los pacientes entrevistados se ha sentido apoyado emocional y

espiritualmente en relación con su enfermedad y tratamiento. Comunicación y escucha El 63% de los pacientes entrevistados conoce el nombre de su médico tratante. El 97% de los pacientes entrevistados manifiesta haber sido saludado pos su médico

tratante. El 87% por ciento de los pacientes entrevistados ha recibido respuesta a sus

inquietudes por su médico tratante.




Condiciones durante la atención Los pacientes entrevistados evaluaron las condiciones de la atención con una calificación entre 1 y 5 en relación con las siguientes variables:

Variable 1 2 3 4 5

Mala Regular Buena Muy

Buena Excelente

Calidez del personal 0% 0% 0% 27% 70%

Condiciones físicas (visuales, auditivas) de privacidad durante la atención 0% 3% 0% 37% 60%

Condiciones de confidencialidad en el suministro de información sobre su enfermedad y tratamiento 0% 3% 3% 23% 70%

Respeto por sus tradiciones y creencias 3% 0% 3% 13% 80%

Espera para la atención 3% 0% 13% 37% 47%

Condiciones de silencio 0% 3% 17% 43% 37%

Condiciones de comodidad 0% 3% 3% 50% 43%

Alivio del dolor 0% 0% 0% 43% 57%

Horarios de visita acorde a sus necesidades 0% 0% 8% 19% 73%

Con base en la anterior información se resalta la satisfacción de los pacientes con el personal administrativo, la percepción que la institución atiende por igual a las personas y ser saludados por su médico tratante. Hay satisfacción con el personal asistencial pero en menos proporción (90%) y manifestaron haber recibido respuesta a sus inquietudes por su médico tratante. Respecto de las condiciones de la atención se destaca la Calidez del personal y el alivio del dolor, seguidos de las condiciones de confidencialidad en el suministro de información sobre su enfermedad y tratamiento y el respeto por sus tradiciones y creencias. Aun cuando hay avances en condiciones físicas (visuales, auditivas) y de privacidad durante la atención y en lo relacionado con horarios de visita, es necesario implementar acciones para su mejora. Especial atención debe dirigirse hacia acciones de mejora relacionadas con la identificación y comprensión de los derecho y deberes, mediante estrategias pedagógicas que tengan en cuenta la idiosincrasia y nivel cultural de los usuarios, reforzar la recordación del nombre del médico tratante, el conocimiento sobre como reportar quejas y reclamos, el apoyo emocional y espiritual en relación con su enfermedad y tratamiento, los tiempos de espera para la atención asistencial, las condiciones de silencio y de comodidad y el impacto del manejo del dolor, con alcance a otros servicios hospitalarios. 3.4.2.9. Cultura de la Humanización Realizan encuestas de satisfacción al usuario y familia frente a la atención humanizada, incluyen preguntas relacionadas con comunicación por parte del trabajador, privacidad y confidencialidad, suministro de información, educación del paciente, trato amable y respeto por el derecho de los usuarios, entre otros. Hacia el cliente interno cuentan con código de ética, el cual se ha actualizado con base en grupos focales, priorizando los principios y valores. Realizan acciones enfocadas a la humanización del personal que incluye capacitación a los colaboradores, mejora de condiciones laborales del personal asistencial cooperado a servicios temporales, almuerzo asequible para el colaborador, plan de estímulos e incentivos, actividades de




Bienestar Social y por calamidad doméstica (cumpleaños, día de la profesión, fiesta de los niños, de fin de año y de los trabajadores, fallecimiento de un familiar, cumpleaños anual del hospital , semana Samaritana” y anualmente “Día del Paciente Samaritano”. Realizan actividades lúdicas y deportivas, campañas de “salude, sonría, mire a los ojos, preséntese y llame al paciente por el nombre”, tarifas especiales para los colaboradores y familiares en nivel 1 de consanguinidad para servicios médicos y ayudas diagnósticas con apadrinamiento a colaborador y familiar hospitalizado, reubicación de auxiliares de enfermería, entre otras. En caso de segunda víctima por eventos adversos rodean al involucrado, aun cuando no está estandarizado ni es sistemático 3.4.2.10. Conclusiones Humanización

Descripción General Cuentan con una política de Humanización de la Atención y un programa con líneas estratégicas, así como diferentes actividades de socialización de la humanización con involucramiento de los colaboradores y personal en formación; incluyen actividades para el apoyo emocional a los pacientes y familias en los diferentes servicios. Con el fin de propiciar una Cultura de la Humanización realizan encuestas de satisfacción al usuario y familia, actualizaron el código de ética y realizan acciones enfocadas a la humanización de los colaboradores que incluye capacitación, mejora de condiciones laborales, plan de estímulos e incentivos, actividades de Bienestar Social, actividades lúdicas y deportivas, tarifas especiales para prestación de servicios específicos a colaboradores y familiares y apadrinamiento de aquellos hospitalizados. El Hospital Universitario de la Samaritana, definió formalmente los deberes y derechos de los pacientes consistentes con el direccionamiento estratégico y el marco normativo. Incluyeron lineamientos estratégicos orientados a garantizar el respeto de los derechos de los pacientes en su participación o no en investigaciones emprendidas por la institución. Para la divulgación, entrenamiento y comprensión, es de resaltar las diferentes metodologías desarrolladas como el Canal Institucional, la Intranet, carteleras, Feria de la Acreditación, la Ruta de la Acreditación, Inducción y Reinducción. Sin embargo, como oportunidad de mejoramiento, el HUS debe avanzar en la declaración para grupos específicos en condición de discapacidad, niños, adultos mayores y otros idiomas, así como en las metodologías para la medición de su adherencia, resultados y acciones implementadas. El Hospital acogió el Código de Ética y de Buen Gobierno con fundamento en los principios y valores corporativos y los atributos del modelo de atención CUIDAMOS. Se resaltan las diferentes políticas relacionadas con la dirección de la entidad, los órganos de control externo, desarrollo administrativo, gestión ética, gestión de recurso humano, comunicación e información, calidad, responsabilidad social, medio ambiente, grupos de interés, conflicto de intereses, contratistas, gremios económicos, control interno y riesgos. Sin embargo, deben evaluar de manera periódica los indicadores que permitan monitorear la gestión del código de ética y el código de buen gobierno en la administración pública, de forma eficiente, integra y transparente. Además deben avanzar en la declaración explícita o lineamientos que determinen los derechos del cliente interno,




estrategias de divulgación, planes de implementación, medición de adherencia y acciones de mejora. Aun cuando el HUS ha realizado inversiones en infraestructura física, como el reforzamiento estructural, servicio de alimentación, inversiones en habilitación y resonancia, deben continuar mejorando las condiciones de ambiente físico que promuevan la privacidad, respeto y comodidad para una atención humanizada, específicamente en áreas como urgencias, cafetería, sistema eléctrico, área de investigaciones y ampliación de nuevas camas hospitalarias.

Oportunidades de Mejoramiento 1. Establecer actividades lúdicas y estrategias para el uso adecuado del tiempo en

hospitalización, dirigidas especialmente a niños en edad escolar y adultos mayores, teniendo en cuenta su idiosincrasia, nivel cultural y procedencia.

2. Aplicar sistemáticamente la escala de dolor en la totalidad de servicios, que facilite la activación oportuna de los procedimientos e intervenciones, específicas e insterdisciplinarias.

3. Estandarizar y sistematizar procedimiento y actividades de apoyo interdisciplinario a los colaboradores involucrados en eventos adversos, con alcance a los pacientes y familias.

4. Actualizar los derechos y deberes teniendo en cuenta lo establecido en la ley estatutaria (1751 del 2015), divulgar la versión, evaluar el conocimiento y realizar los ajustes pertinentes.

5. Realizar la revisión e inclusión de los deberes y derechos para grupos específicos en condición de discapacidad, niños, adultos mayores y en otros idiomas, evaluar su despliegue y entendimiento y establecer las acciones que correspondan.

6. Evaluar de manera periódica los indicadores que permitan monitorear la gestión del código de ética y el código de buen gobierno en la administración pública, de forma eficiente, integra y transparente.

7. Establecer de manera explícita los lineamientos que determinen los derechos del cliente interno, estrategias de divulgación, planes de implementación, medición de adherencia y acciones de mejora.

8. Continuar mejorando las condiciones de ambiente físico que promuevan la privacidad, respeto y comodidad para una atención humanizada, específicamente en áreas como urgencias, cafetería, sistema eléctrico, área de investigaciones y ampliación de nuevas camas hospitalarias.

9. Desarrollar iniciativas que garanticen las mejores condiciones de silencio en los servicios ambulatorios y hospitalarios, así como el alcance al manejo del dolor en los demás servicos.

10. Fortalecer los mecanismos de comunicación a los pacientes y familiares que brinde información de cómo presentar quejas, reclamos y felicitaciones, monitorearlo y establecer las acciones que correspondan.

3.4.3. Gestión de Tecnología Se cuenta con el Manual de Gestión de la Tecnología Biomédica, componente administrativo y clínico en la adquisición, que describe nueve pasos de la gestión. Se




planean según solicitudes desde las áreas (clínicas y administrativas) como primer paso. La priorización como segundo paso (habilitación, obsolescencia y ampliación de portafolio/servicios). El tercero es la solicitud formal por el área a compras. Según movimiento presupuestal se realizan convocatorias públicas (dos mecanismos “publicación de pliegos” o Cuaderno de Cláusulas Técnicas Particulares-CCTP). Se determina proceso de compra según 4 evaluaciones (financiera, económica, técnica y jurídica). Se adquiere mediante contrato. Luego viene el proceso de recepción e instalación, donde se ejecutan pruebas de validación. Se formaliza luego de las pruebas un recibido a satisfacción. La etapa post-implantación corresponde al seguimiento y control de las tecnologías en uso. Por último, se define la obsolescencia de acuerdo con criterios específicos. Para dispositivos médicos se tiene procedimiento de convocatoria de muestra médicas donde se valida el concepto técnico médico para oferta de nuevos productos. Se revisan carpetas de últimos procesos licitatorios en adquisición de tecnologías para la convocatoria 29-2015 evidenciando cuadernillos de cláusulas técnicas particulares, que incluye los correspondientes a lavadora termo-desinfectadora de doble puerta, ecógrafo doppler portátil, video laringoscopio, lámparas de hendidura con tonómetro, máquina de anestesia con monitor de signos vitales de alta complejidad, microscopio triocular con cámara, centrifuga 24 tubos, centrifuga 12 tubos, equipos fisioterapia y baño serológico y otros 26 elementos en dos carpetas adicionales. Cada una contiene portada con forma y registro de responsables, fecha, objetivo, normas y reglamentación, ensayos, características mínimas para el equipo propuesto, obligaciones del oferente, mantenimiento, otros aspectos de la oferta, garantía, cuestionario técnico y lista de chequeo. Se evalúan otras cuatro carpetas que contienen “Proceso” de estudios previos, convocatoria pública y demás soportes (744 folios). También se revisa la convocatoria 20-2015 para equipo de resonancia magnética con consola de pos-procesamiento incluyendo re-instalaciones necesarias. 3 carpetas, una de proceso con 142 folios y 2 con respuesta de participante 351 folios. En medicamentos los coordinadores plantean la necesidad de nuevos medicamentos, proyectando la necesidad para el año mediante la opinión del especialista. Desde farmacia se ha implementado la verificación de códigos para garantizar la coherencia de lo solicitado y revisado. 3.4.3.1. Análisis de utilidad, costo beneficio y costo-efectividad en la evaluación,

introducción y aplicación de Tecnología

Se favorece el de menor costo sin aplicar gestión de evidencia relacionada con las evaluaciones económicas o la seguridad del producto. 3.4.3.2 Identificación y respuesta a las necesidades de la Población y la institución en la evaluación e introducción de la Tecnología en la Institución. Diferente a los elementos de “proceso de convocatoria” ya descritos en equipos biomédicos no se encuentra procedimiento específico que demuestre desde las necesidades de la población la evaluación e introducción de nuevas tecnologías. Señalan que muchas veces nace de la necesidad que expresan de manera informal los




especialistas acorde con las presentaciones de estas tecnologías en nueva evidencia científica o congresos. 3.4.3.3. Manejo seguro de la Tecnología La institución menciona varias estrategias relacionadas, la primera mediante la capacitación referente al uso (para personal contratado por prestación de servicios y de

planta). Cuando la adquisición se realiza mediante la modalidad de Cuaderno de Clausulas Técnicas Particulares CCTP, se obliga a que el proveedor capacite en diferentes temas de forma ilimitada durante el tiempo de la garantía al área técnica y asistencial, entre estos el uso seguro del equipo biomédico. Las guías rápidas de uso nacen como otra estrategia desde el año 2013, 20% de los equipos que se tienen actualmente tienen las guías correspondientes adosadas y están pendiente de la entrega de los documentos impresos para la instalación el restante 80%. Mediante los programas de vigilancia (tecno y fármaco vigilancia) se realiza alineación con la seguridad del paciente (política, programa y comité). El servicio farmacéutico realiza gestión activa para la clasificación según el alto riesgo y medicamentos LASA. La conciliación medicamentosa se ha realizado como prueba piloto en el servicios de urgencias. Terminada la prueba se evaluó y se decidió no iniciar la implementación en ese servicio, sino en hospitalización, pero al momento de la visita no se ha implementado. La conciliación refieren que permitiría que el medicamento que usa el paciente ingresa desde la casa y lo siga tomando a nivel institucional, pero en otros casos se ha optado que la institución lo garantice en su suministro. Dicho proceso de implementación esta a cargo de los químicos farmacéuticos del servicio de farmacia. Ya se mencionó la gestión de la atención segura mediante los programas de fármaco y tecnovigilancia, cada uno con un líder y referentes. Se reconoce por la Organización durante la evaluación que existe déficit en el despliegue. 3.4.3.4. Reuso No reuso desde el 2015, cuentan con manual de reutilización de noviembre del 2015, reprocesan 14 dispositivos según autorización del fabricante, principalmente para procedimientos de gastroenterología, seguidos de otros para terapias, neumología, ortopedia y urología.


SI Parcial NO

Reuso

Definición del tipo de dispositivos y/o materiales que no pueden volver a ser utilizados - Dispositivo de un solo uso

X

Monitorización de dispositivos y materiales que no pueden volver a ser utilizados X

Definición del tipo de dispositivos y/o materiales que pueden volver a ser utilizados X

Definición documentada de la cantidad máxima de reutilizaciones de dispositivos y /o materiales que se vuelven a usar.

X

Definición, aplicación y monitorización de criterios que indican que el dispositivo y/o material no puede volver a utilizarse

X




Se reúsan máscaras laríngeas Airway (dispositivo reusable según fabricante), resucitador Mark 4 marca Ambú, Casette del ventilador servo i, marca Siemens, circuitos respiratorios siliconados, válvula respiratoria reutilizable Draguer, pinzas de gastroenterología (cinco puntas, de biopsia tipo cocodrilo, cortador de loop, de cuerpo extraño, de biopsia de cazoleta redondeada y pinza aplicadora de clips, pinza biopsia tipo mandíbula de cocodrilo, diente de ratón con estilete fenestrado), espéculo para cono marca prima series, pinza de broncoscopias de biopsia tipo cocodrilo y tipo cazoleta, cuchillas y fresas del shaver Nos. 4,5 y 5,5 28205MD. El reuso de estos elementos se encuentra definido en el documento denominado “Esterilización dispositivos reesterilizables”, código 01ES01-V2. Refieren que fue validado por el Comité de Infecciones. Del proceso de lavado y esterilización existen registros en Excel® compartidos que demuestran seguimiento al cumplimiento de la técnica de reprocesamiento, pero no para todos los elementos, como caso de filtro del ventilador. 3.4.3.5. Evaluación del impacto del uso de la tecnología en el Medio Ambiente No se hace, pero refieren que se trabaja para que no sea alto el impacto de la disposición final, citando el retiro de las tecnologías mediante empresa con licencias ambientales (contrato de prestación de servicios 385 de 2016 con Ecocapital Internacional S.A. E.S.P. en riesgos químicos o residuos químicos). También se refiere la existencia de bodega externa antes del martillo para almacenar equipos obsoletos. 3.4.3.6. Disponibilidad y uso de la tecnología para todo paciente que lo necesita (no discriminación) No existe una política y procedimiento relacionado, refieren que existe un ventilador de respaldo en UCI, dos en UCIN, dos monitores de respaldo, máquina de anestesia (la que se encuentra en radiología). Para los servicios de esterilización y radiología se cuenta con contratos con terceros para disponibilidad de equipos que reemplacen oportunamente daños en los propios. 3.4.3.7. Respeto de la decisión del paciente y familia para la aplicación y uso de la Tecnología Estos aspectos no han sido abordados por el equipo de autoevaluación del grupo de estándares, pero refieren que el área asistencial mediante la aplicación del consentimiento informado favorece el derecho del paciente de aceptar o reusar tratamientos con el uso de tecnologías, pero se desconocen resultados específicos. 3.4.3.8. Conclusiones Gestión de Tecnología

Descripción General La gestión de la tecnología se encuentra documentada mediante un manual específico que abarca los diferentes pasos en su ciclo. La Organización desde 2015 ha desarrollado e implementado programas de tecno y farmacovigilancia que favorecen la seguridad del paciente.




Para la adquisición de nuevas tecnologías no se tiene un proceso de planeación que formalmente identifique las necesidades según el tipo de población que se atiende, aunque existe un proceso detallado para establecer aspectos técnicos del elemento a adquirir, gestión del presupuesto y convocatoria a interesados para que presenten las ofertas correspondientes. No se utilizan resultados de costo-efectividad, costo-utilidad o costo-beneficio en el análisis y la decisión de adquisición de nuevas tecnologías. Se realiza reprocesamiento y reuso de algunos elementos previamente citados, pero no se cuenta con la información completa de autorización del fabricante para algunos dispositivos, y la trazabilidad del elemento reusado puede fortalecerse.

Oportunidades de Mejoramiento 1. Fortalecer la gestión de tecnologías por la Farmacia para lo correspondiente a los

medicamentos, los cuales hacer parte de las tecnologías en salud, y favorecer el mejoramiento continuo de la gestión de la tecnología para estos.

2. Implementar para el programa de tecnovigilancia y farmacovigilancia el componente de búsqueda activa de condiciones que afecten la seguridad, el seguimiento de alarmas en agencias de tecnologías y la implementación de actividades que gestionen los dispositivos y medicamentos de alto riesgo.

3. Garantizar un proceso seguro de reuso según condiciones definidas por el fabricante y la trazabilidad de los elementos para evitar un número de reusos mayor al aprobado o utilización de elementos sin adecuadas condiciones físicas y/o técnicas.

4. Implementar el análisis del impacto del uso de las tecnologías en el medio ambiente, para diseñar estrategias que lo disminuyan.

5. Fortalecer desde la gestión de tecnología el respeto por el derecho del paciente a decidir libremente el uso de las tecnologías que generen riesgos extraordinarios en el proceso de atención en salud.

3.4.4. Enfoque y Gestión del Riesgo 3.4.4.1 Acciones y resultados de la gestión del riesgo Se cuenta con política específica desde el 2.013, relacionada con el lema “mejor es prevenir que curar”. Se definió programa desde inicios del 2.015. En las caracterizaciones realizadas del proceso en 2.014 se identificaron riesgos por procesos, generando matrices específicas, donde se especifican los controles, los agentes, los efectos, etc. El programa tiene unas líneas estratégicas (identificación, valoración de los riesgos, gestión de los riesgos identificados, seguimiento de los riesgos y desarrollo de cultura). Existe un procedimiento denominado “administración del riesgo” dentro de la gestión de la calidad. Se estableció una priorización debido a la identificación de 624 riesgos. En 2.015 se priorizaron 104 debido a la calificación “extrema”, que se enviaron a una matriz institucional y plan único de mejora por proceso para el despliegue. El seguimiento de las acciones se realiza a cada proceso por gestión de la calidad tres veces al año (primer seguimiento al cierre del primer semestre, segundo seguimiento al cierre del tercer trimestre y tercer seguimiento al cierre del cuarto trimestre).




Se logró bajar 9 riesgos de zona extrema a alta. Con los reportes de seguridad del paciente se observa aumento total de casos, derivado especialmente del aumento de los incidentes, caso contrario de los eventos adversos, que han disminuido. En 2016 se integró la gestión del riesgo de corrupción (16 riesgos en diferentes procesos). Se realiza el seguimiento de la gestión mediante el registro “tabla de seguimiento de gestión de riesgos 2015”, que evidencia acciones terminadas para 73 de 104 priorizadas. Se mejoró la matriz en 2.016 pasando de tres pestañas a una, un poco más larga, pero que integra todos los elementos. También agregaron columna de tipo de riesgo según DAFP. La Organización tiene definido fortalecer la identificación de riesgos clínicos como el principal objetivo en el presente año, para lo cual se ha sensibilizado a los colaboradores. Se recalificaron todos los procesos y se favoreció el desarrollo de la cultura para mejorar la identificación de riesgos. El primer seguimiento del año está por realizarse. 3.4.4.2 Riesgos en Salud de la Población

Análisis y seguimiento de riesgo en Salud de la Población Lo han comentado de manera informal pero no se ha materializado este componente en la gestión organizacional. 3.4.4.3 Gestión de Riesgos Clínicos

Identificación y priorización de riesgos clínicos El enfoque de los riesgos clínicos tiene en cuenta los establecidos en los paquetes instruccionales implementados, prevención de infecciones, ciclo de gestión de medicamentos y prevención de eventos adversos (caídas, úlceras por presión). Aún no hay gestión estructurada y sistematizada del riesgo clínico individual en los servicios, que tenga en cuenta por ejemplo, las principales causas de morbilidad en cada uno de ellos, con excepción de servicios como alto riesgo obstétrico.

Prevención de riesgos clínicos Aplican listas de chequeo para identificar pacientes con riesgo de caídas y UPP, prevención de infecciones, aplicación de correctos y las definidas en los paquetes instruccionales en implementación. Es necesario darle alcance a los riesgos clínicos individuales de acuerdo con la patología específica.

Intervención de riesgos clínicos De acuerdo con los pacientes remitidos que reciben, realizan las actividades específicas de IAMI, programa canguro, la atención del parto y del recién nacido teniendo en cuenta el alto riesgo obstétrico, la adopción de los protocolos de morbilidad materna extrema y las guías de atención de parto y parto instrumental, el seguimiento de crecimiento y desarrollo en el neonato pre término y con bajo peso, los programas de Clínica de heridas y anticoagulación. En clínica de heridas aumentaron cobertura de pacientes en 2015, las primeras causas de atención fueron: úlceras por presión (37,6%) mayoría extrainstitucionales, infecciones de sitio operatorio ISO (11,5%), úlceras venosas (11%), ostomías y fistulas (4.2%).




Resultados, análisis y seguimiento a riesgos clínicos Enfocados principalmente a los establecidos como eventos adversos, infecciones y gestión de medicamentos. 3.4.4.4 Riesgos Estratégicos y Administrativos

Principales riesgos identificados por la institución En el componente de direccionamiento estratégico se han identificado y priorizado dos riesgo, la concusión (definida como la realización de trámites administrativos propios o de terceros) y la no aplicación de normas que rigen y aplican a la entidad. Para el componente de desarrollo de servicio se ha priorizado el riesgo de formato de novedades de habilitación sin radicar. Para docencia se han definido tres riesgos, no realizar la inducción virtual, no adherencia a la inducción y supervisión inadecuada/insuficiente del personal en formación. Para la gestión del talento humano los riesgos identificados y priorizados son violación de proceso de selección en beneficio de terceros, realizar pagos en nómina no justificados o a los cuales no se tiene derecho, beneficiarse de los servicios que presta el hospital de los cuales no tiene derecho y no cumplir con las necesidades del talento humano. Relacionado desde el proceso jurídico riesgo de dilatación de los procesos con el fin de obtener vencimiento de términos o vencimiento de los mismos, exceder/minimizar las facultades de los funcionarios y fallos disciplinarios subjetivos/exceder las facultades legales en los fallos disciplinarios.

Gestión del riesgo en la protección y control de recursos En el componente financiero se han priorizado los riesgos de inadecuado control y seguimiento periódico de la ejecución de los gastos del presupuesto, pago de obligaciones no adquiridas, controles deficientes para el manejo de transacciones electrónicas, falta de control de los recursos, inclusión de gastos no autorizados y adulteración de la información contable/financiera. Específicamente para facturación y recaudo se priorizaron riesgos de sobre ejecución de los contratos con entidades públicas, inadecuado registro de la notificación de la glosa o devoluciones e identificación inadecuada del paciente. Para el proceso de gestión de bienes y servicios los riesgos de apropiación de bienes, insumos o valores para su beneficio personal o comercialización, direccionamiento de marcas y/o laboratorios al momento de la convocatoria sin justificación técnica, supervisión inadecuada que permita omitir sanciones/supervisión ilegal y mala descripción de insumos o servicios. 3.4.4.5 Conclusiones Enfoque y Gestión del Riesgo

Descripción General Se observa la implementación del enfoque y la gestión de riesgos desde el año 2015 según matrices revisadas resultado de los ejercicios realizados en la Organización, que incluyen priorización y definición de planes de gestión para moderar o eliminar los riesgos identificados por procesos. Actualmente se desarrolla gestión en 104 riesgos priorizados por su calificación de “extremo”.




Realizan acciones específicas relacionadas con identificación de riesgos clínicos, teniendo en cuenta los establecidos en los paquetes instruccionales en implementación, prevención de infecciones, gestión de medicamentos y prevención de eventos adversos, apoyados en listas de chequeo. La intervención de riesgos clínicos las enfocan a actividades asociadas a los programas de prevención secundaria y terciaria existentes.

Oportunidades de Mejoramiento 1. Estructurar y sistematizar la identificación y priorización de riesgos clínicos que tenga

en cuenta, entre otros, los principales diagnósticos de morbilidad en cada servicio, articulando el plan de atención de enfermería con el plan de atención médica, enfocados a la prevención de desenlaces clínicos no deseados.

2. Consolidar los resultados, realizar análisis y retroalimentar a los equipos asistenciales sobre el comportamiento de los riesgos clínicos individuales, según patología, que les permita implementar barreras y mejores prácticas asistenciales.

3. Mejorar en la redacción de los riesgos identificados la condición que realmente es el resultado propio del riesgo, lo que puede afectar la decisión de acciones para su gestión.

4. Fortalecer la identificación y gestión de riesgos clínicos individuales y colectivos, para favorecer mejores resultados de efectividad clínica.

5. Fortalecer el seguimiento a las acciones comprendidas en el plan de gestión de riesgos para establecer oportunamente impacto y posibilidad de ajustarlas.

6. Desplegar en nivel táctico y operativo lo correspondiente a la planeación y ejecución de la gestión del riesgo para favorecer la implementación y apropiación del enfoque, mejorando el resultado.

7. Fortalecer la intervención preventiva de los riesgos administrativos y financieros estableciendo puntos de control adecuados, con seguimiento a su eficacia y retroalimentar a los responsables.

3.4.5 Resultados de evaluación de ejes de Acreditación a trabajadores Durante la evaluación se aplicó una encuesta a 30 trabajadores, mediante la cual se evaluaron diferentes aspectos relacionados con la implementación de los ejes de la acreditación. El 26% de los trabajadores entrevistados pertenecían al área administrativa y el 74% al área asistencial. El 23% de los trabajadores entrevistados era personal de planta, el 7% de OPS y el 60% personal tercerizado. Los resultados obtenidos se expresan bajo dos enfoques: Porcentaje de trabajadores que respondieron correcta, parcial o incorrectamente.

VARIABLES EVALUADAS

% DE TRABAJADORES

CON RESPUESTA CORRECTA

% DE TRABAJADORES

CON RESPUESTA PARCIAL

% DE TRABAJADORES

CON RESPUESTA INCORRECTA




SEGURIDAD

Momento de higiene de manos con mayor adherencia 40.0 6.7 53.3

Comunicación entre el equipo de salud 16.7 33.3 50.0 Comunicación entre los procesos asistenciales y administrativos 60.0 16.7 23.3

Prevención del cansancio en el personal asistencial 66.7 20.0 13.3

HUMANIZACIÓN

Política de humanización hacia el usuario 90.0 3.3 6.7 Política de humanización hacia el trabajador 63.3 20.0 16.7

Acciones de humanización entre equipo de salud, usuario y familia 86.7 10.0 3.3

Acciones de humanización entre compañeros, subalternos y jefes 73.3 6.7 20.0

Comunicación entre el jefe y subalternos, (doble vía) 36.7 36.7 26.7

CULTURA ORGANIZACIONAL

Modelo de cultura organizacional aplicado 56.7 10.0 33.3 GESTIÓN DE TECNOLOGÍA

Provisión oportuna de tecnología a todos los pacientes 36.7 20.0 43.3

Nota: resultado se obtiene acorde a las estrategias implementadas en la Institución, según el informe de autoevaluación y visita realizada Porcentaje de trabajadores que han participado y/o tienen conocimiento de actividades desarrolladas para la implementación de los ejes de acreditación

VARIABLES EVALUADAS % DE TRABAJADORES

SEGURIDAD

Participación en simulacros de emergencias y desastres 96.7 HUMANIZACIÓN Conocimiento de la política de humanización 100.0 Conocimiento de acciones de humanización entre el equipo de salud, usuario y familia

100.0

Conocimiento de acciones de humanización entre compañeros, subalternos y jefes

96.7

CULTURA ORGANIZACIONAL Conocimiento del Código de Ética y de Buen Gobierno 86.7 Participación en evaluación de la cultura organizacional: 60.0 ENFOQUE Y GESTION DEL RIESGO Participación en capacitación en gestión de riesgos 96.7 Conocimiento de plan para la gestión del riesgo del proceso 96.7 Conocimiento de riesgos del proceso 96.7

Análisis y conclusiones: El 53.3% de los entrevistados conoce de manera correcta el momento de higiene de manos con mayor adherencia en la institución, el 6.7% % lo conoce de manera parcial y el 53.3% lo desconoce.




El 16.7% tiene total claridad de los elementos que facilitan la comunicación entre el equipo de salud orientados a alertar precozmente sobre el deterioro clínico del paciente, el 33.3% los refiere de manera parcial y el 50% no tiene claridad. El 60% de los trabajadores tienen total claridad de los elementos que facilitan la comunicación entre los procesos asistenciales y administrativos, el 16.7% los refiere de manera parcial y el 23.3% no tiene claridad. El 66.7% enuncia de manera correcta los mecanismos que la institución ha implementado para prevenir el cansancio del personal asistencial, el 20% los refiere de manera parcial y el 13.3% no conocen los mecanismos que han implementado. El 90% de los trabajadores tiene total claridad de los elementos de la política de humanización hacia el usuario. El 63.3% identifica de manera correcta los elementos de la política de humanización hacia el trabajador, el 20% los identifica de manera parcial y el 16.7% no los identifica. El 86.7% identifica correctamente las acciones de humanización realizadas entre el equipo de salud, el usuario y la familia. El 73.3% identifica correctamente las acciones de humanización realizadas entre compañeros, subalternos y jefes y 6.7% las refiere de manera parcial. El 36.7% refiere correctamente las acciones de humanización realizadas entre el jefe y sus subalternos, en doble vía, el 36.7% las refiere parcialmente y el 26.7 no las identifica. El 56.7% identifica de manera correcta los elementos de la cultura organizacional que aplica diariamente en sus actividades y el 10% los identifica de manera parcial. El 36.7% refiere de manera correcta los mecanismos implementados por la institución para la provisión oportuna de tecnologías a todos los pacientes, el 10% de manera parcial y el 33.3% no los identifica. Como resultados de las encuestas a los trabajadores, es de resaltar, en el HUS, las tendencias satisfactorias en la comprensión de los elementos de política de humanización, la participación y/o conocimiento de las actividades desarrolladas para la implementación de los ejes de acreditación en la gestión de riesgos y seguridad del paciente. Sin embargo deben continuar fortaleciendo las estrategias implementadas para la divulgación de los momentos de higiene de manos con mayor adherencia en la institución, los elementos que facilitan la comunicación entre el equipo de salud orientados a alertar precozmente sobre el deterioro clínico del paciente, los elementos que facilitan la comunicación entre los procesos asistenciales y administrativos, los mecanismos que la institución ha implementado para prevenir el cansancio del personal asistencial, los elementos de la política de humanización hacia el trabajador, las acciones de humanización realizadas entre el equipo de salud, el usuario y la familia, las acciones




de humanización realizadas entre compañeros, subalternos y jefes, las acciones de humanización realizadas entre el jefe y sus subalternos, en doble vía, los elementos de la cultura organizacional que aplica diariamente en sus actividades, los mecanismos implementados por la institución para la provisión oportuna de tecnologías a todos los pacientes, el código de ética, el código de buen gobierno y evaluación de la cultura organizacional.

3.5. ESTADO Y AVANCES SOBRE TRANSFORMACION CULTURAL Y

RESPONSABILIDAD SOCIAL

3.5.1. Transformación cultural 3.5.1.1. Acciones y Resultados en la Transformación Cultural

Diagnóstico de la Cultura Organizacional Durante la entrevista con el Subdirector de Recurso Humano, Líder del Eje de Cultura, refiere que desde el enfoque de los estándares de acreditación, el HUS, concibe como elementos claves de la Cultura Organizacional los principios y valores, los objetivos estratégicos, la humanización del servicio, la participación del personal, la excelencia, la lealtad y la responsabilidad social. Igualmente refiere una cultura orientada hacia la calidad en todas las dimensiones. Como evidencia documental presentaron el estudio de Clima Organizacional realizado en Abril de 2015, población medida: 257, datos validos: 257, porcentaje de cobertura: 85,66 %, nivel de confianza: 95%, margen de error: 2,4%. Los resultados se enmarcaron en 4 área estratégicas: Clima y Contexto: 68.37%, Clima y Cultura: 62.95%, Liderazgo: 66.76% y Microclima: 75.39%. Para el enfoque concebido en Clima y Cultura diseñaron las siguientes preguntas: ¿Estoy orgulloso(a) de contarles a otras personas que trabajo aquí?. ¿Todos trabajamos constantemente en función de mejorar el servicio que brinda la organización?. ¿Estoy satisfecho con el cargo que desempeño en la empresa?. ¿El trabajo que desempeño me permite desarrollarme como persona? .¿En la organización estamos orientados a lograr la excelencia en el servicio que nuestros clientes requieren?. Resultados que estuvieron en un nivel aceptable por encima del 74%. También incluyeron variables de reconocimiento y bienestar de personal con resultados inferiores al 40% y variables para evaluar los valores institucionales. Refirieron como mecanismos para divulgar los resultados, el Comité Directivo Ampliado. Sin embargo no se identificaron criterios documentados para evaluar periódicamente la cultura de la institución, responsables del proceso e interacción de áreas.

Evaluación y Análisis de la Cultura Organizacional Con relación a la evaluación y análisis de la Cultura Organizacional presentaron los resultados del estudio de Clima y Cultura realizado en 2015: El Índice de Clima Organizacional (ICC) fue del 68. 37% en un nivel aceptable. El 85% manifestó estar satisfecho con el cargo. El 83% manifestó que el trabajo que desempeña le permite desarrollarse como persona. El 81% manifestó que en la organización están orientados a lograr a excelencia en el servicio. El 70% indicó que el jefe crea un ambiente que genera




confianza. El 86% manifestó que se siente orgulloso de trabajar en el hospital y el 70% indicó que se tiene una buena comunicación. Con respecto a los valores corporativos, el estudio de clima y cultura mostró un nivel de posicionamiento general en el HUS de 67.9%. El 52% del personal evaluado manifestó que la organización es transparente en sus actuaciones, generando seguridad y confianza en sus clientes y empleados. El 60.87% manifestó que los miembros de la organización se comportan de forma transparente consistente con nuestros principios y valores. Como resultado de las encuestas aplicadas a los 30 trabajadores, el 56.7% manifestó haber participado en la evaluación del modelo de cultura organizacional aplicado por el Hospital. En relación a la documentación solicitada, no proporcionaron evidencia de los planes de intervención de la cultura, los resultados de adherencia y acciones al respecto.

Identificación y mejora de aspectos claves para impactar la Transformación Cultural Con respecto a la identificación y mejora de aspectos claves para impactar la Transformación Cultural, durante la entrevista refirieron las siguientes mejoras alcanzadas: 1. Aumento de la cultura del reporte de novedades de seguridad. 2. Fortalecimiento de la participación de los funcionarios en los diferentes grupos y comités. 3. Fortalecimiento de los planes de mejoramiento. 4. Consolidación del Programa de Humanización. 5. Desarrollo de un modelo de gestión por procesos, fortaleciendo el papel de los líderes. 6. El fortalecimiento de la cultura de mejoramiento continua y la excelencia. Para continuar impactando la transformación cultural, la organización, identificó que debe fortalecer los programas de bienestar e incentivos, el programa de capacitación y educación continua y el mejorar la seguridad y salud en el trabajo de los colaboradores del hospital. 3.5.1.2. Conclusiones Transformación Cultural El Hospital Universitario de la Samaritana, aplicó en abril de 2015 el estudio de Clima y Cultura donde refirieron incluir los elementos de evaluación de la cultura del hospital, enmarcados en 4 área estratégicas: Clima y Contexto, Clima y Cultura, Liderazgo y Microclima. Como resultados de las acciones implementadas, desde el enfoque de los estándares de acreditación fortalecieron los ejes de humanización, seguridad del paciente y gestión de riesgo. Durante la revisión documental no proporcionaron evidencia de como desde el enfoque de los estándares de acreditación el HUS concibe la cultura de la organización, el modelo de liderazgo para lograr la cultura deseada, los planes de intervención para mejorar los aspectos éticos y de buen gobierno, ni los recursos específicos para el mejoramiento de la cultura organizacional, por lo que deben fortalecer la cultura organizacional, integrando en la institución un modelo donde se identifiquen los elementos claves de la cultura que los caracteriza, el desarrollo de agentes de cambio o líderes de proceso y la puesta en marcha diferentes estrategias priorizadas de capacitación, seguimiento y evaluación, con acciones de acuerdo con los resultados.

Oportunidades de Mejoramiento




1. Fortalecer la cultura organizacional, integrando en la institución un modelo donde se

identifiquen los elementos claves de la cultura que los caracteriza, el desarrollo de agentes de cambio o líderes de proceso y la puesta en marcha diferentes estrategias priorizadas de capacitación, seguimiento y evaluación, con acciones de acuerdo con los resultados.

2. Definir y desarrollar los planes de intervención de la cultura, los resultados de adherencia y acciones al respecto.

3.5.2. Responsabilidad Social 3.5.2.1. Acciones y resultados en Responsabilidad Social La ESE Hospital Universitario de la Samaritana definió su Responsabilidad Social Empresarial como un compromiso y una aptitud que se deriva de sus principios como institución prestadora de servicios de salud. En el contexto del Direccionamiento Estratégico definieron la responsabilidad Social como Valor Corporativo. Además revisaron la Política de Responsabilidad DE-POL-10, V1, aprobada en 09/09/2013, donde definieron el lema: ¨EN ARMONIA CON LA SOCIEDAD Y EL MEDIO AMBIENTE¨, y como compromisos en materia de RS: ¨En el Hospital nos comprometemos a implicar activamente a todos nuestros funcionarios en la realización de acciones que generen un impacto positivo sobre la sociedad y el medio ambiente, más allá del cumplimiento de su campo misional y de la normatividad vigente y aquella a la cual se suscriba de forma voluntaria, mientras mantenemos nuestra ética empresarial y luchamos contra cualquier forma de corrupción. Manteniendo relaciones mutuamente beneficiosas con las comunidades ubicadas en la vecindad de nuestros puntos de atención, con nuestros proveedores y la sociedad en general. Al tiempo que impulsamos iniciativas tendientes al desarrollo profesional y personal de nuestros funcionarios, en medio de condiciones óptimas de seguridad y salud ocupacional. En concordancia con un desarrollo limpio estamos realizando acciones, que contribuyan con la sostenibilidad, asegurando la minimización de los impactos ambientales negativos, generando una cadena de valor sobre aquellos que permitan su aprovechamiento racionalizando el uso de los recursos naturales a través del mejoramiento continuo de nuestras prácticas ambientales. No como una serie de elementos aislados, sino como un modelo de negocio, que disminuya nuestros costos y aumente nuestra competitividad¨. En el documento Programa de Responsabilidad Social y Ambiental 01RH09-V2, actualizado el 03 de junio de 2016, establecieron los antecedentes, el marco de referencia, las definiciones, los objetivos específicos, el alcance, la estructura del programa, la descripción de las líneas estratégicas de intervención y los resultados esperados en materia de Responsabilidad Social. Como objetivo general del programa de RS, refieren que buscan desplegar e implementar la Política de Responsabilidad Social Empresarial y Ambiental en todas las áreas del HUS, generando una cultura de prevención, seguridad y transparencia, estableciendo un enfoque hacia resultados que contribuyan con el aumento del bienestar de la comunidad,




hacia el desarrollo humano sustentable y que contribuyan de forma efectiva con el ambiente y el entorno. El HUS desarrolló el Programa de RS, por medio de cinco (5) líneas estratégicas, que de manera transversal en la institución, promueven la consecuci6n de los objetivos establecidos adheridos a la política institucional de RS en concordancia con la Plataforma Estratégica, relacionadas a continuación:

1. Bienestar a colaboradores 2. Gestión ambiental 3. Apoyo y asistencia social y financiera a los usuarios. 4. Sistema de gestión en salud y seguridad en el trabajo. 5. Formación del talento humano en salud e investigación.

1. Bienestar a colaboradores

Subsidio de alimentación a colaboradores y estudiantes. Contribuyen al bienestar de sus colaboradores de planta asumiendo en un 100% el costo de su alimentación dentro de la jornada laboral (Almuerzos y Comidas), y para los colaboradores tercerizados subsidiándolos en un 54%, adicionalmente el HUS, dentro de los convenios docencia servicio esta colaboración aplica a todos sus estudiantes.

Prestación de servicios de salud a colaboradores y sus familias con beneficios económicos. EI Hospital implementó dentro de sus políticas, realizar un descuento a la hora de prestar servicios de salud tanto para funcionarios como para familiares que pertenezcan al primer grado de consanguinidad, el HUS realiza un descuento de cerca del 54 % para los funcionarios y personas que se acojan dentro de este beneficio.

2. Gestión Ambiental.

Sistema de Gestión Ambiental. La ESE Hospital Universitario de la Samaritana incluyó dentro de sus objetivos estratégicos, la gestión ambiental como parte de su gestión enfocada hacia la salud de las comunidades, Desde al año 2006 establecieron como eje principal de su desempeño ambiental el Decreto 2676 de 2000 ahora derogado per el Decreto 351 de 2014 y su norma complementaria Resolución 1164 de 2002, cuyo objetivo es la en identificar, prevenir, mitigar y controlar todos los impactos ambientales generados en nuestros procesos de prestación de servicios de salud con calidad. Durante la entrevista refieren que toda actividad dentro del HUS debe corresponder y estar conforme con los lineamientos ambientales, el cual se hace operativo a través de los programas de gestión ambientales en agua, gases, residuos hospitalarios, energía, vertimientos, educación y formación.




3. Apoyo y asistencia social y financiera a los usuarios.

Albergue. Se encuentra destinado al paciente o familiar que requiere continuar en la ciudad de forma que pueda finalizar satisfactoriamente su proceso de atención. Este apoyo se brinda a la población que es identificada por trabajo social como de muy bajos recursos y que requiere de este tipo de apoyo de manera prioritaria para lograr una mayor efectividad en los resultados de su atención. Esta estrategia es transversal a los servicios de internación (Hospitalización General, Unidad de Cuidado Intensivo, Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal y Unidad de Cuidado Intermedio) y Urgencias.

Alimentación a mamas de bebes Canguro (Almuerzo): El HUS, provee a diario el almuerzo para las mamas de los bebes que quedan hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivo Neonatal.

Alimentación para paciente en Unidad Renal (Desayuno, Refrigerio y Almuerzo. El HUS, provee refrigerio para todos los pacientes que asisten a la unidad renal, identifican previamente por parte de la nutricionista el tipo de paciente es decir: renal, hipertenso o diabético.

Estudios socioeconómicos con impacto financiero. La ESE HUS, a través de nuestras líneas de atención integral al paciente y su familia, adelantan estudios socioeconómicos que permiten a los usuarios que carecen de capacidades de pago la exención de los mismos generados por la atención prestada, en este sentido el hospital asume los costos los cuales son trasladados al 100% a las EPS's los cuales acarrean para la institución costos administrativos e impacto financiero asumido durante el tiempo que dura el proceso de desembolso.

4. Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

El HUS, en coherencia el marco legal vigente en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo en Colombia Despliega, implementa y evalúa de todos los planes, programas y actividades dirigidos a proteger la salud de los colaboradores y su seguridad de manera preventiva y correctiva, a promover los hábitos de vida saludable, establecer las dinámicas motivadoras y de identidad, a establecer los mecanismos de comunicación para todos los niveles de la organizaci6n de manera interna y externa, a facilitar los espacios de participaci6n e intervenci6n como el Comité Paritario de Salud Ocupacional, el Comité de Convivencia Laboral y los diferentes grupos de gestión que sobre el tema deban intervenir para cumplir con lo propuesto.

5. Formación del Talento Humane en salud e investigación.

La ESE Hospital Universitario de la Samaritana a través de la Subdirección de Educación Médica e Investigación coordinan las acciones dirigidas al desarrollo




óptimo de las prácticas de los estudiantes que realizan rotaciones en el Hospital, así como de la investigación que se desarrolle el HUS, velando por el cumplimiento de los requisitos legales y lineamientos institucionales.

En términos cuantitativos los resultados alcanzados en las acciones descritas, el HUS proporcionó en el año 2014, 175.608 raciones y en el año 2015 191.196, para un valor en el año 2014 de 678.9 millones de pesos y 771.6 millones de pesos en el año 2015. Con respeto a la prestación de servicios de salud a colaboradores y sus familias con beneficios económicos, para el año 2014 se beneficiaron 2,490 funcionarios y para el año 2016 3,132 funcionarios, con un valor de subsidio de 74.7 millones de pesos en el año 2014 y 68.3 millones de pesos en el año 2015. En relación al apoyo y asistencia social y financiera a los usuarios, en el año 2015, asistieron en temas de albergue a 57 usuarios con un presupuesto ejecutado de 5.3 millones de pesos, proporcionaron 4,429 raciones a las padres de bebes canguro con un subsidio de 23.9 millones de pesos, realizaron 5,963 estudios económicos con impacto financiero y proporcionaron subsidio de alimentación para pacientes en unidad renal por valor de 13,6 millones de pesos. Con respecto a la Formación del Talento Humano en Salud, incrementaron la capacidad de estudiantes de medicina en pregrado pasando de 1,290 en el año 2014 a 2,582 en el año 2015, con 29 proyectos de investigación para el año 2015. En términos de servicios públicos, mostraron ahorros de un 30% en el consumo de agua y del 5% en gas como resultado del fortalecimiento de la cultura y la implementación de diferentes tecnologías que permitieron la reducción en el consumo de estos servicios. 3.5.2.2. Conclusiones Responsabilidad Social El HUS, en el marco el Direccionamiento Estratégico incorporó la responsabilidad social como un valor institucional, definieron la política y los objetivos específicos bajo el eslogan ¨En Armonía con la Sociedad y el Medio Ambiente¨. Alineados a la política, desarrollaron el Programa de Responsabilidad Social a través de cinco (5) líneas estratégicas: Bienestar a colaboradores, gestión ambiental, apoyo y asistencia social y financiera a los usuarios, sistema de gestión en salud y seguridad en el trabajo, y formación del talento humano en salud e investigación. El programa fue revisado y actualizado en junio de 2016. La RS como estrategia fundamental de la institución, fue delegada a la Gerencia y la Dirección Administrativa, quienes refieren identificar e involucrar como partes interesadas al cliente interno y externo, sin embargo, durante la visita no se encontró evidencia de los métodos aplicados para identificar y dialogar con las partes interesadas, ni métodos sistemáticos para comunicar a las partes interesadas un agestión socialmente responsable. Igualmente no se evidenció en los programas específicos de RS líneas estratégicas relacionadas con los principios universales de rendición de cuentas a la comunidad en aspectos económicos, sociales y ambientales,




comportamiento ético, respeto a los derechos humanos, intereses de las partes interesadas y líneas de transparencia en la toma de decisiones.

Oportunidades de Mejoramiento 1. Fortalecer el modelo de Responsabilidad Social desarrollando acciones sistemáticas

para identificar, involucrar y responder a las necesidades de sus partes interesadas que puedan ser afectadas por sus decisiones.

2. Revisar y ajustar el programa de Responsabilidad Social incorporando principios universales en materia de rendición de cuentas a la comunidad, comportamiento ético y de buen gobierno, respeto a los derechos humanos, intereses de las partes interesadas y líneas de transparencia en la toma de decisiones.

3. Asignar los recursos específicos para asegurar el cumplimiento de los objetivos de Responsabilidad Social.

4. Consolidar el modelo de gestión ambiental incorporando la evaluación e identificación sistemática de los aspectos e impacto ambiental más significativo y la puesta en marcha de estrategias en el marco de la Responsabilidad Social.

