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Informecompletoregionalsobrelasimplicacionesdelusodeefavirenzcombinadocontenofoviryemtricitabinaparaeltratamientodepacientes

mayoresde13añosdeedadconinfecciónporVIHquenohanrecibidoterapia antirretroviral

ProyectodeCooperaciónTécnicaBIDATN/OC-13546-RG

Generacióndeinformaciónparaelmejoramientodelaeficienciaenlagestióndemedicamentosdealtoimpactofinanciero

RESUMENPARAELTOMADORDEDECISIONES

FORMATODECIDE-InteractiveEvidencetoDecisionIEtD

DECIDEProject®

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Mayode2015

http://www.decide-collaboration.eu/contact

Interactive Evidence to Decision Framework

.

Autores: Por Colombia: Arlene Everth 1, Miguel Hernando Díaz1, Egdda Vanegas1 Aurelio Mejía 1, Mabel Moreno 1, Diana Isabel Osorio 1, Ornella Moreno 1, Otto Sussman 2, Néstor Álvarez 2, Mauricio Barrios Vidales 3

Por Ecuador: Xavier Sánchez 4 Ruth Jimbo 5, Rodrigo Henríquez 4, Por Colombia:

Por México: Rosa María Galindo6, Fabiola Melchor 6 , Mauricio Rodríguez Mendoza 6 , Brenda Botello Estrada 6, Francisco Bañuelos 7 , Herman Soto Molina 8 , Yazmin Escobar Juárez , Maribel Márquez Cruz

Dirección técnica del proyecto: Hernando Gaitán Duarte 9, María Ximena Rojas Reyes 10,

Mayo 25 de 2015

Versión: Resumen corto del informe completo regional sobre las implicaciones del uso de efavirenz combinado con tenofovir y emtricitabina para el tratamiento de pacientes mayores de 13 años de edad con infección por VIH que no han recibido terapia antirretroviral

1 Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS. Bogotá, Colombia

2. Representante de la Asociación de Pacientes de Alto Costo de la Nueva EPS.

3. Servicio social obligatorio de la Fundación EUDES

4. Miembro de Sureste Economía de la Salud y Excelencia Clínica.

5 Ministerio de Salud Pública del Ecuador 6. Consejo de Salubridad General México

7. PERMA Consultores, México D.F., México

8Estudios Farmacoeconómicos S.A. de CV. México D.F., México.

9. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia

10. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia

Preguntaqueorientólaevaluacióndetecnología

Problema:¿Cuál es la efectividad y seguridad de efavirenz combinado con tenofovir y emtricitabina para eltratamiento de pacientes mayores de 13 años de edad con infección por VIH que no han recibido terapiaantirretroviral?

Población:Pacientesmayoresde13añosdeedadconinfecciónporVIHquenohanrecibidoterapiaantirretroviral.

Intervención:Efavirenzcombinadocontenofoviryemtricitabina.

Comparación:§Abacavir/lamivudina.Tenofovir/emtricitabina,Zidovudina/lamivudina

Cada una de las anteriores más una de las siguientes opciones: Efavirenz, Nevirapina, Atazanavir/ritonavir,Lopinavir/ritonavir,Darunavir/ritonavir,Raltegravir

Resultados:Efectividad:Sobrevida,Cargaviral,ConteoCD4,Adherencia,Infeccionesoportunistas,Calidaddevida,Resistenciaalosantirretrovirales

Escenario:atenciónambulatoriaPerspectiva:tercerpoagadorAntecedentesElVIH,un lentivirusde la familiade losRetroviriade,eselcausantedelSíndromede InmunodeficienciaAdquirida(SIDA).ElVIH/SIDAesunespectroclínicocontinuo,quevaríadesdeunainfecciónasintomáticahastalapresenciademúltiplescomplicacionesinfecciosasynoinfecciosas.Enlaetapadeinfecciónaguda,sepresentanmanifestacionesclínicas como fiebre, adenopatías, faringitis, brotes cutáneos, ulceracionesmucocutáneas,mialgias, diarrea entreotras.Posterioralsíndromeretroviralagudo,semantieneunvolumenvariabledeviremiaconreplicaciónviraleneltejidolinfoide,periodoqueporlogeneralesasintomático.LaevoluciónehistorianaturaldelVIHcontinuaconunadeplecióndelsistemainmune,seguidodelaaparicióndeenfermedadesoportunistasmarcadorasdelaevoluciónalestado SIDA, entre ellas algunos tumores, complicaciones neurológicas e infecciosas. Una de las formas másfrecuentesdecontraerelVIHsonlasrelacionessexuales,sinembargotambiénpuedeadquirirseportransfusiones,transmisión materno perintatal durante el embarazo, parto o lactancia, o por exposición a material biológicocontaminado.Losprincipalesobjetivosdelaterapiaantiretroviral,lacualsedebeiniciardeacuerdoconelconteodecélulasCD4yla carga viral o en ciertas circunstancias, según la presencia o ausencia de coinfección, son la reducción de lamorbilidad ymortalidad asociada y no asociada al VIH, elmejoramiento de la calidad de vida, la restauración ypreservacióndelafuncióninmunológica,elcontroldelareplicaciónviralylareduccióndelatransmisiónhorizontalyvertical.Lapresenteevaluaciónde tecnologíaseconsideróprioritariacomoun insumopara la tomadedecisionespor losministerios de salud de Colombia, Ecuador y México, considerando al efavirenz combinado con tenofovir yemtricitabinacomounmedicamentodealtoimpactofinanciero.

