impacto de las secuencias potenciadas en difusión en la … · 2021. 1. 24. · anexo ii...

Roberto Fornell Pérez

Departamento de Ciencias Clínicas

Septiembre 2019

Impacto de las secuencias potenciadas

en Difusión en la precisión diagnóstica

del estadiaje por Resonancia Magnética

del cáncer de recto

TESIS DOCTORAL

Impacto de las secuencias potenciadas en Difusión

en la precisión diagnóstica del estadiaje por

Resonancia Magnética del cáncer de recto

Autor: Roberto Fornell Pérez

Director y Tutor de Tesis: Juan Francisco Loro Ferrer

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLINICAS

Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela de Doctorado de la ULPGC

Las Palmas de Gran Canaria, 2019

Anexo II

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

ESCUELA DE DOCTORADO DE LA ULPGC

Departamento de Ciencias Clínicas

PROGRAMA DE DOCTORADO EN

INVESTIGACIÓN APLICADA A LAS CIENCIAS SANITARIAS

POR LA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, UNIVERSIDAD DE LEÓN Y

UNIVERSIDADE TRAS-OS-MONTES E ALTO DOURO (PORTUGAL)

Título

Impacto de las secuencias potenciadas en Difusión en la

precisión diagnóstica del estadiaje por Resonancia Magnética

del cáncer de recto

Memoria que para optar al grado de Doctor presenta el licenciado

Roberto Fornell Pérez

Dirigida por el Dr. Juan Francisco Loro Ferrer

El Director El Doctorando

Las Palmas de Gran Canaria, a 29 de Agosto de 2019

D. Juan Francisco Loro Ferrer, Jefe de Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria,

INFORMA:

Que el trabajo de investigación titulado “Impacto de las secuencias potenciadas en Difusión en la precisión diagnóstica del estadiaje por Resonancia Magnética del cáncer de recto”, ha sido realizado por D. Roberto Fornell Pérez, en el Departamento de Ciencias Clínicas de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, bajo su dirección y asesoramiento técnico y científico, y que una vez revisada la presente Memoria, la encuentra apta para su defensa ante tribunal.

Y para que así conste y surta los efectos oportunos, extiende el presente certificado en Las Palmas de Gran Canaria a 29 de Agosto de 2019

El Director

Agradecimientos

A Andrés del Toro, Aitor Urresti y Sara Ramos, por su amistad, consejos y apoyo, además de por

una paciencia titánica con los típicos desvaríos de un doctorando.

A mi familia; muchos esfuerzos a lo largo de años han permitido llegar a este punto.

A Esteban Pérez Alonso, director inicial de esta tesis, y Juan Fco. Loro Ferrer: su inestimable

ayuda ha hecho de este trabajo lo que es.

A Patricia Alemán Flores, Álvaro Lozano Rodríguez, Gabriela Porcel de Peralta, Alfonso Duran

Castellón, Valentina Vivas Escalona, Joel Aranda Sánchez, M. Carmen González Domínguez y

Jano Rubio García. Sin su colaboración como radiólogos, esta investigación no hubiera sido

posible (aunque algunos me hicieran sufrir lo indecible con sus retrasos, claro).

A los profesionales que me han prestado su ayuda en diferentes momentos: Christopher Evans,

en la edición en lengua inglesa de los artículos; Adriana Ortiz (Departamento de Matemáticas,

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria), en la orientación inicial del análisis estadístico;

Cristina García Villar, con su entusiasmo por la investigación y consejos sobre publicaciones.

Finalmente, a las cafeterías hípster, que me proporcionaron un sitio donde trabajar y refugiarme

cuando me sentía atrapado en casa. Además de toneladas de cafeína.

2

Índice general

1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................... 13

2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................. 19

2.1 RECUERDO ANATÓMICO ......................................................................................................................... 19

2.2 CÁNCER DE RECTO ................................................................................................................................ 26

2.3 ESTUDIO POR IMAGEN DEL CÁNCER DE RECTO ............................................................................................. 35

2.4 RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL RECTO: SECUENCIAS Y HALLAZGOS ................................................................. 38

2.4.1 T2w y T2w de alta resolución ................................................................................................... 39

2.4.2 Secuencias potenciadas en difusión ......................................................................................... 43

2.4.3 Características del cáncer de recto en RM ............................................................................... 47

3. ESTADO DEL ARTE ............................................................................................................................ 61

3.1 PROBLEMAS Y CONTROVERSIAS EN RM DE RECTO ....................................................................................... 61

3.2 CRITERIOS DE MALIGNIDAD DE LOS GANGLIOS REGIONALES ............................................................................ 63

3.4 APLICACIONES DE LA DIFUSIÓN ................................................................................................................ 68

3.4.1 Aplicabilidad en el trabajo rutinario: grado de experiencia ..................................................... 72

3.5 CONCLUSIONES ACTUALES ...................................................................................................................... 74

4. HIPÓTESIS ........................................................................................................................................ 79

4.1 HIPÓTESIS ........................................................................................................................................... 79

4.2 OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 79

5. MÉTODO .......................................................................................................................................... 83

5.1 SELECCIÓN DE PACIENTES ....................................................................................................................... 83

5.1.1 Criterios de inclusión ................................................................................................................ 85

5.1.2 Criterios de exclusión ............................................................................................................... 86

5.2 PROTOCOLO DE RESONANCIA MAGNÉTICA ................................................................................................ 86

5.3 TÉCNICA QUIRÚRGICA Y ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO .................................................................................... 87

3

5.4 INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES .......................................................................................................... 88

5.4.1 Desglose de variables ............................................................................................................... 90

5.4.2 Criterios de malignidad para las adenopatías (estadio N) ....................................................... 91

5.4.3 Criterios de malignidad para el tumor principal (estadio T) .................................................... 92

5.4.4 Criterios de malignidad para adenopatías según nuevo consenso .......................................... 94

5.5 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ........................................................................................................................... 95

6. RESULTADOS .................................................................................................................................. 103

6.1 ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS ................................................................................................................. 103

6.2 VALORACIÓN DE ADENOPATÍAS (ESTADIO N) ............................................................................................ 106

6.3 VALORACIÓN DEL TUMOR PRINCIPAL (ESTADIO T)...................................................................................... 111

6.4 VALORACIÓN DEL ESTADIO LOCAL (ESTADIO TN) ....................................................................................... 116

6.5 COMPARACIÓN CON NUEVOS CRITERIOS DE CONSENSO............................................................................... 122

7. DISCUSIÓN ..................................................................................................................................... 129

7.1 CAMBIOS EN LA DETECCIÓN DE GANGLIOS MALIGNOS (N) ........................................................................... 129

7.2 CAMBIOS SEGÚN LOS DIFERENTES CRITERIOS DE MALIGNIDAD PARA GANGLIOS ................................................ 132

7.3 CAMBIOS EN LA DETECCIÓN DE INFILTRACIÓN PERIRRECTAL (T) .................................................................... 138

7.4 CAMBIOS EN LA DETERMINACIÓN DEL ESTADIO LOCAL (TN) ......................................................................... 142

7.5 IMPACTO DE LA DWI SEGÚN LA EXPERIENCIA PREVIA ................................................................................. 145

7.6 LIMITACIONES DEL ESTUDIO .................................................................................................................. 148

7.7 APLICACIÓN PRÁCTICA DE LOS HALLAZGOS ................................................................................................ 151

7.8 PERSPECTIVAS PARA FUTUROS ESTUDIOS .................................................................................................. 152

8. CONCLUSIONES .............................................................................................................................. 157

9. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................ 161

10. EVIDENCIAS .................................................................................................................................. 185

ANEXO I: ARTÍCULO PUBLICADO, INCLUIDO EN JOURNAL CITATIONS REPORTS (JCR) .............................................. 187

ANEXO II: ARTÍCULO PUBLICADO, INCLUIDO EN JOURNAL CITATIONS REPORTS (JCR) ............................................. 196

4

Índice de tablas

Tabla 2-1 Clasificación clínica TNM según el American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging manual

(7ª ed.) ........................................................................................................................................................ 30

Tabla 2-2. Clasificación anatomopatológica TNM según el AJCC staging manual (7ª ed.) ....................... 31

Tabla 2-3. Factores de riesgo pronósticos y de recurrencia en cáncer rectal [58,59] ................................ 33

Tabla 3-1. Nuevas recomendaciones (2017) para el estadiaje ganglionar de la Sociedad Europea de

Radiología Gastrointestinal y Abdominal (ESGAR) [9] ................................................................................ 65

Tabla 5-1. Parámetros técnicos de las secuencias de RM incluidas en el protocolo. .................................. 87

Tabla 5-2. Variables analizadas en secuencias HRT2w. ............................................................................. 90

Tabla 5-3. Variables analizadas en secuencias DWI ................................................................................... 91

Tabla 5-4. Grado de acuerdo Kappa ........................................................................................................... 98

Tabla 6-1. Estirpe y grado de diferenciación de la muestra de casos ....................................................... 104

Tabla 6-2. Estadio histopatológico del tumor principal (pT) .................................................................... 104

Tabla 6-3. Estadio histopatológico ganglionar (pN) ................................................................................. 105

Tabla 6-4. Estadio histopatológico local (pTN) ......................................................................................... 105

