infectologÍa

INFECTOLOGÍA

1.- Para un joven de 24 años con una neumonía por neumococo no complicada, ¿Cuál

NO sería una opción terapéutica adecuada?

A) Ampiciliana-Subalctam vía oral

B) Claritromicina vía oral

C) Cefriaxona Intramuscular

D) Vancomicina Intravenosa

E) Clindamicina oral

Respuesta correcta: D. Todas los antibióticos propuestos tienen actividad contra un

neumococo que es sensible a penicilina. Una neumonía no complicada en una persona

inmunocompetente, a dosis adecuadas, puede manejarse en forma ambulatoria. De tal

manera que, a menos que se demostrara resistencia a la penicilina, se justificaría elegir la

vancomicina, cuya administración intravenosa requeriría hospitalizar al paciente.

Ref. Fauci J.D. Harrison, Principios de Medicina Interna, Nueva Editorial interamericana,

México, 1999; pp. 874.

2.- Si de un absceso subcutáneo se aisla un estafilococo dorado sensible a dicloxacilina,

esto significa que tendría actividad equivalente todos los siguientes antibióticos, excepto:

A) Ciprofloxacina

B) Penicilina

C) Ampicilina-Sulbactam

D) Eritromicina

E) Cefalotina

Respuesta correcta: D. La actividad de la penicilina contra el estafilococo se perdió frente

a las penicilinasas muy rápidamente después de su introducción, de tal manera que

menos del 20% de los estafilococos son sensibles aún a la penicilina. Si la dicloxacilina

muestra actividad, todos los demás antibióticos enlistados se pueden asumir activos y

elegir al que ofrezca alguna ventaja farmacocinética. Los estafilococos resistentes a

meticilina-dicloxacilina, por modificación de sus proteínas fijadoras de penicilina (PFP),

tendrían como siguiente alternativa terapeútica los glucopépticos (vancomicina y

teicoplanina).


México, 1999; pp. 882.

3.- De entre los siguientes, señala el antibiótico que NO tiene actividad contra anaerobios:

A) Ampicilina-Sulbactam

B) Amikacina

C) Clindamicina

D) Penicilina

E) Metronidazol

Respuesta correcta: B. A la penicilina desde un inicio se le reconoció actividad contra

anaerobios, aunque la misma se pierde frente a los microorganismos productores de

betalactamasas como B. fragilis. Éstas se neutralizan frente al sulbactam y demás

inhibidores de betalactamasas, por lo que los antibióticos que los combinan recuperan el

efecto. Igualmente, la clindamicina es activa en infecciones por anaerobios si no está

involucrado B. fragilis. Metronidazol es claramente reconocido por su efecto

antianaerobios con muy rara resistencia reportada. Los aminoglucósidos no son activos

contra anaerobios y solamente la cefoxitina (2da. generación) de entre las

cefalosporinas, es activa contra anerobios a dosis habituales.


México, 1999; pp. 967-997.

4.- En un apaciente con un absceso dental que recibe tratamiento con clindamicina,

¿Cuál sería el efecto tóxico que más frecuentemente esperaría?

A) Anemia

B) Neuropatía periférica

C) Rash

D) Hepatotoxiccidad

E) Diarrea

Respuesta correcta: E. La clindamicina, al igual que las penicilinas, ampicilias y demás

betalactámicos, son reconocidamente inductoras de colitis pseudomembranosa y por lo

tanto productores de diarrea. Raramente se han descrito los demás efectos colaterales

mencionados.


México, 1999; pp. 864.

5.- Frente a una pseudomonia intrahospitalaria cuál de las opciones NO debería elegirse:

A) Quinolonas: Ciprofloxacina y Levofloxacina

B) Aminoglucósidos: Amikacina y Gentamicina

C) Penicilinas: Ticarcilina y Piperacilina

D) Otros Betalectámicos: Imipenem y Meropenem

E) Cefalosporinas: Ceftazidima y Cefepime

Respuesta correcta: A. Los cinco grupos de antibióticos enlistados muestran al menos un

elemento activo contra Pseudomonas como los que se mencionan. La excepción es en

el rubro de las quinolonas donde la ciprofloxacina es el elemento más activo contra

Pseudomonas y su equivalente sería la ofloxacina; sin embargo la levofloxacina es una

quinolona de cuarta generación que adquiere espectro contra grampositivos a expensas

de perder actividad contra gramnegativos, por lo que NO es antibiótico de elección

contra Pseudomonas.


México, 1999; pp. 948.

6.- Señala la aseveración que permita concluir el diagnóstico de fiebre tifoidea:

A) Leucopenia y Neutropenia

B) Diarrea Aguda

C) Rash en tórax y abdomen

D) Tífico "O" positivo 1:320

E) Hemocultivo positivo para salmonela

Respuesta correcta: E. El diagnóstico de tifoidea se basa exclusivamente en el aislamiento

de la salmonela en un hemocultivo, cuya recuperación es hasta de 90% en la primera

semana y tan baja como 50% si ya ha recibido antibióticos. La neutropenia se presenta

en el 25% de los casos y sólo ocasionalmente se documenta el rash, que es transitorio. La

tifoidea más frecuentemente se acompaña de constipación que de diarrea. Las pruebas

de aglutinación son muy poco específicas, por lo que se requiere demostrar una

elevación de cuatro veces su título basal para concluir enfermedad aguda, pues un título

inicial 1:320 bien pudiera explicarse por memoria inmunológica o reacción cruzada con

otra infección por enterobacterias.


México, 1999; pp. 952.

7.- ¿Cuál sería el antibiótico de elección para el tratamiento de una fiebre tifoidea?