Este informe completo de tecnología responde a la necesidad de los países de la región de obtener informaciónsobre la efectividad y seguridad del efavirenz combinado con tenofovir y emtricitabina, como tratamiento depacientesmayoresde13añosdeedadconinfecciónporelVIHquenohanrecibidoterapiaantirretroviral.Tambiénrespondea lanecesidaddedisponerde informaciónsobre laevaluacióneconómicadeacuerdoal contextode laregión, tomando en cuenta los recursos que se utilizan en los países participantes, para una mejor toma dedecisionesrespectoalusodeestemedicamentoenestaindicación.Problema

¿Eselproblemaunaprioridad?

Juicio

X

Desconocido VaríaProbablemente

no No Probablementesi Si

Efectosdeseables

¿Quétansustancialessonlosefectosdeseadosanticipados?

Juicio

X

Desconocidos Varían Triviales Pequeños Moderados Grandes

Evidencia

• El tratamiento con EFV+TDF-FTC es más efectivo en respuesta virológica, respuesta inmunológica yadherencia, en comparación con efavirenz combinado con zidovudina y lamivudina (EFV+AZT-3TC). Encuanto a falla virológica, ambos tratamientos tienen una efectividad similar, mientras que para falla deltratamientolaevidencianoesconcluyente.CalidadglobaldelaevidenciaconGRADE:MUYBAJA

• EltratamientoconEFV+TDF-FTCtieneunaefectividadsuperiorencuantoafallavirológicacomparadoconatazanavir potenciado con ritonavir combinado con abacavir y lamivudina (rAZV+ABC-3TC), con unaefectividadsimilarencuantoafalladeltratamiento.CalidadglobaldelaevidenciaconGRADE:BAJA.

• El tratamiento con EFV+TDF-FTC tiene una efectividad similar en cuanto a falla virológica y falla deltratamiento comparado conatazanavir potenciado con ritonavir combinado con tenofovir y emtricitabina(rAZV+TDF-FTC).CalidadglobaldelaevidenciaconGRADE:MUYBAJA.

• Comparado con efavirenz combinado con abacavir y lamivudina (EFV+ABC-3TC), el tratamiento conEFV+TDF-FTCesmásefectivoencuantoa falladel tratamiento, conefectividadsimilaren fallavirológica.CalidadglobaldelaevidenciaconGRADE:MODERADA.

• El tratamiento con EFV+TDF-FTC tiene una efectividad similar en cuanto a falla virológica y falla deltratamiento comparado con nevirapina combinada con tenofovir y emtricitabina (NVP+TDF-FTC). CalidadglobaldelaevidenciaconGRADE:BAJA.

• El tratamiento con EFV+TDF-FTC tiene una efectividad similar en cuanto a falla virológica y falla deltratamiento comparado con raltegravir combinado con tenofovir y emtricitabina (RAL+TDF-FTC). CalidadglobaldelaevidenciaconGRADE:MUYBAJA.

• El tratamiento con EFV+TDF-FTC tiene una efectividad similar en cuanto a falla virológica y falla deltratamientocomparadoconconlopinavirpotenciadoconritonavircombinadocontenofoviryemtricitabina(rLPV+TDF-FTC).CalidadglobaldelaevidenciaconGRADE:BAJA.

Noseencontróevidenciasobrelaefectividaddelosotroscomparadores.

Efectosindeseados

¿Quétansustancialessonlosefectosindeseadosanticipados?

Juicio

X

Desconocidos Varían Triviales Pequeños Moderados Grandes

Evidencia

• El tratamiento con EFV+TDF-FTC comparado con EFV+AZT-3TC presenta un perfil de seguridad similar encuantoafrecuenciadeeventosadversosserios. CalidadglobaldelaevidenciaconGRADE:MUYBAJA.

• Noseencontróevidenciasobrelaseguridaddelosotroscomparadores.

Balancedelosefectos

¿Elbalanceentrelosefectosdeseadoseindeseados,favorecealaintervenciónoalacomparación?

Juicio

X

Desconocido Varía

Nofavoreceala

intervenciónniala

comparación

Probablementefavorecealaintervención

Favorecealaintervención

Probablementefavorecealacomparación

Favorecealacomparación

Confianzaenlaevidencia

¿Cuáleslaconfianzaglobalsobrelaevidenciadelosefectos?

Juicio

X Noseincluyeronestudios Muybaja Baja Moderada Alta

Valores

¿Existeimportantevariabilidadoincertidumbreacercadelacantidaddepersonasquevaloranlosprincipalesresultados?

Juicio

X Probablementenoimportanteincertidumbreovariabilidad

Noimportanteincertidumbreovariabilidad

Probablementeimportanteincertidumbreovariabilidad

Importanteincertidumbreovariabilidad

Recursosrequeridos

¿Quétangrandessonlosrecursosrequeridos(costos)?

Juicio

X

Desconocidos VaríanInsignificantes

costosoahorros

Costosmoderados

Costosgrandes Ahorrosmoderados

Ahorrosgrandes

Confianzaenlaevidenciadeloscostos

¿Cuáleslaconfianzaenlaevidenciadeloscostos?

Juicio

X

Noseincluyeronestudios Muybaja Baja Moderada Alta

¿Elanálisiscosto-efectividadfavorecelaopcióndelmedicamentoenevaluaciónolacomparación?

Juicio

X

Noseconoce VaríaFavorecelacomparación

Probablementefavorecelacomparación

Nofavorecelacomparaciónnielmedicamentoen

evaluación

Probablementefavoreceel

medicamentoenevaluación

Favoreceelmedicamentoen

evaluación

En términos de años de vida ajustados por calidad, las tecnologías comparador (EFV+AZT+3TC y EFV+ABC+3TC)resultaronserestrategiasdominadas.Latecnologíaalternativa(EFV+TDF+FTC)fuelaquemostróunamejorrelaciónentresuscostosesperadosysuefectividadesperada.LatecnologíacomparadorABC+3TC+rATVtampocoresultóseruna estrategia dominada, sin embargo su RICE se encuentra por encima de un 1 (e incluso 3) PIB per capita enColombia. En cuanto a años de vida ganados, las estrategias (EFV+AZT+3TC; ABC+3TC+rATV; EFV+ABC+3TC)resultaronserestrategiasdominadasporlatecnologíaalternativa(EFV+TDF+FTC).

Resumen de los hallazgos

Consideraciones adicionales

Equidad

¿Cuálseríaelimpactosobrelaequidadensalud?

Juicio

X

Desconocido Varía Probablementenohayimpacto

Probablementereducido

Reducido Probablementeincrementado

Incrementado

Aceptabilidad

¿Eslaintervenciónaceptableparalosactoresclave?

Juicio

X

Desconocido Varía Probablementeno No Probablementesi Si

Factibilidad

¿Eslaintervenciónfactibleparaimplementar?

Juicio

X

Desconocido Varía Probablementeno No Probablementesi Si

Conclusión

Tipodedecisión

Juicio

X

Nocubrir Cubrircongeneracióndeevidencia

Cubrirconnegociacióndeprecios

Restringirlacobertura Cubrir

Consideracionesfinales:aunquelacalidadglobaldelaevidenciaparaestablecerdiferenciasenefectividadentrelasestrategiascomparador (EFV+AZT+3TC; ABC+3TC+rATV; EFV+ABC+3TC) y la estrategia evaluada (EFV+TDF+FTC) es baja, la estrategiaEFV+TDF+FTCpresentóunamejorrelaciónentresuscostosesperadosysuefectividadesperadatantoparaeldesenlaceañosdevida ganados (en donde domina a las demás estrategias), como en el desenlace de años de vida ajustados por calidad. Asímismo, considerando también su factibilidad de implementación, aceptabilidad y posible impacto positivo en la equidad ensalud,serecomiendacubrirestemedicamento.

TablaGRADE.Evidenciasobrelaefectividadyseguridaddelatecnologíadeinterés.

ElsiguienteperfildeevidenciaGRADEresumelasestimacionessobrelaefectividadyseguridadcomparativasdeefavirenzcombinadocontenofoviryemtricitabinaparaeltratamientodepacientesmayoresde13añosdeedadconinfecciónporVIH,quenohanrecibidoterapiaantirretroviralypresentalosjuiciossobrelacalidaddelaevidencia.

Autor(es):EverthAE.Fecha:01-03-2015Pregunta: efavirenz combinado con tenofovir y emtricitabina (EFV+TDF-FTC) comparado con efavirenz combinado con zidovudina y lamivudina (EFV+AZT-3TC) para pacientesmayores de13 años de edad coninfecciónporVIHquenohanrecibidoterapiaantirretroviral.Bibliografía:SpauldingA,RutherfordGW,SiegfriedN.Tenofovirorzidovudineinthree-drugcombinationtherapywithonenucleosidereversetranscriptaseinhibitorandonenon-nucleosidereversetranscriptaseinhibitorforinitialtreatmentofVIHinfectioninantiretroviral-naiveindividuals.CochraneDatabaseSystRev.2010(10):CD008740.TangMW,KankiPJ,ShaferRW.Areviewofthevirologicalefficacyofthe4WorldHealthOrganization-recommendedtenofovir-containingregimensforinitialVIHtherapy.ClinInfectDis.2012;54(6):862-75.Campbell TB, Smeaton LM, KumarasamyN, Flanigan T, Klingman KL, Firnhaber C, et al. Efficacy and safety of three antiretroviral regimens for initial treatment of HIV-1: a randomized clinical trial in diversemultinationalsettings.PLoSmedicine.2012;9(8):e1001290.Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR, Pozniak AL, Gazzard B, Campo RE, et al. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. TheNew England journal ofmedicine.2006;354(3):251-60.

Evaluacióndelacalidad №depacientes Efecto

Calidad Importancia

№deestudios

Diseñodeestudio

Riesgodesesgo

InconsistenciaEvidenciaindirecta

Imprecisión Sesgodepublicación EFV+TDF-FTC EFV+AZT-3TCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)

Respuestavirológica(seguimiento:48semanas;evaluadocon:proporcióndepacientesquenolograronunacargaviral<50copias/mL)1

1ensayosaleatorios

noesserio noesserio2 noesserio

serio3

nodetectado60/256(23.4%)

86/259(33.2%)

RR0.71(0.53a0.93)

96menospor1000(de23menosa156

menos)

⨁⨁⨁◯

MODERADA

CRÍTICO

Efectosadversosserios(seguimiento:48semanas;evaluadocon:anormalidadesclínicascompatiblesconeventosgrado2-4)1

1ensayosaleatorios

serio4 noesserio2 noesserio noesserio nodetectado163/256(63.7%)

161/259(62.2%)

RR1.02(0.90a1.17)

12máspor1000(de62menosa106

más)

⨁⨁⨁◯

MODERADA

CRÍTICO

Adherencia/Tolerabilidad/Retención(seguimiento:48semanas;evaluadocon:Proporcióndepacientesentratamientoenlasemana48)1

1ensayosaleatorios

serio4 noesserio2 serio5 noesserio nodetectado206/256(80.5%)

177/259(68.3%)

RR1.18(1.06a1.30)

