indicadores de calidad en medicina de...
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Indicadores de Calidad en
Medicina de Emergencias
Dr. Peralta Hugo
Presidente Sociedad Argentina de Emergencias.
Jefe Médico Central de Emergencias
Hospital Italiano Buenos Aires
Argentina
Si no mides, nada puedes manejar.
En el DE existen 3 tipos de mediciones
posibles.
Volumen.
Tiempo.
Satisfacción.
Brown MG. Keeping Score: Using the Right Metrics
to Drive World-Class Performance. Productivity, Inc. 1996
Modelo de la Atención en medicina de
Emergencias
Basado en la relación Demanda-Recursos.
Tres etapas:
A Conceptual Model of Emergency Department Crowding Brent R. Asplin, MD, MPH
PROCESO
INPUT
OUTPUT
A Conceptual Model of Emergency Department Crowding Brent R. Asplin, MD, MPH
Se debe focalizar la investigación en los
resultados que se obtienen de los cuidados
administrados.
Recursos, Proceso, Resultados.
La búsqueda de la mejor opción nos llevaría a
eficientizar la práctica de la medicina de
emergencias.
Niveles de Evidencia.
Aghababian et.al. 1996)
Disconfort Torácico
5% de las consultas.
10 - 15% tienen infarto.
45% tienen presentaciones típicas.
Pacientes con IAM
4-13% no son diagnosticados por
médico de emergencias.
Riesgo de muerte: 11-25%
Gasto en Mala praxis total: 20%
Inicio tratamiento a los 70 minutos el daño
Ventricular se reduce al mínimo: TIMI Mortalidad 1.6%
IAM: Buen resultado. Tiempo.
PACIENTE:
MÉDICO:
•Reconocimiento temprano. Deseable
•Diagnóstico y tratamiento rápido. Deseable
•Diagnóstico de presentaciones atípicas
UDT: Manejo de Calidad.
Planeamiento.
Control.
Mejora.
Juran: trilogía.
Indicadores de Calidad.
Tiempo de retardo en la administración
de Trombolíticos.
Tiempo medio de administración de
trombolítico
DE: centralización del equipamiento.
Evidencias Basadas en Normas de Triage pueden
convertirse en herramientas de control de
tratamientos ambulatorios.
Indicador de Calidad:
Internación dentro de los próximos días de iniciado
el tratamiento.
Neumonia e Índice de Severidad,
(Prospectivo)
Patients Hospitalized After Initial Outpatient Treatment for Community- Acquired PneumoniaANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 3 1 : 3 MARCH 1998
Administración de ATB y mortalidad.
Mortalidad en Neumonía y Meningitis fue un 14%
mayor.
Pacientes tratados en DE (tiempo medio 70 minutos) la mortalidad fue de 7.9%.
Pacientes tratados en Internación (tiempo medio de 6/9 hs) la mortalidad fue de 29%.
PRESENTATION, TIME TO ANTIBIOTICS, AND MORTALITY OF PATIENTS WITH BACTERIAL MENINGITIS
AT AN URBAN COUNTY MEDICAL CENTER The Journal of Emergency Medicine, Vol 21, No 4, pp 387–392,
2001
Neumonía de la comunidad
Tiempo de administración de ATB.
Tasa de internación en población
ambulatoria.
Test específico negativo.
Primer Causa de Abdomen Agudo Inflamatorio.
Tratamiento Adecuado y Definitivo es Quirúrgico.
Su punto tardío es la perforación.
Causas más frecuentes de Demandas Médicas.
Mayor Frecuencia: 10 a 30 años.
Formas atípicas: niños y gerontes.
Apendicitis.
Cuadro Puntuación
M Migración del dolor al cuadrante inf. derecho 1
A Anorexia sin cetonuria. 1
N Nausea y Vómitos 1
T Tenderness dolor cuadrante inf. Derecho- 2
R Rebound Dolor descompresión. 1
E Elevada temperatura ( 38C) 1
L Leukocitos (> 10,5000 cels) 2
S Shift Desvío de la fórmula a la izquierda
(>75% neutrófilos) 1
Total 10
6 Estudios: 1000 pacientes, 86% de los casos de apendicitis tenían Scores de 7 o más,
mientras que el 97% tenían scores de 5 o más.
