ICTERICIAS EN EL RECIÉN NACIDO.

DR. AGUIRRE AÑORVE RAFAEL

Moreno Martínez Jorge Eduardo. Ramos Sánchez Blanca Laura. Valdeolívar Benítez Maricela. Yokoyama Carreón Armando Eiji.

EQUIPO # 7:

Facultad de medicina

GRUPO 801

PRINCIPALES CAUSAS DE ICTERICIA EN EL PERIODO

NEONATAL

ICTERICIA FISIOLÓGICA

ICTERICIA PATOLÓGICA

2.O mg/dl > , 4-5 mg/dl (universal)

12% RN > 2.5 kg >12.9 mg/dlRN < 2.5 kg > 15 mg/dl

60% RN de término75- 80% prematuros

15-20% hiperbilirrubinemia

Producción de bilirrubina RN: 8.5 ±2.3mg/kg de peso Adulto : 3.6mg/kg de peso

Masa eritrocitaria por Kg de peso es mayor en el RN Vida eritrocitaria es menor en el RN 80 día (120 días) Ausencia o escasa flora bacteriana Incremento de la circulación enterohepatica

Bilirrubina indirectalibre:• Clínicos (deshidratación,

hipoxemia, acidosis)• Agentes terapéuticos

(ácidos grasos)• Drogas :

(estreptomicina, cloranfeni-col, ibuprofeno, alcohol, eri-tromicina)

Metabolismo de bilirrubinaen el feto.Aparece liq. Amniótico 12 Sdesaparece 36 ó 37 S

(circulación placentaria)

CRITERIO CLÍNICO DE HIPERBILIRRUBINEMIA

Datos clínicos ó factores de riesgo (daño neurológico)

Magnitud de la ictericia (niveles séricos)

• Peso al nacimiento menor de 1000 g.• Apgar menor de 3 a los 5 minutos• pa0² menor de 40 mmHg >2 horas• Temeratura rectal menor de 35° >4 horas• Hipoproteinemia menor de 4 g/dl• Hipoalbuminemia menor de 2.5 g/dl• Hemólisis ó deterioro clínico

MAGNITUD, Bilirrubina indirecta (BI) DX Hiperbilirrubinemia > 4mg% BI en cordón umbilical > 6mg% BI 12 horas de vida > 10mg% BI 24 horas de vida > 12mg% BI 48 horas de vida > 15mg% BI en cualquier momento

 

FIGURA 2. ZONAS DÉRMICAS DE PROGRESIÓN CÉFALO CAUDAL DE LA

ICTERICIA (ZONAS DE KRAMER)

 

Zona 1:4 a 7 mg/dl

Zona 2:5 a 8,5 mg/dl

Zona 3:6 a 11,5 mg/dl

Zona 4:9 a 17 mg/dl

Zona 5:> de 15 mg/dl

ICTERICIA FISIOLOGICA FASE I

Bilirrubina De termino (6.5 a 7 mg/dl) Prematuro (10 a 12 mg/dl)

FASE II

BI estable 2 mg/dl hasta el final de la segunda semana

Incluye los primeros 5

días de vida

En prematuros puede durar más de un

mes

CUADRO 2. MECANISMO FISIOLÓGICOS DE ICTERICIA NEONATAL

 Incremento en la carga de bilirrubina

• Aumento en el volumen eritrocitario.• Disminución de la sobrevida del eritrocitario.• Aumento en bilirrubina marcada tempranamente.• Aumento en la circulación enterohépatica de la

bilirrubina.Disminución dela captación dela bilirrubina.

• Disminución de la ligandina.

Disminución en la conjugación de la bilirrubina.

• Disminución en la actividad de la enzima uridindifosfoglucoronil-transferasa.

Defecto en la excreción de la bilirrubina.

• Excreción alterada pero no a un rango limitante.

 

Criterios para descartar ictericia fisiológicas

1. Ictericia en las primeras 24 horas de vida

2. Incremento de la concentración de la bilirrubina total por más de 5 mg/dl por día

3. Concentración sérica de bilirrubina total que excede los 12 mg/dl o 15 mg/dl en recién nacido de término ó prematuro respectivamente

4. Concentración sérica de bilirrubina directa que excede los 1.5-2 mg/dl

5. Ictericia clínica que persiste por más de una semana en el recién nacido prematuro

ICTERICIA PATOLÓGICA

*Laura Ramos* 801DR. AGUIRRE AÑORVE RAFAEL

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RN POR

ISOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL.

