incontinencia urinaria

Incontinencia urinaria en la mujer

S. Conquy, D. Amsellem-Ouazana

Se trata de un trastorno que provoca una gran limitación social, que afecta a mujeres encualquier período de sus vidas y que engloba cuadros clínicos muy diferentes. Se puedediferenciar principalmente: la incontinencia urinaria de esfuerzo, que a menudo puedeverificarse con la exploración física, en relación con una hipoactividad del esfínter y/o conuna hipermovilidad cervicouretral (que justifica una reeducación perineal o untratamiento quirúrgico); la incontinencia por urgencia, sospechada en la anamnesis,confirmada por la presencia en la exploración urodinámica de una hiperactividad deldetrusor, y que a menudo precisa un tratamiento anticolinérgico; la incontinencia mixta,que asocia las dos anteriores y cuyo control depende de la gravedad respectiva de lasalteraciones. Las distintas exploraciones físicas y pruebas complementarias permitenprecisar el mecanismo para realizar un control eficaz y adaptado.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Incontinencia urinaria; Urgencia miccional;Exploración urodinámica: Reducción vesicoesfinteriana; TVT; Anticolinérgicos

Plan

¶ Introducción 1

¶ Epidemiología 1

¶ Clasificación clínica 2Incontinencia urinaria de esfuerzo 2Incontinencia por urgencia miccional 2Incontinencia mixta 2Incontinencia urinaria por rebosamiento 2Micción inadaptada 3Otros 3

¶ Exploración clínica 3Anamnesis 3Exploración física 3Calendario miccional 4Prueba de pesaje de toallas absorbentes (o «pad test») 4

¶ Pruebas complementarias 4Análisis microbiológico de la orina 4Exploración urodinámica 4Exploraciones neurofisiológicas 5Diagnóstico por imagen 5

¶ Tratamiento 6Medios 6Indicaciones 8

¶ Algunos casos especiales 8Mujer deportista 8Mujer de edad avanzada 8Posparto 8Alteraciones de la estática pélvica 8

¶ Conclusión 9

■ IntroducciónLa incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria

de orina demostrada de forma objetiva y que constituyeun problema social o de higiene, como lo define laSociedad Internacional de Continencia [1].

Aunque esta definición ha podido parecer muy res-trictiva a algunos autores, tiene el mérito de plantearesta afección en un sentido amplio, es decir, cuales-quiera que sean las circunstancias en las que se produz-can las pérdidas y teniendo en cuenta la dimensiónsocial, pues suele tratarse más de una limitación socialque de una verdadera enfermedad. No obstante, existennumerosas situaciones clínicas, según la importancia delas pérdidas, las circunstancias de aparición o el con-texto en el que se producen. La evolución de los mediosdiagnósticos (y sobre todo de las exploraciones urodiná-micas) y terapéuticos (en concreto con la aparición deuna intervención quirúrgica simplificada) hace accesiblea la inmensa mayoría de los pacientes el control de estalimitación.

■ EpidemiologíaEn el caso concreto de Francia, la prevalencia de la

incontinencia urinaria es difícil de estimar, pues losestudios epidemiológicos publicados incluyen definicio-nes de poblaciones y de métodos de recogida muydistintos. Globalmente, en la población general es de un4-5%, es decir, casi 3 millones de personas en Francia,con porcentajes claramente superiores en la mujer,evaluables en aproximadamente un 30% antes de los

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1Ginecología-Obstetricia

65 años y en un 40% en las mujeres de más de 65 añoshospitalizadas en centros de corta estancia [2]. Si, demanera más específica, la incontinencia urinaria deesfuerzo se considera la forma más frecuente de escapesde orina en la mujer, su prevalencia es de un 20%,incluidas todas las edades, y de un 37% por encima delos 18 años [3]. Los estudios internaciones, y en especiallos anglosajones, hablan de porcentajes comparablesglobalmente, de un 10-50% [4, 5]. Por último, la epide-miología sobre la importancia de las pérdidas es muydifícil de evaluar, debido a la subjetividad de esteparámetro, pero, de forma global, parece que cuantomayor es la edad de las pacientes más grave es laincontinencia, y esto sobre todo a partir de la década de1960 [6, 7].

Entre los factores de riesgo fundamentales figuran,como ya se ha mencionado, la edad [8, 9], los factoresobstétricos (embarazo y parto) [10], el estado ginecoló-gico y, sobre todo, los antecedentes de histerectomía [11]

o de menopausia [9], así como la obesidad. Por supuesto,numerosas enfermedades asociadas (diabetes, enferme-dades neurológicas, enfermedades psiquiátricas) y latoma de fármacos que influyen sobre la micción, comolos diuréticos o algunos antidepresivos, pueden contri-buir a alterar un equilibrio vesicoesfinteriano precario,lo que constituye un factor de riesgo de incontinencia.

■ Clasificación clínicaIncontinencia urinaria de esfuerzo(Fig. 1)

Se caracteriza por la emisión de orina de formaconcomitante con un esfuerzo. Para desencadenar laspérdidas en un estadio precoz de la enfermedad (crisisde estornudos, deportes violentos) éste deberá ser por logeneral violento, pero si no se controla tiene unatendencia espontánea a agravarse: esfuerzos cada vezmenos violentos desencadenan la pérdida de orina, a finde llevar a término una incontinencia ortostática. Entodas estas situaciones, la pérdida se produce coinci-diendo con un aumento de la presión intraabdominal,y aparece en chorro, normalmente previsible y, portanto, con frecuencia evitable, sobre todo al principio,con un cambio del estilo de vida. En esta forma típica,el síntoma suele ser puro, sin polaquiuria ni disuria, ysuele aparecer en el posparto o en el períodoperimenopáusico [12].