3.6. TEMAS TRANSVERSALES

3.6.1. Gestión Clínica

3.6.1.1. Guías de práctica clínica médica

Elaboración, disponibilidad y actualización de Guías de Práctica Clínica Médica La Organización cuenta actualmente con 64 guías de práctica clínica adoptadas, de lo cual existe acto administrativo como evidencia. Reconocen que no se adaptan o desarrollan nuevas guías. Cada líder de servicio se encarga de la socialización de las guías adoptadas y coordina con cada especialista su implementación. Para las guías relacionadas con Medicina Interna se llevó a cabo en la Gobernación de Cundinamarca el día 2 de octubre de 2.015 evento de socialización para el equipo asistencial. En el curso de ingreso/inducción al personal asistencial se tiene establecida capacitación de historia clínica y la lista de guías de práctica clínica, curso implementado desde el 12 de octubre de 2.013. En el primer año (2.014) aproximadamente 200 colaboradores lo recibieron, para el segundo año 400 colaboradores y el tercer año corte a la fecha de a visita 900 colaboradores lo han recibido. Al año rotan un promedio de 3.000 estudiantes y como estrategia de inducción se cuenta con un tutorial en video que incluye el componente de guías de práctica clínica, entre otros. El tutorial de youtube se ha reproducido 29.800 veces. Las guías se encuentran disponibles a través del intranet, accediendo a carpeta de guías de práctica clínica, que se subdivide por servicios. En estas carpetas se duplican algunas guías dado que algunas patologías se repiten en los diferentes servicios.




Mediante el acto administrativo de la Organización Resolución 207 se actualizaron las guías en mayo de 2016, adicionando 12 nuevas guías a la última Resolución relacionada del 2015. El procedimiento de adopción de guías de práctica clínica se encuentra documentado, identificado con código 02GC06-V1, el cual es diferente y reemplazo al citado en el informe de solicitud de otorgamiento. No existe un equipo específico encargado de la gestión de las Guías de Práctica Clínica. Para las adopciones de guías diferentes a las del Ministerio de Salud, en cada servicio aplican la metodología AGREE II. Tuvieron un curso con el IETS para manejo del AGREE II, para lo cual recibieron curso por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud-IETS. Se hace la evaluación por los médicos especialistas dejando registros en físico que reposan en cada servicio responsable de la actividad. Se desconoce el grado de apego y/o conocimiento de la metodología por los especialistas. El avance en el desarrollo de la evaluación para la adopción está dado por los tiempos que cada médico especialista asigne en la tarea. Se revisa la guía de práctica clínica de fractura de tibia y los documentos soporte de la evaluación de AGREE II, encontrando documentos en físico con anomalías de registro. Se cuenta con el listado de las principales causas de morbilidad de consulta externa, urgencias y hospitalización, pero no se evidencia un trabajo estructurado para la definición las prioridades en términos de guías acorde con dicha información.

Integración de apoyos diagnósticos, terapéuticos y uso de tecnología a las Guías de Práctica Clínica Médica

Dado que la Organización solo se encuentra adoptando, la integración depende de la guía escogida. Refieren que se favorece en la escogencia guías con integralidad.

Capacitación Para las guías relacionadas con Medicina Interna ya se mencionó la actividad de divulgación tipo seminario que se llevó a cabo el año anterior en la Gobernación de Cundinamarca. Para el resto de Guías cada servicio planea y ejecuta acciones de capacitación, de las cuales no existe información consolidada ni seguimiento específico.

Resultados y análisis de indicadores Guías de Práctica Clínica Médica. Se evalúa la adherencia para las guías a partir de este año. Se tienen resultados parciales. Anteriormente, para años 2.014 y 2.015, para las causas de morbilidad más frecuentes en los egresos hospitalarios se realizaba evaluación con un instrumento de aproximadamente 10 criterios. Eran guías denominadas “revisión de temas”, y el trabajo en ellas permitió determinar la necesidad de ajustar a las “guías de adopción”, con evaluación de 5 criterios (diagnostico, terapéutica y educación). El instrumento actual para evaluar la adherencia evalúa 5 criterios, estableciendo SI-NO-No aplica. El muestreo se realiza con nivel de confianza de 90% y margen de error del 10%. Se divide la muestra para el año en doce meses, para realizar gestión mensual de medición. Se retroalimentan resultados mensuales. A la fecha se han evaluado 11 guías




en el período enero a marzo, resultados presentados en el documento denominado “CONSOLIDADO GUIAS.xls” y en la siguiente tabla se resume la información:

Como resultado del trimestre se determina un consolidado de adherencia del 86%, aunque esta observación no es inferible aún a la realidad debido a la metodología de muestreo anual, por lo tanto, solo podrá determinarse al terminar de recoger la muestra completa en diciembre.

3.6.1.2 Análisis de Casos Clínicos Complejos En el hospital realizan revistas académicas, juntas interdisciplinarias entre ellas (tórax, radiología, neumología) y específicas de ginecobstetricia, medicina interna y de especialidades quirúrgicas para análisis entre pares de casos o complicaciones; son citadas por los servicios e incluyen otras especialidades. En farmacovigilancia realizan análisis de casos específicos, el comité de seguridad del paciente analiza casos de complicaciones relacionadas con seguridad y los solicitados por entes externos o según pertinencia.

3.6.1.3. Evaluación de correlación diagnóstica de los exámenes de Imágenes,

Laboratorio Clínico y Patología realizados Cuentan con procedimiento de lectura y entrega de resultados a los servicios; el sistema de información de radiología se encuentra en interfaz con la historia clínica digital y los resultados de laboratorio están disponibles en el sistema de información para consulta por parte de los médicos. La correlación entre los resultados de exámenes y procedimientos y las decisiones clínicas las realiza el médico tratante y el equipo asistencial; en los casos pertinentes se analizan en las juntas médicas; no obstante es necesario sistematizar y fortalecer el monitoreo a la entrega de los resultados críticos, desde los diferentes servicios de hospitalización, para su correlación oportuna. 3.6.1.4. Evaluación de resultados clínicos Son analizados con base en la auditoría de historias clínicas y adherencia a la guías clínicas; es necesario sin embargo correlacionar los resultados clínicos pertinentes de las

GPC ServicioPorcentaje de

adherencia

Guía para manejo de urgencias dolor torácico Urgencias 85,30%

Guía para manejo de urgencias dolor abdominal Urgencias 85,30%

Guía de practica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las

complicaciones del embarazo , parto y puerperioHospitalización 85,30%

Hiperplasia prostática Consulta Externa 84,20%

Guía de diagnóstico y tratamiento de fractura de diáfisis de la tibia Hospitalización 59,70%

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma

craneoencefálico severo Hospitalización 93,00%

Guía para el tratamiento de sepsis grave y choque septicémico Hospitalización 92,00%

Guía de práctica clínica para el síndrome coronario agudo Hospitalización 95,00%

Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la

falla cardiaca en población mayor de 18 años Hospitalización 76,70%

Guía de practica clínica recién nacido prematuro Hospitalización 93,30%

Guía de practica clínica recién nacido con trastorno respiratorio Hospitalización 100,00%




principales causas de morbilidad y egreso, con base en referenciaciones internas y externas, incluyendo indicadores ajustados de acuerdo con su complejidad. 3.6.1.5. Manejo y administración de la Historia Clínica La historia clínica electrónica se ha implementado en la Organización mediante el software Dinámica Gerencial y se encuentra el módulo de historia clínica funcional en los servicios evaluados, aunque algunos registros continúan manuales y se tienen definidas carpetas específicas por paciente para contenerlos. El equipo de auditoría médica realiza el proceso de inducción al uso y registro de la historia clínica, donde se mencionan aspectos de cómo realizar registro, apoyados del curso virtual que consta de los siguientes temas mediante módulos en secuencia lógica: Permisos de usuario en dinámica, objetivos del curso, lecturas recomendadas (GPC, guías del Distrito, etc), diligenciamiento del consentimiento informado, manejo de menú. Este curso requiere responder a preguntas específicas para permitir el despliegue del siguiente modulo, elaboración de historia clínica, existen videos tutoriales. En total son 13 módulos y se calcula que el colaborador requiere de 20 horas para su finalización. Al terminar firman el formato que genera el curso con identificación única y entrega al personal de administración del software para crear el usuario y contraseña. Mediante la auditoría con la herramienta Moodle® se valida el resultado del curso. La Organización tiene parametrizados reportes que se generan de forma automática (14 reportes) en Excel® que permiten realizar análisis de la calidad de los registros clínicos. También se califican 210 historias clínicas por mes según muestreo definido en la Organización, de los cuales se realiza calificación de la calidad del registro por servicio y especialista. Se tiene definido Manual de Reglamentación de Historias Clínicas, en el que actualmente se trabaja para realizar ajustes como versión 5; La última modificación realizada fue en el mes de noviembre de 2015. Se contempla en este manual aspectos en cuanto al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de la historia clínica. El Comité de Historias Clínicas tiene definido un rol importante en la gestión y administración de dichos registros, donde se definió plan de acción en el presente año para fortalecer la capacidad de seguimiento con enfoque específico a objetivos y actividades. En el subtítulo específico del Comité mencionado se describen detalles sobre la responsabilidad y logros obtenidos. La versión 4 del Manual (2015) incluyó procedimiento para manejo de registros manuales y manejo de los físicos en caso de contingencia y las copias de respaldo, las cuales se hacen a diario de forma total a las 11 pm e incrementales cada 3 horas. En este servidor se tiene respaldo y se guarda en cinta como mecanismo de seguridad redundante. Se cuenta con 108 plantillas diseñadas como formatos en la historia cínica digital, este año se han modificado la de oftalmología y los de promoción/prevención. Por último, es importante mencionar que la Organización creó un grupo técnico de trabajo integrado por un grupo interdisciplinario de 5 personas que también son integrantes del Comité de Historias Clínicas, para que en reuniones independientes se analicen los diferentes requerimientos y se lleven análisis para la validación y aprobación final de cada




requerimiento, favoreciendo el trámite de los temas revisados en la sesión propia del Comité.

3.6.2. Comités Asistenciales 3.6.2.1. Farmacia y Terapéutica Ajustaron la conformación en el 2015, actualizaron la resolución e incluyeron los químicos farmacéuticos de los hospitales de Zipaquirá y Girardot, además de los integrantes asistenciales y administrativos de norma. Se reúnen mensualmente y llevan sus actas (no se encontró la de agosto del 2015). Como logros del comité evaluaron las 27 solicitudes para inclusión de medicamentos (11) y dispositivos médicos en el listado del hospital (crearon formato de solicitud), entre otros para psiquiatría y cuidado de piel; evaluaron la política farmacéutica, el manual de prescripción y el de uso de medicamentos “peligrosos”, revisaron los casos relevantes de farmacovigilancia y establecieron para el 2016, el desarrollo de la política de antibióticos que se convertirá en manual y el manual de anticoagulantes, que se encontraban en proceso. Esperan tener listo el manual de prescripción ajustado para agosto y fortalecer los conceptos médicos de especialistas para dispositivos. 3.6.2.2. Mortalidad (estadísticas vitales) Se llevan dos reuniones específicas del tema aunque no como Comité específico, se incluye dentro del de infecciones basado en dos procedimientos, estadísticas vitales de recién nacidos y estadísticas vitales defunciones. Se ha definido un programa específico de capacitación a todo el personal nuevo, se genera acta de compromiso y se crea el usuario. Se tienen definidos controles y pre-críticas. Solo se confirma en estadística el certificado luego de su revisión. En causas bases existe la mayor problemática de registro y se retroalimenta al personal. Si la Secretaria de Salud Departamental realiza a los certificados presentados alguna observación, se retroalimenta y se ajusta por el personal institucional. Se están dando los primeros pasos para unirse al SIVIGILA aunque no es formal y se reúnen con el Comité de Estadísticas Vitales del Distrito trimestralmente. Mensualmente hacen una reunión con el referente, donde se evalúa oportunidad, calidad y cobertura. El gran problema actual de la Organización es la oportunidad de entrega (meta secretaria 24 horas) y se tiene plan de mejoramiento. 3.6.2.3. Historias clínicas El Comité de historias clínicas se conformó mediante Resolución 335 del 4 de octubre de 1984, actualizado mediante Resoluciones 223 del 14 de septiembre de 1987, Resolución 557 del 7 de mayo de 2002, Resolución 126 del 4 de abril de 2006, y la Resolución 243 del 17 de junio de 2015. Se reúne mensualmente iniciando en el mes de enero de cada año y extraordinariamente cuando así se requiera por la necesidad de tratar algún tema puntual. A la fecha, en el 2016, han realizado 4 reuniones, 3 en acta. Refieren que dos meses los fusionaron en una reunión, y el de mayo se encuentra en borrador.




Se revisa cronograma y plan de acción, mencionan que incluir este último ha permitido mantener un mayor control en la gestión. Como logros en año 2015 y 2016 describen el cumplimiento al cronograma de las reuniones con la participación del grupo multidisciplinario según conformación, liderazgo generado para la elaboración del Manual de Reglamentación de Historias Clínicas y las actualizaciones requeridas, participación en el desarrollo de la historia clínica digital, (revisando, sugiriendo y aprobando los diseños y mejoras de los diferentes formatos de historia cínica digital) y revisión/socialización de los resultados de auditoría de la calidad de la historia clínica realizados por el Dr. Carlos Solano. Es necesario mantener la gestión con enfoque en las nuevas funcionalidades del software Dinámica que deben entrar en proceso de implementación, así como la historia clínica de docencia. 3.6.2.4. Infecciones Entre sus integrantes está el Director científico, jefes de Departamento, farmacia, laboratorio clínico, personal administrativo como invitados (adquisiciones y hotelería), representante de calidad, jefe de Sivigila, referente de guías, en total son 17. Realizan reuniones mensuales, actas y compromisos con seguimiento, en caso necesario realizan reuniones extraordinarias. Como logros desde el comité, han fortalecido la higiene de manos, apoyo con cámaras, educación y cuidado de insumos, con participación de personal de aseo y enfermería, entre otros. Implementaron el cambio de sondas vesicales y el protocolo de lavado seco con clorhexidina en UCI. Revisan los casos de mortalidad atribuidos a infecciones. 3.6.2.5. Vigilancia Epidemiológica Integrado en el Comité de Infecciones, se evalúan los temas específicos cada dos meses según decisión tomada este año. Se presenta informe descriptivo encontrando reporte de 144 casos segundo bimestre 2016 y 57 casos en primer bimestre 2016. Existe el cronograma para el presente año y plan de acción compartido con infecciones. Las auxiliares de infecciones y la búsqueda activa vía RIPS se determinan necesidades de casos no notificados. 3.6.2.6. Complicaciones / Análisis de Casos Clínicos Como se describió en 3.6.2 realizan juntas interdisciplinarias y específicas de los servicios, por ejemplo juntas quirúrgicas por especialidades (ginecoobstetricia, ortopedia, cirugía general, neurocirugía, cirugía de tórax), radiología, neumología, infectología, medicina interna y materno fetal. El caso es presentado por el médico o servicio tratante; hay un moderador de la reunión y el análisis incluye los probables desenlaces o probables causas (según el caso) y la toma de decisiones “unánime mediante acuerdo”. El resultado de las juntas se consigna en la historia clínica, en el formato específico para las juntas de decisiones terapéuticas y en actas en los demás casos. 3.6.2.7. Trasplantes




Opera desde el 2007, actualizaron la conformación en 2015, hay un coordinador médico especialista, participa epidemiología, director científico, ortopedia, representante de comité de ética hospitalaria, 1 oftalmólogo y 1 representante de las universidades, también oftalmólogo. Realizan principalmente transplante de córnea y tejidos, en ortopedia matrices óseas y tendón. Como logros desde el comité fortalecieron el reporte de potenciales donantes desde los diferentes servicios del hospital, incluyendo urgencias y cuidados críticos (muerte cerebral), tienen reconocimiento del Concejo de Bogotá por su compromiso con la donación de órganos y tejidos con fines de trasplante. Suministran membrana amniótica y esperan fortalecer campaña para aumentar reporte de donantes. 3.6.2.8. Ética Hospitalaria El Comité de Ética Hospitalaria fue constituido desde el año 2005, modificado mediante resolución 308 de Julio de 2014, con el propósito de asesorar al equipo de salud, al paciente y a la familia y la comunidad hospitalaria en sus decisiones sobre dilemas éticos planteados en el curso de la práctica clínica, al mismo tiempo promover el adecuado ejercicio de la actividad técnico científica del HUS. El comité fue conformado por el Director Científico, como delegado de la gerencia, un (1) representante del equipo médico, elegido por el personal de la institución, un (1) representante del personal de enfermería, elegido por el personal de la institución, dos (2) representantes de la Asociación de Usuarios, el Director de Atención al Usuario, el Subdirector de Desarrollo Humano, el Líder de Trabajo Social, un (1) especialista en Bioética designado por los miembros del Comité de ética, Un (1) Invitado permanente designados por los miembros del Comité, los Delegados de la Unidades funcionales, de ser el caso, otros expertos a quienes se considere pertinentes. Se reúnen cada mes y cuentan con actas las cuales fueron verificadas documentalmente de Mayo 18 de 2016. En el año 2015 realizaron 10 reuniones ordinarias y 7 extraordinarias, con corte Mayo de 2015 sesionaron en 5 reuniones con un porcentaje de asistencia del 70%. Cuentan con cronograma de reuniones definido para el año 2016. Como logros, refieren actualizar y evaluar el despliegue del Código de Ética con un nivel de conocimiento por parte de los funcionarios del 55,1%. Revisar y ajustar el formato de consentimiento informado y evaluar su comprensión a través de la encuesta, capacitar a los integrantes del comité con la Universidad de la Sábana y la Universidad del Bosque en abordajes de dilemas éticos, durante el año 2015 estudiaron 7 casos relacionados con tratamientos médicos. Proyectan para el segundo semestre de 2016 y para el 2017, fortalecer las acciones para mejorar los niveles de comprensión del usuario sobre consentimiento informado, documentar los protocolos para el abordaje de dilemas éticos, y fortalecer la comprensión del Código de Ética a través del plan de comunicaciones y los indicadores articulados al plan de mejoramiento institucional. 3.6.2.9. Ética de la Investigación




El Comité de Ética de la Investigación-CEIHUS fue constituido desde el año 2007, modificado mediante resolución 394 de Octubre de 2014, como estamento independiente, sin ánimo de lucro y la máxima instancia institucional con el propósito de velar por el cumplimiento de los parámetros y normatividad de la ética en la investigación, cuyas responsabilidades son asegurar la protección de los derechos, dignidad, seguridad y bienestar de los seres humanos sujetos de investigación, y velar por la alta calidad de la investigación garantizando que los proyectos aprobados cumplan con las características técnicas exigidas por la Institución. El Comité fue integrado por miembros médicos y del área de la salud, participantes de los grupos de investigación institucionales y con experiencia investigativa, uno de los miembros tiene como área primaria de interés un área no clínica, los cuales fueron: Gerente o su delegado, un (1) representante de la Dirección Administrativa, un (1) representante de la Dirección Científica, un (1) representante de la Subdirección de Educación Médica e Investigación, tres (3) o más representantes médicos y de las otras ciencias de la salud, participantes de los grupos de investigación institucionales, con experiencia y conocimiento investigativo, un (1) representante de la comunidad independiente de la institución, un (1) miembro con formación y experiencia en bioética o representante del Comité de Ética Hospitalario, un (1) representante de los estudiantes, un (1) coordinador del Centro de Investigaciones, el secretario del comité y el presidente del comité, elegido de entre los miembros ya enunciados. Se reúnen de manera ordinaria cada mes y extraordinariamente cada vez que sea citado por el presidente cuando se considere necesario, cuentan con actas debidamente organizadas, las actas contienen: número de la sesión, fecha y lugar donde se realiza la reunión, constancia del quórum, nombre completo de los asistentes, los puntos de interés científico de cada estudio, orden del día aprobado por los asistentes, decisiones u opiniones relacionadas con los estudios y firmas de los miembros asistentes. Durante la entrevista fueron verificadas documentalmente de abril 21 de 2016. En el año 2015 realizaron 12 reuniones ordinarias, con corte mayo de 2016 sesionaron en 6 reuniones con un porcentaje de cumplimiento del cronograma del 100%. El CEIHUS cuenta con ocho (8) grupo de investigación categorizados por Colciencias, de los cuales, seis (6) en categoría C y dos (2) en categoría D. El HUS fue categorizado en el ranking número uno (1) de los hospitales públicos en Colombia y en ranking número ocho (8) entre los hospitales públicos y privados. Cuentan con 127 investigadores entre vinculados, junior y asociados; en las áreas de: Anestesiología, Bioingeniería, Cirugía, Enfermería, Medicina Interna, Gastroenterología, Unidad de Cuidados Intensivos, Ortopedia, Otorrinolaringología, Neurocirugía y Fisioterapia. Como logros durante el año 2015, refieren aprobar el 82.3% (28 de 34) de los proyectos de investigación, de los 28 aprobados, se cancelaron 4 investigaciones y a la fecha están en desarrollo 22 y se terminaron 2. Los proyectos de investigación fueron presentados dentro del protocolo con un presupuesto ejecutado de 1,089 millones de pesos, de los cuales el HUS dio un apoyo económico por valor de 163.4 millones de pesos detallado en asesorías metodológicas, jornadas de investigación, pruebas de laboratorios e imágenes diagnósticas y sesiones del comité. A marzo del 2016, el CEIHUS evaluó 9 proyectos que




fueron aprobados en un 100%. Dentro de su Plan Operativo Anual (POA), resaltan la construcción del manual de investigaciones (MI) de la institución, el cual contó con el acompañamiento del INVIMA, la socializaron del Manual a todos los grupos de investigación, capacitaron a los miembros del CEIHUS en Buenas Prácticas Clínica, y los avances en del Desarrollo del Modelo de Investigación que tiene como eje principal que los proyectos sean planeados, desarrollados y publicados directamente por el HUS, sin tener una dependencia de los residentes de la institución quiénes se han encargado históricamente de planear y desarrollar los proyectos de investigación. Como logros, refieren actualizar y evaluar el despliegue del Código de Ética con un nivel de conocimiento por parte de los funcionarios del 55,1%. Revisar y ajustar el formato de consentimiento informado y evaluar su comprensión a través de la encuesta, capacitar a los integrantes del comité con la Universidad de la Sábana y la Universidad del Bosque en abordajes de dilemas éticos, durante el año 2015 estudiaron 7 casos relacionados con tratamientos médicos. Cuenta con un prepuesto de 100 millones de pesos para el año 2016. Proyectan para el año 2016 obtener la certificación en BPC ante el INVIMA, pasar de un boletín de investigación a la construcción de una revista investigativa que abarque temas de investigación en salud, terminar la realización del perfil epidemiológico de la institución ajustado a la normatividad Colombiana vigente, y desarrollar el curso virtual de generalidades en investigación dirigido a los médicos internos, residentes y todo el personal de la institución. 3.6.2.10. Transfusiones El Comité de Transfusiones fue constituido desde el año 1996, se encuentra en proyecto para modificar la resolución de constitución en el segundo semestre de 2016. El Comité propende por el uso racional de la sangre y sus componentes, establece protocolos y guías de procedimiento, elabora la metodología para el manejo, investigación y análisis de las reacciones adversas a las transfusiones sanguíneas, promueve programas de educación, adelanta las acciones para garantizar un abastecimiento de sangre eficiente, estimula los programas de auto transfusión, analiza los informes estadísticos de las transfusiones, entre otras. El Comité fue integrado por el Gerente, el Director Científico, el Director del Banco de Sangre, el Subdirector de Enfermería, El Subdirector del Departamento de Cirugía, el jefe de servicio de Anestesiología, el Subdirector del Departamento de Medicina Interna, El Subdirector de la UCI Neonatal, el Subdirector de Urgencias, el Subdirector de Educación, la Enfermera Jefe del Banco de sangre. Se reúnen de manera ordinaria cada mes, cuentan con actas debidamente organizadas, durante la entrevista fueron verificadas documentalmente de mayo 12 y junio 9 de 2016. En el año 2015 realizaron 12 reuniones ordinarias, con corte mayo de 2016 sesionaron en 6 reuniones con un porcentaje de cumplimiento del cronograma del 100%. Como logros durante el año 2015, refieren el ejecución del programa de capacitación en medicina transfusional para un total de 835 personas, liberación de la tercera versión de la guía transfusional y los avances en un 74% de adherencia al diligenciamiento del consentimiento informado




Proyectan para el año 2016 fortalecer la adherencia del consentimiento informado transfusional y desarrollar el curso virtual de medicina transfusional para mejorar la cobertura. 3.6.2.11. Seguridad de Paciente Creado desde el 2009 por resolución, reuniones mensuales con actas, lo integran el gerente, director científico, director administrativo, director de atención al usuario, referente de seguridad del paciente, subdirector de cirugía, subdirector de medicina interna, subdirección de educación médica, subdirección de enfermería, jefe de planeación, los 5 líderes de programas de vigilancia, coordinador de U. funcionales (sedes de Zipaquirá y Girardot) e invitados (auditoría médica). El comité lo preside el gerente y en su defecto el Director científico. Como logros articularon los 5 programas de vigilancia al programa de seguridad del paciente (hemo, tecno, reactivo y fármacovigilancia y control de infecciones), designaron 21 líderes para la implementación de los paquetes instruccionales; fortalecieron el reporte, análisis con 8 grupos de los eventos de seguridad; rondas de Seguridad mensuales desde el 2009 (farmacia, equipos médicos, arquitectura y ambiente físico, control de infecciones, educación médica, laboratorio clínico, atención al usuario y seguridad del paciente), implementaron medición anual de cultura de seguridad, implementaron paciente trazador, involucramiento del paciente y familia en seguridad clínica, metas internacionales de Seguridad del Paciente; para úlceras por presión (UPP) implementaron en 2015 protocolo cuidado de la piel y prevención de UPP y programa de cuidado de la piel (prevención y promoción), Escala Braden, uso de taloneras y coderas, limpiador cutáneo en espuma (baño seco), protectores cutáneos, cremas hidratantes y nutritivas, color verde en manillas, educación al paciente y familia y rondas de verificación. Los principales retos son fortalecer las 6 líneas estratégicas definidas en seguridad del paciente, el reporte de eventos de seguridad, los paquetes instruccionales y el involucramiento del paciente y familia. 3.6.2.12. Docencia Servicio El Comité Docencia Servicio funciona desde el año 2007 mediante resolución 456, se actualizó con la resolución 296 del 04 de Agosto de 2015, con el propósito de realizar el seguimiento y control a los programas amparados por los convenios Docentes Asistenciales suscritos entre las instituciones formadoras del talento humano en Salud y la ESE HUS. Es un organismo asesor y consultor permanente de la Gerencia. Fue integrado por el Gerente y/o su delegado de la Subdirección de Educación Médica e Investigación. El Rector de la IES o su delegado, un (1) representante de los estudiantes del programa académico correspondiente a la rotación que se esté llevando a cabo en el HUS, invitados de las dos organizaciones, cuando se consideren necesarios. Se reúnen de por lo menos una vez cada trimestre de manera ordinaria y de manera extraordinaria cuando se presente una situación que lo amerite. Cuentan con actas debidamente organizadas y firmadas de los miembros asistentes. Durante la entrevista fueron verificadas documentalmente de febrero 22 de 2016, con la universidad Juan N Corpas,




En el año 2015 realizaron 4 reuniones ordinarias con un porcentaje de cumplimiento en el cronograma del 100%. Como logros resaltan la actualización de la caracterización como la documentación de los procedimientos correspondientes a la solicitud, formalización y legalización de la relación Docencia Servicios, 02DOC01.V1, el procedimiento para la formalización de ingreso e inducción de estudiantes 02DOC02-V1, el procedimiento de supervisión del personal en formación O2DOC03.V1 y el procedimiento 03DOCC02.V1 Delegación progresiva de responsabilidades a estudiantes. Alineados al Direccionamiento Estratégico, fortalecieron la inducción virtual y presencial a los estudiantes a través de la plataforma virtual Moodle, modificaron el contenido de la inducción con el fin de aumentar los conocimientos sobre los procesos asistenciales y adicionaron un método para medir el nivel de impacto de los temas en los estudiantes , aplicando un pretest y postest, que requiere de una calificación mínima para aprobar las inducciones, elaboraron la matriz DOFA en los servicios con actividades académicas y formularon el nuevo Modelo Docencia Servicio e Investigación del HUS para desarrollar en los próximos 4 años, en tres (3) fases y contiene nueve (9) componentes: 1. Acuerdos y mecanismos de interacción con las Instituciones de Educación. 2. Estrategia pedagógica. 3. Estrategia en Investigación. 4. Sistema Evaluativo. 5. Programas académicos. 6. Desarrollo Profesoral. 7. Cumplimiento de la Capacidad Instalada. 8. Plan Estratégico. 9. Indicadores. El Modelo se encuentra planeado bajo la metodología pedagógica de ¨Formación Basada en Competencias¨ apoyada bajo la metodología de Aprendizaje Basada en Problemas, que en general ha sido la metodología que al transcurrir de los años han adoptado los docentes del HUS. El modelo está en la fase I de socialización a las universidades y al grupo de especialistas. Es de resaltar, con corte diciembre de 2015, 21 convenios activos y 5 inactivos, 2953 estudiantes en el HUS, de los cuales 2582 estaban en pregrado, 1963 pertenecían al área médica y 652 del área no médica, 368 estudiantes de posgrado, 19 estudiantes en pregrado de Bacteriología, 68 en Odontología, 95 en Enfermería, 117 en Auxiliar de Enfermería, 29 tecnólogos en Radiología, 139 en Farmacia, 62 Instrumentadoras, 17 nutricionistas, 98 Fisioterapeutas y 2 maestrías en Psicología. A Marzo de 2016, el HUS contaban con 20 programas de pregrado y 19 de posgrado. Durante el año 2015 el comité fortaleció la formación académica a través de la universidad de la Sábana, el Universidad del Rosario, la Universidad Nacional, la Universidad del Bosque, el Colegio Mayor de Cundinamarca, realizaron 16 capacitaciones con una inversión de 32,34 millones de pesos. Con respecto al cumplimiento en la normatividad legal vigente lograron un 96% debido a que no han elaborado el documento de costo beneficio de la relación docencia servicio y no han asignado un rublo presupuestal a la sede Zipaquirá, dado que aún no se encuentra certifica como Centro de Práctica Formativa (96%). Con relación a la encuesta de satisfacción por parte de los estudiantes, de un total de 108 estudiantes evaluados, el 93% manifestó haber realizado inducción , el 58% refiere que los turnos programados durante la semana no superan las 66 , el 55% dice conocer el anexo técnico 55%, el 87% refiere haber participado en actividades de bienestar , el 76% dicen que fueron supervisados durante las revisiones académicas (seminarios, club de revista) y el 80% refieren que fueron supervisados en sus actividades asistenciales . Dado




lo anterior, el Comité debe desarrollar iniciativas para fortalecer las oportunidades de mejoramiento. Proyectan para el año 2016 continuar desarrollando el Modelo Docencia Servicio, determinar la relación Costo-Beneficio y definir los indicadores de impacto y de operación del modelo.

3.6.3. Descripción de la relación docencia-servicio en los Servicios Asistenciales Para asegurar la confidencialidad de la información del paciente, definieron dentro del Reglamento General Para Estudiantes, resolución 015 de Enero de 2015, la directriz que establece como debes de los estudiantes: ¨Respetar la confidencialidad de la Información a la que tiene acceso en desarrollo de su prácticas formativas dentro del hospital¨ y no podrá ser divulgada ni utilizada con fines de investigación sin previa autorización del paciente. Desde la inducción, los estudiantes recibieron lineamientos sobre la confidencialidad de la información y sobre el contenido del reglamento. Para respetar y garantizar la privacidad del paciente, el HUS, definió en el Reglamento General para Estudiantes, que todo estudiantes del HUS debe: ¨conocer y fomentar el cumplimiento de los deberes y derechos de los pacientes¨ garantizando y de acuerdo a la política de humanización de la institución.

El acceso y manejo de los registros clínicos, se garantiza a través de claves de acceso que se asignan a los estudiantes de posgrados. Todos los informes de la historia clínica son tratados de manera confidencial y secreta, sólo con autorización del paciente, pueden ser conocidos. Los residentes en áreas de posgrado pueden cerrar los registros clínicos solo con la validación final del supervisor. Las claves se desactivan con previa autorización de la Subdirección de Educación Médica.

En relación con la asignación y supervisión de prerrogativas y responsabilidades clínicas, establecieron en el reglamento general del estudiante que es un deber de todo estudiantes que ingresa al HU: ¨Ser supervisado por los docentes asignados a las prácticas formativas como determina la ley 2376 de 2010, y por la Universidad a través de las tutorías, reuniones y visitas de seguimiento¨. El HUS cuenta con el procedimiento 02DOC03-V1 que describe los mecanismos de supervisión del personal en formación en el HUS: El subdirector Médico y/o coordinador médico tiene la responsabilidad de asegurar que los estudiantes de pregrado y posgrado cumplan con el anexo técnico, propuesto, asi como el cumplimiento del reglamento y las norma institucionales (Bioseguridad, lavado manos, seguridad del paciente), realizar evaluaciones periodicas establecidas por cada servicio, verificar la asistencia a todas las actividades académicas programadas y cumplimiento a la tareas asignadas al estudiante, garantizar que los estudiantes cumplan con los turnos asignados en el servicio, cumplir con el plan de delegación progresiva acordado con la institución de educación superior documentado en el anexo técnico vigente según programa y nivel de formación y ejercer la supervisión de los procedimientos según la competencia de los estudiantes teniendo en cuenta el




protocolo 03DCO02 ¨Delegación Progresiva de Responsabilidades a estudiantes¨ y del anexo técnico dado por el Ministerio de Educación. Los estudiantes de medicina de pregrado en práctica formativa, no pueden formular, realizar epicrisis, emitir incapacidades o certificados. Los estudiantes de pregrado en práctica formativa en salud no pueden realizar anotaciones en la historia clínica sin la supervisión del especialista o instructor encargado. Las claves de acceso a la historia clínica es indelegable y sólo está vigente por el periodo de rotación, siempre debe ir con la firma del especialista que supervisa la rotación. Se realizó el despliegue de socialización del documento supervisión de personal en formación, código 02DOC3-V1 al 91% de los servicios que contaban con personal en formación a cargo. Para evaluar el grado de cumplimiento en la supervisión, aplicaron la encuesta de satisfacción a través de google drive en donde dos de los ítems mencionados se relacionaban con la supervisión. De los 108 estudiantes evaluados, el 76% refirió haber contado durante sus actividades académicas con la supervisión de su docente. También aplicaron una lista de chequeo en los servicios priorizados por el proceso de seguridad del paciente, a través de una entrevista corta realizada aleatoriamente a un estudiante, obteniendo que el 100% de los estudiantes entrevistados dicen sentirse supervisados. Como oportunidad de mejora realizaron otra lista de chequeo observacional, con el fin de verificar la supervisión ejercida por los docentes. A la fecha de la visita el 94% conto con supervisión. En relación con el número máximo de estudiantes (pregrado y postgrado) en los diferentes servicios hospitalarios y ambulatorios, tuvieron en cuenta los parámetros de la Secretaria Distrital de Salud, que fueron incluidos en el aplicativo del HUS. Se verificó como evidencia documental ficha técnica de capacidad máxima de estudiantes para medicina interna con un área de 505.7 M2, 35 camas, 15 docentes y un máximo de estudiantes de 52, de los cuales 23 en pregrado de medicina, 12 en internado de medicina, 6 residentes en medicina, 2 de pregrado en enfermería, 7 auxiliares en enfermería y 2 de pregrado en fisioterapia. La capacidad máxima mensual instalada de estudiantes en práctica simultánea en el HUS fue de 446 estudiantes con un promedio anual de 3000.

3.6.4. Desarrollo de la Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad A nivel Poblacional 3.6.4.1. Planeación, despliegue y evaluación de los programas de promoción de la

salud y prevención de la enfermedad en la población que atiende La Organización refiere la existencia de los programas específicos de alto riesgo materno perinatal, plan canguro y Plan Ampliado de Inmunizaciones – PAI. También se describen otras actividades pero no obedecen a programas, como toma de citologías, consultas con objeto de prevención primaria, secundaria o terciaria (atención de pacientes con hemiplejia/hemiparesia y pacientes con reemplazo de cadera. La planeación de los programas no es formal, y se realiza con alcance a la planeación de los servicios de consulta externa.




Para el caso de del Plan Canguro y Atención Materna se cuenta con seguimiento de la productividad e indicadores específicos como deserción, inasistencia, mortalidad, información suministrada y número de pacientes fallidos. También mencionan la “Clínica de heridas” como un programa de promoción y prevención que se encuentra actualmente en funcionamiento y “Clínica de Anticoagulación” para la que esperan iniciar actividades en este segundo semestre de 2016. 3.6.4.2. Coordinación e interrelación con aseguradoras y comunidades para la

prevención de enfermedades y la promoción, protección y mejoramiento de salud de la población.

El modelo de atención y el enfoque de la Organización establece la importancia y se relaciona el dato de 945 reportes y enlaces a diferentes EAPB y entes territoriales durante 2015 de forma específica con la promoción y prevención de la atención en salud. A nivel Individual 3.6.4.3. Estrategias para la información y educación en promoción de la salud y

prevención de la enfermedad

Las maternas de alto riesgo y neonatos remitidos, reciben la atención del parto y del recién nacido en unidades de alto riesgo obstétrico, inscripción en el plan canguro y PAI del RN. En caso de contrareferencia a sus municipios de origen son orientados sus respectivas EPS y ESEs. 2015 se estableció el protocolo para Cuidado de la piel y prevención de UPP, crearon el Programa de Cuidado de la Piel, desde el 2011 la clínica de heridas y desde el 2007 la clínica de anticoagulación, para pacientes captados en hospitalización. 3.6.4.4. Evaluación del entendimiento del paciente de la información y educación

recibida durante el proceso de atención El suministro y entendimiento de información al usuario y familia sobre promoción y prevención en general, para los pacientes hospitalizados, fue evidenciado en el 47% de los trazadores; se exceptúan aquellos pacientes que hacen parte de los programas institucionales de prevención existentes.

3.6.4.5. Desarrollo de competencias en el autocuidado de la salud, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y corresponsabilidad al paciente y familia

Realizan capacitación continuada al equipo de salud, paciente y cuidador de los programas, en el caso de plan canguro está dirigido a la madre y el padre. 3.6.4.6. Remisión a los programas

Los pacientes de Medicina Interna con diagnóstico de hipertensión arterial o diabetes, control post parto y plan canguro, son remitidos a los programas de promoción y prevención de sus primeros niveles, entre ellos prevención de enfermedades crónicas, planificación familiar para hombres y mujeres, PAI para niños del plan canguro y para detección temprana de alteraciones del crecimiento y desarrollo.




3.6.4.7. Evaluación de adherencia de los usuarios a los programas de promoción y prevención y de resultados en salud

Hay avances relacionados con los programas de prevención que presta directamente a nivel institucional el hospital, especialmente en prevención secundaria y terciaria en el caso de maternas de alto riesgo, prematuros, plan canguro, clínica de heridas y anticoagulación.

3.7. ESTADO Y AVANCES DE LOS ESTANDARES ASISTENCIALES

3.7.1. Hallazgos de los Servicios Hospitalarios Asistentes a entrevista con equipo de autoevaluación

NOMBRE CARGO TIEMPO EN LA INSTITUCIÓN

Rodrigo Kure Director científico 1 mes

María Margarita Heredia Auditora médica 3 años

Omar Velandia Médico internista 20 años

Aura Enit Ahumada Q.F. Líder farmacia 1 año y 4 meses

Alfredo Cruz Vargas Subdirector cirugía general 10 años

Doris Torres Acosta Subdirectora enfermería 5 años

Mónica Quemba Ref. Seguridad Paciente 3 años

Elkin Molina G. Líder proceso. Hospitalización 4 años

Gina Lacolazza Subdirectora urgencias 6 años

Mauricio Ruiz Profesional 27 años

Recorridos y Atención en los Servicios Hospitalarios

Servicio de Urgencias y Observación

Descripción de áreas y ubicación Para el acceso a urgencias, los pacientes y vehículos accesan inicialmente por la puerta principal del complejo hospitalario, en el costado oriental, que comunica con parqueadero y áreas que conducen al edifico principal y al servicio de urgencias que se encuentra en el sótano, con acceso por el lado oriental, con dos (2) rampas para silla de ruedas en los costados de la entrada principal, escalera central con pasamanos, dos (2) ascensores con espacio para camillas, pacientes y familiares y un acceso para ambulancias y vehículos. Hay una puerta que permanece abierta, área de recepción (área de expansión del servicio hasta 9 camillas) con oficina y área de triage, oficina de admisiones que comunica mediante ventana con recepción, oficina de radioperadoras y oficina de caja exclusiva para egresos de urgencias frente a los consultorios. Por el pasillo contiguo a estos últimos se encuentra el área de trauma con capacidad para 3 pacientes, con monitores fijos, equipos e insumos, cortinas divisorias y capacidad de expansión hasta 5 pacientes con monitores portátiles; cuenta también con equipo de cómputo y punto de red. Hay 3 consultorios para la atención de pacientes con 2 puertas cada uno, equipo de cómputo y software para la identificación del triage pendiente y continuando el recorrido se encuentra área de reanimación con 3 camas hospitalarias, soporte vital, cortinas lavables y antifluidos, para alcanzar hacia el fondo (costado noroccidental) las 32 camillas




de observación (expansión hasta 42 camillas habilitadas) distribuidas por género, algunas por reposición y con comandos de posición, altura y barandas; la central de enfermería tienen varios computadores y tiene visual a un gran número de camillas. La batería de baños del servicio es de 7 (2 en sala de espera, 1 en observación mujeres, 1 observación hombres, 1 en cuarto de aislamiento, 1 en estar enfermería y 1 en estar de médicos). Cuentan con 2 espacios para descanso del personal asistencial. En el servicio se encuentran las oficinas de la Subdirección, secretaria, trabajo social y el líder de referencia y contrareferencia. El área total de urgencias es de aproximadamente 716 m2 y cuenta con 3 cámaras de vigilancia (ingreso al pasillo, central de enfermería y área de lavamanos).

Morbilidad del Servicio

AÑO 2015

No. COD

CIE 10

DESCRIPCION

CASOS

GENERO

TOTAL % M F

1 R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS 501 174 327 501 3,38

2 N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO 423 139 284 423 2,85

3 R51X CEFALEA 391 115 276 391 2,64

4 I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 366 151 215 366 2,47

5 R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR 363 129 234 363 2,45

6 R074 DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO 251 110 141 251 1,69

7 A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO 240 88 156 240 1,62

8 J441

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA 217 106 111 252 1,70

9 R33X RETENCION DE ORINA 205 190 15 205 1,38

10 M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO 198 94 104 198 1,34

El 21.5% de las primeras causas se concentran en enfermedades generales, teniendo en cuenta que el hospital es referente de las ESEs del departamento y atiende por otra parte, urgencias primarias de pacientes que solicitan directamente la atención en este servicio.

Disponibilidad de Recurso Humano Médico y de Enfermería El personal lo conforma 8 médicos MDs generales en horarios de 6 H y 12 H por turno, 1 MD internista y 1 cirujano por turno en horarios de 12 Hs de lunes a viernes, contratados en noviembre del 2015. Los otros especialistas son de llamado y apoyados por los especialistas de turno de los demás servicios. Las enfermeras jefes son 14 que se distribuyen en 3 turnos (3-3-3) de 6 H y 12 Hs, 1 en triage de 7 am a 5 pm y 1 coordinadora de calidad; 44 auxiliares que se distribuyen en los 3 turnos (11-11-11); 1 terapeuta respiratoria compartida con hospitalización, segundo piso. Hay 8 camilleros (2/turno), 1 auxiliar de servicios generales, 1 auxiliar de facturación,




1 en admisiones, 1 en autorizaciones y 1 guarda de seguridad. Los MD internos (13) se rotan en el día y noche (3 a 5 por turno).

Proceso de Atención Todos los pacientes adultos al ingreso son registrados en cuaderno por el vigilante, no se atiende población pediátrica en este servicio (no está habilitado); las maternas son atendidas directamente en obstetricia. Para el proceso de admisión administrativa es verificado su número de documentación en la base de datos y se procede al registro de ingreso en el aplicativo de HCL (línea de pago) y para que la jefe de triage pueda visualizarlo desde el consultorio y proceder a su llamado para clasificarlo (escala de 1 a 4); en las noches y fines de semana lo realiza el MD general. Atienden los pacientes de acuerdo con la oportunidad definida por norma, los clasificados como 3 dentro de las 24 Hs y los de triage 4 son remitidos a los puntos de autorización de las EPS, dentro de las instalaciones para su direccionamiento a consulta externa. A partir de abril del 2015 abrieron consulta prioritaria para pacientes triage 3 (31% de los pacientes), teniendo en cuenta principalmente su procedencia desde los municipios del departamento. Al momento de la visita se encontraban en proceso de incluir el triage 5 en la clasificación. Los pacientes son atendidos en consulta de urgencias por MD generales, definiendo la atención intrahospitalaria, ambulatoria o egreso. Los pacientes que requieren la aplicación de medicamentos, exámenes de apoyo diagnóstico o interconsultas son trasladados a observación, área de espera o expansión. El paciente que supera las 24 horas en observación se considera paciente hospitalizado.

Para el traslado a hospitalización tienen en cuenta el procedimiento definido, la prevención de incidentes relacionados con desalojo de dispositivos, caídas, líquidos endovenosos y mezclas, traslado de equipos y soporte respiratorio; en caso de aislamiento aplican barreras de seguridad y uso de elementos de protección personal. Durante la entrega del paciente en hospitalización dejan constancia del traslado en las notas de enfermería. En caso de traslado a cirugía tienen en cuenta igualmente las medidas anteriores y diligencian la lista de chequeo prequirúrgico, entregan el paciente en el servicio de cirugía verificando identificación y elementos redundantes, HCL, medicación, resultados y medios de apoyo diagnóstico y custodia de elementos personales. En caso de traslado a UCI de un paciente crítico, tienen en cuenta las medidas de prevención establecidas para el traslado entre servicios, asegurando dispositivos e infusiones, con la participación en la entrega de los equipos de urgencias y UCI; incluye entrega de HCL y resultados de apoyo diagnóstico. En urgencias aplican escala de expresión facial para valoración del dolor, la cual se diligencia en la HCL electrónica DGH, hacen seguimiento al tratamiento médico y farmacológico y comunicación permanente con el médico. Enfermería identifica y previene riesgos relacionados con la identificación correcta, riesgo de caída, riesgo de UPP, alergia a medicamentos. En la intranet cuentan con los diagnósticos de NANDA para priorización por parte de las jefes en cada turno, de las actividades de cuidado de enfermería, que registran en notas de enfermería; las auxiliares visualizan el plan de actividades a ejecutar durante el turno con seguimiento por




parte de la jefe; el plan incluye además la gestión de los recursos necesarios y el involucramiento del paciente y familia en el autocuidado, comunicación y educación.

Resultados y Análisis de Indicadores de urgencias El comportamiento de consultas y triage en el servicio fue el siguiente:

2011 2012 2013 2014 2015

Consultas de urgencias 12.755 13.480 13.522 15.783 18.007

Consultas de urgencias generales adultos

10.789 11.449 11.416 13.467 15.694

Consultas de urgencias obstétricas

1.966 2.031 2.106 2.316 2.313

Clasificación de Triage I SD

Sin Dato 1.54% 1.57% 1.49 2.99%

Clasificación de Triage II SD 85.41% 76.89 76.43 75.22%

Clasificación de Triage III SD 13.05% 21.54% 12.61% 8.62%

Clasificación de Triage IV SD SD SD 9.47% 13.17%

Hay un aumento gradual del número de consultas en urgencias en los últimos 5 años, las maternas en su mayoría llegan remitidas de otros niveles de complejidad (municipios) en etapas gestacionales tardías y con 1 o 2 controles prenatales. El 60% de los pacientes que llegan a urgencias son remitidos y el 40% son espontàneos. El triage II ha disminuido expensa del III y del IV; el promedio de atención del triage II estaba en 37 minutos al momento de la visita, el triage 3 estaba en el rango de 3 – 6 horas en consulta prioritaria. Han establecido una oportunidad máxima para el resultado de exámenes de laboratorio, en máximo 3 horas, al momento de la visita el promedio estaba en 60 minutos; en observación cuentan con tablero electrónico para visualizar el “estado de laboratorios” solicitados. No hay datos en urgencias sobre la oportunidad de entrega de resultados de exámenes del banco de sangre, no obstante el servicio transfusional reporta 40.4 min para el 2015 en promedio, exceptuando urgencias vitales. Para imágenes cuentan con visualización en los computadores (carestream), con lectura es de 8 horas para cirugía, radiología en general con lectura hasta 14 horas. La meta para atención de interconsultas en las especialidades es hasta 4 Hs. Respecto de la mortalidad en el servicio antes de 24Hs es del 0.45%. Por causas las principales para el 2014 fueron O469 paro cardiaco no especificado 13 (16%); I219 infarto agudo de miocardio sin otra especificación 5 (6%) y las siguientes con 2 casos correspondientes al 2% para cada una: I64x accidente vascular encefálico agudo, no especificado como hemorrágico o isquémico, R570 choque cardiogénico, K922 hemorragia gastrointestinal no especificada, I629 hemorragia intracraneal no traumática, no especificada, S018 herida de otras partes de la cabeza, N390 infección de vías urinarias no especificadas, J960 insuficiencia respiratoria aguda, K566 otras obstrucciones intestinales y las no especificadas; otras causas 48 (59%) para un total consolidado de 82 fallecidos. No había datos consolidados del 2015, por otra parte es necesario revisar las causas anotadas teniendo en cuenta que aparece Infección urinaria.