A) TMP/SMX

B) Cloranfenicol

C) Amoxiclina

D) Ciprofloxacina

E) Amikacina

Respuesta correcta: D. Todos los antibióticos mencionados muestran atividad frente a la

salmonela, sin embargo, el riesgo de toxicidad de la amikacina y el cloranfenicol y el

desarrollo de resistencia frente al TMP/SMX y la amoxicilina los han desplazado frente a las

quinolonas, en particular cipro y ofloxa, que ofrecen la menor tasa de recaída y la

posibilidad incluso de resolver un estado de portador. En niños pequeños la alternativa

con mejor actividad sería ceftriaxona intravenosa.


México, 1999; pp. 952.

8.- En la actualidad, ¿Cuáles son las indicaciones de los aminoglicósidos como

monoterapia?

A) Pielonefritis por E. coli

B) Faringitis por Estreptococo sensible

C) Diarrera por salmonela

D) Bacteremia por pseudomonia

E) Ninguna indicación para monoterapia

Respuesta correcta: E. Los aminoglicósidos como grupo son claramente activos contra

bacilos gramnegativos, sin embargo su toxicidad (renal y ótica) y la necesidad de

administrarlos parenteralmente han limitado su uso como medicamento de primera

elección contra múltiples infecciones por gramnegativos como las que se enlistan, siendo

sustituidos por antibióticos como quinolonas o cefalosporinas con ventajas

farmacocinéticas. En la actualidad, la indicación indiscutible que prevalece para los

aminoglucósidos es su efecto sinergista al combinarlo con un betalactámico en

infecciones graves en inmunosuprimidos o aquéllas causadas por bacilos gramnegativos

con alta capacidad de desarrollar resistencia.


México, 1999; pp. 865-866.

9.- Señala la aseveración Falsa con relación al espectro de las cefalosporinas:

A) Las cefalosporinas de primera generación son predominantemente activas contra

grampositivos

B) La segundas generación se caracterizan por su espectro contra anaerobios

C) Las tercera generación se especializan en bacilos gram negativos

D) Las de tercera y cuarta generación son activas contra pseudomas

E) Las de cuarta generación vuelven a orientar su espectro contra grampositivos

Respuesta correcta: B. Las diferentes generaciones de cefalosporinas se caracterizan por

el espectro mencionado excepto las de segunda generación (cefuroxima), que muestran

un espectro muy similar al de las de primera generación, es decir, activas contra

enterobacterias y grampositivos como estafilococo y estreptococos, a los que se agrega

actividad propia contra H. influenzae. Sólo el cefoxitin, que no se distribuye en México,

muestra razonable actividad contra anaerobios incluyendo B. fragilis.


México, 1999; pp. 863.

10.- Una prueba de PPD positivas significa:

A) “Contacto” con tuberculosis

B) Diagnóstico de tuberculosis activa

C) Evidencia de primoinfección tuberculosa

D) Garantía de no padecer tuberculosis

E) Correlaciona con una infección latente

Respuesta correcta: C. La evidencia de una prueba positiva de PPD significa evidencia de

haber presentado una primoinfección tuberculosa suficiente para producir linfocitos

sensibilizados capaces de desarrollar inmunidad específica y protectora, y no sólo un

término de “contacto”, lo que no señala una interacción huésped-parásito. No permite

determinar el momento de la infección (reciente o antigua) y mucho menos el momento

del curso de la enfermedad, activa, resuelta o latente. Aunque la inmunidad celular

generada es protectora frente a una reexposición a tuberculosis, no descarta que la

persona enferme de tuberculosis por reactivación de una infección que permanece

latente.


México, 1999; pp. 1005-6.

11.- Estudiante que regresa de sus vacaciones en Villahermosa, presentando fiebre, mialgias y artralgias con cefalea intensa así como dolor retrocular; en su acuarto día presenta epistaxis. En su biometría se observa linfocitos y trombocitopenia. La sispecha de dengue se confirma con la prueba de:

A) Paul bunnel

B) Elisa

C) Prueba del torniquete

D) Weil félix

E) Aglutininas frías

Respuesta correcta: B. El cuadro clínico de dengue puede ser poco específico, por lo que

aún en áreas endémicas se requiere confirmación serológica. La detección de

anticuerpos IgM por el método de ELISA es confirmatoria de la enfermedad. En nuestro

medio existe una prueba de inmunodiagnóstico rápida conocida como PANBIO. La

prueba del torniquete es una maniobra clínica que demuestra permeabilidad vascular y

correlaciona frecuentemente con la enfermedad hemorrágica, pero no permite concluir

el diagnóstico. Las demás pruebas mencionadas son pruebas serológicas subrogadas

para diagnóstico de infección por virus del Epstein-barr, ricketsias y micoplasmas,

respectivamente.


México, 1999; pp. 1136.

12.- Una vez confirmado el dengue, la presencia de cuál de los siguientes signos permitiría

clasificarlo como hemorrágico:

A) La epistaxis

B) La trombocitipenia

C) La cefalea intensa

D) La evidencia de hepatitis

E) La hipotensión

Respuesta correcta: E. La presencia de fiebre elevada o cefalea intensa no son

características de un dengue complicado, incluso la evidencia de inflamación hepática

se observa en el dengue clásico. Igualmente, la trombocitopenia per se y la presencia de

sangrados de mucosas están descritos en el dengue no complicado. Los datos que

sugieren una fiebre hemorrágico son: trombocitopenia grave (menor de 100,000

plaquetas), evidencia de sangrado de órganos (tubo digestivo, por ejemplo), datos de

choque o extravasación de líquidos (ascitis o derrame pleural) y cianosis.


México, 1999; pp. 1145.