Incontinencia por urgencia miccional(Fig. 2)

Se caracteriza por la emisión de orina de formaconcomitante, con una necesidad de orinar que la

paciente no puede reprimir. Suele asociarse a polaquiu-ria diurna, e incluso nocturna, y puede aparecer acualquier edad de la vida, incluso en la infancia, lo quedefiniría una inmadurez vesical. Aunque suelen existirfactores desencadenantes de esta hiperactividad deldetrusor, como la audición del ruido del agua, el cambiode temperatura o una fuerte emoción, estos escapespueden aparecer de forma totalmente inesperada, ypueden llegar hasta una evacuación vesical completa,que hace cualquier tratamiento paliativo ilusorio y queen tal caso constituye una limitación social claramentesuperior a la de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Laurgencia miccional puede ser la reacción vesical a unacausa irritativa en la vecindad (infecciones urinarias,litiasis vesical, tumor vesical, infecciones vaginales,fecaloma) o a algunas enfermedades neurológicas (escle-rosis múltiple, enfermedad de Parkinson, diabetes, etc.).Antes de plantear un control de estos escapes, conviene,por supuesto, realizar una encuesta etiológica orientadaa las diferentes causas, y sobre la que se volverá mástarde [13].

Incontinencia mixtaComparte los síntomas mencionados con anterioridad

(incontinencia urinaria de esfuerzo y urgencia miccio-nal). Conviene diferenciar este tipo de incontinencia delas pérdidas urinarias que aparecen con el esfuerzo, yque se acompañan de una polaquiuria llamada deprecaución, en la que la paciente aumenta el número demicciones, con el fin de intentar evitar y minimizar laaparición de escapes, sin que por ello exista una verda-dera hiperactividad vesical.

Incontinencia urinariapor rebosamiento

Es rara en la mujer, y corresponde a la emisión deorina independientemente de cualquier esfuerzo, y sinninguna necesidad imperiosa previa. Aparece en caso deretención vesical crónica con evacuación inesperada porexceso de llenado. Esta retención vesical crónica puededeberse a una hipocontractilidad del detrusor o a laexistencia de un obstáculo subyacente, aunque amboscasos son raros en la mujer, excepto en algunos contex-tos neurológicos, después de algunos tratamientosquirúrgicos por incontinencias urinarias con muchadisuria, o en presencia de un prolapso voluminoso queconstituya un efecto de masa. También puede tratarsede un obstáculo funcional, secundario a una disinergiavesicoesfinteriana, observada en algunas enfermedadesmedulares suprasacras e infraprotuberanciales [14].

Anamnesis etapa I

Exploración física etapa II

Tratamiento etapa III

Pérdidas con el esfuerzo

Pérdidas con la tos, vejiga llenaBonney + evaluación trofismo vaginal

Exploración de los elevadores

Sin pérdidas visiblesEvaluación trofismo vaginal

Pruebas

AMO – AMO –

Reeducación + tratamiento local

Exploración urodinámicaCuración

Cirurgía según la presiónde cierre

Figura 1. Árbol de decisiones. Incon-tinencia urinaria de esfuerzo. AMO: aná-lisis microbiológico de la orina.

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2 Ginecología-Obstetricia

Micción inadaptadaSe trata del desencadenamiento socialmente inapro-

piado de una micción normal que puede observarse conmotivo de paroxismos emocionales (risa incontrolable,orgasmo) o en las pacientes que tienen un síndromefrontal.

OtrosConsideramos en el diagnóstico diferencial las fístulas

vesicovaginales y las anastomosis ectópicas congénitasdel uréter que se acompañan de escapes de orina per-manentes, susceptibles de aparecer en un contextoespecial, sobre todo en el postoperatorio o el posparto.

■ Exploración clínicaSe trata del momento fundamental para la explora-

ción de una incontinencia urinaria, que suele permitirtener, de entrada, una idea relativamente precisa sobreel mecanismo de las pérdidas y el tratamiento que debeplantearse, aunque algunos autores hayan demostradoque en casi el 20% de los casos existían grandes discor-dancias entre los datos de la anamnesis y los de laexploración física y/o la exploración urodinámica [15, 16].

AnamnesisDebe ser muy precisa y ha de respetar el pudor de las

pacientes, a menudo poco propensas a detallar unsíntoma que consideran degradante. Hay que precisarlas circunstancias de aparición de las pérdidas (enrelación con un esfuerzo, en el contexto de una necesi-dad imperiosa, sin factor desencadenante, etc.), asícomo los síntomas urinarios posiblemente asociados(polaquiuria, disuria, escozor al orinar) y otros signos deinsuficiencia perineal más general, como la búsqueda deuna incontinencia anal con respecto a las heces o a losgases, e indagar sobre una posible dispareunia. Han deprecisarse la antigüedad de las alteraciones y su formade evolución, y se debe intentar evaluar la limitaciónque representan cuantificando en concreto el número ytipo de dispositivos de recogida que la paciente debellevar cada día. Los antecedentes médicos, quirúrgicos,

sobre todo ginecológicos y obstétricos, se detallan mástarde, en busca de una causa que favorezca la inconti-nencia urinaria, y se establece la lista de los fármacosempleados de forma regular. Algunos medicamentos,como los diuréticos o los antidepresivos anticolinérgi-cos, pueden tener un efecto directo sobre la vejiga,mientras que otros constituyen una contraindicaciónpara la prescripción de un tratamiento planteado. Estosdistintos datos, en especial las repercusiones psicosocia-les de la incontinencia urinaria, pueden cuantificarse deforma objetiva mediante escalas de medida, como lamedida del trastorno urinario (MTU) y la escalaDitrovie [17].

Exploración físicaDebe realizarse en buenas condiciones, con la vejiga

llena, en posición tumbada y en algunos casos de pie.Se aprecian la troficidad vulvovaginal y el estado del

meato uretral.Se busca un prolapso realizando la maniobra de las

valvas para estimar los diferentes elementos de prolap-sos anteriores, posteriores y medios, y para cuantificarlosmediante una clasificación como la de la ICS [18],relativamente compleja, o de forma más clásica encuatro estadios (estadio I: intravaginal, estadio II:sobresale en la vulva, estadio III: sobrepasa el orificiovulvar, estadio IV: totalmente exteriorizada).