Servicio de Hospitalización General




Descripción de áreas y ubicación El servicio de hospitalización se encuentra en los pisos segundo a cuarto del edificio, de acuerdo con la siguiente distribución: Segundo piso cirugía general, tercer piso ortopedia y ginecoobstetricia, cuarto piso hospitalización general y neurocirugía, quinto piso medicina interna. Todos los piso tienen un ala norte y sur, se comunican mediante 2 ascensores, una escalera principal y 3 secundarias. En cada ala hay una central de enfermería dotada de equipos de cómputo para la HCL y registros, teléfono, formatos de registro, cuarto limpio y sucio, tableros con listado de pacientes, avisos de orientación para evacuación, derechos y deberes. Cuentan con dispensadores de gel glicerinado, lavamanos al acceso de cada ala, habitaciones unipersonales (48) y bipersonales (51) con televisor, mesas de mayo y timbre de llamado de enfermería por cama, canecas de residuos (roja, gris y verde), cortina para separar las camas, bombas de infusión, brazaletes, baño con lavamanos, ducha con barra de apoyo y timbre de llamado.

Entre las alas hay salas de espera, así mismo oficinas y áreas médicas, para brindar información, actividades asistenciales, diligenciamiento de historia clínica, seguimiento de pacientes y entrega de turno médico.


AÑO 2015

No. COD

CIE 10 DESCRIPCION

GENERO

TOTAL %

PART %

ACUM M F

1 O800 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE 246 246 2,35 2,35

2 N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO 86 114 200 1,91 4,27

3 K808 OTRAS COLELITIASIS 56 122 178 1,70 5,97

4 J441

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA 80 96 176 1,68 7,65

5 I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 81 91 172 1,64 9,30

6 O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION 164 164 1,57 10,86

7 N40X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA 144 144 1,38 12,24

8 I219 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION 84 53 137 1,31 13,55

9 P073 OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO 83 51 134 1,28 14,83

10 D259 LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION 130 130 1,24 16,08

Entre las siguientes 10 causas aparece la hemorragia gastrointestinal no especificada, Hipertensión esencial (primaria), Preeclampsia severa, Atención materna por cicatriz uterina debida a cirugía previa, Estrechez arterial, Fractura de la diáfisis de la tibia, otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas especificadas, Accidente vascular encefálico agudo no especificado como hemorrágico o isquémico, Fractura de la diáfisis del fémur y cálculo de la vesícula biliar con colecistitis aguda. El total de las 20 primeras




causas corresponden al 23.98% de la morbilidad en hospitalización, evidenciando el predominio de patologías relacionadas con ginecoobstetricia y enfermedades crónicas relacionadas con los sistemas cardiovascular, pulmonar, digestivas, urológicas, así como agudas relacionadas con traumatología.

Disponibilidad de Recurso Humano Médico y de Enfermería Cada ala cuenta con una enfermera jefe y auxiliares, en turnos de 6 horas diarias y 12 en la noche; los MD especialistas se distribuyen de acuerdo con los turnos establecidos.

Proceso de Atención Cuentan con caracterización de atención al paciente hospitalizado, donde están definidos los servicios de donde provienen los pacientes a los diferentes pisos de hospitalización (urgencias, consulta externa y unidad quirúrgica) con base en la orden médica; hay un procedimiento de admisiones, asignación de camas, identificación y traslado por camillero. El proceso de admisiones está centralizado en urgencias y la asignación de camas para hospitalización tiene en cuenta niveles de prioridad, inicialmente con los pacientes de cirugía y de las unidades de cuidados intermedios e intensivos. El traslado de un paciente a cirugía urgente desde hospitalización, lo realizan en conjunto con la enfermera jefe de quirófanos, previo consentimiento del paciente o familiares; si es diferida realizan diligenciamiento de la hoja de ruta para valoración pre anestésica, consentimiento informado, solicitud de insumos y autorización a la aseguradora y preparación pertinente. Para el traslado se implementan las medias establecidas para el transporte seguro, incluyendo lista de chequeo pre quirúrgica y en pacientes críticos según necesidades del paciente, participa el equipo interdisciplinario. La entrega del paciente a cirugía sigue el procedimiento y actividades definidas, En caso de traslado de un paciente crítico a UCI o intermedio y de este servicio a cirugía, priorizan los trámites administrativos, el equipo de salud requerido disponible (médico, enfermera, auxiliar de enfermería, terapeuta respiratoria, camillero), camilla o cama, suministro de oxígeno, bombas de infusión y monitores; aseguran los dispositivos médicos para el traslado evitando desalojo de catéteres, caída de equipos, entre otros. Hacen entrega del paciente por parte del equipo interdisciplinario dando la información relacionada con su identificación, condición clínica, HCL, registros, tratamiento farmacológico, imágenes diagnósticas y medidas de aislamiento según indicación. El personal de enfermería cuenta con protocolos para cateterización venosa periférica, cateterismo vesical, lavado de manos, aislamiento, administración de medicamentos, prevención de riesgo de caídas y de ulceras por presión, implantación y monitoreo de nutrición enteral y parenteral, identificación de pacientes, limpieza y desinfección de elementos, registros clínicos de enfermería, procedimiento de recibo y entrega de turno y control de elementos personales. La adherencia a los anteriores es monitorizada mediante listas de chequeo por las jefes, supervisoras y enfermeras del comité de infecciones. Respecto del manejo del dolor, la aplicación de la escala de expresión facial es transversal en la HCL electrónica y referente a la gestión del riesgo, está enfocada a la prevención de Eventos Adversos (identificación correcta, riesgo de caída, riesgo de UPP,




alergia a medicamentos). Aplican igualmente los diagnósticos de NANDA para priorizar las actividades de cuidado de enfermería, con registro en notas de enfermería.

Resultados y Análisis de Indicadores de hospitalización El porcentaje ocupacional ha aumentado en los últimos 5 años, pasando de 90.2% en 2011 a 126% en 2015, afectado entre otros por la estancia mayor de 24 horas en observación de urgencias. El promedio estancia se mantiene en 8.4 días, el giro cama aumentó de 50.5 a 56.8 y el número de egresos de 9.460 a 10.456. El hospital es “cabeza de la red” de las ESEs del departamento, incluso recibe pacientes de EPS del subsidiado con cobertura en departamentos vecinos y EPS Indígenas. Servicio de Ginecoobstetricia

Se encuentra en el tercer piso del Hospital, ala norte, cuenta con cuatro camas para maternas con procesos infecciosos, sala de partos que comunica con la unidad neonatal y quirófano del segundo piso. El servicio cuenta con puerta de acceso y timbre de llamado para el ingreso directo de las maternas que llegan a urgencias; hay una sala de espera para valoración por interconsulta y camillas para las pacientes remitidas. Los dos consultorios cuentan son dotación y lavamanos. El área cuenta con una sala especial con tres camas, equipos biomédicos (monitores y bombas) para pacientes de alto riesgo obstétrico. Al costado hay un área con 4 cubículos para monitoreo de trabajo de parto, luego la sala de parto con espacio para adaptación neonatal y elementos necesarios en caso de emergencias. Hay una central de enfermería con lavamanos, almacenamiento de insumos y dispositivos médicos, monitor de signos vitales y puesto de trabajo con computadores para el diligenciamiento de la historia clínica.


Las primeras causa de morbilidad en su orden están relacionadas con O800 parto único espontaneo, presentación cefálica de vértice, O141 preeclampsia severa, O342 atención materna por cicatriz uterina debida a cirugía previa, 0470 falso trabajo de parto antes de la 37 semanas completas de gestación, O429 ruptura prematura de las membranas, sin otra especificación, O16x hipertensión materna no especificada, O410 oligohidramnios O60x parto prematuro, O233 infección de otras partes de las vías urinarias en el embarazo y O420 ruptura prematura de las membranas, e inicio del trabajo de parto dentro de las 24 horas, que corresponden al 63% de las causas.

Disponibilidad de Recurso Humano Médico y de Enfermería El servicio cuenta con 2 ginecoobstetras G.O. en la mañana, 1 en la tarde y 2 en la noche, en total son 17 G.O. que se turnan de acuerdo con programación; son apoyados por 1 residente y 2 internos en sala de partos; los turnos de los MD los fines de semana son de 12 horas y 24 horas. Las jefes de enfermería son 4 (1 por cada turno de 6 Hs en el día y 12 Hs en la noche), las auxiliares de enfermería son 16, se distribuyen 4 en cada turno de 6 Hs y 12 Hs.




Cuentan también con 1 camillero que comparten con tercero norte y UCIN y 1 auxiliar de servicios generales por cada turno.

Proceso de Atención Como se mencionó anteriormente las maternas ingresan directamente al servicio donde son atendidas por ginecólogos, previo ingreso por oficina de admisiones de urgencias (excepto las emergencias). En el área son valoradas y de acuerdo a necesidad ordenan hospitalización; el familiar o acompañante realiza trámite de admisiones para que la enfermera jefe de obstetricia, gestione la cama hospitalaria, la atención quirúrgica o atención del parto. La asignación de cama para hospitalización general en el ala norte del tercer piso, se realiza según si proviene de cirugía o consulta externa, para lo cual debe haber orden de hospitalización, la cual gestiona la enfermera del servicio en admisiones; si proviene directamente de sala de partos, las enfermeras jefes se comunican vía telefónica para verificar disponibilidad de cama y ubicación según diagnóstico, con lo cual la enfermera de sala de partos asigna la cama comunicando a la oficina de admisiones para el ingreso administrativo. Para el traslado del paciente de ginecoobstetricia al servicio de cirugía en el segundo piso, aplican el procedimiento de “traslado del paciente crítico”; en caso de urgencia quirúrgica de paciente en sala de partos se traslada inmediatamente a salas de cirugía. Para el traslado de paciente a cuidado intensivo e intermedio aplican el procedimiento transversal de “transporte de paciente complicado”, que incluye la participación del equipo interdisciplinario, con equipos biomédicos necesarios y medidas de seguridad. Para el manejo del dolor como en los demás servicios, aplican la escala definida en la HCL, realizan prevención de Eventos Adversos y aplican los diagnósticos NANDA para el cuidado y registro en notas de enfermería.

Resultados y Análisis de Indicadores de ginecoobstetricia Los egresos del servicio pasaron de 1414 en 2011 a 1723 en 2015, de los cuales el 90% son pacientes remitidos de Cundinamarca principalmente. Los partos atendidos en 2015 fueron 811, 851 en 2014, 710 en 2013, 733 en 2012 y 752 en 2011. La relación parto vaginal vs parto por cesárea pasó del 0.77 en 2011 a 1 en 2015 y el porcentaje de partos por cesárea de 57% en 2011 a 48% en 2015. Respecto de los casos de morbilidad materna extrema MME realizan consolidación desde urgencias hace 2 años, en 2015 fueron 83 casos y en 2016 llevaban 58. Las complicaciones obstétricas han sido en promedio del 1% La endometritis postparto está relacionada principalmente con cesáreas y fue de 1.41 en el 2011, 2.0 en 2012, 1.46 en 2013, 0.71 en 2014 y 1.48 en 2015). La Razón de mortalidad materna fue de 2.7 en 2012, 1.33 en 2013, 2.33 en 2014 y 6 en 2015, atribuidas a causa preexistentes en pacientes remitidas. Las principales causas se relacionan con las 4 demoras, principalmente la 4 (tratamiento adecuado y de calidad). La tasa de mortalidad perinatal x 1000 pasó de 49.3 en 2011 a 59.6 en 2015

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, Pediátrica y Adultos




Descripción de áreas y ubicación El hospital cuenta con unidades de cuidados intensivos para adultos (segundo piso) y neonatos (tercer piso) y cuidados intermedios (quinto piso). La Unidad de Cuidados Intensivos adultos se encuentra contigua a la unidad quirúrgica, con acceso por escaleras y ascensores, tiene una entrada con puerta de vidrio de apertura magnética, lavamanos al ingreso y disposición de batas. Tiene11 cubículos separados por divisiones de vidrio, 8 dispuestos para aislamiento en caso necesario, cada uno con torres de energía y gases medicinales, ventilador, monitor y bombas de infusión; las camas son eléctricas para cambios de posición, con balanza para estimar peso real para ajuste de medicamentos, mesa de mayo en cada cubículo y lavamanos manos libres en el servicio. Los cubículos tienen dispuesto punto de agua estéril para máquinas de diálisis. El carro de paro cuenta con desfibrilador y dotación y hay un electrocardiógrafo renovado. El personal de enfermería cuenta con terminales portátiles con soportes móviles para evolución cerca a los cubículos, la central de enfermería se encuentra en el área, central a los cubículos con visión de los pacientes, tiene 2 terminales fijas con acceso a la red, pantalla para seguimiento a monitores y ventiladores con alarmas. El área limpia de enfermería cuenta con lavamanos manos libres, gabinetes para medicamentos diarios e insumos y una nevera para cadena de frio. Hay un área médica con 5 terminales fijas en red para formulación, evolución y consulta de paraclínicos y hay un tablero de identificación de pacientes con los pendientes. Adicionalmente el servicio cuenta con una puerta de ingreso para personal de la unidad con casilleros. La unidad de cuidados intensivos neonatal se encuentra en el tercer piso, contigua a sala de partos y a ginecología. El acceso e ingreso es controlado por personal de vigilancia que verifica, orienta y suministra elementos de bioseguridad. Al ingreso se encuentra área para el personal de enfermería y fisioterapia, con computadores para registro en la historia clínica, posteriormente una zona de intercambio y sala de espera para visitantes y lavado de manos; sigue luego un área de vacunación, un acceso con barrera de seguridad para el ingreso a la unidad de cuidados intermedios con lavamanos manos libres al ingreso, con sus 18 incubadoras con sus monitores, estar de enfermería, puesto de trabajo, área de trabajo limpio con lavamanos y área de fisioterapia. Siguiendo hacia el fondo donde se encuentran las incubadoras de neonatos, al lado izquierdo área de trabajo sucio, luego puerta para comunicación con sala de parto y escalera de acceso a salas de cirugía. Adicionalmente área de lactario, área para el baño de recién nacido, área de aislamiento para recién nacidos con infecciones (capacidad para tres pacienticos), con lavamanos y elementos de bioseguridad. Hay un área extracción manual de leche materna. El área de cuidados intensivos neonatal (7 incubadoras con ventilación), cuenta con lavamanos, estar de enfermería, puesto de trabajo y carro de paro, así como un área de trabajo limpio para reconstitución de algunos medicamentos. La unidad de cuidados intermedios se encuentra en el quinto piso, entre las alas norte y sur, con acceso por ascensor y escaleras, que se comunica con el servicio de medicina interna; al ingreso lavamanos manos libres y una cámara enfocada al mismo para




monitoreo, guardarropa con elementos de protección disponibles para visitantes y personal asistencial; cuenta con 10 cubículos unipersonales separados por divisiones de vidrio con cama eléctrica, dotación de canecas para residuos, alcohol glicerinado, elementos de bioseguridad, mesa de mayo, bombas de infusión, monitores y brazaletes desechables. Hay un espacio al ingreso e independiente del área asistencial, para oficina, descanso médico y registro de historia clínica, adicionalmente con otro lavamanos. La central de enfermería cuenta con computadores para el registro de notas de enfermería y de fisioterapia, con visual a los cubículos, zona de cuarto limpio, cuarto sucio y baño. Disponibilidad de Recurso Humano Medico y de Enfermería

En UCIA adultos hay 6 especialistas (4 intensivistas, 1 internista y 1 cirujano) con turnos de 6 Hs en el día, 12 Hs en la noche y 24 Hs fines de semana; cuentan con el apoyo de 7 residentes que rotan cada 2 meses e internos con misma rotación. Hay 8 jefes de enfermería (2 por turno) en horarios de 6 horas y 12 horas, con el apoyo de 6 auxiliares por turno (total 24), 6 terapeutas respiratoria que se distribuyen 2 por turno de 6 Hs en el día y 1 en la noche; hay 1 T. social en el día, una auxiliar informadora, 1 secretario, 1 camillero y 1 auxiliar de servicios generales. En UCIN neonatal hay 7 especialistas que se distribuyen así: 2 neonatólogos y 1 pediatra en la mañana, 1 neonatólogo y 1 pediatra en la tarde, 1 especialista en la noche, fines de semana 1 cada 12 horas con 1 refuerzo 6 horas en la mañana y cuentan con el apoyo de 1 residente (rotan 3). Hay 8 jefes de enfermería (2 por turno) en horarios de 6 horas y 12 horas, con el apoyo de 7 auxiliares por turno (total 28), 5 terapeutas respiratorias que se distribuyen 2 en el turno de 6 Hs de la mañana, 1 en la tarde y 1 en la noche. Hay una terapeuta y 1 auxiliar entrenadas para plan canguro, 1 camillero compartido con ginecoobstetricia. En cuidado intermedio hay 10 MD (6 internistas y 4 generales entrenados), que se distribuyen en turnos de 6 Hs en el día y 12 Hs en la noche, los fines de semana 24 Hs. Las jefes son 6 (2-2-1) en turnos de 6 Hs y 12 Hs con 4 auxiliares por turno (total 16), 1 terapeuta por turno (total 4) que apoya hospitalización de Medicina interna y 1 trabajadora social compartida con el piso. Proceso de Atención En la Unidad de Cuidados Intensivos adultos el proceso de atención inicia según requerimiento del servicio solicitante, cuyo profesional presenta el caso al médico intensivista para establecer la pertinencia del traslado; en caso de aceptarse solicitan interconsulta a UCIA generando orden de traslado y autorización administrativa. El paciente ingresa acompañado por el médico tratante, camillero y enfermera jefe. El paciente es ubicado en la cama con su monitoreo e instalación de equipos biomédicos, realizan la entrega y recibimiento verbal entre los médicos y enfermería, aplicando el procedimiento “ingreso de paciente a unidad de cuidados intensivos”; el intensivista realiza la valoración, establece el manejo inmediato y ordenes respectivas para iniciarlo con el personal de enfermería y terapia. Enfermería aplica las escalas de riesgo de ulceras por presión y caída e identificación del paciente con alertas pertinentes. En caso




de traslado a cirugía hay valoración previa de cirujano, solicitud de exámenes pre

quirúrgicos, información al paciente o familia y elaboración de consentimiento informado, trámite administrativo para autorización de aseguradora, reserva de hemoderivados, traslado por equipo por intensivista, enfermera jefe, fisioterapeuta y camillero con entrega al anestesiólogo y enfermería. El proceso de traslado a una cama de hospitalización incluye la orden médica, nota de evolución en la historia clínica con servicio destino, documentación pertinente, epicrisis con plan a seguir, trámites administrativos ante admisiones, preparación del traslado, devolución de medicamentos, comunicación telefónica con la enfermera jefe del piso destino, traslado por camillero y enfermera jefe, con registro en libro de egresos de la unidad. En hospitalización realizan entrega de paciente entre jefes de enfermería, describiendo condiciones clínicas, actividades realizadas y pendientes, verificación de identificación del paciente, recomendaciones y órdenes médicas. En la UCIN neonatal el proceso de admisión del recién nacido inicia según la puerta de entrada sea remisión externa, por sala de partos o cirugía, según criterio de especialista responsable de la adaptación neonatal o intensivista neonatólogo de turno interconsultado. En el servicio realizan procedimientos de apoyo diagnóstico rutinarios, en caso de requerir traslado a imagenología es autorizado por el especialista con el acompañamiento de enfermería y camillero. El proceso de atención dentro del servicio sigue la ruta de cuidados según requiera cuidado intermedio o básico neonatal. El egreso se realiza directamente desde el servicio diligenciando la epicrisis que en casos de contrareferencia, registran la justificación y autorización de traslado seguro. En la Unidad de Cuidados Intermedios el médico tratante del servicio de origen solicita interconsulta a la unidad y en caso de requerirse el traslado se realiza previos procedimientos asistenciales y administrativos. La asignación de cama está sujeta a disponibilidad y para el traslado a este servicio participa el equipo tratante realizándose la entrega entre las jefes de enfermería; posteriormente el especialista hace la valoración de ingreso y establece el plan de tratamiento, con el apoyo de enfermería y terapia. El traslado de los pacientes a hospitalización sigue procedimientos similares a la UCI adultos. Respecto del plan de atención de enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos e intermedios, tienen en cuenta la gestión de medicamentos enfocada a la administración, la aplicación de las escalas de riesgo (caída, ulceras por presión, dolor y Glasgow), protocolo de aislamiento, identificación y alertas correctas.

El manejo del dolor es escalonado con la aplicación de la escala análoga visual para ajuste de analgesia; en pacientes con sedación profunda o compromiso de su estado de conciencia monitorizan signos clínicos (taquicardia, diaforesis, hipertensión) para titulación de la analgesia. Morbilidad del Servicio En UCIN neonatal las primeras 20 causas de morbilidad se relaciona e su orden con: P073 otros recién nacidos pre término, P220 síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, P071otro peso bajo al nacer, P221 taquipnea transitoria del recién nacido, P369 sepsis bacteriana del recién nacido, no especificada, P599 ictericia neonatal, no




especificada, P059 retardo del crecimiento fetal, no especificado, P704 otras hipoglicemias neonatales, Q250conducto arterioso permeable, P551incompatibilidad ABO del feto y del recién nacido, P050 bajo peso para la edad gestacional, P080 recién nacido excepcionalmente grande, P598 ictericia neonatal por otras causas especificadas, P008 feto y recién nacido afectados por otras afecciones maternas, Hipoglicemia neonatal iatrogénica, P070 peso extremadamente bajo al nacer, P210 asfixia del nacimiento, severa, P368 sepsis del recién nacido debida a otras bacterias, P027 feto y recién nacido afectados por corioamnionitis, P051 pequeño para edad gestacional, que representan el 80.6% de las causas. La morbilidad de UCIA e intermedios está incluida dentro de las causas de morbilidad institucional y no estaba disponible en la información consultada; atribuida a que estos servicios no generan egresos hospitalarios. Resultados y Análisis de Indicadores Unidad de Cuidado Intensivo Las Infecciones asociadas a dispositivos y por cada UCI se describen en 3.4.1.3 Prevención y Control de Infecciones. En UCI adultos el promedio estancia es de 8 días, la mortalidad en UCI adultos menor de 48 horas fue de 1.02% en el 2015 y después de 48 horas fue del 30%, en el primer trimestre del 2016 la mortalidad en UCI adultos menor de 48 horas fue del 3.23% (meta 6%). En UCIN neonatal la estancia promedio es de 14 días y la ocupación está entre el 60% y 80%, los neonatos tienen peso menor de 600 gr, la mortalidad en UCIN neonatal en 2015 tiene entre sus primeras causas: Otros recién nacidos pre término, síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, inmaturidad extrema (menos de 28 semanas completas), hemorragia pulmonar masiva originada en el periodo perinatal, hipertensión neonatal, sepsis bacteriana del recién nacido no especificada, feto y recién nacido afectados por enfermedades infecciosas y parasitarias de la madre, feto y recién nacido afectados por corioamnionitis, feto y recién nacido afectados por otras influencias nocivas de la madre, retardo del crecimiento fetal, no especificado, asfixia del nacimiento severa, hemorragia pulmonar no especificada originada en el periodo perinatal, hemorragia neonatal, no especificada, otras alteraciones cerebrales especificadas del recién nacido, anencefalia, otros hidrocéfalos congénitos, holoprosencefalia, otras malformaciones congénitas del corazón, especificadas, conducto arterioso permeable, malformación congénita del sistema digestivo no especificada, que representan el 94.5% de todas las causas.

Salas de Cirugía y Salas de Recuperación de Anestesia

Descripción de áreas y ubicación La unidad quirúrgica está ubicada en el segundo piso norte, cuenta con 8 salas de cirugía (7 habilitadas), un corredor central con área de lavamanos, área de transferencia, farmacia, pasillo que comunica salas con recuperación, estar médico, cuarto de almacenamiento de equipo e insumos, descanso de anestesia, vestier hombres y vestier




mujeres, recibo de material estéril, área de prelavado, área séptica de transferencia de residuos. Recuperación cuenta con 11 cubículos separados por cortinas y cada uno con suministro de oxígeno, vacío y monitoreo hemodinámico; hay cuarto de trabajo sucio, de almacenamiento de ropa y consumibles y área de trabajo limpio. El área para cirugía ambulatoria cuenta con una recepción, información y preparación pre quirúrgico y un área de recuperación post quirúrgica con espacio para 3 unidades de recuperación de pacientes intervenidos con anestesia local. El área de esterilización cuenta con áreas de recepción de material, limpieza y desinfección, preparación y empaque, esterilización (vapor, peróxido de hidrogeno y óxido de etileno), almacenamiento y distribución. El área de Programación está contigua a recuperación. Diagnósticos quirúrgicos Los principales diagnósticos quirúrgicos de acuerdo con el consolidado disponible del 2014, se relacionan en su orden con: K808 otras colelitiasis, K800 cálculo de la vesícula biliar con colecistitis aguda, I771 estrechez arterial, K922 hemorragia gastrointestinal no especificada, K802 cálculo de la vesícula biliar sin colecistitis, K801 cálculo de la vesícula biliar con otra colecistitis, K359 apendicitis aguda no especificada, J90X derrame pleural no clasificado en otra parte, K928 otras enfermedades especificas del sistema digestivo y K564 otras obstrucciones del intestino. Disponibilidad de Recurso Humano Medico y de Enfermería Cuentan con 20 anestesiólogos contratados por prestación de servicios con un supervisor diario; hacen turnos de 6, 12 y 24 horas. Los médicos cirujanos corresponden a las especialidades de ortopedia, neurocirugía, otorrino, oftalmología, plásticos, obstetras, urología y generales, son más de 60 y hacen parte de sociedades quirúrgicas, la mayoría SAS. Las enfermeras jefes son 6 (2 en la mañana, 2 en la tarde y 1 en la noche), 33 auxiliares de enfermería (5 de planta y 28 por prestación de servicios con tercero) en turnos de 6 y 12 horas, 8 auxiliares en la mañana y 7 en la tarde). Hay 21 instrumentadoras (10 de planta y el resto con empresa de servicios temporales) en turnos de 6, 12 y 24 horas.

Proceso de Atención El servicio cuenta con procedimientos específicos para la atención integral del paciente quirúrgico ambulatorio (preparación y admisión), proveniente de consulta externa para hospitalización posterior o solamente ambulatoria, procedimiento para paciente proveniente de urgencias, hospitalización o externo. La admisión tiene actividades pre-quirúrgicas, quirúrgicas y post-quirúrgicas, en estas verifican identificación correcta de los pacientes y del sitio a intervenir, recepción y suministro de información correcta y administración de medicamentos de alto riesgo. La admisión se apoya en software de programación y listas de chequeo.




La asignación de salas de cirugía está sujeta a la programación de bloques quirúrgicos por especialidades. La programación Quirúrgica la realizan en el aplicativo de la HCL con quirófanos asignados a cada bloque. Las urgencias están clasificadas en urgencia de adición opcional si da espera para el mismo día, de adición prioritaria en un plazo menor de doce y emergencia quirúrgica de atención inmediata. El traslado del paciente de salas de cirugía a cuidado intensivo y cuidado intermedio sigue el procedimiento, ruta y actividades descritas en la sección de cuidados intensivos, diferenciando tres grupos de pacientes: hermodinámicamente estables con monitorización básica, inestables con monitorización invasiva y con soporte vasopresor y pacientes que además dependen de ventilación mecánica. Cuentan con 3 fases traslado, preparación y transporte con el respectivo personal responsable asignado. Igualmente para el traslado a los servicios de hospitalización (pisos), se realizan las actividades descritas en otros servicios y previamente se realiza la valoración anestésica con aplicación de la escala de Aldrette por el anestesiólogo quien autoriza la salida de recuperación. El manejo de dolor es iniciado por el anestesiólogo desde cirugía quien es apoyado posteriormente por el especialista de la sala de recuperación, en conjunto con enfermería quien realiza el monitoreo, aplica guía y utiliza paletas didácticas para que el paciente exprese la severidad; en conjunto con anestesia están en desarrollo de guía para manejo de dolor post operatorio. El plan de cuidado de enfermería durante la atención en cirugía incluye el sistema de calificación de la intervención terapéutica (TISS) con su valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación y tiene en cuenta las dimensiones, objetivos, metas, factores de riesgo, monitoreo y control de cambios.

Resultados y Análisis de Indicadores Cirugía El número de cirugías más procedimientos realizados en el 2011 fue de 16.868 y en el 2015 de 17.067; las cirugías de urgencias en el 2015 fueron 4.680 y las ambulatorias 1.911. En porcentaje el 30% son cirugías de urgencias, el 20% ambulatoria y el otro 50% programadas electivas. En 2015 el número de pacientes de cirugía fue 7.575 (para cirugía electiva 3.218, 1.912 ambulatorios y 2.445 de urgencias); el total de procedimientos fue de 21.739, en promedio 1500 procedimientos de cirugías por mes. La oportunidad para cirugía programada es de 8 días en general, con excepción de oftalmología 15 días, otorrino 30 días. La proporción de cancelación de cirugía programada fue de 4.56% (245 cirugías) en 2015, el 2.75% es por causa no institucional atribuida a comorbilidades, no llegan, calamidad doméstica, no preparados; la cancelación por causa institucional fue 1.8% por anestesia de alto riesgo, cambio de diagnóstico quirúrgico, no orden para suspensión de anticoagulación. La infección del sitio quirúrgico fue de 0.58% en herida limpia en 2015 y 0.7% a mayo del 2016. 3.7.1.1. Resultados del Paciente Trazador




A continuación se describen los resultados de la aplicación de la metodología aplicada a 20 pacientes trazadores, seleccionados de los servicios de internación (hospitalización pisos 2 al 5) de cirugía, ortopedia, neurocirugía, cardiología y medicina interna, con diagnósticos de Pancreatitis aguda, colecistitis, Ca vesícula, Cataratas más LIO, Fractura de tibia, Herida mano y tenorrafia, TCE leve y desviación cervical, enfermedad pulmonar sin diagnostico definido, IVU altas y Obesidad mórbida; en UCIA paciente con Neuroinfección viral y vasculitis, en UCIN pacientes RNP, en UCI intermedia paciente con preeclampsia, en Unidad de Alto Riesgo obstétrico paciente con trastorno hipertensivo del embarazo y en urgencias a pacientes con diagnósticos de Fibrilación auricular, colecistitis/colangitis, Herida en cara, Pancreatitis aguda y Fractura de pelvis; los resultados fueron:

VARIABLE % CUMPLIMIENTO Acceso Registro y Evaluación Inicial de Necesidades

Tiempos de espera al ingreso 92%

Tiempos de espera para la atención por el equipo de salud 68%

Identificación del paciente 97%

Alergia a medicamentos 92%

Caídas 86%

Ulceras por presión 86%

Aislamiento 73%

Enfermedad mental y riesgo de suicidio 20%

Promoción y Prevención 43%

Planeación de la Atención

Reconciliación Medicamentosa al Ingreso 53%

Guías de Práctica Clínica Medica 60%

Guías de práctica clínica en mujeres en periodo de gestación, parto o puerperio 100%

Oportunidad en la valoración anestésica y pre-quirúrgica 83%

Procedimiento, Paciente y Sitio Correcto 90%

Comunicación entre el Equipo de Salud 59%

Oportunidad en la atención de maternas de alto riesgo 100%

Oportunidad en la toma y reporte de exámenes de laboratorio clínico 82%

Reporte y alertas sobre resultados críticos de exámenes de laboratorio clínico 71%

Oportunidad en la toma y reporte de exámenes de imaginología, diagnóstica y terapéutica

84%

Reporte y alertas sobre resultados críticos de exámenes de imaginología, diagnóstica y terapéutica

60%

Medicamentos de alto riesgo y electrolitos 76%

Consentimiento informado 73%

Ejecución del Tratamiento y Evaluación de la Atención

Valoración y manejo del dolor 49%

Oportunidad y efectividad en la respuesta a interconsultas 77%

Valoración nutricional 88%

Oportunidad en la toma de signos vitales 100%

Administración de medicamentos 90 %

Administración de hemocomponentes 91%

Administración de nutriciones enterales y parenterales 91%

Aplicación de correctos en medicamentos, hemocomponentes y nutriciones parenterales

81%

Oportunidad en los procedimientos médicos 87%

Oportunidad en las valoraciones médicas 89%




Historia clínica 81%

Salida y Seguimiento

Reconciliación Medicamentosa al Egreso NA

Referencia y Contrarreferencia

Referencia y Contra referencia 100%

Información al Usuario y Familia

Suministro y entendimiento de información al usuario y familia 68 %

Gestión de Riesgos Clínicos

Identificación, intervención e inclusión de riesgos en el plan de tratamiento 56%

Desarrollo y gestión de listas de chequeo 70%

Se destaca de los anteriores hallazgos la oportunidad en la atención de maternas de alto riesgo remitidas y la aplicación de Guías de práctica clínica en la gestación, parto y puerperio, la oportunidad en la toma de signos vitales, la Referencia y contra referencia de pacientes entre las ESEs de los municipios del Departamento y la Identificación del paciente. Igualmente, aunque en menor grado, cumplen con las variables de tiempos de espera al ingreso administrativo, la identificación de alergias a medicamentos, administración de hemocomponentes, administración de nutriciones enterales y parenterales; procedimiento, paciente y sitio correcto, marcación de medicamentos, oportunidad en las valoraciones médicas, valoración nutricional y oportunidad en los procedimientos médicos. Hay algunos avances en la aplicación de listas de chequeo para prevención de caídas, úlceras por presión; oportunidad en la toma y reporte de exámenes de Imagenología diagnóstica y terapéutica, oportunidad en la valoración anestésica y pre-quirúrgica, oportunidad en la toma y reporte de exámenes de laboratorio clínico; aplicación de correctos en medicamentos, hemocomponentes y nutriciones parenterales y en historia clínica. Es necesario fortalecer las estrategias, actividades, monitoreo y ajuste para mejorar el cumplimiento de la oportunidad y efectividad en la respuesta a interconsultas, la gestión con medicamentos de alto riesgo y electrolitos posterior a su dispensación, la adherencia al aislamiento; la oportunidad en la elaboración, registro y comunicación del consentimiento informado, sistematizar el reporte y alertas sobre resultados críticos de exámenes de laboratorio clínico, el desarrollo y gestión de listas de chequeo, el cumplimiento de los tiempos de espera para la atención por el equipo de salud, el suministro y entendimiento de información al usuario y familia; la existencia, disponibilidad y evaluación de las guías de práctica clínica médica; el reporte y alertas sobre resultados críticos de exámenes de imaginología, diagnóstica y terapéutica, la comunicación efectiva entre los equipos de salud de los servicios, la identificación, intervención e inclusión de riesgos en el plan de tratamiento, la reconciliación medicamentosa, la valoración y manejo del dolor, las actividades de prevención secundaria y terciaria, el direccionamiento para la promoción de salud, la identificación de pacientes con enfermedad mental y riesgo de suicidio y la planeación de su atención de acuerdo con sus necesidades. 3.7.1.2. Descripción de los hallazgos en la ruta de atención Acceso, registro y evaluación inicial de necesidades




En el servicio de urgencias el área recepción y espera se encontró ocupada con camillas por ser un área de expansión, por lo cual mantienen una carpa antes del acceso a urgencias, como alternativa a la sala de espera.

Planeación de la atención En urgencias hay una jefe de enfermería, coordinadora de calidad, quien realiza rondas de seguridad durante el día de lunes a viernes, brinda educación al paciente y familia, hace seguimiento a dispositivos invasivos y revisa procedimientos. En cirugía realizan de lunes a viernes reunión de casos antes de iniciar la programación quirúrgica. Al momento de la visita se encontraba en rediseño el área de obstetricia (vestieres y las 2 salas de cirugía que estaban cerradas); es necesario mantener las barreras de seguridad, especialmente para contaminaciones cruzadas que se puedan presentar durante la intervención de áreas. Aun cuando tienen establecido el procedimiento y formatos para el consentimiento informado, en algunos casos no hay firma de parte de los médicos. En UCIA tienen definidos tiempos de oportunidad para interconsultas: menos de 2 horas para cirugía y neurocirugía, las demás hasta 12 Hs. Ejecución del tratamiento y evaluación de la atención En cirugía el 40% de la demanda es de ortopedia y con las demás especialidades el porcentaje de ocupación alcanza el 75% en promedio. Cuentan con 6 mesas de backup, las máquinas de anestesia son revisadas todos los días, antes de iniciar la cirugía por el ingeniero biomédico, son de auto chequeo y entre las cirugías el anestesiólogo monitoriza riesgo de fugas. Cuentan con ecógrafo con transductor para cateterismo y 2 torres de laparoscopía. Aplican lista de chequeo y pausa quirúrgica. En ginecoobstetricia aplican la “ruta de atención materna” y realizan juntas materno infantil, participan del COVE Departamental y teniendo en cuenta que Cundinamarca tiene 18 puntos críticos de atención, diseñaron diplomado dirigidos al personal asistencial de los hospitales de segundo nivel, uno básico para el personal operativo asistencial y de apoyo y otro avanzado para médicos especialistas y médicos que autorizan ingreso de pacientes a los diferentes servicios del hospital. Definieron la aplicación de diagnósticos NANDA para enfermería que son registradas en notas de enfermería, no obstante aún no se encuentra sistematizado el Plan de Atención de enfermería PAE en la generalidad de los servicios, por lo cual no es posible trazar, en todos los casos, el cumplimiento de objetivos y metas; por otra parte es necesario incluir en el PAE la monitorización de los riesgos clínicos individualizados por paciente y que hagan parte de la prevención de desenlaces no deseados y metas a alcanzar. En neurocirugía están implementando procedimientos mínimamente invasivos, apoyados por el resonador, cuentan con simulador y en casos indicados aplican procedimientos anestésicos que permiten mantener al paciente despierto. Salida y Seguimiento A los pacientes posquirúrgico que han sido dados de alta les realizan seguimiento, especialmente a los ambulatorios; les entregan folleto y reciben educación; priorizan los




adultos mayores. Cuentan con plan de egreso, cuidados en casa y signos de alarma, para los demás servicios. Referencia y contrarreferencia Para este procedimiento participa Trabajo Social mediante orientación e información para trámites relacionados con remisiones, citas en otras IPS, citas de control, solicitud de medicamentos, autorizaciones en las EPS, manejo por consulta externa; reporte de maternas y recién nacidos (plan canguro) al programa. A aquellos pacientes “especiales” por su condición médica o socio familiar (procedencia de sitios lejanos), les coordinan el alojamiento con 1 acompañante en un hogar de paso, para facilitarles la atención médica en el primer control o post operatorio. Lo anterior teniendo en cuenta que en su mayoría provienen de lugares lejanos al Hospital.

Respecto de la referencia tienen identificadas las principales causas: represamiento por limitación de la oferta de especialidades, para lo cual ajustaron horarios en unas especialidades y causa financiera a partir del 2015, por cesación de contrato con EPS del Régimen subsidiado y liquidación de Cafam, Colsubsidio y Caprecom; igualmente por no contrato o no autorización por el pagador. 3.7.1.3. Conclusión Servicios Hospitalarios Se destaca de los servicios hospitalarios los accesos que permiten el flujo regular de los pacientes, desde el servicio de urgencias, adicionalmente con consulta prioritaria para pacientes triage 3; el ingreso directo de las maternas a ginecoobstetricia con servicios para alto riesgo obstétrico, la continuidad para el flujo de pacientes entre las unidades de cuidado crítico, cirugía y sala de partos. La planeación y atención en urgencias se apoya en una coordinadora de calidad con rondas de seguridad, educación al paciente y familia, aplican escalas para identificación de riesgos, hay un proceso de admisiones, caracterización y procedimiento para hospitalización, un procedimiento para el ingreso a unidad de cuidados intensivos y una programación por bloques quirúrgicos de especialidades. La ejecución del tratamiento y evaluación de la atención incluye entre otros, la aplicación de procedimientos, listas de chequeo y “ruta de atención materna”; realizan procedimientos mínimamente invasivos, apoyados en tecnología de punta, analizan la correlación diagnóstica y realización de análisis de casos clínicos por especialidades. Están implementando los diagnósticos de NANDA en enfermería para realizar el plan de actividades, seguimiento al tratamiento médico y farmacológico y cuentan con protocolos para procedimientos específicos. Realizan identificación y monitoreo de riesgos clínicos en obstetricia para evitar desenlaces no deseados. Tienen definidos procedimientos para el alta y egreso de los pacientes, con actividades específicas en cirugía ambulatoria, y procedimiento de referencia y contrareferencia con participación interdisciplinaria para asegurar la continuidad, especialmente a pacientes provenientes de municipios lejanos.

- Oportunidades de Mejoramiento




Acceso, Registro y Evaluación Inicial de Necesidades

1. Implementar estrategias y ajustes a los procesos de ingreso a urgencias que permitan ofrecer a los pacientes y familias, mejores condiciones físicas y de confort durante la espera y llamado para la atención.

2. Monitorizar la implementación del triage 5 y ajustar los procedimientos para la atención en cada uno de sus niveles, ofreciendo alternativas conjuntas con las aseguradoras.

3. Implementar mecanismos desde el acceso, para identificar y clasificar a los pacientes con enfermedad mental y riesgo de suicido y fortalecer la identificación de las necesidades y plan de intervención para la prevención del evento de seguridad.


4. Hacer seguimiento al desarrollo del manual de antibióticos, manual de anticoagulantes, manual de prescripción, que les permita sistematizar la atención a los pacientes, evaluar sus resultados, realizar los ajustes pertinentes y retroalimentar al personal asistencial.

5. Fortalecer el plan de atención de enfermería con la aplicación sistemática transversal en los servicios hospitalarios, articulando la gestión del riesgo clínico individualizado, el logro de metas y su articulación con el plan de manejo médico.

Ejecución del Tratamiento y Evaluación de la Atención

6. Sistematizar y fortalecer el monitoreo a la entrega de los resultados críticos, desde los diferentes servicios de hospitalización, para su correlación oportuna.

7. Sistematizar la medición de la oportunidad desde los servicios hospitalarios, respecto de la entrega de resultados de apoyo diagnóstico, que permita evaluar su cumplimento, realizar ajustes y aplicar decisiones médicas oportunas.

8. Correlacionar los resultados clínicos pertinentes de las principales causas de morbilidad y egreso, con base en referenciaciones internas y externas, incluyendo indicadores ajustados de acuerdo con su complejidad.

9. Fortalecer las estrategias, actividades, monitoreo y ajuste para mejorar el cumplimiento de la oportunidad y efectividad en la respuesta a interconsultas.

10. Fortalecer la gestión con medicamentos de alto riesgo y electrolitos posterior a su dispensación, teniendo en cuenta todo el ciclo de gestión de medicamentos.

11. Implementar en la totalidad de servicios la reconciliación medicamentosa, apoyados en la HCL, desde el ingreso hasta el egreso de los pacientes.

12. Fortalecer el seguimiento al cumplimiento de la adherencia al aislamiento, la implementación delas medidas establecidas y retroalimentar al personal.

13. Reforzar los mecanismos para el cumplimiento en oportunidad, elaboración, registro, comunicación y firma del consentimiento informado.




14. Reforzar la aplicación de listas de chequeo en la generalidad de los servicios que facilite el cumplimiento de los procedimientos, protocolos y prevención de eventos no deseados.

15. Monitorizar el cumplimiento de los tiempos de espera para la atención por el equipo de salud, incluyendo valoraciones y evoluciones.

16. Fortalecer el acceso, disponibilidad y evaluación de las guías de práctica clínica médica, que incluya progresivamente las principales causas de morbilidad de los servicios, retroalimentar a los equipos y hacer los ajustes correspondientes.

17. Monitorizar la efectividad de la comunicación entre los equipos de salud de los servicios, que apoye la consolidación de la cultura de seguridad institucional.

18. Fortalecer las la identificación, intervención e inclusión de riesgos en el plan de tratamiento, en la generalidad de los servicios.

19. Reforzar las actividades de prevención secundaria y terciaria, la promoción de salud y la planeación de la atención de acuerdo con sus necesidades.

20. Reforzar los mecanismos para el suministro y entendimiento de información al usuario y familia, teniendo en cuenta la procedencia y cultura de los pacientes y familias.

21. Consolidar sistemáticamente la información relacionada con morbilidad en la generalidad de los servicios, independiente de si generan egresos directamente, así como revisar el registro correcto de las causas de mortalidad en algunos de ellos.

22. Consolidar sistemáticamente la información de morbilidad materna extrema MME, retroalimentar a las instituciones y profesionales de la red y acordar correctivos en beneficio de las maternas y neonatos.

Salida y Seguimiento

23. Fortalecer el suministro y entendimiento de información al usuario y familia sobre la continuidad del tratamiento, orientándolos a los programas específicos en sus ESEs de origen.

Referencia y Contrareferencia

24. Hacer seguimiento a la continuidad y efectividad de la referencia y contrareferencia a las ESEs de la red, así como a la inclusión en los programas de P y P pertinentes, según mecanismos de comunicación acordados.

3.7.2. Hallazgos de los Servicios Ambulatorios Asistentes a entrevista con equipo de autoevaluación NOMBRE TÍTULO / CARGO ANTIGÜEDAD

Nair Janeth Díaz Coordinadora Servicio Fisioterapia

Natalia Murillo Médico Cirujano

Maria Ruth Chaparro Coordinadora Atención Paciente Quirúrgico

Alexandra Beltrán Subdirectora Consulta Externa

Johanna Suarez Coordinadora Calidad Laboratorio Clínico

Tatiana Guerrero Líder Banco de Sangre




Deisy Pérez Enfermera Supervisora (Supervisión en Hospitalización)

Claudia Pérez Oficina Calidad

Claudia Reyes Oficina Calidad

Maria del Pilar Garzón Enfermera Planeación

Yamil Andrea Ubaque Coordinadora Proceso Imágenes Diagnósticas

3.7.2.1. Recorridos y atención por servicios de Consulta Externa

Resultados y análisis de Indicadores Consulta Externa El HUS solo tiene habilitados consultorios para medicina especializada, con 30 a la fecha del corte de la información presentada (diciembre 2015) aunque según relación entregada en físico durante la visita de evaluación consulta externa cuenta con 26 consultorios y 6 consultorios con área de procedimientos adicionales para un total de 32, y 17 áreas de procedimientos exclusivas de forma adicional. El total de consultas año ha sido en 2.011 de 65.638, año 2.012 de 55.062, año 2.013 de 53.842, año 2.014 de 67.375 y año 2.015 un total de 66.739. La cifra muestra una tendencia estable en los dos últimos años. Actualmente, del total de Guías de Práctica Clínica disponibles, nueve aplican al servicio, y en 2.015 la adherencia fue del 86%, similar al resultado general ya mencionado anteriormente en el numeral correspondiente para 2.016. La oportunidad de la atención para consulta especializada muestra variabilidad en los diferentes años, 2.011 fue de 10,4 días, 2.012 fue de 7,1 días, 2.013 de 11,3 días, 2.014 de 6,9 días y 2.015 de 7,6 días. Para cirugía programada y ambulatoria se disponen de 2 quirófanos y se encuentra que el total de actividades programadas ha sido variable al revisar desde el año 2.011, en el cual se realizaron 2.384 actividades, 2012 1.728 actividades, año 2.013 1.429 actividades, 2.014 un total de 2.079 actividades y en 2.015 1.911 actividades. Según información durante la visita en primer trimestre de este año se han realizado 456 actividades, valor inferior si se proyecta al del 2.015. La proporción de cancelación de las cirugías programadas muestra una ligera tendencia a la disminución según indicador construido según Resolución 1446 de 2.006, pasando de 2.011 del 5,9% al 4,6% en 2.015 (último período con información suministrada). La causa institucional de cancelación refleja similar condición pasando en 2.011 de 3,5% al 2,8% en 2.015. La causa no institucional también ha disminuido, aunque en 2.015 aumento de la cifra lograda el año inmediatamente anterior (2.014 0,7% y 2.015 1,8%). La oportunidad en días para la cirugía programada ha descendido de 12 a 10 días desde 2.011 a 2.015. Se desconoce el resultado para 2.016.

Unidad Renal Descripción de áreas y ubicación

Se encuentra ubicado en el sótano lado izquierdo del edificio principal con acceso exclusivo para el área, en la cual se encuentran área de consultorio, sala de espera, área de procedimientos, área para realizar educación al paciente/familiares, área de equipos para tratamiento del agua y la sala de diálisis




que cuenta con 11 sillas. Un equipo adicional está dispuesto para el apoyo en salas de hospitalización.

Disponibilidad de Recurso Humano Medico y de Enfermería El servicio se encuentra conformado por equipo liderado por nefrólogo, enfermera superior y ocho auxiliares de enfermería que se encargan de garantizar la atención, pero cuenta con nutricionista, bacteriólogo, ingeniero biomédico y técnicos de apoyo en el equipo de trabajo.