123máspor1000(de41

mása205más)

⨁⨁◯◯

BAJA

CRÍTICO

Respuestainmunológica(seguimiento:media48semanas;evaluadocon:aumentoenelconteodecélulasCD4desdelalíneabase)1

1ensayosaleatorios

noesserio noesserio2 noesserio serio6 nodetectado 256 259

DM

32másalto

(13.86másalto.a

50.14másalto)

⨁⨁⨁◯

MODERADA

CRÍTICO

Falladeltratamiento(seguimiento:rango?-184semanas;evaluadocon:proporcióndesujetosquenologranéxitovirológicodeacuerdoalanálisisporintencióndetratar)7

2ensayosaleatorios

serio8 serio9 noesserio muyserio10 nodetectado

68/526

(12.9%)11

78/519

(15.0%)11

RR9(Rango)0.6-0.9

15menospor1000(de30mása60menos)11

⨁◯◯◯

MUYBAJA

CRÍTICO


Calidad Importancia

№deestudios

Diseñodeestudio

Riesgodesesgo


Imprecisión Sesgodepublicación EFV+TDF-FTC EFV+AZT-3TCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)

38/244

(15.6%)12

66/243

(27.2%)12

109máspor1000(de54menosa163menos)12

Fallavirológica(seguimiento:media184semanas;evaluadocon:proporcióndesujetosconfallavirológicadeltotaldesujetos.FallaVirológica:Falladeltratamientodebidaafaltaderespuestavirológicaorebote)7,13

1ensayosaleatorios


muy

serio14

nodetectado12/244(4.9%)12

23/243(9.5%)12

RR0.5(0.3a1.0)

47menospor1000(de0menosa66menos)

⨁⨁◯◯

BAJA

CRÍTICO

Sobrevida-nosereportóenlosestudiosencontrados

- - - - - - - - - - - - -

Resistencia-nosereportóenlosestudiosencontrados

- - - - - - - - - - - - -

Calidaddevida-nosereportóenlosestudiosencontrados

- - - - - - - - - - - - -

Infeccionesoportunistas-nosereportóenlosestudiosencontrados

- - - - - - - - - - - - -

Calidadglobaldelaevidencia:MUYBAJADM–diferenciademedias,RR–riesgorelativo

1. DatostomadosdelarevisiónsistemáticadeSpauldingycols.queincluyó2estudios(calidadalta=cumple10/11criteriosconAMSTAR).ElestudiodeReyycols.fueexcluidoyaquelacomparaciónNVP+AZT-3TCvs.NVP+TDF-3TCqueevaluódichoestudio,noesdeinterésparalapresenteevaluación.2. Nosepudoevaluarlainconsistenciadelasestimacionesportratarsedeunúnicoestudio.3. Laestimaciónsebasóenuntamañodemuestrade515pacienteselcualesinferioral“OptimalInformationSize”-OIScalculado(1008pacientes).Adicionalmenteelnúmerodeeventosfuereducido(n=146).4. Ausenciadecegamiento.Setratadeundesenlacesubjetivo.5. Lapoblacióncorrespondióapacientesmayoresde18años.Sehadescritolaedaddelospacientes,especialmenteenelcasodelosadolescentes,comounfactorasociadoalapérdidaalseguimientoenlosestudiosdeterapiaantirretroviral.6. Elintervalodeconfianzadelefectoestimadoesamplio.7. DatostomadosdelarevisiónsistemáticadeTangycols.(calidadbaja=cumple3/11criteriosconAMSTAR).Deestarevisiónsolamenteseincluyóinformaciónprovenientedeensayosclínicosaleatorizados.Paraaccederalainformaciónnoreportadaenlarevisiónsistemáticayrequeridaparalaevaluacióndecalidad,serevisaronlaspublicacionesdelosestudiosprimariosPEARLSdeCampellycols.yGS-934deGallantycols.8. ElriesgodesesgoparaelestudioPEARLSdeCampbellycols.(n=1045)seconsideróserioporlaterminacióntempranadelmismo,debidoalainferioridaddeunodeloscomparadoresnoincluidoenestaevaluaciónyalbajonúmerodefallasdetratamiento.ElriesgodesesgoparaelestudioGS-934deGallantycols.reportadoenlarevisiónsistemáticadeSpauldingycols.fuenoserio.9. Huboheterogeneidadsustancialentrelosestudios(I2=68%)porloquenosecalculóunamedidaresumenparaelefecto(sepresentaelrangoderiesgosrelativos).10. EnambosestudioseltamañodemuestrafueinferioralOIScalculado(PEARLSn=1045vsOIS=2218yGS-934n=487vsOIS=1150).Tambiénelnúmerodeeventosfuereducidoenambosestudios(PEARLS=146yGS-934=104).Elintervalodeconfianzadel95%delefectoestimadoenelestudioPEARLS(RR=0.9)incluyeincluyebeneficio,ausenciadeefectoyriesgosimultáneamenteyexcedeelumbraldeRRRdel25%(IC95%=0.6-1.2).11. EstudioPEARLSdeCampbellycols.12. EstudioGS-934deGallantycols.13. EnlarevisiónsistemáticadeTangycols.noreportanresultadosdefallavirológicaparaelestudioPEARLSdeCampbellycols.14. Eltamañodemuestra(n=487)fueinferioralOIScalculado(5776pacientes).Elnúmerodeeventosfuereducido(n=35).Adicionalmenteelintervalodeconfianzadel95%delRRestimadoincluyebeneficioyausenciadeefectodeformasimultáneayexcedeelumbraldeRRRdel25%(IC95%=0.3-1.0).