Más tarde, se intenta objetivar las pérdidas de orina(que pueden requerir la colocación de elementos delprolapso con valvas); esto debe realizarse acostado, depie, con la vejiga llena, coincidiendo con el esfuerzo dela tos o con contracciones abdominales. Si se observanescapes, conviene realizar la maniobra de Bonney paraintentar que desaparezcan, corrigiendo de forma manualla hipermovilidad cervicouretral [19]. Dicha movilidaduretral también puede ser evaluada por un test en el quese estudia la variación del ángulo del uréter en reposo ycon el esfuerzo de contracción, por medio de un hisopolubricado colocado en la uretra [20-22].

Se realiza un tacto vaginal, que además de la explo-ración ginecológica permite realizar una exploraciónmuscular que puntúa de 0 a 5 la fuerza de contracciónde los músculos elevadores del ano, un tacto rectal paraestimar la fuerza de contracción del esfínter y buscar un

Anamnesis etapa I

Exploración fisica etapa II

Tratamiento etapa III

Cuando aparece una urgencia

Sin globoSin pérdidas con la tos, trofismo vaginal

Pruebas, exploración neurológicaInfecciones de zonas próximas

AMO –

Tratamiento anticolinérgico

Exploración urodinámicaCuración

Sin inestabilidad vesical

Buscar IUE Polaquiuria sensitiva Inestabilidad intermitenteValoración etiológica

CistoscopiaEcografía pélvica

Inestabilidad vesical

ReeducaciónRelajación

Anticolinérgicos+/– exploración urodinámica

ambulatoria

Anticolinérgicos+ tratamiento etiológico,

si posible

Curación Exploraciónneurológica

+/– neurofisiológica

Figura 2. Árbol de decisiones. Escape de orina por urgencia miccional. AMO: análisis microbiológico de la orina. IUE: incontinenciaurinaria de esfuerzo.

Incontinencia urinaria en la mujer ¶ E – 300-A-10


rectocele, y tactos pélvicos combinados para evaluar lacalidad del núcleo fibroso central del periné y detectarde forma precoz un posible elitrocele.

Una exploración general completa la exploración másespecíficamente uroginecológica e incluye en concreto,en función del contexto, una exploración neurológicadel periné y una evaluación de la repercusión cutáneade las pérdidas de orina.

Calendario miccionalEs un medio simple y objetivo para precisar las

circunstancias de aparición de las pérdidas de orina y lascostumbres miccionales de las pacientes, que pueden, enalgunos casos, producir su limitación. Este calendariomiccional debe realizarse en las condiciones estándar,sin cambios en la forma de vida, ni en el régimenalimentario, de forma ideal durante 1 semana, anotandola paciente la hora y la cantidad de bebidas absorbidas,la hora y la cantidad de orina y las circunstancias deaparición de dichos escapes. Este calendario miccionaltambién resulta útil para guiar una posible reeducaciónposterior o para evaluar la eficacia de un tratamientopropuesto.

Prueba de pesaje de toallasabsorbentes (o «pad test»)

Consiste en pesar toallas absorbentes antes y despuésde una serie de esfuerzos sistematizados para cuantificarcon la mayor precisión posible la gravedad de laspérdidas de orina. Puede realizarse durante períodos quede 1-48 horas; plantea numerosos problemas de estan-darización de los resultados. Está reservado sobre todo alos estudios clínicos [23-25].

■ Pruebas complementariasFuera del análisis microbiológico de la orina (o de la

tira reactiva urinaria), del que no se puede prescindir, seprescriben las otras exploraciones en función del con-texto y del seguimiento terapéutico que se piensa dar.

Análisis microbiológico de la orinaEs fundamental, por una parte, por la frecuencia de

las infecciones de orina de las pacientes que tienenincontinencia urinaria, y por otra por las alteracionesmiccionales inducidas por la simple presencia de unairritación vesical [26]. Esto requiere una reevaluaciónclínica de los síntomas en el transcurso del tratamientode una infección urinaria cuando se ha diagnosticado.La elevada prevalencia de bacteriuria en las ancianasinstitucionalizadas [27, 28] hace preferible el uso de unanálisis bacteriológico de orina a la simple tira reactiva.Por el contrario, la influencia de una bacteriuria asinto-mática sobre los resultados de las exploraciones urodi-námicas es estimada de forma diversa por los diferentesautores [29].

Exploración urodinámicaAl analizar el modo de funcionamiento vesicoesfinte-

riano y sus posibles desequilibrios, la exploraciónurodinámica permite poner en evidencia los mecanis-mos fisiopatológicos de la incontinencia urinaria.

Su realización es necesaria en caso de síntomasmixtos, de enfermedades asociadas que influyan sobre lamicción, tras el fracaso de una primera línea de trata-miento conservador y antes de cualquier tratamientoquirúrgico.

La exploración urodinámica comprende, de formasistemática, cuatro fases.

CistomanometríaEstudia la presión vesical durante el llenado. Para ello,

se utiliza una sonda uretral con tres vías: una para elllenado vesical, la segunda para registrar la presiónintravesical, y la tercera (optativa) para medir la presiónuretral en frente del esfínter estriado. Este llenadotambién puede realizarse por medio de un catétersuprapúbico, que hace la exploración más invasiva, perocon menos artefactos durante la micción. Se llena lavejiga con líquido (agua estéril o suero fisiológico) avelocidad lenta (<50 ml/min) o con gas (CO2), queimpide el estudio de la micción pero tiene la ventaja deser más rápido, más limpio y menos costoso. Durante elllenado vesical se registran diferentes parámetros.• La capacidad vesical funcional es como media en el

adulto de 350-500 ml, con una primera necesidadhacia 150 ml, una necesidad normal con 300 ml yuna necesidad imperiosa alrededor de los 500 ml.

• La sensibilidad al agua fría en relación con la necesi-dad de orinar.

• La actividad del detrusor, es decir, la ausencia decontracción vesical no inhibida durante el llenado.

• La distensibilidad del músculo vesical, que es larelación entre el aumento del volumen y el aumentode presión, que deben ser del orden de 15-20, esdecir, un aumento de presión de 15 cm H2O por400 ml de llenado aproximadamente.

• La continencia, sobre todo con las pruebas de provo-cación, como la tos, el cambio de posición y laaudición del ruido del agua.

• Durante este tiempo, la presión abdominal se registrapor medio de una sonda rectal, que permite asegurarla ausencia de contracción abdominal y el origenpuramente vesical de una hiperpresión.

Perfilometría uretralEs un tiempo esencial de la exploración de una

incontinencia urinaria, pues consiste en registrar lapresión que existe a lo largo del canal de la uretra, desdela vejiga hasta el meato, pasando por la zona funda-mental para la continencia que es el esfínter estriado,que traduce las posibilidades pasivas de retención. Paraello, la vejiga contiene aproximadamente 150 ml delíquido, y la sonda se retira de manera progresiva avelocidad constante, y registra una curva «en campana»sobre la que se define la presión uretral máxima o lapresión de cierre, y en algunos casos la longitud funcio-nal de la uretra y la zona de continencia. En teoría, lapresión de cierre viene dada por un valor aproximado a110 - edad, y el resultado se expresa en cm H2O, y enla actualidad parece que la hipotonía esfinteriana (esdecir, las pacientes que presentan una presión inferior a30 cm H2O) es un factor que empeora el resultado delos tratamientos quirúrgicos clásicos. La estimación de lacalidad de la variación de presión en el transcurso de losesfuerzos de tos (medida del defecto de transmisión),considerada durante mucho tiempo como el parámetrofundamental para estimar una incontinencia urinaria deesfuerzo, ha perdido poco a poco su valor, debido a losnumerosos artefactos de los que puede ser objeto. Losdatos clínicos o urodinámicos que evalúan la hipermo-vilidad cervicouretral parecen superiores: se trata de lamedida de la presión de escape (presión vesical oabdominal mínima a partir de la que se produce unescape).

FlujometríaConsiste en registrar los diferentes parámetros de la

micción, y precisa unas condiciones de realizaciónsatisfactorias para una interpretación fiable. El volumende micción debe ser superior a 150 ml y la pacientedebe poder orinar con total discreción. Esta exploración,realizada con frecuencia, puede efectuarse con indepen-dencia del resto de la exploración urodinámica, pero



durante una exploración completa se registran al mismotiempo la presión vesical y la presión abdominal, yentonces se realiza una «instantánea miccional». Estamedida es el reflejo del trabajo vesical perimiccional,que es interesante conocer, sobre todo antes de unposible tratamiento quirúrgico por incontinencia urina-ria. La presencia de una sonda uretral introduce deforma incontestable un artefacto durante esta parte dela exploración, pero éste es menor para la sonda decalibre 10 o 12 Ch normalmente utilizada. Además, seintenta comparar el resultado de esta «instantáneamiccional» con el de una flujometría libre realizada sinsonda al inicio de la exploración. Al final de la micción,el volumen residual se estima mediante la sonda, o porsustracción entre el volumen perfundido en la vejiga yel volumen restituido durante la micción. El flujomáximo debe ser superior a 15 ml/s, se suele alcanzaren los primeros segundos de la micción, y la morfologíade la curva debe ser «en campana». Durante esta fase, lapresión del detrusor aumenta aproximadamente15 cmH2O en la mujer, mientras que la presión uretralbaja y la presión abdominal disminuye, lo que traducela relajación perineal. El residuo posmiccional debe serinferior al 15% de la capacidad vesical.

Pruebas farmacológicas

Durante la exploración se pueden realizar diferentespruebas, por vía parenteral, o mediante instilación en lavejiga, para intentar hacer desaparecer una alteraciónobservada. Estas pruebas permiten afinar el diagnóstico,por ejemplo, para distinguir una vejiga neurógena(central o periférica), y en ocasiones prever la eficacia deun tratamiento que se podrá prescribir más tarde por víaoral.

Principales alteraciones observadas

En presencia de una incontinencia urinaria, lasprincipales alteraciones observadas pueden ser, portanto, las siguientes.• En el transcurso de la cistomanometría, la presencia

de contracciones no inhibidas del detrusor, acompa-ñadas de la sensación de una necesidad imperiosa, yen algunos casos de escapes de orina, permite plan-tear el diagnóstico de hiperactividad del detrusor.Estas alteraciones son inconstantes, y su ausencia noexcluye el diagnóstico clínico ni la instauración deltratamiento farmacológico [30, 31].

• En cuanto al perfil uretral, la existencia de unahipotonía esfinteriana debe evocar prudencia encuanto al resultado posible del tratamiento quirúrgicode una incontinencia urinaria.

• En cuanto a la «instantánea miccional», el descubri-miento de una hipocontractilidad vesical constituyeun riesgo de retención postoperatoria del que debeinformarse a la paciente.

• Por último, el descubrimiento de una hiperactividaddel detrusor en una paciente que consulta por incon-tinencia urinaria de esfuerzo debe evocar prudenciaen cuanto a la actitud terapéutica posterior, sobretodo si es quirúrgica [32-35].

Exploraciones neurofisiológicasPermiten aportar argumentos diagnósticos a favor de

un origen neurológico de una incontinencia urina-ria [36], pero no se suelen hacer de rutina en la explora-ción de las pérdidas de orina.

La electromiografía de los músculos del suelo perinealbusca signos neurógenos periféricos, un aumento de lalatencia del reflejo bulbocavernoso que orientaría hacia

una lesión del arco reflejo sacro, mientras que la altera-ción de los potenciales evocados corticales del nerviopudendo interno haría sospechar una lesión de las víasdel lemnisco, que se inician en el periné, y el alarga-miento de la latencia distal del nervio pudendo internoen una lesión terminal del nervio pudendo interno,sobre todo en las neuropatías perineales de estiramientoposparto. Estos registros precisan una competenciaespecial en neuroanatomía y un material sofisticado.

El registro de la actividad electromiográfica delesfínter estriado en el transcurso de la cistomanometríapermite afirmar la existencia de una disinergia vesicoes-finteriana, es decir, el fortalecimiento de la actividadesfinteriana durante la micción, a la vez que la contrac-ción del detrusor, y esto habla a favor de una lesiónneurológica medular [37].

La actividad electromiográfica de los músculos delperiné disminuye linealmente con la edad; el primerparto y estos registros pueden ser útiles para guiar lostratamientos rehabilitadores [38, 39].

Diagnóstico por imagen

Cistografía

Tanto si es retrógrada y miccional, como si es descen-dente en el transcurso de una urografía intravenosa, lacistografía es una exploración radiológica significativadel aparato urinario inferior, que permite una visualiza-ción durante la fase de llenado y durante la micción.Cuando la exploración se realiza por vía retrógrada, sellena la vejiga hasta que la paciente percibe una autén-tica necesidad de orinar, es decir, normalmente a los400-500 ml. Las placas miccionales se realizan de perfil,centradas en la base vesical. También resulta esencialrealizar placas comparativas en reposo, en retención yempujando, así como una placa posmiccional quepermita verificar el residuo [40]. La movilidad del cuellovesical durante el esfuerzo representa para algunosautores un criterio clave del estudio de la incontinenciaurinaria de esfuerzo asociada a una alteración de laestática pélvica. La comparación de las placas en reposotambién permite diferenciar una simple cistoptosis deuna cercicocistoptosis.

Colpocistodefecografía

Versión más completa del estudio radiológico de laestática pélvica descrito por Bethoux [41], se trata de laopacificación simultánea de la vejiga, de la vagina, delrecto y del intestino delgado que permite el análisismorfológico y dinámico de los distintos compartimen-tos pélvicos. Estos tres compartimentos (anterior, medioy posterior) se analizan en reposo y con el esfuerzo,utilizando diferentes contrastes, la comparación de lasplacas en estas dos situaciones sobre calcos permitedescribir más tarde la alteración de la estática pélvica deuna paciente determinada. Esta exploración, incómodapara la paciente, requiere un operador entrenado, y sólotiene verdaderas indicaciones tras el fracaso de unprimer tratamiento quirúrgico de prolapso, o en caso deprolapso complejo de entrada.

Ecografía

Puede realizarse por vía suprapúbica, con una sondade 3,5-5 MHz, con la vejiga llena. Se trata entonces deuna exploración poco invasiva, pero que en realidadcontribuye poco a la exploración de una incontinencia.Permite eliminar un pólipo o un cálculo de vejiga quepodría producir contracciones vesicales desinhibidas,descubrir una alteración ginecológica que haya pasadodesapercibida a la exploración física y evaluar el residuoposmiccional.



Más interesante es la ecografía realizada por víaendovaginal o por vía introital, es decir, por detrás delmeato uretral, en las pacientes en las que la vía endo-vaginal es dolorosa o difícil. De esta forma se puedelocalizar la posición del cuello vesical y de la uretra enreposo, reteniendo y empujando, evaluando así lamovilidad de los distintos elementos con respecto a lasínfisis púbica. La apertura uretral demostrada de estaforma puede hacer pensar en una hipoactividadesfinteriana.

Las vías endorrectal, endouretral y endovesical noparecen aportar auténticos progresos, sobre todo conrespecto a la resonancia magnética nuclear, sobre la quese hablará más tarde. Más recientemente, se ha realizadola ecografía tridimensional [42], que permite una buenaestimación de los tejidos periuretrales [43-45].

Resonancia magnética

Se trata de una exploración de realización sencilla,pero que precisa radiólogos entrenados en el análisis delas imágenes. Permite estimar la dinámica pélvicadurante el esfuerzo, gracias a las secuencias ultrarrápi-das, utilizando en algunos casos un marcador vagi-nal [46]. Esta técnica permite especialmente estimar laslesiones de los músculos elevadores del ano y losdefectos del soporte uretral, en concreto cuando seutiliza una antena vaginal [47], pero sigue siendo experi-mental y está en evaluación.

Exploración endoscópica

Se trata de una exploración sencilla, que incluye laexploración del meato y de la pared vaginal tras lamicción, la calibración de la uretra, la medida precisadel residuo posmiccional, la exploración vesical enbusca de una posible causa irritativa (pólipo, cálculo) yla visualización del cuello y de la uretra al retirar elcistoscopio. Es una exploración fundamental en caso derecidiva de una incontinencia y cada vez que se sospe-che una enfermedad urotelial o una alteraciónanatómica [48].

La citología urinaria realizada en este contexto tam-bién resulta útil para detectar de forma precoz unposible carcinoma in situ responsable de la urgenciamiccional, e incluso de una hiperactividad del detrusorque requiera un tratamiento totalmente distinto [49].

■ Tratamiento

Medios

Reeducación y tratamientoscomportamentales

Descrita inicialmente por Kegel en 1948, la reeduca-ción sólo incluía en principio ejercicios musculares parafortalecer el tono de los músculos perineales. A lo largodel tiempo han ido apareciendo nuevos medios tera-péuticos (electroestimulación, biorretroalimentación),pero el conjunto de estas técnicas siempre ha tenidopocas publicaciones científicas que permitieran estimarsu verdadera eficacia. Por tanto, la reeducación com-prende distintos medios que deben utilizarse teórica-mente, por un lado en función de los síntomas de lapaciente y por otro teniendo en cuenta los datos de laexploración física, y sobre todo de la exploración de losmúsculos elevadores del ano [50].

La reeducación «clásica» consiste en fortalecer losmúsculos elevadores del ano mediante ejercicios activos

de contracciones que la paciente aprenderá a mantenercontra resistencia y durante un tiempo suficiente. Estatécnica precisa una colaboración e incluso una compli-cidad entre el terapeuta y la paciente, y constituye untiempo clave en el control reeducativo. Resulta esencialsobre todo cuando la exploración de los músculoselevadores del ano es inferior a 3. Se completa con elaprendizaje del bloqueo perineal con el esfuerzo quepermite a la paciente, durante un esfuerzo previsible,realizar una contracción voluntaria. También debeluchar contra la inversión de la orden perineal, durantela cual la paciente tiende a contraer los abdominales ya relajar los músculos del suelo perineal, incluso amenudo sin darse cuenta [51-53].

La electroestimulación es un método pasivo que utilizala corriente eléctrica para reclutar un número superiorde fibras musculares. Este tratamiento efectuado pormedio de una sonda vaginal no debe ser jamás dolo-roso, con un tiempo de reposo del doble de la duracióneléctrica (la mayoría de las veces 2 seg de estimulacióny 4 seg de reposo) a una frecuencia habitual de 50 Hz.Esta técnica sólo es eficaz si la paciente percibe lacontracción y la acompaña de una contracción volun-taria, pero el tratamiento exclusivamente pasivo no hademostrado su eficacia. Resulta útil sobre todo cuandola exploración de los músculos elevadores del ano esinferior a 2, ya que en tal caso permite una mejorcomprensión del esquema corporal [54].

La biorretroalimentación es una técnica de reeducaciónactiva durante la cual la paciente puede visualizar sobreuna pantalla la eficacia de la contracción que realiza eintentar mejorarla. Esta técnica precisa asimismo el usode una sonda vaginal, y también con frecuencia electro-dos pegados en la piel que permitan reconocer lascontracciones parásitas e intentar evitarlas [55].

Los tratamientos comportamentales son fundamentales.Cualquier reeducación debe comenzar con una fase deeducación durante la cual se recogen las costumbres demicción y de bebida de los pacientes, de manera prefe-rente mediante el calendario miccional ya mencionado,lo que permite de entrada extraer cierto número deerrores frecuentes de educación por absorción excesivade líquidos, por micción anticipada adelantando lanecesidad, o al revés, por miedo a la micción en lugaresdesconocidos que conducen a la paciente a aguantarsedemasiado tiempo. Esta fase de educación tambiénincluye explicaciones anatómicas y una exploraciónfísica cuidadosa, asegurándose de la ausencia de altera-ciones del esquema corporal, y permite instaurar larelación de confianza terapeuta-paciente fundamentalpara una buena eficacia de la reeducación [56-59].

Tratamientos farmacológicos

Hay que diferenciar, de entrada, las numerosas molé-culas hoy en día en estudio, pero que por tanto notienen efectos concretos, de ahí que no se mencionenaquí, y los tratamientos clásicos que se pueden agruparen cuatro categorías.

Fármacos que reducen la contractilidad vesical

Los anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina, solife-nacina) y los espasmolíticos (flavoxato, cloruro detrospio) se utilizan a menudo para reducir la contracti-lidad vesical, y son tanto más eficaces cuanto mayor esla amplitud de las contracciones no inhibidas. Lasmoléculas que están comercializadas para tal indicaciónsólo se encuentran disponibles en forma de comprimi-dos, y comparten en menor grado los inconvenientes delos tratamientos anticolinérgicos (sequedad bucal,estreñimiento, contraindicación en el glaucoma y en



asociación con algunos tratamientos para el Parkinson).Varios trabajos farmacológicos han demostrado unareducción clara de los efectos adversos, utilizando lasformas de liberación retardada o la instilación endovesi-cal de dichas sustancias [60, 61]. Los efectos secundariosde tales sustancias son dependientes de la dosis, por loque conviene adaptar la posología de forma progresivaa la posibilidad de utilización de las sustancias «ademanda», según las circunstancias en las que aparecenlas alteraciones. La duración general del tratamientosigue siendo empírica, y probablemente más largacuanto más antigua sea la alteración, pues, además desu eficacia sobre el síntoma, estas sustancias permitenuna autorreeducación vesical en numerosas pacientes.

Fármacos que aumentan el tono uretral

Las sustancias a-estimulantes aumentan la presiónuretral y permiten, en teoría, luchar contra la inconti-nencia por hipoactividad del esfínter. Por el momentono existe ningún producto comercializado para estaindicación, y debe recomendarse sobre todo prudenciaen caso de hipertensión, hipertiroidismo, arritmiacardíaca y angina [62-64].

Estrógenos

Los estudios epidemiológicos muestran un aumentode la frecuencia de la incontinencia urinaria que com-prende todos los tipos, tras la menopausia, lo que dejapensar que el equilibrio hormonal juega un papelsignificativo en la continencia. Además, la eficacia deltratamiento hormonal sustitutivo sigue siendo muydiscutida, sobre todo cuando se utiliza por vía sistémica,y entre otras cosas no se ha demostrado nunca sueficacia sobre los parámetros urodinámicos. Estudiosrecientes [65, 66] parecen indicar una mejoría de lacalidad de vida en las pacientes tratadas por sus altera-ciones miccionales con una hormonoterapia sustitutiva,sobre todo cuando existen síntomas irritativos conurgencias miccionales y cuando la exploración físicademuestra una atrofia vulvovaginal. El mecanismo deacción de este tratamiento aún es poco conocido, y elequipo de Abrams [67], apoyándose en la realización debiopsias periuretrales antes y a los 6 meses de la instau-ración del tratamiento hormonal, ha sugerido un cam-bio en el colágeno. Por último, la asociación de untratamiento a-mimético a una estrogenoterapia parecepermitir una potenciación de los efectos [68].

Desmopresina

Se trata de un análogo sintético de la vasopresina quepresenta efectos antidiuréticos. Utilizada a dosis de10-20 mg/día por vía intranasal u oral, la desmopresinaes un tratamiento clásico de la enuresis. Recientementese ha estudiado su eficacia como complemento a losanticolinérgicos en la polaquiuria nocturna debida a lahiperactividad del detrusor. Este producto, globalmentebien tolerado, presenta el riesgo de hiponatremia, sobretodo en la mujer de edad avanzada, lo que justifica uncontrol analístico cada 15 días desde el inicio deltratamiento [69].