Excreción

Producción

BILIRRUBINAHiperbilirrubinemia

6% de los RN >2.5 kg

Niveles séricos > 12.9 mg/ dl.

“FACTORES DE RIESGO”

Predomina la: BI (No conjugada)

I. FACTORES DE ALTO RIESGO.Bilirrubina sérica total en el nivel zona alto riesgo.Ictericia observada en las primeras 24 h.Incompatibilidad ABO con Coombs directo (+), o enfermedad hemolítica conocida (Ej. Deficiencia de glucosa 6-fosfato)Edad gestacional 35-36 semanas.Hermanos previos que recibieron fototerapia.Cefalohematoma o equimosis extensos. Alimentación al seno materno exclusivamente, particularmente si no se alimenta en forma adecuada o pérdida de peso excesiva.

CUADRO 3. FACTORES PARA EL DESARROLLO DE HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA DE RN > 35 SDG.

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II.FACTORES DE RIESGO MENOR.Bilirrubina sérica total en la zona de alto o intermedio.Edad gestacional de 37-38 semanas.Ictericia observada previa al egreso.Hermanos previos con ictericia.Macrosomía en RN hijos madre diabética.Edad materna >ò= 25 años.Sexo masculino.

III. FACTORES DE BAJO RIESGO.(Estos factores están asociados con bajo

riesgo de ictericia significativa, enlistados en orden de menor importancia).

Bilirrubina sérica total en zona de bajo riesgo.Edad gestacional >ò= a 41 semanasAlimentados exclusivamente con fórmula láctea.Raza blanca.Alta después de 72 h.

CUADRO 3. FACTORES PARA EL DESARROLLO DE HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA DE RN > 35 SDG.

• NORMOGRAMA DE BHUTANI.

Determinación del nivel de

bilirrubina y su relación con:

BILIRRUBINA SÉRICA TOTAL DIARIA;* Identifica a

aquellos que desarrollarán:

Hiperbilirrubinemia Severa

*RUTINARIO*TODOS LOS

RN ANTES DEL ALTA.

La edad en horas del RN saludable con una:-Edad gestacional mayor a las 35 semanas -Peso > 2000 g -Sin evidencia de hemólisis u otra enfermedad grave.

NORMOGRAMA HORARIO DE BILIRRUBINA SÉRICA TOTAL25

20

15

10

5

0

Riesgo intermedio bajo

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Zona de BAJO RIESGO

Zona de ALTO RIESGO

Riesgo intermedio alto

957540

EDAD (horas)

BILI

RRUB

INA

SÉRI

CA (m

g/dL

)

*NORMOGRAMA DE BHUTANI*Zona de riesgo intermedio bajo: entre percentilo 40-75. Zona de riesgo intermedio alto: entre percentilo 75-95 .

Línea de alto riesgo; tasa de ascenso

= 0.2 mg/dl/hora

LR

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RN POR ISOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL

Incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh o ABO en la madre y el feto

Rh(-)

Anticuerpos materno

<Eritroblastosis fetal>

Madre Hijo AglutininasO+O+A+B+A+B+

A+B+B+A+

AB+AB+

Anti AAnti BAnti BAnti AAnti BAnti A

CUADRO 4*.

Página 249

Manifestaciones clínicas

Palidez e ictericia

Anemia severa

-Anasarca-Plétora

-Insuficiencia Congestión

Hematopoyesis

CUADRO 5*.

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DE ABO.

Madre grupo O, RN grupo A ó B y Coombs (+). Ictericia que aparece en 12-24 h después del nacimiento. Microesferocitosis en frotis de sangre.