Tabla 6-5. Precisión diagnóstica para ganglios positivos/negativos (área bajo la curva ROC) ................ 106

Tabla 6-6. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud para ganglios

positivos/negativos .................................................................................................................................. 107

Tabla 6-7. Tasas de sobre e infraestadiaje para ganglios positivos/negativos ........................................ 108

Tabla 6-8. Acuerdo intragrupo (Kappa de Fleiss) para ganglios positivos/negativos .............................. 109

Tabla 6-9. Precisión diagnóstica para infiltración extramural por el tumor principal (área bajo la curva

ROC) .......................................................................................................................................................... 111

Tabla 6-10. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud para infiltración

extramural por el tumor principal ............................................................................................................ 112

Tabla 6-11. Tasas de sobre e infraestadiaje para infiltración extramural por el tumor principal ............ 113

Tabla 6-12. Acuerdo intragrupo (Kappa de Fleiss) para infiltración extramural por el tumor principal .. 114

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5

Tabla 6-13. Precisión diagnóstica para el estadio local (área bajo la curva ROC) .................................... 116

Tabla 6-14. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud para el estadio local

.................................................................................................................................................................. 117

Tabla 6-15. Tasas de sobre e infraestadiaje para el estadio local ............................................................ 118

Tabla 6-16. Acuerdo intragrupo (Kappa de Fleiss) para el estadio local .................................................. 118

Tabla 6-17. Resultados para la valoración de respuesta completa en estadiaje local (yT0N0) tras

tratamiento neoadyuvante por los radiólogos experimentados .............................................................. 119

Tabla 6-18. Precisión diagnóstica para ganglios positivos/negativos según los diferentes criterios

diagnósticos (área bajo la curva ROC) ...................................................................................................... 122

Tabla 6-19. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos para ganglios positivos/negativos según los

diferentes criterios diagnósticos ............................................................................................................... 123

Tabla 6-20. Tasas de sobre/infraestadiaje para ganglios positivos/negativos según los diferentes criterios

diagnósticos .............................................................................................................................................. 124

6

Índice de figuras

Figura 2-1. Anatomía masculina de recto y pelvis, corte sagital ............................................................... 20

Figura 2-2. Anatomía femenina de recto y pelvis, corte sagital ................................................................. 20

Figura 2-3. Anatomía del recto en RM (TSE T2w), corte sagital (A) y axial a nivel de recto medio (B)...... 21

Figura 2-4. Anatomía del recto, corte coronal ........................................................................................... 23

Figura 2-5. Peritoneo y fascias adyacentes al recto, corte sagital............................................................. 23

Figura 2-6. Anatomía de recto en resonancia magnética: reconstrucción coronal TSE T2w (A) y coronal

respecto al canal anal SE T1w con saturación grasa tras administración de gadolinio intravenoso (B). ... 25

Figura 2-7. Cáncer de recto en imagen: Tomografía Computarizada, Resonancia Magnética y Ecografía

endorrectal. ................................................................................................................................................ 36

Figura 2-8. Orientación de las secuencias HRT2w con respecto al eje longitudinal del tumor ................... 42

Figura 2-9. Esquema de movimiento aleatorio de moléculas de agua en los tejidos. ................................ 44

Figura 2-10. Comportamiento de los valores b en DWI y ADC: tumor Vs. líquido. ..................................... 46

Figura 2-11. Grados de infiltración mural por el tumor principal (T). ......................................................... 48

Figura 2-12. Adenocarcinoma mucinoso. ................................................................................................... 49

Figura 2-13. Reacción desmoplásica Vs. Infiltración tumoral. .................................................................... 49

Figura 2-14. Tumor GIST rectal. .................................................................................................................. 50

Figura 2-15. Características de los ganglios perirrectales en RM de recto (T2w TSE). ............................... 51

Figura 2-16. Nódulo satélite. ...................................................................................................................... 52

Figura 2-17. Infiltración vascular extramural (EMVI). ................................................................................ 54

Figura 2-18. Diferentes tipos de infiltración vascular extramural (EMVI). ................................................. 54

Figura 2-19. Fibrosis post-tratamiento. ...................................................................................................... 56

Figura 2-20. Fibrosis en secuencias de difusión. ......................................................................................... 57

Figura 3-1. RM de control tras neoadyuvancia: ganglio sospechoso. ........................................................ 67

Figura 3-2. DWI post-QRT en ganglios e infiltración vascular extramural. ................................................ 70

Figura 3-3. Ejemplo de beneficio de la difusión. ......................................................................................... 70

7

Figura 3-4. Ejemplo de limitación de la difusión. ........................................................................................ 71

Figura 3-5. Discordancias T2w - DWI tras quimio-radioterapia. ................................................................ 72

Figura 5-1. Flujo de trabajo en la selección de pacientes. .......................................................................... 84

Figura 6-1. Ilustración gráfica de las diferencias entre los resultados estadísticos de las dos revisiones del

estadio N por cada grupo de radiólogos, mostrando la evolución positiva o negativa al añadir secuencias

DWI. .......................................................................................................................................................... 109


estadio T por cada grupo de radiólogos, mostrando la evolución positiva o negativa al añadir secuencias

DWI. .......................................................................................................................................................... 114


estadio local por cada grupo de radiólogos, mostrando la evolución positiva o negativa al añadir

secuencias DWI. ........................................................................................................................................ 120

Figura 6-4. Ilustración gráfica de los resultados estadísticos para las revisiones por cada grupo de

radiólogos del estadio N según distintos criterios de malignidad (Morf + DWI – criterios morfológicos con

uso añadido de secuencias potenciadas en difusión). .............................................................................. 125

Figura 7-1. Superposición de la DWI en ganglios benigno y maligno. ..................................................... 130

Figura 7-2. Adenopatía en RM de control post-QRT. ................................................................................ 132

Figura 7-3. RM de recto de control tras tratamiento neoadyuvante, previa a la cirugía: desacuerdo entre

criterios (I) ................................................................................................................................................ 133

Figura 7-4. RM de recto de control tras tratamiento neoadyuvante, previa a la cirugía: desacuerdo entre

criterios (II) ............................................................................................................................................... 133

Figura 7-5. RM de recto de control tras tratamiento neoadyuvante: infraestadiaje. .............................. 138

Figura 7-6. Infiltración perirrectal Vs. reacción desmoplásica en DWI (I)................................................. 141

Figura 7-7. Infiltración perirrectal Vs. reacción desmoplásica en DWI (II)................................................ 141

9

Abreviaturas y siglas

ADC – Coeficiente de difusión aparente

AUC – Área bajo la curva ROC

DWI – Secuencias potenciadas en difusión

ER – Radiólogos con experiencia previa en estadificación por RM del cáncer rectal

Espec – Especificidad

HRT2w – Secuencias de alta resolución potenciadas en T2

NER – Radiólogos sin experiencia previa en estadificación por RM del cáncer rectal

NPV – Valor predictivo negativo

PET – Tomografía por emisión de positrones

PPV – Valor predictivo positivo

QRT – Quimio-radioterapia

RM – Resonancia magnética

ROC – Receiver operating characteristic

RR – Residentes de radiología

RVN – Razón de verosimilitud negativa

RVP – Razón de verosimilitud (likelihood ratio) positiva

Sens – Sensibilidad

T1w / T2w – secuencias potenciadas en T1 / T2

TC – Tomografía computarizada

11 Capítulo 1. Introducción

1

Introducción


1. Introducción

Si bien el cáncer colorrectal representa uno de los procesos neoformativos más

frecuentes y con mayor morbimortalidad en la actualidad, los avances en detección

precoz, técnicas quirúrgicas y tratamiento han mejorado sus perspectivas [1–3]. Ello se

hace particularmente evidente en el cáncer de recto, una de sus localizaciones más

habituales: la alta efectividad de la quimio-radioterapia a dicho nivel y las nuevas

técnicas quirúrgicas han incrementado espectacularmente la supervivencia [2,4–6]. Se

ha llegado a plantear en algunos casos el uso de protocolos de vigilancia activa, sin

resecciones agresivas [2,7].

Para la correcta toma de decisiones terapéuticas, una valoración precisa con pruebas de

imagen se ha convertido en un paso esencial [1,8]. Si bien puede realizarse con varias

técnicas, la resonancia magnética se ha destacado como la más útil a nivel local en la

mayor parte de los casos [1,9]. Al igual que en el tratamiento, a lo largo de las últimas

dos décadas la resonancia ha sufrido grandes avances que han cambiado los protocolos

a seguir. Uno de ellos ha sido el desarrollo de secuencias de alta resolución potenciadas

en T2, que permiten una gran definición de estructuras y mejor caracterización de

tejidos; estas se han convertido en la secuencia central en la valoración del cáncer de

recto [10,11]. Sin embargo, no son las únicas utilizadas.

14 Impacto de la RM – Difusión en el estadiaje del cáncer rectal

Las secuencias potenciadas en difusión, basadas en la detección del movimiento de las

moléculas de agua, empezaron a aplicarse hace aproximadamente 15 años en el cáncer

rectal [12,13]. Se esperaba con ellas mejorar la precisión diagnóstica, sobre todo para

adenopatías, que era insatisfactoria. Si bien los resultados iniciales fueron prometedores

y demostraron cierta utilidad en algunos puntos, no llegaron a corresponderse con las

expectativas previstas [14,15]. La aparición de las secuencias de alta resolución pudo ser

un factor que afectó negativamente en su estudio. No obstante siguen en uso, con

investigaciones principalmente orientadas a su potencial como secuencia funcional para

detectar persistencia o recidiva tumoral [16–18].

