implantación del plan de asistencia continuada a pacientes pluripatológicos. impacto sobre la...
TRANSCRIPT
![Page 1: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/1.jpg)
Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto
sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional y la calidad de vida.
www.p-impacto.com
![Page 2: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/2.jpg)
INDICE
• Introducción y justificación
• Objetivos del proyecto IMPACTO
• Metodología
• Cronología del proyecto
• Intervenciones a evaluar
• ¿Cómo participar?
![Page 3: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/3.jpg)
INTRODUCCIÓN
• SOMOS MÁS Y MÁS VIEJOS
• ENFERMEDADES CRÓNICAS
CAMBIO DE LA GESTIÓN
SANITARIA ORIENTADA A LA
CRONICIDAD
![Page 5: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/5.jpg)
Modificar el curso natural de sus enfermedades demorando
su progresión y mejorando su nivel de salud
INTRODUCCIÓN
![Page 6: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/6.jpg)
Enfermedades crónicas complejas
1. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA.
2. RELACIONES CON LA COMUNIDAD.
3. APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO.
4. APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES.
5. DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL.
6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA.
Chronic Care Model
![Page 7: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/7.jpg)
CARACTERIZACIÓN DEL MODELO DE INTERVENCIÓN: IMPACTO
Se aplicarán las recomendaciones existentes para la investigación sobre intervenciones complejas en salud
Se inspira en parte en las directrices del Chronic Care Model y el modelo de estratificación de riesgo de Kaiser Permanent
![Page 8: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/8.jpg)
Elaboración estratégica del modelo IMPACTO. Ejemplos reales
• ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA.
El marco de actuación queda definido por el PAI atención al PP del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
• RELACIONES CON LA COMUNIDAD. Aprovechar los recursos disponibles para poder mejorar la atención al PP. Grupos de autoayuda, centros de día para mayores, programas de ejercicios desde AP. Cursos para el cuidador. Red de trabajadores sociales. Enfermeras gestoras de casos.
• APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO. Centrar la atención en el binomio paciente-cuidador, sabiendo que el propio paciente es su principal proveedor de cuidados. Educar, informar periódicamente, generar un entorno de confianza, enseñar a manejar ciertos dispositivos y generar hábitos de autocuidado. Implicar a los pacientes en sus cuidados. Cursos específicos para PP. Planes de cuidados personalizados. Incentivar la adherencia al tratamiento.
• APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES. Uso de guías de practica clínica para manejo de las patologías más prevalentes en los PP. Reuniones periódicas con los MAP del CS. Teléfono directo entre profesionales de AP-AE. Protocolos de derivación a AE. Adecuación del tratamiento farmacológico siguiendo las guías de practica clínica. Apoyo del Servicio de Farmacia en cuanto a la adecuación del tratamiento.
• DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. Sectorización de la asistencia por parte del Internista de referencia en cada Zona Básica de Salud. Valoración integral del PP. Revisión al alta dentro de los 15 días hábiles posteriores a la misma. Estratificación del riesgo para adecuar el nivel de intervención. Equipo de trabajo multidisciplinar, repartiendo las tareas según los perfiles.
• SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA. Registro informatizado de pacientes pluripatológicos. Alarmas informáticas tras el ingreso-altas de PP tanto en MI como en los servicios quirúrgicos. Historia clínica digital compartida entre AP-AE. Acceso al programa receta XXI.
