INFECCIONES Y AFECCIONES VASCULARES RENALES

INFECCIONES Y AFECCIONES VASCULARES RENALES Dr. Josu Perdomo Rodrguez.Dra. Annia Julia Garcia Diego.Dr. Ren Valentn Castillo.Dr. Ariel Quispe Quenta.Residentes de 2 Ao de Imagenologa

HGAL-Cienfuegos Departamento de Imagenologa Enero 2016

EXMENES IMAGENOLGICOS DEL TGU

1.US (primer estudio en patologa renal)2.Placa simple (TUS)3.Urograma descendente4.Neurografa5.Nefrotomografa6.Pielografa Percutnea Retrgrada o ascendente7.Uretrocistografa Retrgrada Miccional8.Uretrocistografa retrgrada con doble contraste9.Cistografa con doble contraste10.Uretrocistografa con cadena11.Perineumocistografa o parietografa de vejiga12.Prostatagrafa transrectal13.TAC

14.Exploraciones vascularesAngiografa renalAngiografa artico renalAortografa por cateterismo de la aortaArteriografa renal por va venosaArteriografa renal selectivaFlebografas15.Flebografa de la cava inferior16.Opacificacin directa de las venas renales17.Flebografa espermticaMicroangiografa renal18.Retroneumoperitoneo19.Quistografa20.Pielonefrostoma percutnea21.Vasovesiculoepididimografa22.Cavernosografa

Pielonefritis aguda.Nefritis Bacteriana Focal Aguda.Absceso Renal.Pionefrosis.Pielonefritis crnica.Pielonefritis Xantogranulomatosa.Tuberculosis Renal.Malacoplaquia.Hidatidosis Renal.Actinomicosis Renal.Procesos Infecciosos mas frecuentes

Pielonefritis Aguda.Ms frecuente de las infecciones bacterianas agudas.Clnicamente: Fiebre, dolor en flanco.Se deben a infecciones del tracto urinario bajo.Etiologa. E. Coli.

Hallazgos en UDRetraso y disminucin intensidad nefrograma.Microestriaciones parenquimatosas.Incremento volumen rin.Disminucin funcin renal.Pielocaliectasia.Espasmos caliciales.

Hallazgos US y TAC

Aumento vol. renal.Perdida diferenciacin corticomedular.Hipoecogenicidad difusa.reas hipoecogenicas corticomedular. (forma de cua)

Nefritis Bacteriana Aguda Focal.Masa renal inflamatoria sin licuefaccin.Factores Predisponentes:IVU recurrentes, litiasis. DM, vejiga neurognica.Diagnostico diferencial:Absceso, neoplasia, quiste renal infectado.

Hallazgos UDRin grande.Nefrograma progresivo y persistente.Retraso opacificacin sistema excretor.Efecto de masa.Hallazgos TCAgrandamiento renal.Alteracion corticomedular.Nefrograma persistente.Cuas hipodensas.

Absceso Renal.Zona de pielonefritis o nefritis progreso a necrosis del parnquima.Fases:Fase 1: LicuefaccinFase 2: Formacin de pseudocpsula.Fase 3: Masa inflamatoria Necrtica.

Hallazgos en UDAumento de tamaoAbombamiento contornosAtenuacion del nefrogramaEscasa opacificacin del sistema excretor.Lesin ocupante de espacioPresencia de gas, calculo u obstruccin.

Hallazgos USMasa hipoecognicaFocos hiperecognicosTabiques

Hallazgos TAC:Masa bien delimitadaPared gruesa e irregular.Realce con contraste.Presencia de gas.Absceso Perinefritico.Masa perinfrica.Engrosamiento tabiques perinfricos.Obliteracin de los espacios.Afeccin del psoas.

Pielonefritis Enfisematosa.Aire en rin, vas excretoras, espacios extraperitoneales.Causas: Iatrognica, fstula digestiva, derivacin urinaria, trauma penetrante y abscedacin de tumores.Microorganismos gram negativos.

PionefrosisComplicacin grave de hidronefrosisEtapa final de rin obstruido, infectado y no funcionante.Causa frecuente: litiasisOtros procesos: neoplasias de colon, ovarios, endometrio, etc; estenosis benignas, fibrosis.

Hallazgos en UDNefrograma denso.Retraso excrecin.Rin aumentado.Ausencia de funcin.Hallazgos USHidronefrosis con ecos internos.Hidronefrosis con nivel detritus liquido.Hidronefrosis con focos hiperecognicos por gas.