En la actualidad, persiste cierta controversia con respecto a la utilidad real para el

trabajo diario de las secuencias potenciadas en difusión en el cáncer rectal. Las guías

clínicas no son uniformes en sus recomendaciones: en general se plantea su probable

utilidad en los casos tratados con quimio-radioterapia, sin datos definitivos sobre los

casos de estadificación primaria y con poca confianza en su capacidad con los ganglios

perirrectales [9,15,19]. Sin embargo, en la literatura previa escasean los estudios

comparativos de su efectividad con respecto a las secuencias T2 de alta resolución, más

recientes [20,21]. Ello representa un problema para llegar a conclusiones, en tanto las

secuencias de alta resolución son el eje diagnóstico de la resonancia hoy en día.

Otro factor a valorar es la experiencia previa. En cualquier técnica, médica o no, la

práctica mejora los resultados esperados. Lógicamente, el estadiaje por resonancia no

es una excepción. Existen estudios que han demostrado la utilidad de las secuencias de

difusión en ciertos aspectos como la detección de ganglios (malignos o no) o la

delimitación más exacta del tejido tumoral, a veces compleja por la fibrosis de tejidos


en pacientes tratados u otras alteraciones [9,15,22]. Sin embargo, la práctica totalidad

de los estudios disponibles han sido realizados en centros de alto nivel con profesionales

de amplia experiencia; ello no reflejaría una utilidad potencial de la difusión para

profesionales con poco experimentados (lo más habitual en centros de menor tamaño)

o en el comienzo de su curva de aprendizaje [23]. Existe la posibilidad de que, en esos

casos, las secuencias de difusión marquen una diferencia beneficiosa en la exactitud del

diagnóstico.

Teniendo en cuenta lo expuesto, en este trabajo se ha realizado un estudio comparativo

sobre las variaciones en la precisión diagnóstica de la resonancia magnética para el

estadiaje del cáncer de recto, secundarias al uso de las secuencias potenciadas en

difusión añadido a las secuencias de alta resolución. Ello se llevó a cabo sobre diferentes

parámetros que afectan al estadiaje, como la extensión del tumor principal o la

detección de ganglios malignos. Así mismo, la evaluación se realizó no sólo en radiólogos

con experiencia previa en el estadiaje del cáncer de recto, sino en radiólogos sin

experiencia en dicho área y en residentes de radiología en la fase final de su aprendizaje.

17 Capítulo 2. Marco teórico

2

Marco teórico


2. Marco teórico

2.1 Recuerdo anatómico

El recto corresponde a la última porción del tracto digestivo, con su extremo distal en

el ano; se localiza en la pelvis, inmediatamente anterior al sacro y posterior a la vejiga,

útero – vagina en mujeres y próstata en hombres (Figura 2-1, Figura 2-2). La localización

de su límite superior, donde se une al sigma, es variable en función de ciertas

consideraciones: desde el punto de vista endoscópico se sitúa a unos 15 cm de media

en dirección craneal desde el ano; según consideraciones quirúrgicas, coincidiría

aproximadamente con el promontorio o la reflexión peritoneal en su cara anterior;

según referencias anatómicas, se encuentra a la altura de la tercera vértebra sacra

[24,25]. Su longitud puede variar en función del paciente: en mujeres suele ser menor

de 15 cm, mientras que en varones altos puede alcanzar 17-20 cm [25]. Habitualmente

se divide en tres porciones (Figura 2-3): recto bajo (0 a 5 cm desde margen anal), medio

(6 a 10 cm) y alto (11 a 15 cm); existen diferencias entre autores en dichas medidas,

principalmente en cuanto a la longitud del recto bajo, que varía en un rango entre 5 y

10 cm [3,25,26].


Figura 2-1. Anatomía masculina de recto y pelvis, corte sagital

Figura 2-2. Anatomía femenina de recto y pelvis, corte sagital


Figura 2-3. Anatomía del recto en RM (TSE T2w), corte sagital (A) y axial a nivel de recto medio (B).

1 - Recto bajo, 2 - recto medio, 3 - recto alto, 4 – margen anal, 5 – esfínter anal, 6 – próstata, 7 - pared rectal, 8 –

grasa perirrectal, 9 – fascia mesorrectal

La pared rectal se compone de varias capas: mucosa (la más interna, en contacto con la

luz intestinal) con un epitelio columnar simple; submucosa, con estructuras vasculares,

linfáticas y nerviosas; muscular propia, con la capa muscular circular interna y

longitudinal externa; y una última capa serosa (recto alto) o adventicia (medio y bajo)

[3,27]. En recto medio y alto existen tres pliegues transversos a la luz de unos 12 mm de

grosor, denominados válvulas de Houston (Figura 2-4) coincidiendo con las curvaturas

laterales del recto medio-alto; su función es soportar el peso de la materia fecal [3,27].

Desde un punto de vista anatómico, el límite superior del recto se correspondería con

el comienzo de las haustras, presentes en sigma y no en recto [25]. De forma anecdótica,


la presencia de divertículos o apéndices epiploicos sería indicativa de correspondencia

con el sigma, ya que no se encuentran en el recto [25,28]. El límite inferior del recto lo

constituye el margen anal, que corresponde a la zona de cambio del epitelio escamoso

estratificado de la piel a una zona transicional con epitelio transicional o columnar

estratificado (línea de Hilton) [27]. La línea dentada se encuentra aproximadamente 1,5

- 2 cm craneal a este, no visible en pruebas radiológicas [25]. En este punto se produce

el cambio completo a mucosa con epitelio columnar simple, con la aparición de las

columnas y criptas de Morgagni [27,28].

El peritoneo forma un repliegue entre la zona anterior del recto y la vejiga (en varones)

o útero - vagina (en mujeres), la reflexión peritoneal, formando el fondo de saco

rectovesical / rectouterino o de Douglas (Figura 2-1, Figura 2-2, Figura 2-5). Muestra una

altura variable, especialmente en mujeres donde puede llegar a encontrarse hasta 5 cm

del margen anal [3,25,29]. El recto presenta en su mayor parte una localización

extraperitoneal, atravesando el recto alto al peritoneo en la cara posterior de la

reflexión de forma oblicua. Por ello, las paredes anterior y lateral del recto alto y la cara

anterior de recto medio se localizan intraperitoneales, mientras que la cara posterior

del recto alto es extraperitoneal (Figura 2-5) [3,27].


Figura 2-4. Anatomía del recto, corte coronal

Figura 2-5. Peritoneo y fascias adyacentes al recto, corte sagital.


El canal anal (Figura 2-6) se encuentra en el recto bajo, extendiéndose desde un punto

de vista quirúrgico unos 3-4 cm en varones y 2-3 cm en mujeres [25,27]. Lo limitan el

margen anal en su zona caudal y el borde superior del músculo puborrectal y la inserción

del músculo elevador en el recto en su zona craneal [3,25]. Está formado por dos

esfínteres concéntricos con una lámina intermedia que constituye el espacio

interesfinteriano, que contiene grasa, tejido areolar y la continuación de la capa

muscular longitudinal de la muscular propia del recto [28,29]. El esfínter interno está

formado por músculo liso, continuación de la capa circular interna de la muscular propia

del recto; es responsable del 85% del tono del complejo esfinteriano. El esfínter externo,

más largo, presenta músculo estriado con inserciones en el ligamento anococcígeo y en

el diafragma urogenital; es responsable del 15% del tono del complejo y de la

continencia voluntaria. Su mitad caudal la forma la continuación de las fibras musculares

del músculo elevador del ano, que conforman el esfínter externo propiamente dicho; en

su mitad superior estas se unen al músculo puborrectal, que presenta una morfología

en U paralela al suelo de la pelvis con su porción cóncava rodeando al canal anal

[3,25,27–30].

El músculo elevador del ano (Figura 2-6) actúa como un cabestrillo que da soporte a las

estructuras pélvicas. Se extiende en dirección craneal en contigüidad con el margen

superior del esfínter externo, con una morfología aproximadamente en embudo

insertándose anteriormente en pubis y posteriormente en sacro. Divide dos espacios, el

supraelevador y el infraelevador; en este último a su vez se encuentran la fosa

isquiorrectal (de la que el elevador forma el techo) e isquioanal (lateral al canal anal),

con contenido graso y estructuras neurovasculares [3,26,31].


Figura 2-6. Anatomía de recto en resonancia magnética: reconstrucción coronal TSE T2w (A) y coronal respecto al canal anal SE T1w con saturación grasa tras administración de gadolinio intravenoso (B).

