CASO CLÍNICOHNDAC

JUAN DIEGO CAMPOS RODRÍGUEZLYA CANDELA GREENMARCO CAPARÓ QUIROGAGABRIELA CAPCHA HUAMÁNKARINA CAPISTRANO ALVAREZVALERIA CARDENAS CASAS

HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS:

FILIACION:Nombre : S.C. J.Edad : 17 años Sexo : FemeninoL.N. y L.P.: Lima -Jesus MaríaOcupación : EstudianteFecha de ingreso : 15/08/99 por emergencia

2.-ANTECEDENTES:

PATOLOGICOS:

Parasitosis en la infancia ( teniasis )Niega cirugía  GENERALES : Vacunas de la infancia ( completas)Niega alergias, hábitos nocivos y transfusiones sanguíneasNiega viajes fuera de la ciudad de LimaNiega crianza de animales ( no mascotas)

3.-ENFERMEDAD ACTUAL :

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 20 días INICIO : IncidiosoCURSO : Progresivo

RELATO :

Paciente inicia enfermedad hace 20 días con alza térmica de 39 ° C el cual permanece todos los días hasta su ingreso, asociado a polimialgias y artralgias de manos, tobillos y rodillas. Una semana después se asocia tos exigente escasamente productiva , nauseas y vómitos los que persisten hasta ingreso.

4.-EXAMEN FISICO :

• F. V. : P.A: 110/70 F.C: 84 x m' F.R: 18 x m' T: 37.5 °C

•  • Paciente despierta, AREG, AREN , AREH ,

en DDA.

• Piel y mucosas rosadas, no cianosis . TCSC: no edemas. Sist. Linfático: no adenopatías. Ojos: escleras blancas, conjuntivas rosadas. Boca: mucosa oral húmeda.

• Aparato Respiratorio: M.V. pasa bien en ambos campos pulmonares, no estertores.

• Aparato Cardiovascular: RCR, no soplos. Abdomen : blando, depresible, no doloroso, hepatomegalia de 13 cm., no se palpa bazo. Neurológico : LOTEP, no signos de focalización, no signos meningeos.

5.-EXAMENES AUXILIARES :

• Hemograma : L: 7600, Ab: 1, Hb: 12 g/dl, Plaquetas:285000

• Sedimento urinario : L: 2-3 x c., G.R: 2-3 x c. B.K: negativo.

• Bioquímico : normal , Perfil hepático : normal.

• Aglutinaciones: Tifico O 1/180, Tífico H 1/320. Brucella: Aglutinación en placa 1/200.

• ANA: negativo. C3-C4: normales. PCR: 6.9 mg %. ANCA: negativo.

• Parásitos en heces : blastocystis hominis . thevenon en heces: negativo.

• B.K. en esputo sereado: negativo. • Urocultivo: negativo. Hemocultivo:

estafilococo coagulasa negativo.

• TORCH: CMV Ig G positivo 69 AU/ml. Toxoplasmosis: Ig G positivo 57 IU/ml.

• Elisa para VIH: negativo. VDRL: negativo.

• Proteinograma electroforético: normoproteinemia.

• Rx de senos para-nasales: normales.

• Rx de torax: acentuación de la trama bronco pulmonar.

• Anticore total: reactivo, anti-Ag s: reactivo.

• TAC helicoidal toraco-abdomino-pélvica: infiltrado intersticial difusa pulmonar, hepato- esplenomegalia

6.-EVOLUCION :

 Paciente evoluciona favorablemente luego de terapia específica, al quinto día afebril, es dado de alta el día 05/09/99 asintomática, con tratamiento antibiótico en curso. 

7.-TRATAMIENTO . 

Dieta completa mas líquidos a voluntadAmikacina 500 mg E.V: c/ 12 horasAmpicilina 2 gr. E.V. c/ 6 horasTetraciclina 500 mg. V.O. c/ 6 horasParacetamol condicional a fiebreC.F.V.

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS CLÍNICOS

Síndrome Febril: 39°C

Poli mialgias asociado a la fiebre

Artralgias: manos, tobillos y rodillas

Tos exigente escasamente productiva

Síndrome nauseoso: Nauseas y vómitos persistentes

Hepatomegalia 13 cm: hepatoesplenomegalia en

TAC

Síndrome anemico: hb de 12 g/dl

Problema respiratorio: acentuación de trama

bronco pulmonar. Infiltrado difuso pulmonar

ETIOLOGÍAS MÁS PROBABLES DE CADA

PROBLEMA

PRIMERA ETIOLOGÍA MÁS PROBABLE

SEGUNDA ETIOLOGÍA MÁS PROBABLE

TERCERA ETIOLOGÍA MÁS PROBABLE

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO