FORMACIÓN CONTINUADA SOCAP

Dra. Yolanda Ruiz AlbertServicio de Neumología de CSUB

17 de Octubre 2013

2 EPISODIOS DE IC/EAP

HAP (PAPm>25, RVP AUMETADAS, PCP NORMAL) CON AUSENCIA DE 

DISFUNCIÓN CORAZÓN IZQUIERDO Y DE TROMBOEMBOLISMO

RX CON ENGROSAMIENTO DE SEPTOS Y VIDRIO DESLUSTRADO 

TMO (alogénico)

Gammagrafía V/Q: descarta TEP

Ecocardiograma TT (1): FEVi conservada. Disfunción VD (TAPSE 16mm). IT ligera que permite estimar PAPs de 48mmHgEcocardiograma TT (2): FEVI normal. IT ligera que permite estimar PAP de 44mmHg.

RMN cardíaca: FEVi 57% sin alteraciones estructurales

Espirometría forzada: FVC 2.2 L (58%), FEV1 1.78 L (57%), IT 79%, RV 87%, TLC 71%, DLCO 24%, KCO 40%

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE INTERÉS

Cateterismos D:

PAPm 28 mmHg (N 14 ± 3)Define HP ≥ 25 mmHg

PCP 18 mmHg (N ≤ 15)PAD 8 mmHg (N 0‐8)

GC  6,19 L/minIC 3,85 L/min/m2  (2.8‐4.2)

PAPm 28 mmHg (N 14 ± 3)Define HP ≥ 25 mmHg

PCP 14 mmHg (N ≤ 15)PAD 7 mmHg (N 0‐8)

GC  3,9 L/minIC 2,4 L/min/m2  (2.8‐4.2)

RVP 4 UW = 320 din.s.cm‐5 (N 150‐250)

Tras 2 semanas de tratamiento con Furosemida

Derrame pleural bilateral

Bronquiectasias cilíndricas

Engrosamiento septos 

interlobulillares

Zonas en vidrio deslustrado

Fase neutropénica

Fase temprana Fase tardía

Infecciones: fúngicas y bacterianas

Hemorragia alveolar

Edema pulmonar / DP

Reacciones a fármacos

Neumonitis por CMV y neumocystis

Neumonía intersticial idiopática

Enfermedad venooclusiva pulmonar

NOC

Bronquiolitis obliterante

10 2 3 4       5       6       7       8       9      10      11      12     

TrasplanteArraigo del injerto

100 días

Mejoría progresiva de la función inmune

Recuperación total de la 

función inmune

EICH agudo

EICH crónico

Continúa el defecto inmune

Recuperación gradual de los neutrófilos

Proteinosis alveolar

1‐ EDEMA PULMONAR / DERRAME PLEURAL

Entre la 2‐3 semana post‐TMOSecundario a: hipervolemia (hidratación pre‐QMT, tranfusiones, NPT y toxicidad cardiorenal por fármacos)Clínica aguda: disnea, hipoxemia, edemas, …RX: congestión vascular, engrosamiento septos interlobulillares, infiltrados en vidrio deslustrado y derrame pleuralTTO: diuréticos

✗Franja de tiempo post TMO✗ No HTP

Clínica RX compatibleBuena respuesta a diuréticosLP trasudadoFármacos cardiotóxicos

2‐ NEUMONÍA INTERSTICIAL IDIOPÁTICA

2‐6 meses post‐TMODaño alveolar generalizado en ausencia de infección, disfunción cardíaca e insuf renal agudaPapel importante la toxicidad por fármacos y RDTAlta mortalidadDX de exclusión (BAL y BTB negativos)Disnea, tos no productiva, hipoxemiaPFRs con patrón restrictivoRX: infiltrados pulmonares multilobularesAP: neumonitis intersticial y DAD

Franja de tiempo post‐TMO Cultivos BAL negativosToxicidad por fármacosRestricción pulmonar

✗RX no compatible✗Clínica✗Alteraciones ecocardiográficas y hemodinámicas

3‐ BRONQUIOLITIS OBLITERANTEComplicación tardía del TMOAsociado en muchas ocasiones a EICH e infecciones viralesClínica: disnea progresiva, tos persistente, sibilanciasRX: hiperinsuflación, áreas parcheadas de hiperclaridad con un patrón de atenuación en mosaico (en espiración)PFRs patrón obstructivo (afectación vías periféricas), DLCO disminuidaDX: por biopsia (AP: bronquiolitis constrictiva con infiltrado inflamatorio peribronquiolar)