1 - Pared rectal, 2 - músculo elevador del ano, 3 - fosa isquiorrectal, 4 - fosa isquioanal, 5 - esfínter interno, 6 - esfínter externo, 7 - margen anal

El espacio supraelevador se subdivide en espacio perirrectal o mesorrectal (central) que

contiene grasa y pararrectal (periférico) que contiene tejido conectivo [31]. Ambos se

encuentran separados por una lámina fibrosa perteneciente a la fascia visceral pélvica

que lo rodea posterior y lateralmente. Anteriormente esta se une a la fascia de

Denonvilliers, que cubre dorsalmente la próstata y vesículas seminales. En conjunto

forman la fascia mesorrectal [3,25,29]. En el espacio mesorrectal se encuentran

estructuras vasculares, ganglios y grasa rodeando al recto, en menor medida en su zona

anterior y caudal. La cuantía de grasa a este nivel se correlaciona con la proporción de

grasa visceral, pero no con la edad ni el índice de masa corporal [25,26].


En cuanto a su vascularización, el recto está irrigado por tres arterias: rectal superior,

media e inferior. La arteria rectal superior es una rama terminal de la arteria mesentérica

inferior que se ramifica hasta aproximadamente 8 cm proximal al margen anal, desde

donde conforma el plexo hemorroidal alcanzando recto inferior y canal anal. La arteria

rectal media puede originarse de la arteria ilíaca interna o menos frecuentemente de la

arteria pudenda, con un aporte arterial variable para el recto bajo. La arteria rectal

inferior se origina en la arteria pudenda, con ramas hacia el canal anal. Las venas siguen

una estructura similar, surgiendo de los plexos hemorroidal y perirrectal: la vena rectal

superior (con mayor flujo) drena en la vena mesentérica inferior; la rectal media es

tributaria de la vena ilíaca interna y la inferior en vena pudenda, drenando finalmente a

vena cava inferior [27].

2.2 Cáncer de recto

El cáncer colorrectal es el tercero en frecuencia global, sólo detrás del cáncer de pulmón

y mama, y el más frecuente de origen gastrointestinal; representa la segunda causa más

frecuente de mortalidad secundaria a patología neoplásica, con una estimación

aproximada de 50.500 casos en 2018 en Estados Unidos y una tasa anual de 4-

10/100.000 en la Unión Europea [1–3,5]. Entre el 33 y el 42% de todos los cánceres

colorrectales tienen su origen en la región rectal (el 30% de estos a menos de 6 cm del

margen anal), con una estimación de más de 43.000 nuevos casos en Estados Unidos a

lo largo de 2018; en la Unión Europea se ha descrito una incidencia anual aproximada

de 125.000 casos, con más de 14.000 nuevos casos en Reino Unido en 2015 [1–3,32,33].


A pesar de ello, se ha observado una disminución en la incidencia (de 60,5 por cada

100.000 habitantes en 1976 a 46,4 en 2005), con una disminución aproximada del 2,9%

anual entre 2005 y 2014, así como una disminución de casi el 50% en la mortalidad con

respecto a su pico máximo histórico [4,34]. En las dos últimas décadas, la tasa de

supervivencia en casos sin diseminación a distancia ha aumentado del 45,2 al 69,2% [5].

Ello se debe posiblemente a los avances en diagnóstico precoz, prevención y

tratamiento [2]. Es ligeramente más frecuente en varones (3:2) [35]. Si bien la edad

media de diagnóstico ronda los 70 años, se ha observado un aumento de causa

desconocida en la incidencia de casos en pacientes menores de 50 años, que se prevé

que continuará en los próximos años [1,36].

Hasta el 98% de los tumores de recto corresponden a adenocarcinomas [26]. La

diferenciación mucinosa representa un subtipo de adenocarcinoma altamente

infiltrante, con menor respuesta al tratamiento y peor pronóstico [37,38]. Se ha

observado relación entre su aparición y dietas bajas en fibra y ricas en grasas y proteínas

de origen animal, antecedentes familiares y de enfermedad inflamatoria intestinal [35].

Si bien pueden aparecer otras estirpes histológicas, son relativamente raras [26]:

El linfoma rectal (1,3%) ha aumentado su incidencia secundariamente a una

mayor aparición en la población HIV positiva [27,37].

Los tumores mesenquimales incluyen varios tipos. Los más frecuentes son los

tumores del estroma gastrointestinal (GIST, menos del 1% de casos),

dependientes de la muscular propia. Los leiomiomas y leiomiosarcomas son

también tumores mesenquimales pero de muy baja frecuencia [27].


El tumor carcinoide (0,1%) puede aparecer de forma infrecuente [37].

Las metástasis en recto son más frecuentemente secundarias a invasión directa

de tumores vecinos (próstata, útero, vagina o vejiga), marcadamente dificultada

por la fascia de Denonvilliers. También es posible la diseminación hematógena y

la linitis plástica [27,37].

El carcinoma de células escamosas, originado en canal anal (línea dentada), con

diferente estadiaje, tratamiento y pronóstico [35].

Los signos y síntomas más frecuentes son hematoquecia, dolor rectal o perineal, cambio

en el hábito intestinal y tenesmo [35]. El diagnóstico inicial se basa en el tacto rectal y la

rectoscopia / colonoscopia (valorando la posibilidad de otros focos sincrónicos de

tumor), con toma de biopsias y confirmación histológica de malignidad [1,2,19]. Se

acompaña de una valoración clínica y funcional de cara a la toma de decisiones

terapéuticas, así como evaluación de antecedentes familiares, antígeno

carcinoembrionario (CEA) y parámetros analíticos de función hepática, renal, etc.

[1,2,35,39]. Es necesaria una cuidadosa valoración de la muestra en biopsias

endoscópicas para determinar la presencia de invasión de la muscular, que limitaría el

uso de técnicas menos agresivas [2].

La evaluación y estadiaje con pruebas de imagen juega un papel crítico en la toma de

decisiones terapéuticas. Por un lado, para valorar la posibilidad de diseminación

metastásica, habitualmente con tomografía computarizada (TC) toracoabdominal; otra

posibilidad es la tomografía por emisión de positrones (PET), menos frecuente por su

menor disponibilidad [1,2,8,19,39]. Por otra parte, para determinar el grado de


infiltración local en tumores localmente avanzados, habitualmente mediante ecografía

transrectal o resonancia magnética pélvica [1,2,8,19,39]. La localización habitual de las

metástasis varía en función de la porción afecta, debido a las características del drenaje

venoso: hígado, vértebras dorsolumbares y ganglios periaórticos en recto medio/alto;

hígado y pulmón en recto bajo [35].

Para el estadiaje se tienen en cuenta parámetros como el grado de extensión local, la

afectación de ganglios regionales y de vísceras a distancia, según las recomendaciones

del American Joint Committee on Cancer (Tabla 2-1 y Tabla 2-2) [40]. No obstante, en el

caso del cáncer de recto existen ciertos factores a tener en cuenta que no se encuentran

recogidos en el estadiaje TNM, pero de gran importancia como factores pronósticos y

de supervivencia, por tanto con posible influencia en la toma de decisiones terapéuticas

(Tabla 2-3):

La extensión del tumor más allá de la pared se considera T3, al igual que en otras

localizaciones, y ha demostrado ser un factor pronóstico independiente de

supervivencia [8]. Sin embargo, en el cáncer de recto las secuencias de alta

resolución han permitido una subclasificación del estadio T3 basada en la

profundidad de la invasión más allá de la muscular propia (T3a, < 1 mm / T3b, 1

- 5 mm / T3c, 6 - 15 mm / T3d, > 15 mm). Su valoración por RM es valiosa desde

un punto de vista clínico y puede usarse en la evaluación histológica. Sin

embargo, en la actualidad no está incorporada en el TNM [1,41].


Clasificación Clínica TNM (AJCC 7ª ed.) [40]

T—Tumor primario TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ: invasión de la lámina propia a T1 El tumor invade la submucosa. T2 El tumor invade la muscularis propia. T3 El tumor invade la subserosa o los tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados

T4 El tumor invade directamente otros órganos o estructurasb, c, d y/o perfora el peritoneo visceral.

T4a El tumor perfora el peritoneo visceral. T4b El tumor invade directamente otros órganos o estructuras

N—Ganglios linfáticos regionales NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales N1a Metástasis en 1 ganglio linfático regional N1b Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos regionales

N1c Depósito(s) de tumor, es decir, satélites e, en la subserosa, o en tejido blando pericólico o perirrectal no peritonealizado sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales

N2 Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales N2a Metástasis en 4-6 ganglios linfáticos regionales N2b Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales

M—Metástasis a distancia M0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia

M1a Metástasis confinadas a un órgano (hígado, pulmón, ovario, ganglios linfáticos no regionales) sin metástasis peritoneales

M1b Metástasis en más de un órgano o en peritoneo a Tis incluye células cancerosas confinadas dentro de la lámina propia de la mucosa (intramucosa) sin extensión a través de la muscularis mucosa hacia la submucosa. b Infiltra hasta el peritoneo visceral para afectar la superficie. c La invasión directa en T4b incluye la invasión de otros órganos o segmentos colorrectales por medio de la serosa, confirmado en el examen microscópico, o para tumores en una ubicación retroperitoneal o subperitoneal, invasión directa de otros órganos o estructuras en virtud de una extensión más allá la muscular propia d Un tumor que se adhiere a otros órganos o estructuras, macroscópicamente, se clasifica como cT4b. Sin embargo, si no hay tumor presente en la adhesión, microscópicamente, la clasificación debe ser pT1-3, dependiendo de la profundidad anatómica de la invasión mural. e Los depósitos tumorales (satélites) son pequeños nódulos macroscópicos o microscópicos de cáncer en el tejido adiposo pericolorrectal del área de drenaje linfático de un carcinoma primario, que son discontinuos del primario y sin evidencia histológica de ganglios linfáticos residuales o estructuras vasculares o neurales identificables. Si la pared de un vaso es identificable en H-E, Elastina u otras tinciones, debe clasificarse como invasión venosa (V1/2) o invasión linfática (L1). De manera similar, si son identificables estructuras neurales, la lesión debe clasificarse como invasión perineural (Pn1). La presencia de depósitos tumorales no cambia la categoría T del tumor primario, pero cambia el estadio ganglionar (N) a pN1c si todos los ganglios linfáticos regionales son negativos en el examen patológico. H-E - hematoxilina eosina; UICC - Union for International Cancer Control; TNM - tumor, adenopatía, metástasis.