![Page 9: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/9.jpg)
Internista de referenciaAsignado por Zona básica de salud
PluripatológicoCuidador
Hospital Centro de Salud-Sesiones conjuntas en el CS-Identificación de PP-Valoración integral de PP-Teléfono de contacto directo con IR
-IR localizado telefónicamente para citaspreferentes con demora concertada-Gestionar ingresos directos por parte del MAP-Gestor de casos en el entorno hospitalario-Valoración de PP en servicios quirúrgicos-Valoración periódica del PP-Activación de dispositivos de soporte domiciliario-Elaborar un plan terapéutico
FarmacéuticoClínicoAdherenciaAdecuación
-Consultas especializada MI-Hospitalización MI-Unidad de Paliativos-Unidad estancias cortas-Hospital de día-Hospitalización domiciliaria
Médico de Atención primaria
Enfermera hospitalariaInforme de cuidados al altaCursos paciente-cuidadorRecomendaciones Enfermera comunitaria/
Hospitalaria de enlaceTrabajador social
Enfermera de Familia
TeléfonoHistoria digital compartida AP-AEFaxReceta XXI
ACTIVACIÓN DELPLAN DE ASITENCIA
CONTINUADA
-Plan de cuidados en domicilio-Cursos de formación y apoyo a paciente-cuidador-Visitas a domicilio -Atención al cuidador
Arquitectura nivel 4 del modelo de
intervención multinivel a paciente PP.
![Page 10: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/10.jpg)
PAC
Internista de referencia
Enfermera hospitalaria
MedicoAtenciónprimaria
Enfermera hospitalaria/Comunitaria de enlaceTrabajador socialCuidados
HospitalConsultas
Domicilio
PacienteCuidador
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA
RELACIONES CON LA COMUNIDAD
APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO
APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES
DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL.
SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA.
Chronic Care Model
Estratificación del riesgo de Kaiser Permanent
INDICEPROFUND
![Page 11: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/11.jpg)
Modelo pronóstico y de predicción funcional desarrollado para PP en España
ESTRATIFICACIÓN DEL RIEGO PARA ADECUARLAS INTERVENCIONES
![Page 12: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/12.jpg)
INDICE PROFUND
PUNTOS MORTALIDAD
0-2 puntos 12-14%
3-6 puntos 21.5-31.5%
7-10 puntos 45-50%
≥11 puntos 61-68%
VARIABLES PUNTOS
EDAD ≥ 85 AÑOS 3 puntos
Cuidador principal distinto de cónyuge
2 puntos
NEOPLASIA ACTIVA
6 puntos
Demencia 3 puntos
Disnea clase III-IV de la NYHA y/o MRC
3 puntos
Delirium en último ingreso hospitalario
3 puntos
Hb <10g/dL 3 puntos
Índice de BARTHEL <60
4 puntos
≥4 ingresos hospitalarios en los 12 meses previos
3 puntos
VALORACION INTEGRALCLINICAFUNCIONALPSICO-AFECTIVASOCIO-FAMILIAR
![Page 13: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/13.jpg)
Objetivo principal
Evaluar el impacto clínico de un modelo de intervención multinivel basado en la
atención compartida entre Internista de Referencia y Atención Primaria en un población multicéntrica de pacientes
pluripatológicos.
![Page 14: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/14.jpg)
Objetivos específicos1. Describir las características basales demográficas, clínicas, de
valoración integral y asistencial de los pacientes pluripatológicos incluidos en el estudio.
2. Caracterizar el modelo de intervención utilizando el marco establecido para la investigación en intervenciones complejas en salud.
3. Aplicar el modelo de intervención durante 12 meses a los pacientes pluripatológicos incluidos.
4. Comparar los resultados de eficacia primaria (mortalidad a los 12 meses) de los pacientes incluidos con una cohorte histórica reciente (reclutada entre 2007-2008) multicéntrica de pacientes pluripatológicos no sometidos a la intervención (cohorte del estudio PROFUND, FIS 07/0047).
5. Comparar los resultados de eficacia secundaria (número y días de ingreso hospitalarios y deterioro funcional a los 12 meses) de los pacientes incluidos con una cohorte histórica reciente (reclutada entre 2007-2008) multicéntrica de pacientes pluripatológicos no sometidos a la intervención (cohorte del estudio PROFUND, FIS 07/0047).
6. Comparar los resultados de CVRS, adecuación, conciliación y adherencia a la prescripción farmacológica de los pacientes incluidos con sus basales pre-intervención, siendo en este caso los propios pacientes su grupo control.
