ictericia en el recien nacido
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ICTERICIA EN EL RECIÉN
NACIDO
ROBERTO CARLOS INZUNZA AMEZCUA
Es la coloración amarillenta de la piel,
mucosas y líquidos orgánicos, como
resultado del acumulo excesivo de
pigmentos biliares circulantes
Se considera un proceso muy común
durante el periodo neonatal
Adulto- > 2.0 mg/dl
Recién nacido- > 5.0 mg/dl
12% de los recién nacidos > 2.5 kg tienen
valores de bilirrubina de 12.9 mg/dl
< 2.5 kg los valores exceden los 15 mg/dl
durante la primera semana de vida
Se presenta en:
60% en recién nacidos de termino
75 – 80% en el prematuro
De los cuales alrededor de 15 – 25% pueden
presentar hiperbilirrubniemia
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Es derivada del catabolismo de la proteina
hem
La proteinas que contienen hem incluyen
hemoglobina, mioglobia y enzimas tales
como citocromo, catalasa y pirrolasa
La destrucción de los eritrocitos es
responsable de un 75% de la producción de
la bilirrubina en el recién nacido normal
El otro 25% proviene de otras funciones no
eritrocitarias
Producción normal
Recién nacido- 8.5 – mg de bilirrubina
Adulto- 3.6 mg
Esto esta en relación con el echo de que la
masa eritrocitaria por kg de peso del recién
nacido es mayor
Vida media eritrocitos es de 2/3 (80 días )
El metabolismo de la bilirrubina se inicia en
el sistema reticuloendotelial principalmente
en el hígado y el bazo
Donde los eritrocitos viejos o anormales son
removidos de la circulación sanguínea
TRANSPORTE Y CAPTACION HEPATICA DE
LA BILIRRUBINA
Trasportada en el plasma al hígado unida a
la albumina plasmática
Liberada en la superficie del hepatocito
Transportada hacia el interior de la célula
hepática por un proceso de difusión
Conjugación por la enzima uridin-difosfo-
glucoronil-transferasa en glucoronidos de
bilirrubina
PASO DE LA BILIRRUBINA A LA BILIS Y
TRANSPORTE INTESTINAL
Bilirrubina no conjugada
Bilirrubina conjugada para su excreción por
vía biliar a través de un mecanismo de
transporte de membrana y un mecanismo
secretor a través del sistema de vesículas
Mucha de la bilirrubina encontrada en el
meconio y subsecuente en las heces es no
conjugada
Una porción de bilirrubina no conjugada en
el intestino es reabsorbida por la circulación
enterohepatica hacia la circulación en el
recién nacido y feto
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
EN EL FETO
Aparece en el liquido amniótico normalmente
a la 12ª semana de gestación y desaparece
a las 36 o 37 semanas
Bilirrubina conjugada y excretada por el
hígado fetal
Hidrolizada en el intestino y reabsorbida
hacia la circulación fetal excretada a través
de la circulación placentaria
CRITERIO CLÍNICO DE
HIPERBILIRRUBINEMIA
La magnitud se juzga por la relación entre la
tasa de bilirrubinemia sérica y la edad del
paciente
Mas de 4 mg% de bilirrubina indirecta en
sangre de cordón umbilical
Mas de 6 mg% de bilirrubina indirecta en las
primeras 12 hrs de vida
Mas de 10 mg% de bilirrubina indirecta en
las primeras 24 hrs
Mas de 12 mg% de bilirrubina indirecta en
las primeras 48 hrs
Mas de 15 mg% de bilirrubina indirecta en
cualquier momento
Zonas dérmicas de progresión de la ictericia
PRINCIPALES CAUSAS
DE ICTERICIA
ICTERICIA FISIOLÓGICA
Los limites generales de hiperbilirrubinemia
varia en función de la edad gestacional y el
peso
Defectos en el metabolismo transporte
produciendo incremento en la primera
semana
Clasificados en dos periodos
1- primeros 5 días caracterizado por una
elevación rápida de bilirrubina no conjugada
con un valor pico máximo de 6.5 a 7 mg/dl
en los primeros 3 días
En el termino del 3er día desciende
rápidamente hasta el 5to día
2- concentración relativamente estable de la
bilirrubina indirecta sobre 2 mg/dl hasta el
final de la segunda semana
Puede persistir en el prematuro por mas de
un mes dependiendo de la edad gestacional
La hiperbilirrubinemia es causada por al producción excesiva de bilirrubina secundaria a una destrucción acelerada de eritrocitos
Los eritrocitos tiene una vida media mas corta
Aumento de circulación enterohepatica
En el prematuro
Retardo exagerado en la maduración de la
actividad enzimática de la glucoronil
transferaza aunado con una mayor