Datos de laboratorio;* Cuenta reticulocitariaHto seriadoFrotis en sangre periféricaCoombs directa:(+) Por isoinmunización por Rh (-) en el ABO.Bilirrubina:Indirecta: Directa: nl ó

ANTICUERPOS ANTI-ERITROCITOS EN SUERO DE LA

MADREAnti-A 1:1024 Anti-B 1:512

6% es mayor después de 3er día

Diagnóstico prenatal;*

25-30% Nacen vivos pero sin TX Morirán

20-25% Si no son tratados adecuadamente *Nacerán muertos o

con anasarca.

META

Madre sensibilizada a un antígeno Rh y se embaraza

45-50% Sobrevivirán aún sin TX.

INDUCCION TEMPRANA DE PARTO

8%

Rh +

TÍTULO DE ANTICUERPOS DE LA MUJER intensidad de la isoinmunización y Amniocentesis

ÓBITO FETAL

>1:16 10% (antes del término)1:64 50%

> 1:8 (en dilución)

20 -36 SDG

1vez/semanaC/ 4 ó 5 sem

Análisis del Líquido Amniótico -ESPECTROFOTOMETRÍA

Se “lee” la Densidad Óptica del filtrado

comparándolo con un ”blanco” de agua

destilada en diversas longitudes de onda (700-350 micras)

• 450 MICRAS

DO del LA

* Incremento presencia de BILIRRUBINA

Filtro a oscuras

ZONA3

ZONA2

ZONA1

Enfermedad Grave con Muerte Fetal inminente

Enfermedad de intensidad variable

Pequeño Rh (–)ó Mínimo daño

Lesión

Desgarramiento fetal

TRANSFUSION FETO-

MATERNAISOINMUNIZACIÓN

Complicaciones;*

Complicaciones de la Enfermedad Hemolítica del RNa término o prematuro

Encefalopatí

a bilirrubiném

ica<Kernícteru

s>

Por bilirru-bina

Factores “no peligrosos”

LESION DEL SNC

PrematurezInfecc. Sistémicas

AcidosisHipoxia

HipotérmiaHipercapnia

Edos. Hiperosmolares

Drogas

KERNÍCTERUS Hallazgo patológico de pigmentación amarillenta de las neuronas

y necrosis neuronal de los ganglios basales y núcleos del tallo cerebral.

Atraviesa la barrera

HE

Ruptura dela

barrera HE

Enf. Hemolítica

del RNBIPENETRA EL ENCÉFALO

B-Libre B-Fija a albúmina

GANGLIOS BASALES-Hipocampo-Tálamo óp

-Hipotálamo – Cpo estriado

-Bulbo –Olivas –Puente- -N. Dentado –N. C. –

SARA –Céls. de los cuernos

ant.

FASE 1

FASE 2

Clínica

FASE 3

EstuporHipertonía

Deficiencia: Succión/ deglución

Reactividad (moro ausente o) Hipertonía

FiebreRetrocolis

OpistótonosDepresión neurológica

profundaApnea

CianosisConvulsiones

O Desaparec

e la Hipertonía

CoreoatetosisMov. ExtrapiramidalesPérdida de la audición

Anormalidades / miradaRetraso psicomotor

• ENCEFALOPATÍA POR BILIRRUBINA

• POSTKERNICTÉRICA

-Si el Px sobrevive-Todos Rn presentan HIPERTONÍA en fase

2

Tratamiento

Prenatal Transfusión fetal intrauterina

Postnatal

Exanguineotransfusión

Fototerapia

TRANSFUSIÓN FETAL INTRAUTERINA

8% De fetos afectados por enfermedad hemolítica Rh morirán antes de las 32 semanas

Dos factores

Dos evaluaciones espectrofotómetricas, la

segunda muestra aumento de DO en zona

2, pero no en zona 3

Un sólo incremento en la DO del líquido amniótico

en zona alta 3

Donador: sangre o Rh

negativo, compatible con suero de madre

Concentración de

hemoglobina : 26 a 28 g/100

ml

Primera transfución

Segunda transfusión

Tercera transfusión

Embarazo interrumpido 10 a 15 días tras última transfusión

• Sobrevida global en 70% de fetos

• 50% en caso de anasarca

Exanguineotransfusión

Corregir anemia severa

Prevenir encefalopatía por bilirrubina (kernicterus

Remover células

sensibilizadas por RH o ABO

Eliminar anticuerpo

libre en suero

INDICACIONES1. Niños con enfermedad hemolítica:

a. Anemia,Coombs positivo, Incremento de bilirrubina sérica de >0.5 mg/dl/h

b. Enfermedad por ABO, incremento de bilirrubina >1.0 mg/dl/hBilirrubina de >20mg/dl en cualquier momentoBilirrubina sérica de >15 mg/dl tras 36h