Proceso de Atención La mayor parte de los pacientes actualmente atendidos se encuentran en áreas de hospitalización, a donde se trasladan los equipos de hemodiálisis destinados para este tipo de pacientes para llevar a cabo el procedimiento. El seguimiento a la atención desde 2.016 se realiza mediante indicadores mensuales que corresponden a tasa de bacteremia (estratificada por tipo de acceso vascular), tasa de ingresos hospitalarios por infecciones, tasa de infecciones del sitio de inserción del catéter venoso central, porcentaje de uso de catéter venoso central, porcentaje de adherencia a prácticas de inserción del catéter venoso central. El Comité de Vigilancia Epidemiológica consolida y retroalimenta la información. Se encuentra documentada en AZ denominada “servicio técnico de Baxter” lo relacionado con las hojas de vida de los equipos de hemodiálisis y el mantenimiento realizado, con sujeción a un cronograma de mantenimiento formal. También para la planta de agua de la Unidad renal se encuentra AZ donde se archivan los registros correspondientes a cultivos realizados de control, mantenimientos de la planta y mini planta, entre otros. Para la gestión diaria de la sala la enfermera jefe del servicio o una auxiliar designada aplican lista de chequeo con 26 puntos de validación antes de iniciar el proceso de atención, entre estos, test de cloro, test de dureza, nivel de sal, test de sólidos disueltos, presión en diferentes puntos del sistema, osmosis, temperatura, filtros, flujo, pH, cloraminas.

Servicio de Consulta Médica Descripción de áreas y ubicación

El sótano alberga la mayor proporción del servicio, en el cual se encuentran asignados áreas para el centro de contacto, área de facturación y admisiones, plataforma de atención para cirugía ambulatoria, ventanilla para autorizaciones SOAT, múltiples tandem para sillas de espera que se observan suficientes a lo largo de los diferentes corredores y áreas de espera, y los siguientes consultorios: Número de Consultorio

Especialidad Consultorio Área

Procedimientos

1 Ginecología 2 1

2 Cirugía General, Endocrinología y Reumatología

1

3 Cirugía General, Endocrinología y Anestesiología

1

4 Cirugía Plástica, Cirugía General, y Dermatología

1 2




5 Cirugía General y Neurocirugía 1 1

6 Anestesiología 1

7 Dermatología, hematología y Nutrición 1

8 Dermatología e Infectología 1

9 Dermatología 1

10 Neurología 1

11 Neurología 2

12 Otorrinolaringología 1 2

13 Nefrología y Reumatología 2

21 Fisioterapia 1 3

25 Nefrología (en Unidad Renal) 1

En el primer piso se encuentran asignadas las siguientes áreas del servicio: Número de Consultorio

Especialidad Consultorio Área

Procedimientos

14 Gastroeneterología 1 2

15 Urología (edificio secundario) 1 2

16 Oftalmología (edificio secundario) 3 1

17 Ortopedia y Traumatología (edificio secundario)

2 1

23 Sala de infusión 1

En el tercer piso están los consultorios 22 y 24 asignados respectivamente para Plan Canguro/Neonatología (un consultorio) y vacunación (un área de procedimientos). En el cuarto piso los consultorios 18, 19 y 20 asignados a Neumología, Medicina Interna y Cardiología, que en conjunto suman 3 consultorios y 3 salas de procedimientos.

Morbilidad de consulta externa

La información disponible corresponde a la del año 2.015, en la siguiente tabla se resume:




Como principal causa de consulta se encuentra la hiperplasia de la próstata, con el 2,7% del total de consulta y entre las primeras 20 causas se cuenta con un 22, 2% del total de los diagnósticos por los que los usuarios reciben atención.

Disponibilidad de Recurso Humano Medico y de Enfermería

El servicio de Consulta Externa es liderado por la Subdirección de Consulta Externa y dentro de este proceso confluyen diferentes equipos para garantizar el proceso de atención. El área de facturación y admisiones cuenta con 3 auxiliares y 1 informador en el sótano y dos auxiliares en primer piso) que pertenecen al proceso de facturación y recaudo. Adicionalmente en la ventanilla administrativa de admisión para cirugía ambulatoria del sótano se encuentra asignado un auxiliar. El Centro de Contacto o Call Center cuenta con 7 auxiliares para cubrir horario de 7am a 5 pm y sábados 9am a 1pm, intercalando el grupo cada 8 días. Cubren Bogotá y Zipaquirá y se encuentran contratados por temporal (Coltempora). La asignación de auxiliares de enfermería se realiza especialmente a las especialidades que realizan procedimientos. Actualmente se cuenta con 10 auxiliares de enfermería. El grupo de enfermería está compuesto por 4 integrantes, distribuidas por áreas (una en sala de infusión, dos para la Unidad Renal y una para curaciones). Fisioterapeutas se encuentran asignadas tres, dos en consulta externa adulto y una en el programa de “plan canguro”. Se cuenta con un terapeuta respiratorio para pruebas de función pulmonar, un psicólogo desde este año compartido con hospitalización, dos neuropsicólogos que se encargan de aspectos de diagnóstico y rehabilitación, un optómetra para apoyo de forma integral en oftalmología, cuatro nutricionistas (manejo integral maternas, crónicos y obesidad) y una trabajadora social.

No.Código

CIE-10Descrpción del Diagnóstico

Total casos

año 2015

1 N40X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA 674

2 M058 OTRAS ARTRITIS REUMATOIDEAS SEROPOSITIVAS 393

3 J988 OTROS TRASTORNOS RESPIRATORIOS ESPECIFICADOS 350

4 I872 INSUFICIENCIA VENOSA (CRONICA) (PERIFERICA) 333

5 H259 CATARATA SENIL, NO ESPECIFICADA 331

6 I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 328

7 M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO 309

8 C443TUMOR MALIGNO DE LA PIEL DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO

ESPECIFICADAS DE LA CARA 305

9 G473 APNEA DEL SUEÑO 281

10 E039 HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO 275

11 Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS 257

12 K295 GASTRITIS CRONICA, NO ESPECIFICADA 214

13 G402EPILEPSIA Y SINDROMES EPILEPTICOS SINTOMATICOS

RELACIONADOS CON LOCALIZACIONES (FOCALES) (PARCIALES) 211

14 E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA 207

15 M350 SINDROME SECO [SJÖGREN] 204

16 R51X CEFALEA 182

17 L570 QUERATOSIS ACTINICA 163

18 Z359SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA

ESPECIFICACION 163

19 D259 LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION 157

20 K589 SINDROME DEL COLON IRRITABLE SIN DIARREA 156

Porcentaje

de

participación

Porcentaje

Acumulado

2,7 2,7

1,6 4,3

1,4 5,7

1,3 7,1

1,3 8,4

1,3 9,7

1,2 11,0

1,2 12,2

1,1 13,4

1,1 14,5

1,0 15,5

0,9 16,4

0,9 17,2

0,8 18,1

0,8 18,9

0,7 19,6

0,7 20,3

0,7 20,9

0,6 21,6

0,6 22,2




Los médicos especialistas en los servicios listados son noventa y cinco (95) y se cuenta con tres secretarias (una en ala norte del sótano para consultorio 2 y 3, una en urología y la tercera para apoyar la Subdirección). Para la limpieza y desinfección se apoyan de seis colaboradores de servicios generales.

Proceso de Atención Se realiza la programación de agendas con cada especialidad o especialista según modalidad de contratación de forma anual, que se registra en formato 05PA22-V1. Para caso de modificación se tiene definido que con 20 días de anticipación se debe solicitar el cambio (formato 05PA03-V2 novedades de agendas proceso atención al paciente ambulatorio). Luego de que se han establecido agendas y recursos físicos para la prestación del servicio se libera a producción el servicio y mediante los auxiliares del Call Center y los auxiliares de programación se asignan los cupos de atención utilizando el canal presencial, telefónico o por internet (desde hace 8 meses disponible). Se desconoce el uso de los diferentes canales sobre el total de asignación de la citas, aunque subjetivamente se refiere que el medio telefónico es el más usado. El procedimiento de asignación de cita establece la necesidad de verificar la orden médica, informar por la necesidad de autorización, y si esta se está presentando se revisa su contenido, validación de la codificación utilizada, la correcta identificación y si se requieren exámenes para clínicos específicos. También debe informarse la aplicación de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación, necesidad de preparación si incluye algún tipo de procedimiento la atención entregando adicionalmente material impreso que favorece la adherencia. Posteriormente, al momento del ingreso para la atención el paciente debe presentarse en el área de recepción se validan documentos, y se traslada a facturación, donde se realiza nueva validación de documentos para determinar congruencia de orden médica y autorización, y mediante módulo de “Dinámica Gerencial” se realiza la liquidación y facturación correspondiente al servicio solicitado. Aproximadamente este paso dura de 3 a 4 minutos y posteriormente el paciente pasa a sala de espera para esperar llamado de su médico tratante al momento de la atención. Internamente, se imprimen soportes de liquidación y se pasan al área de armado de facturación para conformar la cuenta en físico que pasa al ente responsable de pago. En el sistema el paciente que es facturado cambia de estado a disponible para la atención asistencial. Al momento de la atención el médico llama al paciente por su nombre y se realiza el proceso de atención asistencial, dejando el registro de los aspectos clínicos en el módulo de historia clínica del software. Existe bitacora de inicio de consulta donde se controla la hora de llegada del especialista (05PA17-V1) buscando favorecer atención oportuna.

Cirugía Ambulatoria y recuperación de Anestesia Descripción de áreas y ubicación




Los quirófanos se encuentran en el 2º piso y la atención de especialidades quirúrgicas y anestesiología en el área de consulta externa del primer piso y sótano, como ya fueron descritas. La Oficina de Cirugía Ambulatoria se encuentra también ubicada en el 2º piso del edificio asistencial, lugar donde el paciente recibe la charla individual de preparación y recomendaciones para la atención en cirugía ambulatoria (requisito indispensable para la programación) y se presenta al momento de ingresar para su cirugía programada. Esta Oficina se encuentra cercana del área de ingreso y preparación del paciente en el quirófano.

Diagnósticos quirúrgicos La Organización no dispone de la información específica.

Disponibilidad de Recurso Humano Medico y de Enfermería Adicional al personal asignado a la recepción, facturación y especialistas quirúrgicos el área cuenta con enfermera superior, auxiliar de enfermería y auxiliar administrativa que apoyan el proceso de programación.

Proceso de Atención El paciente es valorado por el especialista quirúrgico y determina un diagnóstico y una orden de admisión para cirugía. Luego de registrar la orden este especialista debe diligenciar el consentimiento informado. Estos documentos se remiten a la Oficina de Cirugía Ambulatoria, donde personal de enfermería (auxiliar) revisa los documentos, los radica y registra en el libro de programación quirúrgica. Se realiza refuerzo al paciente mediante proceso informativo de este personal lo relacionado con el tipo de cirugía, la preparación necesaria (dieta, preparación física, hora de llegada, necesidad de acompañante y necesidades de resultados de exámenes). Al paciente y/o su familia establecen número(s) telefónico(s) para que sea notificado de la fecha de programación del procedimiento. El horario al público para recepción de documentos es lunes a viernes de 7am a 5pm. La Oficina de Programación recibe los paquetes de solicitudes de turno, se revisan nuevamente los documentos, aprobación del especialista quirúrgico y anestesiólogo, necesidades de reserva de hemoderivados, viabilidad de realizar facturación y vigencia de la autorización. El formato “Orden de Admisión para Cirugía” identificado con código 05CX02-V2, es entregado al paciente ambulatorio cuando se programa su procedimiento. Identifica tanto al paciente como al médico tratante, quien debe describir diagnósticos, tipo de cirugía, condición de la herida, necesidad de reserva de sangre, tipo de procedimiento, requerimientos especiales (relacionados con insumos, equipos o tipo de patología). Debe firmar cirujano, anestesiólogo, responsable de banco de sangre y responsable de facturación. Luego de que el registro se ha completado se pasa a programar el turno quirúrgico. Luego de realizada la revisión se radica en libro de programación, y con apoyo de los residentes se lleva a cabo la asignación de turnos quirúrgicos por sala y especialidad según su disponibilidad. La programación se lleva a cabo por “bloques quirúrgicos”, donde se refiere como mayor demanda la especialidad de ortopedia. La programación se lleva a cabo en módulo de dinámica.




Por lo general, la sala 1 se utiliza para cirugía cardiovascular, sala 2 y 3 para ortopedia, sala 4 para neurocirugía, sala 5 para cirugía plástica, sala 6 para otorrinolaringología y urología, sala 7 para oftalmología y sala 8 para gineco-obstetricia. Luego de programado en los bloques la Secretaria de la Unidad Quirúrgica realiza el llamado a los pacientes/familiar para informar fecha y valida si la fecha asignada pueda generar algún inconveniente, el estado de salud que no haya tenido cambios, etc). El paciente se cita con 2 horas de antelación de la hora programada, tiempo en el cual el paciente y su acompañante deben presentarse en el segundo piso área de cirugía ambulatoria, para realizar ingreso en la historia clínica, se direcciona a realizar cambio de ropa, toma de signos vitales, conciliación de medicamentos y verificación de condiciones de preparación. Posteriormente, se coloca manilla y se entrega al camillero de sala de cirugía con documentos y resultados de exámenes. En el quirófano el paciente es recibido por la enfermera superior o auxiliar según disponibilidad, presentado por el camillero. Se inicia aplicación de la lista de chequeo para la seguridad del paciente quirúrgico, verificando inicialmente condiciones de identificación correcta, procedimiento y sitio correctos. Se revisa registro del consentimiento informado y se espera el turno para presentar a la sala quirúrgica. Cuando el paciente es solicitado se entrega a la sala por la auxiliar de enfermería. Las llamadas que realiza el servicio a los pacientes quedan registradas en libro dedicado para esto. Contiene el registro de llamada de un día antes, un día después, 7 días después, un mes después y un año después(este último llamado se realiza para pacientes de reemplazo articular total). Durante el proceso de recuperación el paciente es valorado mediante el Test de Aldrete y la Escala de Bromage, donde se determina el momento seguro para realizar el egreso. También se prueba vía oral y se entrega folleto de recomendaciones y signos de alarma en casa.

Servicio de Promoción y Prevención Descripción de áreas y ubicación

Ya fueron mencionados en consulta médica. Disponibilidad de Recurso Humano Medico y de Enfermería

Las personas que hacen parte de estos programas ya fueron mencionados en consulta, pero es importante citar que en “Plan Canguro” el equipo está constituido y liderado por neonatólogo, una enfermera superior, una fisioterapeuta y una auxiliar de enfermería. El PAI en área de vacunación también es liderado por el neonatólogo y la enfermera superior anteriormente mencionada. Respecto a Telemedicina como programa en el informe institucional de otorgamiento se debe aclarar que al momento de la visita se evidencia que se iniciaron pruebas en consulta externa (consulta de medicina interna, cardiología, ginecología y dermatología). Se revisan dos actas donde se aclara el objetivo de prueba y ajustes de historia clínica. Aún no arranca el proceso asistencial.

Proceso de Atención




Similar al descrito en consulta externa.

3.7.2.2. Descripción de los hallazgos en la ruta de atención Acceso, registro y evaluación inicial de necesidades

Admisión y autorizaciones: Se tienen tres diferentes puntos para admisión y autorizaciones de forma general a los servicios, ubicados por el tamaño de la Organización y la disposición de los consultorios y áreas en sótano, primer piso y cuarto piso. Se realizan actividades según proceso de atención 00FR01-V2, entre las cuales se realiza la verificación para determinar congruencia de la orden médica con la autorización expedida, procedimiento que permite detectar “incongruencias” y evita iniciar el proceso de atención sin garantía de pago. Puede afectar la oportunidad de la atención y no se tiene cuantificada la frecuencia de congruencias e incongruencias. Se tiene definido indicador de calidad del registro de admisión, con resultados mensuales desde enero de 2015. El consolidado del año anterior fue de 1,2% de ingresos con error, comparado con el primer trimestre de esta año del 1%. Identificación, seguimiento e intervención de causas de retraso en la atención. Se implementó el llamado de confirmación desde diciembre de 2.015, estandarizado este año en el procedimiento de asignación de citas como “confirmación de citas”. El promedio de inasistencia del período enero a abril de este año es del 11%. Se aumentaron las llamadas de seguimiento a la inasistencia del 20% en el primer trimestre de 2015 al 43% en el mismo periodo de este año (cifra según informe de gestión de la Subdirección de Consulta Externa) Si no asisten se llama al 100% en plan canguro y ARO. Para procedimientos se ha definido la meta de llamar al 30%, así como en las agendas que superen una inasistencia del 15%. Aún no se presentan resultados específicos de dicha gestión. Identificación, seguimiento e intervención de causas de cancelación de citas Diferente a los datos que describen la frecuencia del fenómeno no se analizan causas ni se observa una actividad formal de intervención. En cirugía los siguientes son los resultados del presente año de cancelación sin diferenciar causa de esta:

Mes Cirugías

canceladas Porcentaje de cancelación

Enero 15 4,1%

Febrero 16 4,2%

Marzo 17 4,9%

Abril 19 4,1%

Mayo 19 4,4%

Identificación, seguimiento e intervención de causas de no atención: No se realiza medición ni seguimiento. Identificación, seguimiento e intervención de causas de cancelación de cirugías no programadas: No se dispone de información específica.




Priorización de pacientes Se ha diseñado procedimiento que permite mediante escarapelas de diferentes colores según tipo de discapacidad o embarazo identificar al ingreso la condición, que permite priorizar en ventanilla la atención mediante puntos de atención preferencial (dos en plataforma de atención sótano). No se tiene medición de efectividad relacionada. Medición, estandarización e intervención de tiempos de espera al ingreso Se cita al paciente en consulta con 40 minutos antes de la hora programada. Actualmente se encuentra la Organización en la consecución de un sistema electrónico de turnos para medir tiempos de espera. Se desconoce actualmente datos. Para cirugía ambulatoria ya se mencionó que los pacientes son citados con 2 horas de antelación a la hora de programación del procedimiento quirúrgico. Medición, estandarización e intervención de tiempos de espera para la atención por el equipo de salud. No se cuenta con información que evidencie la gestión de medición específica a la espera luego de finalizado el ingreso, aunque de acuerdo con la plataforma tecnológica es posible acceder a la información necesaria para establecer los tiempos. Oportunidad en la asignación de citas En revisión de agenda durante el recorrido realizada el 16 de junio se evidencia que el sistema de información cuenta con mecanismos para revisar la oportunidad, encontrando fecha más próxima disponible para consulta de infectología al 3 de agosto, neurología al 8 de julio, endocrinología al 6 de julio, medicina interna y oftalmología disponibles para hoy, gineco-obstetricia y cirugía general para mañana (17 de junio), urología para el 22 de junio y gastroenterología para el 20 de junio. Identificación del paciente Se tiene adoptada guía de buena práctica segura sobre identificación de pacientes por parte de la Organización y se cuenta con procedimiento desde el programa de seguridad del paciente. De forma específica para el servicio se ha decidido colocar escarapela color naranja a los pacientes de mayor riesgo, doble chequeo de identificación al momento de la asignación de cita, validación de la identificación correcta en la facturación, la atención por auxiliar y atención por profesional. No se tienen indicadores de seguimiento o resultado relacionados.

Alergia a medicamentos Se realiza el registro en el campo médico de la historia clínica según información suministrada por el paciente al momento de la anamnesis durante la consulta. No se busca activamente la condición previo a la atención ni existen alarmas para pacientes que ya hayan sido identificados con este riesgo. Caídas




Según riesgo identificado en la manilla a pacientes hospitalizados que utilizan el servicio para procedimientos. Para pacientes ambulatorios solo se gestionan medidas generales desde el ambiente físico. Se desconoce impacto de estas para el servicio. Aislamiento No se gestionan medidas específicas. Promoción y prevención Se realizan actividades de citología cervico uterina, las cuales ya fueron descritas y en caso de identificar necesidades de promoción y prevención en la población atendida se registra en el formato “Remisión a programas de Promoción y Prevención” a la IPS asignada para atención básica. El formato no se encuentra controlado y se desconoce la frecuencia de remisión específica a estos programas.


Análisis de suficiencia de personal para la prestación del servicio e intervención Para determinar oferta de especialistas se utiliza la demanda insatisfecha según resultados mes a mes y el análisis de oportunidad. Para el primer trimestre de 2016 mencionan que la terminación de contratos con dos aseguradoras ha afectado positivamente los resultados de oportunidad y no se ha requerido ampliar la oferta de especialistas. También se menciona por parte del servicio la existencia de matriz de necesidades de recurso humano, que permite planear el recurso necesario para el servicio, aunque no se dispone de la herramienta durante el recorrido. Efectividad en la atención de maternas de alto riesgo No se mide. Reconciliación medicamentosa No se realiza. Guías de Práctica Clínica Se menciona dentro del total de guías institucionales 9 que han sido priorizadas para el servicio, como hipertrofia prostática benigna (principal causa de morbilidad) y artritis reumatoidea, que se encuentran en evaluación de adherencia y a la fecha sin resultado consolidado. Para hipertrofia prostática se menciona resultado parcial del 76% en enero y 90% en febrero, pero la medición fue institucional. Se desconoce adherencia al componente de consulta de forma específica. GPC en mujeres en periodo de gestación Se tienen adoptadas las definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. La adherencia se encuentra en proceso de medición y consolidación de resultados a finales del año según técnica de muestreo escogida. Oportunidad en la valoración preanestésica y prequirúrgica




Refieren los entrevistados que la oportunidad máxima es de 10 días y se tiene una consulta priorizada para pacientes de alto riesgo según algunos criterios como cirugía de reemplazo total de cadera o bariatrica y mayores de 80 años con comorbilidades. Hoy la oportunidad en agenda está a 5 días calendario. No se cuenta con indicadores específicos de oportunidad. Procedimiento, paciente y sitio correcto No se evidencia actualmente para procedimientos diferentes a los quirúrgicos, refieren que en la actualización que se viene realizando de procesos, se definirá lista de chequeo. Para cirugías existe el formato “LISTA DE CHEQUEO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO” código 05CX30-V1, adaptado de la lista de chequeo de cirugía segura de la OMS, contiene 18 de los 19 puntos de verificación propuestos, faltando la verificación al término del procedimiento de la existencia de problemas por resolver de instrumental o equipos utilizados, y también es importante que se valide la profilaxis antibiótica en un tiempo no superior a una hora, condición de tiempo que no describe el formato. Comunicación entre el equipo de salud Se tiene definido procedimiento de remisión a urgencias en la misma Organización, se entrega el paciente al médico del triage o especialista tratante, se registra en planilla la entrega del paciente con firma de quien recibe (planilla formato 05CE38-V2). No se mencionan otros aspectos de buenas prácticas que favorezcan la comunicación segura en el servicio. Oportunidad en la atención de maternas de alto riesgo Al revisar agenda durante la jornada de evaluación se encuentra oportunidad a 4 días calendario, y refieren que en caso de necesidad se abre cupo. No se llevan indicadores de oportunidad específica ni asignaciones de sobrecupo por condiciones de riesgo materno-perinatal. Reporte y alertas sobre resultados críticos de exámenes de laboratorio clínico y patología No está implementado en el servicio de consulta. Reporte y alertas sobre resultados críticos de exámenes de imagenología diagnóstica y terapéutica No está implementado. Medicamentos del alto riesgo y electrolitos. No se cuenta con procedimiento que favorezca la gestión del riesgo para uso de medicamentos en los servicios de Unidad Renal o Sala de Infusión. Identificación e intervención de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar Se han detectado casos, se apoyan del profesional de trabajo social. En 2.015 se identificaron 4 casos en el servicio de violencia sexual y 2 en el presente año, realizando las notificaciones según conducto regular. Se tiene un módulo propio de capacitación virtual relacionado con estos temas, que es obligatorio en la inducción del colaborador. Se




desconoce adherencia de los casos detectados y reportados al procedimiento establecido.

Ejecución del tratamiento y evaluación de la atención

Segunda opinión calificada El procedimiento de atención del paciente ambulatorio en consulta establece el alcance y se tiene definido la gestión correspondiente. No está cuantificado, pero si se han identificado casos que han requerido la segunda opinión. La información es parte de la capacitación de inducción a los especialistas. Consultador crónico Se tienen definición del consultador crónico (más de 7 consultas en el último año sin requerir la atención). El software “Dinámica” ha sido parametrizado para reportar casos, de manera que se pueda realizar análisis e intervención. A la fecha los casos detectados por el software según análisis han sido pertinentes (hematología y reumatología). No queda informe de resultado, pero el Plan Único de Mejora por Proceso - PUMP 2016 lo tiene como oportunidad de mejora. Evaluación de adherencia al plan de cuidado y tratamiento y resultados clínicos En proceso de establecer este elemento de medición, se encuentran en etapa de priorización. Valoración y manejo del dolor No se aplica en consulta externa. Administración de medicamentos y correctos en los medicamentos No se cuenta con evidencias de gestión de los correctos y medidas de seguridad en el uso de fármacos en áreas donde se utilizan de carácter ambulatorio.

Oportunidad en la administración de medicamentos No se cuentan con mediciones relacionadas en servicios ambulatorios. Marcación de medicamentos durante la administración Se desconocen procedimientos relacionados en servicios ambulatorios. Prescripción de medicamentos No existe evaluación específica para determinar calidad del registro y pertinencia en alcance a los servicios ambulatorios. Historia clínica Se recibe por responsables de la auditoría de calidad de los registros clínicos informe trimestral de resultados, luego de recibido se socializan los resultados a los especialistas. Se registra acta de retroalimentación de resultados (en 2.016 actas con 8 especialistas).

Consentimiento informado




Los protocolos tienen definido cuales procedimientos requieren el consentimiento. Se tienen 71 fichas diseñadas e impresas para que de forma visual se apoya la explicación entre otros aspectos del tiempo de procedimiento, objetivo de su realización, tipo de preparación y posibles complicaciones. Como registro se describe la explicación dada en planilla específica denominada “registro de procedimientos e información suministrada en consulta externa” 05-PA15-V1 y en la historia clínica. Se desconoce el grado de adherencia e impacto del procedimiento respecto del alcance de consentir y gestionar los riesgos. Oportunidad y completitud en la entrega de medicamentos No aplica, no se entregan medicamentos. Egreso y planeación de cuidados después del egreso Se tiene establecido proceso de referencia/contrarreferencia en macroproceso, se realiza seguimiento de remisiones a nivel superior, no a niveles inferiores. Se encuentra en planeación un procedimiento de seguimiento a pacientes específicos. De forma espontánea se hacen algunas llamadas para pacientes en Clínica de Heridas, Plan Canguro y cirugía ambulatoria. Para el último caso de cirugía ambulatoria se tiene establecido llamado al día siguiente, a la semana y al mes de la intervención. Durante 2015 se definió realizar llamada de seguimiento a un total de 1912 pacientes, encontrando respuesta a la llamada al día siguiente en 1887 llamadas (98,7%), 1578 (82,5%) a la semana siguiente y respuesta en 1448 llamadas (75,7%) realizadas al mes, donde se aplica el protocolo de la llamada, junto a recomendaciones de cuidado y signos de alarma. Entre enero a abril del presente año el porcentaje de respuesta a llamadas en una intervención de 631 pacientes ha sido de un total del 100% al día siguiente, 80,3% a la semana y 62% al mes. Recientemente se ha realizado reunión con el CRUE para fortalecer el seguimiento de remisiones a niveles inferiores. Se está estandarizando el seguimiento hasta el municipio de origen.

Riesgos

Identificación, intervención e inclusión en el plan de tratamiento de riesgos clínicos Para el año 2015, cuando se implementó la gestión de riesgos en la Organización, el proceso de Atención al Paciente Ambulatorio definió 4 riesgos que se describen a continuación: Asignación equivocada de citas, desconocimiento de la cita asignada, error en la facturación e inasistencia. Fueron calificados como condición de riesgo extrema. Relacionado con el proceso de Atención al Paciente Quirúrgico se definieron dos riesgos de igual condición en la calificación, inoportunidad en la programación quirúrgica y presencia de novedades de seguridad en la atención. Para 2016 estos dos procesos fueron nuevamente evaluados, para el proceso de Atención al Paciente Ambulatorio se definieron 3 riesgos: inasistencia, demora en la atención y cancelación de consulta y procedimientos por causa institucional. Para Atención al Paciente Quirúrgico se relacionaron los mismos riesgos.




Por lo tanto, no se observa la inclusión de la gestión de riesgos clínicos en el plan de tratamiento organizacional de estos.

Desarrollo y gestión de listas de chequeo En paciente, sitio y cirugía correcta se mencionó lo relacionado a lista de chequeo en cirugía segura. Por parte de enfermería se tiene diseñada la “Lista de Autoverificación” sin código de control documental, la cual fue utilizada pero se reconoce que actualmente no se aplica desconociendo el motivo. No se mencionan otras listas de chequeo.

Referencia y Contrareferencia

Ya se ha mencionado que existe un proceso institucional de referencia y contrareferencia, que ha sido integrado en la gestión de riesgos y cuenta con PUMP específico. En el caso de pacientes ambulatorios se realiza la referencia con frecuencia a instituciones de niveles inferiores en otros municipios, pero se desconoce el resultado de esta. Se encuentra en desarrollo actividad de refuerzo al seguimiento, que debe ser implementada en el II semestre de este año.

Información al paciente y su familia

Se evidencia dentro del proceso de atención la existencia de material de apoyo, folletos, protocolos de atención que favorecen la información que se suministra al paciente y su familia/acompañante, en especial lo relacionado con cirugía programada y procedimientos. Debe evaluarse el impacto y la satisfacción sobre la información suministrada de manera específica en el paciente ambulatorio. Entre otros documentos se resaltan folleto a tres tintas papel de alto gramaje 8 páginas denominado “PREPARACIÓN PREOPERATORIA CIRUGÍA AMBULATORIA” sin codificación. Contiene recomendaciones de que hacer antes de la cirugía, especificando cuidados de la noche anterior y el día de la cirugía. También contiene recomendaciones para después de la cirugía y cuidados en casa. En la última página existen campos para registro del nombre del paciente, día y hora del procedimiento. Folleto a tres tintas en tres cuerpos papel de alto gramaje “CUIDADOS QUE DEBE TENER DESPUÉS DE LA OPERACIÓN”, sin codificación, refiere información específica para cuidados postoperatorios en apendicectomía, colecistectomía y herniorrafia. Por último refiere signos de alarma para dirigirse de inmediato al médico (aparece información sobre líneas telefónicas dispuestas en horas diurnas).

3.7.2.3. Conclusión de los servicios de consulta externa

Fortalezas La oferta de especialistas y subespecialistas que permiten generar un entorno de gestión integral en alta complejidad para la atención ambulatoria. La oportunidad de la atención en general de los servicios ambulatorios, que favorece el acceso, la seguridad y la calidad de la atención.




El desarrollo de material de apoyo para el despliegue de información y mayor adherencia en los procesos de atención por parte del paciente y su familia. La eficiencia de tiempo en la atención al ingreso del paciente al servicio, y la disponibilidad de plataformas de atención en los diferentes pisos donde se prestan los servicios ambulatorios. La gestión sistemática de llamado a pacientes postquirúrgicos ambulatorios, que permite identificar condiciones de alarma y reforzar aspectos de cuidado y tratamiento.

Oportunidades de Mejoramiento Acceso, registro y evaluación inicial de necesidades

1. Implementar seguimiento y clasificación de causas de no atención en los servicios ambulatorios, analizar y definir planes de mejoramiento e intervención para determinar línea de base y tendencia a la disminución de estas.

2. Fortalecer la clasificación de causas por agente y análisis, así como, definición de plan de mejoramiento para inasistencias y cancelaciones en los servicios ambulatorios, permitiendo generar tendencia de mejora en sus resultados.

3. Implementar seguimiento a la gestión del procedimiento de priorización de la atención en servicios ambulatorios, de manera que se garanticen los derechos de los pacientes y se determinen resultados específicos de estos.

4. Implementar la medición de los diferentes tiempos en el proceso de atención del paciente ambulatorios, para conocer el cumplimiento de metas según procesos, o la definición de estos tiempos en caso de no tenerlos contemplados, analizar desvíos y gestión mejoras.

5. Garantizar alcance del programa de seguridad del paciente a los servicios ambulatorios favoreciendo la gestión de caídas, prevención de infecciones, identificación correcta y alergias a medicamentos.

6. Fortalecer el reporte de indicios de atención insegura en los servicios ambulatorios y el análisis de causas para definir acciones que eliminen o mitiguen sus consecuencias.

Planeación de la atención

7. Implementar la medición de la efectividad en la atención de maternas de alto riesgo.

8. Implementar y evaluar en la atención ambulatoria la conciliación / reconciliación medicamentosa como componente importante de la gestión clínica y la seguridad del paciente frente a reacciones adversas medicamentosas.

9. Fortalecer la gestión de las guías de práctica clínica para determinar el grado de socialización e implementación en el personal asistencial de los servicios ambulatorios y evaluar la adherencia de las 9 guías específicas para el servicio.

10. Implementar de forma específica la evaluación de la oportunidad en la valoración preanestésica y prequirúrgica, para garantizar el monitoreo periódico de dicha condición en la atención ambulatoria.




11. Evaluar el grado de adherencia en la aplicación de la lista de chequeo para la seguridad del paciente quirúrgico en la totalidad de los pacientes y revisar el formato para los ajustes recomendados, de manera que se favorezca la seguridad de la atención quirúrgica.

12. Fortalecer la comunicación entre el equipo de salud en los servicios ambulatorios y de estos servicios con el paciente y otros servicios asistenciales apoyados en las recomendaciones e instrumentos de la guía de buenas prácticas de la atención para garantizar un proceso de atención seguro.

13. Establecer mecanismos de reporte con alertas para resultados críticos de laboratorio, patología e imagenología en la atención ambulatoria.


14. Implementar la valoración y manejo del dolor como elemento obligatorio en la gestión clínica de los pacientes en el nivel ambulatorio.

15. Afinar el proceso de detección de “consultador crónico” y realizar las intervenciones necesarias en la población detectada para moderar el riesgo individual por medicación innecesaria, intervencionismo innecesario, entre otros.

16. Gestionar activamente el riesgo propio de medicamentos mediante los correctos, la identificación correcta, la aplicación oportuna en los servicios que los utilizan como Unidad Renal, salas de procedimientos y sala de infusión. Establecer indicadores relacionados y realizar medición y análisis periódico.

17. Garantizar la gestión de consentimiento informado para los procedimientos e intervenciones de carácter extraordinario que defina la Organización, evaluar adherencia del procedimiento y calidad del registro relacionado.

18. Identificar y gestionar riesgos clínicos en alcance a los procesos de atención relacionados con la atención ambulatoria.

3.7.3. Hallazgos en el Servicio de Rehabilitación 3.7.3.1. Recorridos y Atención en el Servicio de Rehabilitación

Descripción de áreas y ubicación Se encuentra en el sótano del edificio, cuenta con 1 consultorio, 5 cubículos, dos baños, tres oficinas, coordinación, oficina administrativa y académica, atienden pacientes der consulta externa. Hay 4 cubículos con camilla y escalerilla, área de fortalecimiento muscular, gimnasio, área de hidroterapia , equipos de electroterapia, balones, bandas y medios físicos, pesos, mancuernas, rampa escalera, mesa de bipedestación, escalerilla de miembro superior, banda sinfín, escaladora, polea, colchoneta, balancines, hydrocolector y nevera usados según la indicación de cada intervención.

Disponibilidad del recurso humano




Hay 31 fisioterapeutas con formación en desempeño en Terapia Física y Terapia Respiratoria que se distribuyen para los diferentes servicios hospitalarios: Unidad de Cuidado Intensivo 6, Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal 5, pisos 14, consulta externa de plan Canguro 1, consulta externa adultos 2, coordinación del servicio 1. Entre el grupo hay especialistas en cuidado crítico, neurorehabilitación, rehabilitación de la mano y miembro superior, entrenamiento deportivo, salud ocupacional y maestrantes en educación.

Proceso de Atención y hallazgos

-Acceso, registro y evaluación inicial de necesidades En el sótano prestan la atención de consulta externa a pacientes adultos en terapia respiratoria, terapia física y toma de gases arteriales, atienden dos pacientes por fisioterapeuta y paciente en terapia respiratoria. En el tercer piso atienden pacienticos de fisioterapia en plan canguro (terapia física y respiratoria), contiguo a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal. Cuentan con fichas de estimulación visual, elementos para estimulación vestibular, desensibilización táctil, cojines y sonajero.

-Planeación de la atención Para el ingreso de pacientes a terapias, el servicio recibe órdenes médicas desde los servicios para terapia física, terapia respiratoria; toma de gases arteriales, gases venosos y de lactato ordenados por el médico que se reportan a través de Labcore. Realizan evaluación inicial con objetivos, reevaluación y recomendaciones, que registran en la HCL. Para el Plan Canguro solicitan cita vía telefónica para primer control y seguimiento una vez al mes. Los pacientes hospitalizados en pisos, recuperación y urgencias son interconsultados a terapia por la HCL, la cual es verificada cada hora en el sistema, asignan terapeuta en plazos de 1 hora para urgencias, 6 horas para hospitalización (terapia respiratoria) y 12 horas para terapia física.

-Ejecución del tratamiento y evaluación de la atención En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal la orden la expide el pediatra en la HCL, el terapeuta realiza la evaluación registrando los hallazgos en la HCL e inicia el tratamiento el día siguiente, exceptuando las respiratorias según frecuencia. En la unidad de Cuidado Intensivo Adulto el médico de turno ordena la valoración para terapia física y respiratoria; todo paciente con soporte ventilatorio es atendido cada 6 horas. Cuando el paciente es dado de alta de la Unidad de Cuidado Intensivo a hospitalización, el fisioterapeuta de la UCI lo entrega al fisioterapeuta de pisos con recomendaciones. Participan en la revista médica e integran a la familia y cuidadores. En Consulta Externa Adultos los pacientes para terapia respiratoria o física llegan con orden médica, la secretaria agenda la cita para evaluación inicial y se registra en el




módulo evolución fisioterapia consulta externa de la HCL. No obstante las órdenes médicas adolecen de falta de información clínica relevante del médico que remite. En la evolución de fisioterapia en la HCL evalúan dolor y aplican escala análoga visual y numérica para establecer la intervención empleando agentes físicos de electroterapia, crioterapia y termoterapia. Informan que están aplicando escala de calidad de vida para la evaluación de los tratamientos.

-Referencia y contrarreferencia Al finalizar las sesiones programadas realizan evaluación para establecer continuidad o cumplimiento de objetivos y recomendaciones para la casa.

Resultados y Análisis de indicadores de Rehabilitación Aun cuando no estaba disponible la consolidación completa de las estadísticas reportaron el siguiente comportamiento: en 2014 realizaron 6.800 sesiones de t. física y atendieron las siguientes interconsultas: 326 a octubre en neonatos, 175 a junio en UCIA. Atendieron 7621 pacientes. En consulta externa no estaba el consolidado por pacientes.. En 2015 realizaron 8.350 sesiones de terapia física, atendieron 515 interconsultas en neonatos, 451 en UCIA. Atendieron 7621 pacientes en hospitalización. No había consolidado de consulta externa. La oportunidad para citas de primera vez en consulta externa es de 1 día desde el 2014. La información relacionada con tratamientos terminados la estaban iniciando a partir de mayo del 2016.

3.7.3.2. Conclusión del Servicio de Rehabilitación Tienen procedimientos definidos para las interconsultas y consulta ambulatoria, así como para el ingreso de neonatos al plan canguro y disponibilidad del recurso humano con distribución en los diferentes servicios hospitalarios. Se destaca la oportunidad para citas de primera vez en consulta externa. Hay procedimientos para interconsultas desde pisos, recuperación, UCIs, urgencias con órdenes generadas por los médicos; las terapeutas participan en la revista médica e integran a la familia. Realizan evaluación para establecer continuidad o cumplimiento de objetivos y recomendaciones.


1. Establecer acuerdos con los médicos que remiten los pacientes desde los servicios ambulatorios a consulta externa, para la consignación de información clínica relevante en la solicitud de interconsulta, evaluando estrategias de alcance a los médicos de las ESEs, que facilite a las terapeutas la valoración inicial adecuada para la definición del plan de manejo.




Planeación de la atención 2. Con base en el análisis de las estadísticas e indicadores, ajustar la oferta del

servicio que permita responder a las necesidades de los servicios hospitalarios y ambulatorios.

Ejecución del tratamiento y evaluación de la atención 3. Implementar la medición sistemática de estadísticas e indicadores que permitan

ajustes a la ejecución de la atención y evaluación de resultados. 4. Incluir en la monitorización de indicadores, información relacionada con

tratamientos terminados y efectividad de los tratamientos, que tenga en cuenta las escalas adecuadas.

3.7.4. Hallazgos en el Servicio de Odontología N.A.

3.7.5. Hallazgos en los Servicios de Imágenes Diagnósticas y Terapéuticas 3.7.5.1. Recorridos y Atención en el Servicio de Imágenes Diagnósticas y

Terapéuticas

Servicio de Imágenes Diagnósticas Descripción de áreas y ubicación

Se encuentran ubicadas en el primer piso, desde el hall principal luego de ingresar, posterior a las escaleras centrales, donde se ubican ventanillas para caja y admisiones. Luego del área mencionada se encuentran ubicados en el mismo corredor tomógrafo, sala de espera y telecomando. Desde este corredor parten a la izquierda dos corredores que permiten acceso a radiología, mamografía y ecografía y salas de lectura/transcripción. El resonador magnético se encuentra ubicado en espacio físico en el sótano.

Disponibilidad de Recurso Humano Al momento de la visita de evaluación el equipo de imagenología está compuesto por 15 tecnólogos, 3 transcriptoras, 10 radiólogos (2 tienen la Coordinación Científica, uno por turno), 6 auxiliares de enfermería, un auxiliar de archivos (entrega de resultados), una secretaria del servicio, una secretaria de médicos radiólogos, un camillero (mañana y tarde), un colaborador de servicios generales, la Coordinadora del servicio y una secretaria de recepción (los facturadores son compartidos con los demás servicios ambulatorios del piso). En la noche solo hay dos tecnólogos, y vía lectura remota desde lugares externos al HUS los radiólogos pueden realizar lectura. En todo 2016 no han solicitado su gestión de forma nocturna, aunque si en fines de semana para procedimientos intervencionistas. Los cuadros de turnos son responsabilidad para tecnólogos de la Coordinadora y para los radiólogos por ellos mismos, la interventoría de estos últimos la realiza la .Dirección Científica La estación de lectura esta reubicada en sótano. Por lo general, se asignan los radiólogos a intervención, otro a ecografía y otro a lectura.




La presencia de radiólogo se programa hasta sábado 1 pm y se tienen 2 horas en días festivos para ecografía.

Proceso de Atención Similar en pacientes ambulatorios según lo descrito en servicios de consulta externa. Es importante agregar que luego de facturar se entrega el formato 05ID21-V1 cuando el ingreso está abierto y el consumo en el proceso de atención es variable. Se entrega copia de factura y orden médica a la auxiliar administrativa del servicio para continuar proceso de atención. Las agendas tienen definidos unos tiempos por tipo de examen según históricos, siendo en ecografía, radiología y tomografía de 15 minutos y procedimientos intervencionistas de 40 minutos. En el caso de los pacientes hospitalizados la auxiliar de enfermería del área de ecografía es responsable de la programación en comunicación con la enfermera responsable del servicio hospitalario. Se revisan las solicitudes y los resultados de laboratorios clínicos mediante el software para verificar condiciones seguras de la atención. El camillero del servicio hospitalario se encarga de trasladar al paciente cuando se llega el momento de la atención, lo anuncia en área de recepción y lo ubica por último en la sala de imagenología correspondiente, donde se recibe por personal del servicio, para luego pasarlo a la sala del procedimiento especifico. Al finalizar el paciente se traslada al corredor, de donde el camillero del servicio de imagenología lo traslada a su servicio hospitalario.

Resultados y Análisis de Indicadores La oportunidad de los servicios de imagenología muestra una tendencia favorable desde 2011 a 2015 según indicador de la Resolución 1446 de 2.006 (días transcurridos entre la solicitud y la toma efectiva), aunque el último año aumentó ligeramente. En 2.011 era de 13,3 días, año 2012 de 5 días, año 2.013 de 3,9 días, año 2.014 de 1,6 y 2.015 de 2,3 días. La disponibilidad de resultados desde la toma del examen se mide desde 2.014 y no ha variado, siendo de 1,6 horas. No se cuenta con resultados 2.016. Correspondiente a la entrega de resultados en pacientes hospitalizados el indicador solo se mide desde 2014, y su consolidado muestra un total de 15,4 horas en el año 2014 y 16,9 horas en 2.015. Este indicador se presenta desagregado por servicios, siendo el menor tiempo para Unidad de Cuidados Intensivos (13,3 horas y 14,5 horas para años 2014 y 2015 respectivamente), hospitalización en 2014 con 15,8 horas y 2015 con 16,9 horas y servicio de urgencias con 15,3 horas en 2014 y 17,8 horas en 2015. No se presentan resultados relacionados al año 2016 en la tabla de indicadores pero la información en medio magnético muestra que de forma consolidada es de 14,7 horas, para urgencias 13,9, UCI 12,9 y hospitalización 15,2. En otros indicadores se presenta el total de cancelaciones, con registro del último trimestre 2015 y primero 2016 en cifras absolutas, pero no es un denominador para poder establecer una proporción. Para 2015 en octubre 82 cancelaciones, noviembre 43 y diciembre 56. En 2016 para enero 48 cancelaciones, febrero 50 y marzo 31. Estas cancelaciones incluyen el servicio de hemodinamia.




También para el mismo período referido en cancelaciones se presenta la estadística de retomas, evidenciando 13 casos en octubre, 7 para noviembre, 10 en diciembre, 4 en enero, 6 en febrero y 4 para marzo. La principal causa de las retomas es factores técnicos (86%), pero es importante describir las demás causas, toma de estudio equivocado 6,8%, movimiento del paciente 4,5% y contraste de la imagen 2,3%.

Servicio de Imágenes Terapéuticas (se describe específicamente el servicio de hemodinamia)

Descripción de áreas y ubicación Desde el corredor posterior de imagenología se accede al servicio de hemodinamia, que cuenta con área de recepción, área de preparación, sala de angiógrafo y sala de recuperación con capacidad para 6 pacientes.

Disponibilidad de Recurso Humano El equipo está liderado por cardiólogo coordinador, que además está compuesto por enfermera superior, tres auxiliares de enfermería y un colaborador de servicios generales. El grupo de especialistas son dos cardiólogos intervencionistas, un neurocirujano, un cirujano vascular periférico y dos electrofisiólogos.

Proceso de Atención El proceso para paciente ambulatorio se lleva a cabo mediante comunicación por mail, donde se solicita al paciente EAPB remitir la orden médica y la autorización correspondiente. El servicio determina la congruencia de los datos entre los dos documentos, la fecha de vencimiento de la autorización, la asignación al Hospital y la existencia de resultados de exámenes de laboratorio donde sus parámetros permitan la intervención. Posteriormente, se incluye en el listado para programación y se realiza la programación efectiva en registro tipo cuaderno donde se diferencian el tipo de pacientes según procedimientos coronarios, electrofisiología, para neurointervención o de vascular periférico. Los campos registrados en el listado inicial son fecha, nombre, diagnóstico, edad, procedimiento, creatinina, INR, contacto, origen, plan y fecha de programación. Posteriormente, cuando se programa y se confirma se registra nombre, número de historia clínica, EPS, tipo de procedimiento, código del procedimiento, autorizado, diagnóstico, procedencia, teléfono y laboratorios. De acuerdo a la demanda se programan las jornadas, que por lo general se llevan a cabo en las mañanas. Los pacientes se citan con una hora de anticipación, para tener un margen en caso de que no llegue adecuadamente preaparado y el médico intervencionista informe al paciente/familia sobre el procedimiento, los riesgos, tiempos y necesidades de cuidados posteriores, momento en el cual se obtiene el consentimiento informado. En el caso del paciente hospitalizado la orden médica en el piso de hospitalización la tramitan para verificación de pertinencia y se solicita la respectiva autorización a la EPS si así lo requieren, teniendo en cuanta que algunas tienen en el cuarto piso personal para este paso, y otras EPS como CONVIDA, que permite realizar procedimiento sin autorización adicional mientras se encuentre hospitalizado.




Se realiza la agenda para los pacientes hospitalizados y se solicita la preparación cuando es confirmada la autorización y se ha realizado la programación. La programación de los pacientes requiere de verificar la disponibilidad de insumos normales y “eventuales” según diagnóstico, y la disponibilidad de tiempo del médico especialista intervencionista, responsabilidad de la enfermera jefe del servicio. Se remiten indicaciones al servicio hospitalario de la respectiva preparación, dejando registro mediante forma de su recepción en cuaderno con dicha finalidad. Al ingreso el paciente se recibe con protocolo de bienvenida y la apertura de la historia clínica en caso de que sea nuevo en la Institución. Se entrega ropa desechable para su preparación y se marca hablador, se ubica en la camilla y se prepara acceso venoso. En sala de preparación de realiza lavado y se monitorean signos vitales

Resultados y Análisis de Indicadores Refieren que se encuentran consolidados con los de imagenología. Ver detalle en similar ítem de Servicio de Imágenes Diagnósticas. En el siguiente gráfico resumo la productividad presentada en 2015 y 2016 (corte a marzo):

3.7.5.2. Resultados del Paciente Trazador (IPS exclusivamente de Imagenología) N.A

3.7.5.3. Gestión de los Servicios de Imágenes Diagnósticas y Terapéuticas

Tercerizados N.A.