13.- Señale la aseveración correcta con respecto al dengue:

A) La fiebre hemorrágica por dengue requiere una infección previa por un serotipo

diferente

B) El serotipo 4 es el más virulento

C) La edad y el sexo no son factores determinantes de la gravedad de la enfermedad

D) El virus causante de dengue es un bunyavirus

E) El vector más reconocido es un mosquito del género Culex

Respuesta correcta: A. La infección por dengue es causada por un flavivirus agrupado

como Arbovirus por ser transmitido por insectos. Su vector es el mosquito del género Aedes

que es endémico en nuestro medio. La fisiopatogenia de la fiebre hemorrágica se ha

explicado como una respuesta inmune exagerada desencadenada por el

reconocimiento de un serotipo nuevo del virus del dengue. Sin embargo, se han

reconocido que ciertas características del virus (serotipo 2) y del hospedero (edad mayor

de 12 años, sexo femenino y raza blanca) son determinantes de la manifestación

hemorrágica.


México, 1999; pp. 1145.

14.- Señale la afirmación correcta e relación con el virus de la varicela:

A) El virus varicela-zosters se clasifica como virus herpes tipo 6

B) El herpes zosters representa reactivación de un virus latente en las raíces dorsales

C) Tasa de ataque de la varicela es del 50% de los contactos susceptibles

D) El periodo de incubación de la varicela varía entre 7 y 10 días

E) La complicación extracutánea más importante es ka afección hepática

Respuesta correcta: La varicela y el herpes zoster son diferentes fases de la misma

infección causada por el virus herpes tipo 3. Es una infección altamente contagiosa por

vía predominantemente respiratoria con eficiencia de transmisión del 90% de los

contactos susceptibles. Las lesiones cutáneas son manifestación de la fase virémica que

ocurre en promedio dos semanas después del contagio. Las principales y más graves

complicaciones extracutáneas son la encefalitis y neumonitis. Después de desarrollar la

varicela, el virus permanece latente en las raíces de los ganglios dorsales hasta que, en

condiciones de inmunosupresión, se reactiva como herpes zoster.

Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 1086-87.

15.- La vacuna de la influenza está indicada en todos los siguientes casos, excepto:

A) Diabéticos, neumópatas y cardiópatas crónicos

B) Individuos sanos mayores de 65 años

C) Personal de salud

D) Inmunosuprimidos por vih

E) Esplenectomizados

Respuesta correcta: E. La vacuna de la influenza está indicada en quienes padecen

diabetes y otras enfermedades crónicas especialmente cardiovasculares, renales y

pulmonares; así como en ancianos sanos mayores de 65 años y quienes les proporcionan

atención, como personal de salud y cuidadores de asilos. No se ha demostrado utilidad

en pacientes esplenectomizados en quienes el mayor riesgo es de infecciones por

bacterias capsuladas. Los pacientes inmunosuprimidos por VIH son beneficiados por la

aplicación anual de la vacuna y sin riesgo, dado que la vacuna no contiene virus vivos.

Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 1116.

16.- El riesgo de transmisión vertical del vih es de:

A) 10%

B) 30%

C) 50%

D) 75%

E) 100%

Respuesta correcta: B. Una mujer embarazada VIH positiva, tiene 30% de posibilidades de

transmitir la infección a su producto, por alguna de tres vías pre, trans y postparto. La

intervención con antiretrovirales en el segundo trimestre del embarazo puede reducir

dicho riesgo a 8%.


17.- Señale la aseveración correcta con respecto a la transmisión sexual de la infección

por vih:

A) Dado que se ha demostrado el virus en la saliva, la infección puede transmitirse por

un beso

B) El uso del condón evita la transmisión del vih, con 100% de eficacia

C) No hay diferencia en el riesgo de transmisión hombre-mujer y mujer-hombre

D) La coexistencia de lesiones ulceradas favorece la transmisión viral

E) La epidemiología de otras infecciones de transmisión sexual no se ha modificado

en función del vih

Respuesta correcta: D. La transmisión sexual del VIH es mucho más eficiente de hombre a

mujer que a la inversa dado que es más alta la cantidad de virus que se encuentran en el

esperma. En presencia de lesiones ulceradas o de sangrado menstrual el riesgo de

transmisión se iguala a la presencia de virus en sangre. De hecho la coexistencia de

herpes o sífilis e inclusive de infecciones venéreas no ulceradas como gonorrea, favorecen

la transmisión del virus y a su vez su prevalencia se ha incrementado paralelamente al VIH.

El contacto por un beso no ha demostrado ser vía de contagio a pesar de que se han

logrado identificar partículas virales en la saliva. El condón, aún cuando se emplee en

forma correcta, no garantiza 100% de protección, sin embargo es el método más efectivo

para la prevención de la transmisión sexual del VIH.


18.- Señala la aseveración correcta con respecto a la transmisión ocupacional de la

infección por vih:

A) En una punción accidental con una aguja contaminada con sangre de un

portador de vih, la transmisión estimada es de 0.03%

B) Otras infecciónes virales como hepatits b y c son menos transmisibles que el vih

C) La transmisión se ve afectada por factores como el tipo de aguja y el estadio

clínico del portador

D) El tratamiento con inhibidores de proteasa no influye en el riesgo de transmisión E)

El aislamiento durante su estancia hospitalaria previene la transmisión hacia el personal

de salud

Respuesta correcta: C. Después de una punción con una aguja hueca contaminada con

sangre VIH positiva el riesgo de transmisión se ha calculado en 0.28%. Este valor se

modifica si la aguja es sólida, según la profundidad de la lesión, el nivel de viremia y sobre

todo, por la intervención con antiretrovirales. La profilaxis postexposición disminuye hasta

seis veces el riesgo de transmisión parenteral por VIH. Las medidas de barrera disminuyen

la posibilidad de exposición, pero el aislamiento intrahospitalario no se justifica ya que la

infección no se transmite por vía aérea.