Hallazgos en TACSistemas pielocaliciales dilatados.Nivel orina detritus.Presencia de gas.Afectacin perinfrica.Afeccin del compartimentos del psoas.

Pielonefritis crnicaEstadio final del dao renal.Causado por RVU e infecciones renales.Cicatrices nicas o mltiples que se extienden desde clices hasta periferia.

En US:Disminucin tamao renal.Cicatrices o retracciones contorno renal.Retraccin papilar.Deformidad de clices.(abombados)

En TAC:Prdida de parnquima que vara desde un adelgazamiento de la cortical hasta atrofia del rgano.Cicatrices parenquimatosas vecinas a los clices afectados.Ndulo de regeneracin.

Pielonefritis Xantogranulomatosa. Lesin inflamatoria que puede infiltrar difusamente a un rin previamente obstruido o presentarse como una masa focal renal, casi siempre asociado a un clculo coraliforme. El germen ms frecuente es el Proteus, que provoca una destruccin renal extensa y una infiltracin de clulas xantomatosas.El DD con un hipernefroma es a veces muy difcil.

Afecta mas a mujeres.Clnicamente: dolor en flanco, fiebre, leucocitosis, litiasisDos formas de presentacin:LocalizadaDifusa 85% Estadio 1 Limitado al rin.Estadio 2 Afeccin de pelvis y grasa perinefrtica.Estadio 3 afeccin mas all de la fascia de Gerota.

Hallazgos UDClculo coraliforme.Masa renal o rin grandeEspacio perinefrtico.Borra silueta del psoas.Ausencia de funcin.Clices irregulares

Hallazgos USRion aumentadoClculo.Masas q sustituyen al parnquima.Hidronefrosis

Hallazgos TACAfectacin inflamatoria renal o extrarrenal. Clculo coraliformeMasas de baja atenuacin.Realce en anillo perifrico.Engrosamiento fascia gerotaAfectacin retroperitoneal.Masa el flanco.Fistula lumbarHallazgos angiografa.Atrapamiento vascular renal.Rubor neovascular benigno.Nefrograma moteado.Realce pared capsular y periureteral.Posibles fistulas arteriovenosas.Posibles trombos venosos.

Tuberculosis RenalSe debe a diseminacin hematgena de un bacilo desde un lugar distante ( pulmn, seo)Afectacin de un solo lado.Lesiones miliares corticales, diseminan va tubular o vascular hasta la medula renal.Afeccin medular foco ascendente hasta el sistema excretor.

3 fases:Cortical bilateral.Medular unilateral o papilarUterovesical.Afecta mas a hombre menores de 50 aosSntomas y formas clnicas depende de fase.

Hallazgos radiologicos.Calcificaciones moteadas parenquimatosas.Calcificacin renal global.Rin normal, grande o pequeo.Retraccin papilarHidroclices

Retraccin pielica.Granulomas pielocaliciales y ureterales.Calcificacin ureteral.Vejiga engrosada.Ulceras vesicales.RVUFstulas tuberculosas.

Hallazgos US y TACHidronefrosis.Caliectasias focales.Calcificaciones parenquimatosas y ureterales.Lesiones granulomatosas en vejiga.Ulceras vesicales.Engrosamiento pared.Extension extrarrenal del proceso.

Malacoplaquia RenalEnfermedad granulomatosa crnica.Vejiga urinaria y aparato excretor mas afectados que parnquima renal.Infiltrados de histiocitos.Patogenia desconocida.Antecedentes de IVU a repeticin.Mas afectado sexo femenino, 5 y 6 dcada vida.Clnicamente: Fiebre, dolor flanco, masa palpable.

Hallazgos radiolgicos.Aumento volumen renal.Disminucin excrecinDefectos de lleno en vias excretoras.Efecto de masa calicial.Hallazgos USRin aumentado.Afectacin espacio perinefritico.Cambios quisticos.Hidronefrosis.

TACMultiples granulomasMasa unica.Masas hipodensas.AbscesosAfectacin perirrenal.Extension al retroperitoneo.