3.7.5.4 Descripción de los hallazgos en la ruta de atención

Acceso, registro y evaluación inicial de necesidades Admisión y autorizaciones

145

130

54

94

118

146

141

101

86

91

78

92

61 70

82

0

20

40

60

80

100

120

140

160

ene-15 feb-15 mar-15 abr-15 may-15 jun-15 jul-15 ago-15 sep-15 oct-15 nov-15 dic-15 ene-16 feb-16 mar-16

To

tal

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Total Procedimientos de Hemodinamia 2.015-2.016




Se reforzó el área de programación con una persona desde el año 2015 para mejorar la capacidad de admisión. Identificación, seguimiento e intervención de causas de retraso en la atención No se tienen especificadas pero se tiene indicador de oportunidad en la entrega de resultados hospitalarios y el específico de la Resolución 1446 de 2006, ya mencionados. Identificación, seguimiento e intervención de causas de cancelación de citas Se realizaba medición de las cancelaciones de forma general hasta comienzos de este año, pero desde enero se implementaron cambios de parametrización del RIS que permiten identificar diferentes causas (41 causas), aunque no se ha logrado identificar en el reporte si el paciente es hospitalizado o ambulatorio, por lo que se está planeando mejora que permita diferenciarlo. Refieren que la mayor causa de cancelaciones es por causa del paciente, la segunda causa por el médico tratante y en tercera causa cita simultánea. Los datos de porcentajes por causa no se presentan de forma específica. Identificación, seguimiento e intervención de causas de no atención No se tiene diferenciado, refieren que se incluye en cancelación Identificación, seguimiento e intervención de causas de cancelación de procedimientos programados En el PUMP 2015 se trabajaron listas de chequeo y socialización de protocolos de preparación y en el PUMP 2016 se socializaron en pisos las preparaciones, esperando que la causa disminuya el fenómeno, aunque aún no se desglosan cifras que permitan inferir las actividades con el resultado. Priorización de pacientes Se priorizan pacientes bajo el rótulo de urgencia en la orden médica, que son de color rojo en la orden del RIS, priorizando las acciones en los tres pasos: admisión, atención y lectura. En ambulatorios el paciente que se identifique con la escarapela de discapacidad también es priorizado. Se han realizado mediciones de tiempo por servicios de forma general aunque se desconoce si la condición de “priorizado” resulta en un menor tiempo de la atención. Medición, estandarización e intervención de tiempos de espera al ingreso Existe medición desde el arribo a la atención hasta la entrega del resultado, información ya mencionada en indicadores, que demuestra una ligera mejora para el 2016 frente a lo ocurrido en 2015. Oportunidad en la asignación de citas Se presenta el archivo denominado “INFORME 2015.xls” que presenta una gran cantidad de información, pero esta no es clara respecto de la oportunidad por examen. Atención: Identificación del paciente en registros clínicos




Durante el recorrido por el servicio de imagenología se evidencia caso de tomografía en la cual existía error del nombre entre la solicitud, orden del servicio y nombre registrado en el software del equipo. Refieren que incidentes de este tipo se están comenzando a medir mediante el indicador de retomas y sus causas, indicador ya mencionado. Identificación del paciente en estudios de imagenología Se encuentran descritas las actividades de verificación en el proceso y existe el procedimiento transversal institucional desde el programa de seguridad del paciente. No se ha verificado el cumplimiento específico en el servicio de imagenología. Se tiene descrito como actividad priorizada para esta vigencia en el PUMP. Caídas Es un riesgo priorizado en el proceso de atención, un caso reportado en 2015. Realizan seguimiento en tablero de indicadores, aunque este no especifica el tipo de evento, pero mencionan que el personal del servicio sabe que es caída el caso descrito en este. Alergia de medicamentos y/o medios de contraste Existe un protocolo específico para reacción alérgica que establece la respuesta del equipo de salud. Para el proceso de atención del servicio la existencia de alergias es una pregunta obligatoria al momento del procedimiento de recepción, en caso positivo se debe comentar el antecedente con el médico radiólogo, quién determina la conducta. No es claro que registros deben realizarse según procedimiento descrito por el personal.

Planeación de la Atención Análisis de suficiencia de personal para la prestación del servicio e intervención Se cuenta con análisis de capacidad instalada revisado en el archivo “MATRIZ DE NECESIDADES IMÁGENES DIAGNOSTICAS.xls”. Este archivo refleja las necesidades de recurso humano para los siguientes perfiles: Profesional especializado, tecnólogo imágenes diagnósticas, auxiliar de enfermería, camillero, auxiliar administrativo y auxiliar administrativo de archivo. El ejercicio de planeación se basa en revisar el total de horas disponibles por cargo, pero no es evidente variables como oportunidad de la atención, análisis de oferta/demanda, riesgos de la atención entre otros. Para otras pruebas y procedimientos que se realizan como electroencefalografía la “MATRIZ CAPACIDAD INSTALADA.xls” refleja el análisis de necesidades para los perfiles de subdirector consulta externa, auxiliar de enfermería, auxiliar administrativo, auxiliar de enfermería / técnico en electroencefalograma y secretaria. El personal mencionado en este archivo apoya algunos exámenes diagnósticos en consulta externa y la cantidad de horas se calcula con base en el total de horas contratadas. Solicitud de exámenes Se tienen establecidos documentos con las preparaciones necesarias por tipo de procedimiento que lo requiera y se han documentado los exámenes paraclínicos




requeridos en cada caso. A continuación se describen diferentes folletos utilizados para garantizar condiciones de preparación: Folleto a media carta sobre “preparación del paciente hospitalizado arteriografía periférica, panangiografía”, con espacio para registro de datos personales y contiene cinco recomendaciones de preparación. Documento impreso en papel reciclable con información personal de pacientes (factura). Folleto a media carta sobre “preparación del paciente ambulatorio – implante o explante de dispositivos”, con espacio para registro de datos personales y contiene ocho recomendaciones de preparación. Documento impreso en papel reciclable con información personal de pacientes (factura). Folleto a media carta sobre “preparación del paciente hospitalizado arteriografía coronaria y/o angioplastia coronaria”, con espacio para registro de datos personales y contiene seis recomendaciones de preparación. Documento impreso en papel reciclable con información personal de pacientes (factura). Folleto a media carta sobre “preparación del paciente hospitalizado implante de dispositivos coronarios”, con espacio para registro de datos personales y contiene siete recomendaciones de preparación. Documento impreso en papel reciclable con información personal de pacientes (factura). Folleto a media carta “Servicio de Hemodinamia – Paciente con punción femoral”, contiene cinco recomendaciones de preparación. Documento impreso en papel reciclable con información personal de pacientes (autorización). Se deben formalizar criterios de solicitud para estas pruebas en el manual de calidad del registro de la historia clínica, que permitan evaluar la calidad en alcance a la evaluación propia de los registros clínicos. Efectividad en la atención de maternas de alto riesgo Se cuenta con ecógrafo en el servicio de Ginecoobstetricia pero no se administra el equipo ni la información relacionada desde este servicio o proceso. Aceptación o rechazo de imágenes diagnósticas o terapéuticas Se encuentra dentro del indicador de retomas que se implementó en 2015 con resultados ya citados. Análisis y gestión derivada de estos resultados no se evidencia. Evaluación de correlación clínica con los resultados de exámenes En la lectura de la imagen se garantiza acceso a la historia clínica al radiólogo, de manera que realice la correlación. En la orden médica se encuentra el diagnóstico y en observaciones anotaciones específicas, por lo que en imagenología se imprime la orden médica en la entrega al proceso de atención luego de la admisión. No se ha realizado mediciones que corroboren la calidad de las anotaciones específicas en el campo de observaciones o de diagnóstico. Identificación, evaluación y análisis de errores en la entrega de resultados de exámenes Se tiene definido indicador desde 2015, a la fecha no se ha reportado entrega equivocada.




Atención: Guías o protocolos de práctica clínica Participaron en la Guía de Práctica Clínica de colelitiasis/colecistitis en 2.015, ningún otro ejercicio. Se desconoce adherencia en el componente de imagenología en las diferentes guías existentes. Evaluación por pares No se aplica. Procedimiento, paciente y sitio correcto No se aplica.

Comunicación entre el equipo de salud No se está aplicando excepto aspectos de información de resultados críticos al servicio hospitalario. Preparación y protección radiológica del paciente En Manual de Calidad de la Imagen se tiene definido estándar de protección por técnica y/o procedimiento (documento codificado 01ID01-V1 del 15/05/2015), que establece dosis de radiación en los diferentes exámenes, aspectos relacionados con la sobreirradiación, entre otros. Medicamentos del alto riesgo y electrolitos Se ha realizado socialización de medicamentos LASA y de alto riesgo, el uso del sticker se evidencia en farmacia del servicio de imagenología. Oportunidad en la atención de maternas de alto riesgo En servicio de urgencias del tercer piso de ginecoobstetricia cuenta con un ecógrafo Sonoescape 200 de tercera generación y un equipo Voluson GE S6. En el proceso de atención de inmediato ingresa a urgencias la paciente está disponible el equipo de ecografía y el 70% de los especialistas están entrenados en realizar ecografía básica (12 de 17 gineco-obstetras). Para todas las atenciones programadas en ARO se realiza ecografía en el voluson por la mañana y en la tarde es atendida en consulta, para lo cual tienen asignada secretaria exclusiva que gestiona programación de “citas personalizadas” También se realizan ecocardiografía neonatal, ecocardiografía fetal y neuroecocardiografía a todo paciente con evidencia de malformación y amniocentesis. En una semana la paciente tiene todos los resultados de los exámenes para revisión del caso en la Junta de Medicina Materno fetal, procedimiento que se conformó como plan de mejora de una paciente materna que murió por un flutter. Se establece conducta antenatal, conducta del parto y conducta para postparto en la Junta mencionada.

Reporte y alertas sobre resultados críticos de exámenes de imágenes Se realizaba pero no era un procedimiento ni quedaba evidencia. Se actualizó el procedimiento de entrega de resultados ampliando los resultados críticos y mecanismos de entrega en ambulatorios y hospitalizados, desde mediados de mayo se ha iniciado implementación. Existe un cuaderno con datos de entrega con registro de dos casos de resultados críticos, pero no se describe la justificación de la criticidad.

Cumplimiento de tiempos para la toma de exámenes




En los indicadores de oportunidad se ha hecho mención de resultados específicos, que muestran una ligera mejora en la tendencia de tiempos. Cumplimiento de tiempos para la entrega de exámenes En los indicadores el tiempo de oportunidad en la entrega de resultados muestra una ligera mejora en la tendencia de tiempos.

Atención: Identificación e intervención de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. A la fecha no han identificado casos. Se conoce el protocolo institucional.

Ejecución del tratamiento y evaluación de la atención Valoración y manejo del dolor No se aplica la escala de dolor en los pacientes que atienden. En pacientes bajo sedación por anestesia se recuperan en salas de cirugía por anestesiología. Administración de medicamentos y/o medios de contraste No se verifica el cumplimiento de los 5 correctos. Oportunidad en la administración de medicamentos y/o medios de contraste No se cuenta con seguimiento específico. Marcación de medicamentos y/o medios de contraste durante la administración Se aplica el procedimiento institucional de marcación, aunque se desconoce el grado de adherencia específico en el servicio. Historia clínica y Consentimiento informado Solo se conocen resultados de calidad de forma general a la Organización, pero de forma específica al servicio se desconoce el resultado. Egreso y planeación de cuidados después del egreso El médico intervencionista para los pacientes atendidos en hemodinamia luego del procedimiento realiza las órdenes médicas correspondientes al manejo ambulatorio del paciente y luego de un período de recuperación de aproximadamente 6 horas, luego de revisar área de punción, condición del dolor y signos vitales se da de alta, con signos de alarma, recomendaciones y fórmulas médicas (para medicamentos, controles, incapacidad, etc). Para el caso de pacientes que no pueden regresar por el resultado se informa que mediante el formato 05ID21-V1 se puede establecer la autorización de entrega de resultados a un tercero.

Riesgos Desarrollo y gestión de listas de chequeo




El servicio de imagenología cuenta con diferentes documentos que son considerados listas de chequeo, los cuales se describen a continuación:

- Entrevista de seguridad del paciente para estudios con medio de contraste intravenoso: Sin codificación, realiza validación de ocho condiciones para garantizar el uso seguro de medio de contraste por dicha vía.

- Entrevista de seguridad del paciente para estudios de intervencionismo. Sin codificación, realiza validación de 14 diferentes criterios, evalua resultados de exámenes de laboratorio y uso de antibióticos.

- Entrevista de seguridad del paciente para resonancia magnética con código 05ID24-V1, valida 13 puntos generales y dos adicionales en caso de resonancia de mama.

- En recepción del paciente lista de chequeo para verificar preparación. Se desconoce grado de calidad del registro en las listas de chequeo mencionado y adherencia en el procedimiento que determina su uso.

Referencia y Contrareferencia De acuerdo con el proceso de carácter general institucional. No se cuenta con parámetros de evaluación específicos en el servicio.

Información al paciente y su familia (suministro y entendimiento) Según entrevista imagenología refiere que se brinda información en la recepción del paciente sobre asignación de cita, preparación, necesidad de acompañamiento para pacientes con edad superior de 65 años, importancia del consentimiento informado y tiempos para la entrega de resultados según procedimiento diagnóstico a realizar. Reconocen que información sobre derechos, deberes, manejo adecuado de residuos, medidas en caso de emergencias y desastres no se suministra.

3.7.5.5. Conclusión del Servicio de Imágenes Diagnósticas y Terapéuticas Las principales fortalezas se relacionan con: La oferta de los servicios de imagenología demuestra fuerte relación con el modelo de atención y su nivel de complejidad. Las áreas donde se realizan los procedimientos de radiología, ecografía tomografía, hemodinamia y resonancia demuestran favorecer el confort, la privacidad y confidencialidad de la atención. La adopción del sistema PAC-RIS, que favorece disminución de consumo de químicos, menor contaminación al medio ambiente y mejor oportunidad en el trámite de remisión de imágenes a los servicios asistenciales.





1. Fortalecer mediciones sistemáticas que permitan determinar el impacto de las cancelaciones, inasistencias e inatenciones de los diferentes servicios del proceso de apoyo diagnóstico, analizar las causas y ejecutar planes de mejoramiento que permitan cerrar brechas en los resultados.

2. Fortalecer el proceso de medición de la oportunidad de la atención para las diferentes pruebas diagnósticas en el servicio de apoyo diagnóstico y terapéutico, para el acceso y para la entrega de resultados, de manera que frente a una meta se puedan determinar desviaciones y posibles ajustes mediante acciones de mejora.

3. Implementar la guía de buenas prácticas para la identificación correcta de los pacientes, evaluando periódicamente el grado de adherencia en el servicio y la frecuencia de indicios de atención insegura relacionados.

Planeación de la atención 4. Establecer un proceso de planeación de la atención con base en la programación

de agendas, la oportunidad de la atención, el análisis de la oferta/demanda y los riesgos propios de la atención, que garanticen uso racional de los recursos, seguridad y calidad de la atención en imagenología.

5. Definir y evaluar criterios de solicitudes de pruebas imagenológicas diagnósticas y terapéuticas, que permitan identificar aspectos clave para el proceso de toma, lectura e interpretación de los hallazgos por parte del técnico y el médico especialista encargado de la lectura, favoreciendo mayor precisión.

6. Evaluar la efectividad en la atención de las maternas de alto riesgo para el componente de imagenología.

7. Implementar evaluación por pares para calibrar el proceso de lectura y validación de registro en el reporte de resultados.

8. Fortalecer mediante guía de buenas prácticas el proceso de comunicación del equipo de salud, y de este con el paciente y su familia, favoreciendo entornos seguros en la asistencia.

9. Definir acciones para la gestión de riesgos específicos, entre ellos caídas, para favorecer la seguridad del paciente en las diferentes áreas de atención de apoyo diagnóstico.

• Ejecución del tratamiento y evaluación de la atención 10. Gestionar la calidad del registro del consentimiento informado en las pruebas que

se aplica, que permite demostrar la información de riesgos suministrada. 11. Evaluar de forma periódica y sistemática el uso de las listas de chequeo del

servicio de imagenología, determinando calidad de registro y adherencia a los procedimientos relacionados, de manera que los resultados y su análisis determinan necesidades de mejoramiento.

12. Utilizar como signo vital la evaluación del dolor, para favorecer procesos de atención humanizados.

13. Evaluar el registro en la historia clínica de los correctos en la administración de los medicamentos como aspecto fundamental para demostrar el apego en la gestión segura.




3.7.6. Hallazgos en los Servicios de Laboratorio Clínico, Patología y Banco de

Sangre 3.7.6.1. Recorridos y Atención en los Servicios de Laboratorio Clínico, Patología

y Banco de Sangre

Servicio de Laboratorio Clínico

Descripción de áreas y ubicación El laboratorio clínico y el servicio de patología se encuentran ubicados en el primer piso del edificio principal, ala izquierda. Al ingresar por la puerta principal y utilizando el corredor principal hacia el lado izquierdo se conecta con la sala de espera del laboratorio, el área de toma de muestras y dos áreas de procesamiento, la primera relacionada con microbiología y cultivos, la segunda que goza de un espacio importante donde se subdivide según procesamiento de pruebas de hematología, hormonas, infecciones, inmunohematologia- inmunología, microscopía y química sanguínea. Se tienen áreas administrativas para el coordinador del servicio y coordinación de calidad en área adyacente a la sala de espera, fuera del área de procesamiento. Se evidencia la existencia de elementos para prevenir infecciones, uso de elementos de protección personal, elementos para el manejo de la segregación y disposición de residuos, señalética de rutas de evacuación, extintores, entre otros. Las condiciones de orden y limpieza son adecuadas, así como las condiciones de iluminación y ventilación.

Disponibilidad de Recurso Humano Actualmente el equipo está conformado por once bacteriólogos, ocho auxiliares de laboratorio y una secretaria. El equipo administrativo está definido por Coordinadora de Calidad y Líder de Apoyo Diagnóstico.

Proceso de Atención El horario de atención para pacientes ambulatorios en la toma de muestra es de 6 am a 4pm, solo de lunes a viernes; la entrega de resultados de lunes a viernes entre 8 am a 12m y 2 a 4pm. Los turnos del personal se programan en Mañana/Tarde/Noche, siete para la mañana, tres en la tarde y uno en la noches de lunes a viernes. Los fines de semana turnos de 12/12 horas con dos bacteriólogos y dos auxiliares día y uno en la noche. La inmunología especial solo se monta de lunes a viernes, y exámenes de biología molecular (3 pruebas: TBC, PCR para TBC y carga viral con densitometría de linfocitos) se montan según volumen, pero no fines de semana. El resto de las áreas del laboratorio responde por un servicio de 24 horas aunque algunas pocas excepciones en inmunoquímica. Los pacientes se reciben en la sala de espera por personal auxiliar del servicio, quienes organizan para la atención en la toma de muestra luego de que han sido recepcionados y facturados en el punto del primer piso descrito en imagenología. Se realiza la toma de muestra y/o recepción de muestras en área específica por el personal y se brindan recomendaciones e información sobre la entrega de resultados al




paciente. Las muestras son entregadas al área de procesamiento, donde se obtienen resultados, se validan y se alistan para el proceso de entrega en paciente ambulatorio.

Servicio de Patología

Descripción de áreas y ubicación Luego de la entrada principal y finalizando el hall que conecta con el corredor principal que cruza imagenología se encuentra ubicado el ingreso al laboratorio de patología, mediante puerta del lado izquierdo, donde se encuentra área de secretaría, oficina administrativa del servicio, área de procesamiento dividida en diferentes etapas, área de lectura (microoscopios) y archivo de placas de biopsia. Resalta la organización y lucidez de las áreas descritas y los equipos a disposición que favorecen el procesamiento de las muestras.

Disponibilidad de Recurso Humano El servicio cuenta con coordinador, una secretaria, dos citohistotecnólogos, dos tanatólogos y cinco patólogos.

Proceso de Atención El servicio dentro del horario de 7am a 4pm realiza tanto la recepción de muestras como entrega de resultados. De acuerdo con las funciones del tanatólogo estos se asignan por turnos de 6am a 2pm y de 2pm a 10pm lunes a viernes y los fines de semana 12 horas turno diurno.

Servicio de Banco de Sangre

Descripción de áreas y ubicación: Se encuentra ubicado en el primer piso por el corredor que desde el hall principal conecta con el ala derecha, junto al área de consulta externa de gastroenterología. Es importante mencionar que actualmente algunos espacios del servicio se encuentran en obra debido a la obra civil de reforzamiento, que en el corto plazo deben estar terminadas (julio-agosto). Al ingreso se encuentra sala de espera, área de ingreso del paciente para flebotomía, área para la preparación de hemocomponentes y los procedimientos de análisis. Se observan áreas separadas y con mínimo espacio entre ellas explicado por el tema del reforzamiento y equipos para pruebas de hematología, química sanguínea, hormonas y microbiología. Cuenta con áreas de almacén y procesos de lavado y gestión de residuos (área de descarte), así como oficina administrativa.

Disponibilidad de Recurso Humano El equipo está compuesto por tres auxiliares de enfermería, nueve bacteriólogas, una coordinadora, una enfermera superior, un médico en servicio social obligatorio y una bacterióloga en servicio social obligatorio.

Proceso de Atención




Horarios de atención para los donantes es de lunes a viernes 7am a 1pm, sábados, domingos y festivos de 1pm a 4pm. Para el personal de procesamiento los turnos son mañana, tarde y noche de lunes a viernes y fin de semana 12/12 horas con apoyo diurno de bacterióloga por 8 horas. Los donantes son recibidos por el personal del servicio, a quien se le explican los riesgos y se brinda información general sobre el procedimiento. En caso de consentir el procedimiento se realizan las encuestas establecidas y la gestión de registros definidos. Se realiza examen físico y en caso de aptitud se procede a realizar procedimiento de flebotomía. Se espera que el proceso de atención se realice en una hora, se ofrece refrigerio y termina el proceso de atención. El proceso de atención se apoya con el siguiente material impreso:

>Folleto “RECOMENDACIONES PARA DESPÚES DE LA DONACIÓN” documento controlado según código 05BS04-V3, contiene 9 recomendaciones para el donante de sangre. >Folleto “BANCO DE SANGRE PROGRAMA DE HEMOVIGILANCIA”, no codificado que en 3 cuerpos a color informa sobre la prevención de complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de la sangre y componentes, y a la transfusión sanguínea. Algunos gráficos son ilegibles. >Volante a dos caras en tamaño media carta “DONAR SANGRE… UNA ACCIÓN DE CORAZÓN”, invita a donar e informa sobre ¿Por qué donar sangre? Y los requisitos para donar. Código 05BS05-V3.

Resultados y Análisis de indicadores La oportunidad en la entrega de resultados de exámenes de laboratorio según tabla de indicadores proporcionada por la Organización ha sido en 2.011 de 1,2 horas y para el período 2012 a 2015 se ha mantenido en 1,1 horas. No se presenta información para 2.016. Desagregado por servicio de Urgencias la oportunidad entre 2011 y 2014 ha permanecido en 1,0 horas, para 2015 disminuyó a 0,9 horas. En hospitalización la oportunidad en horas ha sido para 2011 de 1,3 horas, 2012 de 1,1 horas, 2013 de 1,2 horas, 2014 de 1,1 horas y 2015 de 1,3 horas. No se registró resultados correspondientes a 2016. De acuerdo con el archivo presentado durante la visita denominado “INFORME 2011 – 2016 TRIMESTRE- MAYO –CON INDICADORES.xls” la oportunidad en minutos para el servicio de urgencias en 2016 ha sido de 53,2 minutos en enero 53,1 en febrero y 53,4 en marzo. Para hospitalización en el mismo período y meses ha sido de 63, 63,7 y 61,6 minutos. De acuerdo con las secciones que realizan los laboratorios para este año la siguiente es la participación porcentual de las pruebas realizadas: Química 60,7%, hematología12,4%, coagulación 9,6%, inmuno-química 7,3%, microbiología 4,4%, microscopia 3,2%, inmunología 1,7%, remisiones 0,6% y biología molecular 0,2%. Como indicador de calidad la Organización lleva anualmente el indicador de exámenes repetidos, que demuestra una tendencia a la baja según cifras disponibles: año 2012 1,7%, año 2013 1,6%, año 2014 0,4%, 2015 0,6% y año 2016 0,7%.




También se lleva estadística de exámenes no realizados clasificando las causas en tres criterios: falta de reactivos (cero casos 2016), daños en los equipos (10 casos 2016) y no se realizan en la institución (627 casos 2016). Se observa una tendencia en estos valores absolutos a la disminución en los diferentes años desde el 2012. La productividad en los tres últimos años para los exámenes de laboratorio realizados en el informe de indicadores es: para 2013 de 409.171 exámenes, 2014 de 502.650 exámenes y 2015 de 426.822. Estas cifras reflejan una productividad diferente al comparar la información con el archivo “INFORME 2011 – 2016 TRIMESTRE- MAYO –CON INDICADORES.xls”. El total de exámenes por egreso varia hospitalario entre 2013 a 2015 se encuentra en 26, 29 y 22 respectivamente. No se describen indicadores relacionados con oportunidad y banco de sangre o patología en la tabla de indicadores entregada por la Organización, aunque aparece registro en el indicador de oportunidad en el suministro de hemocomponentes, pero validando los datos claramente no corresponden con el numerador solicitado en los diferentes años de registro. Para las complicaciones transfusionales no se cuenta con desagregado, y los siguientes son los resultados detallados en la tabla de indicadores: año 2012 de 0,33%, año 2013 de 0,28%, año 2014 de 0,26% y año 2015 de 0,39%. No se ha reportado a la fecha por la Organización entrega equivocada de exámenes de laboratorio o patología. De enero a mayo de este año se describe un total de 1645 patologías procesadas en el servicio, de las cuales el 2,2% han tenido resultados de patologías malignas (tomado del archivo “Indicadores de patología.xls”). Se desconoce el comparativo con otras vigencias.

3.7.6.2. Resultados del Paciente Trazador (IPS exclusivamente de Laboratorio

Clínico) N.A. 3.7.6.3. Gestión del Servicio de Laboratorio Clínico Tercerizado. N.A. 3.7.6.4. Descripción de los hallazgos en la ruta de atención

Acceso, registro y evaluación inicial de necesidades Admisión y autorizaciones Luego de la admisión y facturación según procedimientos descritos en consulta externa el paciente ambulatorio lo recibe la auxiliar facilitadora, que se encuentra ubicada en la sala de espera. Se establece una asignación de turno y se invita a trasladarse al área de toma cuando llega el momento de la atención. Identificación, seguimiento e intervención de causas de retraso en la atención Para evaluar retrasos de la atención la Organización trabaja el indicador de oportunidad. Para el paciente ambulatorio se han realizado mediciones de tiempos en admisión y facturación, encontrando tiempo promedio de 13 minutos, y tiempo en la toma de muestra de 8 minutos promedio. Estos tiempos se establecen de revisar los registros de la facturación, hora de registro por la auxiliar facilitadora al momento de llegada al servicio y




hora de toma de muestra según registro clínico. Creen que es muy bueno el resultado de 21 minutos, pero no se tiene definida meta, aunque refieren la intención de referenciarse para definirla. Para la atención de pacientes en hospitalización mediante el aplicativo “labcore” se permite evidenciar el tiempo de generación de la orden desde ingreso de la muestra al laboratorio hasta la validación del examen, para lo cual han definido la meta de 75 minutos, con último resultado de 63 minutos; también desean referenciarse para determinar conveniencia de estos tiempos y metas. Para urgencias se mide separado, resultado de 53 minutos con meta de 60 minutos. La última meta mencionada corresponde a acuerdo interservicios evidenciada en “ACTA ACUERDO DE SERVICIOS 2014.pdf” Se quiere mejorar la trazabilidad completa implementando la medición desde la solicitud médica. Según entrevista denominan oportunidad al tiempo transcurrido desde la solicitud hasta la obtención del resultado, se ha realizado piloto en urgencias, pasando en 2015 de 4,9 horas a 4,49 horas, medición que ha permitido implementar mejoras como la toma de la muestra por auxiliares de laboratorio desde noviembre a la fecha en horario de 8am a 5pm. En el resto del Hospital toman las muestras los propios servicios. Identificación, seguimiento e intervención de causas de cancelación de citas No aplica. Identificación, seguimiento e intervención de causas de no atención Se cuenta con identificación de causas y casos desde el año 2014, este año 9 casos de los cuales 67% no cumplieron ayuno. No se ha definido un plan de intervención al no considerarse de alto impacto. Identificación, seguimiento e intervención de causas de cancelación de procedimientos programados No aplica. Priorización de pacientes Según escarapela se prioriza y lo aplica la facilitadora, o por condiciones propias como edad avanzada o en caso de estar en el programa de anticoagulación. Este último caso se trata como una urgencia. Para hospitalización si viene catalogada como urgente. En el caso de Troponina se consideran 40 minutos como tiempo máximo para reporte y la hemoglobina hematocrito en código rojo tiempo máximo de reporte de 10 minutos. Para otros exámenes refieren la existencia de acuerdos interservicio, aunque no son claros al momento de la entrevista y no se miden como parámetro de los indicadores. Al revisar el documento denominado “ACTA ACUERDO DE SERVICIOS 2014.pdf” Se evidencian los siguientes acuerdos:

Resultado urgente: Menos de una hora. Rutinario: Menos de 6 horas. Especiales: De acuerdo al examen (no se precisan)




Cultivos: Menos de 8 horas, que aparece tachado y a puño y letra se escribe al frente 48 horas.

Medición, estandarización e intervención de tiempos de espera al ingreso. Aun no se han establecido lo tiempos de la atención oportuna y retraso de la atención, por lo que debe establecerse la línea de base, definición de indicadores y fuente de la información.

Oportunidad en la asignación de citas Debe establecerse para los exámenes pertinentes. Identificación del paciente El proceso de atención ambulatorio realiza la admisión donde se válida identificación correcta; al llegar a toma de muestra se solicita documento de identidad con foto (pase o cédula de ciudadanía) y se verifica nombre, se generan los sticker y se marca material (tubos y muestras que trae desde la casa) al frente del paciente. En cada uno de los servicios de hospitalización existen impresoras de códigos, permitiendo a quién va a tomar la muestra realizar la generación de sticker y preparar con la correcta identificación el tubo antes de la toma. Las urgencias vitales se reciben sin identificación de sticker, solo de marcador indeleble. Caídas Existe como riesgo, refieren que no han sucedido; los asientos tienen apoyabrazos y se sugiere acompañamiento en pacientes con dificultad de movilidad. No se identifica activamente el riesgo individual del paciente que arriba al servicio. Condiciones de preparación Se verifican condiciones de recolección de muestra cuando se presentan con muestras tomadas. Cuando hay un examen bastante especializado, se identifican necesidades de preparación especial y se comunican al paciente. Se informa por auxiliar o bacteriólogo en el laboratorio las condiciones de preparación apoyándose de material impreso (folletos). El folleto “INDICACIONES DE TOMA DE MUESTRAS” contiene elementos relacionados con proceso de atención al ingreso, recomendaciones generales sobre preparación, horario de atención, recomendaciones específicas de preparación para exámenes de curva de tolerancia a la glucosa, glicemia pre y postprandial, test de Sullivan, prolactina, antígeno prostático específico y libre, parcial de orina, urocultivo, recolección de orina de 24 horas, coprológico, coprocultivo, coproscópico, sangre oculta en heces, esputo, cultivo faríngeo, secreciones de heridas o lesiones de piel, secreciones vaginales y secreciones uretrales. Contiene adicionalmente información sobre segregación adecuada de residuos por colores.


Análisis de suficiencia de personal para la prestación del servicio e intervención




Se han realizado estudios de capacidad instalada donde se determinan horarios de atención, rendimiento del equipo, productividad histórica que permite determinar la capacidad instalada. Dado el cumplimiento de tiempos y productividad se define la suficiencia. La matriz fue realizada en 2015 y se aplicó una sola vez, no se ha vuelto a realizar para actualizar análisis. Solicitud de exámenes En las Guías de Práctica Clínica se tienen definidas unas recomendaciones específicas. No se encuentran condiciones mínimas de calidad descritas en el Manual de Historia Clínica para la solicitud de exámenes. Efectividad en la atención de maternas de alto riesgo. No se ha realizado, consideran importante implementar durante la entrevista. Aceptación o rechazo de muestras o especímenes Existe indicador no fue mencionado anteriormente. Desde 2014 se realizan mediciones. De un total de 1168 rechazos en este período las causas por peso porcentual son: Muestra mal tomada 81,6%, muestra mal marcada 13,4%, orden sin muestra 2,7%, consentimiento mal diligenciado 1,0% o muestra sin consentimiento 1,4%. Refieren que la implementación del código de barras desde julio 2015 ha permitido reducir el porcentaje relacionado con muestra mal marcada. Para muestra mal tomada se espera impactar con la toma de muestras las 24 horas por personal del laboratorio en todo el Hospital en corto plazo. Tienen definido por procedimiento que la bacterióloga que procesa la muestra tiene acceso a la historia clínica y puede establecer necesidades de retoma o reprocesamiento al correlacionar hallazgos con la información clínica. Está documentado en el protocolo de correlación y validación de resultados 03AD16-V1 de mayo del 2016. Identificación, evaluación y análisis de errores en la entrega de resultados de exámenes Para el paciente hospitalizado debido a que esta digitalizado el registro clínico, el software carga el resultado validado con el parámetro documento de identidad. En consulta externa se utiliza el formato de entrega, que valida la entrega al paciente correcto. No se han presentado casos de entrega equivocada. Protocolos de práctica clínica Existen procedimientos técnicos por sección, para pruebas de coagulación hematología, inmunología, inmuno-química, microbiología, microscopia, química y biología molecular. Son de mayo de 2016. No se verifica aún el cumplimiento de estos. Controles de calidad internos Diarios para pruebas diarias o el día que se montan antes de iniciar el proceso de atención. Se cuenta con el software 24-7 de Randox®.

Controles de calidad externos




Muestras quincenales, retroalimentación vía web con el esquema de control RIQAS®, resultados adecuados según reporte 53 (último). Atención: Procedimiento, paciente y sitio correcto

No se realizan. Atención Oportunidad en la atención de maternas de alto riesgo No se gestiona medición específica desde el laboratorio. Se resalta que la Organización ya cuenta con la prueba de treponema rápida según Guía adoptada, y prueba de VIH de 4ª generación. Reporte y alertas sobre resultados críticos de exámenes de laboratorio clínico y patología Existe protocolo de aviso de resultados críticos 03AD15-V1 estandarizado desde mayo 2016, pero refieren que se gestionaba previamente de forma manual. El reporte genera alarma en “labcore”, por ello solo es visible en los servicios que disponen de visor específico. Dinámica no dispone de este tipo de reportes relacionados con los resultados de laboratorio. Sobre patologías con resultado de malignidad no se realiza gestión de confirmar si el paciente recibe el resultado y la atención necesaria para evitar retrasos de la atención en salud. Cumplimiento de tiempos para la toma de exámenes No se mide de forma específica esa fase. Cumplimiento de tiempos para la entrega de exámenes No se tiene definido seguimiento específico a los tiempos establecidos (meta 24 horas) y resultados no entregados. Transporte y remisión de muestras Existen tres procedimientos embalaje y transporte interno, externo y recibo de muestras externas. Existe formato 05AD12-V1 para el registro de las condiciones de embalaje, lista de 14 puntos de validación, pero no incluye temperatura, ni segundos apellidos.


Valoración y manejo del dolor No aplica. Atención: Consentimiento informado Se cuenta con registro diario de consentimiento informado para la toma de muestras de laboratorio clínico en consulta externa 05LC68-V4, se observan registros con nombres incompletos. Existe de forma específica formato para la solicitud de examen HIV, código 05LC03-V2.




Riesgos Desarrollo y gestión de listas de chequeo Se evidencia lista en el formato denominado “Solicitud de hemocomponentes”, identificado con código 05BS31-V3, que contiene campos para registro de datos de identificación, grupo sanguíneo, diagnóstico, indicación de transfusión, tipo de componente(s) requerido(s), información sobre muestras entre otros. En el revés el formato corresponde a “Lista de Chequeo de Seguridad Aplicada al Paciente con Solicitud de Componentes Sanguíneos”, con 11 puntos de chequeo sobre los antecedentes de la toma de la muestra y 8 puntos de chequeo durante la toma de la muestra. No contienen campo para nombre y firma del responsable de la aplicación del chequeo.

Información al paciente y su familia Se gestiona derechos y deberes y queda registro en la planilla de consentimiento antes de la toma de la muestra en laboratorio. 3.7.6.5. Conclusión del Servicio de Laboratorio Clínico, Patología y Banco de

Sangre

Fortalezas Amplio portafolio de pruebas diagnósticas del laboratorio que favorece el desarrollo institucional acorde al direccionamiento estratégico y la alta complejidad. El proceso de marcación de muestras que favorece la trazabilidad de estas desde la toma en el paciente hasta el ingreso en el área de procesamiento, generando mayor seguridad de la atención y menor rechazo de muestras. La disponibilidad de recursos técnicos y equipo de personas que favorece ampliamente la capacidad de respuesta en los servicios de laboratorio clínico, patología y banco de sangre.

Oportunidades de Mejoramiento Acceso, Registro y Evaluación Inicial de Necesidades 1. Establecer las diferencias entre atención oportuna y retraso de la atención, que

permitan gestionar adecuadamente la intencionalidad de los estándares de acreditación basado en claridad de conceptos, definición de indicadores y fuente de la información.

2. Fortalecer el proceso de referenciación externa como fuente para establecer idoneidad de los procesos y procedimientos en la gestión del laboratorio clínico y la definición de indicadores con sus respectivas metas, que favorezcan la gestión hacia la excelencia.

3. Establecer acuerdos interservicios entre el laboratorio y otros servicios asistenciales, que permitan desde criterios de seguridad de la atención definir tiempos en el proceso de atención para la toma después de la prescripción, el traslado al laboratorio, el procesamiento, la validación del resultado y la entrega del resultado.




4. Revisar los tiempos definidos en 2014 para el acuerdo entre el servicios de urgencias y el laboratorio clínico debido a las enmendaduras del documento que los soporta.

5. Socializar e implementar mediciones a los tiempos de atención según acuerdos interservicios, para garantizar adherencia y en caso de desvíos actuar oportunamente para normalizarlos.

6. Fortalecer el seguimiento a indicios de atención insegura derivados de la atención en los servicios de laboratorio, patología y banco de sangre, pues se observan cifras alejadas de la incidencia y prevalencia publicadas en la literatura especializada.

Planeación de la Atención 7. Actualizar los análisis de suficiencia de personal para cada servicio (laboratorio

clínico, patología y banco de sangre), de manera que permita la toma de decisiones acorde a estos resultados y se beneficie el proceso de atención institucional.

8. Implementar le medición de efectividad de las maternas de alto riesgo desde el componente de laboratorio y banco de sangre.

9. Fortalecer el sistema de reporte y generación de alertas según resultados de laboratorio y patología, evitando retrasos en el proceso de atención.

Ejecución del Tratamiento y Evaluación de la Atención 10. Evaluar periódica y sistemáticamente el grado de adherencia al protocolo de

consentimiento informado en los servicios para garantizar el respeto de los derechos de los pacientes y la calidad de los registros clínicos.

3.7.7. Hallazgos de Sedes Integradas en Red. N.A. No Aplica

3.7.7.1. Gestión de Otros Servicios Asistenciales Tercerizados 3.7.8. Desarrollo del estándar de mejoramiento asistencial En el 2008 capacitaron 60 trabajadores del hospital en los cursos que ofrecía ICONTEC y posteriormente 532 en el hospital. En el 2009 realizaron la primera autoevaluación y realizaron 3 referenciaciones con IPS de Medellín. Realizaron en total 5 autoevaluaciones con la Res. 1445 y 4 con la Res. 123. Crearon 7 equipos de autoevaluación, uno de ellos fue el hospitalario y el ambulatorio.

Los planes únicos de mejora por proceso PUMP tienen en cuenta 19 fuentes de mejora y aplican los 3 por qué para establecer causalidad; el seguimiento lo realiza la oficina de calidad calificando el avance de las acciones de mejora (completo, en desarrollo, no iniciado) con entrega de informe a gerencia para posteriormente ser analizado en el comité directivo ampliado y realizar su publicación. 3.7.9. Mejoramiento Sistémico de los Estándares Asistenciales

Estructuración, interacción y periodicidad de reuniones de equipos de Autoevaluación de los estándares asistenciales




Desde 2012 describen que se inició el proceso de conformación de equipos y ejercicio de autoevaluación. Cada proceso tiene un plan único de mejora, para el cual la autoevaluación en una de las fuentes de mejora. Actualmente el equipo de autoevaluación de servicios asistenciales unificadamente para hospitalización y ambulatorios (entendido el equipo de autoevaluación asistencial como “PACAS completo”). Se realiza autoevaluación anual, ejercicio que se apoya con un formato por cada participante que califica estándar por estándar. Se lee el estándar por un facilitador en la reunión de autoevaluación, se aporta sobre la línea de base (elementos y/o fortalezas existentes), para luego calificar con la hoja radar. El Secretario del equipo de autoevaluación consolida la calificación para establecer resultados institucionales. Las reuniones no tiene una periodicidad específica, se programan desde calidad y planeación, quienes certifican si se cumple la acción.

Se hacen reuniones de los procesos de atención al cliente asistencial y específicamente del equipo de autoevaluación de estándares, pero son informales para seguimiento, soportan 3 o 4 en el último año con acta No hay un manual o definición formal de funciones del equipo de autoevaluación, pero tienen definido Líder (Dr. Kure), Secretario (Elkin Molina) y Facilitador (Claudia Reyes). Mensualmente, dentro de la gestión del Hospital se realiza el Comité Directivo Ampliado una vez al mes, donde asisten los directivos y líderes de los 27 procesos. En este comité se revisan resultados de la gestión en torno a la acreditación y se socializan resultados y compromisos de la parte administrativa y asistencial.

Priorización de oportunidades de mejoramiento y remoción de barreras Para el año 2016 se identificaron 65 oportunidades de mejoramiento y se priorizaron 24. Se utilizaron criterios para calificar el riesgo, entre ellos el impacto al paciente. Se realizó en marzo la identificación de estos y un plan de mejoramiento que actualmente refieren se encuentra en un 50% de cumplimiento (corte al 31 de mayo 2016). Para el año anterior (2015) se identificaron 50 oportunidades de mejoramiento y se priorizaron 30. Hubo un trabajo de depuración según el enfoque integrado (temas muy asociados a los ejes), encontrando al final de la vigencia 92% de cierre de compromisos.

Articulación de oportunidades de mejoramiento entre procesos y grupos de estándares. No es claro un proceso formal de interacción entre grupos más allá del trabajo conjunto entre asistenciales ambulatorios y hospitalarios. Refieren que el despliegue de planes de mejoramiento es una actividad donde se permite interrelacionar a los diferentes equipos de autoevaluación.

Seguimiento a implementación de oportunidades de mejoramiento Desde el PAMEC se hace el seguimiento, se registra avance (estados de la actividad: completa, en desarrollo, no iniciada), se hace trimestral, pero de acuerdo con la necesidad y avances específicos se hacen reuniones informales con calidad y el(los) responsable(s). Se revisan evidencias para determinarlo.

Estrategias para mantener y mejorar la calidad de los estándares




Seguimiento mediante el Plan Único de Mejora 2015, compuesto por 399 oportunidades de mejora institucionales. Mediante seguimiento en cada proceso se analizan resultados de aspectos ya mejorados con indicadores e informes de gestión, seguimiento a PQRs, etc.

Comunicación de los resultados de mejoramiento de los estándares asistenciales El Comité directivo hacia arriba y equipos primarios hacia abajo. En el aplicativo del mapa de procesos se despliega la información por cada uno de los responsables, también existe el boletín informativo de seguridad del paciente, cartilla “unidos por nuestra acreditación”, ruta de la acreditación (feria) y vuelo seguro. La ruta de la acreditación realiza el despliegue de acreditación con algunos resultados específicos, como total de reportes de novedades, tipos de casos, riesgos transversales (infecciones, riesgos de medicación, úlceras por presión, caídas y fallas identificación con porcentaje), porcentaje de calidad de historia clínica por servicios, porcentaje de adherencia a guías, capacidad instalada, productividad, resultados de los programas de promoción y prevención, entre otros resultados de los demás grupos de estándares. En 2016 (3 de junio) se establece un participación de 1200 colaboradores aproximadamente en esta actividad. Se genera un pasaporte (sticker) y quién lo completa por realizar sus actividades participa en rifas de televisores, pasaportes a parques temáticos, tabletas y otros detalles (ejemplo: tasas tipo mugs). En agosto de 2015 se realizó la primera ruta con una asistencia de 1204 de 1348 colaboradores (58 capacitaciones en las diferentes etapas) 69% calificó la actividad como excelente, 26% muy buena, 2,8 como buena, 0,6% sin respuesta y 0,3% regular. Solo el 0,1% la calificó como mala. Se revisan los siguientes documentos: “Carpeta 8ª autoevaluación de acreditación PACAS 2015” Archivada en esta hoja radar, formato y registros de autoevaluación cualitativa (11 folios por individuo) y autocalificación cuantitativa (5 folios), 18 participantes. “Carpeta 9ª autoevaluación de acreditación PACAS 2016”. Acta de reunión actividad del 7 de marzo 2016, 2 folios, lista de asistencia 20 personas, soportes completos. Acta No. 42 Consultador crónico estándar 48 del 19 de mayo 2016, 1 folio y 3 asistentes. Acta del 12 de mayo de 2016, de seguimiento de oportunidad de mejoras según PAMEC, 3 folios, ausencia de algunas firmas de asistentes. Acta “Preparación visita acreditación”, PACAS 13 de junio 2016. 2 folios, 19 asistentes con documento anexo denominado PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD – PAMEC, anexo 1: Matriz plan de mejoramiento autoevaluación estándares de acreditación a 31 mayo 2016, 4 folios 58% completo y 42% en desarrollo en 24 acciones de mejora. Errores de registro entre lo registrado a mano y el formato electrónico. Acta 30 mayo 2016 avance en la documentación del programa de promoción y prevención y capacitaciones de fisioterapia, 2 folios 3 asistentes. Acta 26 de mayo de 2016 sobre preparación para la acreditación 1,2 y 3 junio 2016. 8 asistentes 2 folios, desarrollo de 3 temas.




3.7.9.1. Conclusión

Fortalezas Estrategia del derecho del derecho y deber de la semana, con meta definida para la gestión de auxiliar y de secretaria (40 personas por auxiliar y 100 por secretaria). En el último trimestre medido el resultado es del 112%. En banco de sangre socialización al 100% de los donantes. Oportunidad de consulta externa por debajo de los máximos que exige la norma en la mayoría de especialidades, con tendencia a mejorar según indicadores presentados 2011 a 2015. Mejoras de la infraestructura física en consulta externa y de proceso para prevenir caídas (pasamanos en pasillos y baños, pisos antideslizantes, identificación con escarapela al color rojo al ingreso para pacientes con discapacidad física) y reubicación del consultorio de terapia respiratoria. Renovación tecnológica y adquisición de nuevos equipos. Satisfacción de los usuarios del 100% en el servicio de consulta externa. Sistemas integrados de información para mejorar la gestión de los resultados de pruebas hacia los servicios que gestionan al paciente. Cultura de gestionar la mejora a través del PUMP. Disponibilidad de unidad móvil para mejorar la donación de sangre. Tiempos de atención en toma de muestra ambulatorio. Sistema de calidad de control analítico de los resultados de laboratorio clínico y gases arteriales.

Oportunidades de Mejoramiento 1. Articular los diferentes equipos de autoevaluación, así como comités en temas de

corresponsabilidad frente a estándares y criterios de la acreditación para garantizar conocimiento y resultados integrales en los procesos.

2. Implementar medición de tiempos de respuesta y efectividad clínica en la atención de maternas de alto riesgo obstétrico.

3. Implementar la medición de resultados no entregados, establecer plan de mejoramiento para favorecer la entrega y comparar resultados con otras instituciones.

4. Garantizar información oportuna y confiable para el análisis de los indicadores relacionados con el Sistema Único de Acreditación, que permita determinar grado de avance y tendencia en los resultados.

5. Fortalecer la gestión del riesgo por servicios, incluyendo el componente de riesgos clínicos individuales y colectivos.