19.- Señala la aseveración falsa en relación con la fisiopatogenia de la ascaridiasis:

A) La infección se contrae por la ingesta de huevecillos

B) Las larvas migran por la circulación casuando eosinofilia

C) En pulmon causan neumonitis migratoria que se le conoce como sd. de loeffler D)

En el intestino el adulto invade la mucosa causando ulceraciones extensas

E) Los gusanos adultos permanecen intraluminales por uno a dos años

Respuesta correcta: D. El ciclo de infección del ascaris fue descrito correctamente,

excepto por que no es capaz de invadir la mucosa intestinal, de hecho habitualmente

permanece en la luz intestinal en forma asintomática. Los síntomas son por efecto de su

motilidad, causando obstrucción intestinal, de vías biliares o del apéndice y no por

erosiones de la mucosa o sangrado de tubo digestivo.

Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 1208

20.- En un paciente con neutropenia secundaria a quimioterapia, señala la posibilidad

que menos frecuentemente explique la presencia de fiebre:

A) Actividad tumoral

B) Pielonefritis

C) Bacteremia primaria

D) Mucositis oral

E) Infección pulmonar

Respuesta correcta: B. El paciente neutropénico, quien ha perdido la barrera fagocítica

de sus neutrófilos circulantes, es afectado principamente por bacteremias primarias, es

decir bacterias provenientes de su propia flora, lo cual se ve favorecido por interrupciones

en la integridad de su piel o mucosas como serían las mucositis o las canalizaciones

intravasculares. En segudo lugar las infecciones respiratorias y pulmonares, posteriormente

infecciones en piel o mucosas y con mucha menor frecuencia las infecciones urinarias o

intestinales, son causa de la fiebre en pacientes neutropénicos, inclusive después de la

misma actividad tumoral.


21.- En el mismo paciente con fiebre y neutropenia , la cobertura antibiótica empírica incluye todos los siguientes, excepto:

A) Bacilos gramnegativos incluyendo pseudomona

B) Cocos grampositivos incluyendo estafilococo y enterococo

C) Cándida

D) Aspergilus y otros hongos filamentosos oportunistas

E) Tuberculosis

Respuesta correcta: D. La neutropenia significa pérdida de la capacidad fagocítica

contra bacterias y hongos circulantes, lo que principalmente representa riesgo de

bacteremias por grampositivos, gramnegativos, así como por levaduras y ciertos hongos

filamentosos ubicuos en el ambiente como aspergillus, penicilium, trichosporum, etc. Sin

embargo la tuberculosis y otras infecciones granulomatosas, que son contenidas

básicamente por la inmunidad celular, no tienen una frecuencia mayor en pacientes

neutropéncios y por ende no se justifica su cobertura empírica.


22.- La inmunodeficiencia del paciente adulto con infección por vih, que ya presenta

evidencia de sida, se explica por:

A) Linfopenia así como desregulación de linfocitos cooperadores

B) Defecto en la quimiotaxis, fagocitosis y muerte celular

C) Pérdida de la memoria humoral

D) Alteración de sus barreras inespecíficas

E) Una combinación de todas las alteraciones mencionadas

Respuesta correcta: A. El paciente adulto con infección por VIH se vuelve

inmunodeficiente a medida que cae su cuenta de linfocitos CD4+ lo que determina

predisposición a infecciones virales, micóticas y bacterianas granulomatosas. Como

consecuencia de la pérdida de la función reguladora de los linfocitos cooperadores, se

presentan ciertas alteraciones en el reconocimiento de la inmunidad humoral y al inicio

incluso se observan fenómenos autoinmunes, pero en términos generales la función

fagocítica no se ve alterada en estos pacientes. En los niños que no han tenido

exposición previa a antígenos bacterianos, su respuesta inmune no es regulada

correctamente, por lo que su principal manifestación son infecciones bacterianas

recurrentes.


23.- En un paciente infectado por vih que se presenta con una neumonía por

Pneumocystis carinii, cuál sería su cuenta de linfocitos cd4 esperada:

A) Mayor de 500

B) Mayor de 350

C) Menor de 200

D) Menor de 100

E) Menor de 50

Respuesta correcta: C. La cuenta de linfocitos CD4+ correlaciona con el grado de

inmunodeficiencia y el tipo de infecciones esperadas. La infección por P. carinii se ha

observado con cuentas menores a 200; una cuenta menor de 100 células correlaciona

con infecciones por citomegalovirus o micobacterias atípicas. La tuberculosis pulmonar,

por el contrario, puede observarse en etapas tempranas, incluso antes de establecerse

una inmunodeficiencia celular, es decir con cuentas de linfocitos por arriba de 500

células.


24.- Señale cuál de las siguientes manifestaciones asociadas a infección por vih correlaciona con inmunodeficiencia grave, es decir con sida:

A) Tuberculosis pulmonar

B) Candida oral

C) Herpes zoster

D) Micobacteriosis Ediseminada

E) Cacu in situ

Respuesta correcta: D. La condición de inmunodeficiencia causada por pérdida de la

inmunidad celular mediada por los linfocitos cooperadores determina la predisposición a

infecciónes oportunistas por hongos, virus y micobacterias e inclusive ciertas neoplasias

oportunistas. Sin embargo, la tuberculosis confinada al pulmón no es signo de

inmunodeficiencia grave pues de hecho se presenta en personas “inmunocompetentes”.

La candidiasis limitada a mucosas y el herpes zoster también son evidencia de

inmunodeficienia leve a moderada, pues en condiciones de grave inmunodeficiencia se

manifiesta como candidiasis esofágica y herpes zoster diseminado. Inclusive el CaCu

invasor es el que correlaciona con la inmunodeficiencia más avanzada, con linfopenia

por debajo de 200 células.

Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 1824-1840.