2. Niños con o sin enfermedad hemolítica (>20mg/dl)Prematurez, sepsis, hipoxia, acidosis, hipoproteinemia o drogas, evidencia de capacidad de unión reducida, Deficiencia de glucosa-6-fostato

3. 8 horas después de exanguineotransfusión sin cambios4. Paciente con Kernicterus5. Se administrara fototerapia para evitar posibilidad y riesgos

del “rebote”

Complicaciones

Vascular

Cardíacas

Electrolíticas

Coagulación

Infecciones

Otras

ProcedimientoAnti-A Anti-B

1.-catéter venoso (entrada)

2.-catéter arteria (salida)

10-20 ml(2-4 ml/Kg/min)

Dos veces el volumen

circulante de recién nacido

(7%)(200ml)

Cada 100 mlSV, PVC, calcio

iónico y glicemia

Al finalizarBH,

bilirrubinas, electrolito y

calcio

SV 15 min/1 hora30 min/ 2 o 3

horasAlimentación a 4

hrsGlicemia a 30 min,

1 y 2 horas

Fototerapia

Reducción por fotoisomerización y

fotooxidación

Isómeros configuracionales 90%

(Bilirrubinas E)Isómeros estructurales

10% (lumirrubina)

Luz azul(irradiación)mejor

que blanca

Kramer y Cols

Indi

cacio

nes

Rc con peso menor de 1500g., iniciar en primeras 24 hrs a pesar

de bilirrubina

RC con peso entre 1500 a 2000g con bilirrubina de 10mg/dl (sin

hemólisis) y 8mg/dl (con hemólisis

RC con peso entre 2000 a 2500g con bilirrubina de 13mg/dl (sin

hemólisis) y 10mg/dl (con hemólisis

Posterior a exanguineotransfusión

Cifra de bilirrubina 5mg/dl por debajo de indicación de exanguineotransfusión

(15mg/dl)

Paciente desnudoCambio de posición cada 2 horasParche oscuro en ojo (retina), sin ocluir narinasCada 4 horas supervisar ausencia de conjuntivitis o secreción ocularBilirrubinas 12 horas (en fototerapia) y 24 horas tras finalizarla

Líquidos <1500 (0.5ml/kg/hr)>1500 (1ml/kg/hr)

¿Fototerapia intensiva?

Complicaciones Daño a retina Pérdida insensible de agua Diarrea e intolerancia a lactosa Principales Aumento de temperatura Exantema transitorio

Niño bronceado Daño a ADN Ritmo circadiano Relación madre-hijo

Policitemia

Incremento de circulación

enterohepáticaSangre

extravascular

Unidad Académica de Medicina Grupo 801

Valdeolivar Benítez Maricela

OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA EN EL

PERIODO NEONATAL

Hiperbilirrubinemias

Colestasis Hiperbilirrubinemias no conjugadas

Hiperbilirrubinemias conjugadas

Infecciosas • Hepatitis neonatal Anatómicas • Quiste de colédoco• Atresia de vías biliares genético- metabólicas• Galactosemia Por nutrición

parenteral

Síndrome DUBIN JOHNSON

Síndrome ROTOR

Síndrome de Gilbert

Síndrome de Crigler Najar tipo I y II

OTRAS Síndrome Lucy-Driscoll Ictericia por

alimentación al seno materno

Atresia de las vías biliares

Quiste de colédoco

Hepatitis neonatal

Galactosemia

Síndrome de Crigler- Najar

tipo I

Síndrome de Crigler- Najar

tipo IISíndrome de

GilbertSíndrome de

Dubin- Johnson

Síndrome de Lucy-Driscoll

Síndrome de Rotor

Ictericia por alimentación al seno materno

Colestasis por nutrición

parenteral

Atresia de las vías biliares

Congénito

IDIOPÁTICA

< 5% de los RN viven más de

2 años.

