Infecciones del tracto

urinario en la Emergencia

Laura BarcánSección InfectologíaHospital Italiano Bs.As.

Epidemiología ITU

Brumbaugh A., et al. Expert Rev Vaccines. 2012 ; 11: 663–676

Cesnik C., et al Clin Infect Dis 2011;52:23-30

Hombres1/20: 1 ep. de ITUen la vida

Mujeres

Una de las infecciones bacterianas más comunes, tanto en el ambulatorio como en la internación

ITU: Clasificación

ITU no complicada

Ausencia de factores asociados

• Cistitis aguda

• Pielonefritis

• Bacteriuria asintomática

ITU complicada

• Anormalidades estructurales o metabólicas

• Alteraciones de la inmunidad

• Patógenos inusuales

Factores de riesgo para ITU complicada

Presencia de SV o stent uretral, ureteral o renal. Cateterismo itte

Residuo post-miccional > 100 ml

Uropatía obstructiva de cualquier causa: vejiga neurogénica, litiasis

Reflujo vesicoureteral u otros trastornos funcionales

Alteraciones urológicas: Asa ileal o pouch

Lesión urotelial por QT o RT

ITU peri o post-operatoria

Insuficiencia renal, trasplante, DBT, inmunodeficiencias

ITU complicada: 2 grupos

• Con factores removibles:▫ Cálculos, catéteres

• Con factores no removibles:▫ Catéteres permanentes

▫ Restos de litiasis

▫ Vejiga neurogénica

www.sadi.org.ar2006

Caso clínico

• Mujer de 35 años, refiere disuria, polaquiuria, urgencia miccional. Niega fiebre, dolor lumbar.

• Sin antecedentes de importancia. Primer episodio

Conducta• Urocultivo NO

• Ecografía NO

• Tratamiento

Tratamiento empírico de ITU de la

comunidad

• Cotrimoxazol: droga más estudiada para ITU

• Eficacia 3 días igual a 10 días, mejor que monodosis

Resistencia a TMS 20% en una población: usar otra droga para

tratamiento empírico de cistitis

Estudios clínicos, in vitro y modelos matemáticos:

Prevalencia de resistencia >20% (ITU baja) y >10% (pielonefritis)

Gupta K., et al. Annals Intern Med 2001;135:41-50 Hooton T. New Eng J Med 2012;366:1028-37

Le TP., et al. Clin Infect Dis 2001;33:615-621

Tratamiento empírico de ITU de la comunidad

(cistitis)

• Trimetoprima-sulfametoxazol 3 d. ( AI)

• Nitrofurantoína 5-7 d

• Fosfomicina: buena alternativa. Eficacia algo menor a TMS o nitrofurantoína. Menos experiencia.

• Fosfomicina-trometamol

• Fosfomicina sódica

Reservarla para germenes multi R de la comunidad

• Pac. que han recibido ATB 6 m. previos: quinolonas 3 d. o nitrofurantoína 7 d. (AI)

• Beta lactámicos (AMS o cefalosporinas de 1°): duración 5 a 7 d.

Hooton T. New Eng J Med 2012;366:1028-37

Infección urinaria no complicada de la comunidad: patrones de sensibilidad antibióticaSADI 2016. Nemirovsky C., y col

Antibiótico Total pacientes(n=316)

AMPI 160 (51)

AMS 269 (85)

CEF1 270 (85)

NIT 313 (99)

QUIN 270 (85)

Nal R 32 (10)

QUIN – Nal R 238 (75)

TMS 233 (73)

Prevalencia de Resistencia <20%

Ampicilina y TMS no eficaces para tratamiento empírico

984 UC ambulatorios. Nov-dic 2015.Revisión H Cl: excluídos 668, quedaron 316 de la comunidad

Infección urinaria no complicada de la comunidad: patrones de sensibilidad antibiótica

Resultados 2

Antibiótico <50 (n=119)

>50 (n=159)

p

AMPI 58 (49) 78 (49) ns

AMS 106 (89) 129 (81) 0.04

CEF1 106 (89) 127 (80) 0.02

NIT 119 (100) 156 (98) ns

QUIN 108 (91) 128 (80) 0.01

Nal R 12 (10) 18 (11) ns

QUIN – Nal R 96 (81) 110 (69) 0.01

TMS 87 (73) 116 (73) ns

La S a AMS, cefalosporinas y quinolonas fue mayor en pacientes menores de 50 años respecto de las mayores

<50 >50

ITU baja(<20% R)

AMSCEF1NIT

QUIN

AMSCEF1NIT

QUIN?