3.8. ESTADO Y AVANCES DE LOS ESTANDARES DE APOYO 3.8.1. Resultados y análisis de indicadores administrativos 3.8.1.1. Financieros




Del análisis de los resultados de indicadores financieros, durante los últimos 5 años (Diciembre de 2015) se observa que: Respecto a las cuentas del Balance General, con corte acumulado a diciembre de 2015, se observó que el valor del activo total creció un 10.7% con relación al 2014 pasando de 192,582 millones en 2014 a 213,115 millones en 2015. Durante los últimos 5 años la tendencia de crecimiento fue del 98.3% (de 107,498 millones a 213,115 millones). El 51% de los activos totales estuvo representado en la cuenta de deudores (108,662 millones), en este rubro, los facturación radicada representó el 77.2% con 83,887 millones de pesos, y la facturación de servicios de salud pendiente por radicar fue de 17,590 millones, con una provisión total de la cartera de 76,176 millones de pesos que representó 70.1% de la cuenta de deudores en 2015. La cartera total para 2015 fue de 82,059 millones de pesos, de los cuales 49,847 millones corresponden a cartera mayor a 180 días. La rotación de deudores clientes-radicación para el año 2015 fue 297 días respecto a 301 días en 2014. Durante los últimos 5 años la rotación de cartera creció un 62.7%. No reportaron inversiones para las vigencias evaluadas. La cuenta de Propiedad Planta y Equipo a 31 de Diciembre de 2015 representó 31,326 millones y en 2014 fue 24,032 millones, los rublos representativos fueron equipo médico científico con 46,090 millones, bienes de uso público e histórico con 15,496 millones, equipos de comunicación y computo 4,440 millones y edificaciones con 2,501 millones. Los proyectos que componen las construcciones en curso a diciembre 31 de 2015 fueron: el reforzamiento estructural y la remodelación del servicio de alimentación y la adecuación de resonador. Los activos se encuentra amparados contra los principales riesgos por montos adecuados, Las pólizas de seguros se ajustan en la medida en que se presenten aumentos o disminución en los activos. La valorización del activo representó 7,339 millones de pesos y se encuentran soportadas en avalúos técnicos realizados. En relación con los pasivos totales, con corte a diciembre 31 de 2015 fue de 19,086 millones de pesos, con corte 2014 de 25,546 millones, en 2013 fue de 38,303 millones, en 2012 de 32,014 millones y en 2011 de 19,194 millones, lo que representó una disminución de 25%.3 entre el año 2015 frente al 2014 y una disminución del pasivo total del 0.6%% durante los últimos 5 años. El pasivo corriente, a diciembre de 2015 fue 18,319 millones frente a 24,729 millones en el año 2014, se compone principalmente de cuentas por pagar por adquisición de bienes y servicios, obligaciones laborales y seguridad social por 5,182 millones, pasivos estimados por provisiones para contingencias y prestaciones sociales por 950,3 millones. El HUS no tiene ninguna obligación financieras en el corto o largo plazo. El pasivo no corriente represento 766,4 millones, provisión para contingencias por demandas a la institución. El endeudamiento total con corte 2015 fue 9% y para 2014 del 13% para una disminución del 32.5% y durante los últimos 5 años disminuyó un 49.8%. Respecto al valor del patrimonio, a diciembre 31 de 2015 fue de 194,029 millones de pesos, con corte 2014 de 167,036 millones, en 2013 de 129,793 millones, para 2012 fue




103,450 millones y en 2011 de 88,303 millones, para el 2015 creció un 16.2% respecto al año 2103 y durante los últimos 5 años aumento 119.7%. El patrimonio total se compone principalmente de capital fiscal por 157,565 millones y los resultados de ejercicios anteriores por 26,963 millones, donaciones de bienes recibidos para incrementar la capacidad operativa y/o administrativa por 2,223 millones y un superávit por valorización de 7,339 millones de pesos. El valor del capital de trabajo (Activo corriente-pasivo corriente) en 2015 fue 139,047 millones, con corte 2014 fue 112,799 millones, en 2013 78,801 millones y para 2012 de 60,082 millones; el crecimiento 2013, 2014 fue 23,3%. La razón de corriente de liquidez (activo/pasivo) con corte 2015 fue 8.6 frente a 15.6 en 2014, lo que refleja un buen manejo de la liquidez del HUS. A diciembre de 31 de 2015 el total de los inventarios fue de 95.494 millones de pesos frente a 4,049 millones en 2014 con una rotación de inventarios de 18.4 días en 2015 y una disminución en su rotación en los últimos 5 años del 48.3%. En relación con el Estado de resultados (Estado de Actividad Financiera, económica y Social), con corte a diciembre de 2015 el ingreso operacionales por venta de servicios creció un 6.2% con relación al año 2014 pasando de 94,993 millones en 2014 a 100,869 millones en 2015. Durante los últimos 5 años el total de los ingresos operacionales creció un 21.1%%. El 25% de los ingresos se derivan de contratos con las EPS del Contributivo y el 75% del Subsidiado. El costo de venta de los servicios fue de 88,000 millones, el 40% fue mano de obra, 18% costos indirectos y el 42% en medicamentos e insumos. De la información registrada, el HUS reportó Excedente Netos del Ejercicio en el año 2011 de 4,264 millones, en 2012 fue9,183 millones, con corte diciembre de 2013 en 11,003 millones, para el año 2014 en 18,907 millones y para el 2015 de 9,968 millones. El incremento de la utilidad neta durante los últimos 5 años fue de133.8%. El margen neto de ventas en 2011 fue de 5.1%, para 2012 de 10.1%, con corte 2013 fue 13%, en 2014 de 19,9% y para el año 2015 de 9,9% En relación con la utilidad operativa que finalmente se convierte en caja medido a través del indicador Ebitda, a diciembre de 2014 fue 17,919 millones, con corte diciembre de 2014 fue 29,421 millones, con corte 2013 fue 19,722 millones, para el año 2012 de 16,961 millones y con corte 2011 fue de 9,326 millones. El Margen Ebitda (Ebitda/ventas) en 2015 fue de 17.8%, el capital de trabajo neto operativo KTNO a diciembre de 2015 (cuentas por cobrar + inventarios - cuentas por pagar a proveedores de bienes y servicios) fue de 95,837 millones con una productividad del capital de trabajo (KTNO/ventas) de 95%. Lo ideal es que el Margen Ebitda sea mayor que la PKT, pue así el crecimiento genera caja en vez de demandarla. Lo anterior significa que deben tener prudencia con el crecimiento del HUS con el fin de prevenir los problemas de estructura operativa.




Con respecto a la planeación financiera, reportaron una ejecución presupuestal en el ingreso, con corte diciembre de 2015 de 140%, en 2014 de 148%, en 2013 fue 130%, para 2012 de 122% y en 2011 de 115%. Reportaron para el gasto una ejecución presupuesta con corte 2015 de 90%, para 2014 de 92%, en 2013 de 89%, 2012 de 88% y 2011 de 86%. El valor de la inversión en capacitación reportado en el año 2015 fue de 9,115 millones, la ejecución presupuestal de tecnología en 8,858 millones y en mantenimiento de 4,371 millones de pesos. En general, se resalta el compromiso del HUS con la sostenibilidad para gestionar de manera eficiente los recursos con impacto en los resultados financieros. 3.8.1.2 Administrativos El cumplimiento consolidado del POA 2015 en las 4 direcciones responsables y 2 oficinas fue del 89.3%; por responsable el menor fue en la dirección científica con 82.7% relacionada con el menor cumplimento para la certificación de BPE para el servicio farmacéutico, no cumplimiento de: proyecto de telemedicina, el desarrollo de nuevos servicios proyectados, la implementación de guías de manejo integral en la red departamental, la certificación de la estrategia IAMI en las ESEs de la alianza estratégica, el proyecto de centros de excelencia y la certificación en Buenas Práctica Clínicas. El cumplimiento del plan indicativo 2012-2015 tuvo un resultado de 90.2% para el resultado y 90.7% para producto. Referente al indicador de quemaduras por lámparas de fototerapia y electrocauterio según Resolución 1446 de 2006 se ha establecido que un solo caso reportado durante el 2015, del seguimiento realizado desde el año 2011. Para los indicadores de estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos o utilización inadecuada de elementos con otra indicación se presenta ausencia de casos repostados en la Organización. 3.8.2. Prestación de Servicios de Apoyo por Terceros -Aseo y Desinfección Con relación al aseo y desinfección, el HUS contrató el servicio con la empresa Limpieza Institucional LASU SAS, desde el año 2014, renovado mediante licitación el 1 de junio de 2016. La institución cuenta con el procedimiento de Limpieza y Desinfección 02HH07-V2, que contempla lo pertinente a las directrices de limpieza, también cuenta con 2 procedimientos documentados para la recolección y tratamiento de residuos y el manejo de los insumos y elementos de aseo. Cuentan con 60 auxiliares de aseo distribuidos según la complejidad y el volumen de atenciones en los servicios, la interventoría por parte del HUS, se realiza a través de la Subdirección Operativa del área de Hotelería, mediante reuniones mensuales. Durante la visita se verificó documentalmente el contrato donde incluyeron los lineamientos que debe cumplir el contratista con relación a los




estándares de acreditación, estos se relacionaron con la participación en la inducción, reinducción, capacitación al personal y la participación en la autoevaluación del HUS. El HUS realiza evaluaciones cada tres meses a través del área de Hotelería, cuentan con el indicador de adherencia a los protocolos de limpieza y desinfección, con corte diciembre de 2015 la adherencia fue del 97,1% y para el I trimestre de 2016 fue del 98,7%. Además dentro de la encuesta de satisfacción incluyeron evaluar la percepción del usuario con el aseo del HUS, como resultado el 82,6% de los usuarios manifestaron que era Bueno. Como acciones de mejora realizaron la capacitación al personal en el protocolo de aseo, revisaron y ajustaron el procedimiento de recolección, transporte y alistamiento de residuos y realizaron jornadas de limpieza. Las acciones fueron verificadas en el PUM de la Subdirección de Hotelería. -Seguridad y Vigilancia Los servicios de Vigilancia fueron contratados con la empresa SERVISIÓN DE COLOMBIA Y CIA LTDA desde al año 2008, se renueva anualmente por contratación directa, renovaron el contrato el 1 de mayo de 2016. La interventoría del contrato se realiza por la Dirección Administrativa, cuentan con actas verificadas documentalmente la del 10 de mayo de 2016. Cuenta con un personal operativo distribuido en 11 puestos de vigilancia 24 horas, 6 puestos con turno de 24 horas, supervisor de vigilancia y central de monitoreo. Desarrollaron el cronograma de capacitación 2016, el porcentaje de cumplimiento del cronograma fue 100%, en temas de motivación, manejo de estrés, valores de la compañía, servicio al cliente, control y manejo de armas, riesgos en puestos de trabajo. En la inducción, refieren haber recibido capacitación en cultura de seguridad. Durante la visita fue verificado documentalmente el contrato donde incluyeron los lineamientos que debe cumplir el contratista con relación a los estándares de acreditación. Como acciones de mejora, fortalecieron las directrices de seguridad para el ingreso de menores, salidas de activos, cadena de custodia, manejo de elementos abandonados, control de ingreso de armas. Para el control de ingreso de armas cuentan con 2 arcos metálicos con aviso sonoro y detectores de metal de mano. Realizan seguimiento al proceso en temas como el estado del dispositivo de seguridad, implementos y equipos para la prestación del servicio, cumplimiento de acuerdos, actualidad delictiva y quejas. Durante la visita reportaron como indicador el número de hurtos y el número de fugas de pacientes, con corte 2015, reportaron 8 hurtos y una fuga de paciente. -Lavandería Con respecto al Servicio de Lavandería, contrataron con la empresa LAVASET SAS, contrato No. 373 de 16 de mayo de 2016 para la provisión, recolección, lavado, planchado y distribución de ropa hospitalaria. La interventora del contrato se realiza por la Subdirección de Hotelería. Cuentan con un centro de acopio, inventarios y procedimientos actualizados para la gestión de la ropa hospitalaria, verificados documentalmente durante la visita. En la inducción, refieren haber recibido información sobre las políticas de la




institución. Durante la visita fue verificado documentalmente el contrato donde incluyeron los lineamientos que debe cumplir el contratista con relación a los estándares de acreditación, como acciones de mejora fortalecieron las directrices para mejorar la oportunidad de entrega de la ropa, con corte a marzo de 2016 la oportunidad estuvo en 9,0 minutos. 3.8.3. Comités Administrativos

3.8.3.1. Seguridad y salud en el trabajo El Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo COPASST fue reglamentado de acuerdo con la normatividad vigente (resolución 2013 de 1983), fue compuesto, según el número de trabajadores de HUS por: 4 trabajadores: 2 representantes de los trabajadores con sus respectivos suplentes elegidos por los trabajadores del hospital en voto directo y urna y dos delegados de la administración con sus respectivos suplentes. Durante la visita se evidenció la resolución de constitución 244 de 17 junio de 2015, donde renovaron los integrantes del comité, se reúnen quincenalmente, lo cual fue verificado documentalmente en las actas, durante el 2015 se realizaron en total 20 reuniones, a la junio de 2016 realizaron 9 reuniones. El COPASST, realizó inspecciones en las diferentes áreas de trabajo, acompañó a la ARL en sus diferentes actividades, participó activamente con otros espacios para promover e incentivar el cuidado y la salud en los sitios de trabajo, realizó promoción y prevención de la salud en los puestos de trabajo de manera periódica y participa activamente en la investigación de accidentes de trabajo, reporte de condiciones inseguras lo que permitió una mayor y adecuada intervención y el seguimiento a los accidentes de trabajo, En el marco de conmemoración del aniversario del HUS, en el mes de octubre de 2015, realizaron la semana de la salud ocupacional con actividades de promoción y prevención, para fortalecer el autocuidado y ejecutar tareas frente a los riesgos de las actividades que realizan en el HUS. Con el fin de dar cumplimiento al sistema y aumentar el alcance de la promoción y prevención, realizan a partir de 2015 reuniones con los socios estratégicos del hospital de manera periódica con el fin de articular trabajo, coordinar actividades y mejorar el impacto de cada uno en sus actividades primarias. Proyectan para el segundo semestre de 2016, mejorar la cobertura del reporte de incidentes e implementar un sistema de vigilancia epidemiológica para los principales accidentes y enfermedades laborales. El HUS cuenta con el Comité de Emergencias, constituido mediante resolución 309 de agosto de 2015, liderado por el Director de Emergencias. La brigada se ha conformado con 48 funcionarios. Refieren como objetivo principal revisar, evaluar y diseñar estrategias que pongan en funcionamiento el plan hospitalario de emergencias, asumiendo y garantizando le prevención y la atención de emergencias, así mismo




proponer acciones de mejoramiento y realizar seguimiento a los planes propuestos con el fin de optimizar los procesos. El Comité se reúne con una periodicidad mensual, durante el año 2015 realizaron 12 sesiones y con corte mayo de 2015 realizaron 5 reuniones. Cuenta con actas del Comité donde aprobaron el Plan de Emergencias e informes de simulacro. Apoyaron al socialización del plan de emergencias a través de página web, la ruta de acreditación, carteleras, inducción, reinducción y folletos en las habitaciones de los pacientes, contemplaron la recepción de victimas derivadas de un desastre, para lo cual disponen de una (1) carpa para la atención de las mismas, apoyaron la instalaron del sistema de alarma sonora en tres puntos del hospital (puntos fijos) con cobertura del 100%. Apoyaron la realización de dos (2) simulacros de evacuación y prueba de alarma, con 789 personas evacuadas y un tiempo promedio de evacuación de 4,08 minutos, lo cual les permitió revisar y ajustar el Plan, de acuerdo a los resultados de allí obtenidos. 3.8.3.2. Convivencia Laboral Dando cumplimiento a la Resolución 652 de Abril de 2012 y a la Resolución 1356 de Julio de 2012 del Ministerio del Trabajo, el HUS conformó mediante la resolución 046 de marzo de 2016, el Comité de Convivencia, compuesto por dos (2) representantes del empleador y dos (2) de los servidores públicos, con el propósito de mantener la coordinación, organización y funcionamiento del Comité. ´Se reúnen de manera trimestral, cuentan con las actas de las reuniones, verificadas documentalmente en los días 28 de abril y 13 de mayo de 2016, refieren como logros del comité la capacitación y sensibilización a 365 funcionarios en prevención de acoso laboral y desarrollo de programas de apoyo emocional. El número de casos de casos atendidos por el HUS fue: en 2015:15, 2014: 12; 2013: 19 y 2012: 8 casos. Proyecta como retos para el 2017 ampliar la cobertura de la capacitación al personal en acoso laboral, trabajo en equipo, liderazgo y comunicación asertiva en el marco de los programas de vigilancia, clima y cultura. 3.8.3.3. Compras El HUS conformó mediante la resolución 254 del 22 de Junio de 2015, el Comité de Compras y Contratos renovó el acuerdo 001 de 1996, antes denominado Junta de Licitación y Contratos. El propósito es el de asesorar a la gerencia, responsable de apoyar en toda la gestión contractual de la empresa, en especial en la elaboración de los pliegos de condiciones, en el estudio y evaluación de ofertas y en la recomendación a la gerencia en los procesos de convocatoria pública y subasta inversa, fue constituido por el Director Administrativo, Jefe de la Oficina Jurídica, Director Científico, Director Financiero, Subdirector de Bienes, Compras y Suministros. Se reúnen de manera ordinaria una vez al mes y de manera extraordinaria según las circunstancias, se verificaron las actas documentalmente No. 036 y 037 del 24 de mayo de 2016 sobre la convocatoria de suministros de productos farmacéuticos para el HUS, evidenciando el cumplimiento de las directrices de contratación definidas en la evaluación jurídica, financiera, técnica y económica, refieren como logros del Comité la creación de un formato para justificar la necesidades de cada área, asesoría al Gerente, la definición de un procedimiento más riguroso de control, la definición de políticas de adquisición, la ejecución del plan de mejora de la Contraloría y el desarrollo del cronograma la capacitación en supervisión contractual al 90% de las áreas del HUS. Se plantean como reto para el año 2016,




continuar fortaleciendo los procesos de contratación, establecer indicadores de logro articulados al plan de mejoramiento.

3.8.3.4. Tecnovigilancia o Gestión de Tecnología La vigilancia corresponde a una de las líneas estratégicas del Programa de Seguridad del Paciente institucional en todos los componentes, tecnología, medicamentos, reactivos y hemocomponentes. Existe programa específico para la tecnovigilancia y cronograma de actividades, líneas de intervención y acciones. En el Comité de Seguridad del Paciente se tratan novedades de seguridad relacionadas con tecnologías si han sido priorizadas. Cada programa informa los resutados de gestión e investigación, especialmente los relacionados con novedades de seguridad priorizadas y sus oportunidades de mejora. En las rondas de seguridad mediante chequeo e se evalúan aspectos relacionados con las tecnologías cada mes en un servicio escogido. Se han definido indicadores relacionados con tecnovigilancia, el primero relacionado con el cumplimiento de las actividades establecidas en el programa, que en el año anterior fue del 95% y resultado parcial del 20% al primer trimestre 2016, aclarando que el resultado es acumulativo. El segundo indicador es el cierre de ciclo de los planes de mejoramiento, con resultado al primer trimestre del 0% en un plan de un evento priorizado, el tercer indicador es el porcentaje de novedades repetidas asociados a dispositivos médicos con la meta de reducir en 10% el resultado de 2015 (a la fecha se ha presentado dos casos repetidos). El cuarto indicador en evaluar el porcentaje de dispositivos médicos en la institución con clasificación de riesgo, actualmente es del 100%, y por último el porcentaje del personal capacitado en uso seguro de los dispositivos médicos, con un cumplimiento del 18% para una meta del 50% (547 trabajadores) a diciembre. De acuerdo con la casuística de reporte de casos relacionados con indicios de atención insegura en el primer trimestre de este año el 3,5% corresponde a eventos derivados de los dispositivos médicos (26/744). Ninguno de estos reportes se ha canalizado por tecnovigilancia activa. Para el año anterior el 11,5% de los casos reportados se relacionaron con los dispositivos médicos. Por lo anterior, durante la entrevista se menciona como prioridad en el HUS fortalecer la gestión activa en el componente de vigilancia. 3.8.3.5. Evaluación de tecnología No existe un comité formal para este objetivo pero se menciona por la Organización que el Comité de Compras y Contratos evalúa la adquisición de elementos de tecnología.

3.8.4. Direccionamiento y Gerencia Asistentes a entrevista con equipo de autoevaluación

NOMBRE CARGO TIEMPO EN

LA INSTITUCIÓN

Jeffrey Monolo Torres Director administrativo 1 mes

María Alejandra Gálvez

Jefe Oficina gestión Jurídica 2 años y 6

meses




Marlesby Sotelo Subdirección Financiera 2 años

Nubia Guerrero Directora de Atención al usuario 28 años

Ana Florisa Moreno Junta Directiva 9 años

Miguel Dario Rico Junta Directiva 7 días

Ana Lucia Restrepo Junta Directiva 1 año

Orlando Mahecha Junta directiva 1,5 años

Sandra Patricia Pulido Junta directiva 24 años

Víctor Pedraza Gerente 4 años

María del Pilar Garzón

Líder de proyecto 25 años

Nair Yanneth Díaz Coordinadora fisioterapia 15 años

Rodrigo Kure Director científico 1 mes

Yetica Hernández Jefe de control interno 2 años y 6

meses

Andrea Carolina Morales

Subdirectora educación médica 1 año

Alfredo Téllez Ariza Subdirector de Sistemas 3 1/2 años

Martha Lucía González

Prof. Planeación y garantía de calidad y coordinadora de calidad

5 años

3.8.4.1. Direccionamiento, Plan Estratégico y Planes Operativos Cuentan con procedimiento para revisar y actualizar el Direccionamiento Estratégico que tiene en cuenta la normatividad, planes institucionales, políticas departamentales y lineamientos, resultados de los procesos; voz de los usuarios, colaboradores y gremios. El abordaje incluye el Plan de Desarrollo Institucional PDI que va hasta el 2021, la Plataforma Estratégica y el Plan Operativo Anual POA, cuyo seguimiento a este último cuenta con evidencia en el Tablero Único de Control de Indicadores TUCI desde el 2015; anualmente hacen ajustes de acuerdo con resultados. La socialización a la institución es una estrategia contemplada en el Plan Estratégico de Comunicación en Salud PECOS. El Plan de desarrollo institucional está alineado con el Plan de desarrollo Departamental sancionado este año, cuyo enfoque es la salud de la población de Cundinamarca, incluye

un plan indicativo institucional que establece los Objetivos y las Metas. Los objetivos estratégicos del hospital comprenden: 1. Lograr la auto sostenibilidad financiera por recaudo de la venta de servicios en el mediano plazo y en el largo plazo la rentabilidad financiera que le permita reinvertir. 2. Garantizar el Talento Humano más competente del sector y comprometido con una cultura del servicio y del mejoramiento continuo. 3. Implementar el sistema Integrado de Gestión de la Calidad. 4. Garantizar un Sistema de Información integral eficiente y eficaz. 5. Crecer y Fortalecer la prestación de Servicios de Salud y 6. Fortalecer la Calidad de las actividades de Docencia e Investigación para convertirse en un referente nacional en el mediano plazo e internacional en el largo plazo. El POA anual en general se ha cumplido en un 90% en promedio. El POA actualizado para este año incluyó el enfoque en el cuarto nivel de atención, que entre otros servicios ya hay avances con cirugía cardiovascular y proyectan contar con




procedimientos de atención para cáncer. Actualmente el POA está en ajuste teniendo en

cuenta el Pla de Desarrollo y el modelo de atención “CUIDAMOS”. El Plan de desarrollo institucional viene desarrollándose a través de los planes tácticos definidos (POA institucional y POA por procesos) con la participación del comité directivo ampliado y colaboradores seleccionados de los equipos primarios de mejoramiento. El Plan Operativo de las direcciones y las oficinas asesoras es elaborado por cada uno de los líderes, definiendo compromisos de desempeño. Los planes son revisados en comité directivo por parte del gerente quien los presenta para la aprobación de la Junta Directiva. Con el PECOS (Plan Estratégico de Comunicación en Salud) realizan difusión del Direccionamiento Estratégico y de la gestión de los Planes Operativos, a los colaboradores, que incluyen espacios como la inducción, reinducción y en el comité directivo. Adicionalmente implementaron la estrategia ruta de la acreditación que alcanzó una cobertura del 80% de los colaboradores. 3.8.4.2. Estrategias para la promoción y apoyo desde la alta dirección sobre humanización, seguridad del paciente, gestión del riesgo, gestión de la tecnología en salud, transformación cultural, responsabilidad social y mejoramiento continuo. Como se describió en las secciones correspondientes a los ejes de la acreditación, el

hospital los viene desarrollando como parte de la gestión institucional y las políticas institucionales están alineadas con los ejes y tenidas en cuenta en el modelo de atención CUIDEMOS. Por otra parte el seguimiento al cumplimiento del Plan de Desarrollo Institucional PDI y el Plan Operativo Anual POA lo realizan a través del Tablero Único de Control de Indicadores (TUCI) trazadores para evaluar los resultados y el mejoramiento continuo de la organización. 3.8.4.3. Evaluación de la Gestión Clínica y Modelo de prestación de Servicios El modelo de atención institucional es llamado “CUIDAMOS” caracterizado por la “calidez, atención centrada en el usuario, atención integral, docencia, articulado con la red, mejoramiento, oportuno y seguro”. En la Política de Prestación de Servicios declaran que el hospital como centro de formación y cabeza de la red de Cundinamarca, se compromete con una atención integral al paciente de acuerdo con el ciclo salud - enfermedad, aplicando la mejor evidencia científica, tecnología adecuada, teniendo en cuenta los atributos de calidad, a través de equipos interdisciplinarios, cuidado humanizado y participación de la familia. La política la desarrollan a través del Modelo de atención que incluye P y P, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Para dar respuesta a lo anterior se apoyan en el carácter de hospital universitario, en la formación del recurso humano y como cabeza de la red pública de prestadores del Departamento, están desarrollando la articulación de los servicios con las diferentes entidades de la red buscando la “cero desatención”. La promoción y prevención incluye entre otros el programa IAMI y plan canguro, la

renovación tecnológica y el desarrollo de servicios de alta complejidad, así como de la telemedicina actualmente en pruebas con pacientes de consulta externa.




Presentan informes de gestión por procesos incluido el Plan único de Mejoramiento por Procesos PUMP, en comité directivo mensual, trimestral y anual, incluyen las revisiones gerenciales, seguimiento a terceros, subcontratados y encuestas de satisfacción al cliente externo e interno, incluidos estudiantes. Presentan informe trimestral a la Junta Directiva que incluye con uso de capacidad, productividad e indicadores de calidad.

3.8.4.4. Orientación del Personal, asesoría y educación continuada a la Junta Directiva Priorizaron ocho competencias laborales a desarrollar y evaluar con los colaboradores, de acuerdo con la normatividad para los servidores públicos que aplican para los servicios contratados con terceros. Las competencias están alineadas con el modelo de atención, ejes de acreditación, principios y valores que están incluidos en el programa de capacitación y educación continuada. En los lineamientos de contratación han incluido requisitos para los especialistas y personal de salud entre otros, experiencia docente o posgrado en docencia. Respecto de la Junta directiva vienen desarrollando procedimientos para formalizar la inducción, reinducción y educación continuada, de los miembros de la Junta Directiva, teniendo en cuenta el nuevo periodo iniciado este año; empezaron un programa de capacitación y educación continuada y cuentan con asesoría de los diferentes directivos y oficinas. 3.8.4.5. Alineación, planeación, desarrollo y evaluación de la Docencia-Servicio La docencia la definen desde el direccionamiento estratégico con un modelo de docencia servicio e investigación, con desarrollo en 4 fases a partir de 2016 y finalización en el 2020. Incluye el desarrollo de un marco de acuerdo con las instituciones de educación y la planeación de los programas y rotaciones que se desarrollan en el hospital. Cuentan con anexos técnicos, aplicativo de capacidad instalada y protocolo de delegación de responsabilidades. Trimestralmente evalúan cada convenio docencia-servicio. El modelo docencia servicio ha sido trabajado con la Universidad Nacional y está basado en competencias transversales para los estudiantes, manejo de HCL y seguridad. La primera fase del modelo es la socialización y el desarrollo de docentes. La Subdirección de educación e investigación médica cuenta con una infraestructura para dar cumplimiento a la normatividad y lineamientos internos. Respecto de la investigación trabajan con las instituciones educativas con convenio vigente, tienen proyectado que cada grupo de investigación avalado por el Centro de Investigación del Hospital Universitario de La Samaritana ESE CIHUS, incorpore a estudiantes de pregrado y posgrado en las líneas de investigación. La supervisión de los estudiantes y el desarrollo de los programas es a cargo de los Subdirectores de los servicios quienes supervisan además la inducción del área, la delegación de responsabilidades y evaluación en los especialistas de turno del servicio con actividades docentes; hay coordinador académico y coordinador por nivel de formación (internado, residentes y pregrado). Los estudiantes cuentan con zonas de descanso, comodidades adecuadas, bienestar, alimentación, áreas académicas, elementos de bioseguridad, cancha deportiva.




La coordinadora de Bienestar Universitario realiza seguimiento a los pisos, aplica listas de chequeo al personal de enfermería, médico y usuarios, para evaluar cumplimiento a los procesos de Docencia e Investigación. Las unidades funcionales (Zipaquirá y Girardot) están certificadas para estudiantes en formación y medicina familiar. 3.8.4.6. Desarrollo de Unidades Funcionales y Necesidades de Clientes Internos y

Externos

Con base en la definición de institución universitaria de alta complejidad, cabeza de red de Cundinamarca, política de prestación de servicios y modelo de atención CUIDAMOS, desarrollan el portafolio de servicios teniendo en cuenta la atención de los pacientes de alta complejidad del departamento. Teniendo en cuenta la facturación analizan la oferta y demanda de servicios, por ejemplo así decidieron la apertura del servicio del resonador magnético y cirugía cardiovascular, la ampliación de la unidad de cuidado intensivo actualmente en 60% de desarrollo. A mediano y largo plazo esperan intervenir la infraestructura, integrar el triage 5 con el 4, continuar con la consulta prioritaria y el direccionamiento a las EPS, aumentar consultorios de urgencias, contar con puestos de salud de nivel 1 y 2 y fortalecer las alianzas estratégicas con las unidades funcionales de Girardot, Zipaquirá y posiblemente La Vega. Respecto del MIAS van a hacer acercamiento con las EPS, Comparta y Capital salud. El egreso está enfocado a P y P, la población del norte del departamento es influencia del hospital (Zipaquirá), allí tienen todos los niveles de atención y en el departamento tienen la HCL integrada en HL7 (interoperabilidad), la pueden visualizar en cualquier sitio de Cundinamarca. Respecto de la telemedicina, para ser centro de referencia, falta organizar el equipo humano receptor, la habilitación del servicio, las alianzas contractuales y definir pagos. Esperan fortalecer la contra referencia de pacientes con el apoyo de las gestoras de calidad de vida, antes promotoras de salud. Respecto de las guías clínicas GPCM hay una alianza entre Cundinamarca, Samaritana, U. Nacional y IETS, hay avances en AGREE II, las guías menos recientes son las de urgencias que son las del enfoque inicial. Algunos i han adoptado por consenso guías de Chile, México y Tokio. Van a tomar las de impacto con AGREE y se encuentran adoptando guías de Shaio y AIA del 2010 para revascularización cardiaca. Hay un proyecto GRD en cirugía general en piloto, con el hospital San Ignacio, esperan realizar referenciación. Con base en el tipo de pacientes crónicos y agudos van a optar por realizar colecistectomía ambulatoria de baja complejidad en Zipaquirá o por laparoscopia ambulatoria. Respecto de la implementación de estrategias lúdicas y pedagógicas con los pacientes, entre otros los de larga estancia, para educación y otras terapias, está incluido en segunda etapa del proyecto de GRDs. Con el convenio docencia-servicio con la U. Javeriana esperan ser centro de práctica para maestría de crónicos. Como mejor práctica tienen establecida la entrega de turno diaria en el auditorio, donde definen la gestión del día y desde el año 2012 realizan un comité directivo semanal, conformado por los Directores y Jefes de Oficinas Asesoras para el análisis y toma de




decisiones de las novedades que se presentan semanalmente, que se amplía mensualmente con la participación de los Lideres de los procesos. 3.8.4.7. Evaluación gerencial del desarrollo en el Usuario de competencias en

actividades de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad. Teniendo en cuenta los 2 programas de promoción y prevención, el plan canguro e Institución Amiga de la Mujer e Infancia (IAMI), han reforzado las competencias en los colaboradores asistenciales, buscando controlar las complicaciones perinatales en consulta externa, urgencias, salas de partos y en hospitalización; con el plan canguro en consulta externa y unidad de cuidado neonatal. Han capacitado al 80% de los colaboradores en la política y la estrategia IAMI. Desarrollan actividades de capacitación al padre y a la madre sobre los cuidados del recién nacido, técnica de lactancia materna, capacitan a las madres gestantes desde la consulta, en control prenatal de alto riesgo y según los lineamientos de la estrategia IAMI integral. Para la articulación con P y P esperan integrar PAI y plan canguro con Rehabilitación y clínica de heridas. Igualmente esperan reforzar la continuidad de P y P secundaria y terciaria con los pacientes remitidos y de contrareferencia. 3.8.4.8. Prevención y control de Comportamientos Agresivos El hospital cuenta con un comité de convivencia, donde tratan los casos entre colaboradores y en comité de docencia servicio en caso de estudiantes; igualmente analizan los casos con usuarios y familiares. Cuenta con 24 puntos de vigilancia y 13 buzones de sugerencias. Contabilizaron 64 agresiones en 2015 y 22 este año, 2 de ellas físicas, hay procedimiento de observaciones con el cliente interno y hay intervenciones de trabajo social. En caso de amenaza se hace conversatorio con el paciente y en caso de agresión recurren a la policía. 3.8.4.9. Protección y Control de los Recursos El hospital realiza la planeación anual presupuestando los recursos para todas las áreas en alineación con el POA de cada proceso, al cual la junta directiva hace seguimiento mensual y trimestralmente. Igualmente hay un plan de compras anual y seguimiento a la ejecución presupuestal. Aplican el estatuto de presupuesto y las directrices del Consejo Superior de Política Fiscal de Cundinamarca CONFISCUN para el cumplimiento de las metas propuestas en los planes tácticos. Los líderes de los procesos presentan trimestralmente el informe de avance POA a los directores y entre agosto y septiembre realizan el análisis de las necesidades de los procesos, que se cruza contra la productividad y costos por cada uno de los centros de costos y procesos. Igualmente realizan la proyección de ingresos para aprobación y asignación de los recursos, financiado en el presupuesto de la siguiente vigencia. Realizan análisis mensual del presupuesto, glosa y recaudo e indicadores financieros desde el 2012 en los comités directivos y financiero. Desde el 2013 presentan el plan anticorrupción y atención al ciudadano, con identificación de los riesgos de corrupción que para el 2016 se definieron con la metodóloga de gestión del riesgo y llevando las acciones de mejora al PUMP.




En relación con FINSEMA Fundación integral para la Salud y la Educación Comunitaria, (UCI) con la que tienen un contrato desde hace 10 años , que vence en julio y les presta servicios, el gerente informó que el contrato entra en proceso de liquidación y les serán devueltas las instalaciones física al hospital. Creen que con el balance positivo del 2015, podrán culminar el proyecto de ampliación de la actual UCI existente en el hospital. Respecto del resonador adquirido ya superaron el punto de equilibrio y en relación con la capacitación al personal asistencial, hay un rubro para personal de planta, pero a los médicos y otro personal asistencial, lo hacen a través de los convenios docente asistenciales. Tienen plan de desarrollo profesoral con las Universidades y hay un porcentaje de descuentos para posgrados enfocados a docencia servicio; igualmente hay alianza con Johnson y Johnson para implementar mejores prácticas en eficiencia en salas; los proyectos todos son de inversión bajo Metodología General Ajustada (MGA). 3.8.4.10. Desarrollo de los estándares de mejoramiento de Direccionamiento y Gerencia Con base en la política de calidad y mejoramiento continuo para el equipo de autoevaluación, como con los demás equipos, firmaron actas de compromiso en el 2014 con los colaboradores, que voluntariamente quisieron participar en los equipos de autoevaluación.

Aplican el procedimiento para formulación, seguimiento y cierre de planes únicos de mejora por proceso PUMP, tienen en cuenta las fuentes definidas para establecer los planes y acciones de mejora, con seguimiento y generación de informe que es entregado a la gerencia y socializado en comité directivo ampliado- 3.8.4.11. Conclusión Estándares de Direccionamiento y Gerencia Se evidencia el conocimiento, involucramiento y compromiso de la Junta Directiva y cuentan con un procedimiento para revisar y actualizar el Direccionamiento Estratégico, el Plan de Desarrollo Institucional PDI y el Plan Operativo Anual POA, con seguimiento en el Tablero Único de Control de Indicadores, alineados a los objetivos estratégicos. El POA actualizado está enfocado en el cuarto nivel de atención, han realizado inversión y renovación tecnológica que fortalece el trabajo académico y científico y su enfoque en la alta complejidad. El hospital realiza la planeación anual presupuestando los recursos para todas las áreas en alineación con el POA; aplican el estatuto de presupuesto y las directrices del Consejo Superior de Política Fiscal de Cundinamarca CONFISCUN, presentan trimestralmente el informe de avance POA y desde el 2013 presentan el plan anticorrupción y atención al ciudadano. Semestralmente la gerencia presenta rendición de cuentas a los colaboradores y anualmente a la comunidad en general. Vienen desarrollando los ejes de la acreditación como parte de la gestión institucional y cuentan con un modelo de atención institucional, al cual hacen seguimiento; así mismo presentan informes de gestión incluido el Plan único de Mejoramiento por Procesos PUMP, en comité directivo y Junta Hay lineamientos y procedimientos definidos para el desarrollo de los servicios con base en las necesidades de clientes internos y externos, cuentan con instancias para la gestión diaria de los servicios, con participación de líderes y dueños de los procesos.




Respecto de la promoción y prevención, los programas bandera son el plan canguro y programa IAMI, con desarrollo de competencias en los colaboradores asistenciales. Cuentan con procesos de orientación del personal, asesoría y educación a la Junta Directiva. Tienen convenios docente asistenciales e investigación y una Subdirección de educación e investigación médica; trabajan en investigación con las instituciones educativas y supervisan los programas; han recibido reconocimientos de la secretaría de salud y universidades por trabajos en congresos. Para la prevención y control de comportamientos agresivos cuentan con un comité de convivencia y en casos pertinentes con el comité de docencia servicio.


1. Formalizar y sistematizar la inducción, reinducción y educación continuada a la Junta, así como la autoevaluación de desempeño que permita potenciar su gestión.

2. Monitorear el desarrollo del POA alineándolo con el Plan de Desarrollo y el modelo de atención definido.

3. Monitorizar el proyecto de telemedicina para su implementación, que tenga en cuenta las necesidades de los usuarios de las ESEs de la red, de tal manera que sea una alternativa de respuesta oportuna para decisiones clínicas.

4. Fortalecer la integración de los programas de P y P de nivel terciario y secundario con los del nivel primario y salud pública, que permita articular las acciones realizadas en la red del departamento y generar mayor impacto en la población objetivo..

5. Fortalece el seguimiento al plan de desarrollo profesoral, así como la cobertura de los convenios y proyectos tendientes a fortalecer el desempeño del personal asistencial, enfocad a la alta complejidad y productividad de los servicios.

6. Estructurar y establecer un plan de referenciación institucional externa e interna, que contemple temas específicos relacionados con los servicios y plan estratégico, que sean sistemáticos, monitoreados, con mejoras implementadas y comunicadas a nivel interno y grupos de interés externos.

7. Sistematizar la implementación, seguimiento y evaluación del plan anticorrupción, con el involucramiento de los terceros y proveedores, que evidencien las mejores prácticas y su transparencia en las rendiciones de cuentas.

8. Monitorear el desarrollo del plan de docente asistencial de acuerdo con el modelo definido, que tenga en cuenta las fases y cumplimiento de fechas.

3.8.5. Gerencia del Talento Humano Asistentes a entrevista con equipo de autoevaluación

NOMBRE TÍTULO / CARGO ANTIGÜEDAD

Cesar Augusto Moreno Castro Subdirector Desarrollo Humano 14 años

Heidy Giovana Guerrero Técnico de Talento Humano 3 años

Nancy Herrera Figueroa Supervisora de Limpieza Institucional 9 años




Julián Caballero Supervisor servicio asistencial Contempora 1.5 años

Nubia Hernández Riaño Técnico de Talento Humano 36 años

Marta González Líder de Gestión de Calidad 5 años

Andrea Carolina González Subdirectora de Educación Médica 1 año

Sandra Patricia Pulido B Líder de Proyecto 24 años

Neidy Tinjacá Rueda Subdirector de personal 9 años

Janneth Patricia Rodríguez Coordinadora de procesos COOPSEIN CTA 2 años

3.8.5.1. Identificación y efectividad en la respuesta a las necesidades del Talento

Humano Para la identificación y efectividad de la respuesta a las necesidades del talento Humano, de todos los colaboradores, independiente del tipo de vinculación con la organización, el HUS, definió desde el Direccionamiento Estratégico el objetivo de garantizar el talento humano más competente del sector y comprometido con una cultura del servicio y del mejoramiento continuo. Igualmente, definió la política de Talento Humano bajo el slogan: “Cuando avanzan las personas avanza el HUS” Cuenta con el proceso de gestión del talento humano 00TH01-V1, caracterizado e incluido dentro del mapa de procesos institucional, en el cual contemplaron en las entradas y en las salidas varias fuentes de información de las necesidades del cliente interno, las cuales se describen en los procedimientos institucionales relacionados a continuación: - Necesidades de orden normativo: identificaron los requisitos legales dentro de la

caracterización del proceso y dan cumplimiento a través de normo gramas desde la oficina de control interno.

- Evaluación periódica de expectativas y necesidades: A través del Buzón de Sugerencias definido en el procedimiento voz del cliente interno 02TH04-V1.

- Evaluación periódica del clima laboral: Según el procedimiento O2RH10. - Selección del talento humano 02TH03-V1 - Capacitación continua y permanente 01TH01-V1 - Bienestar e incentivos: 01TH02-V1 - Evaluación de desempeño 02RH05 - Retiro del servicio 02DP12 - Inducción y reinducción. - Matriz de riesgos laborales 02RH12, 02RH03, 02RH07 - Pago de compensación 02DP1, 02DP07, 02DP18 - Reclutamiento y selección, 02DP05, 02DP15, 02DP16

Desde la Subdirección de Educación Médica aplican de forma trimestral una encuesta de satisfacción dirigida a los estudiantes, priorizando inicialmente a los del programa de internado y de posgrado de los programas base que se desarrollan en el Hospital, dado que son los que permanecen más de 6 meses desarrollando su rotación. La información se analiza de forma trimestral, con el fin de identificar oportunidades de mejora e implementar las acciones pertinentes. Como resultados de los análisis preliminares se identificó las necesidades de educación y bienestar que requieren los estudiantes y de los




cuales definieron el cronograma de bienestar y el cronograma de educación continua para estudiantes. A través de los buzones de sugerencias para el cliente interno, el HUS incorporó la opción para que los estudiantes a través de los mismos, manifiesten sus intereses y sugerencias, articulado con la subdirección de personal del HUS. El HUS cuenta con el panorama de factores de riesgo en los centros de práctica de estudiantes, para identificar los posibles riesgos biológicos a los que están expuestos en las áreas de Cirugía, Urgencias, Medicina Interna y ortopedia. Como mecanismos de participación de los colaboradores además de los buzones de voz de cliente interno, de los canales de comunicación establecidos por la Institución, el HUS cuenta con el Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo, la Comisión de Personal y El comité de Convivencia Laboral. Las fortalezas fueron verificadas a través de políticas y procedimientos de acompañamiento a los usuarios, informes de evaluaciones, planes de mejora del PAMEC, requisitos legales para el proceso de contratación, encuestas, aplicación de políticas organizacionales, asistencia a actividades y demás. Sin embargo, como oportunidades de mejoramiento, deben revisar y ajustar la caracterización de gestión del talento humano en los métodos establecidos para identificar y dar respuesta a las necesidades del talento humano, incorporando aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo, procesos sistemáticos de análisis de la carga de trabajo, distribución de turnos, evaluación de la fatiga, análisis de puestos de trabajo, necesidades de comunicación organizacional y aspectos relacionados con la transformación cultural. Igualmente, deben revisar y ajustar los mecanismos para cuantificar las solicitudes, evaluar de manera sistemática la efectividad de la respuesta y como resultado tomar las acciones que correspondan. 3.8.5.2. Planeación y asignación del Talento Humano Realizan la planeación del talento humano teniendo en cuenta la balanza en lo históricamente presupuestado para la vigencia, lo efectivamente invertido en talento humano durante la vigencia presupuestada, contrastado con el personal vinculado a la planta de personal, el personal contratado por los diferentes tipos de vinculación, de acuerdo con las necesidades especificadas por los servicios. El HUS cuenta con un modelo de capacidad instalada que fue avalado por la Secretaría de Salud del Distrito donde definieron las la cantidad de recurso humano teniendo en cuenta el servicio, número de camas, recursos humano requerido, cantidad, horas, horas día, horas semanales, horas mes, promedio de pacientes atendidos día, tiempo de atención en minutos por paciente, tiempo total en horas de atención por día y porcentaje de ocupación. Durante la visita se verificó el Procedimiento de Planificación del Talento Humano 02TH01-V1, evidenciándose que realizan planeación por capacidad instalada y planeación presupuestal, en términos de cantidad, jornada laboral a cumplir y perfil




justificado. Dado lo anterior, debe revisar y ajustar el procedimiento documentado de planeación del talento humano incorporando otras fuentes de planificación relacionadas con cambios en la legislación laboral, el direccionamiento estratégico, cambios en la tecnología de servicios, planta física y evaluación de necesidades de contratación con terceros. La planificación del talento humano evidenció durante la visita, el documento de capacidad instalada de la relación docencia servicio, estándares de suficiencia de personal y su relación enfermera/paciente de acuerdo con el tipo de servicio, el aplicativo que permite determinar la capacidad instalada de estudiantes en el HUS para determinar, el número máximo de estudiantes que pueden rotan en simultánea en el HUS, el formato de requerimiento de servicio 05TH08-V1 para las necesidades de talento humano. Para el personal de planta tuvieron en cuenta los mecanismos de promoción establecidos en la Ley 909 de 2004 para el sistema general de carrera administrativa. Con corte diciembre de 2015, se evidenció una reubicaron laboral y 13 readaptaciones de funciones por lesiones en los funcionarios de origen laboral y común. Como contingencia para las ausencias tanto temporales como definitivas han previsto la contratación por medio de la empresa de servicios temporales con el fin de mantener el personal necesario en la prestación de servicios y a supervisión de contratos verifican la distribución adecuada de turnos con el fin de prevenir la sobrecarga laboral. El HUS cuenta con un control de vacantes de empleos de carrera administrativa que se reportan anualmente a la Comisión Nacional del Servicio Civil. Para las jornadas de inducción y reinducción hacen previamente una convocatoria al personal de planta, las empresas contratistas y los contratistas independientes con el fin de que hagan la programación, los servicios queden cubiertos y la asistencia sea efectiva. Desde educación médica designan la supervisión al personal en entrenamiento y en los diferentes procesos de contratación designan los supervisores competentes para el personal vinculado por las empresas tercerizadas como lavandería, aseo y vigilancia privada, al personal contratista vinculado por cooperativas de trabajo asociado y empresa de servicios temporales, los profesionales en servicio social obligatorio. Para garantizar la supervisión de los estudiantes y el adecuado desarrollo de los programas, los Subdirectores de los servicios responsables directos de la supervisión del desarrollo de las prácticas, son responsable de la presentación de los anexos técnicos que contempla la delegación progresiva de responsabilidades y la forma de evaluación, teniendo en cuenta que estas son delegables a los especialistas de turno del servicio que cumplen también actividades docentes, en algunos servicios usan la figura de coordinador académico y otras un coordinador por nivel de formación de los estudiantes (internado, residentes y pregrado). Dentro del protocolo de delegación progresiva de responsabilidades y el procedimiento de supervisión de personal en formación, establecieron lineamientos para el acompañamiento al personal que desarrolla sus prácticas en el HUS, el cual fue




socializado al personal que realiza actividades docentes. Por otra parte en los comités de Docencia Servicio, de manera trimestral, evalúan el cumplimiento a la supervisión por parte del personal del HUS, a través de la estructura del comité y del acta establecida, indagando directamente al representante de los estudiantes. 3.8.5.3. Suficiencia de recurso humano acorde a portafolio, demanda de servicios,

cambios Institucionales y seguridad del proceso de atención El HUS, definió el procedimiento de selección del talento humano, 02TH03-V1 que responde a los perfiles de cargos establecidos y contempla la evaluación de la personal que se selecciona y su asignación a través de la contratación. De acuerdo con la información reportada por HUS, el total de personal con algún tipo de vinculación en el año 2011 fue de 1,030 colaboradores, en 2012 de 1,106, con corte 2013 reportaron 1,241, en 2014 de 1,252 y para el año 2015 de 1,345 trabajadores. El incremento del total de personal del año 2015 frente a 2014 fue del 7.4%. A partir del año 2011 el HUS, incrementó el personal en un 31% representando en un aumento año a año del personal contratado por servicios en un 20% y el personal tercerizado (temporal o por cooperativa) con un 106%. Durante los últimos cinco años, el personal de planta disminuyó en un 30%. A la vigencia del año 2015, el personal de planta representó un 23% (316 trabajadores de 1345), el personal tercerizado un 60% (801 trabajadores) y el personal contratado por prestación de servicios el 17%.

