Incontinencia urinaria

Incontinencia urinariaUniversidad Santiago de Chile, Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Medicina Ginecologa y Obstetricia 2014

Alumno: Camilo Fierro CaroDocente: Dra. .Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinaria1Objetivos

Primero se recordara la fisiologa de la miccin para saber que se altera en la incontinencia 2Contenidos

fisiopatologa

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaSe recordara un poco de la fisiologia normal de la miccion y todos los componentes involucrados para un correcta evacuacion Todos estos cuadritos influyen de alguna forma en la fisiopatologa de la IU. Se decribira cada uno y su influencia en la patologa. 4La miccion es una funcion del tracto urinario inferior mediante la cual se consigue el vaciado de la orina , cuando la vejiga llega a su capacidad fisiolgica y las condiciones sociales y el lugar son adecuados.Hay dos fases de la miccin: el llenado y el vaciado vesical La incontinencia es la consecuencia del fallo en le llenado vesical, bien por una causa uretral o por causa vesical.Por lo tanto es necesario saber como se realiza en forma normal la miccin 5continencia

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinaria

La perfecta coordinacion del detrusor (musculo de la vejiga) y de la uretra y de sus respectivas fuerzas seran responsables de la continencia Imagen: la vejiga acomoda su tono al aumento continuo y paulatino de orina (aumento de volumen no aumenta la presion compliance vesical)Esfinter interno: cuello vesical condensacion de fibras lisas del detrusor (invol), nervio hipogastrico simpatico Esfinter externo : voluntario, nervio pudendo 6Continencia

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaLlenado vesical

Llenado vesical: el Individuo se libera de verter su orina durante un tiempo

8LLENADO VESICALCUALQUIER ALTERACIN ANATMICA DE ESTAS ESTRUCTURAS FAVORECE LA INCONTINENCIAWilliams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaAlteracin en estiramiento y relajacin incontinencia urinaria Infecciones alteran la relajacin y estiramiento de la mucosa incontinencia urinaria Alteracion en detrusor impide el llenado rapido incontinencia urinaria vamos a ver la anatomia normal de la vejiga y la uretra En cuanto a la vejiga, para tener un buen llenado vesical se necesita indemnidad de todas estas estructuras, que se veran con mas detalle en la siguiente diapo.Porque es importante esto?La indemnidad de la pared vesical determina continencia, ese decir, que si esta no se logra estirar y relajar ser un detonante a generar IULas infecciones afectan el urotelio, permitiendo generando alteracin en la relajacin y estiramiento de la mucosa vesical. Alteraciones del detrusor impiden el llenado rpido generando IU.9

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaAnatoma VesicalLa pared vesical:mucosa, submucosa, muscular y adventicia.

La mucosa vesicalforma pliegues vaca estirada adelgaza.

Urotelio capa de glucosaminoglicanos evita la adherencia bacteriana

Disposicion plexiforme expansion multidimensional rapida en llenado vesical Lo normal es 10Llenado vesical

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaLa integridad del esfinter tambien es importante para lograr una adecuada continencia.Se requiere una indemindad de todas sus estructuras y su contraccion sincronica 11

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinaria2/3 superiores de la uretra1/3 inferior (lateralemente)

Contraccin lenta Continencia en reposo Contraccin rpida Aumentos sbitos de la presin intraabdominal Esfinter uretral: envuelve toda la uretra Esfinter uretovaginal + compresor de la uretra comprime son bandas de musculo estriado, que no rodean la uretra sino que son bandas que pasan sobre la uretra y se insertan en la pared vaginal anterior Contracion de los 3 musculos 2/3 superiores de la uretra + compresion lateral del tercio inferior inervacion somatica nervio inervacion voluntaria 12LLENADO vesical:

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinaria13

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaSi quieren pueden sacar esta diapo xd se explica mas interactivamente en la otra diapo pero es como para q salgan al pizarra y salgan con el plumon y todo.3 componentes regulan la miccion : corteza prefrontal, tronco, medula Para la fase de llenado es importante el n. hipogastrico q sale de la regio toraco lumbar e inerva el cuerpo vesical y el cuello vesical que es el esfinter interno, porque en uno lo contrae y en otro lo relaja? Porque hay diferentes receptores adrenergicos en el cuerpo hay receptroes b y en le cuello hay alfa, por lo tanto el cuerpo se relaja y el cuello se contrae. el nervio pudendo q es somatico voluntario sale de la regio sacra (nucleo de onub) e inerva el esfinter externo y los musculos del psio pelvico los contrae.La idea es salir y rayar la pizarray explicar de donde salen pa subir puntos 14

Receptores Receptores LLENADO VESICAL CONTINENCIA:Relajacin vesicalContraccin ureteral

Llenado vesical:

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinaria16VACIAMIENTO VESICAL

Lo que ocurre bsicamente es . Que se expondra con mas detalle en la otra diapo 17VACIAMIENTO VESICAL

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaEl vaciamiento esta controlado por las fibras parasimpaticas del nervio pelvico, el neurotransmiso es la acetilcolina y sus receptores son los muscarinicos, que son 5 pero en el detrusor estan los m2 y m3 18VACIAMIENTO VESICAL

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinaria19

M 2M 2M 2M 2M 2M 2M 3M 3VACIAMINETO VESICAL

Disminuye la presin de la uretra por relajacin del esfnter se contrae el detrusor aumentando la presin vesical

Receptores colinergicos:Muscarinicos (1,2,3,4,5) en la vejiga principalmente M2-M3Nicotinicos Vaciamiento vesical esta coordinado por el sistema parasimptico a travs del nervio plvico viene de las ramas S2 a S4. el principal neurotansmisor es la ACH el cual tiene dos receptores los nicotinicos y los muscarinicos que son 5 en el caso del cuerpo de la vejiga o el musculo detrusor la mayora son M2-M3 (80% son 2 y el 20% es 3), aparte la activacion por parte del nervio pelvico se requiere la inhibicion del nervio hipogastrico ( relajacion dela vejiga y contraccion esfinter interno ) y del nervio pudendo (relajacion esfinter externo y musculos del piso pelvico) y genera en fomra coordinada la contraccion del musculo detrusor en forma simetrica y rapida por la disposicion de las fibras y relajacion del cuello vesical y la uretra con lo que se produce la expulsion de la orina 20

Se puede sacar era para poner una tabla xd

21Incontinencia urinaria

Salida involuntaria de orina UretraSitios diferentes a uretraFistulasMalformaciones congnitasIncontinencia urinaria Esfuerzo (IUE)Urgencia (IUU)Mixta (IUM)Funcional (IUF)Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaMomento y lugar inadecuado Problema higinico, social y psquico con limitacin de actividad individual La incontinencia urinaria se define como la salida involuntaria de orina. Adems de en la uretra, la orina tambin puede fugarse a partir de un sitio diferente a la uretra, como fstulas o malformaciones congnitas de las vas urinarias bajas.

Aunque existen varias formas de incontinencia, este captulo se enfoca en la valoracin y tratamiento de la incontinencia de esfuerzo y la de urgencia.

Cuando existen tanto incontinencia de esfuerzo como de urgencia, se habla de incontinencia urinaria mixta. La incontinencia funcional ocurre en situaciones en las que la mujer no puede llegar al inodoro a tiempo por limitaciones fsicas, psicolgicas o mentales. En la mayora de los casos, este grupo sera continente si se eliminaran estos problemas.