ITU alta(<10% R)

AMSCEF1

QUIN?

?

Infección urinaria no complicada de la comunidad: patrones de sensibilidad antibiótica

Resultados 3

Antibiótico <50 (n=119) Emb (n=38) <50 + Emb (n=157)

AMPI 58 (49) 24 (63) 82 (52)

AMS 106 (89) 34 (89) 140 (89)

CEF1 106 (89) 37 (97) 143 (91)

NIT 119 (100) 38 (100) 157 (100)

QUIN 108 (91) 34 (89) 142 (90)

Nal R 12 (10) 2 (5) 14 (9)

QUIN – Nal R 96 (81) 32 (84) 128 (82)

TMS 87 (73) 30 (79) 117 (75)

No se observaron diferencias entre las pacientes menores de 50 años embarazadas vs. no embarazadas

Caso clínico

• Mujer de 35 años, refiere disuria, polaquiuria, urgencia miccional. Niega fiebre, dolor lumbar.

• Sin antecedentes de importancia. Tercer episodio

Urocultivo SI

Cultivo: 10 3 bacilos Gram negativos

Es una infección urinaria??

Interpretación del episodio según

recuento de colonias, síntomas y sedimento

Recuento Síntomas Interpretaciónufc/ml≥10 3 presentes Infección urinaria

≥10 5 ausentes Bacteriuria asintomática*

103 - 10 4 ausentes Repetir estudio

10 2 - 10 3 ausentes Probable contaminación

• 2 muestras de UC• Piocitos: ningún valor

Consenso Intersociedades 2006

ITU recurrente

Ep. frecuentes Ep. infrecuentes

≥ 2 en 6 m o

≥ 3 en 1 año ≤ 3 en 1 año

Profilaxis prolongada

6-12 m

ATBPost-coito

Autotratamiento

Nicolle L. Infection 1992;20 suppl 3:S 203-205

ITU recurrente

• 5% de las mujeres luego del primer episodio

• Factores de riesgo (18-39 a.):

▫ Relaciones sexuales

▫ Antecedentes de ITU previa

• Tratamientos ATB frecuentes:

▫ Costo

▫ Alteración flora intestinal

▫ Resistencia ATB

Barbosa-Cesnik C., et al. CID 2011;52:23-30

ITU recurrentes

Fisiopatología

Dirigidos a bloquear la

adhesión de las

bacterias al uroepitelio

• Permiten adherencia a

cel de la vejiga

• Promueven formación

de biofilm y el desarrollo

de IBC

Tratamientos

emergentes

ITU

Seguimiento

• Urocultivo “de control”?

Sólo en mujeres embarazadas

• Caso clínico

• Mujer de 35 años de edad, sin antecedentes de importancia.

• Consulta por dolor lumbar izq y fiebre con escalofríos.

• Normotensa, lúcida.

• Laboratorio: función renal normal, 12000 leucocitos, orina con piocitos y nitritos positivos.

• Diagnóstico:

• Pielonefritis aguda

• No complicada

Conducta• Urocultivo

• Hemocultivos

▫ 307 pacientes. 56 (18%) HC positivos

⚫ 24 SCN

⚫ 31 igual germen que UC

⚫ 1: desarrollo de un agente patógeno no hallado en el UC. No cambios en el manejo clínico.

▫ HC indicados solamente si:

⚫ Dudas diagnósticas

⚫ Pacientes inmunosuprimidos

⚫ Sospecha de origen hematógeno

Mc Murray B., et al. Volume 15, Issue 2, March 1997, Pages 137-

140

Velasco M,, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:1127–30.

Kalyanakrishnan R., M.D. Am Fam Physician. 2005 ;71:933-942.

Conducta

• Se interna??

• Internación: embarazo, vómitos, inestabilidad hemodinámica, dudas diagnósticas (BII)

• Ecografía renal

Pielonefritis no complicadaTratamiento

• Tratamiento empírico oral: quinolonas (cipro)???• > 20% resistencia

• Duración del tratamiento: 7-14 d (B II)14 d de TMS es igual a 7 d de cipro (germen sensible)

• 1 (o 2) dosis de ceftriaxona, luego según ATBgrama

Talan D., et al. JAMA. 2000;283:1583-1590

Hooton T. N Engl J Med 2012;366:1028-1037

Caso clínico

• Embarazada de 27 a. Primer UC: positivo (B.A.)

Conducta

• Tratamiento con 3 d. de ATB.

• No tratamiento (B.A.)