Graff L. Probability of appendicitis before and after observation. Ann Emerg Med 1991: 20:503-7
MANTRELS Score (60-65)
Apendicectomía
Nivel de decisión
Observación
Apendicitis Aguda
Dolor Abdominal que no
Requiere Cirugía
1.Probabilidad de Apendicitis.
Apendicectomía Diferida
Probabilidad de Apendicitis.
Dolor Abdominal que no
Requiere Cirugía
1.Probabilidad de Apendicitis.
Probabilidad de Apendicitis.
Perforación.
Probabilidad de Perforación.
Apendicitis Aguda.
1.Probabilidad de Perforación.
Evitar la Perforación.
Adecuada
Apendicectomía
Adecuada
Apendicectomía
Inadecuada
Apendicectomía
Adecuada
Observación
Decisión Clínica.
Diagnóstico es una estimación de la probabilidad de apendicitis
en un grupo con hallazgos Clínicos semejantes.
Enfermedad sin procedimientos diagnósticos específicos.
Laparotomía
Negativa
20/30%
Apendicitis
Indicadores de Resultados:
Apendicectomía negativa.
Taza de perforación.
Indicadores de proceso:
Unidad de Observación
Manejo del Dolor en emergencias
Indicadores de proceso:
Evaluación inicial de EVA o EVN.
Manejo Avanzado de la Vía aérea.
Indicador de proceso:
Intubación esofágica inadvertida.
PACIENTE
AGÓNICO
O
APNEA
VÍA AEREA
DIFICULTOSA??
ALGORRITMO
DE
FRACASO DE
VÍA AEREA
ALGORRITMO
DE
CRASH DE
LA VÍA AEREA
ALGORRITMO
DE
SECUENCIA DE
INTUBACIÓN
RÁPIDA
ALGORRITMO DE
VÍA AEREA
DIFICULTOSA
SÍ
NO
NO
SÍ
FRACASO
FRACASO
FRACASO
Vía Aérea en emergencias
Algoritmo universal
Wall, Sackles
Documento del Sistema de Gestión de la Calidad
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA
DETALLE
doc: QD0902
rev: 00
fecha: 15/12/02
Página 1 de 1
Hospital Italiano - Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires CENTRAL DE EMERGENCIAS ADULTOS
Documento del Sistema de Gestión de la Calidad
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA
doc: QD0501
rev: 00
fecha: 15/12/02
Página 1 de 1
Hospital Italiano - Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires CENTRAL DE EMERGENCIAS ADULTOS
Documento del Sistema de Gestión de la Calidad
DROGAS PARA SIR CON PREPARACIÓN NORMAL
doc: QD0501
rev: 00
fecha: 15/12/02
Página 1 de 1
Hospital Italiano - Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires CENTRAL DE EMERGENCIAS ADULTOS
ETAPA DROGA PRESENTACIÓN DOSIS DILUCIÓNPARA
70 KG
LIDOCAINAAL 2%
(en 5 ml)1,5 mg/kg NO 5 ml
FENTANILOFco. Amp.
250 g3 g /kg
En 5 ml de sol.fisiologíca
5 ml
ROCURONIO Fco. Amp. 50mg 0,1 mg/kg NO 1 ml
PR
E-T
RA
TAM
IEN
TO
PRECURI-ZANTES
VECURONIO Fco. Amp. 10mg 0,01mg/kgEn 10 ml de
sol. fisiológica1 ml
IND
UC
CIÓ
N
PROPOFOLFco. Amp. 200mg
(en 20ml)1.5mg/kg NO 10 ml
PA
RÁ
LIS
IS
SUCCINILICOLINA Fco. Amp. 100 mg 1,5 mg/kgEn 5 ml de sol.
fisiológica5 ml
1 DISTRIBUCIÓN
1.1.1 Dirección
1.1.2 Representante de la Dirección Médico y Administrativo
1.1.3 Médico Interno Emergentólogo
1.1.4 Supervisor administrativo
1.1.5 Coordinador de Auditorías de la Calidad
Asma: Estadística
Hiperreactividad bronquial inespecífica: 10 %.
Población asmática 2/4%.
Consultas al DE 2%.
Formas graves 10%.
Requieren ARM 2%.
Internación 25%.
Promedio día cama 5 días.