22epidemiologia

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Es un problema presente en todas las edades y es muxo mas frecuente en mujeres que en hombres.en el grafico se ve que la incontinencia es en todas las edades pero se ve mas en mujeres de edad avanzada y son casos de incotinencia urinaria mas grave por la edad, el numero de paridad , imc, tabaco etc La prevalencia es grande debido a la diversidad de los mtodos de investigacin, caractersticas de la poblacin y definiciones de incontinencia, que pueden variar dependiendo de la regin

Solo 1 de 4 mujeres busca asistencia medica para la incontinencia por sentir vergenza, el acceso limitado a la salud y la deteccion insuficiente del personal de salud

23epidemiologiaAfeccin de la calidad de vida

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaResulta relevante diagnosticar la IU ya que afecta la calidad de vida de las mujeres en diferentes ambitos.24Factores de riesgo para incontinencia urinariaWilliams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinaria25Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinaria26VIETA CLNICACual de las siguientes NO contribuye como factor de riesgo de Incontinencia Urinaria en la mujer:HisterectomaAnticonceptivos OralesEdadMenopausiaRaza27Incontinencia Urinaria

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaLa incontinencia urinaria como tal es un sintoma, un signo y un trastorno, tanto de esfuerzo como de urgencia. En la siguiente diapo se definir cada concepto. 28Incontinencia urinaria1.- Por ejemplo en Incontinencia urinaria de esfuerzo:

La paciente siente un escape involuntario de orina durante los esfuerzos, estornudos o tos.SntomaExiste una fuga involuntaria de orina por la uretra en forma sincrnica con estos acontecimientosSignoLa incontinencia se demuestra en forma objetiva durante el estudio urodinmico. TrastornoCuando la IUE se comprueba con pruebas objetivas se llama IUE Urodinmica. Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinaria29Incontinencia urinaria2.- Por ejemplo en Incontinencia urinaria de urgencia:

SIGNOExiste una dificultad para posponer la miccin y casi siempre deben vaciar la vejiga pronto, a la primera seal y sin demoraConfirmacin con pruebas objetivas(Estudio cistomtrico)Hiperactividaddel detrusor Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaEn el caso de incontinencia urinaria de urgencia, las mujeres tienen dificultad para posponer la miccin y casi siempre deben vaciar la vejiga pronto, a la primera seal y sin demora. Si se demuestra la incontinencia urinaria de urgencia en forma objetiva mediante estudio cistomtrico, el trastorno se conoce como hiperactividad del detrusor (DO), antes conocida como inestabilidad del detrusor (DI).30INCONTINENCIA URINARIA mixta Y FUNCIONALWilliams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaCONTIENCIA Existen 3 teorias para una adecuada continencia 32TRANSMISION DE PRESION

Soporte anatmico ureteral

El soporte uretral se lo dan los Lig. En las caras laterales, la vagina y su aponeurosis, el arco tendinoso aponeurotico pelvico y los musculos elevadores del ano. 3435Continencia

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaEl tono delcomponente muscular del perin, as como la integridad y estabilidad de los elementos aponeurticos y ligamentosos, son imprescindibles no slo para la estabilidad de las vsceras perineales, sino tambin porque desempean un papel trascendental en ladinmica y el mantenimiento de la continencia urinaria y fecal.

El sistemaesfinteriano est formado por el esfnter interno en el cuello vesical, que no es otra cosa que una condensacin de las fibras musculares lisas del detrusor y el esfnter externo, constituido por fibras musculares estriadas36diagnostico

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaExisten Diversos cuestionarios para cuantificacin metdica de sntomas.Se ocupan en general para clasificarla a priori y evaluar su gravedad. Durante el la entrevista se debe buscar informacin sobre circunstancias en que ocurre la fuga, y las maniobras que la incitan

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Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinariadiagnstico

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinariadiagnstico

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaSe deben describir las perdidas urinarias. Usualmente las mujeres ocupan apositos. Preguntar por la cantidad que ocupan e intentar calcular cuanto perdieron. Recordemos que la IU de urgencia posee perdidas mayores a la IU de esfuerzo. 40diagnstico

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinaria41Exploracin fsica

Inspeccin perin en busca de atrofia

Valoracin neurolgica detallada del perinReflejo bulbo cavernoso labio mayor se frota con aplicador de algodn respuesta normal: contraccin de ambos labios.Se realiza porque el esfnter uretral externo requiere inervacin del S2 - S4. Deficiencia puede indicar deficiencias centrales o perifricas (S2 S4 y nervio pudendo)Contraccin circunferencial del esfnter anal: Signo del guio anal.Inspeccin General Y Valoracin NeurolgicaWilliams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaExisten dos pasos, primero la inspeccion general donde lo que se debe buscar es la atrofia de la musculatura del piso pelvico. Luego, una valoracion neurolgica, donde se evaluan los movimiento que pueda hacer la paciente con estos grupos musculares. Se desriben dos tecnicas: reflejo bulbocavernoso (que posee la misma inervacion que el esfinter uretral. Asi evaluamos el esfinter y la musculatura pelvica) y el signo de guio (jajajajajajajajaja la wea coqueta) donde se evalua el esfinter anal. 42Exploracin fsica

Valorar fuerza de msculos plvicos

Soporte uretral deficiente se acompaa frecuentemente de prolapso de rganos plvicos.

Pacientes con prolapso significativo son incapaces de vaciar por completo la vejiga por acodamiento y obstruccin uretrales.

Con frecuencia, estas pacientes deben reducir el prolapso con los dedos para permitir el vaciamiento.

Valoracin del soporte plvicoWilliams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaAc resulta relevante el estudio de la fuerza y masa muscular del soporte pelvico. Adems se examinar si existe prolapso vaginal ya que corrigiendo el prolapso se cura la patologa. 43Exploracin fsica

Aporta pocos datos sobre causas de incontinencia.Si es til para evidenciar Masas, leiomiomas o adenomiosis uterina que comprimen la vejiga, aumentando la presin sobre ella.

Exploracin bimanual y recto vaginal

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinariamasa uterina por leiomiomas o adenomiosis. Estos podran inducir la incontinencia mediante el aumento de la presin externatransmitida a la vejiga.44PRUEBAS DIAGNSTICASWilliams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaVRP: volumen residual posmicionalSe mide siempre durante las valoraciones de incontinencia. Un volumen residual alto a menudo es reflejo de varios problemas, como infeccin recurrente, obstruccin uretral por una masa plvica o trastornos neurolgicos. Por el contrario, es normal encontrar un PVR pequeo en aquellas con incontinencia urinaria de esfuerzo.

La correccin quirrgica de la incontinencia es un mtodo cruento y no est libre de riesgo. Adems, la vejiga es un testigo poco confiable y la informacin del interrogatorio no siempre indica con exactitud el verdadero tipo de incontinencia subyacente. Por tanto, si el tratamiento conservador inicial no tiene xito o si se anticipa tratamiento quirrgico, debe intentarse la valoracin objetiva que es la CISTOMETRA

A pesar de estas indicaciones, el UDS (estudio urodinmico objetivo) an es motivo de controversia. La fuga que se observa durante la prueba no siempretiene relevancia clnica. Por el contrario, es factible que la prueba no aporte informacin si la maniobra desencadenante inicial o la situacin que condujo a la incontinencia no puede reproducirse durante la valoracin. Adems, no siempre es necesaria la confirmacin objetiva del diagnstico, ya que es razonable el tratamiento emprico en las mujeres con sntomas de predominio de urgencia.45PRUEBAS DIAGNSTICAS: cistometraPermite identificar la incontinencia de esfuerzo y la hiperactividad del detrusor.

Se agrega el agua en incrementos hasta que la paciente perciba: una sensacin de plenitud vesical, urgencia para orinar y la capacidad vesical mxima.

Se registran los volmenes de agua en cada uno de estos tres puntos.

Ventajas:; fcil de realizar, requiere equipo de bajo costo.