Autor(es):EverthAE

Fecha:01-03-2015

Pregunta:efavirenzcombinadocontenofoviryemtricitabina(EFV+TDF-FTC)comparadoconatazanavirpotenciadoconritonavircombinadoconabacavirylamivudina(rAZV+ABC-3TC)parapacientesmayoresde13añosdeedadconinfecciónporVIHquenohanrecibidoterapiaantirretroviral.

Bibliografía:TangMW,KankiPJ,ShaferRW.Areviewofthevirologicalefficacyofthe4WorldHealthOrganization-recommendedtenofovir-containingregimensforinitialVIHtherapy.ClinInfectDis.2012;54(6):862-75.

DaarES,TierneyC,FischlMA,SaxPE,MollanK,BudhathokiC,etal.Atazanavirplusritonavirorefavirenzaspartofa3-drugregimenforinitialtreatmentofHIV-1.Annalsofinternalmedicine.2011;154(7):445-56.

Evaluacióndelacalidad№depacientes Efecto

Calidad Importancia

№deestudios Diseñodeestudio Riesgodesesgo Inconsistencia Evidenciaindirecta Imprecisión Sesgodepublicación EFV+TDF-FTC rAZV+ABC-3TCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)

Falladeltratamiento(seguimiento:media138semanas;evaluadocon:proporcióndesujetosquenolograronéxitovirológicodeacuerdoalanálisisporintencióndetratar)1

1 ensayosaleatorios noesserio noesserio2 noesserio

muy

serio3

nodetectado 97/464(20.9%) 125/463(27.0%)RR0.8

(0.6a1.0)


menos)

⨁⨁◯◯BAJA CRÍTICO

Fallavirológica(seguimiento:media138semanas;evaluadocon:proporcióndesujetosconfallavirológicadeltotaldesujetos.FallaVirológica:Falladeltratamientodebidaafaltaderespuestavirológicaorebote)1

1 ensayosaleatorios noesserio noesserio2 noesserio serio4 nodetectado 57/464(12.3%) 83/463(17.9%)RR0.7

(0.5a0.9)


menos)

⨁⨁⨁◯

MODERADA

CRÍTICO


- - - - - - - - - - - - -

Adherencia–nosereportóenlosestudiosencontrados

- - - - - - - - - - - - -

ConteoCD4–nosereportóenlosestudiosencontrados

- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -

Evaluacióndelacalidad№depacientes Efecto

Calidad Importancia

№deestudios Diseñodeestudio Riesgodesesgo Inconsistencia Evidenciaindirecta Imprecisión Sesgodepublicación EFV+TDF-FTC rAZV+ABC-3TCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)

Eventosadversos–nosereportóenlosestudiosencontrados

- - - - - - - - - - - - -

Calidadglobaldelaevidencia:BAJADM–diferenciademedias,RR–riesgorelativo.

1. DatostomadosdelarevisiónsistemáticadeTangycols.(calidadbaja=cumple3/11criteriosconAMSTAR).Paraaccederalainformaciónnoreportadaenlarevisiónsistemáticayrequeridaparalaevaluacióndecalidad,serevisólapublicacióndelestudioprimarioACTG5202deDaarycols.LosdatosreportadosporTangycols.nocoincidenensutotalidadconlosreportadosporDaarycols.

2. Nosepudoevaluarlainconsistenciadelasestimacionesportratarsedeunúnicoestudio.3. El tamañodemuestra (n=927) fue inferior alOIS calculado (1150pacientes) y el númerodeeventos (n=222) fue reducido. El Intervalode confianzadel 95%delRRestimado incluyebeneficio y ausenciadeefectode forma

simultáneayexcedeelumbraldeRRRdel25%(IC95%=0.6-1.0).4. Eltamañodemuestra(n=927)fueinferioralOIScalculado(1644pacientes)yelnúmerodeeventos(n=136)fuereducido.

Autor(es):EverthAE.

Fecha:01-03-2015

Pregunta:efavirenzcombinadocontenofoviryemtricitabina(EFV+TDF-FTC)comparadoconatazanavirpotenciadoconritonavircombinadocontenofoviryemtricitabina(rAZV+TDF-FTC)parapacientesmayoresde13añosdeedadconinfecciónporVIHquenohanrecibidoterapiaantirretroviral.



PulsRL,SrasuebkulP,PetoumenosK,BoeseckeC,DuncombeC,BellosoWH,etal.Efavirenzversusboostedatazanavirorzidovudineandabacavirinantiretroviraltreatment-naive,HIV-infectedsubjects:week48datafromtheAltairstudy.Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.2010;51(7):855-64.

MiroJM,ManzardoC,FerrerE,LoncaM,GuardoAC,PodzamczerD,etal.Immunereconstitutioninseverelyimmunosuppressedantiretroviral-naiveHIV-1-infectedpatientsstartingefavirenz,lopinavir-ritonavir,oratazanavir-ritonavirplustenofovir/emtricitabine:Final48-weekresults(theAdvanz-3trial).Journalofacquiredimmunedeficiencysyndromes(1999).2015.