✗Franja de tiempo post‐TMO✗Clínica✗RX no compatible✗PFRs

4‐ EICH

Más frecuente en TMO alogénicoIncompatibilidad de HLA entre donante y receptor, reacción inmune mediada por linfocitos TEICH agudo (<100 días  post‐TMO) afecta piel, hígado y TGIEICH crónico (>100 días post‐TMO) se presenta en forma de complicaciones pulmonares no infecciosasClínica: disnea progresiva, tos, sibilantes,…RX: desde normal a compatible con BO, NOC o infiltrados bilateralesTTO: corticoides a dosis altas u otros inmunosupresores (ciclosporina A, azatioprina) 

✗No presencia de EICH en otros órganos✗Clínica no compatible✗RX no compatible✗Donante HLA idéntico

5‐ TOXICIDAD POR FÁRMACOS

NEUMOTOXICIDADCICLOFOSFAMIDAFLUDARABINAATGMETOTREXATETACROLIMUS

Síntomas no son típicos ni exclusivos de ningún fármaco: fiebre, tos, disnea, hipoxemiaRX: infiltrados pulmonares parcheados de tipo alveolar o intersticialAP: DAD, engrosamiento intersticio y neumonitis intersticial con fibrosis

CARDIOTOXICIDADCICLOFOSFAMIDA

METOTREXATETACROLIMUS

Toxicidad aguda o crónicaAntraciclinas (Doxorubicina): cursocrónico, dosis acumulativaClínica: arritmias, IC, isquemia,…

ATG                    METOTREXATE        • Pulmonary fibrosis• Noncardiogenic pulmonary edema • ARDS• Transient pulmonary opacities

TACROLIMUS• Acute pneumonitis or ILD• Subacute pneumonitis or ILD• Organizing pneumonia (OP/BOOP)• Acute eosinophilic pneumonia (AEP)• The hemolytic and uremic syndrome 

(HUS)• Opportunistic pulmonary infection

AGUDO• Acute pneumonitis or ILD• Diffuse alveolar damage (DAD)• Noncardiogenic pulmonary edema • ARDSSUBAGUDO• Organizing pneumonia (OP/BOOP)• Diffuse alveolar hemorrhage• Pleural effusion• Pneumocystis jiroveci pneumonia• Pulmonary NTM (nontuberculous 

mycobacteria) infectionCRÓNICO• Pulmonary fibrosis

CICLOFOSFAMIDA      FLUDARABINA• Acute pneumonitis or ILD• Subacute pneumonitis or ILD• Organizing pneumonia (OP/BOOP)• Pulmonary fibrosis• Diffuse alveolar damage (DAD)• Noncardiogenic pulmonary edema • ARDS• Diffuse alveolar hemorrhage• Pleural effusion• Pleural thickening/fibrosis• Opportunistic pulmonary infection

• Acute pneumonitis or ILD• Subacute pneumonitis or ILD• Organizing pneumonia (OP/BOOP)• Acute eosinophilic pneumonia• Acute fibrinous organizing pneumonia 

(AFOP)• Diffuse alveolar damage (DAD)• ARDS• Diffuse alveolar hemorrhage• Acute pleuropulmonary reaction• Opportunistic pulmonary infection

✗Clínica✗RX no compatible✗Hallazgos cardiológicos

Incidencia 11 al 22%Cardiotoxicidad aguda (durante las 2 primeras semanas), más si se combina con otros agentes cardiotóxicos.derrame pleural e IC, arritmias, miopericarditis aguda, taponamiento cardíaco. FR: dosis, edad avanzada, sexo femenino, RDT, tto con antraciclinas previo, FEVI <50%, hipoK+ e hipoMg2+

CICLOFOSFAMIDA              MTXCardiotoxicidad agudaArritmias e isquemia cardíaca

✗Toxicidad aguda✗Ecocardiograma sin segmentarismos✗Asumimos ECG normal✗Marcadores de daño miocárdico✗FEVi normal

TACROLIMUSMiocardiopatía hipertrófica (VI)Alarga QT (arritmias)

6‐ ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA PULMONAR

2‐4 meses post‐TMOComplicación rara, afecta las pequeñas venas pulmonaresPosible relación con toxicidad por fármacos Clínica: disnea progresiva + signos de HTPRX: edema intersticial, opacidades difusas en vidrio deslustrado, engrosamiento septos interlobulillaresPFRs alteración grave de la DLCOEcocardiograma: disfunción VD + HTPHemodinamia: HAP en ausencia de patología cardíaca izq y tromboembolismoDX: BAL (hemorragia oculta), biopsia pulmonar 

Franja de tiempo post‐TMO Toxicidad por fármacosClínica sugestivaRX compatibleDLCO disminuidaEcocardiograma y cateterismo D 

compatiblesBuena respuesta a tto diurético

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA FINAL

ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA PULMONAR

en contexto de TMO +/-toxicidad por fármacos