incontinencia urinaria

INCONTINENCIA URINARIA

EUGENIO MONTEROR2 MFYCCENTRO DE SALUD ALGEMESÍ

INCONTINENCIA URINARIADocumento de consenso

Brenes Bermudez FJ, Cozar Olmo JM, Esteban Fuertes M, Fernandez-Pro Ledesma A, Molero Garcia JM. [Urine incontinence referral criteria for primary care]. Aten Primaria. 2013 May;45(5):263–73.

SEMERGENSEMGsemFYCAsociación Española Urología (AEU)

INCONTINENCIA URINARIAJustificación y objetivos

. Infradiagnosticada (estigmatización, escasa sensibilización)

. Mejorar el flujo del paciente en una vigilancia compartida entre AP y urología

. Ayudar al MAP en dco, tto y derivación

Niveles de evidencia y grado de recomendación del Oxford Centre for

Evidence-based MedicineEn ocasiones, la ausencia de pruebas de alto nivel no excluye necesariamente un GDR A si la importancia absoluta de las mismas, y la opinión del comité científico que emite las recomendaciones, así lo consiera. El comité ha considerado estas situaciones, y se han identificado dichas recomendaciones anontando entre paréntesis (A).

INCONTINENCIA URINARIAIntroducción

. Cualquier edad y sexo

. Considerado uno de los síndromes geríatricos

. Prevalencia mujeres: 24% global; 20-40% mediana edad; 50% geriatría. Prevalencia hombres: 7% global; 14-29% > 65; 50% > 85 años. 6.510.000 personas afectadas en España. Impacto negativo: calidad de vida, social, físico, sexual, psicológico, laboral y doméstico. 2% del presupuesto sanitario en países desarrollados (absorbentes, pañales, sondas, etc.) (90%), estancias hospitalarias y cuidados básicos (8%), diagnóstico y tratamiento (2%)

INCONTINENCIA URINARIATipos

IU DE URGENCIA. Acompañada o inmediatamente precedida de urgencia miccional (contracción involuntaria del detrusor vesical hiperactividad)

IU DE ESFUERZO. Toser, reír, correr, etc.. P intra-abdominal > uretral por fallo mecanismo resistencia uretral (por hipermovilidad uretral o deficiencia esfinteriana intrínseca).

INCONTINENCIA URINARIADetección

CRIBADO OPORTUNISTA [4-C(A)]. >= 1 vez en mujeres asintomáticas >40. >= 1 vez en hombres asintomáticos >55. Si FR anualmente a partir de esas edades

1. Presencia de pérdidas involuntarias

2. Si son frecuentes y abundantes

3. Si respresentan problema [CA]

Si las 3+ EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Factores de riesgo

INCONTINENCIA URINARIAEvaluación diagnóstica

OBJETIVOS. Identificación, establecer gravedad y repercusión en calidad de vida, clasificar el tipo y detectar casos complicados [4-C(A)]

ANAMNESIS. Diario miccional : gran utilidad para investigar características, intensidad, coexistencia de disfunción de vaciado y llenado, almacenamiento y evacuación y cuantificar variables urodinámicas [1-A]

. Cuestionarios incluyendo gravedad [4-C] y calidad de vida [3-C] :

King´s Health Questionnaire [KHQ ]International Consultation Incontinence Questionnaire

[ICIQ-SF]

Diario miccional volumen-frecuencia


International Consultation on Incontinence Questionnaire Short form



EXPLORACIÓN FÍSICA. General y abdomino-pélvica [3-C(A)]

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS. Medición del volumen posmiccional residual si sospecha de disfunción miccional, obstrucción o complicaciones, si infecciones recurrentes o empeoramiento clínico durante el seguimiento [2-B/C]

. Ecografía: sensibilidad y especificidad > al resto de métodos utilizados y menos iatrogénica que el sondaje [2-A]

. Tira reactiva de orina para descartar infección [3-B] y analítica básica que incluya glucemia basal, f(x) renal e iones (Na, K, Ca) para descartar comorbilidad [4-C]

INCONTINENCIA URINARIACriterios de derivación

ANTES DEL TRATAMIENTO

. Síntomas graves

. Gran limitación de la calidad de vida

. IU recurrente (tras cirugía previa fallida) o incontinencia total

. Asociada a dolor vesical/uretral persistente, hematuria (macroscópica o microscópica persistente no justificada), masa pélvica, vejiga palpable después de la micción, retención aguda de orina, sospecha de incontinencia por rebosamiento, incontinencia fecal, sospehca de fístula urogenital o intestinal, tenesmo vesical, polaquiuria, dificultad de vaciado o residuo vesical posmiccional anormal (> 200 ml), enfermedad neurológica con posible afectación medular, antecedentes de irradiación pélvica o cirugía pélvica radical.. Prolapso de órganos pélvicos sintomático y visible por debajo del introito. Incontinencia tras prostatectomía. Síntomas de IU que no pueden clasificarse, de diagnóstico incierto o dificultad para establecer tratamiento

INCONTINENCIA URINARIACriterios de derivación

DURANTE EL SEGUIMIENTO

. Incremento de síntomas o aparición de nuevos

. Ausencia de respuesta al tratamiento conservador (3 meses)

INCONTINENCIA URINARIATratamiento. Consideraciones iniciales

. Casos leves o moderados no complicados MFYC

. Iniciar tratamiento conservador justo tras diagnóstico [1-A]

. Clasificar a las mujeres en 3 grupos sintomáticos para recibir tto [C] :