25.- Según una posición conservadora, señala el momento más recomendado para iniciar

tratamiento antiviral en un paciente con infección por vih:

A) Todo paciente infectado debe recibir antivirales

B) Sólo hasta que presente datos de sida

C) Toda mujer embarazada

D) Si su carga viral es superior a mil copias

E) Si sus cd4 han caído por debajo de 500 células

Respuesta correcta: E. El marcador más confiable de progresión de la enfermedad es la

cuenta de linfocitos CD4+ por debajo de 500, por lo que es el momento para iniciar

tratamiento, manteniendo al paciente lo suficientemente inmunocompetente para evitar

riesgo de infecciones oportunistas. Las conductas más agresivas que inician tratamiento

en etapas tempranas no prolongan la sobrevida y sí incrementan costos y toxicidad. La

mujer embarazada debe recibir tratamiento sólo a partir del segundo trimestre de la

gestación, en que se reducen los riesgos de toxicidad fetal y es efectivo en reducir la

transmisión al producto. La carga viral por sí misma es indicativa de iniciar tratamiento

cuando se muestran cuentas superiores a 20,000 copias.


26.- Señale cuál de los siguientes criterios no está incluido en la definición de fiebre de

origen desconocido:

A) Fiebre de más de 39.1°c en más de una ocasión

B) Síndrome febril, asociado a diaforesis y escalofríos

C) Duración del cuadro por más de tres semanas

D) Una semana de estudios hospitalarios

E) Estudio en forma ambulatoria, 3 visitas al consultorio

Respuesta correcta: B. La definición original de Petersdorf en 1961, requería una semana

de estudio en el hospital; en épocas modernas se ha definido como tres visitas en el

consultorio. Para definir una fiebre de origen desconocido se requieren tres semanas de

evolución, lo cual descarta la mayoría de las infecciones virales autolimitadas y

lasinfeciones bacterianas respiratorias, urinarias, etc, que ya serían francamente

manifiestas a la tercera semana de evolución. Para fines de la defición no se considera

un síndrome febril sintomático.


27.- En nuestros días, en los diferentes grupos de edad, la etiología que explica el mayor número de casos de fiebre de origen desconocido es:

A) Fiebre secundaria a antibióticos

B) Neoplasias hematológicas

C) Micosis endémicas

D) Virosis de curso asintomático como vih o hepatitis c

E) Tuberculosis extrapulmonar

Respuesta correcta: E. La etiología infecciosa, y de hecho la tuberculosis extrapulmonar,

sigue siendo la primera causa de fiebre de origen desconocido a través de los años en las

diferentes series. Otras causas infecciosas como el absceso hepático o la infección por

VIH han variado su sitio en la incidencia. Las hepatitis virales y las micosis endémicas

como histoplasmosis o coccidioidomicosis están en función de la población o la región

estudiadas. Como grupo, las neoplasias hematológicas son la segunda causa después de

las infecciones.


28.- En la actualidad el síndrome de fiebre de origen desconocido incluye cuatro categorías, señale la incorrecta:

A) Clásica

B) En la mujer embarazada

C) En el paciente hospitalizado

D) En el paciente neutropénico

E) Asociado a vih

Respuesta correcta: B. A la fiebre de origen desconocido descrita por Petersdorf, que

ahora se le denomina clásica, se le agregaron tres categorías más, pues se reconoció que

las etiologías, y en consecuencia los abordajes diagnósticos, varían en función del

hospedero y los riesgos inherentes a su condición de inmunosupresión, como son el

paciente hospitalizado, el paciente neutropénico y el paciente con infección por VIH. La

paciente embarazada no representa una condición inmunosupresora que modifique las

etiologías causantes de fiebre prolongada.


29.- En una mujer con una peritonitis secundaria a una colecistitis perforada, en la que se

requiere una cobertura adecuada contra enterococo, enterobacterias y anaerobios,

¿cuál de las siguientes opciones no tendría razón de ser?

A) Cefotaxima-amikacina-metronidazol

B) Piperacilina-tazobactam

C) Amoxicilina clavulanato

D) Ciprofloxacina-metronidazol

E) Imipenem o meropenem como monoterapia

Respuesta correcta: A. El antibiótico de elección contra enterococo es la ampicilina o

amoxicilina. Otros antibióticos activos son las quinolonas como ciprofloxacina, la

piperacilina y ticarcilina y el imipenem. Para aquellos enterococos resistentes a

ampicilina, la siguiente alternativa serían los glucopéptidos como vancomicina o

teicoplanina. Los enterococos no tienen receptores para cefalosporinas y son resistentes

por definición. Todos los esquemas propuestos cubren adecuadamente el espectro

requerido, excepto el que incluye una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima).


30.- El S. Epidermidis es un agente causal preponderante de las siguientes infecciones,

excepto:

A) Infección de sitio quirúrgico

B) Infección de prótesis articulares

C) Peritonitis asociada a diálisis peritoneal

D) Endocarditis de válvulas protésicas

E) Bacteremias relacionadas a catéteres intravasculares

Respuesta correcta: A. La virulencia del S. epidermidis y otros estafilococos coagulasa

negativos está mediada por el Slime, que le permite adherirse a los implantes quirúrgicos

tanto plásticos como metálicos incluyendo catéteres intravasculares, ventriculares o de

diálisis peritoneal, así como las prótesis articulares y las válvulas cardíacas protésicas. No

tiene suficiente virulencia para causar por sí sólo infecciones del sitio quirúrgico en donde

el principal agente causal es el Staphylococcus aureus.


31.- Una paciente diabetica, que ha recibido antibióticos de amplio espectro por tiempo prolongado desarrolló candiduria. Una vez definida la especie, ¿En cuál de ellas no sería útil el fluconazol?

A) Cándida albicans

B) Cándida krusei

C) Cándida tropicalis

D) Cándida glabrata

E) Cándida lusitanie

Respuesta correcta: B. El fluconazol es un antimicótico con actividad reconocida contra diferentes levaduras del género Cándida. Las diferentes especies muestran susceptibilidad variable. C. tropicalis y glabrata muestran resistencia intermedia, y más recientemente se ha reconocido que, con el uso tan extendido del fluconazol, inclusive C. albicans ha desarrollado cierta resistencia; sin embargo, la especie C. krusei se define resistente en forma absoluta, ya que sus concentraciones mínimas inhibitorias in vitro son inalcanzables en clínica. Ref. Fauci J.D. Harrison, Principios de Medicina Interna (14ª. Ed.) Nueva Editorial

Interamericana, México, 1999; pp 1156.