Calidad Importancia

№deestudios Diseñodeestudio Riesgodesesgo Inconsistencia Evidenciaindirecta Imprecisión Sesgodepublicación EFV+TDF-FTC rAZV+TDF-FTCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)

Falladeltratamiento(seguimiento:48semanas;evaluadocon:proporcióndesujetosquenolograronéxitovirológicosegúnelanálisisporintencióndetratar)1

3 ensayosaleatorios noesserio2 serio3 noesserio muyserio4 nodetectado 121/606(20.0%) 121/600(20.2%)RR1.00

(0.80a1.25)5


más)

⨁◯◯◯

MUYBAJA

CRÍTICO

Fallavirológica(seguimiento:48semanas;evaluadocon:proporcióndesujetosconfallavirológicadeltotaldesujetos.FallaVirológica:Falladeltratamientodebidaafaltaderespuestavirológicaorebote)1

3 ensayosaleatorios noesserio2 serio6 noesserio muyserio7 nodetectado 65/606(10.7%) 62/600(10.3%)RR1.05

(0.76a1.45)5


más)

⨁◯◯◯

MUYBAJA

CRÍTICO


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -



Calidad Importancia

№deestudios Diseñodeestudio Riesgodesesgo Inconsistencia Evidenciaindirecta Imprecisión Sesgodepublicación EFV+TDF-FTC rAZV+TDF-FTCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)

- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -

Calidadglobaldelaevidencia:MUYBAJADM–diferenciademedias,RR–riesgorelativo.

1. Datos tomadosde la revisiónsistemáticadeTangycols. (calidadbaja=cumple3/11criteriosconAMSTAR).Paraaccedera la informaciónno reportadaen la revisiónsistemáticay requeridapara laevaluacióndecalidad, serevisaronlaspublicacionesdelosestudiosprimariosACTG5202deDaarycols.,AltairdePulsycols.yAdvanz-3deMiroycols.

2. ElriesgodesesgofuenoserioparaelestudioACTG5202deDaarycols;noserioparaelestudioAltairdePulsycols.ynoserioparaelestudioAdvanz-3deMiroycols.3. Haydiferencias en lamedida resumenestimadaen los3estudios:ACTG5202deDaar y cols. (n=929)RR=1.0 (IC95%=0.8-1,2),Altair dePuls y cols. (n=219)RR=1.3 (IC95%=0.7-2.6) yAdvanz-3deMiro y cols. (n=58)RR=0.5

(IC95%=0.2-1.0)peronohuboheterogeneidadsustancial(I2=0%).4. Eltamañodemuestra(n=1206)fue inferioralOIScalculado(1812pacientes)ynúmerototaldeeventosfuereducido(n=242).El intervalodeconfianzadel95%delestimadoragrupadocalculadoincluyebeneficio,ausenciade

efectoyriesgosimultáneamenteeincluyeelumbraldeaumentodelRRdel25%(IC95%=0.80-1.25).5. Estimadoragrupado,resultadodeunmetaanálisisdenovorealizadoporlosautoresutilizandoelprogramaReviewManagerversión5.3.6. Haydiferencias en lamedida resumenestimadaen los3estudios:ACTG5202deDaar y cols. (n=929)RR=1.0 (IC95%=0.7-1.4),Altair dePuls y cols. (n=219)RR=0.9 (IC95%=0.2-3.6) yAdvanz-3deMiro y cols. (n=58)RR=4.3

(IC95%=0.5-36.1)peronohuboheterogeneidadsustancial(I2=0%).7. Eltamañodemuestra(n=1206)fueinferioralOIScalculado(2712pacientes).Elnúmerototaldeeventosfuereducido(n=127)yelintervalodeconfianzadel95%delestimadoragrupadocalculadoincluyebeneficio,ausenciade

efectoyriesgosimultáneamenteyexcedeelumbraldeaumentodelRRdel25%(IC95%=0.76-1.45).

Autor(es):EverthAE.

Fecha:01-03-2015

Pregunta:efavirenzcombinadocontenofoviryemtricitabina(EFV+TDF-FTC)comparadoconefavirenzcombinadoconabacavirylamivudina(EFV+ABC-3TC)parapacientesmayoresde13añosdeedadconinfecciónporVIHquenohanrecibidoterapiaantirretroviral.



PostFA,MoyleGJ,StellbrinkHJ,DomingoP,PodzamczerD,FisherM,etal.Randomizedcomparisonofrenaleffects,efficacy,andsafetywithonce-dailyabacavir/lamivudineversustenofovir/emtricitabine,administeredwithefavirenz,inantiretroviral-naive,HIV-1-infectedadults:48-weekresultsfromtheASSERTstudy.Journalofacquiredimmunedeficiencysyndromes(1999).2010;55(1):49-57.


Calidad Importancia

№deestudios Diseñodeestudio Riesgodesesgo Inconsistencia Evidenciaindirecta Imprecisión Sesgodepublicación EFV+FTC-TDF EFV+ABC-3TCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)


2 ensayosaleatorios noesserio2 noesserio3 noesserio noesserio4 nodetectado 153/657(23.3%) 210/657(32.0%)RR0.73

(0.61a0.87)5


menos)

⨁⨁⨁⨁ALTA CRÍTICO


2 ensayosaleatorios noesserio2 noesserio6 noesserio muyserio7 nodetectado 59/657(9.0%) 78/657(11.9%)RR0.76

(0.55a1.04)5

28menospor1000(de5mása53menos)

⨁⨁⨁◯

MODERADA

CRÍTICO


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


Calidad Importancia

№deestudios Diseñodeestudio Riesgodesesgo Inconsistencia Evidenciaindirecta Imprecisión Sesgodepublicación EFV+FTC-TDF EFV+ABC-3TCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -

Calidadglobaldelaevidencia:MODERADADM–Diferenciademedias,RR–riesgorelativo.

1. Datos tomadosde la revisiónsistemáticadeTangycols. (calidadbaja=cumple3/11criteriosconAMSTAR).Paraaccedera la informaciónno reportadaen la revisiónsistemáticay requeridapara laevaluacióndecalidad, serevisaronlaspublicacionesdelosestudiosprimariosACTG5202deDaarycols.yASSERTdePostycols.