Hidatidosis RenalAfeccin renal 2-3%, mujeresAfeccin retrovesical 5%, hombres.Afectacin renal primaria o secundaria.Presentacin mas frecuente:Masa dolorosa lumbar y quistes: cerradaHematuria, clico y la hidatiduria: abiertaEosinofilia

Hallazgos radiologicos.Masa en fosa renalCalcificaciones curvilineasDistorsin sistema pielocalicial.Defecto de lleno en sistema excretor.Anulacin funcin

Actinomicosis Renal.Infeccin supurativa Crnica.Causa: Actinomyces Israelli.Localizaciones: boca, amgdalas, y TGI3 formas de presentacin: cervicofacial, abdominal y torcica.La abdominal se da despus de apendicitis, cirugas, diverticulitis.

Lesiones renales 3 formas:Lesin supurativa crnica.PielonefritisPerinefritis.En UD:Papilitis necrotizante, pielonefritis, pionefrosisTAC: Son inespecficos.

AFECCIONES VASCULORRENALES

ARTERIOESCLEROSISEs la responsable de los 2/3 de las estenosis de la AR.Ms frecuente en > de 40 y en varones.Las estenosis pueden ser: nicas MltiplesSon bilaterales en el 25% de los casos.Afectan el ostium y 1/3 proximal de la AR.

Aspectos radiolgicosRx. Simple de abdomen.Calcificaciones que toman la forma de placas irregulares.Calcificaciones de aspecto tubularIrregularidad del contorno renal.

UD.Los riones son de pequeo tamao.Pobre eliminacin de contraste.Irregularidad del contorno externo renal.Las ARs estn dilatadas y tortuosas.

Arteriografa.Las ARs dilatadas y tortuosas alternan con zonas de estrechamiento.Hay dilataciones vasculares de aspecto aneurismticoLa estenosis puede ocluir totalmente la luz del vaso

OCLUSIN DE LA AR. (INFARTO RENAL)OCLUSIN DE LA AR.PRIMARIASECUNDARIATROMBOSIS POR ARTERIOESCLEROSIS

TRAUMA

TUBERCULOSIS

ACCIDENTE EMBLICO

Aspectos radiolgicos Oclusin aguda total: se puede ver la triada de Liedholin.Aumento de tamao del rin.Ausencia de eliminacin del contraste en el UD.Resultados normales en la pielografa retrgrada.

Oclusin crnica total:Rin disminuye de tamao.Rin no funcionante.

Oclusin aguda parcial: Pobre eliminacin del contraste que puede ser: generalizado o segmentario.

Oclusin crnica parcial:Disminucin segmentaria del tamao renal.Distorsin de los clices vecinos.Irregularidad del contorno externo renal.

Arteriografa: puede mostrar A- Oclusin completa por trombo o mbolo:Deteccin completa del contraste.Bordes convexos, ms o menos regulares.Ausencia de nefrograma.A veces puede verse la luz arterial recanalizada.

B- Obstruccin de una rama secundaria de la AR:Defecto de lleno intraluminal, Defecto radiotransparente en la fase nefrogrficaAspecto de la corteza en empalizada o estriada.

4. Reduccin progresiva en el tamao del rin.5. Imagen en doble contorno.6. Irregularidad del contorno externo del rin en el sitio del infarto.7. Circulacin colateral y perirrenal.

Infartos traumticos : puede verseA- Desplazamiento de la AR.B- Desplazamiento de los vasos intrarrenales

Diagnstico diferencial:1- absceso renal.2- Quistes3- Tumores4- Hipoplasia renal5- Atrofia renal6- FAV.

FISTULAS ARTERIOVENOSAS RENALES No tiene predileccin por ningn sexo.Predominan entre la 3- 5 dcada de la vida.

Clasificacin de las FAV renalesEtiologaLocalizacinCongnitasAdquiridasExtrarrenalesIntrarrenales

Caracteres clnicos: Hipertensin.Estremecimiento (thrill).Soplo continuo en regin lumbar.Cardiomegalia.ICC.Hematuria.

Aspectos radiolgicos:Rx. Simple de abdomen:Calcificacin de la FAV.Puede haber del tamao renal.

Urograma.Defectos de lleno.Irregularidades en los clices y en la pelvis.Ausencia de eliminacin del contraste.La FAV se comporta en ocasiones como una lesin expansiva renal.

Aortografa.Dilatacin de la AR.Acumulo del contraste en una zona localizada en el parnquima.Llene precoz de una VR dilatada.

4.Las FAV congnitas provocan: canales vasculares tortuosos, que estn agrupados y irrigados por ramas interlobares o segmentaras.

5.Las FAV traumticas son: solitarias, buena visualizacin de la arteria y vena que la forman.