Anomalías congénitas de tipo de la

poliesplenia, vena porta preduodenal,

mal rotación y enfermedades

cardiacas

Dificultad diagnostica con la hepatitis neonatal por la

similitud de datos de laboratorio y signos.

Muerte a los 3 primeros años de

vida por cirrosis biliar sino es corregido quirúrgicamente

0.6-1 por c/10,000 RN

Cuadro clínico

Ictericia tardía y progresiva

Bilirrubina directa aumenta 5 a 20 mg/dL Acolia

COLURIA Si persiste hepatomegalia

Hipertensión portal c/ ascitis, esplenomegalia y varices

esofágicas

TRATAMIENTO Quirúrgico portoenterostomia hepática o procedimiento de Kasai

Edad en el momento de la operación Tamaño de los conductos biliares Prevención de colangitis bacteriana

postoperatoriaPRONÓSTICO

QUISTE DE COLÉDOCODilataciones del árbol biliar extrahepático (no involucra el conducto hepático o cístico), forma sacular y de dimensiones variables

DATOS CLÍNICOS Amplias fluctuaciones en la

intensidad de la ictericia Masa quística abdominal

palpable

DIAGNOSTICO • US o Centellografia con

medicina nuclear• Rx simple de abdomen

opacidad en el CSD

TRATAMIENTOExtirpación quirúrgica de quiste

de colédoco c/anastomosis de la pared al duodeno

Hepatitis neonatalel cuadro patológico distintivo es la presencia de un proceso inflamatorio colestásico

Etiología • Múltiple. • Infecciones

congénitas como la toxoplasmosis y sífilis

Cuadro clínico

signo primario; 4 semanas

Posterior

forma intermitent

e.

• Vago o incierto

Diagnóstico• Realizar PFH• Agente etiológico

SEROLOGIA• Algunos RN

exploración quirúrgica con colangiografía y biopsia hepática.

Tratamiento, pronóstico y complicaciones dependen de la etiología

• Síndrome “clásico” insuficiencia de galactosa-1-fostato-uridil-transferasa y pocas veces a la deficiencia de uridil-difosfato-galactosa-4-epimerasa.

Se caracteriza por:

Tratamiento Dietético.

Trastornos congénitos del metabolismo de los carbohidratos glucógeno y la interconversión de glucosa, fructuosa y galactosa.

Incidencia 1:100,000

Galactosemia

Progresión a cirrosis es frecuente en un plazo de 6 meses

DATOS CLINICOS

PFHNORMALES excepto la capacidad de eliminar

ciertos compuestos glucoronizados

BILIRRUBINA SERICA NO CONJUGADA > 20 mg/dL

COPROPORFIRINOGENO TIPO III Elevado

ORINA Y BILIS Clara (NO monoglucuronido de bilirrubina)

HECES Amarillas

Actividad de urirdil-difosfo-gluronil-transferasa AUSENTE

BIOPSIA HEPATICA NORMAL

como; salicilatos, sales, metanol.

Síndrome de Crigler- Najar tipo I

Se caracteriza por:• Hiperbilirrubinemia no conjugada muy elevada, persistente,• Usualmente se complica con la aparición de kernicterus o

frecuentemente con la muerte temprana durante el 1er año de vida, hay casos que no desarrollan kernicterus hasta la adolescencia.

Ictericia congénita no hemolíticaAutosómico recesiva PRONÓSTICO- MALO

Síndrome de Crigler- Najar tipo IIVariante benigna, patrón hereditario

desconocido

SE CARACTERIZA POR:

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

VS de 5-20 mg/dL en ausencia de hemolisis o

daño hepaticoDefecto en el paso de monoglucurónido de

bilirrubina a digluronido de bilirrubina.Coproporfirinogeno tipo

III AUMENTADO

CURSO CLINICO Benigno

KERNICTERUS

atribuido a múltiples factores como: hipoxia,

acidosis o administración de

drogas

Síndrome de GilbertSe debe probablemente a una en la captación o en la conjugación de la bilirrubina por de la actividad enzimática de la uridildifosfatoglucoronil-transferasa

“COLEMIA SIMPLE FAMILIAR NO HEMOLÍTICA”