32.- Señale la aseveración falsa con respecto a la anfotericina B:

A) Es un antibiótico que actúa fijándose en el ergosterol de la pared celular del hongo

B) Posee un amplio espectro tanto para levaduras como hongos filamentosos

C) Importante toxicidad principalmente a nivel renal

D) Su mayor ventaja farmacocinética es su excelente penetración a tejidos,

incluyendo el SNC

E) Requiere premedicación para control de las molestias generadas durante la

infusión

Respuesta correcta: D. La Anfotericina-B es el antimicótico más potente y con mayor espectro que existe en la actualidad; sin embargo, su uso está limitado por su significativo riesgo de toxicidad renal, además de la toxicidad aguda durante la infusión, la cual es debida principalmente a impurezas de la sal. Otra importante limitación son ciertas propiedades farmacocinéticas como la dificultad para la penetración a órganos, especialmente a SNC, lo que obliga a la administración intratecal. Ref. Fauci J.D. Harrison, Principios de Medicina Interna (14ª. Ed.) Nueva Editorial

Interamericana, México, 1999; pp 1149-50.

33.- Un hombre joven, previamente sano, consulta por fiebre y escalofríos en las últimas tres semanas, que no mejora con diferentes antimicrobianos. ¿Cuál de los siguientes es un criterio mayor para el diagnóstico de endocarditis infecciosa?

A) Aislamiento de más de dos hemocultivos de S. viridans

B) Soplo e insuficiencia cardiaca

C) Evidencia de complejos inmunes: artritis y glomerulonefritis

D) Esplenomegalia

E) Lesiones embólicas

Respuesta correcta: A. La demostración de bacteremia persistente por un patógeno causante de endocarditis es un criterio mayor, así como la evidencia de vegetaciones valvulares o intracavitarias. La presencia de fiebre, siembras embólicas o datos de complejos inmunes circulantes son algunos de los criterios

menores; se requieren estar presentes al menos dos junto con un criterio mayor, para diagnosticar endocarditis infecciosa. Ref. Fauci J.D. Harrison, Principios de Medicina Interna (14ª. Ed.) Nueva Editorial

Interamericana, México, 1999; pp 788.

34.- Ante la sospecha de endocarditis, señale la aseveración correctacon respecto a los hemocultivos:

A) En una endocarditis, la sensibilidad del hemocultivo para demostrar la bacteremia

es de aproximadamente 50%

B) Dado que es una infección intravascular, la recuperación de bacterias circulantes

no se modifica en función de la fiebre

C) Tomar hemocultivos en más de un sitio sirve para incrementar la posibilidad de

recuperar las bacterias patógenas

D) Si el hemocultivo es repetidamente negativo se descarta el diagnóstico de

endocarditis

E) Dada la bacteremia continua, la recuperación del agente causal no se modifica si

ya ha recibido antibióticos

Respuesta correcta: B. En una endocarditis infecciosa, dado que es una infección intravascular, es esperable poder aislar el agente con una sensibilidad mayor al 90%, aún y cuando la toma se realice en ausencia de fiebre, pues en forma continua las bacterias se desprenden hacia la circulación. La presencia de fiebre, vegetaciones y fenómenos embólicos son muy sugestivas de endocarditis, aún con cultivos negativos pues pueden deberse a que ya había recibido antibióticos que disminuyan la magnitud de la bacteremia, o bien que se trate de gérmenes como los del grupo HACEK (Haemophilus, Actynobacilus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella) que requieren condiciones especiales en el laboratorio para recuperarlos. El número de tomas y el volumen de sangre obtenida mejoran la sensibilidad para la recuperación del agente, mientras que la punción en sitios diferentes ayuda a descartar la contaminación de la toma. Ref. Fauci J.D. Harrison, Principios de Medicina Interna (14ª. Ed.) Nueva Editorial

Interamericana, México, 1999; pp. 788.

35.- Una secretaria de 23 años se presenta con lesiones de eritema nodoso en miembros

inferiores. El abordaje diagnóstico incluye, excepto:

A) Tuberculosis pulmonar

B) Micosis endémicas: coccidiodomicosis o histoplasmosis

C) Enfermedad inflamatoria del intestino

D) Uso de anovulatorios

E) Candidemia

Respuesta correcta: E. La causa más frecuente de eritema nodoso en nuestro medio es la tuberculosis pulmonar o bien ciertas micosis endémicas como coccidioidomicosis o histoplasmosis pulmonar. La candidiasis sistémica no es causa de eritema nodoso a diferencia de la vaginitis crónica por Cándida. Menos frecuentemente el eritema nodoso se ha relacionado a enfermedades

inmunológicas como Lupus o enfermedad inflamatoria del intestino y hasta al uso de ciertas drogas como los anovulatorios. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 97, 307, 1642.

36.- Una mujer joven que recién inició su vida sexual se presenta con fiebre y disuria.

Señala la aseveración correcta para la interpretación del urocultivo:

A) La descripción de abundantes bacterias en el sedimento urinario, es suficiente

para definir una IVU

B) Una cuenta de más de diez mil colonias permite diferenciar una bacteria

infectante de una colonizante

C) El reporte de más de una bacteria en orina se interpreta como contaminación de

la muestra

D) La asepsia, el horario y demás condiciones de la toma no alteran la cuenta de

colonias

E) El criterio de más de 105 UFC no es aplicable para concluir un urocultivo positivo si se

trata de levaduras o gram positivos

Respuesta correcta: E. La sola observación de levaduras en el sedimento urinario no es suficiente para concluir infección de vías urinarias en una muestra obtenida de chorro directo, a menos que provenga de una punción suprapúbica. La cuenta de Kass de más de 100,000 UFC en orina ha demostrado ser útil para diferenciar contaminación o patogenicidad cuando se aíslan enterobacterias en el urocultivo. Cuando se aíslan levaduras o cocos patógenos el umbral habitualmente se reduce a 10,000 ufc o menos. Otro dato que sugiere contaminación de la muestra es el aislamiento de más de tres gérmenes, pues habitualmente es un solo agente patógeno a menos que el paciente tenga una sonda urinaria de larga permanencia. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 818.