Con respecto al número de médicos generales, profesionales y auxiliares de enfermería por cama y por turno, el servicio de Urgencias Adultos cuenta con 2 médicos generales por turno, 1 enfermera por cada 20 camillas y 1 auxiliar de enfermería por cada 6 camillas. El servicio de Hospitalización Adulto cuenta con 14 médicos generales en la mañana, 7 médicos en la tarde, 7 en la noche, 9 fin de semana y festivos; 1 enfermeras profesional por cada 20 camas y 1 auxiliar de enfermería por cada 6 camas. La UCI Adultos cuenta con 1 médico por tuno, 1 enfermera por cada 6 camas y 1 auxiliar de enfermería por cada 2 camas. La UCI Intensiva Neonatal cuenta con 1 enfermera por cada 2 camas y 1 auxiliar de enfermería por cada 4 camas y el servicio de Urgencias de Ginecobstetricia cuenta con 1 enfermera por cada 11 camas 1 auxiliares por cada 4 camas. Debido a la expedición de la Ley 909 de 2004 “por la cual se expiden normas que regulan el empleo público, la carrera administrativa, gerencia pública y se dictan otras disposiciones” el HUS reportó para concurso a la Comisión Nacional Del Servicio Civil 273 cargos del personal para al convocatorio 001 de 2005, de los cuales a la fecha por actos administrativos de la misma Comisión quedaron en lista de elegibles 77 cargos quienes fueron nombrados y posesionados. Mediante acuerdo 016 del 24 de Agosto de 2006, modificaron la planta de personal suprimiendo 93 cargos del nivel profesional,




técnico y asistencial quedando un total en la planta de personal de 603 cargos, que mediante acuerdo 0008 de 2009 nuevamente se modifica y establecen la nueva planta de empleos públicos del HUS, suprimiendo 93 cargos y quedando una planta total de 510 cargos, la cual se encuentra vigente. Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido por la Ley 1438 del 19 de enero de 2001, la circular No. 008 de 2013, leyes 1233 de 2008, 1429 de 2010, 1438 de 2011 y sentencias de constitucionalidad CC-614 de 2009, CC-171 de 2012 sobre des-laborización y tercerización, la ESE HUS en diciembre de 2015, adelantó con la empresa SUMATORIA SAS el estudio denominado ¨Formulación y Modernización de Empleos Proyecto Hospital¨, con una inversión de 180 millones de pesos, con el fin de incorporar 900 trabajadores tercerizados y por servicios a la planta de personal, sin embargo, refieren que mientras se concreta el nombramiento del Gerente y se aprueba la nueva estructura organizacional se hace necesario continuar tercerizando en forma transitoria la operación de procesos y Subprocesos y trabajadores en misión que no pueden ser cumplidos con el personal de planta o por que no se cuenta con el Talento Humano suficiente para desarrollarlos y así cumplir con la prestación de los servicios ofertados y requeridos por los usuarios. Dado lo anterior, el HUS debe evaluar los resultados del estudio de suficiencia del recurso humano y tomar decisiones pertinentes según los resultados.

3.8.5.4. Evaluación de necesidades de contratación con terceros

En el contexto de las necesidades de contratación con terceros, se pudo evidenciar que a diciembre de 2015 el personal tercerizado representó un 60% (801 trabajadores) y el personal contratado por prestación de servicios el 17%. Para la evaluación de necesidades de contratación de personal tercerizado, siguen los procedimientos de selección del talento humano aplicando pruebas de conocimiento, pruebas psicotécnicas y entrevistas para certificar competencias del saber frente a la experiencia comprobada. En lo referente a la tercerización para servicios seguridad, aseo y lavandería, aplicaron criterios de evaluaciones de contratación de proveedores. Todos cuentan con contrato actualizado. Monitorean el cumplimiento a través de seguimiento permanente por el interventor de contrato y auditorías, todos los servicios tercerizados tienen plan de acompañamiento y acciones de mejora. Sin embrago, deben definir mecanismos de evaluación que justifiquen la contratación de terceros que incluya evaluación cualitativa y cuantitativamente y continuar estructurando los ajustes relacionados con los ejes de acreditación y las necesidades de capacitación en el tema de acreditación.

3.8.5.5. Competencia del Talento Humano y cumplimiento de la responsabilidad

encomendada Con respecto a las competencias del Talento Humano, el HUS, definió ocho (8) competencias generales para los servidores públicos, según el decreto 2539 de 2005, que también son aplicadas para los servicios contratados con terceros. Estas competencias fueron: Relaciones interpersonales, Orientación al usuario y al ciudadano,




Trabajo en equipo, Liderazgo, Compromiso con la organización, Aprendizaje Continuo, Orientación a resultados y Manejo de información, con una clara alineación al Modelo de Atención, los ejes evaluativos de Acreditación, los principios y los valores institucionales. El HUS cuenta con el 100% de los perfiles actualizados, que define la idoneidad, competencias técnicas y comportamentales, la experiencia específica, los conocimientos requeridos y las equivalencias si hubiese espacio para ellas. Esto perfiles son la base para el proceso de selección del personal por competencias que aseguran en la evaluación y entrevista técnica de los candidatos, en las pruebas psicométricas (wartegg, en el informe de evaluación por competencias y la lista de cheque de verificación de requisitos de competencia laborales certificando la validez de la información de la historia laboral, documentación evidenciada en 08/06/2016 con el cargo auxiliar en salud. El sistema de gestión por competencias está integrado a la evaluación de desempeño por cada cargo. Así mismo el HUS, contempló en sus lineamientos de contratación los requisitos que deben tener los especialistas o personal de salud, en los cuales se contempla la experiencia docente o la realización de un diplomado o especialización en Docencia. Durante la visita se evidenció la documentación relacionada con los perfiles de Contratación 05RH26, el procedimiento de administración de historias laborales, 02DP05-V3, la lista de verificación de requisitos de competencia 05RH11-V2. Se identificó como oportunidad de mejoramiento, establecer metodologías para evaluar la adherencia al procedimiento de selección y perfiles de los cargos, que permita a la institución garantizar el cumplimiento de las competencias definidas para cada uno de los cargos. Para asegurar el cumplimiento de la responsabilidad encomendada, el HUS, cuenta con políticas de entrenamiento, inducción y capacitación encaminadas al cumplimiento de la responsabilidad encomendada. Todo nuevo colaborador asiste a la inducción de acuerdo al cronograma establecido, ejecutan planes de entrenamientos específicos a cada cargo dentro de las políticas definidas por el HUS. También realizan entrenamientos periódicos de acuerdo a las necesidades identificadas en temas de humanización del servicio, seguridad del paciente, manejo de protocolos y guías de atención, desarrollo de habilidades de comunicación, entre otros, custodiando en la hoja de vida del colaborador, los certificados del entrenamiento. Aun cuando han implementado procedimientos para asegurar la responsabilidad encomendada, debe establecer metodologías de evaluación que permitan establecer la adherencia a los temas tratados en inducción y entrenamiento, y de acuerdo con los resultados definir las acciones que correspondan.

3.8.5.6. Antecedentes, credenciales y prerrogativas del Talento Humano En el procedimiento de selección 02TH02-V1, a través de la Subdirección de Desarrollo Humano, verifican la idoneidad de los funcionarios de acuerdo con su formación, dejando




evidencia de la verificación de educación, experiencia, formación y habilidades en el formato verificación de requisitos de competencia 05RH11-V3, sin embargo el procedimiento documentado de selección no contempla métodos explícitos para verificar los antecedentes y credenciales de los nuevos trabajadores, dado lo anterior, se hace necesario que el HUS revise y ajuste los métodos diseñados para verificar antecedentes, credenciales y prorrogativas de los colaboradores, evaluar su adherencia y de acuerdo con los resultados determine las acciones que correspondan. 3.8.5.7. Confidencialidad y seguridad de los registros de trabajadores El HUS cuenta documentado un procedimiento de administración de historias laborales O2DP05-V3 donde establecieron el orden, mantenimiento, almacenamiento y responsabilidad para garantizar la reserva y confidencialidad de las mismas, Durante la visita se evidenció el formato de control de ingreso y salida de historias laborales para garantizar que cumplan con los requisitos definidos por el Hospital, esta aplicación se hace dentro del proceso de selección. El HUS cuenta con un área específica para el archivo de las historias laborales y se tiene designado a un auxiliar administrativo de personal como responsable para el acceso a las mismas y para la consulta en términos operativos, quien la entrega con el formato de control de préstamo de historia laboral 05DP25-V1, en el cual se registra quien la solicita, la fecha de solicitud, el motivo y la fecha de devolución garantizando la confidencialidad y con visto bueno del Subdirector de Personal, se verificó documentalmente los controles de ingreso y salida de hojas de vida para los meses de mayo y junio de 2016, a la fecha de la visita de avaluación no se presentaron quejas relacionadas con la falta de confidencialidad. Las solicitudes de historia laboral por la autoridad judicial o de vigilancia, se reciben por escrito y se entregan las hojas de vida para la verificación en las instalaciones del Hospital, en caso de necesidad de copias, se hacen por escrito garantizando la evidencia de acceso a los registros del colaborador. 3.8.5.8. Educación, capacitación y entrenamiento

El Hospital cuenta con un programa de capacitación y educación continuada dirigido a la población de colaboradores de la Institución en los diferentes niveles jerárquicos y organizacionales, con la proyección hacia las diversas formas de contratación y vinculación, el cual fue construido con base en cinco ejes definidos para establecer la aplicación de la formación continuada y que su alcance promueva los compromisos institucionales que ha marcado el Hospital como estratégicos es decir, el conocimiento dirigido hacia la implementación y fortalecimiento del modelo de atención, los ejes evaluativos de la acreditación, las conductas humanas enmarcadas en los principios y valores corporativos y el afinamiento de las competencias laborales y comportamentales:




Dentro del programa establecieron como líneas estratégicas: Fortalecer la capacidad en los conocimientos, habilidades y actitudes tanto a nivel individual como colectivo, potencializar la cultura de la acreditación en la calidad y fortalecer la cultura organizacional a partir de la inducción y la reinducción, así mismo, definieron metas al programa que son evaluadas a partir de indicadores y su desarrollo depende del cronograma de actividades determinado para la vigencia. En 2015 lograron un cumplimiento del 88% del cronograma y con corte marzo de 2016 fue del 75%.

Para el ejercicio 2016 solicitaron a los líderes de procesos el diligenciamiento de la matriz de capacitación, consolidando por Desarrollo Humano todas las capacitaciones reportadas en el cronograma y estableciendo los controles para la verificación del cumplimiento de las mismas en términos de programación, participación y evaluación de conocimientos. El HUS, cuenta con el documento de desarrollo profesoral, contemplado como una de las actividades del modelo de Docencia en Investigación, dentro del desarrollo de la primera fase del modelo educativo. Desde la Subdirección de educación e Investigación Médica, durante el 2015 realizaron educación no formal para el personal del HUS que tuviera estudiantes a cargo: a través de talleres, cursos y diplomados en docencia, buenas prácticas clínicas y medicina basada en la evidencia.

En la inducción y re-inducción, el personal recibió formación acerca de la historia del HUS, la plataforma estratégica, los requisitos de formación, los cambios que se han dado en la institución y los demás elementos que constituyen la cultura.

Las necesidades de formación incluidos en el programa 2015, 2016, se desarrollaron, teniendo en cuenta los ejes de acreditación en la humanización, seguridad del paciente y gestión de riesgo, por lo que deben fortalecer los procesos de capacitación en los ejes de gestión de la tecnología, responsabilidad social y transformación cultural. También deben incluir conceptos y herramientas de calidad para mejorar los servicios.

MODELO DE

ATENCIÓN

EJES EVALUATIVOS DE

ACREDITACIÓNPRINCIPIOS VALORES COMPETENCIAS

CALIDO HUMANIZACIÓN DE ATENCIÓN VOCACION DE SERVICIO HUMANIZACIONRELACIONES

INTERPERSONALES

USUARIOATENCION CENTRADA EN EL

USUARIO Y LA FAMILIASOLIDARIDAD

RESPONSABILIDAD

SOCIAL

ORIENTACIÓN AL USUARIO

Y AL CIUDADANO

INTERDISCIPLINARIO RESPONSABILIDAD SOCIAL TRABAJO EN EQUIPO LEALTAD TRABAJO EN EQUIPO

DOCENTE PARTICIPACIÓN LIDERAZGO

ARTICULADO SEGURIDAD DEL PACIENTECOMPROMISO CON LA

ORGANIZACIÓN

MEJORA CONTINUA GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA ETICA EXCELENCIA APRENDIZAJE CONTINUO

OPORTUNO TRANSFORMACION CULTURAL RESPETOORIENTACIÓN A

RESULTADOS

SEGURO ENFOQUE DE RIESGO MANEJO DE INFORMACIÓN




La capacitación fue programa a nivel institucional y asignaron un presupuesto en el año 2015 de 9,115 millones.

Durante la visita se evidenció en las áreas visitadas los soportes de solicitud de capacitaciones, registros de asistencia a capacitaciones, planes de entrenamiento específico, matriz de capacitación, actas de reunión y certificaciones de las capacitaciones en las hojas de vida, sin embargo debe fortalecer la divulgación del plan de comunicaciones en áreas como urgencias.

La efectividad de la capacitación se evalúa mediante el seguimiento a los indicadores, el porcentaje de cumplimiento del plan fue en 2011: 95%, 2012: 17%, 2013:97%, 2014:85% y con corte 2015: 96%.

La cobertura del plan de capacitación institucional consolidado en 2014 fue 72% y en el año 2015 fue 100%, no reportaron datos con respecto a la cobertura de la capacitación en metas internacionales de seguridad del paciente. La cobertura de inducción para el año 2015 fue 91% y la cobertura en la re-inducción con corte 2015 fue del 74. No reportaron datos de años anteriores. En cada actividad de capacitación evalúan la efectividad de la misma y aunque durante los últimos 5 años lograron un mejoramiento en el nivel de cumplimiento en la ejecución de los planes de capacitación, el HUS debe fortalecer la adherencia a los programas de re-inducción y desarrollar metodologías que permitan evaluar la adherencia los programas de formación en metas internacionales de seguridad del paciente, igualmente, deben incluir en los resultados esperados del programa de capacitación la evaluación de impacto de los cursos, talleres y seminarios en cambios evidenciables y resultados de la organización y fortalecer la participación del personal de empresas contratadas en la capacitación interna de la institución. 3.8.5.9. Evaluación de competencia y desempeño El HUS cuenta con el procedimiento para la evaluación del desempeño fundamentado normativamente por la Ley 909 de 2004, con la aplicación de los instrumentos establecidos para ese fin por la Comisión Nacional de Servicio Civil, que cumplen de acuerdo con los periodos programados por la ley que van del 1 de febrero del año hasta el 31 de enero del siguiente año, con una evaluación parcial semestral. De la evaluación del desempeño obtienen productos tales como promedio de las calificaciones obtenidas, cumplimiento de competencias comportamentales y sugerencias de mejoramiento. A partir de agosto de 2015, ampliaron la cobertura hacia el personal contratista, conjuntamente definieron una herramienta de evaluación en la cual aplicaron los criterios que fueron determinados por el HUS alineados con los objetivos organizacionales estratégicos, el primer grupo evaluado fue enfermería, por ser el más numeroso, con una cobertura el 50% de la población. Como oportunidad de mejoramiento deben mejorar la cobertura de la evaluación de desempeño hacia el personal contratista.




Realizan el procedimiento de evaluación de desempeño 02RH05 de manera concertada, definiendo los compromisos laborales como comportamentales, calificación parcialmente de manera semestral y consolida anualmente, registrando en los instrumentos la firma de quienes intervienen. Los resultados se archivan en la historia laboral. Para los directivos, que en el caso del HUS por ser una Empresa Social del Estado se les denomina Gerentes Públicos, en coherencia con el ordenamiento legal, definieron como mecanismo de evaluación del desempeño, los Acuerdos de Gestión que fueron concertados en el plan operativo anual, con seguimiento trimestral por parte del jefe inmediato. La evaluación del personal del HUS que tiene a cargo estudiantes, aplican los formatos específicos de evaluación de los docentes por parte las Instituciones de Educación en convenio. Durante la entrevista fueron verificadas documentalmente el procedimiento documentado de evaluación del desempeño, la evaluación de los docentes en los Comités de Docencia Servicio. El informe de evaluación de desempeño del personal de la Cooperativa de Trabajo Asociado de Servicios en Salud COOPSEIN CTA mostró un cumplimiento del 98% en las metas establecidas. Para el periodo 2015-2016, evaluaron 126 servidores públicos con un promedio de calificación de 91.4% de cumplimiento. Aun cuando cuentan con indicadores de seguimiento es importante que el HUS fortalezca el proceso de apropiación de la evaluación (Personal y Profesional) de los colaboradores y a su vez el proceso de seguimiento y retroalimentación frente al desempeño esperado de cada uno de ellos, así mismo, deben fortalecer el análisis de causa reales y potenciales que afectan los resultados de desempeño e incorporar las acciones al PUM de Gestión de Talento Humano. 3.8.5.10. Mantenimiento y mejoramiento de la calidad de vida del Talento Humano El HUS cuenta con el Programa de Bienestar Social Laboral e Incentivos 01TH01-V1, revisado en abril de 2015 en el marco de cuatro (4) líneas estratégicas, con las siguientes acciones desarrolladas: 1. Propiciar mejores condiciones en el ambiente de trabajo, realizaron actividades culturales, mejoramiento de la calidad de vida, apoyo al ámbito familiar y medición del clima organizacional. 2. Fomentar la aplicación de actividades y procesos integradores y de sana convivencia, realizaron actividades recreo– deportivas. 3. Desarrollar los valores organizacionales en función de una cultura del servicio, fomentaron la responsabilidad social y ética. 4. Fomentar el desempeño con niveles de excelencia, entregaron incentivos por aporte y participación activa en procesos de mejoramiento. Para el desarrollo del programa definieron y desarrollaron el cronograma con actividades de celebración de días especialidades, participación de competencias deportivas,




celebración de cumpleaños, la jornada de preparación para el retiro del personal pre-pensionado, la semana Samaritana en el marco del aniversario del HUS desarrollando actividades de consolidación cultural, de integración lúdicas, deportivas, visita de pensionados y reconocimientos por una vida de labor a servidores antiguos, jornadas de salud laboral, jornadas académicas y científicas, reconocimientos y nuevos nombramientos profesores eméritos ad honorem. Al finalizar la vigencia 2015 realizaron la celebración de los niños hijos de los colaboradores y el evento de fin de año dirigido a los colaboradores. Los incentivos fueron otorgados en las actividades de la ruta de la acreditación premiando por sorteo a los colaboradores que realizaron el recorrido completo por la feria de la acreditación, participaron en la jornada de capacitación y diligenciaron completamente la evaluación de conocimientos contenida en el “pasaporte de acreditación”. Así mismo dentro de la jornada de seguridad del paciente premiaron a los colaboradores que participaron activamente en las diferentes actividades del ejercicio denominado “viaje seguro”. Desde la Subdirección de Educación Médica e Investigaciones otorgaron premios a investigaciones realizadas en el Hospital. El HUS ofrece a sus estudiantes zonas de descanso, parqueadero a costo bajo, alimentación, biblioteca con acceso a internet, elementos de bioseguridad, uniformes quirúrgicos, cancha deportiva multipropósito. Sin embargo hay una fuerte conversación donde no se hace un reconocimiento por el trabajo bien hecho. En el contexto del programa de bienestar del HUS, definieron 4 metas y 8 indicadores orientados a las 4 líneas estratégicas del programa de bienestar, para lo cual, la organización de fortalecer los mecanismos de medición con indicadores de impacto en el mejoramiento de la salud ocupacional, rotación del personal, niveles de estrés y riesgos en seguridad y salud ocupacional, así mismo deben fortalecer los mecanismos de evaluación de la adherencia los programas establecidos y de acuerdo con los resultados implementar las acciones que correspondan. Con respecto al mejoramiento de la salud ocupacional, el número de accidentes, para el año 2011 fue 39, con corte 2012 fue 69, para el año 2013 reportaron 73, en 2014 fue 85 y con corte 2015 de 95 accidentes, no reportaron información relacionada con los índices de frecuencia por accidentalidad ni de severidad para los años en estudio. Dado lo anterior el HUS debe fortalecer los mecanismos de medición de los programas de salud ocupacional con indicadores que monitoreen la frecuencia y la severidad de los accidentes y de acuerdo con los resultados implementar las acciones que correspondan. El porcentaje de ausentismo laboral global, con corte 2015 fue del 19%. El indicador reportado de rotación de personal institucional fue en 2011 de 2%, para 2012 de 8%, con corte 2013 de 11%, para 2014 de 5% y con corte 2015 de 40%. Dado lo anterior, como oportunidad de mejoramiento, la institución debe profundizar en el análisis de causa de la rotación de personal y definir las estrategias que logren impactar la calidad de vida de los colaboradores.




En general, el HUS debe fortalecer de manera y consistente la política que orientada al bienestar y cuidado de su gente, a su mejoramiento de la calidad de vida y el de sus familias. 3.8.5.11. Clima organizacional y Satisfacción del Talento Humano Como evidencia documental presentaron el estudio de Clima Organizacional realizado en Abril de 2015 por la empresa Synergy CG, población medida: 257, datos validos: 257, porcentaje de cobertura: 85,66 %, nivel de confianza: 95%, margen de error: 2,4%. Los resultados se enmarcaron en 4 módulos estratégicos: Clima y Contexto: 68.37%, Clima y Cultura: 62.95%, Liderazgo: 66.76% y Microclima: 75.39%. El Índice de Clima Organizacional (ICC) fue del 68. 37% en un nivel aceptable. Los niveles de satisfacción estuvieron por encima del 86% en el módulo de clima y cultura, en el módulo de liderazgo se obtuvo resultados por encima del 70% en temas de crear y operar contexto, en trabajo en equipo se lograron resultados entre el 74% y el 88% en temas de planeación de objetivos, roles y toma de decisiones. Lo que permite observar que en general el clima organizacional del Hospital está en buen nivel, sin embargo deben fortalecer los resultados que no estuvieron dentro de lo clasificado como buen clima organizacional y se puede configurar como amenaza: Reconocimiento y estímulos por el trabajo bien hecho, estrategias que contribuyan al bienestar de la familia, el modelo de liderazgo, los programas de bienestar y mejoramiento de la calidad de vida y las políticas de reconocimiento por el trabajo bien hecho y el desarrollo de reuniones efectivas. 3.8.5.12. Desarrollo del estándar de mejoramiento de Gerencia de talento humano El HUS definió la metodología de mejoramiento continuo en el procedimiento 02GC03-V1, Formulación, Seguimiento y Cierre de Planes Únicos de Mejora por Proceso – PUMP, identificaron las acciones de mejora de 19 posibles fuentes definidas por la institución, realizaron análisis de causa con la metodología de los 3 porqués, identificaron el atributo de calidad, las acciones de mejora a las cuales se les aplica metodología de priorización (riesgo, costo, volumen), y formularon las acciones específicas a las acciones priorizadas, definiendo fecha de finalización de las acciones y responsable de ejecutarla. Dentro del procedimiento establecieron que los profesionales de la oficina de calidad realizan seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejora planificadas y evalúan el impacto esperado, verificaron a través de seguimientos periódicos en el formato 05GC24-V2 Plan único de mejora por proceso, las observaciones relevantes, lo pendiente por ejecutar, las barreras, problemas o limitantes presentados para el cumplimiento de la acción de mejora y calificaron el estado del avance de las acciones: Completo, En desarrollo o No iniciado. Desde el año 2012 constituyeron el Equipo de Autoevaluación, liderado por la Subdirección de Desarrollo Humano, con el propósito de planear, gestionar, monitorizar y mantener los avances en mejoramiento del plan de mejoramiento de cada Grupo de Estándares, alineados con el Mejoramiento Continuo Institucional. Las funciones del líder y sus integrantes fueron formalizadas en el procedimiento Metodología para la Implementación del Sistema Único de Acreditación 06GC02-V1, formalizado en




septiembre de 2014. El área de Calidad es el responsable de monitorear de trimestralmente las funciones del líder y de los integrantes, refieren no tener una frecuencia de reunión específica, se reúnen según la programación establecida por la Gerencia y Calidad y cuando desarrollan actividades masivas de despliegue, se evidenció 8 reuniones en 2012, 17 con corte 2013, 7 para el año 2014 y una (1) con corte 2015, realizaron el último seguimiento en marzo de 2016 con un promedio de cumplimiento del plan de mejoramiento de 76%. Se idéntica como oportunidad de mejora definir la frecuencia de reunión de los integrantes del equipo de autoevaluación propiciando los espacio de participación, seguimiento y análisis de la efectividad de las oportunidades de mejora. Cuentan con seguimiento trimestral al PAMEC de manera sistematizada en el software, sin embargo debe fortalecer el seguimiento a los compromisos definidos en las actas y formalizar las responsabilidades. Los datos obtenidos fueron socializados en Comité Directivo ampliado. 3.8.5.13. Conclusión Estándares de Gerencia del Talento Humano

Fortalezas - La incorporación en el Direccionamiento Estratégico de objetivos en torno a garantizar el

talento humano más competente del sector y comprometido con una cultura del servicio y del mejoramiento continuo y su alineación con la política bajo el slogan: “Cuando avanzan las personas avanza el HUS”.

- El proceso de gestión del talento humano 00TH01-V1, que fue caracterizado, en el cual contemplaron varias fuentes de información de las necesidades del cliente interno, descritos en los procedimientos institucionales.

- La gestión del centro de investigaciones resaltando la trayectoria de los investigadores y grupos reconocidos por Colciencias, así como los premios y reconocimiento del desarrollo de proyectos de investigación, que contribuyen con el desarrollo de la comunidad.

- En el desarrollo de la Misión y Visión institucional, se resalta el reconocimiento como centro de práctica formativa y el fortalecimiento de la formación académica y docente, que contribuye con el desarrollo del TH en salud.

- El modelo de capacidad instalada implementado donde definieron las la cantidad de recurso humano requerido por el HUS, incluyendo la capacidad instalada de la relación docencia servicio y la relación enfermera/paciente de acuerdo con el tipo de servicio.

- Los mecanismos de promoción adoptados de acuerdo con la Ley 909 de 2004 para el personal en carrera administrativa.

- Los lineamientos para el acompañamiento al personal que desarrolla sus prácticas en el HUS, socializados al personal que realiza actividades docentes.

- El proceso de selección del talento humano, 02TH03-V1 que responde a los perfiles de cargos establecidos y contempla la evaluación de la personal.




- Se evidencia la actualización de los perfiles de cargo, que define la idoneidad, competencias técnicas y comportamentales, la experiencia específica y los conocimientos requeridos.

- Las políticas de entrenamiento, inducción y capacitación bien fundamentadas, encaminadas al cumplimiento de la responsabilidad encomendada.

- El procedimiento de administración de historias laborales donde establecieron el orden, mantenimiento, almacenamiento y responsabilidad lo que garantiza la reserva y confidencialidad de las mismas.

- Los avances en la evaluación del desempeño al personal de carrera, fundamentado normativamente, con la aplicación de los instrumentos establecidos hacia el personal contratista con criterios determinados por el HUS alineados con los objetivos organizacionales.

Oportunidades de Mejoramiento 1. Revisar y ajustar la caracterización del proceso de Gestión del Talento Humano en

los métodos establecidos para identificar y dar respuesta a las necesidades del talento humano, incorporando aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo, procesos sistemáticos de análisis de la carga de trabajo, distribución de turnos, evaluación de la fatiga, análisis de puestos de trabajo, necesidades de comunicación organizacional y aspectos relacionados con la transformación cultural.

2. Revisar y ajustar los mecanismos para cuantificar las solicitudes del talento humano, evaluar de manera sistemática la efectividad de la respuesta y como resultado tomar las acciones que correspondan.

3. Revisar y ajustar el procedimiento documentado de planeación del talento humano, incorporando otras fuentes de planificación relacionadas con cambios en la legislación laboral, el direccionamiento estratégico, cambios en la tecnología de servicios, planta física y evaluación de necesidades de contratación con terceros.

4. Evaluar los resultados del estudio de suficiencia del recurso humano y tomar decisiones pertinentes según los resultados.

5. Definir mecanismos de evaluación que justifiquen la contratación de terceros que incluya evaluación cualitativa y cuantitativamente.

6. Establecer metodologías sistemáticas para evaluar la adherencia al procedimiento de selección y perfiles de los cargos, que permita a la institución garantizar el cumplimiento de las competencias definidas para cada uno de los cargos.

7. Establecer metodologías de evaluación que permitan establecer la adherencia a los temas tratados en inducción y entrenamiento, y de acuerdo con los resultados definir las acciones que correspondan.

8. Revisar y ajustar el procedimiento documentado de selección contemplando criterios explícitos para verificar los antecedentes y credenciales de los nuevos trabajadores, evaluar su adherencia y de acuerdo con los resultados determine las acciones que correspondan.

9. Fortalecer los procesos de capacitación en los ejes de gestión de la tecnología, responsabilidad social y transformación cultural.




10. Incluir en los procesos de capacitación conceptos y herramientas de mejoramiento de la calidad que contribuyan al mejoramiento de las competencias.

11. Fortalecer la adherencia a los programas de re-inducción y desarrollar metodologías que permitan evaluar la adherencia los programas de formación en metas internacionales de seguridad del paciente.

12. Incluir en los resultados esperados del programa de capacitación la evaluación de impacto de los cursos, talleres y seminarios en cambios evidenciables y resultados de la organización.

13. Fortalecer la participación del personal de empresas contratadas en la capacitación interna de la institución.

14. Fortalecer el análisis de causa reales y potenciales que afectan los resultados de desempeño e incorporar las acciones al PUM de Gestión de Talento Humano.

15. Fortalecer de manera consistente la política que orientada al bienestar y cuidado de su gente, a su mejoramiento de la calidad de vida y el de sus familias.

16. Fortalecer la medición de resultados de las estrategias para mantener y mejorar la calidad de vida de los colaboradores, con indicadores de impacto en salud ocupacional, rotación del personal, niveles de estrés y riesgos en seguridad y salud ocupacional

17. Incluir en los estudios de clima organizacional la evaluación del trato humano, cálido, cortés y respetuoso con el fin de mantener y mejorar la calidad de vida de los colaboradores.

18. Fortalecer el proceso de avaluación sistemática de análisis de cargas evaluando las acciones llevadas a cabo para balancear las cargas de trabajo.

19. Evaluar el impacto de las acciones de la preparación que orienta a los colaboradores en su proceso de jubilación.

20. Fortalecer la claridad y oportunidad de la información en el proceso de comunicación organizacional relacionada con los cambios que vive la HUS.

21. Fortalecer la comprensión de los mecanismos institucionales que facilitan la

comunicación entre jefes y subalternos, entre procesos asistenciales y administrativos y entre el equipo de salud, en el marco de los ejes de la acreditación.

22. Fortalecer al interior del HHUS un modelo de liderazgo que les permita a los líderes alinearse en una forma de pensar, ser y actuar acorde a los metas de la institución.

23. Definir la frecuencia de reunión de los integrantes del equipo de autoevaluación de Gerencia del Talento Humano, propiciando los espacio de participación, seguimiento y análisis de la efectividad de las oportunidades

24. Fortalecer el seguimiento a los compromisos definidos en las actas del equipo de autoevaluación de Gerencia del Talento Humano y formalizar las responsabilidades de los integrantes.

3.8.6. Gerencia del Ambiente Físico Asistentes a entrevista con equipo de autoevaluación


Glemnys Osorio Líder de proyecto arquitectura y mantenimiento 2 años




William Gómez Líder de referencia 20 años

Luis Castellanos Profesional Ambiental 5 años

Gloria gamboa Enfermera Educación 26 años

Luz Myriam Vergara Enfermera Referente IAAS 13 años

Hilda Edith Blanco Referente Seguridad y ST 20 años

Johana Aguirre b Técnica IV en Misión 11 años

Carlos Cantor Gutiérrez Coordinador de Seguridad 6 meses

Claudia Preciado Líder de proyecto 30 años

Nelsy Flórez Cruz Líder Hotelería Hospitalaria 12 años

3.8.6.1. Recorridos Institucionales e Infraestructura El HUS cuenta con un área total construida de 20,165 m2 y un área de lote de 10,284 m2. El área física que tiene cada sala de espera en Consulta Externa es de 125.10 m2, Urgencias 41.44 m2, Unidad renal 7.70 m2, Fisioterapia 7.54 m2, Morgue 32.14 m2, Laboratorios 43.16 m2, Imágenes diagnosticas 48.70 m2, Banco de sangre 16.5 m2, Hospitalización 2 piso 18.60 m2, Hospitalización 3 piso 18.90 m2, Neonatos 2.72 m2, Hospitalización 4 piso 16.25 m2, UCI 3.80 M2, Cardiología 10.60 M2, Hospitalización 5 piso 35 m2. El área reanimación de Urgencias tiene 35.41 m2 y cada sala de cirugía en promedio es de 25 m2. Los evaluadores realizaron un recorrido por los servicios del HUS, se visitaron los servicios ubicados en el sótano y los cinco (5) pisos de la sede Bogotá, los recorridos abarcaron los servicios de consulta externa, urgencias, unidad renal, fisioterapia y morgue, hospitalización, unidad quirúrgica, uci adultos, obstetricia, unidad neonatal, cardiología, esterilización, laboratorio clínico y banco de sangre, imágenes diagnósticas, alimentación, cuartos de residuos y áreas administrativas. Durante los recorridos se observaron extintores con fechas de vencimiento vigentes, rutas de evacuación independientes para residuos peligrosos y no peligrosos, sistemas de timbre en habitaciones, carros de paro sellados con pruebas de funcionamiento del desfibrilador, buzones de quejas y sugerencias distribuidos en sitios estratégicos del HUS, canecas adecuadas, con etiquetas y los colores normativos para la segregación de residuos hospitalarios, balas de oxigeno aseguradas. También plantas eléctricas de emergencia, producción y consumo de gas medicinal con certificado vigente del INVIMA y tanque de agua con reserva de 393 m3 con una autonomía en días de 6.3 dias. Se observaron diferentes medios de comunicación a través de carteleras, video, folletos, volantes para educar al usuario, familia y trabajadores. Información sobre horarios de atención en los consultorios, políticas y direccionamiento estratégico, indicaciones sobre lavado de manos para prevenir infecciones, información sobre los deberes y derechos de los usuarios, despliegue de las políticas de seguridad, humanización de la atención, gestión del riesgo y gestión de la tecnología. Durante el recorrido, se pudo observar identificación visible del equipo de salud del HUS. En los servicios asistenciales en baños y pasillos cuentan con disponibilidad de dispensadores para el lavado de manos y elementos de protección personal. También se pudo observar adecuada señalización y demarcación de zonas, demarcación de áreas de expansión, rutas de evacuación y equipos en caso de emergencias y desastres. La red de gases cuenta con sistema de alarmas según la




norma. Desde el ingreso cuentan con sistema de detección de armas para visitantes, una cafetería pequeña para el personal y visitantes, zona de parqueadero a la entrada del HUS, dos accesos a las diferentes áreas de servicios, auditorio, cajero electrónico al exterior del hospital. Se observó congestión en el servicio de urgencias, en promedio por día, ubican en el área de observación 20 pacientes hospitalizados. Así mismo, se observó un solo equipo desfibrilador para adultos ubicado en el área de reanimación el cual se encontraba en uso. También se observó un área de expansión fuera del servicio de urgencias con disponibilidad de carpas y un consultorio del servicio de urgencias se encontraba en uso con paciente aislado. Se pudo observar una infraestructura física que se encuentra en etapa final del proyecto de reforzamiento estructural con mejoramiento en instalaciones físicas en el servicio de alimentación y con proyectos de expansión de 20 camas de UCIA, proyecto de diseño para la actualización del sistema eléctrico y proyectos de remodelación del servicio de ginecoobstetricia y servicio de esterilización que garantizan una atención en condiciones seguras durante la atención. 3.8.6.2. Identificación y efectividad en la respuesta a las necesidades del Ambiente

Físico

Consistentes con la plataforma estratégica que contempló el riesgo relacionado con ambiente físico y la política ¨Ambiente Físico Agradable y Seguro¨, el HUS definió procesos en los cuales priorizaron las actividades con presupuesto de inversión. Dentro de la priorización de las actividades el hospital contempló como actividad principal el reforzamiento estructural y reordenamiento funcional, actividad durante la visita que fue encontrada en desarrollo, para garantizar una planta física acorde con la necesidad de la institución y que dan continuidad a las acciones evaluadas en el INDICE DE SEGURIDAD HOSPITALARIA (Informe Ministerio de Salud); actividades específicas que fueron definidas en los Planes Operativos Anuales del HUS, teniendo en cuenta proyectos de inversión en Gestión Integral de Residuos Hospitalarios, Gestión Ambiental y Servicios Públicos, Plan de Emergencias, Seguridad Industrial y Hotelería. Las necesidades relacionadas con ambiente físico fueron identificadas desde las áreas, a través de diferentes mecanismos: Panorama de riesgos, Matriz de riesgos de infraestructura, Índice de Seguridad Hospitalaria, Estudio de vulnerabilidad, seguridad del paciente, necesidades particulares detectadas desde el autocontrol y autogestión, éstas necesidades fueron evidenciadas en el Plan Anual de Adquisiciones. Adicionalmente, el HUS implementó la entrega de turno diaria, la mesa de ayuda para el reporte de incidencias de infraestructura y el seguimiento respectivo para dar respuesta a la necesidad presentada. También desarrollaron las actividades de cuidado del ambiente físico en el comité de obra, plan de emergencias y desastres, supervisión de contratos de obra civil, actividades de inducción y reinducción de cliente interno, ruta de acreditación, el Plan Estratégico de Comunicación Organizacional en Salud (PECOS), carteleras institucionales, la cartilla de acreditación, boletines, protectores de pantallas y capacitaciones plasmadas en el Plan Institucional de Capacitación (PIC).




Con respecto a las construcciones y remodelaciones nuevas, el HUS ejecutó el proyecto de reforzamiento estructural, el cual, durante la visita se evidenció un avance del 86%, quedando pendiente la fase 4 que comprende las áreas de comedor, imágenes diagnósticas, esterilización, auditorio y escaleras; se verificó la ejecución del plan de contingencia que garantiza condiciones de seguridad y privacidad de los usuarios El porcentaje de ejecución de los proyectos, a marzo de 2016, fue: 100% la adecuación de Resonancia Magnética, 100% remodelación del servicio de alimentación, 100% contratos de habilitación, pendiente la aprobación por parte del Ministerio del proyecto de ampliación de las 20 camas de UC y se encontró en etapa de aprobación por parte de la Gerencia la actualización del sistema eléctrico. Dando cumplimiento del decreto 1769 de 1994 que tiene por objeto regular los componentes y criterios básicos para la asignación y utilización de los recursos financieros, 5% del presupuesto total, destinados al mantenimiento de la infraestructura y de la dotación hospitalaria en los hospitales públicos y en los privados en los cuales el valor de los contratos con la Nación o con las entidades territoriales les representen más de un treinta por ciento (30%) de sus ingresos totales, asignaron para el año 2015 un presupuesto para el mantenimiento hospitalario de bienes y servicios para Bogotá y sus unidades funcionales por un valor de $ 7.346 millones de los cuales se ejecutaron para Bogotá $ 4.371 millones, para el 2016 el presupuesto asignado para Bogotá fue de $ 5.674 millones de pesos con una ejecución de recursos de 1234 millones. El indicador de órdenes de mantenimiento de infraestructura alcanzó a marzo de 2016 un promedio acumulado del 95.14% de atención de los mantenimiento solicitados al área de Arquitectura y Mantenimiento, de las 263 solicitudes generadas se atendieron de manera satisfactoria 253. Desde el Programa de Humanización incluyeron la campaña de silencio y cuidado de las instalaciones y el cuidado del medio ambiente. El HUS, también cuenta con la medición de la satisfacción de los usuarios frente a la identificación de necesidades de infraestructura por medio de encuestas que son aplicadas al usuario y su familia. Derivado de lo anterior, se evidenció una buena gestión con acciones de seguimiento, ajustes y comunicación de los resultados, en comités directivos, informes normativos, informes de gestión y rendición de cuentas donde participan no sólo líderes de procesos, sino también usuarios, la comunidad y autoridades. 3.8.6.3. Residuos Hospitalarios y Gestión Ambiental El HUS cuenta con una Política de Responsabilidad Social y Ambiental en armonía con la sociedad y el cuidado de los recursos, en la cual incluyeron programas para el mejoramiento continuo, monitoreados con la Unidad de Valor Relativo (UVR), como Unidad Mínima de Producción de la institución que se correlaciona con el consumo de




servicios públicos y la generación de residuos. El HUS cuenta con el grupo administrativo de gestión ambiental – GAGAS, que gestiona las estrategias, y las acciones operativas de seguimiento y verificación frente al desempeño ambiental. Dentro de las estrategias para mejorar la gestión ambiental implementaron el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares con los indicadores de residuos hospitalarios, control de vertimientos y emisiones atmosféricas generadas en la institución. Así mismo, en la aplicación y despliegue implementaron tecnologías en lavamanos (manos libres) y baterías sanitarias con sistemas de ahorro (Push), cisternas de menor capacidad, entre otros, componentes ahorradores de energía (Iluminación con bombillas ahorradoras), controles sobre las descargas de agua antes de llegar a la red de alcantarillado, con colección de descargas sobre equipos que pueden generar contaminación a efluentes. Para la disminución del consumo de agua y energía instalaron el equipo de lavado de instrumental quirúrgico con un termo-desinfector. Durante la revisión documental se evidenciaron los controles microbiológicos y ambientales de agua y ambiente con resultados negativos. El aprovechamiento de residuos lo realizan con la comercializadora de material de reciclaje, en el año 2015 fue de $15.014.620. Incluyeron en el Plan Operativo Anual 2016 las actividades de gestión ambiental para dar cumplimiento a los requisitos de la norma ISO14001, encaminadas a la obtención de la certificación. Durante los recorridos en las diferentes áreas se observó depósitos intermedios de residuos hospitalarios, rutas sanitarias en coherencia con el código de colores, canecas suficientes y en los colores respectivos. También realizaron auditorías externas a las empresas de gestión contratadas para tal fin, para asegurar el adecuado destino final de los residuos que genera la institución. Durante el año 2015, la reducción en el consumo de agua fue 10,31% en el consumo de energía fue 6, 02%, consumo de gas de 10,32% y generación de residuos fue 2,02%. Aun cuando el HUS desarrollo iniciativas ambientales y sensibilizó al personal de cara a la transformación cultural, deben fortalecer el compromiso con el medio ambiente de la empresa de servicios temporales y sus colaboradores. 3.8.6.4. Emergencias y Desastres El HUS cuenta con un plan de emergencias interno y externo 01R101 actualizado el 05 de Junio de 2016, en el cual contemplaron el análisis de vulnerabilidad tanto estructural, no estructural y funcional derivado de la evaluación del Índice de Seguridad Hospitalaria. Se integran con la red de urgencias a través del Centro Regulador de Urgencias Emergencias y Desastres del Departamento de Cundinamarca. Cuenta con el Comité de Emergencias, sistema de comando de incidentes y un puesto de mando unificado, ubicado en la Oficina de Arquitectura y Mantenimiento y con un espacio físico en caso de contingencias localizado en la cancha múltiple de la institución. Definieron la cadena de llamada, elaboraron las tarjetas de funciones para todos los actores del hospital en una




emergencia. Dentro de la dotación cuentan con radio-teléfonos para la comunicación interna, radio de urgencias que se encuentra comunicado con el canal salud a nivel Departamental, incluyendo la oficina de Emergencias y Desastres del Ministerio de Salud. El plan de emergencias fue socializado a través de página web, la ruta de acreditación, carteleras, inducción, reinducción y folletos en las habitaciones de los pacientes, con procedimientos básicos de que hacer en las diferentes emergencias que se puedan presentar. Sin embargo, deben definir la metodología para evaluar el nivel de conocimiento del plan en cada área y tomar las acciones de acuerdo con los resultados. Dentro del Plan Externo de Emergencias contemplaron la recepción de victimas derivadas de un desastre, para lo cual el hospital cuenta con una (1) carpa para la atención de las mismas, que se instala en áreas de la Cancha Múltiple y la entrada principal a la institución; de igual manera, establecieron las actividades para la realización del triage de acuerdo a las tarjetas desarrolladas para el manejo de víctimas, áreas de expansión ubicadas en el servicio de Consulta externa, Unidad renal ubicado en el sótano, Salas de Espera de Urgencias, Consulta Externa y Portería. Durante el recorrido por los servicios se evidenció las rutas de evacuación señalizadas y enmarcadas. En el último trimestre del año 2015, instalaron el sistema de alarma sonora en tres puntos del hospital (puntos fijos) con cobertura del 100%. El HUS cuenta con 48 brigadistas, los cuales reciben un entrenamiento y se encuentran identificados durante su permanencia en la institución. Dado lo anterior, deben fortalecer el número de brigadista y desarrollar el plan de capacitación con el fin de garantizar la cobertura y la competencia requerida para la atención de emergencias. A la fecha de la visita el HUS realizó dos (2) simulacros de evacuación y prueba de alarma, con 789 personas evacuadas y un tiempo promedio de evacuación de 4,08 minutos, lo cual les permitió revisar y ajustar el Plan, de acuerdo a los resultados de allí obtenidos, sin embargo, deben continuar implementado simulacros para evaluar la adherencia al plan y de acuerdo con los resultados tomas las acciones que correspondan. 3.8.6.5. Prevención y control de pérdida de Pacientes Se tiene establecido un procedimiento para la identificación, búsqueda y reporte de usuarios con riesgo de pérdida y/o fuga de la institución 02HH09, el cual fue divulgado en los diferentes servicios. También cuenta con el procedimientos de ingreso y egreso de colaboradores, estudiantes y usuarios que describen barreras de vigilancia por medio de guardas de seguridad capacitados y entrenados, sistemas de monitoreo por medio de cámaras y radios de comunicación. De igual manera tiene implementado el procedimiento técnico de Identificación correcta del Paciente en Procesos Asistenciales que sirve de filtro más para evitar riesgos de pérdida del paciente ó una equivocada identificación. En el área de Neonatos cuenta con




un punto de vigilancia que refuerza la identificación y el control del acceso de personal asistencial, familiares y/o visitantes. A la fecha de la vista, el HUS no ha reportado pacientes perdidos, extraviados ó raptados; las fugas se han dado en pacientes que evaden el pago y luego son ubicados por el área de trabajo social. Como oportunidad de mejoramiento deben Definir mecanismos para evaluar la adherencia al procedimiento de identificación, búsqueda y reporte de usuarios con riesgo de pérdida y/o fuga de la institución 02HH09 y de acuerdo con los resultados tomar las acciones que correspondan. 3.8.6.6. Política de no fumador El Hospital cuenta con la política del no fumador definida en la resolución 066 de 1998 que describe que el HUS es una entidad con "espacios libres del humo y prohíbe el tabaco en todas las áreas”. Durante los recorridos se evidenció que fue publicada en las carteleras de todas las áreas, protectores de pantalla y avisos en campaña, que promueven evitar fumar dentro la de institución. Desde el área de seguridad y salud en el trabajo realizaron una encuesta que incluyó personal tercerizado, donde identificaron los colaboradores que fuman para iniciar su intervención, lo cual fue contemplado en el procedimiento actividades de “Responsabilidad social contra el consumo de tabaco, alcohol y otros psicoactivos”, se identificó como oportunidad de mejoramiento establecer estrategias que reflejen la adherencia en la promoción de una cultura libre de humo y de acuerdo con los resultados definir las acciones que correspondan. 3.8.6.7. Desarrollo del estándar de mejoramiento de Gerencia del Ambiente Físico Desde el año 2014 constituyeron el Equipo de Autoevaluación de Ambiente Físico liderado por la Coordinadora de Arquitectura y Mantenimiento con el propósito de planear, gestionar, monitorizar y mantener los avances en el plan de mejoramiento del grupo de estándares, alineados con el Mejoramiento Continuo Institucional. Aplicaron la metodología definida en el procedimiento 02GC03-V1 Formulación, seguimiento y cierre de planes únicos de mejora por proceso – PUMP, identificaron las acciones de mejora de 19 fuentes definidas por la institución, realizaron el análisis de causa con la metodología de los 3 porqués, identificaron el atributo de calidad, las acciones de mejora a las cuales se les aplicó la metodología de priorización (riesgo, costo, volumen), formularon acciones específicas a las acciones priorizadas, se evidenció registros del cumplimiento, fecha de finalización de las acciones y responsables. Las funciones del líder y sus integrantes fueron formalizadas en el procedimiento Metodología para la Implementación del Sistema Único de Acreditación 06GC02-V1, formalizado en septiembre de 2014. Refieren que el área de Calidad es el responsable de monitorear trimestralmente las funciones del líder y de los integrantes para que se cumplan, refieren reuniones mensuales según la programación, se evidenció en actas documentadas: 12 reuniones para el año 2014, 3 reuniones con corte 2105 y 4 reuniones a la fecha de la visita. Con respecto al Plan Único de Mejora Por Proceso PUMP, identificaron 7 acciones de mejora priorizadas, logrando un 90% de cumplimiento. Según el seguimiento realizado al cumplimiento del plan operativo anual por proceso el avance fue del 68% en las




actividades planeadas, las actividades que no se realizaron fueron registradas en el PUMP para la vigencia 2016. 3.8.6.8. Conclusión Estándares de Gerencia del Ambiente Físico

Fortalezas Los avances en el proyecto de reforzamiento estructural, orientado a la seguridad hospitalaria en todas las áreas de la institución. Es de resaltar entre otros, los mecanismos implementados como Panorama de riesgos, Matriz de riesgos de infraestructura, Índice de Seguridad Hospitalaria, Estudio de vulnerabilidad, Mesa de ayuda, Comité de obra, plan de emergencias y desastres, entre otros, que dan respuesta efectiva a las necesidades de ambiente físico. Se destacan los resultados ambientales de la institución con respecto a los programas de reciclaje, uso eficiente de agua y energía bajo los estándares de ambiente físico, que incluyeron la puesta en marcha diferentes estrategias y actividades de capacitación, seguimiento y control. Se evidenció una buena gestión en ambiente físico, con acciones de seguimiento, ajustes y comunicación de los resultados, en comités directivos, informes normativos, informes de gestión y rendición de cuentas donde participaron no sólo líderes de procesos, sino también usuarios, la comunidad y autoridades.