![Page 15: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/15.jpg)
METODOLOGÍA
• Estudio prospectivo multicéntrico de intervención cuasiexperimental.
• La inclusión de pacientes se realizará a través de soporte informático. www.p-impacto.com
• Población diana: Población de pacientes pluripatológicos que cumplen criterios para activar el plan de asistencia continuada
• Tamaño muestral: Para conseguir una reducción absoluta de 10 puntos en el resultado de eficacia primaria (reducción de la mortalidad del 40% en la cohorte no intervenida histórica al 30% en el grupo de intervención. 445 pacientes
![Page 16: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/16.jpg)
Criterios de inclusión
• Mayoría de edad.• Reunir criterios de paciente pluripatológico según la definición
recogida en el Proceso Asistencial Integrado de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Aquellos que sufren enfermedades crónicas sintomáticas y progresivas de dos ó más de 8 categorías clínicas detalladas en Cuaderno de recogida de datos (CRD).
• Pertenecer a una zona básica de salud que esté participando en el estudio.
• Presentar la siguiente situación asistencial: Ingreso hospitalario o en Hospitalización Domiciliaria reciente (en los tres últimos meses).
• Seguimiento ambulatorio en Unidad de Día, hospital de Día, consulta de M.I. por inestabilidad clínica, sintomatología persistente, reagudizaciones frecuentes, y/o sofisticacion-complejidad terapéutica.
• Consentimiento informado para participar en el estudio (CRD).
![Page 17: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/17.jpg)
Criterios de exclusión
• Menores de edad.• Presencia de enfermedad neoplásica maligna ACTIVA salvo
adenocarcinoma de próstata localizado en tratamiento hormonal, y carcinoma basocelular-espinocelular cutáneos.
• Inclusión en lista activa de trasplante cardíaco, hepático y/o renal.• Previsión de entrada en programa crónico de depuración extrarrenal.• Situación clínica de agonía.• La negativa del paciente (no firma del consentimiento).
![Page 18: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/18.jpg)
Ensayo de intervención definitivo
12 meses
BRAZO DE INTERVENCIÓN, reclusión prospectiva
BRAZO COMPARADOR (estándar asistencial previo)
Cohorte prospectiva PROFUND de pacientes pluripatológicos, 1.632 pacientes de 36 hospitales españoles
2007-2008
El diseño que se ha elegido ha sido el ensayo cuasiexperimental abierto tipo antes-después
![Page 19: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/19.jpg)
Registro de intervencionesMEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
1.Estratificación del riesgo para planificar el seguimiento: SI / NO2.Evaluación integral, incluyendo clínica, funcional (Índice de Barthel y Escala de Lawton y Brody), cognitiva (Cuestionario de Pfeiffer): SI / NO
INTERNISTA DE REFERENCIA 3.Visita programada 15 días siguientes a la inclusión en el estudio: SI / NO. 4.Elaborar un plan terapéutico personalizado: SI / NO.5.Disponibilidad por parte IR de ingresos programados: SI / NO. 6.Atención en consulta especializada por parte del IR: SI / NO.
ENFERMERA HOSPITALARIA/PRIMARIA/GESTORA DE CASOS7.Elaborar un plan de cuidados personalizados: SI / NO8.Cursos para pacientes PP y cuidadores: SI / NO
FARMACEUTICO HOSPITALARIO9.Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento en el momento de la inclusión y transcurrido un año. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO10.Aplicar algunas de las medidas descritas sobre la adherencia al tratamiento. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO.11.Evaluar la adecuación del tratamiento en el momento de la inclusión del paciente. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO.