2. ElriesgodesesgofuenoserioparaelestudioACTG5202deDaarycolsynoserioparaelestudioASSERTdePostycols.3. Nohubodiferenciaen lamedidaresumenestimadaen los2estudios:ACTG5202deDaarycols. (n=929)RR=0.7(IC95%=0.6-0.9)yASSERTdePostycols. (n=385)RR=0.7 (IC95%=0.5-0.9)ynohuboheterogeneidadsustancial

(I2=0%).4. OIScalculado988pacientes.5. Estimadoragrupado,resultadodeunmetaanálisisdenovorealizadoporlosautoresutilizandoelprogramaReviewManagerversión5.3.6. Hubodiferenciaenlamagnituddelamedidaresumenestimadaenlos2estudios,masnoenelsentidodelefecto:ACTG5202deDaarycols.(n=929)RR=0.8(IC95%=0.6-1.1)yASSERTdePostycols.(n=385)RR=0.3(IC95%=0.1-

1.6)ynohuboheterogeneidadsustancial(I2=0%).7. Eltamañodemuestra(n=1314)fueinferioralOIScalculado(3276pacientes)yelnúmerototaldeeventosfuereducido(n=137).Elintervalodeconfianzadel95%delestimadoragrupadocalculadoincluyebeneficio,ausenciade

efectoyriesgosimultáneamenteyexcedeelumbraldeRRRdel25%(IC95%=0.55-1.04).

8.

Autor(es):EverthAE.

Fecha:01-03-2015

Pregunta:nevirapinacombinadacontenofoviryemtricitabina(NVP+TDF-FTC)comparadoconefavirenzcombinadocontenofoviryemtricitabina(EFV+TDF-FTC)parapacientesmayoresde13añosdeedadconinfecciónporVIHquenohanrecibidoterapiaantirretroviral.


LandmanR,Koulla-ShiroS,SowPS,NgolleM,DialloMB,GueyeNF,etal.Evaluationoffourtenofovir-containingregimensasfirst-linetreatmentsinCameroonandSenegal:theANRS12115DAYANATrial.Antiviraltherapy.2014;19(1):51-9.


Calidad Importancia

№deestudiosDiseñode

estudio

Riesgode

sesgoInconsistencia

Evidencia

indirectaImprecisión Sesgodepublicación NVP+TDF-FTC EFV+TDF-FTC

Relativo

(95%CI)

Absoluto

(95%CI)


1ensayosaleatorios


muy

serio3nodetectado 7/31(22.6%) 7/30(23.3%)

RR

1.0(0.4a2.4)

0menospor

1000(de

140menosa327más)

⨁⨁◯◯

BAJA

CRÍTICO


1ensayos

aleatoriosnoesserio noesserio2 noesserio

muy

serio4

nodetectado 3/27(11.1%) 3/25(12.0%)RR0.76

(0.2a4.2)

12menos

por1000(de

96menosa384más)

⨁⨁◯◯

BAJA

CRÍTICO


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


Calidad Importancia

№deestudiosDiseñodeestudio

Riesgodesesgo


Imprecisión Sesgodepublicación NVP+TDF-FTC EFV+TDF-FTCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -

Calidadglobaldelaevidencia:BAJADM–Diferenciademedias,RR–riesgorelativo.

1. DatostomadosdelarevisiónsistemáticadeTangycols.(calidadbaja=cumple3/11criteriosconAMSTAR).Paraaccederalainformaciónnoreportadaenlarevisiónsistemáticayrequeridaparalaevaluacióndecalidad,serevisólapublicacióndelestudioprimarioDAYANAdeLandmanycols.

2. Nosepudoevaluarlainconsistenciadelasestimacionesportratarsedeunúnicoestudio.3. El tamaño demuestra (n=61) fue inferior al OIS calculado (1394 pacientes) y el número de eventos (n=14) fue reducido. El intervalo de confianza del 95% del efecto estimado incluye beneficio, ausencia de efecto y riesgo

simultáneamenteyexcedeelumbraldeRRRdel25%(IC95%=0.4-2.4).4. El tamaño de muestra (n=52) fue inferior al OIS calculado (3276 pacientes), al igual que el número de eventos (n=6). El intervalo de confianza del 95% del efecto estimado incluye beneficio, ausencia de efecto y riesgo

simultáneamenteyexcedeelumbraldeRRRdel25%(IC95%=0.2-4.2).

Autor(es):EverthAE.

Fecha:01-03-2015

Pregunta:efavirenzcombinadocontenofoviryemtricitabina(EFV+TDF-FTC)comparadoconraltegravircombinadocontenofoviryemtricitabina(RAL+TDF-FTC)parapacientesmayoresde13añosdeedadconinfecciónporVIHquenohanrecibidoterapiaantirretroviral.


LennoxJL,DeJesusE,LazzarinA,PollardRB,MadrugaJV,BergerDS,etal.Safetyandefficacyofraltegravir-basedversusefavirenz-basedcombinationtherapyintreatment-naivepatientswithHIV-1infection:amulticentre,double-blindrandomisedcontrolledtrial.Lancet.2009;374(9692):796-806.