SE CARACTERIZA POR:

Hiperbilirrubinemia fluctuante

<3mg/dL, sin datos de hemolisis o

anormalidades en la función hepática

Autosómico recesivo

Rara en niños pequeños 3-7% de la población adulta

Características Clínicas Ictericia fluctuante con malestar y letargo

Síndrome de Dubin- Johnson

Forma crónica e intermite

nte

bilirrubina plasmática

Concentración sérica de bilirrubina

varia entre 2 a 5 mg/dL,

pero pueden ser >25 mg/dLiniciando el cuadro a

las pocas horas del nacimientoDATOS CLINICOS

Ictericia fluctuante sin prurito incrementada por estrés

Infecciones o enfermedades intercurrentes.

PFH Deficiencia de factor VII de la coagulación.

Colecistografia oral vesícula excluida

ORINA coproforfirina tipo II disminuida

PRONÓSTICO Excelente y no requieren tratamiento.

Síndrome de Lucy-Driscoll• un inhibidor no identificado de la formación de

glucoronidos de bilirrubina

HIPERBILIRRUBINEMIA FAMILIAR TRANSITORIA

Valores séricos de bilirrubina varían entre 8 – 65 mg/dL

se recuperan al 7mo día de vida extrauterina

Cuadro clínico Ictericia durante los 1ros 5 días de nacidos y esta puede persistir hasta la 2ª o 3ª semana ocasionalmente pueden desarrollar KERNICTERUS

PRONÓSTICO Benigno pero siempre debe vigilarse los niveles de bilirrubina indirecta.

Rara

Síndrome de Rotor• Alteración rara familiar, benigna, crónica con

hiperbilirrubinemia conjugada puede fluctuar de intensidad 4-5 mg/dL, pero <10 mg/dL.

DATOS CLINICOSPFH y Colecistografia NORMALES

Retención de BROMOSULFTALEINA Elevada los 1ros 45 MIN,

Pb. Característica particular concentración plasmática normal de ácidos biliares y

aclaramiento normal de los mismoBiopsia hepática Normal

Niveles de coproporfitinas

urinarias.(isómero I)

incrementados

PRONÓSTICO Excelente y no necesita tratamiento

Aparece durante la 1ª semana de vida en niños

alimentados al seno materno.

Ictericia por alimentación al seno materno

Combinación de una ictericia fisiológica agravada por un bajo consumo calórico.

Presencia de esteroides en la leche materna como el 3-alfa-20 beta pregnandiol (inhibidor

de la conjugación de la bilirrubina)Presencia de ácidos grasos aumentado por la

activación de la lipasa de la leche y por efecto de las prostaglandinas

La bilirrubina sérica varia de 15 – 20mg/dl

Ictericia – se desarrolla lentamente y llega a su máximo durante la 2da o 3ra

semana de vidaInterrupción de lactancia materna o

alternancia con leche artificial evita la fototerapia

Decisiones de manejo• Observar• Continuar con leche materna y

administrar fototerapia• Descontinuar lactancia y administrar

formula láctea con o sin fototerapia• Suspender la lactancia materna y

sustituir por formula• Suspender la lactancia materna, sustituir

por formula y administrar foto terapia

Colestasis por nutrición parenteral

Se desarrolla después 2 o + semanas de terapéutica intravenosa de nutrición parenteral

Síndrome clínico de colestasis moderada

FACTORESAYUNO PROLONGADO La colestasis es + rápida

con una dieta alta en proteínas 3.6 mg/kg/diaAtrofia intestinal

Reducción del flujo biliar, Alteración en la flora

intestinalEl restablecimiento de la

alimentación enteral normal desaparición de la colestasis en un plazo

de 1a 3 mesesy disminución del fondo

común de ácidos biliares.

Bibliografía • Games Eternod J., Troconis Trens G., “INTRODUCCION A LA

PEDIATRIA” Cap. 31 Ictericia en el recién nacido. Ed. 8va; Editorial Méndez. México, D.F. 2013 pp. 245 – 258

• Guía de Práctica Clínica. IMSS26210; Diagnóstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Niños Mayores de 35 Semanas de Gestación Hasta las 2 Semanas de Vida Extrauterina. http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html