37.- Un niño de 8 años, Con Dos Semanas De Evolución Con Fiebre Y Cefalea, Presenta

Cambios De Aracnoiditis Basal E Inclusive Hidrocefalia Incipiente. ¿Cuál Hallazgo De Su lcr

No Sería Compatible Con El Diagnóstico De Tuberculosis Meníngea?.

A) Pleocitosis Mayor A 1,500 Células

B) Predominio De Linfocitos

C) Glucosa Del lcr Consumida

D) Proteinorraquia Elevada

E) BAAR De lcr Negativo

Respuesta correcta: A. En la meningitis tuberculosa la pleocitosis de predominio linfocítico se eleva habitualmente en intervalos de 200 a 6000 células y muy rara vez presenta pleocitosis tan elevadas o aspecto purulento. Se acompaña de franca elevación de las proteínas y consumo de glucosa en relación al proceso inflamatorio. En menos del 10% de los casos la tinción de BAAR es positiva, por lo que un resultado negativo no la descarta y de hecho, deben utilizarse métodos de cultivo radiométricos (BACTEC) para incrementar la recuperación de las micobacterias del cultivo de LCR. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 1008.

38.- Señala la aseveración correcta sobre la fisiopatogenia de la tuberculosis de la

columna o “Mal de Pott”:

A) Habitualmente es una extensión de una tuberculosis pleural

B) La micobacteria se siembra en los plexos vertebrales, buscando sitios bien

oxigenados

C) El sitio más común de afección es la columna lumbar L4-L5

D) Es común la coincidencia con enfermedad pulmonar activa

E) Afecta predominantemente las apófisis vertebrales, de donde se extiende

formando abscesos laterales

Respuesta correcta: B. La espondilitis tuberculosa se desarrolla a partir una siembra hematógena en áreas muy vascularizadas por el plexo vertebral, predominantemente en la columna torácica. La siembra se reactiva independientemente de la enfermedad pulmonar y de hecho es poco frecuente que coincidan el Mal de Pott con tuberculosis pulmonar activa. El sitio más común de daño es la parte anterior de los cuerpos vertebrales contiguos afectando también el disco intervertebral y extendiéndose hacia los grupos musculares adyacentes como el psoas. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 1008.

39.- La duración del tratamiento antituberculoso se define en función de los siguientes

parámetros, excepto:

A) El sitio de afección

B) La resistencia a antifímicos

C) La coexistencia con VIH

D) El embarazo

E) Efectos de toxicidad

Respuesta correcta: E. La tuberculosis pulmonar no resistente y no complicada se trata efectivamente con esquemas cortos de 6 meses de duración. En la afección extrapulmonar, como ganglionar, ósea o menínge, se recomiendan tratamientos de por lo menos 9 meses, así como en tuberculosis asociada al embarazo o a la infección por VIH. La resistencia a uno o más de los antifímicos es la condicionante que más frecuentemente obliga prolongar tratamientos hasta 18 y 24 meses. La aparición de toxicidad condiciona cambios en el esquema de antituberculosos pero no modifica su duración. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 1010.

40.- Ante un caso clínico sugestivo de brucelosis, señale la aseveración que permita

concluir el diagnóstico:

A) El mielocultivo negativo para brucela lo descarta

B) Reacción de Huddleson 1:320 lo confirma

C) Se requiere demostrar elevación de 4 veces su título basal

D) La prueba de 2-3 mercaptoetanol positiva indica infección aguda

E) La biopsia muestra hallazgos específicos para el diagnóstico

Respuesta correcta: C. El método absoluto para diagnosticar brucelosis es la recuperación de la bacteria en sangre o médula ósea, aunque la sensibilidad del método es alrededor de un 70%, por lo que un cultivo negativo no la descarta. El método auxiliar de diagnóstico más comúnmente utilizado es la prueba de aglutinación (Huddleson), pero dada su baja especificidad el diagnóstico no podría concluirse con un título basal de 1:320 en áreas endémicas, por lo que se requiere demostrar elevación aguda y franca en el título basal de anticuerpos (4 veces) en un intervalo de 10 a 14 días. Los métodos con mayor sensibilidad son el PCR o la demostración de anticuerpos IgM por ELISA. La biopsia no muestra datos específicos. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 970.

41.- Señale la afirmación correcta con respecto al diagnóstico serológico de la sífilis:

A) El VDRL es una prueba inespecífica de sífilis

B) El VDRL positivo es la prueba diagnóstica de neurosífilis

C) No se requiere una prueba treponémica si el VDRL es positivo con títulos mayores a

1:8

D) Habitualmente el chancro sifilítico coincide con un VDRL positivo

E) La mujer embarazada tiene tasas más altas de falsos positivos al VDRL que el resto

de las mujeres

Respuesta correcta: B. La prueba de VDRL es un marcador que correlaciona con infección sifilítica, pero que siempre debe confirmarse con la demostración de anticuerpos antitreponémicos debido a su muy elevada tasa de falsos positivos, como se ha descrito en las enfermedades inmunológicas en particular cuando hay presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Falsamente se ha generalizado el concepto que el embarazo incrementa la tasa de falsos positivos. Los anticuerpos pueden detectarse dos semanas después de la aparición del chancro y habitualmente ya ha desaparecido éste para cuando el VDRL se vuelve positivo. En la neurosífilis, la prueba de FTA-ABS suele ser negativa, por lo que el diagnóstico se establece con un VDRL en LCR. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 1030.