Tabla 2-1 Clasificación clínica TNM según el American Joint Committee on Cancer

(AJCC) staging manual (7ª ed.)


Clasificación Anatomopatológica TNM (AJCC 7ª ed.) [40]

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1, T2 N0 M0

Estadio II T3, T4 N0 M0

Estadio IIA T3 N0 M0

Estadio IIB T4a N0 M0

Estadio IIC T4b N0 M0

Estadio III Cualquier T N1, N2 M0

Estadio IIIA T1, T2 N1 M0

T1 N2a M0

Estadio IIIB T1, T2 N2b M0

T2, T3 N2a M0

T3, T4a N1 M0

Estadio IIIC T3, T4a N2b M0

T4a N2a M0

T4b N1, N2 M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

Estadio IVA Cualquier T Cualquier N M1a

Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1b

Tabla 2-2. Clasificación anatomopatológica TNM según el AJCC staging manual (7ª ed.)

La afectación de la fascia mesorrectal por el tumor (no recogida en el estadiaje

TNM) pone en riesgo el margen de resección quirúrgico, lo que ha demostrado

ser un factor de riesgo de recidiva local y disminución de supervivencia. Ha

demostrado ser más crucial en la toma de decisiones que el estadio N [1]. La RM

permite una precisión diagnóstica de hasta el 86% en la predicción de su

infiltración [3,26,42]. Una distancia en RM de 1-2 mm de la fascia con respecto

al foco tumoral más próximo se considera segura para descartar infiltración,

habiendo demostrado una buena correlación histológica [2,3,43,44].

La infiltración de estructuras vasculares extramurales, con una incidencia del 19

– 36%, ha probado ser un factor de riesgo independiente para la aparición de


recidiva local o a distancia, aparición de metástasis sincrónicas o metacrónicas,

de afectación ganglionar y disminución de la supervivencia [8,45–53]. La

afectación de vasos dentro de la pared rectal y su significado pronóstico no son

bien conocidos en la práctica clínica actual [54]. Sin embargo, en pacientes con

un estadio II (ganglios negativos) e infiltración vascular extramural se ha

demostrado un pronóstico similar al de pacientes estadio III [55]. Se ha

propuesto que émbolos malignos liberados desde vasos infiltrados pueden dar

lugar a metástasis a distancia [47]. Por ello, aunque las guías clínicas no lo

contemplan, algunos autores plantean el uso de tratamiento neoadyuvante en

dichos casos o incluso la indicación de quimioterapia convencional, ya que la

neoadyuvancia no tendría efecto sobre las micrometástasis ya existentes

[55,56].

La presencia de adenopatías malignas también representa un factor de riesgo

independiente de recidiva local, aparición de metástasis a distancia y

disminución de supervivencia [8,47]. Habitualmente aparecen de forma inicial en

la grasa mesorrectal, aproximadamente a la altura del tumor, extendiéndose con

posterioridad en dirección craneal (aproximadamente hasta 5 cm) y/o cadenas

linfáticas tributarias [3,57]. Si bien en otras neoplasias el tamaño de la

adenopatía en el eje corto es un criterio esencial en la valoración de malignidad,

en el recto se mostró insuficiente por la frecuencia de malignidad en ganglios de

pequeño tamaño (con un punto de corte 5 mm: sensibilidad 66%, especificidad

76%); se han propuesto diferentes criterios diagnósticos a seguir, aunque sigue

siendo un tema a debate [9,26,32,39].


Factores de riesgo en el cáncer rectal

Recurrencia Pronóstico / supervivencia

Estadio T Estadio T

Afectación de fascia mesorrectal Afectación de fascia mesorrectal

Número de adenopatías Estadio N

Extensión extracapsular Infiltración vascular extramural

Nódulos satélites

Grado de diferenciación histológica

Infiltración vascular extramural

Tabla 2-3. Factores de riesgo pronósticos y de recurrencia en cáncer rectal [58,59]

En cuanto al tratamiento, se recomienda la valoración individual de los casos mediante

comités interdisciplinares para la toma de decisiones [1,2,39]. En la actualidad, el

tratamiento quirúrgico de elección es la resección mesorrectal completa, ya sea por vía

anterior, laparoscópica o transanal [1,2,60]. Introducida a principios de los 80, esta

técnica consiste en la resección en bloque del tumor con el segmento de recto afecto y

la grasa y tejido linfático perirrectal, contenido por la fascia mesorrectal [6]. Ha

demostrado una disminución en la tasa de recidiva local (del 32-35% al 4%), así como

menor morbilidad secundaria y aumento de la supervivencia (hasta un 80% de

supervivencia libre de enfermedad a los 5 años) [6,60–62]. En el caso de tumores de

recto bajo con afectación esfinteriana o fijación al suelo pélvico, puede ser necesaria la

realización de una resección abdómino-perineal [3,61]. En casos muy seleccionados está

recomendada la resección local transanal: tamaño menor a 3 cm, estadio bajo (T1, en

ocasiones T2) sin signos de infiltración local, bien o moderadamente diferenciados y a

menos de 8 cm del margen anal [1,2,63].


En neoplasias localmente avanzadas, con signos de extensión más allá de la pared

(directo o ganglionar), se debe valorar el tratamiento neoadyuvante con quimio-

radioterapia previo a la cirugía (QRT) [2]. Su objetivo principal es disminuir la tasa de

recidiva locorregional, donde ha demostrado en ensayos clínicos una reducción de

aproximadamente el 50% con respecto al tratamiento postquirúrgico (6 y 13%,

respectivamente), así como aumento de la supervivencia; por otra parte, puede

disminuir la agresividad, facilitar la resecabilidad y ayudar a mantener la función

esfinteriana en neoplasias de recto bajo, permitiendo en ocasiones técnicas quirúrgicas

con mayor preservación anatómica [2,61,64–66].

Sin embargo, tanto la cirugía como la QRT no están exentas de complicaciones

secundarias a medio y largo plazo: dolor crónico, proctitis, fístulas, incontinencia,

disfunción urogenital, fracturas patológicas e incluso la posibilidad de aparición de un

segundo tumor en el área radiada [1,67,68]. Por ello, y ante la posibilidad de

sobreestadiaje, en general se recomienda la neoadyuvancia a partir de un estadio II,

optando por el tratamiento adyuvante postquirúrgico en estadios iniciales bajos que

aumentan tras la valoración histológica o con márgenes quirúrgicos positivos; a

diferencia del anterior, este se orienta más hacia la prevención de diseminación

metastásica [1,2]. Algunos autores sugieren que, gracias a la estratificación de la

invasión perirrectal por RM, en tumores T3 con infiltración superficial milimétrica no

sería necesaria la QRT [69–71].

Últimamente, la demostración de casos de respuesta completa histológica en pacientes

tras el tratamiento neoadyuvante ha generado cierta polémica [64,72]. La cirugía mayor

no está exenta de complicaciones, con un 2 – 3% de mortalidad perioperatoria y una


tasa de complicaciones del 20 – 30% [73]. Se ha planteado la posibilidad de usar

protocolos de vigilancia activa en casos escogidos que muestren respuesta completa en

pruebas de imagen tras el tratamiento, aunque sigue siendo un tema a debate, con

varios ensayos clínicos en marcha; en cualquier caso, sería una opción viable sólo en

determinados centros y con un seguimiento evolutivo estrecho [2,7,9,74].

2.3 Estudio por imagen del cáncer de recto

Clásicamente, el papel de las pruebas de imagen en la valoración de las alteraciones

anorrectales era muy limitado. El desarrollo que han sufrido globalmente en los últimos

años ha aumentado la accesibilidad y precisión diagnóstica de los estudios. En el cáncer

rectal existe acuerdo en que la prueba diagnóstica de elección es la visualización directa

por colonoscopia, asociada a un estudio de extensión de la enfermedad mediante

Tomografía Computarizada [1,2,8,19]. El estadiaje locorregional, sin embargo, presenta

varios factores a considerar.

En general, el estudio de la pelvis en el cáncer de recto puede realizarse mediante

tomografía computarizada, ecografía transrectal o RM; se dispone de varios estudios

comparativos sobre la efectividad de las tres técnicas [75,76]. Existe acuerdo en la

utilidad de la tomografía para la detección de metástasis a distancia, pero su baja

resolución la hace poco recomendable para la valoración local (Figura 2-7) [75,77]. Con

respecto a otras técnicas, evidenció hace años una menor precisión diagnóstica en la

evaluación de adenopatías e infiltración de la fascia mesorrectal (56 - 89% para el

estadio T y 56 – 84% para el N) [2,58,75].