• Tratamiento con 3 d. de ATB y UC de control

• Tratamiento con 7 d. de ATB y UC de control

NEGATIVO

Con factores de riesgo

No repetir urocultivo Repetir urocultivo

en 3er trimestre

ITU en embarazo

Urocultivo semana 12-16

Sin factores de riesgo

Seguimiento ITU en embarazo

Tratamiento

Urocultivo de controlNegativo Positivo

Urocultivo mensual

Retratamiento

Urocultivo de control

Positivo

Profilaxis hasta el parto

Urocultivo + semana 16,

cistitis o pielonefritis

Negativo

Positivo

Caso clínico• Mujer de 80 años de edad, la derivan a Guardia para

tratamiento de ITU por Klebsiella sensible a amikacina, imipenem y ertapenem

• DBT sin requerimiento de insulina, hipertensa

• No tuvo fiebre

• No disuria, polaquiuria ni urgencia miccional

• No hematuria

• Internada 2 meses antes por diverticulitis

• Recibió tratamiento antibiótico previo con ciprofloxacina por urocultivo positivo

Conducta

• Indicar amikacina IM por 7 d. UC de control.

• Se considera Bacteriuria asintomática. No se trata.

• Indicar ertapenem IV por 7 d. Uc de control.

• Internación. Ecografía renal y de vía urinaria. Tratamiento IV por 7 d. Uc de control

Bacteriuria asintomáticaPresencia de bacterias en orina, en pacientes sin síntomas

atribuíbles a una infección urinaria

Mujeres sanas premenopáusicas 1-5%

Mujeres embarazadas 1.9-9.5%

Mujeres post menopáusicas 50-70 a. 2.8-8.6%

Hombres diabéticos 0.7-11%Mujeres diabéticas 9-27%

Mujeres ancianas (comunidad)Hombres ancianos (comunidad)

10.8 – 16%3.6 - 19%

Hombres ancianos (geriátricos)Mujeres ancianas (geriátricos)

15 - 40% 25-50%

Pac. con lesión medular (cateterismo itte)Pac. con lesión medular (condon, colector)

23-89%57%

Pac. con sonda vesical (corta duración)Pac. con sonda vesical (larga duración)

9-23%100%

Nicolle L., et al. CID 2005;40:643-54

Pesquisa de Bacteriuria

asintomática

SI• Mujeres embarazadas (AI)

• Pacientes que van a ser

sometidos a procedimientos

urológicos (AIII)

• Pacientes que van a ser

sometidos a CCV o cirugías

limpias con colocación de

prótesis (CIII)

NO• Mujer joven

• Ancianos

• Diabetes

• Pacientes sondados

• Pacientes con daño

medular

Nicolle L., et al. Clin Infect Dis 2005;40:646-654

Schneeberger C., et al. Curr Opin Infect Dis 2014;27:108-114

Aguado J., et al. Am J Transpl 2016; april

Tx renal: no se pueden

hacer recomendaciones

No pesquisa ni tratamientoMás allá de los 2 meses

ITU en ancianos

• Algunas guías mencionan la edad como factor de riesgo

• Piuria: > 90%

• Síntomas “urinarios” crónicos: incontinencia, urgencia, disuria, ardor no relacionados a ITU

Sólo síntomas agudos

Woodford H., et al. Clin Med 2011;11:80-83

ITU en ancianosSíntomas inespecíficos (no relacionados a ITU)

+Bacteriuria

ITU

Mito: ITU causa de síntomas inespecíficos en ancianos

Tratamiento de B.A:

• No reduce morbimortalidad

• Aumenta riesgo de efectos adversos y de colonización con microorganismos resistentes

Abrutyn E., et al. J Am Geriatr Soc 1996;44:293-5

Caso clínico

• Hombre de 83 años, postrado, sondado crónico, internado en un geriátrico.

• Es traído a la guardia por fiebre con escalofríos y orina macroscópicamente purulenta

Mecanismos de Infección en pacientes con

catéter

• Adquisición en el momento de inserción del catéter (arrastre de gérmenes)

• Adquisición endoluminal: sistema abierto o desconección del catéter y el tubo de acceso a la bolsa colectora

• Adquisición periuretral : bacterias que colonizan el periné llegan a la superficie del catéter (más frecuente)

• Adquisición hematógena o por vía linfática (menos frecuente)

Rol del catéter en favorecer ITU

• Altera mecanismos de defensa de la vejiga: lesión mecánica del epitelio y sobre capa de mucopolisacáridos

• Altera el tránsito urinario: deja residuo mínimo permanente

• Producción de biofilm: bacterias secretan matriz

extracelular de polisacáridos sobre la superficie del catéter que las protege de la acción del sistema inmune y de los ATB. (es independiente del tipo de sonda: silicona, latex, teflon). Las biocapas también alteran el flujo de orina en el catéter.