destrucción de eritrocitos
Finalmente la circulación enterohepatica en
el intestino del recién nacido sano contribuye
significativamente en la producción de la
ictericia fisiológica
Datos clínicos
Ictericia temprana en el recién nacido a
termino se da en el 1ro y 2do día
3ro y 4to día en el prematuro
Desaparece en 8 a 15 días
CRITERIOS PARA DESCARTAR ICTERICIA
FISIOLOGICA
Ictericia en las primeras 24 horas de vida
Incremento de la concentración de la
bilirrubina total por mas de 5 mg/dl por día
Concentración sérica de bilirrubina total que
excede los 12 mg/dl o 15mg/dl recién nacido
de termino o prematuro respectivamente
Concentración sérica de bilirrubina directa
que excede los 1.5 – 2.0 mg/dl
Ictericia clínica que persiste por mas de una
semana en el recién nacido termino o dos
semanas para el recién nacido prematuro
ICTERICIA PATOLOGICA
Pieza clave para la detección de algunas
enfermedades en el recién nacido
Causan hiperbilirrubinemia por incremento
en la producción o por la disminución en la
excreción y ocasionalmente por la presencia
de ambos procesos
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL
RECIÉN NACIDO POR
ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL
Incompatibilidad a grupo sanguíneo tales
como Rh ABO o raras ocasiones la
existencia de grupos menores c, Kell, E, etc
en la madre del feto
Madre Rh- puede sensibilizada al Ag Rh del
feto po:
Inapropiada transfusión sanguínea,
transfusión feto-materna durante el
embarazo, parto, el aborto o por
amniosentesis produciendo Ac anti-Rh (anti
D)
La presencia de Ag Rh en el organismo
materno induce la producción de Ac
maternos, la igG cruza la placenta hacia la
circulación fetal donde reacciona con el Ag
Rh de los eritrocitos fetales, estas células
envueltas por el Ac son reconocidas como
anormales y destruidas por el bazo
MANIFESTACIONES CLINICAS
Recién nacido- Signos de palidez e ictericia
temprana en asociación con anemia grave
La hepatomegalia y esplenomegalia están
con el grado de inmunización
Casos extremos- anasarca, plétora e
insuficiencia cardiaca
DATOS DE LABORATORIO
Cuenta de reticulocitos: > 6% despues del
3er día de vida indica un proceso hemolítico
anormal
Frotis en sangre periférica – útil para
diferenciar un proceso hemolítico,
esferocitosis, policromatofilia, acantosis y
anisocitosis
Prueba de combs directa
+ por isoinmunizacion en rh
- en ABO
bilirrubina indirecta- se eleva en relación ala hemolisis
Bilirrubina directa- normal o ligeramente elevada
La elevación de Ac anti eritrocitos en suero
de la madre confirman el diagnostico al
precisar el grupo o sistema afectado
DIAGNOSTICO PRENATAL
Se observa en casos en que la madre que
esta sensibilizada a un Ag Rh, se embaraza
y el feto es Rh +
45 a 50% sin tratamiento sobreviven
25 a 30% nacen vivos pero sin tx morirán
20 a 25% nacerán muertos si no son
tratados de forma adecuada
Prueba de coombs directa > 1.16 riesgo de
10% de óbito fetal
1.64 constante el riesgo de muerte aumenta
a 50%
> 1.8 constituye la indicación para
amniocentesis
Amniocentesis- puede realizarse desde las
20 semanas de gestación incluso a las 36
semanas
Amniocentesis subsecuentes depende de los
resultados de la primera
Se puede realizar 1 vez por semana o c/ 4 o
5 semanas dependiendo del análisis del
liquido amniótico
La densidad óptica de liquido amniótico se
sitúa a 450 micras e incrementos en esta
densidad óptica depende de la presencia de
bilirrubina
COMPLICACIONES
Kernicterus o encefalopatía bilirrubinemica-
es el resultado final de la lesión del SNC por
bilirrubina y otros factores
Bilirrubina no conjugada – afinidad por las
membranas celulares, por ser liposoluble y
penetra el encéfalo
1- es capas de atravesar la barrera hematoencefalica como bilirrubina no fija o libre durante la hiperbilirrubinemia fisiologica
2- rompimiento de la barrera hematoencefalica
3- incrementos importantes de bilirrubina no fija en sangre y penetrarla barrera
Sitios de deposito – principalmente en
ganglios basales
Hipocampo, tálamo óptico, hipotálamo,
cuerpo estriado, bulbo raquídeo, olivas,
puente de varolio y núcleo dentado
Encefalopatía por bilirrubina caracteristcasclinicas:
1ra fase- estupor, hipertonía y deficiencia en la succión, deglución y reactividad