6.Las FAV espontneas, con enfermedad vasculorrenal.

7. FAV de origen tumoral.

Diagnstico diferencial:AngiomaPielitis qusticaTumor retroperitoneal con circulacin colateralObstruccin de la AR o VR con circulacin colateralFibrosis retroperitonealTumor renalOclusin aguda de la ARObliteracin extensa de pequeos vasos intrarrenales.

Mltiples defectos de lleno con el aspecto de GuijarroCirculacin intrarrenal rpida

ANEURISMA DE LA AR Es ms frecuente en pacientes hipertensos

Entre los 50-60

No hay diferencia en el sexo

Casi siempre son unilaterales

Localizacin en orden de frecuencia es:Ramas de la ARTronco principal de la AREn la bifurcacin de la AR

Aspectos radiolgicos. Rx. Simple.1. Calcificacin en media luna.2. Calcificacin en forma discontinua.3. Calcificacin en parnquima renal.4. Calcificaciones que son alargadas y en forma de tubos.5. Calcificaciones arteriosclerticas.

UD.Compresin de la pelvis renal.Lesiones renales como: contorno irregular, disminucin de la relacin cortico-calicial, necrosis papilar.

Aneurisma de la AR

ASD.1. Llene precoz del aneurisma.2. Persistencia del contraste en el aneurisma durante la fase capilar.3. Demora segmentaria en el llene y desaparicin del contraste en los vasos distales al aneurisma.4. Disminucin del dimetro de los vasos distales al aneurisma por el espasmo vascular y/o la trombosis inicial.5. Zona segmentaria con pobre nefrograma.

Aneurisma de la AR

TROMBOSIS DE LA VENA RENALLa trombosis de la VR puede ser: Completa y aguda.Incompleta y subaguda.Crnica.

Se debe a una obstruccin completa y brusca de la VR provocando aumento del tamao del rin alcanzando su mxima incidencia durante la 1sem. de su aparicin.

A los 2m siguientes ocurre disminucin progresiva del tamao renal.

Si la oclusin es subaguda o incompleta acompaada de circulacin venosa colateral predomina el edema renal.

La trombosis renal puede ser: * Unilateral * BilateralCausas frec. en nios: * Ileocolitis. * Deshidratacin severa.Causas frec. en adultos: * Traumas. * T. que infiltre la vena. * Trombosis de la VCI que se extiende a la VR. * Sndrome nefrtico. * Coagulopatas.

Variedades de la trombosis venosa renal.Trombosis de la VCI con extensin secundaria a la vena renal.Compresin e invasin de estos vasos por un tumor.Trombosis venosa renal, secundaria a enfermedad primaria renal.Trombosis primaria de la vena renal.

Aspectos radiolgicos

TUSPerodo agudo * Aumento del volumen del rin, predominio de la anchura.2. Perodo crnico * Rin atrofico.

UD.En la oclusin aguda y completa, sin que exista circulacin colateral: Nefrograma obstructivoEn la oclusin incompleta: * La excrecin esta retardada y pobre. * Los clices aparecen comprimidos y a veces ocluidos por el edema intersticial. * Parnquima renal edematoso (rin poliqustico, leucemia o un linfoma).En la oclusin crnica: * Hay aumento en la anchura del rin. * Nefrograma normal o disminuido. * Dilataciones pielocaliciales. * Mltiples muescas en los urteres (circulacin colateral) * Calcificaciones en las venas intrarrenales .

Pielografa ascendente:Clices pequeos y con el aspecto arqueado.La pelvis de tamao que puede llegar a desaparecer.El edema oblitera los clices de forma que el contraste puede pasar al parnquima renal.Defectos de lleno (cogulo en la pelvis).Irregularidades en el urter por la venas colateral dilatadas.

Cavografa inferior:Defecto de lleno marginal en la cava.Oclusin completa o parcial de sta.Falta de dilucin del contraste a nivel de la entrada de las VR.Visualizacin de venas colaterales.

Flebografa renal:1. Detencin del contraste a nivel del obstculo.2. Defecto de lleno por el cogulo.

USD:

Trombosis aguda completa:Rin agrandado hipoecoico (edema).Ausencia de flujo en la VR.Repercusin en el patrn ecogrfico de la AR. Visualizacin del trombo en la VR o en la VCI.Dilatacin de la VR proximal a la oclusin.IR alto en la AR.Presencia de circulacin venosa colateral.