Biofilm

Bacterias de mayor virulencia y con menor sensibilidad a losantibióticos

Infecciones Urinarias relacionadas a

Catéteres

• Catéteres de corta duración:

▫ bacteriuria 15%.

▫ Gérmenes: E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, enterococo y Candida

• Catéteres de larga duración (>30d):

▫ bacteriuria 100%,

▫ infecciones polimicrobianas más frecuentes.

▫ Gérmenes similares.

Factores de Riesgo

• Duración de la cateterización

• Ausencia de bolsa colectora

• Colonización de la bolsa colectora

• Diabetes mellitus

• Sexo femenino

• Paciente con sonda por obstrucción urinaria

• Elevación creatinina

• Errores en el cuidado del catéter

Tenke P., et al.Curr Opin Infect Dis 2014;27:102-107

• Método más efectivo para reducir la incidencia de ITU asociada a sonda vesical:

Reducir el uso de cateterización!!

• Sólo en pacientes con indicación clara

• Removerla apenas sea posible

• Estrategia más efectiva que cualquier otra

• Prioridad como política institucional

• No suficientes datos como para recomendar cambio rutinario de catéteres (cada 2-4 semanas)

Hooton T., et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625–663

Diagnóstico ITU asociada a catéter

• Sonda vesical, cistostomía, cateterismo intermitente:

• Síntomas o signos compatibles con ITU, sin otro foco infecciosos probable

+

• 103 UFC/ml de un organismo único en▫ 1 muestra obtenida por sonda (recambio) o

▫ UC chorro medio de pacientes a quienes se les haya retirado un catéter ( uretral, suprapúbico, o condom) dentro de las 48 hs previas (A-III)

Síntomas en ITU con catéter

• Con catéter colocado

▫ Fiebre, escalofríos

▫ Alteración del sensorio

▫ Dolor hipogástrico

▫ Dolor lumbar

▫ Hematuria

▫ Síntomas gastrointestinales

▫ Bacteriemias sin otros focos

• Con catéter extraído ≤ 48 hs:▫ Disuria, urgencia miccional

▫ Polaquiuria

▫ Dolor suprapúbico

• Piuria:

▫ no diferencia BA de ITU

▫ en ausencia de síntomas:

no indicación de tratamiento

ATB

• Color u olor de la orina:

▫ no diferencia BA de ITU

▫ no indicación de tratamiento ATB

Mortalidad ITU con sonda vesical 1/1000 infecciones

Urocultivo: toma de muestra en

pacientes con sonda vesical

• Punción suprapúbica:

▫ muestra más representativa,

▫ más cruenta.

• Punción proximal de sonda vesical

• Toma de UC con recambio de sonda: En pacientes crónicamente sondados (> 30 d) disminuye frecuencia de urocultivos

polimicrobianos.

Tratamiento empírico

• Vigilancia epidemiológica en cada centro

• En cada unidad!

• Relevamiento de ▫ prevalencia/incidencia

▫ Resistencia antimicrobiana (Cultivos)

• 1-2 veces por año

• Trabajo en equipo

• Permite diseñar esquemas empíricos adecuados

• Stewardship

Duración del tratamiento

• ITU asociada a catéter, con pronta resolución de los síntomas: 7 días (A-III)

• Respuesta demorada: 10-14 d (A-III)

• Paciente no grave, con germen sensible: puede recibir 5 d de quinolonas

• Tratamiento corto, 3 días:mujeres < 65 años, que presentan ITU asociada a SV , sin compromiso renal y con sonda retirada (B II)

Gérmenes multi-resistentes de la

comunidad

• Prevalencia en aumento

▫ Bacilos Gram negativos productores de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE)

▫ Enterobacterias KPC (carbapenemasa)

⚫ Nueva Delhi

▫ cSAMR

▫ Pacientes graves: evaluar ATB de amplio espectro

Soraas A., et al. PLOS ONE | www.plosone.org 1 July 2013 | Volume 8 | Issue 7 | e69581

Conclusiones

• Urocultivo en cada escenario

• No tratar bacteriurias asintomáticas!!!!

• No atribuir a ITU signos/síntomas inespecíficos en ancianos

• Relevamiento local de datos de sensibilidad

Muchas gracias por su atención!!