Calidad Importancia

№deestudios Diseñodeestudio Riesgodesesgo Inconsistencia Evidenciaindirecta Imprecisión Sesgodepublicación EFV+FTC-TDF RAL+TDF-FTCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)

Falladeltratamiento(seguimiento:48semanas;evaluadocon:proporcióndesujetosquenolograronéxitovirológicodeacuerdoalanálisisporintencióndetratar)1

1 ensayosaleatorios serio2 noesserio3 noesserio

muy

serio4

nodetectado 52/282(18.4%) 40/281(14.2%)RR1.3

(0.9a1.9)


más)

⨁◯◯◯

MUYBAJA

CRÍTICO


1 ensayosaleatorios serio2 noesserio3 noesserio

muy

serio5

nodetectado 39/282(13.8%) 27/281(9.6%)RR1.4

(0.9a2.3)


más)

⨁◯◯◯

MUYBAJA

CRÍTICO


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


Calidad Importancia

№deestudios Diseñodeestudio Riesgodesesgo Inconsistencia Evidenciaindirecta Imprecisión Sesgodepublicación EFV+FTC-TDF RAL+TDF-FTCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)


- - - - - - - - - - - - -

Calidadglobaldelaevidencia:MUYBAJADM–Diferenciademedias,RR–riesgorelativo.

1. DatostomadosdelarevisiónsistemáticadeTangycols.(calidadbaja=cumple3/11criteriosconAMSTAR).Paraaccederalainformaciónnoreportadaenlarevisiónsistemáticayrequeridaparalaevaluacióndecalidad,serevisólapublicacióndelestudioprimarioSTARTMRKdeLennoxycols.

2. Análisisporprotocolo.3. Nosepudoevaluarlainconsistenciadelasestimacionesportratarsedeunúnicoestudio.4. El tamañodemuestra (n=563) fue inferior alOIS calculado (2070 pacientes) y el número de eventos (n=92) fue reducido. El intervalo de confianza del 95%del efecto estimado incluye beneficio, ausencia de efecto y riesgo

simultáneamenteyexcedeelumbraldeaumentodelRRdel25%(IC95%=0.9-1.9).5. El tamañodemuestra (n=563) fue inferior alOIS calculado (2712 pacientes) y el número de eventos (n=66) fue reducido. El intervalo de confianza del 95%del efecto estimado incluye beneficio, ausencia de efecto y riesgo

simultáneamenteyexcedeelumbraldeaumentodelRRdel25%(IC95%=0.9-2.3).

Autor(es):EverthAE.

Fecha:01-03-2015

Pregunta:Efavirenzcombinadocontenofoviryemtricitabina(EFV+TDF-FTC)comparadoconlopinavirpotenciadoconritonavircombinadocontenofoviryemtricitabina(rLPV+TDF-FTC)parapacientesmayoresde13añosdeedadconinfecciónporVIHquenohanrecibidoterapiaantirretroviral.


MiroJM,ManzardoC,FerrerE,LoncaM,GuardoAC,PodzamczerD,etal.Immunereconstitutioninseverelyimmunosuppressedantiretroviral-naiveHIV-1-infectedpatientsstartingefavirenz,lopinavir-ritonavir,oratazanavir-ritonavirplustenofovir/emtricitabine:Final48-weekresults(theAdvanz-3trial).Journalofacquiredimmunedeficiencysyndromes(1999).2015.


Calidad Importancia

№deestudios Diseñodeestudio Riesgodesesgo Inconsistencia Evidenciaindirecta Imprecisión Sesgodepublicación EFV+FTC-TDF rLPV+TDF-FTCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)

Falladeltratamiento(seguimiento:48semanas;evaluadocon:proporcióndesujetosconfallavirológicadeltotaldesujetos.FallaVirológica:Falladeltratamientodebidaafaltaderespuestavirológicaorebote)1


muy

serio3

nodetectado 7/28(25.0%) 13/29(44.8%)RR0.6

(0.3a1.2)

179menospor1000(de90mása

314menos)

⨁⨁◯◯◯

BAJA

CRÍTICO



muy

serio4

nodetectado 4/28(14.3%) 4/29(13.8%)RR1.0

(0.3a3.7)

0menospor1000(de97menosa372más)

⨁⨁◯◯◯

BAJA

CRÍTICO


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -



Calidad Importancia

№deestudios Diseñodeestudio Riesgodesesgo Inconsistencia Evidenciaindirecta Imprecisión Sesgodepublicación EFV+FTC-TDF rLPV+TDF-FTCRelativo(95%CI)

Absoluto(95%CI)

- - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - -

Calidadglobaldelaevidencia:BAJADM–Diferenciademedias,RR–riesgorelativo.

1. DatostomadosdelarevisiónsistemáticadeTangycols.(calidadbaja=cumple3/11criteriosconAMSTAR).Paraaccederalainformaciónnoreportadaenlarevisiónsistemáticayrequeridaparalaevaluacióndecalidad,serevisólapublicacióndelestudioprimarioAdvanz-3deMiroycols.

2. Nosepudoevaluarlainconsistenciadelasestimacionesportratarsedeunúnicoestudio.3. Eltamañodemuestra(n=57)fueinferioralOIScalculado(376pacientes)yelnúmerodeeventos(n=20)fuereducido.Elintervalodeconfianzadelefectoestimadoincluyebeneficio,ausenciadeefectoyriesgosimultáneamente.El

intervalodeconfianzadel95%delefectoestimadoincluyebeneficio,ausenciadeefectoyriesgosimultáneamenteyexcedeelumbraldeRRRdel25%(IC95%=0.3-1.2).4. El tamaño demuestra (n=57) fue inferior al OIS calculado (2070 pacientes) y el número de eventos (n=8) fue reducido. El intervalo de confianza del 95% del efecto estimado incluye beneficio, ausencia de efecto y riesgo

simultáneamenteyexcedeelumbraldeRRRdel25%(IC95%=0.3-3.7).

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