![Page 20: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/20.jpg)
CRONOLOGÍAPLAN DE TRABAJO
INGRESOH. DOMICILIARIAUNIDAD DE DIA
ACTIVACIÓNDEL PAC
VISITA PROGRAMADA A LOS 15 DIAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INCLUSION EN EL P-IMPACTO
CRD BASAL
CHEQUEO DE LAS 12 INTERVENCIONES
A LOS 2 MESES
SEGUIMIENTO DELPACIENTE COORDINADO
CON ATENCIÓN PRIMARIA
EVALUACIÓN AL AÑODE INCLUSIÓN
CRD A LOS 12 MESES
MORTALIDADDIAS DE INGRESODETERIORO FUNCIONALCALIDAD DE VIDAADHERENCIA TTOADECUACIÓN TTO
MEDIDASRECOMENDACIONESAUTOCUIDADO
FILIACIONVALORACIÓN INTEGRALDATOS ANALITICOS YANTROPOMETRICOSCALIDAD DE VIDAADHERENCIA TTOADECUACIÓN TTO
![Page 21: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/21.jpg)
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
• Análisis descriptivo: porcentajes para cualitativas, y medidas centrales (media, mediana) con medidas de dispersión (desviación estándar y rango intercuartil) para cuantitativas.
• Para las comparaciones entre el brazo de intervención y el brazo comparador de las variables de eficacia primaria y secundaria se realizarán los test de la Chi2 con corrección de Yates y estadístico de Fisher en caso necesario, T de Student (U Mann-Whitney).
• Además en el brazo de intervención se realizará un análisis multivariante mediante regresión logística paso a paso hacia atrás para valorar los factores asociados de forma independiente a la supervivencia. En el modelo se incluirán las 10 intervenciones como covariables con el objetivo de conocer el peso independiente de cada una de ellas en términos de beneficio en supervivencia los 12 meses.
• Para las comparaciones con respecto a las variables de CVRS, adecuación y adherencia farmacéutica se realizarán los mismos test en su formato pareado (muestras relacionadas) al ser los pacientes intervenidos sus propios controles.
• Todos los cálculos se realizarán con test de dos colas y utilizando los intervalos de confianza del 95%., con el programa estadístico SPSS 16.0. El dintel de significación estadística se establecerá para una p<0.05.
![Page 22: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/22.jpg)
CRM 72 xxxxxxxx Mujer HVR 3 nietdoloMenos de 2 Meses
Pendiente primer cuestionario
AGM 87 yyyyyyyy Varón HVR 4 nietdoloMenos de 2 Meses
Pendiente primer cuestionario
EJS 72 zzzzzzzz Mujer HVR 5 nietdoloMenos de 2 Meses
Pendiente primer cuestionario
Menú Principal Añadir Paciente Documentos Recomendaciones Ránking
Farmacia
PLATAFORMA WEB PARA LA INCLUSIÓN Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES
![Page 23: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/23.jpg)
Recomendaciones
1.Consejos para vivir con diabetes2.Recomendaciones para el paciente anticoagulado3.Hoy es un buen día para dejar de fumar 4.Mira por ti, controla tu colesterol 5.El sistema de autonomía y atención a la depende
ncia en Andalucía 6.Consejos preventivos para el trabajo de cuidar7.Estudio de prevención de caídas en personas ma
yores 8.Servicio andaluz de teleasistencia 9.Ante la gripe salud responde 10.Conozca como vivir mejor con la epoc 11.HTA: el asesino silencioso12.Como utilizar sus medicamentos de forma segur
a.13.Recomendaciones para prevenir las heridas por
presión14.Consejos para una alimentación saludable.pdf15.Dieta de protección cardiovascular.pdf•Plan de cuidados al paciente con EPOC con agudizaciones frecuentes.
pdf1.Plan de cuidados al paciente con Insuficiencia Ca
rdiaca.pdf
Menú Principal
© 2010.Proyecto Impacto_____ hardwareclinic.es
RECOMENDACIONES COLGADASEN LA PLATAFORMA WEB
![Page 24: Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070310/552f25a9550346e4798b4aaf/html5/thumbnails/24.jpg)
COMIENZO: 1 OCTUBRE 2010Plataforma de inclusión:
www.p-impacto.comDirecciones de correo para solicitar
claves: [email protected]@gmail.com