Figura 2-7. Cáncer de recto en imagen: Tomografía Computarizada, Resonancia Magnética y Ecografía endorrectal.

Imagen de TC con contraste intravenoso (A) y RM de pelvis T2w TSE (B) del mismo paciente, ambas con cortes coronales. Si bien en ambos es posible apreciar una neoplasia intraluminal en recto alto (flecha) y ganglios en la

grasa adyacente (puntas de flecha), la RM aporta una definición superior de las características de la masa, grado de infiltración de la grasa adyacente y alteraciones en los ganglios que sugieran malignidad. En la Ecografía endorrectal

(C) de otro paciente puede apreciarse la excelente definición superficial, pero con pérdida de resolución progresiva en profundidad.

Con la ecografía transrectal se han documentado sensibilidades y especificidades de

hasta el 81% - 96% y 91% - 98%, respectivamente, para el tumor principal (T); sus

mejores resultados corresponden a la diferenciación de estadios bajos (T1 - T2), donde

puede precisar lesiones limitadas a la mucosa o submucosa con elevada precisión

diagnóstica, lo que ofrece la posibilidad de resección local [9,19,78,79]. Sin embargo, su

eficacia se ve dificultada por la limitada resolución en profundidad de la técnica y campo

de visión: la valoración sería problemática en tumores estenosantes, voluminosos o

localizados en recto alto, dificultada por la disminución en el calibre de la luz o el dolor

por la manipulación; también en la valoración de los ganglios linfáticos más profundos

o la fascia mesorectal [8,19,80–84]. Datos más recientes han reflejado menor precisión

en el estadiaje por ecografía transrectal, llegando a recomendarse sólo en los casos


donde la RM esté contraindicada (por ejemplo, presencia de marcapasos o implantes

metálicos no RM-compatibles) [2,85,86].

Desde el comienzo de su aplicación en 1986, la RM ha demostrado grandes ventajas en

la valoración del cáncer de recto [87]. Permite un magnífico contraste entre tejidos

blandos y estudio multiplanar, que facilitan el estudio de la anatomía y la caracterización

de las lesiones; la posibilidad de estudiar la pelvis completa ayuda a valorar por

completo la afectación de estructuras vecinas; el uso de antenas de superficie evita los

problemas de la manipulación endorrectal, lesiones altas u obstructivas; por último, la

ausencia de radiación o efectos secundarios conocidos (sin necesidad de usar contrastes

intravenosos) resulta beneficiosa, especialmente en pacientes con antecedentes de

nefropatía o a los que se realizará repetidamente estudios de imagen [3,37].

En general, en el cáncer de recto las guías clínicas recomiendan el uso de la RM dada su

capacidad para valorar la infiltración adyacente y las posibles adenopatías con buenos

resultados; además, aporta una elevada precisión diagnóstica para la afectación de la

fascia mesorrectal, en menor medida para la infiltración vascular extramural, datos que

si bien no tienen implicaciones en el estadiaje constituyen importantes factores de

riesgo de recidiva local y a distancia [1,2,8,19,39,58,82]. En estos últimos, la RM se ha

evidenciado más precisa que la ecografía endorrectal [1,9,24]. Además, en pacientes con

QRT previa permite diferenciar entre focos de persistencia tumoral y cambios

secundarios al tratamiento, algo complejo con ecografía transrectal; si bien muestra una

correlación histológica aceptable, se ve limitada sobre todo por los cambios secundarios

al tratamiento, que condicionan un mayor sobreestadiaje [22,23,25,58,88,89].

Actualmente, la RM se considera el estudio de primera elección, salvo por la


diferenciación de lesiones con infiltración superficial o contraindicación específica

[1,2,8,9,19,58].

Existen en la literatura referencias a buenos resultados con otras técnicas alternativas,

pero aún no se recomiendan para el uso rutinario o simplemente no están disponibles

en el mercado: por ejemplo la RM con contraste dinámico, el PET o el uso de contrastes

específicos en RM como las partículas superparamagnéticas de óxido de hierro ultra-

pequeñas (USPIO) y el gadofosveset [24,90–94]. El uso del PET puede plantearse como

opción en casos de existir factores de alta sospecha de metástasis a distancia o elevación

del antígeno carcinoembrionario [1].

2.4 Resonancia magnética en el recto: secuencias y hallazgos

Los estudios de recto se pueden realizar de forma rutinaria con aparatos de RM de 1,5

a 3 Tesla (T), con una duración aproximada de entre 30 y 45 minutos; si bien es posible

su realización con 1T, no es recomendable [3,82]. Se recomienda el uso de antenas body

de superficie de entre 8 y 32 canales, que aportan una buena resolución de estructuras.

Si bien las antenas endorrectales permiten mayor resolución adyacente y mejor

diferenciación de las capas de la pared rectal, presenta varios inconvenientes que hacen

poco recomendable su uso: elevado precio, molestias asociadas a la introducción,

pérdida de resolución al aumentar la profundidad, dificultad para valorar recto alto o

porciones distales a lesiones estenosantes [3,30,32,82,84].

El estudio se realiza con el paciente en posición supina; es posible la administración


previa de un enema de limpieza, aunque hay autores que no lo consideran necesario

[3,26,30,32,84]. Existe cierta controversia sobre la conveniencia de administrar

contraste intrarrectal en estudios orientados a la búsqueda de neoplasia. Algunos

autores lo contraindican, mientras que otros recomiendan la introducción vía rectal de

50 - 100 cc de gel ecográfico (contraste positivo) o de sulfato de bario diluido mezclado

con moléculas de hierro (contraste negativo por sus características magnéticas)

[3,9,22,29,82]. Las reservas se deben a la posibilidad de sobreestadificación de los

tumores: la compresión de la grasa perirrectal secundaria al contenido podría inducir a

falsos positivos en cuanto a la infiltración de la fascia mesorrectal, al aumentar la

proximidad del tumor, y dificultar la valoración de las adenopatías [22,29,82]. Asimismo

existe controversia en cuanto a la necesidad de administrar espasmolíticos durante el

estudio (glucagón o butilescopolamina, dependiendo del centro y del paciente); se

defiende su utilidad para prevenir artefactos secundarios al movimiento de asas

intestinales, sobre todo en secuencias sagitales y al usar equipos de 3T, más sensibles a

dichos artefactos [3,9,22,29,82].

2.4.1 T2w y T2w de alta resolución

Inicialmente se realizan tres secuencias de localización de escasa duración en dirección

axial, coronal y sagital a la pelvis, abarcando desde crestas ilíacas a sínfisis púbica, sobre

las que se basa la angulación y campo del resto del estudio. Para ello se usan secuencias

Turbo Spin-Echo o Fast Spin-Echo potenciadas en T2 (T2w) con un grosor de 5-6 mm, que

permiten una buena diferenciación de estructuras y un gran contraste respecto al


líquido y tejido fibroso [3,25,30,84]. Las secuencias posteriores se adquieren con una

amplitud de campo (field of view) más reducida y centrado en la porción patológica del

recto y / o canal anal [3].

Las secuencias potenciadas en T2 de alta resolución (HRT2w), desarrolladas hace

aproximadamente 20 años, se consideran hoy en día las secuencias centrales para la

valoración y estadiaje del cáncer de recto por RM [10,11,20,95]. Permiten una buena

diferenciación de las distintas capas de la pared rectal: desde la luz a la periferia, una

primera lámina hiperintensa correspondiente a la mucosa y submucosa (no

diferenciables mediante RM salvo en algunos estudios con aparatos de 3T o mayor

potencia); una segunda capa hipointensa correspondiente a la muscular propia; la grasa

perirrectal que los rodea se muestra hiperintensa, y por último una nueva lámina fina

hipointensa periférica en relación con la fascia mesorrectal [3,24,26]. En el canal anal,

los músculos esfinterianos se muestran hipointensos, más marcadamente en el caso del

esfínter externo, con una lámina intermedia hiperintensa que corresponde a la grasa del

espacio interesfinteriano [3].

Las secuencias HRT2w se efectúan con cortes más finos (3 mm o menos de separación)

y mayor detalle, orientadas en base al eje longitudinal del segmento afecto por el tumor

(es decir, la teórica luz a ese nivel). Con respecto a dicho eje se realizarán proyecciones

axiales (perpendiculares a la pared del segmento afecto), coronales y sagitales, aunque

en lesiones largas o tortuosas es posible realizar adquisiciones respecto a varios ejes

(Figura 2-8) [3,9,22]. Los cortes axiales facilitan la detección de infiltración de la grasa o

de la fascia mesorrectal; los cortes coronales muestran su relación con el canal anal, y

los sagitales su extensión y relación con estructuras pélvicas o reflexión peritoneal


[9,24]. En tumores que afecten a recto bajo, una secuencia en proyección semicoronal

(paralela al eje del canal anal y perpendicular al suelo pélvico) será de gran ayuda para

valorar la afectación del complejo esfinteriano, que puede afectar al estadiaje y

abordaje quirúrgico; dada la proximidad entre fascias y estructuras a ese nivel y la

influencia de la extensión en la elección de la técnica quirúrgica apropiada, una

angulación precisa es esencial [9,24,25,63].