Trombosis incompleta:Rin de tamao normal.Visualizacin del trombo rodeado por la sangre en la VR o en la VCI

Trombosis de la vena renal

Trombosis tumoral de la VR y VCI

Venas de circulacin colateral

Flujo arterial dentro del tromboArteria renal izquierda

Trombosis de la VRI

USD 3DRECONSTRUCCIN

HIPERTENSIN VASCULORRENAL

Es la elevacin persistente de la presin sangunea diastlica, provocada por una lesin estenotica u oclusiva de la AR, que es capaz de activar el mecanismo presor del rin.

A partir de 1934 Goldblatt y col demostrarn que la enfermedad puede ser causada por una lesin renal unilateral, por lo tanto la extirpacin del rin puede hacerle desaparecer.

Fisiopatologa: El factor comn de todas las HVR: Las lesiones renales que pueden provocar HVR se dividen en 2 grupos:

Lesiones primitivamente arteriales.

Lesiones parenquimatosas.

Caracteres clnicosAparicin brusca y severidad.

Pacientes jvenes < de 40.

No APF.

Cuadro clnico:

Dolor lumbar .Hematuria por infarto renal.Soplo sistlico en el CS del abdomen.

Principales causas de HVR son: Arterioesclerosis (60%) Displasia fibromuscular (35%)NeurofibromatosisFeocromocitomaBandas congnitas (estenosis congnita) Arteritis (Takayasu)

Oclusin de la ARTrombosis de la VRFAVAneurismaQuiste renalNeoplasiaHematoma perirrenal

Aspecto radiolgico TUS:Calcificaciones .Sombras renales pequeas con irregularidad de sus contornos.

UD:Retardo en la eliminacin del contraste con disminucin de su densidad.Riones pequeos.

Urograma minutado o con vasodilatadores:Alteraciones relacionadas con la asimetra volumtrica:Asimetra en el tamaoAsimetra en parnquima renal

Alteraciones relacionadas con la desigualdad funcional:

Demora en la aparicin del nefrograma, con prolongacin de est en el lado afectado.

Disminucin de la funcin renal sin asimetra del tamao, determinada por disminucin en la concentracin y volumen del contraste.

Hiperconcentracin del contraste en el lado afectado en placas tardas, debido a la disminucin de la filtracin glomerular.

Cuando se usan vasodilatadores (furosemida) los riones no responden, aumentando en tamao, cuando existe estenosis de la AR.

Alteraciones morfolgicas:

Rin pequeo, de contorno liso, sistema excretor normal o con disminucin unilateral y persistente en los clices ( del flujo urinario).

2. Rin de contorno irregular ( isquemia segmentaria).

3. Irregularidades en la pelvis y 1/3 superior del urter (circulacin colateral)

USD Convencional.

TUSUD

Exploraciones no invasivas en el diagnostico de la HVR

PRUEBASENSIBILIDADESPECIFICIDADGammagrafiacon Captopril 78 - 90% 88 - 95% Doppler-duplex 92 -98% 97% Angio RM 83 -100% 92 - 97% TAC helicoidal 87 - 98% 94%

Estenosis de la AR

Estenosis de la AR

Arteriografa renal:Obstruccin por arteriosclerosis: la lesin es cerca de la emergencia de la AR, la estenosis pueden ser nicas o mltiples, concntricos o excntricos, con o sin dilatacin postestentica.

Si es por hiperplasia fibromuscular: la lesin a menudo es bilateral, en los 2/3 distales de las AR, la estenosis con frecuencia es mltiple (muelle de bastidor), las dilataciones postestenticas de tipo aneurismticas son comunes.

Espasmos originados por irritacin mecnica del catter o gua, por el aumento de presin al inyectar el contraste, por irritacin qumica (falsas estenosis).

Existen 3 tipos de espasmos arteriales.Tipo I: segmento estentico corto, concntrico, a nivel de la AR, ligeramente distal al catter.Tipo II: segmento es largo, fusiforme, interesando AR principal, secundarias o terciarias.Tipo III: no se ve el espasmo slo las alteraciones de perfusin a nivel de la cortical del rin.

Hay 2 signos angiogrficos en la prediccin hemodinmica de la HVR:Estenosis severa con un dimetro de luz por debajo de 1,5mm.Presencia de circulacin colateral asociada a estenosis de la AR

TAKAYASUTROMBO

SIND. MESOAORTICO

GRACIAS