Tasa de mortalidad 1,9/ 100 mil año
Fallas en la evaluación
A pesar de la extensa bibliografía publicada
existe un gap entre los estándares de cuidado
y la práctica diaria de la medicina.
The British Thoracic Society's Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al: Chemosensitivity and perception of
dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N Engl J Med 330:1329-1334, 1994
10% de las muertes el médico que conducía la última complicación desconocía la enfermedad.
98% de los casos había errores en la supervisión o manejo.
77% de los casos la seriedad del ataque no había sido reconocido por el paciente.
92% de los casos la seriedad del ataque no había sido reconocida por el médico.
La severidad de la obstrucción
al flujo aéreo tiene poca
correlación con los signos
clínicos.
The management of acute severe asthma Robert Fromm, Jr MD, MPH, FACP, FCCM, FACEP
Journal of Emergency Medicine October 2002,
Medición estándard
VEF1 y/o PEF
Evaluación del grado de severidad
y respuesta broncodilatadora.
VC Normal o disminuido
VEF1 Disminuido
FEV1% <75%
VR Normal o aumentado
CPT Normal a aumentado
VR/CPT Aumentado
CD Normal o disminuido
-2
-4
-6
2
4
6
1 2 3 4 5 6
VOL (Lts)
VOL (Lts/seg)Patrón Obstructivo.
Ataque Agudo de Asma
Indicadores de proceso:
Tasa de Utilización de Espirometría.
Tiempo de administración de B2
inhalatorio.
Administración de Corticoides.
Indicadores de resultados:
Tasa de internación
Tasa de reconsulta.
Unidad de Observación
Indicadores de proceso:
Tasa de internación.
Tiempo de estadía.
Complicaciones.
From the Short Term Observation Section of the American College of Emergency
Physicians. : Judith Brillman MD,
Output
Indicadores de proceso:
Tasa de pacientes que se retiran sin atención
Tasa de pacientes que se retiran sin completar los
cuidados.
Tasa de ocupación hospitalaria.
Tiempo de retardo en lograr la internación.
Tasa de reinternación a 30 días de Neumonías
graves de la comunidad.
Stock LM, Bradley GE, Lewis RJ, et al. Patients who leave emergency departments
without being seen by a physician: magnitude of the problem in Los Angeles County.
Ann Emerg Med. 1994;23:294-298.
Tasa de pacientes que se retiran sin
completar los cuidados.
Buena medición global de satisfacción del paciente
36% refirieron no querer volver nunca más. (tiempo medio 86 minutos)
Consideraron aceptable esperar 60 minutos.
Alcanzó tiempo medio de espera 46 minutos.
Donna L. Washington, MD, MPH Safely Directing Patients to Appropriate Levels of Care: Guideline-Driven Triage
in the Emergency Service JULY 2000 36:1 ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE
Investigación clínica
Pacientes agudamente enfermos
que abandonan el DE sin atención
•11% fueron internados durante
la 1° semana
Baker DW, Patients who leave a public
hospital emergency department without
being seen by a physician.
Causes and consequences. JAMA.
1991;266:1085-1090.
Consultas de Bajo Riesgo
Sobredemanda del DE.
Tiempos de espera prolongados.
Se debe tomar una visión global: no es un
problema del DE.
Es de todo el sistema de cuidado agudo.
Deben intervenir los administradores.
Prioridad: evaluar el impacto que tiene la sobredemanda
con la calidad de cuidados dispensado.
Sobredemanda del DE.
Committee on Quality of Healthcare in America. Crossing the Quality Chasm: A New
Health System for the 21st Century. Washington, DC: Institute of Medicine; 2001.
•Seguridad
•Efectivo
•Centralizado en el paciente
•En tiempo
•Eficiente
•Equitativo
.
Increasing power of computers/increasingsophistication of databasesComputer technology is influencing society in a waythat is at least as powerful in magnitude as theinvention of the printing press. We now have thecapacity to create databases that could give us theinformation required to better understand howemergency medicine is practiced, how well it ispracticed, and what constitutes "best practice."
While the above arguments can be made for anaggressive benchmarking effort, there are perils todiving into this work too quickly. A haphazard attemptcould end up on the rocks. Some of the problems in benchmarking are outlined below.
Unidad de Stroke
Indicadores de proceso:
Tiempo de retardo en alcanzar
reperfusión.