42.- En un paciente con sífilis que es alérgico a la penicilina, el antibiótico de elección es:

A) Ciprofloxacina

B) Vancomicina

C) Tetraciclina oral

D) Debe desensibilizarse y recibir tratamiento con penicilina

E) Se intentaría una cefalosporina dada su baja tasa de reactividad cruzada

Respuesta correcta: C. En pacientes alérgicos a la penicilina el tratamiento de elección es tetraciclina oral por un mes. Sólo se recomienda desensibilizar en el caso de una mujer embarazada en quien está contraindicada la tetracicilina. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999: pp 1031.

43.- Las clamidias se han relacionado a todas las siguientes enfermedades, excepto:

A) Sd. de Reiter

B) Tracomatosis

C) Uretritis no gonocócica

D) Linfogranuloma venéreo

E) Meningitis aséptica

Respuesta correcta: E. Las clamidias son reconocidos agentes causales de conjuntivitis, uretritis no gonocócica, tracomatosis y psitacosis. También se ha relacionado a las artritis seronegativas como el Sd. de Reiter. Pero no se ha descrito afección neurológica del tipo de meningitis. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 1058.

44.- Todas las siguientes son manifestaciones extrapulmonares de la neumonía por

micoplasma, excepto:

A) Pancreatitis

B) Parálisis ascendente tipo Guillián Barré

C) Anemia hemolítica

D) Artritis

E) Rash habitualmente vesicular

Respuesta correcta: A. La neumonía por micoplasma, característicamente denominada como neumonía atípica, presenta múltiples manifestaciones extrapulmonares como rash, artritis, anemia hemolítica y datos neurológicos inespecíficos como meningitis aséptica, mononeuropatías y mielitis con parálisis ascendente semejante al Sd. de Guillián Barré. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 1053.

45.- Son antibióticos activos contra micoplasma, excepto:

A) Eritromicina

B) Azitromicina

C) Ampicilina-sulbactam

D) Ciprofloxacina

E) Tetraciclinas

Respuesta correcta: C. Los antibióticos del grupo de los macrólidos como la eritromicina y la azitromicina son el tratamiento de elcción contra las infecciones por micoplasma. El resto de los antibióticos enlistados también son activos, excepto la ampicilina-sulbactam pues dado que no poseen pared celular todo el grupo de los betalactámicos son inactivos pues no tiene sitio blanco donde actuar. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 1054.

46.- Señale cuál antiviral no es activo contra virus de la familia herpes:

A) Aciclovir

B) Valaciclovir

C) Ganciclovir

D) Vidarabina

E) Ribavirina

Respuesta correcta: E. Los virus herpes simple son sensibles al aciclovir y a sus metabolitos como es el valaciclovir. El ganciclovir, tratamiento de elección del citomegalovirus, también tiene actividad contra virus herpes. Inclusive la vidarabina muestra actividad y se recomienda en el tratamiento de la encefalitis por herpes o en caso de toxicidad relacionada al aciclovir. La rivabirina no tiene actividad contra virus herpes y es activa contra el virus sincitial respiratorio. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 1074.

47.- La eficacia de la vacuna de hepatitis B aplicada después de una exposición parenteral al virus:

A) Se mantiene sin cambios cercana al 100%

B) Se reduce significativamente a menos del 85%

C) Es incluso más efectiva inmediatamente después de la exposición

D) Requiere un refuerzo para mantener su misma eficacia

E) Requiere aplicar gamaglobulina hiperinmune para mantener la misma eficacia

Respuesta correcta: B. El esquema de vacunación contra hepatitis B ofrece una protección superior al 95% si se aplica previa a una exposición. Cuando ha ocurrido una exposición, además del esquema de vacunación se requiere la aplicación de la gammaglobulina hiperinmune para alcanzar al menos una protección de aproximadamente 85%. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 762-768.

48.- Cuál vacuna está contraindicada en los pacientes inmunosuprimidos por VIH, por contener agentes vivos:

A) BCG

B) Hepatitis B

C) Influenza

D) Neumococo

E) Toxiodetetánico

Respuesta correcta: A. El paciente infectado por VIH tiene indicación de recibir en etapa temprana, antes de desarrollar inmunodeficiencia, las vacunas contra Hepatitis B, influenza y neumococo. Pero la BCG está contraindicada pues está preparada con una cepa atenuada de Micobacterium tuberculosis variedad bovis. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 765.

49.- Todas las siguientes vacunas debe recibir un trabajador de la salud, excepto:

A) Tuberculosis

B) Influenza

C) Rubeóla

D) Hepatitis b

E) Tétanos

Respuesta correcta: A. El esquema de vacunación del trabajador de la salud incluye todas las descritas excepto la vacuna de la tuberculosis pues no ofrece una alta protección y porque inutilizaría la vigilancia de conversión al PPD como método de protección para el trabajador expuesto a tuberculosis en su ambiente de trabajo. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 765.

50.- Las siguientes enfermedades deben prevenirse en un viajero a países subdesarrollados, excepto:

A) Diarrea del viajero

B) Tuberculosis

C) Rotavirus

D) Malaria

E) Hepatitis A

Respuesta correcta: C. La infección por rotavirus no es más prevalente en los países subdesarrollados que en otros países, de tal manera que no está incluidas entre las infecciones prevenibles para el viajero. Dependiendo de las enfermedades endémicas en el destino del viajero, en términos generales se recomienda vacunar contra hepatitis A, así como prevenir otras enfermedades por enteropatógenos como la diarrea del viajero. Igualmente recomendar profilaxis contra malaria y vigilancia de conversión al PPD. Ref. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1999; pp 772.

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