1. Síntomas de vejiga hiperactiva (VH o IUU): tenesmo, polaq, nicturia

2. Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) 3. Incontinencia urinaria mixta (IUU + IUE)

. Clasificar a los hombres en 4 grupos [C] :1. Goteo posmiccional aislado2. Síntomas de VH3. IUE (con > frecuencia tras prostatectomía)4. IUM (con > frecuencia tras prostatectmía radical por

cáncer)

INCONTINENCIA URINARIATratamiento no farmacológico

CONSTITUYE EL ABORDAJE PRINCIPAL (SALVO EN VH)

Medidas higiénico dietéticas y modificación estilo de vida reducción de peso [A], dejar de fumar [B], disminución ingesta líquidos [B] y excitantes [B] y ejercicio físico [C]

Absorbentes para contener orina si no existe tto curativo, con objetivo de mejorar calidad de vida [3-C]

Control de comorbilidades que desarrollan o empeoran la IU [3-C]

Ajuste de medicación que pueda empeorar la IU [C(A)]


Rehabilitación muscular del suelo pélvico. Primera línea en mujeres [1-A]. Preventivo en hombres tras prostatectomía radical por cáncer [2-B]. Tras parto vaginal si instrumentado o feto grande [2-B/C]. Lo más intensos posible y supervisados por sanitarios [1-A] (MFYC y EFYC [3-C(A)] individual o grupal). Mínimo 3 meses antes de decidir sobre efectividad. Conos vaginales: en ocasiones molestan y requieren preparación [2-B]

Estimulación eléctrica. No se recomienda el usos sistemático por utilidad clínica limitada, dificultad técnica para utilizarlas por los pacientes y por sus contraindicaciones [2-B]


Técnicas de modificación conductual sobre hábitos miccionales. Primera línea en hombres y mujeres [1-A]. Duración >= 6 semanas antes de valorar efectividad [B]

Si no mejoría suficiente, sintomatología intensa al inicio, gran deterioro de la calidad de vida asociar anticolinérgicos (especialmente si la frecuencia miccional es un síntoma molesto) [2-B]

INCONTINENCIA URINARIATratamiento farmacológico de la VH/IUU

ANTIMUSCARÍNICOS

. Únicos con eficacia y efectividad demostrada: asociar a tto físico [1-A/B]

. Eficacia para lograr la continencia: NNT 9-12; IC 95%: 6-20

. Mejoría de la sintomatología: NNT 6-10; IC 95%: 4-18

. Ef. 2ºs más frecuentes: sequedad de boca (10-34%) u ocular (1,5-3%), estreñimiento (1-8%) y visión borrosa (1,5-2%).. Ef. 2ºs menos frecuentes: fotofobia, enrojecimiento de la cara, RGE, dispepsia, mareo, somnolencia, palpitaciones o afectación de la función cognitiva en ancianos.. Si hay que interrumpir por ef. 2º probar con otro agente [C]. Contraindicaciones: glaucoma ángulo cerrado, colitis ulcerosa severa, íleo intestinal, insuficiencia renal grave, hepatopatía grave, estenosis pilórica, lactancia y miastenia gravis.. Precaución: concomitante con sedantes, hipnóticos, alcohol, en deterior cognitivo en ancianos tratados con inhibidores de la colinestersa.. Control al mes [2-A], posteriormente a los 6-12 meses (efectividad y ef. 2ºs)


HOMBRES. Especialmente relevante el ajuste farmacológico, contemplando la IU en contexto de síntomas mixtos y tto combinado (HBP)

. Abordaje desde enfoque dco-tto en relación a los STUI, evitando asociar inexcusablemente a HBP

. Si síntomas moderados-graves de llenado o sospecha de hiperactividad antimuscarínicos [A]

. Si síntomas mixtos y no obstrucción severa (incluidos HBP con gran próstata y residuo postmiccional < 200 ml) antimuscarínicos + alfa-bloqueantes [2-A]


. Pretende incrementar la fuerza de cierre intrauretral al aumentar el tono de los músculos liso y estriado uretrales, aunque no es la primera línea por baja eficacia y/o efectos secundarios

. Estrógenos orales (con o sin progesterona): no usar pq no se ha demostrado efecto sobre vías urinarias inferiores y pueden empeorar la IU [1-A]

. Estrógenos vaginales: pueden revertir los síntomas y los cambios citológicos de la atrofia genitourinaria y mejorar la IU [2]

. Desmospresina: mejoría en la reducción de las micciones/IU nocturnas y aumento de las horas de sueño ininterrumpido, especialmente en ancianos. Puede ser útil en esta población [1-A]

. Duloxetina: no aprobada en España

. Agonistas alfa-adrenéricos: no recomendados [A]

INCONTINENCIA URINARIATratamiento farmacológico de la IUE

INCONTINENCIA URINARIATratamiento farmacológico de la IUE

. Diario miccional durante 3-7 días [2-A] : es buena respuesta reducción 70% de episodios de IU

. Escalas de severidad de síntomas [3-C]

. Valoración clínica (anamnesis)

PERIODICIDAD. Fortalecimiento suelo: /3 sem 3 meses; post. anual. Programa de entreanmiento vesical: /4 sem 2 meses; post. anual. Anticolinérgicos: al mes/ post 6-12 meses. Anticolinérgicos: al mes 3/ post anual

INCONTINENCIA URINARIASeguimiento del tratamiento médico

INCONTINENCIA URINARIAAlgoritmo resumen (Mujeres)

INCONTINENCIA URINARIAAlgoritmo resumen (Hombres)

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