SUPERFICIES Y TIPOS DE IMPLANTES claseIV

Superficie del Implante

Los implantes pueden ser:

1. De superficie Maquinada (superficie con la que cuenta el implante clásico de branemarck, que es una superficie torneada)

2. De superficie Texturizada (modificada)

a) por adición (de algún elemento)

b) por sustracción (de la misma superficie del implante)

c) por tratamiento de sup. (Modificación que se le realiza al dióxido de titanio presente en la superficie del implante)

La superficie maquinada va a tener un aspecto liso, brillante que presenta un menor porcentaje de unión entre el hueso y el implante, esto es discutible, todavía está en discusión si este menor porcentaje es significativo o no, lo que sí es cierto es que presentaría menores resultados en situaciones límites, es decir, el hueso de una densidad menor entonces, es probable que un implante de superficie tratada funcione y un implante maquinado tal vez los resultados no sean tan óptimos, la verdad es que de estos implantes hoy en día ni si quiera el implante branemark utiliza superficie maquinada, todas tienen algún tratamiento de superficie, por lo general se ocupa la superficie maquinada en combinación con tratamiento de superfice. Es decir tenemos los 2/3 mas apicales del implante con tratamiento de superficie y el 1/3 mas coronal queda maquinado, esto con el fin (se supone) dicen quienes entienden esta postura es de mejorar de la adición de los tejidos blandos, siendo que esta superficie tratada seria mas porosa por lo que tendería retener mas placa que una superficie lisa maquinada.

Superficie lisa

ƒ Aspecto metálico, brillante.

ƒ Menor porcentaje de unión hueso implante.

ƒ Menores resultados en situaciones límite.

ƒ Hoy utilizada en combinación con otra superficie.

SEPA, 2005

Superficie del Implante

1. Superficie texturizada por adición:

• Plasma Spray deTitanio.

• Recubiertos con Hidroxiapatita.

• Recubiertos con Plasma Spray de Hidroxiapatita.

*Ni el Plasma Spray de Titanio ni el recubrimiento con Hidroxiapatita hoy en día se utilizan, al ver que ninguno funcionaba o servía del todo bien por separado se creó la mezcla de los 2, recubrimiento con Plasma Spray de Hidroxiapatita, la cual tampoco funciono.

2. Superficie texturizada por sustracción:

Arenado y Grabado Ácido

*Esta opción si se utiliza el día de hoy y es bastante popular, el implante se arena dependiendo del fabricante con distintos tipos de partícula y luego es grabado con acido, hay distintos tipos de ácidos y distintas concentraciones dependiendo del fabricante.

3. Tratamiento de superficie: Oxidación Anódica

*Exclusivo de la novel hasta el momento.

1. Superficie texturizada por adición:

Plasma Spray de Titanio (TPS)

•Se comprime un gas noble, y se comprime a tal magnitud que este gas se separa en iones y electrones, escindido en iones y electrones (plasma), se lleva a altas temperaturas con un arco luminoso incandescente (15.000 a 20.000 ºC), y se libera este gas a una elevada velocidad de choque (3 000 m/seg).

• Al chorro caliente de gas, se añade el hidruro de titanio, que se descompone en este chorro y las pequeñas gotas del metal chocan con el implante situado a 15 o 20 cm. Las partículas de titanio se sueldan íntimamente al cuerpo del implante.

*Esto tiene por objetivo aumentar la superficie de contacto entre el implante y el tejido óseo, este es el denominador común de todos los tratamientos de superficie.

*Se crea sobre superficie del implante este patrón bastante aleatorio.

• La capa superficial que se forma tiene un grosor de 30 a 50 μ, con una profundidad de las asperezas de alrededor de 15μ.

• Se admite que, por esta técnica, la superficie del cuerpo del implante aumenta del orden de 6 a 7 veces. (Kirsch et al. 1986,Steinemann 1988 yTetsch 1991)‐ ‐ ‐

*Mayor superficie, mayor posibilidades de osteointegración, mayores posibilidades de éxito a largo plazo del tratamiento.

El problema:

• Se teme que durante las fuerzas de cizallamiento y tracción que recibe el implante al momento de ser sometido a cargas funcionales se produzca una liberación de partículas superficiales de titanio. (Henry et al. 1987)‐

• Otros estudios en implantes con TPS, exfoliados de perros y humanos, demostraron presencia de partículas de titanio en los tejidos blando y duro adyacente a estos implantes. (Luthy y Strub 1987 y 1988)‐

Desde un punto de vista fisiológico, la superficie rugosa estructurada ofrece ventajas:

Mayor proliferación de hueso con relación a la superficie lisa.

• La superficie rugosa se irriga mejor y posee mayor adherencia (de forma más mecánica que química).

(Kinloch 1987)‐

Lumbikanonda y Sammons (2001), Demostraron que la superficie de TPS produce una propagación celular más rápida. (Esto todavía está en discusión y no está del todo comprobado) En los implantes maquinados el contacto es más lento, la adherencia celular es más íntima.

Recubierta de Hidroxiapatita (HA)

*Consiste en una capa de HA que rodea la superficie del implante

La Hidroxiapatita en contacto con los fluidos orgánicos forma una capa de fosfato de calcio, que tiene propiedades osteoconductivas para la formación ósea y tiene propiedades químicas y cristalográficas similares a la apatita ósea.

Este fosfato de calcio permite crear una red en los espacios que quedan entre hueso e implante durante el proceso de instalación propiedad osteoconductiva).

*En un principio fue bien recibido este tipo de recubrimiento, tenia mejores resultados a corto plazo 95% y se crea un patrón de este tipo un poco más regular que el TPS

Diversos estudios clínicos, han demostrado que el recubrimiento con HA se asocia a tasas de éxito de alrededor de 95%, en investigaciones prospectivas de no más de 5 años. (Krauser‐1989,Kentetal. 1990 y Kirsch et al. 1991)‐ ‐

El problema:

Otros estudios han reportado variados fracasos de los implantes recubiertos con HA. (Weilaender et al. 1992 y Johnson 1992)‐ ‐

Al igual que el recubrimiento anterior (TPS), existe la posibilidad de que con las fuerzas que recibe el implante se desprenda este recubrimiento, lo cual va a facilitar por un lado la corrosión de este implante, que por las propiedades que tiene el titanio son bastante mínimas y más importante aún, la colonización por microorganismos de esta zona, lo cual si es un gran problema. Se han descrito fracturas, la pérdida parcial o total del revestimiento y la colonización por microorganismos en algunos implantes recubiertos con HA extraídos. (Krauser et al. 1991 y Rams et al. 1991)‐ ‐

En las primeras 6 semanas, los implantes recubiertos con HA tenían un 65% de hueso en contacto íntimo contra un 52%de los implantes de titanio c.p. Al año el porcentaje de oseointegración en los con HA baja al 59% y en los de titanio puro maquinado aumenta a 73%, indicando que la Hidroxiapatita no favorece la maduración ósea definitiva del hueso que rodea a este implante , lo cual lo hace inservible.

(Gottlander y Albrektsson 1991)‐

Plasma Spray de Hidroxiapatita

*La mezcla de los 2 anteriores.

El porcentaje de contacto hueso implante y el nivel de hueso alveolar, es mayor en los ‐implantes con plasma spray de HA, que en los de titanio.

Se observó grados de reabsorción de la cubierta de spray de HA cuando el implante no estaba en contacto con hueso, lo que indica que a pesar de ser un método mejorado, este tiene un cierto riesgo de reabsorción. (Matsui et al. 1994)‐

*Fracaso de la misma manera y por las mismas razones que los dos anteriores, el desprendimiento de las capas más superficiales.

2. Superficie texturizada por sustracción:

Arenado y Grabado Ácido

El proceso de arenado se realiza con partículas medianas o gruesas de óxido de aluminio (Al2O3).

El grabado ácido se puede lograr usando una mezcla de ácido clorhídrico y ácido sulfúrico (HCl/H2SO4) o una solución de 20% de ácido fluorhídrico y 10% de ácido nítrico (HF/HNO3).

* Tamaños de partículas, concentraciones y tipos de ácidos dependen del fabricante.

Ventajas:

*Como no hay unión de 2 materiales se elimina el riesgo de desprendimiento de la capa más superficial.

Elimina riesgo de desprendimiento accidental Un solo material Mayor resistencia a tensiones (se supone que podría tener mayor resistencia a las

tensiones producidas por la carga oclusal)

*Implante de la 3i que se llama..tanto ostén …que tiene sus 2/3 apicales modificados mediante grabado acido, con un patrón más regular y su 1/3 coronal maquinado (en las primeras 3 espiras), ahora esto depende de la formación del cirujano, hay cirujanos que dejan sumergido el implante hasta el cuello, hasta la plataforma protésica e incluso algunos que no comparte el profe que los dejan sumergido hasta el estado??? No entendí donde… más adelante vamos a revisar el fundamento y por que de cada uno de ellos de por qué dejar el implante ya sea yuxta, sub o supra oseo. (materia del 2do semestre)

•Un estudio de implantes de Ti c.p. arenados con partículas de Al2O3 de 25 y 250μ, demostró que los arenados con partículas más pequeñas tienen mayor contacto directo con hueso.

*El objetivo obtener mayor estabilidad y que una vez generada esta osteointegración que el torque de remoción y por tanto la fuerza con que estaba adherido el implante al hueso fuerza mayor.

•Sin embargo, el torque de remoción es el mismo para ambos implantes. (Wennerberg et al.‐1996) *La fuerza para remover un implante maquinado es la misma que para remover uno con arenado y grabado acido.

*ósea es lo mismo? No pero sigue favoreciendo la adhesión celular, lo que pasa se tiene a hacer ver como que la superficie maquinada fuese mala o pobre sus propiedades, pero esto no es así, porque es buena y lo que pasa es que se ha tratado de mejorar al máximo; Ese es el gran problema o dilema hoy en día en definir si es que definitivamente los implantes con superficie modificada representan una ventaja real vs los implantes maquinados.

3. Tratamiento de superficie:

Oxidación Anódica

*Patentado por la novel.

*No se le quita ni se le agrega nada al implante, si no que solamente se modifica su superficie mediante un método electroquímico, el cual consiste en sumergir este implante en un baño electroquímico y se aplica un potencial eléctrico lo cual va a permitir el crecimiento controlado de esta capa de oxido de titanio y controlado porque nos va a generar un espesor que va a ser variable a lo largo del cuerpo del implante por lo que vamos a tener en la zona mas coronaria un espesor de 1 a 2 micrómetros de esta capa más superficial y en apical va a ir aumentando a un espesor de 7 a 10 micrómetros

Método electroquímico:

Se coloca el implante en el baño electroquímico y se aplica un potencial

crecimiento controlado de Ti O2 puro, parcialmente cristalizado.

Espesor variable:

1 2μ en su porción coronaria‐

7 10μ en apical‐

Aumento gradual de la rugosidad de la superficie hacia apical.

*Patrón muchísimo más regular que los otros, forma verdaderos cráteres sobre superficie del implante, donde se va a formar tejido conjuntivo y celular

*Aquí una flaca tomo un foto de la diapo y todos se rieron.

5.000x

TI Unite (marca comercial para la oxidación anódica)

*Se ve tejido óseo formado dentro de estos cráteres y en forma invitro se ve un fibroblasto emitiendo sus prolongaciones celulares para unirse a la superficie.

Estudio comparativo en conejos, entre implante con Oxidación anódica e implante de superficie maquinada.

15% más de contacto con hueso requiere de mayor torque de remoción que el implante maquinado. (Albrektsson et al. 2000)‐

*En este caso si se requiere de un mejor torque para el retiro del implante

*Otra investigación de porcentajes similares:

• 10%más de contacto con hueso

• 15% más de torque de remoción que los implantes 15% más de torque de remoción que los implantes Osseotite. (Gottlow et al. 2000)‐

Otit Osseotite Ti Unite

*La osteointegración o más bien la cantidad de tejido óseo obtenido en el TI Unite es mucho más consistente que el obtenido alrededor del Otit.

*Si se puede sacar un implante de boca, se requiere mucha fuerza, el experimento del perro colgando mostraba que se requería una fuerza superior a los 100kl en el maxilar inferior, al sacar el implante lo más seguro es que salga con hueso y con una tabla.

*La fuerza de torque de remoción está relacionada con la cantidad de osteointegración que tenga el implante.

Conclusiones

• Salvo el implante maquinado que tiene el respaldo de un trabajo prospectivo de 15 años, todos los demás, son estudios a no más de 5 años.

*Único implante que tiene respaldo de 15 años es el maquinado.

• implantes texturizados por adición tienen problemas de desprendimiento de la capa superficial

• Se han observado fenómenos de corrosión en los implantes arenados y grabados pérdida de los óxidos metálicos, quedando una superficie más lisa que rugosa. (Perdería toda la propiedad y la intención con la cual se realizo el tratamiento de superficie)

• Numerosos informes señalan que los implantes de superficies asperizadas, cuando no están en contacto con hueso, presentan retención de placa bacteriana, excepto Ti Unite que describe el concepto de “Soft tissue integration”.

Integración de Tejidos Blandos

*En el caso del Ti Unite o de la oxidación anódica se ha observado que existe una integración de tejidos blandos. Lo que quiere decir esto, es que como recordamos en el caso de tejidos blandos lo normal es en la formación de fibras colagenas que se junten de forma paralela a la superficie del implante, en este caso se observaría inserción perpendicular de fibras conjuntivas a la superficie del implante (esto es lo que dice la novel y ellos promueven su producto hay que ver que esto que muestran se produce de una manera tal que signifique un cambio o mejoría para el tratamiento)

Desventajas de los revestimientos (sea cual sea el método a utilizar)

Se descaman, agrietan o descascarillan durante la inserción Aumentan retención de PB cuando se encuentran por encima del hueso Complican el tto de implantes que fracasan Aumentan los costos

*Si tenemos una periimplantitis por causa de desprendimiento de capa superficialnunca vamos a poder controlar esta periimplantitis, siempre vamos a tener este factor retenedor.

Diferentes tipos de implantes dentales

Esposito M. y cols. Revisión Cochrane 2008

“Existen pruebas limitadas que indican que los implantes con superficies relativamente los implantes con superficies relativamente lisas (torneada)son menos propensos a perder el tejido óseo debido a una infección crónica (periimplantitis) que los implantes con superficies más ásperas.”*pequeño punto a favor de las superficies maquinadas.*Seguimos respondiendo las preguntas de la sol: Si fracasa un implante, se puede sacar?Si se puede…si fracasa saldría solo.

Si hay un implante mal ubicado, o sea hay oseointegración pero el tipo lo puso mal, lo podemos sacar?…si se puede, se puede trefinar, con unas trefinas circulares 1mm mas ancho que el diámetro del implante y sacamos un cilindro un segmento.Y podemos poner otro? Si se puede poner otro implante de nuevo pero todo depende de las características del paciente, la ubicación,,etc.