Desventaja: incapacidad para reflejar los cambios que se encuentran en la deficiencia intrnseca del esfnter.Aporta ms informacin sobre otros parmetros fisiolgicos de la vejiga, como lo cambios intrinsecos del esfnter.

Existe una disponibilidad limitada del equipo y los costos son altos.

Durante la prueba se coloca en la vejiga y la otra en la vagina o recto y se obtienen o calculan lecturas de presin en cada una de las sondas que incluyen: presin intraabdominalpresin vesicalpresin calculada del detrusorvolumen vesical Velocidad de flujo de la solucin salinaSIMPLEDE CANALES MULTIPLESEsta diapositiva se ultilza para profundizar un poco en el estudio urodinmico, pero no es taaaaaan relevante asique expliquenla a grandes rasgos, recalcando que siempre se ocupa la simple porque es mas facil de usar y mas barata, pero que la otra es mejor. 46Tratamiento CONSERVADORLa justificacin detrs del manejo conservador es fortalecer el piso plvico y brindar sostn contra el cual pueda cerrarse la uretra.Estos recursos bsicos son tiles tanto en la SUI como en la incontinencia de urgencia.

Entrenamiento piso plvico: Cortar el chorro de orina agrava la disfuncin de la miccinLa estimulacin elctrica: no se conoce el mecanismo real de porque ayudan, si se cree que la estimulacin elctrica podra fortalecer la musculatura.

Miccin prolongada: se entrena a la paciente para que cada media hora vaya al bao a orinar, asi su vejiga se mantendra vaca. Se puede complementar con ejercicios de kegel cuando las pacientes necesitan aguantar para lograr el intervalo de tiempo.

Restitucin estrognica: recordar que si bien aumenta la coaptacin los tratamientos con estrogenos, ya sea orales o en crema, no estn demostrados que contribuyan a la continencia. 47Tratamiento

Ejercicios de Kegel48Tratamiento FARMACOLGICO NeurotransmisorReceptorEfectoNoradrenalina

Relajacin del msculo liso de la base de la vejigaNoradrenalina

1Contraccin de msculo liso de la base de la vejiga y de la uretraAcetilcolina

M2, M3Contraccin del msculo detrusor y relajan cuello vesicalWilliams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaCon este resumen trabajaremos en el tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria, identificando nuestros targets a seguir.La imipramina (antidepresivo triciclico) es un inhibidor de la recaptacin de serotonina, aumentando su accion en los alfa149

Precaucin con las RAM de los Anticolinrgicos: xerostoma, estreimiento y visin borrosa.Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaESTE ES EL TRATAMIENTO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIALAS MARCADAS SON LAS MS IMPORTANTESPara disminuir los efectos colaterales de los farmacos se ocupan parches transdermicos, asi el medicamento no tiene paso hepatico. 50Tratamiento iue

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia Urinaria51Tratamiento quirrgicoWilliams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 23; Pag 512-530; Incontinencia UrinariaHay que explicar que si bien existen variados, la decisin final ser del especialista. Explicaremos la ciruga que se ocupa en el san jos para corregir las incontinencias que es la. TOT (Cinta libre de tensin a traves del musculo obturador)

En que consiste, la ciencia es poner una cinta que logre apoyar la uretra y levantarla, asi disminuir la incontinencia prodcuto de la variacion anatomica patologica que adquirid la uretra. Vale considerar tambien que debe ser libre de tensin porque si se tracciona, la angulacin de la uretra ser tal que existir una obstruccin urinaria, generando una complicacion. 52VIETAS CLINICASEl diagnstico de IU lo podemos realizar con anamnesis y examen fsico. Cuando se llega al diagnstico, el segundo pas ser clasificarla para orientar un tratamiento correcto. Con cual de los siguientes exmenes complementarios se realiza la confirmacin diagnstica del cuadro patolgico:a) TAC de Abdomen y pelvisb) Tacto Ginecolgicoc) Urodinamiad) Sondeo VesicalMuchas Gracias!

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