SOLICITUD DE AFILIACIONFORMULARIO DE

FM PCC - 13

REPRESENTANTE LEGAL ó APODERADO2. DATOS DEL PROPIETARIO,

1

2

3

1

2

3

1er Nombre 2do Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Correo Electrónico:

Apellido de Casada:

Apellido de Casada:

Profesión:

Avenida: Calle: Nº:

Nº Departamento/Oficina: Manzana: UV: Casilla:Edificio:

Barrio/Zona: Ciudad:

Colegio Profesional: Nº Registro:

Apellido Casada Nº C.I.

Nº C.I:

Cargo: Fecha preferida para envio de información (dd/mm/aaaa):

Nº C.I.: Ext.:

Ext.:

-

-

Ext.

3. PERSONAS AUTORIZADAS PARA SOLICITAR Y RECIBIR SERVICIOS

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1er Nombre 2do Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Apellido Casada Nº C.I. Ext.

Cargo Correo Electrónico:

4. PLAN TARIFARIO

5. FORMA DE PAGO Y FACTURACION

Sucursal o Ciudad Rol

1. DATOS DEL SOLICITANTEPERSONA JURIDICA

PERSONA NATURAL

DATOS DE UBICACION Y CONTACTO

RESPONSABLE DEL ENVIO DE LA INFORMACION (Para proporcionar Información a INFOCENTER S. A.)

ID CLIENTE:

Razón Social:Rubro Principal:

Servicio y/o Productos que ofrece:Tipo de sociedad

Fecha de Constitución: (dd/mm/aaaa):Nº de Matricula de Comercio:

S.A. S.R.L. Unipersonal:

Nombre Comercial:NIT Nº :

S.A.M. L.TDA. Otro:

Nombre(s): 1er Nombre: 2do Nombre:

Nombre(s) 1er Nombre: 2do Nombre:

Teléfono(s):

Correo Electrónico: Página Web:

Celular: Fax: Proporcionará Información a INFOCENTER S.A.: SI NO

(*) Super Usuario.En el momento de la afiliación se activará automáticamente el acceso via Web, Fax y Ventanilla a todos los usuarios autorizados. El superusuario es la persona responsablede administrar los permisos y estados de los usuarios relacionados al Id Cliente.

Plan de Pago: Post Pago:Tipo de Agrupación: Matriz- Sucursal:

Efectivo/Cheque:

Dirección de Entrega de Factura:

Facturar a nombre de:

Contado de Cobranza:

Matriz (único): Nombre de la Matriz:

Plan Controlado: Tipo de Plan:

NIT Nº:

Tipo de Facturación: Matriz:Sucursal:

Matriz:(única)

INFOCENTERB U R Ó D E I N F O R M A C I Ó N

Dirección (Domicilio Particular): Teléfono(s): Celular: Correo Electrónico:

COM-FM06-2005Rev 8 - 31/12/2019

Solicitud: Aprobada: No Aprobada:

Solicitud: Aprobada: No Aprobada:

Evaluación del Cliente: Alto Riesgo: Riesgo Medio: Bajo Riesgo

Criterios

Deudas en el sistema financiero vencidas:

Otros pasivos vencidos:

Procesos judiciales:

SI NO Monto y otros

Comentarios:

Firma: Lugar y Fecha (dd/mm/año): / /

Lugar y Fecha (dd/mm/año):Firma:

Comentarios:

b) Vo.Bo. Gerencia General (o Jefe Regionaly /o Jefe Administración de Clientes)

Recomendación del Oficial Comercial:

Límite de Crédito sugerido (Bs):

Revisión de antecendentes en la base de datos de INFOCENTER S.A.a) Criterios para la evaluación de la Solicitud por parte del Ejecutivo Comercial:

CARTA DE BIENVENIDA

FIRMA DEL CLIENTE, PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL,SELLO:

Fecha: / /Ciudad:

ACTA DE CAPACITACIÓNIMPRESIÓN DE CONTRASEÑASINFORME DE LA EMPRESACONTRATO FIRMADOFORMULARIO DE AFILIACIÓN

CONSULTA DE LISTA INTERN Y PEPSCONSULTAS DE INFOCENTER

FOTOCOPIAS DE NITFOTOCOPIA DE C.I. REPRESENTANTE LEGALFOTOCOPIA DE MATRICULA DE COMERCIOREGISTRO DE PODER DE FUNDEMPRESALICENCIA DE FUNCIONAMIENTOC.I. DE CADA USUARIO

FOTOCOPIA DEL PODER DE REPRESENTANTE LEGALBASTANTEO

PERSONA NATURALPERSONA JURIDICA

PARA USO INTERNO DE INFOCENTER

CHECK LIST DE REQUISITOSNombre Ejecutivo: Código Cliente:

Aclaración de la Firma

Conozco y acepto el contrato de prestación de servicios de INFOCENTER S.A., el Manual de Procedimientos, el Reglamento Operativo, el Manual de Usuario y elTarifario, además del Reglamento de Constitución y Funcionamiento de Burós de Información (BI).AUTORIZACIÓNPor medio del presente formulario autorizode mi persona y/o empresa, a través de los servicios de INFOCENTER S.A., o de cualquier otro Buró de Información, para conocer la situación que presento respecto

Asimismo, declaro que conozco la naturaleza y alcance de la información que se solicitará o que se proporcionará, el uso que INFOCENTER S.A. hará de tal información,

DECLARACIÓN PARA PEP

pudiendo a su vez realizar consultas periódicas de mi historial, considerando que esta autorización se encuentra vigente por un periodo desde la firma de esta solicitudo durante el periodo en que se mantenga nuestra relación y se extenderá por dos años más a la finalización del contrato.

Autorizo a INFOCENTER S.A. a incluir los datos declarados en el presente formulario, en sus bases de datos y proporcionar esta información a terceros, dentro de sugiro social, sin ninguna restricción.

a mis obligaciones y antecedentes financieros, comerciales, tributarios, laborales. de seguro o cualquier otra información vinculada o las características históricas yde mi pasivo de acuerdo con la establecido en el Reglamento de Constitución y Funcionamiento de Burós de Información (BI)presentes

expresamente a INFOCENTER S.A., para que por medio de sus funcionarios facultados realice unvestigación y verificaciones

¿Es usted una persona considerada Persona Políticamente Expuesta o Públicamente Expuesta (PEP)? SI Si la respuesta anterior fueafirmativa, indiqueBrinde información de sus

NO

SI NO

el nombre del cargofamiliares y/o allegados: Nombre CompletoCompletode Nº de Doc. Ident

Tipo de Nº de Doc. Ident ParentescoTipo de Nº de Doc. Ident Parentesco

Parentesco

ParentescoParentescoParentesco

NombreNombre Completo

Tipo de Nº de Doc. IdentTipo de Nº de Doc. Ident

Tipo de Nº de Doc. Ident

Tipo de Nº de Doc. Ident cargo

Nombre CompletoNombre Completo

Nombre Completo

Nombre Completo Nombre de la Entidad Pública/Privadaconsanguinidad o afinidad con alguna persona PEP? Si la respuesta anterior fue afirmativa, brinde los siguientes datos de la persona PEP referida:

Tipo

y Nombre de Entidad Pública/Privada donde llego a ser condiserado PEP

¿Tiene usted alguna relación por

donde llegó a ser considerado PEPvoluntaria por así convenir a mis intereses, que toda la información proporcionada a la entidad, es verdadera y fidedigna, constituyendo la presente declaración juradauna confesión extrajudicial, de conformidad con el Art. 1322 del Código Civil.

Grado de parentesco Por la presente, declaro bajo juramento en forma