Las secuencias Fast Spin-Echo potenciadas en T1 (T1w) no han demostrado un claro

beneficio en el diagnóstico del cáncer de recto, por lo que no se recomienda su uso

[3,9,24–26,82]. Puntualmente pueden ayudar a diferenciar zonas de contenido

mucinoso o hemático [26]. Las zonas de fibrosis residual al tratamiento QRT serán

hipointensas tanto en T1w como en T2w [30]. Algunos autores recomiendan el uso de

secuencias T1w tras administración de contraste intravenoso, que podría facilitar la

detección de focos de infiltración tumoral o la afectación vascular, pero no se ha

demostrado una clara utilidad [96–99].

Las secuencias T2w tridimensionales permiten la adquisición de un volumen para un

reformateo multiplanar posterior que puede ayudar en la interpretación del estudio en

algunos casos; no obstante, no existen claras evidencias que apoyen su uso [29,63,100].

La aplicación de saturación grasa para eliminar su señal o las secuencias STIR (Short Tau

Inversion Recovery) tampoco suelen usarse en el estudio del cáncer de recto, aunque

pueden tener un papel en procesos inflamatorios asociados [9,24,26,82].


Figura 2-8. Orientación de las secuencias HRT2w con respecto al eje longitudinal del tumor

Representación esquemática del plano de corte sobre la imagen en sagital de la pelvis (izquierda) y ejemplo de la imagen resultante en RM (derecha): corte axial al eje del tumor (A y B), coronal al eje del tumor (C y D) y coronal al

canal anal (E y F), este último sólo realizado en tumores de recto bajo con posible infiltración esfinteriana

* Óvalo azul en esquema – teórico tumor; punta de flecha - tumor; estrella – vejiga)


2.4.2 Secuencias potenciadas en difusión

En un medio líquido sin limitaciones, las moléculas de agua experimentan cambios de

velocidad cada vez que una molécula colisiona con otra, tanto en magnitud como en

dirección, lo que determina un movimiento incoherente llamado movimiento

browniano [101,102]. Las secuencias potenciadas en difusión (DWI) permiten

representar gráficamente el grado de desplazamiento aleatorio de los protones del agua

dentro de un tejido y sus diferencias en un intervalo de tiempo específico [101,102]. Ello

puede aportar datos interesantes acerca de las propiedades biofísicas del mismo, tales

como microestructura, densidad y organización celular, sin necesidad de pruebas

invasivas [102,103].

El movimiento en el interior de un tejido orgánico no es totalmente aleatorio, ya que lo

limitan los distintos compartimentos tisulares, membranas y organelas celulares. Por

ello, la densidad celular y el estado de las membranas celulares son elementos clave en

el grado de limitación (o restricción) del movimiento de las moléculas de agua [14,102].

La velocidad de difusión es diferente en el espacio intracelular y extracelular: en el

intracelular es más lenta, debido a la mayor cantidad de barreras físicas, mientras que

en el extracelular es mayor [104]. En consecuencia, la difusión de las moléculas de agua

estará en relación con la proporción de ambos espacios (Figura 2-9) [104]. Zonas de alta

densidad celular, como focos de infiltración por tumores hipercelulares o abscesos,

condicionan limitaciones al movimiento libre de las moléculas o restricción a la difusión;

en cambio, áreas de baja densidad celular (quistes simples, vísceras huecas, conductos)

o con alteraciones de la membrana (necrosis) permiten mayor movilidad o ausencia de

restricción [14,102,105].


Figura 2-9. Esquema de movimiento aleatorio de moléculas de agua en los tejidos.

El predominio del espacio extracelular (derecha) permite un mayor grado de movimiento aleatorio. En casos en que este disminuye, por ejemplo zonas de alta celularidad (izquierda) el movimiento se ve restringido.

La DWI se basa en secuencias Spin-Echo T2w [101]. En ellas se puede cambiar la

magnitud del valor b, que depende de la amplitud, de la duración del gradiente y del

intervalo de tiempo entre la aplicación de los gradientes; la sensibilidad a la difusión del

agua varía de acuerdo con el valor b utilizado [101,102]. Suelen adquirirse dos o tres

valores b, incluyendo uno bajo (0 - 50 s/mm2, sin ponderación en difusión) y uno más

alto (800-1000 s/mm2), limitados por la potencia del equipo; no se recomienda el uso

de un valor b máximo menor de 800 [9,101,102]. Por cada valor b se obtiene una serie

de imágenes, habitualmente representada en escala de grises (Figura 2-10). Las

imágenes adquiridas con valores bajos presentan una buena relación señal/ruido pero

poca ponderación de la difusión, mientras que con b alto aumenta la ponderación de la

difusión pero con mayor distorsión de la imagen [101].

El objetivo de las imágenes de DWI es la valoración cualitativa (visual); sin embargo,

existe un segundo componente que permite el análisis cuantitativo: el coeficiente de


difusión aparente o mapa ADC, que representa una medida de la difusión a lo largo del

tiempo [15,102]. Se basa en un cálculo matemático realizado automáticamente por el

equipo: logaritmo negativo del radio de un mínimo de dos sets de imágenes adquiridas,

relacionando aquellas obtenidas sin la aplicación de un gradiente de difusión (b=0

s/mm2) con las adquiridas luego del empleo del gradiente de difusión (por ejemplo,

b=400, 800 o 1000 s/mm2) [101,102,106]. Suele representarse como una imagen en

escala de grises que refleja las diferencias de difusión de las moléculas de agua en un

sector determinado (Figura 2-10), donde puede seleccionarse un área de interés para

medir el promedio en mm2/s [102].

En cuanto a la interpretación de las imágenes, su contraste depende del grado de

movimiento de las moléculas de agua en un tejido, diferente en función de la restricción

como se ilustra en la Figura 2-10. Áreas de movimiento libre muestran hiperintensidad

en valores b bajos, con pérdida de intensidad a medida que aumentan, y tonos gris claro

o intensos en mapa ADC [14,101,102]. Zonas de alta celularidad, normales (cerebro,

tejido linfático, mucosa intestinal) o patológicas (tumor, absceso), limitan el movimiento

libre de las moléculas, por lo que muestran persistencia de la hiperintensidad hasta

valores b altos con supresión de la señal de fondo; ello sugiere restricción a la difusión,

aunque requiere del análisis del mapa ADC, donde mostrarán un color gris oscuro

[12,14,101,102,105]. No obstante, la interpretación puede ser compleja ya que la

presencia de fibrosis, necrosis, neovascularización o hemorragia pueden modificar las

propiedades de difusión de las moléculas de agua [15].


Figura 2-10. Comportamiento de los valores b en DWI y ADC: tumor Vs. líquido.

RM de pelvis, cortes axiales. En la secuencia HRT2w (izquierda) puede observarse una masa intraluminal (flecha blanca) discretamente heterogénea, con hiperintensidad periférica en la luz rectal que se mantiene permeable

correspondiente al gel administrado vía rectal para la prueba (flecha negra). Puede observarse que en las secuencias DWI (centro) la masa mantiene una moderada hiperintensidad hasta valores b elevados, con hipointensidad en mapa ADC (derecha), compatibles con restricción a la difusión. Sin embargo, el gel intraluminal pierde señal a

medida que aumenta el valor b y se muestra hiperintenso en ADC (ausencia de restricción).

A pesar de su utilidad, la DWI presenta serias limitaciones: la baja señal/ruido de los

valores altos causa una mala definición de la imagen; tiene una alta sensibilidad a los

artefactos de susceptibilidad magnética (diferencia de campo magnético en la interfase

de tejidos diferentes), respiratorios y de pulsatilidad; además, los valores del mapa ADC

pueden variar a causa de los diferentes equipos, valores de b usados, observadores o

por causas biológicas, disminuyendo su aplicabilidad [14,101,102,107].

Su uso inicial se centró hace más de dos décadas en la neurorradiología, donde demostró

gran utilidad en procesos isquémicos y neoplásicos [108,109]. Posteriormente su

investigación se extendió a otras zonas; sin embargo, los artefactos secundarios al

movimiento respiratorio y peristaltismo, flujo sanguíneo y de susceptibilidad química

impedían su aplicación en el abdomen [13,110]. El desarrollo de nuevas secuencias de

adquisición paralela hace aproximadamente 15 años permitió disminuir su duración y al

mismo tiempo la severidad de los artefactos; gracias a ello pudo comenzarse a valorar


su posible utilidad en procesos inflamatorios y neoformativos abdominales, con

excelentes resultados iniciales [12,13].

En la actualidad, su utilidad en el cáncer de recto sigue a debate, a lo que hará referencia

más ampliamente en el apartado 3.4 Aplicaciones de la difusión. Por norma general, se

recomienda su uso en la valoración del cáncer de recto tras tratamiento QRT, ya que

parece aumentar la sensibilidad para focos residuales y la diferenciación respecto a las

áreas de fibrosis; sin embargo no existe suficiente evidencia científica que apoye su

utilidad en el estadiaje primario [9,15,19,22,82].