Cirugía

Se han propuesto numerosas técnicas quirúrgicas, porotro lado ya descritas, para corregir la incontinenciaurinaria. Pueden realizarse por vía abdominal, por víavaginal, por vía mixta, por laparoscopia, y se puedenasociar al tratamiento de elementos del prolapso. Estosúltimos años han visto una relativa armonización de lasprácticas, con la colocación de tiras que permitensostener la región cervicouretral sin tensión, con lo que

la mayoría de las veces se evita provocar una obstruc-ción. La primera de estas nuevas técnicas se denominaTVT (Tension Free Vaginal Tape), y emplea una tira depolipropileno que se coloca en la parte media de lauretra por vía vaginal. Más tarde, se han aplicadodiferentes biomateriales utilizando la misma vía deacceso; luego se han descrito otras vías de acceso(especialmente la transobturatriz). Todas estas técnicastienen en común su posible realización con anestesialocal, que permite reducir la duración de hospitaliza-ción. Los resultados logrados son cercanos a los que seobservan con la intervención de referencia, es decir, laintervención de Bruch, al precio de una menor morbi-lidad, y parecen mantenerse con el tiempo. La coloca-ción infrauretral baja les hace comportarse más comouna intervención de tipo fronda que como una colpo-suspensión, lo que permite utilizar estas técnicas enpacientes que presenten una hipotonía esfinteriana,aunque los resultados clínicos sean peores. Los resulta-dos de esta técnica son del 80-90% de éxito si nosbasamos en técnicas objetivas (pad test, exploraciónurodinámica). Las encuestas subjetivas, con cuestiona-rios recibidos por correo, dan porcentajes de éxitoclaramente inferiores, de un 70-80% [3, 70-76].

La implantación de un esfínter artificial es unasolución rara en la mujer, cargada de complicacionesespecíficas (erosión, infección, revisión del material),que debe reservarse a casos extraños de hipotoníasesfinterianas graves. Aunque la tasa de éxito es superioral 90%, casi una de cada cinco pacientes precisa unareintervención [77].

Las inyecciones parauretrales, cuyo fin es aumentarlas resistencias uretrales, no han demostrado por elmomento su eficacia ni su inocuidad, y ello a pesar delos numerosos biomateriales empleados (teflón, colá-geno, grasa antóloga, silicona).

Neuromodulación

En ocasiones es posible tratar las inestabilidadesrefractarias a los tratamientos habituales colocando unestimulador de las raíces sacras anteriores (estimuladorde Brindley) tras seccionar las raíces sacras posteriores,con el fin de interrumpir el arco reflejo y, por tanto, deinactivar el detrusor.

Se realiza un período de prueba mediante la implan-tación percutánea de electrodos temporales que estimu-lan las raíces S3. Si la prueba resulta concluyente, secoloca el estimulador definitivo regulable: es la neuro-modulación de las raíces sacras S3.

«Artífices» y paliativos

Medios de sostén del cuello vesical

El tampón periódico clásico que eleva el cuello vesicalpermite en algunos casos un alivio temporal, especial-mente con motivo de esfuerzos planificados, sobre tododeportivos, y pueden remplazarse por dispositivosintravaginales más específicos, o por pesarios [78].

Dispositivos que permiten la oclusión uretral

Se trata de una varilla roma que se coloca la propiapaciente en la uretra al final de la micción, y quepermite la oclusión uretral. Evita de forma mecánica lapérdida de orina con los esfuerzos puntuales previsibles,pero esta técnica seductora tiene un riesgo de irritaciónuretral y de infección de orina. Además, la pacientesuele aceptar mal la introducción de un cuerpo extrañoen la uretra [79, 80].

Métodos que permiten una evacuación vesicalcompleta

El autocateterismo uretral intermitente constituye elmétodo de referencia para permitir el vaciamiento



vesical completo. Se están evaluando diferentes sistemasintrauretrales dirigidos por vía externa con la ayuda deimanes [81].

Colectores externos

Tanto si se trata de pañales, forros, de cambioscompletos o de sistemas adheridos al meato uretral quepermiten la recogida de la orina en el momento de laspérdidas, estos sistemas deben considerarse como últimorecurso, debido a su imperfección.

IndicacionesDependen sobre todo del tipo de incontinencia que

presenta la paciente, pero también conviene tener encuenta la situación general y las enfermedades asocia-das. Se suele tratar de una limitación, y no de unaenfermedad, por lo que siempre debe correlacionarse elcontrol con el grado de molestia sentido por la paciente,intentando aliviar su síntoma sin inducir consecuenciasgraves.

Incontinencia urinaria de esfuerzo

Se basa en un primer tiempo en una reeducaciónasociada en algunos casos a artífices de tipo obturadoruretral o tampón vaginal utilizados de modo ocasional.Si estos tratamientos no son eficaces y si las molestiasson grandes, se puede proponer una intervenciónquirúrgica: si existe una hipermovilidad cervicouretral,el tratamiento de elección consiste hoy en día en elsostenimiento uretral mediante la tira de tipo TVT. Enausencia de hipermovilidad cervicouretral, y especial-mente si la presión uretral es baja, puede discutirse laimplantación de un esfínter artificial. En la mujermenopáusica, un tratamiento hormonal, sobre todolocal, puede ser un complemento útil.

Incontinencia por urgencia miccional

En caso de que no se haya podido demostrar ningunacausa irritativa en las diferentes exploraciones realizadas,el tratamiento se basará sobre todo en los anticolinérgi-cos, en algunos casos asociados a un tratamiento hor-monal, en especial en la mujer menopáusica. Ademásdel tratamiento sintomático, los anticolinérgicos suelenpermitir una autorreeducación de los comportamientosmiccionales anómalos, lo que permite privar a laspacientes de los síntomas, disminuyendo las dosis deforma progresiva, sin que éstos reaparezcan. En algunoscasos, la reeducación que pretende fortalecer el reflejovesical inhibidor es un complemento útil. Además, lapolaquiuria nocturna suele mejorar con la adición de ladesmopresina.