Oportunidades de Mejoramiento 1. Consolidar un modelo de gestión ambiental, incorporando la evaluación e

identificación sistemática de los aspectos e impactos ambientales más significativos y la puesta en marcha de nuevos programas ambientales con acciones de capacitación, seguimiento y evaluación, en el marco de la responsabilidad social de la institución.

2. Fortalecer la cultura del manejo adecuado de los residuos hospitalarios en los usuarios y visitantes, medir la adherencia al plan integral y desarrollar acciones de mejoramiento.

3. Establecer estrategias que permitan evaluar la adherencia en la promoción de una cultura libre de humo y de acuerdo con los resultados definir las acciones que correspondan.

4. Definir mecanismos para evaluar la adherencia al procedimiento de identificación, búsqueda y reporte de usuarios con riesgo de pérdida y/o fuga de la institución 02HH09 y de acuerdo con los resultados tomar las acciones que correspondan.

5. Fortalecer el número de brigadistas y desarrollar el plan de capacitación con el fin de garantizar la cobertura y la competencia requerida para la atención oportuna y efectiva de las emergencias.

3.8.7. Gestión de Tecnología

Asistentes a entrevista con equipo de autoevaluación NOMBRE TÍTULO / CARGO

Marcela Jáuregui Coordinadora Servicio Anestesiología

Jairo Amórtegui Bacteriólogo




Flor Maria Aldana Química Farmacéutica (Referente Tecnovigilancia)

Irina Batobiguina Arquitecta (Profesional Universitario)

Alfredo Téllez Subdirector Sistemas

Jairo Andrés Beltrán Líder estándar, Gestión de la Tecnología Biomédica

Carlos Martínez Subdirector Compras bienes y suministros

Xiomara Alvarado Ingeniera Biomédica (Secretaria)

Daira Rocío Triana Enfermera Central Esterilización

Martha Cecilia Arias Enfermera Supervisora mañanas

3.8.7.1. Planeación, gestión y evaluación de Tecnología La Organización tiene definida política de gestión de la tecnología que establece la “tecnología al servicio de las personas”. De esta política se desprende el Manual de Integral de Gestión de la Tecnología que describe las diferentes etapas en el ciclo de vida de una tecnología y establece procedimientos específicos. De acuerdo a la información suministrada durante la entrevista de la jornada evaluativa se menciona que se brinda especial cuidado al componente de la seguridad del paciente en el proceso de selección de tecnologías, con apoyo del Programa de Seguridad del Paciente y dentro de sus líneas de desarrollo estratégico los aspectos de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia, aspectos ya mencionados en este informe. También se presta importante atención al costo de adquisición y características de garantía, aspectos de mantenimiento, consecución de piezas y repuestos entre otros. Esta evaluación inicia desde un pliego para solicitud de oferentes donde se realiza un detalle técnico de los requisitos de la tecnología solicitados. Este documento lo denominan Cuaderno de Clausulas Técnicas Particulares – CCTP. No se tienen definidos criterios de análisis para la evaluación de nuevas tecnologías en el mercado en alcance a la eficacia, efectividad o costo/efectividad. La articulación de todas las tecnologías involucradas en la gestión del proceso de atención en salud se describe como un gran reto que se abordó mediante el equipo de trabajo del equipo de auoevaluación, y se considera que se ha logrado generar claridad del rol de las tecnologías dentro del grupo de estándares y la importancia de la tecnología en cada servicio o proceso de atención asistencial. 3.8.7.2. Adquisición, incorporación, reposición y renovación de Tecnología La Organización ha demostrado la asignación y ejecución de un importante rubro presupuestal en la renovación de equipos obsoletos y adquisición de nuevas de tecnologías en el periodo 2013 a la fecha (se describe que dicha inversión realizada en equipos biomédicos es de aproximadamente 11.000 millones de pesos para el año anterior y de 9.000 millones de pesos entre 2013-2014). Entre estas se puede mencionar la adquisición de resonador magnético (gradiente de 3 Teslas), Implementación de sistema PACS-RIS para el servicio de imagenología y demás servicios de los procesos asistenciales, ventiladores mecánicos, máquinas de anestesia, entre otros. El proceso involucra tres grandes fuentes para identificar las necesidades específicas, los estándares de habilitación, las condiciones de la plante de equipos y la apertura de




nuevos servicios o ampliación de oferta de los existentes. La renovación se despliega en los diferentes POAs y se realiza seguimiento específico a través de indicador. Al momento de la recepción e incorporación de aplica procedimiento específico para garantizar que el nuevo equipo ha sido recibido a satisfacción, que incluye pruebas de funcionamiento y capacitación del funcionamiento, incluyendo entrega de guías rápidas de uso, adicional a los documentos propios como manuales de funcionamiento y manejo. 3.8.7.3. Funcionamiento, mantenimiento, monitorización y control de la Tecnología El Hospital Universitario de la Samaritana al momento de la visita cuenta con elementos patrón para analizar desfibrilador, electro-bisturí, flujómetro de gases, incubadoras, radiaciones ionizantes, carga eléctrica, ionización, peso (1, 2, 5, 10, 20 kilos), fototerapia, SPO2, presión en equipos anaeroides, temperatura, humedad, temperatura, amperaje, entre otros. La monitorización de las tecnologías se realiza desde el Comité y Programa de seguridad del paciente con las líneas de tecnovigilancia, farmacovigilancia, hemovigilancia y reactivovigilancia (ya descritas en el informe). Otro aspecto desarrollado para garantizar la capacidad de atención desde la tecnología ha sido la exigencia al proveedor que durante el tiempo de garantía debe existir disponibilidad de entregar un equipo de respaldo. Se tienen definidos los contratos de mantenimiento preventivo y correctivo de acuerdo al tipo de equipos y un área de apoyo interno para mantenimiento y validación de equipos en los que se encuentran en capacidad de realizarlo. Se evidencia la existencia de las hojas de vida de los equipos, adecuadamente foliadas y archivadas. 3.8.7.4. Verificación y mantenimiento del funcionamiento de equipos industriales

(plantas y estaciones eléctricas, calderas, gases medicinales, entre otros). Sistemas de contingencia en caso de corte de servicios públicos.

Está documentado plan de contingencia para garantizar la continuidad del servicio debido a los fallos debidos al suministro de energía eléctrica, equipos biomédicos, ascensores, suministro de agua, comunicaciones y gases medicinales. 3.8.7.5. Desarrollo del estándar de mejoramiento de Gestión de Tecnología Estructuración, interacción y periodicidad de reuniones de equipos de Autoevaluación de los estándares asistenciales Se escogió un representante de cada una de las tecnologías y los principales roles, entre otros representantes del equipo médico, equipo de enfermería y área de esterilización. Desde la séptima autoevaluación (año 2014) se ha mantenido el equipo. Existe un listado donde se relacionan integrantes y cargos dentro del equipo de autoevaluación. Se tienen definidos dos cargos, el de secretario que cumple con la función de lectura y explica uso de formatos, metodología del ejercicio de autoevaluación y posteriormente recoge los registros por asistente. El otro cargo es el líder, quién debe favorecer el trabajo en equipo, brindar la información necesaria y facilitar el proceso de autoevaluación.




Las autoevaluaciones se realizan una vez al año. En 2015 el ejercicio se enfocó en priorizar las estrategias que había planteado la alta dirección, y en 2016 (realizado en marzo) priorizando los estándares de menor calificación. No hay una periodicidad establecida de reuniones para despliegue y revisión. Refieren de reuniones de equipos primarios pero no realizan reuniones del equipo. El líder se reúne para temas específicos con los miembros para dar seguimiento al cumplimiento de los compromisos, no queda documentado, pero existen evidencias para demostrar el avance o cierre de la oportunidad de mejora.

Priorización de oportunidades de mejoramiento y remoción de barreras Para el ejercicio de priorización según la ruta crítica este año identificaron 16 oportunidades de mejora en la autoevaluación, de la cual sólo se priorizó la relacionada con el estándar 138 sobre inclusión de tecnologías en las guías de práctica clínica o protocolos institucionales, para lo cual han avanzado revisando el procedimiento específico. El resultado de calificación del grupo de estándares en esta autoevaluación fue de 3,3, pero el estándar citado fue calificado en 2,7. Para el año anterior el ejercicio priorizó 5 de las oportunidades de mejora identificadas, con un avance al cierre del 60%. Este incumplimiento se debió al incumplimiento de aplicar en los equipos las fichas rápidas diseñadas y la cobertura incompleta de capacitación al personal.

Articulación de oportunidades de mejoramiento entre procesos y grupos de Estándares El líder del equipo refiere gestión mediante un correo electrónico al Director Médico informando la oportunidad de mejoramiento resultado del equipo de autoevaluación. Dicha actividad se considera responsabilidad compartida en el plan de mejora entre el Líder y Director Médico. No se refiere el estado actual de desarrollo. Reconocen que no hay interacción directa entre equipos de autoevaluación. Seguimiento a implementación de oportunidades de mejoramiento De forma trimestral dos reuniones dos veces al año y una final de seguimiento semestral, para un total de tres reuniones, en las que se evalúa el cumplimiento anexando evidencias de este, entregando estado de avance y soportes a la Dirección Administrativa, quién condensa y traslada de forma unificada a la Gerencia. En el Comité Ampliado se socializan los avances.

Estrategias para mantener y mejorar la calidad de los estándares Se considera muy importante las personas que conforman el equipo para garantizar relación e injerencia en los aspectos propios de las tecnologías. La definición y gestión del plan operativo y plan único de mejora por proceso son las herramientas principales para garantizar la mejora.

Comunicación de los resultados de mejoramiento de los estándares asistenciales




Los resultados de manera general se comunican mediante estrategias definidas en la Organización, como manual de ruta de la acreditación (mecanismo de despliegue más importante), las cartillas, y el proceso de inducción y reinducción. No se tienen diferenciados resultados específicos al grupo de estándares.

3.8.7.6. Conclusión Estándares de Gestión de Tecnología

Fortalezas - Se evidencia proceso estructurado de la gestión que tiene alcance a todo el ciclo

de las tecnologías, y se ha realizado implementación de este en la Organización. - El plan de contingencia estructurado que permite a los servicios tener a

disposición equipos de respaldo y la opción de alquiler o préstamo con proveedores externos o casa comercial responsable del equipo mientras se encuentra en garantía, evitando paradas del proceso de atención.

- La inversión realizada por la Organización en los últimos tres años para renovación de tecnología obsoleta y adquisición de nuevas tecnologías por aproximadamente 20.000 millones de pesos, que han generado una dinámica institucional fuerte frente a competidores del mismo nivel y complejidad de la atención, apoyados financieramente por la Gobernación de Cundinamarca.

- El impacto en la cultura organizacional en lo relacionado con la identificación de la importancia de las tecnologías y su mantenimiento, el uso seguro y la gestión de estas como eje transversal, apoyados por las capacitaciones realizadas y rondas específicas de inspección de seguridad en las tecnologías.

- Participación en el equipo de apoyo en la gestión de políticas públicas de la Gobernación de Cundinamarca y Ministerio conformando el Nodo Bogotá para las tecnologías biomédicas por el reconocimiento al liderazgo institucional.

- Conformación del equipo de autoevaluación por colaboradores que reflejan conocimiento en diferentes disciplinas y roles en la institución (procesos, responsabilidades administrativas y asistenciales), que favorece la posibilidad de replicar información en el desarrollo del grupo específico de estándares de la acreditación en salud.

Oportunidades de Mejoramiento 1. Implementar y evaluar el uso de las guías de uso rápido en la totalidad de los

equipos biomédicos, en especial de riesgos II o III. 2. Fortalecer la identificación de indicios de atención insegura en relación con las

tecnologías y la cultura del reporte voluntario en su alcance, para demostrar desarrollo de la cultura de seguridad.

3. Formalizar y garantizar periodicidad y sistematicidad en las reuniones de seguimiento en el grupo de autoevaluación de los estándares de la tecnología, con evidencias demostrables mediante plan de mejora y plan de reuniones.

4. Favorecer el desarrollo del componente activo de la vigilancia relacionado con fármacos y tecnologías, favoreciendo el desarrollo de ambientes seguros.

5. Fortalecer el despliegue de la política de gestión de calidad y de tecnología, que demuestre la apropiación en los diferentes colaboradores y procesos.




6. Evaluar los tiempos en la respuesta de las necesidades de las tecnologías en las diferentes áreas y procesos, y en caso de retrasos realizar ajustes que permitan garantizar respuesta oportuna (especialmente área de compras y suministros).

7. Identificar necesidades de otros equipos de autoevaluación y articular acciones de mejoramiento, de manera que permita fortalecer la gestión del mejoramiento continuo al entender las necesidades y expectativas desde otros estándares de acreditación.

8. Desarrollar en la gestión de las tecnologías la evaluación de la eficacia, la efectividad y costo efectividad como elementos de la evidencia científica que favorecen la toma de decisiones en el mejor uso de los recursos y resultados al paciente.

9. Garantizar el alcance al reuso la trazabilidad de los elementos y control de los procedimientos según especificaciones del fabricante para el reprocesamiento.

10. Fortalecer la “mesa de ayuda” para equipos biomédicos, que garantice gestión de la información confiable y mejoras técnicas en la definición de los indicadores relacionados.

11. Desplegar planeación y ejecución de la referenciación de mejores prácticas relacionadas con la gestión de la tecnología, que permitan garantizar mejoras en los procesos relacionados.

3.8.8. Estándares de Gerencia de la Información Asistentes a entrevista con equipo de autoevaluación


Gloria Stella Beltrán Líder de Proyecto 27 años

Alexander Naranjo Profesional Gestión de la Calidad

2.5 años

Sandra Maritza Lozano Profesional Comunicaciones 6 meses

Martha Riaño Profesional de Gestión documental

3 años

Mario Jaime Pérez Técnico Operativo 30 años

Johana Suárez Coordinadora Calidad Laboratorio Clínico 8 años

María Inés Bastidas Trabajadora Social 14 años

Jazmín Lara Líder de Proyecto 3.5 años

Marisol Lara Díaz Técnico Operativo 12 años

Alfredo Pinzón Subdirector de Medicina Interna 20 años

Alfredo Téllez Sistemas 3.5 años

3.8.8.1. Identificación y efectividad en la respuesta de las necesidades de Clientes y

Proveedores Internos y Externos Para identificar y dar respuesta a las necesidades de información del usuario y su familia, implementaron el procedimiento de Recepción, Trámite y Respuestas de Peticiones de Usuarios 02AU12-V3; con mecanismos de escucha al usuario, entre los que se resaltan: Atención telefónica, Rondas de servicio paciente hospitalizado y en urgencias, Intervención directa a casos especiales, Charlas educativas e informativas, Central de asignación de citas telefónicas, Buzones de sugerencias, Buzón virtual, Carteleras




rodantes, Manual de información y orientación para el usuario y su familia, Murales, Mecanismos de participación comunitaria e Instrumento de estudio social. El equipo de gerencia de la información cuenta con la Mesa de Ayuda como canal directo y sistematizado para la gestión de requerimientos que permiten identificar proactivamente las necesidades de información para usuarios internos y usuarios externos. Integraron la información a nivel médico-asistencial y administrativo, incluyendo la Historia Clínica Electrónica, por medio de la herramienta Dinámica Gerencia Hospitalaria-DGH y otros sistemas, proporcionando información confiable y segura. También planificaron metodologías sistemáticas documentadas en el plan Estratégico de Comunicaciones 01GIS08-V1 y el procedimiento general de comunicaciones internas 02GIS08-V1para la comunicación en medios que permitieron un flujo constante bidireccional y actualizado de información entre los usuarios, familiar y colaboradores. Aplicaron de manera sistemática la medición de los momentos de verdad del ciclo del servicio a través de encuestas de satisfacción para evaluar la efectividad en las respuestas a las necesidades de los usuarios durante el proceso de atención. Integraron en el diseño y desarrollo de los planes operativos anuales y planes únicos por procesos las necesidades de información de los servicios indispensables para la operación como es: información relacionada con estadística, información financiera, desempeño de los procesos, satisfacción de usuario y asignación de recursos. Para la transmisión, captura, consolidación y difusión oportuna y segura de la informa, desarrollaron diferentes aplicativos, entre los que se resaltan: DINÁMICA GERENCIA HOSPITALARIA (DGH: como sistema donde se integra la información de los principales procesos administrativos y asistenciales, ORFEO: Herramienta que les permitió gestionar la correspondencia externa logrando minimizar la perdida de la documentación radicada, MOODLE: Herramienta web que les permitió crear y gestionar recursos e información del área de Docencia e Investigación, PACS-RIS: Sistema computarizado para al almacenamiento digital de imágenes médicas y sistema de información de radiología, LABCORE-PATCORE: para la gestión de la toma y resultados de laboratorio clínico y patología, ORDHUS: realiza la consulta de información asistencial consignada en DGH por medio de tableros de control-TUCI, ZIMBRA: sistema de gestión de la entrada y salida de correos electrónicos institucionales, SHAREPOINT como herramienta de almacenamiento de archivos par ser compartido de modo seguro entre áreas, SISTEMA DE CONTROL DOCUMENTAL a través de la intranet del HUS. Con fecha de corte diciembre de 2015 identificaron 9000 necesidades de información a través de la Mesa de Ayuda, lograron un 85% de avance en la integración del sistema de información administrativo y el 98% con la implementación de la Historia Clínica Electrónico. Posteriormente definen el plan de acción para ejecutar las necesidades priorizadas y de acuerdo con el presupuesto de recursos. Aun cuando el HUS ha desarrollado y actualizado de manera continua los diferentes medios de información y comunicación para identificar y dar respuesta a la información requerida debe fortalecer las metodologías definidas para evaluar la efectividad de las




respuesta a las necesidades priorizadas de información y de acuerdo con los resultados tomar las acciones que correspondan. 3.8.8.2. Gestión de la información, minería de datos, consolidación e integración de

Información Asistencial y Administrativa El HUS cuenta con un Plan de Gerencia de la Información, 01SI01-VI, que se actualiza cada 2 años, incluyeron la política de sistema de información ¨Comunicación Adecuada, En El Momento Adecuado, Por La Vía Adecuada¨ y tres (3) objetivos específicos con sus respectivas metas e indicadores: 1. Garantizar que los sistemas de información de la institución sean seguros, oportunos y confiables. 2. Implementar Herramientas tecnológicas modernas para la optimización de la prestación de servicios y la comunicación. 3. Liderar proyectos de tecnologías para la prestación de servicios de salud en la región. Para determinar las actividades a desarrollar en el plan de gerencia de la información realizaron el análisis de las necesidades de información y se priorizaron según la Relación con los objetivos estratégicos del HUS, Costo Beneficio, Impacto en el mejoramiento de la transmisión de la información. Las actividades fueron establecidas para cada periodo en el plan de gerencia de la información, el cual se evalúa trimestralmente con los lineamientos definidos en el procedimiento de definición de planes tácticos: POA Institucional) y PUMP por proceso. Se resaltan entre otros logros contemplados en el plan de gerencia de la información 2015: 1. Implementación del sistema ORFEO para gestión documental con alcance en la utilización de ORFEO en el 100% de los proceso del HUS. 2. Implementación de la herramienta para la consolidación de los Indicadores de los procesos asistenciales y administrativos del HUS el cual recibió el Nombre TUCI, “Tablero Único de Indicadores”, incluyeron la parametrización de la ficha técnica de los indicadores y rangos de semaforización. Los indicadores fueron alineados con el fin de medir el cumplimiento de los criterios de calidad, Objetivos institucionales, Misión, Ejes de Acreditación y Modelo de atención. 3. Actualización del sistema Moodle que les permitió fortalecer la formación virtual de estudiantes y cliente interno del HUS y mejoró la disponibilidad en el acceso a los cursos virtuales. 4. Implementación y afinamiento de módulos administrativos en DGH para la integración de la información en un solo aplicativo: Módulo de Activos fijos, Módulo de Facturación, Módulo de Nomina, Módulo de Cartera, Módulo de NIIF en proceso. 5. Continúan con la implementación y afinamiento de la historia clínica logrando llegar a un 98% en la sistematización de la historia clínica y la integración con de los sistemas alternos como son PACS- RIS (Digitalización de Imágenes Diagnosticas y LABCORE (Sistema de manejo de las ordenes, toma y resultados de Laboratorio) con DGH. 6. Actualización de las Tablas de Retención del HUS las cuales fueron aprobadas por el Consejo Departamental De Archivos. 7. Normalización de los procedimientos de comunicación en crisis, comunicación interna y manual de identidad corporativa. 8. Mejoras en la seguridad informática implementado un sistema de seguridad perimetral de última generación que contempla Función de firewall, de inspección de paquetes, Función




de VPN Seguras, antispam (para evitar los correos no deseados o spam), antiphishing (evitar el robo de información), Antispyware, Filtrado de contenidos (para el bloqueo de sitios no permitidos mediante categorías), Antivirus de perímetro (evitar la infección de virus informáticos en computadoras clientes y servidores), Detección/Prevención de Intrusos (IDS/IPS). De igual forma adquirieron un switch CORE con el fin de realizar la segmentación de la red controlando de una mejor manera el acceso a nivel interno a la información, equipos de cómputo y a servidores. 8. Implementación de la Mesa de Ayuda en el área de sistemas para el seguimiento y control de las necesidades de los usuarios en cuanto soporte e información. 9. Implementaron una red de datos de última generación que permite la redundancia de comunicación entre los centros de datos principales a través del uso de fibra óptica. La red de datos se configura con un data center alterno que permite garantizar la disponibilidad y seguridad de la información de los sistemas de información de los procesos misionales. Así mismo, garantizan un flujo de información continuo el cual alimenta la toma de decisiones en los diferentes procesos y en todos los niveles de la Institución. El nivel de avance del plan de gerencia de la información con corte diciembre de 2105 fue del 84% y con corte marzo de 2016 fue del 29.44%. Es de resaltar los avances en el plan de gerencia de la información evidenciado en la implementación de proyectos de ingeniería de software articulado con el aplicativo de gestión clínica y administrativa, logrando dar respuesta a las necesidades de información de la Institución, sin embargo deben revisar y ajustar el documento Plan de Gerencia de la Información, 01SI01-V2 incorporando entre otros aspectos metodologías para la minería de datos, metodología para la definición de responsables en cada paso de la gestión del dato (solicitud, generación de fichas técnicas de indicadores, definición de consultas en bases de datos, establecimiento de medios de transmisión etc), permisos asignados a cada responsable, validación y consolidación de datos recolectados y gestionados, generación de la información y evaluación de la calidad y coherencia de datos generados, mecanismos de evaluación, resultados y mejoras implementadas. 3.8.8.3. Análisis, Gestión de la Información y Toma de decisiones Para el análisis periódico de información y acciones desarrolladas, adoptaron la metodología de presentación de informes de gestión mensuales y trimestrales, presentados por los líderes de procesos y analizados en comité directivo, donde se toman decisiones. Implementaron la entrega de turno administrativa diaria del funcionamiento del HUS, y la entrega asistencial administrativa diaria en cada servicio, adicionalmente el HUS cuenta con los Comités específicos por área. El HUS cuenta con auditorias de planeación y control interno que promueven la gestión para el mejoramiento, se evidenció el Plan único de Mejora por Proceso-PUMP y el Plan Operativo Anual POE, al cual realizan seguimiento periódico por parte de la Oficina de Planeación.




En el HUS realizan el reporte de novedades de seguridad del paciente mediante el aplicativo diseñado para este fin, realizan la consolidación y análisis para la toma de decisiones frente a las novedades presentadas. Cuenta con una herramienta para la consolidación de los indicadores asistenciales- TUCI. En el TUCI contemplaron como una de las variables, la meta del indicador a través de la cual miden la gestión para la aplicación de planes de mejora. Cuenta con el Tablero Único de Indicadores TUCI, herramienta que muestra los datos e indicadores de los procesos asistenciales, con una trazabilidad desde el año 2011 al año 2015, información de fácil acceso. Sin embargo debe lograr que todas las áreas se integren al Tablero Único de Control de Indicadores TUCI que permita a los líderes y a cada uno de los procesos la toma oportuna y efectiva de decisiones. El HUS cuenta con DGH como sistema de información central que integra información asistencial y administrativa y optimiza la consolidación de la información. Realizan la validación de los datos e información asistencial desde la oficina de estadística. En reuniones de Comité Directivo y asistencial presentaron y analizaron los indicadores con periodicidad mensual y consolidaciones trimestrales, presentan informes de gestión a todos los funcionarios del HUS de manera semestral. Se evidenció el informe de rendición de cuentas del Gerente del año 2015, en la parte de producción, eficiencia técnica y de calidad, se respaldó en los datos, indicadores y gráficos del TUCI. Durante las entrevistas por los servicios de Urgencias, Radiología y Hospitalización no se evidenció procesos de comparación de los indicadores con las mejores prácticas, por lo que el HUS debe fortalecer las metodologías en su proceso de comparación de los indicadores con las mejores práctica, evaluar su adherencia y de acuerdo con los resultados implementar las acciones que correspondan. Igualmente, el HUS debe fortalecer las metodologías para apoyar la interpretación de los indicadores, sus tendencias y el análisis de causa raíz cuando la información presenta variaciones no esperadas en el desempeño de los procesos con acciones de seguimiento y evaluación de la eficacia. 3.8.8.4. Adopción de Tecnologías de Información y Comunicaciones El HUS adoptó el procedimiento 01EQ01 “Manual Integral de Gestión de la Tecnología” en el que contemplaron aspectos como necesidades de adquisición de tecnología, evaluación de las solicitudes médicas de tecnología, cuaderno de cláusulas técnicas, evaluación de la tecnología, compra de tecnología, implementación de la compra, recibido a satisfacción de la tecnología y evaluación post-implementación. También contemplaron dentro del procedimiento de compra la capacitación al personal usuario, por la empresa proveedora de la tecnología, sin embargo como oportunidad de mejoramiento deben




evaluar el impacto de la capacitación en la adopción de las tecnologías de información y de acuerdo con los resultados tomar las acciones que correspondan. El HUS, dispone de la relación de los computadores por cama que se encuentran dentro de las indicadores de gerencia de la Información, los cuales se realizan para establecer el número de equipos existentes, que cobertura existe y la relación de la tecnología con el personal. Para el año 2015, contaban con 607 equipos de equipos de cómputo (pc fijos, portátiles, tabletas, entre otros), 321 de uso asistencial y 286 de uso administrativo. La relación de computadores por cama fue: 0.6 Total institucional, 0.6 para hospitalización, 1.2 para Cuidados intensivos adultos, 0.5 Cuidados intensivos pediátrico y 0.7 para Urgencias. 3.8.8.5. Seguridad y confidencialidad de la Información El HUS cuenta con el Manual de Seguridad Informática 01SI02 donde establecieron las medidas de uso aceptable de las tecnologías de información, para asegurar la confidencialidad, acceso, buen uso de los equipos, integridad, confidencialidad, disponibilidad y la protección de la información. Dentro de las políticas de seguridad están: Control de acceso: En la actualidad cuenta con un dominio activo que ejerce el control de usuarios permitiendo o denegando su acceso a la red, configuraron 66 grupos donde hay activos 700 usuarios, se cuentan con 25 políticas de dominio que son aplicadas a todos los usuarios. Para la creación de usuario definieron el uso de un formato donde se relaciona el rol y los permisos requeridos para los Aplicativos, Internet, Carpetas compartidas entre otras, este formato es firmado por el jefe de área. De la misma forma, implementaron un formato para la inactivación de usuarios. También definieron los perfiles con los permisos para cada uno de los aplicativos del HUS y para los accesos tanto para la red como para internet. El HUS implementó un sistema de seguridad perimetral de última generación que contempla Función de firewall, de inspección de paquetes, Función de VPN Seguras, Antispam (para evitar los correos no deseados o spam), Antiphishing (evitar el robo de información), Antispyware, Filtrado de contenidos (para el bloqueo de sitios no permitidos mediante categorías), Antivirus de perímetro (evitar la infección de virus informáticos en computadoras clientes y servidores), Detección/Prevención de Intrusos (IDS/IPS). De igual forma adquirieron un Switch CORE para la segmentación de la red controlando de una mejor manera el acceso a nivel interno a la información, equipos de cómputo y a servidores. El sistema Dinámica Gerencial Hospitalaria que integra los módulos asistenciales y administrativos tiene un log de eventos por modulo el cual determina que usuario y que transacción realizo, lo cual permite realizar la auditoria en cualquier caso que se requiera. Teniendo en cuenta el proceso de actualización de las Tablas de Retención Documental, intervinieron el archivo central adecuaron con estantería, material de archivo para la conservación de la documentación. El Archivo General de la Nación certificó que el HUS




reunía los requisitos de aprobación y convalidación donde se realizó iniciación en el registro único de series documentales bajo el número TRD-18 del 27 de enero de 2016. Cada dependencia conserva aquellos documentos que por función les corresponde custodiar, los demás son trasladados al Archivo Central garantizando la integridad y unidad de la información, a la fecha de la visita lograron 4.600 expedientes transferidos. El HUS cuenta desde el año 2003 con un Manual de Historias Clínicas donde reglamentaron el diligenciamiento, manejo, confidencialidad de la historia clínica, entre otros, socializado con la Cartilla de Reglamentación de Historia Clínica, en versión de bolsillo, en el año 2015 actualizaron el manual de reglamentación de historia clínica, divulgado en capacitaciones e inducciones desde la oficina de Educación e Investigación. El manual contempló la normatividad, copias de seguridad de los registros digitales de historia clínica, solicitud de información de la historia clínica, contingencia en la Historia Clínica Digital. En los últimos cuatro años han tomado medidas importantes para contrarrestar la perdida de información y si así sucediese tener un plan de recuperación de desastres a nivel de información, estos cambios se dieron desde fortalecer la política de seguridad de la información como la implementación y fortalecimiento de un servidor de archivos. El HUS cuenta con un procedimiento de Backups para los aplicativos basados en base de datos se genera diariamente copias de seguridad completas y cada 3 horas diferenciales de información. Estas copias son trasferidas a archivos comprimidos que permiten un copiado más rápido y que luego son enviadas a cintas, las cuales son entregadas mensualmente a la empresa de seguridad externa. De otro lado el hospital cuenta con un servidor que permite compartir información a usuarios específicos; dicha información se respalda en cintas mensuales que son enviadas a la empresa de seguridad externa. Dentro de los indicadores de seguridad tienen la perdida de información, para daños en los perfiles de los usuarios, en el 2014 implementaron una política local donde pueden recuperar en los equipos con el almacenamiento de la información en d:\informacion, reconfigurando el perfil y direccionando a esta carpeta el escritorio y los documentos, pudiendo visualizar la información almacenada sin perdida alguna. Para la eliminación accidental de archivos en las carpetas ubicadas en respaldos, se restaura la información perdida a través de los Backups implementados en el servidor de archivos con el cual cuenta en el HUS. Durante la visita se logró evidenciar las normas para el uso de contraseña segura, el plan de gerencia de la información, registros de ejecución de las copias de seguridad, bitácora de las visitas de la empresa de seguridad y almacenamiento de seguridad técnica y registros de cintas de copia de seguridad, esquema técnico de funcionamiento del data center, manual de uso de la información en la historia clínica y el informe de calidad de los registros clínicos.




3.8.8.6. Oportunidad, confiabilidad y veracidad en la obtención y transmisión de Información

Para realizar la trasmisión de información en términos de oportunidad, facilidad de acceso, confiabilidad y validez de la información, cuentan con una red de datos de última generación que permite la redundancia de comunicación entre los centros de datos principales a través del uso de fibra óptica. Adquirieron la red ACCES POINT que les permitió la conexión inalámbrica a los diferentes aplicativos del hospital. El Data Center les permite garantizar la disponibilidad, seguridad y un flujo de información continuo el cual alimenta la toma de decisiones en los diferentes procesos y en todos los niveles de la Institución. En el HUS cuenta con una infraestructura tecnológica adecuada con diferentes sistemas de información, su principal sistema de información DGH (Dinámica Gerencial Hospitalaria) desde el año 2002 inicio con una versión diseñada en Visual Fox y luego en el año 2009 se actualizó a la versión .Net la cual le permitió tener una mayor seguridad, estabilidad, confiabilidad y validez de la información. Con el aplicativo llamado ORDHUS mejoraron la oportunidad en la visualización de los registros realizados por el personal asistencial No solo realizaron avances en el área asistencial, también lograron avances en términos de oportunidad, facilidad de acceso, confiabilidad y validez de la información en procesos administrativos con la implementación del módulo de pagos y generación de reportes de cartera, radicación, facturación, contabilidad, módulo de correspondencia, repositorios de datos para almacenar información importante para la organización como la plataforma documental, correo electrónico ZIMBRA, la aplicación de gestión documental ORFEO y la aplicación web MOODLE que les permitió crear cursos en línea y entornos de aprendizaje virtuales. El sistema de información de radiología PAC RIS y mensajería HL7permitió optimizar procesos y tiempos de respuesta, de imágenes diagnósticas disminuyendo en un 95% la impresión de imágenes médicas. La interfaz en laboratorio clínico permitió optimizar los tiempos al realizar la toma de muestras y marcación de las mismas mediante código de barras Durante la visita se verificó el plan de capacitación para el manejo de los aplicativos de uso institucional, el boletín corporativo, página Web, redes sociales, intranet, folletos de educación a paciente y familia como medios para comunicar el desarrollo de políticas de comunicación internas sobre confiabilidad, validez, seguridad y veracidad de la información que se despliega en la institución. Sin embargo deben establecer las metodologías para realizar las mediciones sistemáticas a la efectividad de los medios de trasmisión y de acuerdo con los resultados definir las acciones que correspondan. 3.8.8.7. Planes de Contingencia




Implementaron en el módulo de historias clínicas del sistema de información, el registro de Nota Complementaria a Evolución Diaria, con el objetivo que se utilice para los casos en los que posteriormente a la evolución diaria se requiera realizar alguna observación, cambio y/o formulación nueva. En la Oficina de Estadística del HUS contemplaron dentro del proceso estadístico de egreso hospitalario 02ET01 el cierre de cada evento donde se consigna lo folios digitales generados y los folios manuales, con seguimiento para pueden detectar inconsistencias, en cuyo caso revisan la historia y solicitan se certifique si hay alguna inconsistencia en el registro. Cuentan con servidores DG con capacidad 90TRB y servidores virtualizados y físicos con alarma en el área de sistemas para mantener la información actualizada. Sin embargo deben revisar y ajustar el plan de contingencia para garantizar el normal funcionamiento de los sistemas de información incluyendo mecanismos para la prevención de eventos adversos debidos con el manejo de sistemas de información, definir los métodos de evaluación y de acuerdo con los resultados implementar las acciones que correspondan. 3.8.8.8. Desarrollo del estándar de mejoramiento de Gerencia de la Información Constituyeron el Equipo de Autoevaluación de Ambiente Físico liderado por el Subdirector de Sistemas con el propósito de planear, gestionar, monitorizar y mantener los avances en el plan de mejoramiento del grupo de estándares, alineados con el Mejoramiento Continuo Institucional. Aplicaron la metodología definida en el procedimiento 02GC03-V1 Formulación, seguimiento y cierre de planes únicos de mejora por proceso – PUMP, identificaron las acciones de mejora de 19 fuentes definidas por la institución, realizaron el análisis de causa con la metodología de los 3 porqués, identificaron el atributo de calidad, las acciones de mejora a las cuales se les aplicó la metodología de priorización (riesgo, costo, volumen), formularon acciones específicas a las acciones priorizadas. Las funciones del líder y sus integrantes fueron formalizadas en el procedimiento Metodología para la Implementación del Sistema Único de Acreditación 06GC02-V1, formalizado en septiembre de 2014. Refieren que no tienen frecuencia de reunión y que el área de Calidad es el responsable de monitorear trimestralmente las funciones del líder y de los integrantes para que se cumplan. No se evidenció actas de las reuniones del equipo de autoevaluación, refieren que en lo corrido del año 2016 se reunieron para realizar la autoevaluación. Con respecto al Plan Único de Mejora Por Proceso PUMP, refieren que deben continuar fortaleciendo el plan estratégico de comunicaciones, el tablero de indicadores –TUCI y la implementación del plan de gerencia de la información. Con corte diciembre de 2015, lograron el 84% de avance del plan, el 38% de cumplimiento y el 38% de cierre de ciclo. Se identifica como oportunidad de mejoramiento, establecer la frecuencia de reunión del equipo de autoevaluación, llevar las actas de la reunión y los mecanismos de seguimiento al cumplimiento del plan.




3.8.8.9. Conclusión Estándares de Gerencia de la Información

Fortalezas - Los avances en el plan gerencia de la información, evidenciado en la implementación de

proyectos de ingeniería de software, articulado con el aplicativo de gestión clínica y administrativa, dando respuesta a las necesidades de información de la institución.

- Las políticas y procesos implementados para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información con un centro de datos (Data Center), que les permitió contar con condiciones de seguridad y disponibilidad óptimas, minimizando los riesgos de pérdida de información y garantizando la continuidad de las operaciones.

- El HUS cuenta con DGH como sistema de información central que integra información asistencial y administrativa y optimiza la consolidación de la información.

- Los procesos para la evaluación de nueva tecnologías, la consolidación e integración de la información asistencial y administrativa.

- Se desatacan las unidades funcionales a través de los comités primarios que realizan seguimiento y evaluación a la información relacionado con indicadores de gestión y establecen los planes de mejora incorporados al PUMP.

- Las diferentes estrategias desarrolladas en medios de comunicación que les permitió apoyar la educación e información a funcionarios, pacientes, proveedores y comunidad.


1. Revisar y ajustar el documento Plan de Gerencia de la Información, 01SI01-V2 incorporando entre otros aspectos metodologías para la minería de datos, metodología para la definición de responsables en cada paso de la gestión del dato, permisos asignados a cada responsable, validación y consolidación de datos recolectados y gestionados.

2. Integrar todas las áreas al Tablero Único de Control de Indicadores TUCI que permita a los líderes y a cada uno de los procesos la toma oportuna y efectiva de decisiones.

3. Fortalecer las metodologías para apoyar la interpretación de los indicadores, sus tendencias y el análisis de causa raíz cuando la información presenta variaciones no esperadas en el desempeño de los procesos con acciones de seguimiento y evaluación de la eficacia.

4. Evaluar el impacto de la capacitación en la adopción de las tecnologías de información y de acuerdo con los resultados tomar las acciones que correspondan.

5. Establecer las metodologías para realizar las mediciones sistemáticas a la efectividad de los medios de trasmisión y de acuerdo con los resultados definir las acciones que correspondan.

6. Revisar y ajustar el plan de contingencia para garantizar el normal funcionamiento de los sistemas de información incluyendo mecanismos para la prevención de eventos adversos debidos con el manejo de sistemas de información, definir los métodos de evaluación y de acuerdo con los resultados implementar las acciones que correspondan




7. Definir la frecuencia de reunión del equipo de autoevaluación de Gerencia de la Información, formalizar las actas de la reunión y los mecanismos de seguimiento al cumplimiento del plan.

8. Fortalecer las metodologías definidas para evaluar la efectividad de las respuestas a las necesidades priorizadas de información y de acuerdo con los resultados tomar las acciones que correspondan.

9. Fortalecer las metodologías en su proceso de comparación de los indicadores con las mejores práctica, evaluar su adherencia y de acuerdo con los resultados implementar las acciones que correspondan.

3.8.9. Mejoramiento sistémico de los estándares de apoyo Los equipos de autoevaluación se reúnen en plenaria y luego cada uno lo hace individualmente para realizar el ejercicio de autoevaluación. Desde el 2014 Plan de mejoramiento único con 27 procesos y 27 planes de mejora. Ver 3.9 3.9. ESTADO Y AVANCES DEL MEJORAMIENTO SISTEMICO DE LA CALIDAD Asistentes a la entrevista con el equipo de autoevaluación

NOMBRE CARGO TIEMPO EN LA INSTITUCIÓN

Alexander Naranjo Profesional de calidad 2 1/2 años

Glemnys Osorio Jímenez Líder arquitectura y mantenimiento 2 años

Cesar Augusto Moreno Castro Líder talento humano 14 años

Yetica Hernádez Jefe de control interno 2 años y 6 meses

Elkin Molina Gómez Líder proceso hospitalización 3 años y 8 meses

Alexandra Beltrán S. Subdirectora consulta externa 5 años

Jairo András Beltrán Líder de tegnología 7 años

Alfredo Téllez Ariza Sub. Sistemas 3 1/2 años

Claudia Yaneth Pérez Profesional calidad 3 años

Martha González Sub. Operativa 5 años

Claudia Reyes Profesional 5 años

Víctor Pedraza Gerente 4 años

En 2014 conformaron los equipos de autoevaluación como lo plantea Icontec para el modelo 3 de estándares según el formato 2 de autoevaluación. El secretario de los equipos de autoevaluación los define cada año planeación (calidad), el líder del equipo asistencial es el director científico. La oficina de calidad hace seguimiento a los planes de mejora, así como los líderes de procesos a cada uno de sus planes, que en el caso de los asistenciales incluyen a los equipos primarios. Los planes de cada equipo de autoevaluación son consolidados en un plan único institucional. Planeación y calidad lo revisan, inicialmente fue semestralmente (2015), este año cada 3 meses. El Comité ampliado incluye a los líderes de los procesos, que es otra instancia de seguimiento. Los servicios se reúnen según necesidad. Con base en la política de calidad y mejoramiento continuo “máximos beneficios y mínimos riesgos para todos” desarrollan el programa para el mejoramiento continuo de calidad, que incluye la implementación del sistemas obligatorio de garantía de calidad,




implementación del Modelo estándar de control interno - MECI, implementación del sistema de gestión de la calidad ISO 9001, las auditorías internas y la generación de los planes únicos de mejora por proceso PUMP. En el 2014 definieron un solo plan de mejora por cada proceso articulando los diferentes requerimientos, con un procedimiento para la formulación, seguimiento y cierre de planes únicos de mejora por proceso - PUMP, con 19 fuentes de mejora, incluida las auditorías internas y externas, habilitación, Gestión ambiental, Gestión de seguridad y salud y en el trabajo, MECI y acreditación, entre otras. 3.9.1. Conclusión Estándares de Mejoramiento de la Calidad Si bien se reúnen los equipos de autoevaluación, es necesario sistematizar las reuniones entre los líderes de los equipos primarios asistenciales, así como entre el líder del equipo de autoevaluación asistencial hospitalario y los líderes de sus correspondientes equipos primarios y entre el líder del equipo de autoevaluación asistencial ambulatorio con los líderes de sus equivalentes primarios, para posteriormente realizar las reuniones entre los 2 líderes de los 2 equipos de autoevaluación asistenciales (hospitalario y ambulatorio), como responsables del mejoramiento sistémico asistencial. También son necesarias las reuniones entre los líderes de los equipos de autoevaluación de apoyo para poner en común las respectivas necesidades y planes de mejoramiento. Los líderes de estos equipos son responsables del mejoramiento sistémico de apoyo. En la siguiente instancia es necesario sistematizar las reuniones entre los líderes de cada equipo de autoevaluación (asistenciales y de apoyo), para que conjuntamente con los directivos institucionales y la oficina de calidad, establezcan el plan de mejoramiento institucional y escalen a nivel superior sus necesidades. Igualmente es necesaria la retroalimentación de las acciones, decisiones y resultados a los equipos primarios. No obstante las anteriores reuniones de estos equipos funcionales de mejoramiento sistémico, la institución puede tener su equivalente en otras instancias existentes. En conclusión es necesario fortalecer la operatividad y funcionamiento de los equipos de mejoramiento en sus 3 niveles, acorde con la propuesta funcional del modelo de acreditación. 3.10. REUNIÓN DE CIERRE

Con la presencia de 56 colaboradores de la institución se realizó la reunión de cierre donde se leyeron las siguientes fortalezas y oportunidad de mejora: FORTALEZAS 1. El apoyo de la Junta y niveles directivos con el mejoramiento continuo de la calidad,

alineado con el direccionamiento y objetivos estratégicos y soportado en recursos disponibles para su desarrollo.

2. El compromiso con la autosostenibilidad del hospital para gestionar de manera eficiente los recursos con impacto en los resultados financieros.

3. Los avances en el proyecto de reforzamiento estructural, orientado a la seguridad en las áreas de la institución.




4. La adquisición de nuevos equipos y renovación de obsoletos, garantizando desde el componente tecnológico la seguridad y eficiencia de la atención.

5. El desarrollo de la cultura de reporte de indicios de atención insegura por parte del personal, reflejado en la información evaluada.

6. La gestión en la prevención y control de infecciones, especialmente la asociada a dispositivos médicos, dada la tendencia de sus resultados.

7. La gestión del centro de investigaciones resaltando la trayectoria de los investigadores y grupos reconocidos por Colciencias, así como los premios y reconocimiento del desarrollo de proyectos de investigación, que contribuyen con el desarrollo de la comunidad.

8. En el desarrollo de la Misión y Visión institucional, se resalta el reconocimiento como centro de práctica formativa y el fortalecimiento de la formación académica y docente, que contribuye con el desarrollo del TH en salud.

9. Los avances en el plan gerencia de la información, evidenciado en la implementación de proyectos de ingeniería de software, articulado con el aplicativo de gestión clínica y administrativa, dando respuesta a las necesidades de información de la institución.

10. La amplia oferta de especialistas y subespecialistas en consulta externa y procedimientos relacionados, que favorecen el cumplimiento del direccionamiento estratégico.

OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO 1. Reforzar las acciones tendientes a la mejora de la seguridad del paciente,

relacionadas con la conciliación medicamentosa, lista de chequeo, higiene de manos, comunicación efectiva y gestión de riesgos específicos.

2. Desarrollar en la gestión de la HCL la inclusión de alertas, diligenciamiento obligatorio y completitud de los espacios establecidos, favoreciendo el resultado de calidad de esta.

3. Incorporar en el modelo de gestión de riesgos, el componente de riesgo clínico individual y desde este realizar medición para evaluar la efectividad clínica de los tratamientos.

4. Revisar y ajustar las guías de práctica clínica acorde a la guía metodología del Ministerio - IETS, garantizando documentos prácticos posibles de socializar e implementar, de manera que su adherencia pueda ser evaluada.

5. Fortalecer el desarrollo de los servicios de alta complejidad que incluya entre otros, la formación y preparación del recurso humano y el mercadeo de servicios subutilizados, que contribuyan a la sostenibilidad organizacional.

6. Garantizar el registro adecuado y oportuno del consentimiento informado que contribuya al cumplimiento de los derechos del paciente y la humanización de la atención.

7. Fortalecer en relación con la información, el diseño técnico de indicadores, la validez interna y el análisis de resultados que favorezca la toma de decisiones.

8. Consolidar el modelo de gestión ambiental incorporando la evaluación e identificación sistemática de los aspectos e impacto ambiental más significativo y la puesta en marcha de estrategias en el marco de la Responsabilidad Social.




9. Fortalecer la cultura organizacional integrando un modelo que identifique los elementos claves de la cultura que los caracterice, el desarrollo de agentes o líderes de cambio y la puesta en marcha de diferentes estrategias de capacitación, seguimiento y evaluación.

10. Fortalecer el modelo de Responsabilidad Social desarrollando acciones sistemáticas para identificar, involucrar y responder a las necesidades de sus partes interesadas que puedan ser afectadas por sus decisiones.

11. Fortalecer la operatividad y funcionamiento de los equipos de mejoramiento en sus 3 niveles, acorde con la propuesta funcional del modelo de acreditación.

4. CALIFICACIÓN POR GRUPO DE ESTANDARES

GRUPOS DE ESTÁNDARES Calificación Evaluación

Otorgamiento

Servicios Hospitalarios 3,0 Servicios Ambulatorios 2,5 Servicios de Rehabilitación 2,5 Servicios de Odontología NA Servicios de Laboratorio Clínico, Banco de Sangre y Patología 2,7 Servicios de Imágenes Diagnósticas y Terapéuticas 2,9 Sedes Integradas en Red NA TOTAL ESTANDARES ASISTENCIALES 2,8 Direccionamiento 2,9 Gerencia 2,9 Gerencia del Talento Humano 2,7 Gerencia del Ambiente Físico 2,7 Gerencia de la Información 2,7 Gestión de la Tecnología 2,8

TOTAL ESTANDARES DE APOYO 2,8 ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Mejoramiento de Calidad Servicios Asistenciales 2,5 Mejoramiento de la Calidad Servicios de Apoyo 2,5 TOTAL ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 2,5 TOTAL GRUPOS DE ESTANDARES 2,7




NOMBRE Y FIRMA EVALUADOR LÍDER: NESTOR CORREA PRECIADO

NOMBRE Y FIRMAS EVALUADORES: GERMÁN NICOLAS VILLEGAS MORENO

HORACIO MALDONADO PINEDA

FECHA INFORME: Agosto 28 de 2016

REVISADO POR: CARLOS EDGAR RODRIGUEZ H

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