2.4.3 Características del cáncer de recto en RM

El adenocarcinoma de recto suele presentarse como una masa, pólipo o zona de

engrosamiento mural variable (grosor mural normal ≤ 3 mm), mínimamente

hiperintenso en secuencias T2w con respecto a la capa muscular propia y

moderadamente hipointensos respecto a la submucosa y grasa perirrectal (Figura 2-11);

en DWI muestra restricción a la difusión, con hiperintensidad en valores de b altos e

hipointensidad en ADC que puede ayudar a su detección (Figura 2-12) [3,26,105,111].

En casos con diferenciación mucinosa, dicho contenido se apreciará como focos de

tamaño variable con marcada hiperintensidad (mayor que la de la submucosa) en T2w,

así como en DWI aunque sin hipointensidad en ADC (Figura 2-12) [37].

La invasión de la grasa perirrectal en estadios T3 o superiores se aprecia cono zonas de

mala delimitación del límite entre el borde externo de la pared y la grasa, con


lobulaciones proyectándose hacia ella [26]. Debe diferenciarse de la reacción

desmoplásica, que constituye una reacción inflamatoria benigna del tejido adyacente al

tumor y no está en relación con infiltración neoplásica (Figura 2-13); se muestra como

estructuras lineales hipointensas en T2w extendiéndose desde la pared afecta hacia la

grasa perirrectal [3,9]. La distinción entre ambas puede ser compleja [23,88,89]. Al

aplicar un patrón nodular como criterio de sospecha, se ha descrito un aumento del

valor predictivo positivo para infiltración con respecto al patrón espiculado (98% y 65%,

respectivamente) [97].

Figura 2-11. Grados de infiltración mural por el tumor principal (T).

RM de recto en diferentes pacientes, TSE axial T2w (flecha blanca – tumor). A) Engrosamiento mural sin infiltración de la grasa, (estadio T2); la trabeculación fina adyacente corresponde a reacción desmoplásica. B) Lobulación milimétrica del tumor hacia la grasa adyacente, representando una infiltración leve (estadio T3 superficial). C)

Infiltración mayor de la grasa, con proximidad a la fascia mesorrectal pero sin afectarla (estadio T3 profundo). D) Marcada infiltración de la grasa perirrectal, fascia mesorrectal y reflexión peritoneal (punta de flecha) en su zona

anterolateral derecha (estadio T4a).


Figura 2-12. Adenocarcinoma mucinoso.

RM de recto, TSE axial T2w con saturación de grasa (A), DWI con valor intermedio de b (B) y ADC (C). En A se observa un marcado engrosamiento de la pared del recto, con intensidad intermedia (flechas blancas) y una zona de

hiperintensidad en su cara anterior (flecha negra). Si bien el área posterior muestra una intensidad intermedia en DWI con marcada restricción en ADC, compatible con tumor sólido (B y C, flechas blancas), la zona anterior presenta

hiperintensidad sin pérdida de señal en ADC, lo que sugiere un contenido mucinoso.

Figura 2-13. Reacción desmoplásica Vs. Infiltración tumoral.

RM de recto en diferentes pacientes, TSE axial T2w. Si bien en ambos casos pueden apreciarse especulaciones hipointensas adyacentes al engrosamiento mural, en A se presentan lineales finas (flechas blancas) en relación con

reacción desmoplásica, mientras q en B se asocian a lobulaciones milimétricas (flechas negras) sugestivas de infiltración tumoral de la grasa.


Los casos correspondientes a otras estirpes histológicas, menos frecuentes, pueden

presentar algunas características particulares aunque inespecíficas [26]:

El linfoma rectal suele aparecer como una masa homogénea o importante

engrosamiento mural concéntrico hiperintenso en T2w, con disminución de la

luz pero sin obstrucción (lo que lo diferencia del adenocarcinoma, con mayor

tendencia a ocluir), asociado a adenopatías abundantes [27,37].

Los tumores mesenquimales (GIST, leiomiomas y leiomiosarcomas) son un

diagnóstico de sospecha ante masas de gran tamaño, exofíticas y de bordes lisos

bien delimitados que expanden la pared rectal, habitualmente sin adenopatías.

Se muestran moderadamente hiperintensos en T2w, con marcado realce

heterogéneo en el caso de administrar contraste intravenoso al tratarse de

lesiones hipervasculares (Figura 2-14). Pueden contener zonas de necrosis o

hemorragia, que a veces se comunican con la luz rectal y se cavitan [27,37].

Figura 2-14. Tumor GIST rectal.

RM de recto, cortes axiales T2w TSE (A) y T1w SE con saturación grasa tras administración de gadolinio intravenoso (B). Se observa una masa (flecha) dependiente de la pared lateral del recto medio (estrella)

protruyendo hacia la grasa perirrectal, bien delimitada y sin signos de infiltración de grasa. Muestra hipointensidad con focos centrales de necrosis en T2w y realce marcado tras administración de contraste.


El tumor carcinoide se presenta como masas solitarias de base amplia y bordes

lisos que protuyen hacia la luz [37].

Los ganglios benignos pueden mostrarse hipo, iso o hiperintensos en secuencias T2w;

pueden presentar cierta hiperintensidad interna secundaria a grasa en el hilio e

hipointensidad fina periférica debida a su cápsula [112]. Determinados aspectos sobre

los criterios diagnósticos se discuten más ampliamente en el apartado 3.2 Criterios de

malignidad de los ganglios regionales. En general, un aumento de su tamaño es

sospechoso, pero con gran superposición entre benignidad y malignidad; la presencia

de focos de heterogeneidad interna reflejaría áreas de infiltración, mientras que unos

márgenes irregulares se relacionan con la extensión extracapsular de la infiltración

(Figura 2-15) [112–114].

Figura 2-15. Características de los ganglios perirrectales en RM de recto (T2w TSE).

Las flechas blancas (A, B y F) señalan ganglios de características benignas: intensidad homogénea, hipointensidad laminar periférica, forma ovoidea y bordes lisos. Las adenopatías sugestivas de malignidad (flechas negras) pueden presentar heterogeneidad de la señal (B a F) o hasta focos necróticos (C), aumento de tamaño (C y D), morfología

esférica (C y D) y márgenes irregulares (E y F). Estrella blanca – tumor principal.


La utilidad de las secuencias potenciadas en difusión para las adenopatías resulta

controvertida, dado que también presentan marcado solapamiento de los hallazgos en

ganglios benignos y malignos; sin embargo ha demostrado ser útil para facilitar su

localización [3,25]. Este punto se discutirá más ampliamente en el apartado 3.4

Aplicaciones de la difusión.

Los nódulos satélites son depósitos tumorales en la grasa perirrectal sin continuidad con

el margen del tumor principal ni tejido ganglionar detectable; diferenciarlos de

adenopatías completamente sustituidas por tumor es muy complejo, no sólo en RM sino

también para el patólogo (Figura 2-16) [115,116]. De cara al estadiaje, representan un

estadio N1c aún en ausencia de otros ganglios patológicos y deben tenerse en cuenta

para la valoración de riesgo de la fascia mesorrectal (Tabla 2-1) [25,117].

Figura 2-16. Nódulo satélite.

RM de recto, T2w TSE, corte axial a nivel de tercio medio. Depósito tumoral discontinuo (flecha) sin restos histológicos de tejido linfático en la muestra, con invasión de la fascia mesorrectal (puntas de flecha).


La infiltración vascular extramural (EMVI) se observa en estructuras vasculares próximas

al tumor, secundaria a la diseminación neoplásica a través de los vasos o aparición de

trombo tumoral; la define la aparición de células tumorales en estructuras vasculares

más allá de la pared rectal [54]. Suele aparecer como zonas de dilatación o nodularidad

del vaso con una señal intermedia en secuencias T2w, similar a la de la lesión primaria,

y a veces irregularidad de sus bordes, normalmente adyacente a la zona tumoral (Figura

2-17 y Figura 2-18) [3,45,54]. Estudios histológicos han documentado un rango de

incidencia de EMVI entre el 19% y 36% [51,53,118–120]. Su importancia radica en su

correspondencia con un estadio tumoral T3 (presencia de neoplasia extramural), aún en

ausencia de focos de infiltración de la grasa perirrectal, representando un factor

pronóstico independiente para recidiva local, afectación ganglionar, tiempo libre de

enfermedad y aparición de metástasis [47,54,121,122].

La presencia de EMVI puede detectarse mediante RM con secuencias HRT2w, con alta

especificidad y moderada sensibilidad [48,54]. Sin embargo, la infiltración de pequeños

vasos (calibre menor a 3 mm) puede llegar a ser difícil de identificar debido a la

insuficiente resolución espacial o la presencia de artefactos de volumen parcial

(secuencias de 3 mm de grosor) [47,54]. La administración de contraste intravenoso

mejora la visualización de los vasos, y se ha descrito un aumento de los parámetros

diagnósticos de infiltración con su uso, aunque es controvertido [123,124]. También se

ha sugerido la posible utilidad de la DWI en estos casos [54]; sin embargo, un estudio

reciente no ha demostrado cambios en la precisión diagnóstica al añadirla a las

secuencias HRT2w en el estadiaje primario [125].

54 Impacto de la RM �

impacto de las secuencias potenciadas en difusión en la … · 2021. 1. 24. · anexo ii...

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