Incontinencia mixta

Si se asocian los síntomas y la fisiopatología de laincontinencia urinaria de esfuerzo y de la hiperactividadvesical, la incontinencia urinaria mixta merece unaevaluación personal en cada caso. Aunque el consensono sea oficial, parece que si los síntomas irritativos sonpredominantes, con presencia de contracciones noinhibidas en la exploración urodinámica, ésta justifica laprescripción de un tratamiento anticolinérgico. Laintervención quirúrgica se recomienda si las pérdidascon el esfuerzo resultan invalidantes. Al contrario, si laincontinencia urinaria de esfuerzo es predominante,puede proponerse de entrada la intervención quirúrgica,sabiendo que en presencia de una incontinencia mixtael porcentaje de éxito disminuye un 60-85%, según las

series, aunque en uno de cada dos casos también secorrige la hiperactividad vesical por el tratamientoquirúrgico de incontinencia [82].

Incontinencia por rebosamientoLas pérdidas pueden deberse a una hipocontractilidad

del detrusor que precisa un tratamiento paliativo (auto-cateterismo intermitente) o a un síndrome obstructivoque puede justificar un tratamiento alfabloqueante o laeliminación quirúrgica de un obstáculo, si éste existe.

Micción inadecuadaAdemás de los consejos de higiene de la vida, los

tratamientos reeducativos, eventualmente asociados alos anticolinérgcios, permiten una mejoría de estosescapes de forma inconstante.

■ Algunos casos especiales

Mujer deportistaLa actividad deportiva de alto nivel constituye un

factor de riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo, yaque más del 50% de las mujeres describe escapes conmotivo de la práctica de deportes, e incluso en ausenciade los mismos. El control de este tipo de incontinenciaes diferente, debido a la menor edad de estas mujeres ya su nuliparidad, que contraindican a priori los trata-mientos quirúrgicos [83].

Mujer de edad avanzadaA menudo motivo de institucionalización, y negadas

con demasiada frecuencia, las alteraciones miccionales,y en particular la incontinencia urinaria, precisan en lamujer un control adaptado. La búsqueda de una enfer-medad asociada, de antecedentes especialmente quirúr-gicos, y de la toma de tratamientos concomitantes, esfundamental. Esta limitación, que afecta a más de unacuarta parte de las mujeres después de la menopausia,justifica una formación clínica y paraclínica cuidadosapara permitir un control adaptado, con frecuenciamultidisciplinar. Entre los tratamientos farmacológicos,conviene recordar el uso prudente de los anticolinérgi-cos en las pacientes con una enfermedad de Parkinsony de la desmopresina, que tiene en este contexto granriesgo de hiponatremia. La reeducación a menudo difícilen las mujeres que presentan una atrofia vaginal pos-menopáusica considerable debe ir precedida de unaestrogenoterapia local. Las condiciones de vida, sobretodo la accesibilidad a los servicios, especialmente en lasmujeres institucionalizadas, suelen permitir prevenirescapes debidos a una mala organización. La cirugía, enconcreto la colocación de una tira de tipo TVT, puederealizarse hasta edades avanzadas con un porcentaje deéxito menor; pero precisa, sobre todo en este contexto,una «instantánea miccional» preoperatoria que asegureuna buena contractilidad del detrusor para evitar lasretenciones postoperatorias cuya gestión sería difícil.

PospartoSe trata del período predilecto para una evaluación

clínica de la calidad del periné con el fin de plantearuna posible reeducación que puede ser preventiva. Laexploración de los músculos elevadores del ano deberealizarse en la visita posnatal, y si es inferior a 3 o lapaciente tiene síntomas de incontinencia, la reeduca-ción perineal, incluidos los distintos elementos mencio-nados, toma entonces todo su protagonismo.

Alteraciones de la estática pélvicaLa asociación de incontinencia urinaria y alteración

de la estática pélvica está lejos de ser sistemática, pero



su búsqueda es fundamental para el control de lapaciente. Además, en la mujer que consulta por pro-lapso, resulta esencial evaluar clínicamente y en laexploración urodinámica el funcionamiento vesicoesf-interiano con el prolapso reducido. En presencia dealteraciones de la estática pélvica graves, la reeducaciónsuele ser decepcionante. Debe plantearse entonces uncontrol quirúrgico, preferiblemente de formasimultánea.

■ ConclusiónLimitación social frecuente, la incontinencia urinaria

de la mujer se ha beneficiado mucho de una mejorcomprensión de sus mecanismos fisiopatológicos y de lamejoría de los tratamientos posibles. El diagnósticoesencialmente clínico se basa en una anamnesis meticu-losa y en una exploración física realizada en buenascondiciones. Las distintas pruebas complementarias seutilizarán en función del contexto. En su conjunto pocoinvasivas, permiten una comprensión ideal del disfun-cionamiento, y de entrada puede proponerse el trata-miento más adaptado. De control multidisciplinar, laincontinencia precisa tratamientos farmacológicos,quirúrgicos o reeducativos, que permiten en la inmensamayoría de los casos hacer desaparecer un síntomainvalidante. Estos progresos diagnósticos y terapéuticosdeben incitar a los diferentes compañeros de la salud apensar en esta enfermedad con la mayor libertad posi-ble, para evitar que esta limitación siga siendo un tabúcuyo coste en materia de salud pública está lejos de serdespreciable.

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S. Conquy* ([email protected]).D. Amsellem-Ouazana.Service d’urologie (Professeur B. Debré), Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Conquy S., Amsellem-Ouazana D. Incontinencia urinariaen la mujer. EMC (Elsevier SAS, Paris), Ginecología-Obstetricia, 300-A-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Incontinence urinaire de la femme

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