2da fase- hipertonía y fiebre, depresión neurológica profunda y apnea
3ra fase- disminución o desaparición de
hipertonía después de la 1ra semana
TRATAMIENTO PRENATAL
Transfusión fetal intraperitoneal
1- dos evaluaciones espectrofotométricas de
liquido amniótico en que la segunda lectura
muestre un incremento de la densidad óptica
de liquido en la zona alta 2 pero no
necesariamente en la zona 3
2- un solo incremento en la densidad óptica
del liquido amniótico en la zona alta 3
Se introduce el catéter en el abdomen del
feto, se inyecta por el catéter el volumen
predeterminado de eritrocitos
conglomerados
El donador es O Rh negativo, compatible
con el suero de la madre y posee una
concentración de Hb de 26 a 28 gr/100 ml
1ra y 2da – 10 días
2da y 3ra – 3 a 4 semanas
Se interrumpe el embarazo de 10 a 15 días
después de la ultima transfusión
dependiendo de la madurez pulmonar
70% de sobrevida en fetos sometidos este
procedimiento
TRATAMIENTO POSTNATAL
Exanguineotransfusión
Es el primero utilizado con éxito en el tx de
hiperbilirubinemia
Remoción mecánica de la sangre del recién
nacido y su remplazo por sangre de un
donador compatible
Terapia estándar cuando los niveles de
bilirrubina se acercan a los tóxicos para en
SNC
objetivos:
Prevenir la encefalopatía por bilirrubina
(kernicterus)
Remover células sensibilizantes por Rh o
ABO
Eliminar anticuerpo libre en suero
Corregir la anemia grave
1- niños con enf hemolítica no complicada se
siguen los siguientes criterios:
anemia, coombs + y un incremento de la
bilirrubina sérica de > 0.5 mg/dl/h
En enf por ABO, velocidad de incremento de
bilirrubina de > 1.0 mg/dl/h.
concentración sérica de bilirrubina >= 20
mg/dl en cualquier momento
concentración sérica de bilirrubina > 15
mg/dl por mas de 36 h
2- niños con o sin enf hemolítica:
concentración sérica de bilirrubina
persistente > de 20 mg/dl
3- cuando el nivel de bilirrubina indirecta, 8 h
después de la primera
exanguineotransfusion, sea = o > ala cifra
con la que fue exanguinado originalmente
4 – todo niño que manifieste signos de kernicterus independiente de la cifra bilirrubina indirecta que tenga en ese momento
5 – todo recién nacido al que se le practique exanguineotransfusion deberá recibir fototerapia continua para evitar la posibilidad y riesgos del rebote
Contra indicado - Pacientes en estado de
premortem o no recuperables
Complicaciones- mortalidad de 0.5% durante
las primeras 6 horas después del
procedimiento
Vascular – embolizacion, trombosis y
enterocolitis necrosarte
Cardiacas – arritmias, sobrecarga de
volumen y paro cardiaco
Electrolíticas – hipernatremia, hiperkalemia,
hipocalcemia, acidosis y alcalosis
Coagulación – trombocitopenia,
sobreheparinizacion y sangrados
Infecciones – hepatitis viral, bacteremias,
infección por VIH, citomegalovirus
Técnica de exanguineotransfusion
Remplazo de sangre del paciente por
sangre de un donador compatible con la
madre y con una baja concentración de Ac
anti A y anti B
Inserción de un catéter umbilical, venoso y
arterial infundiendo por la vena y extrayendo
por la arteria
Extrayendo 10 a 20 ml o de 2 a 4 ml/kg/min
c/100 ml de recambio deben valorarse los
signos vitales
Muestras de hematocrito, bilirrubinas,
electrolitos y calcio al inicio y final
vigilar signos vitales c/15 min la primera hora
c/30 min las siguientes 2 0 3 horas
Iniciar alimentación a las 4 horas
Glicemia después de el procedimiento a los 30 min, 1 y 2 horas
FOTOTERAPIA La luz reduce la concentraciones de
bilirrubina por dos mecanismos básicos:
fotoisomerizacion y fotooxidacion
Después de minutos aparecen en la bilis
fotoproductos
> en las primeras 2 horas
La vía principal de la excreción de la
bilirrubina es la formación y excreción de
isómero estructural de la bilirrubina o sea la
lumirrubina ya que no requiere conjugación
a nivel hepático
Rango de luz 420 – 475 mm para la eficacia
de la fototerapia
cualquier tipo de luz puede ser utilizada
Luz azul mas utilizada que la blanca por su
alta irradiación
Desventaja algunos recién nacidos aparecen
azules
INDICACIONES
RN con peso < 1500 g iniciar en las primeras 24
hr de vida
RN con peso 1500 – 1999 g con bilirrubina >10
mg/dl sin hemolisis y 8 mg/dl con hemolisis
RN con peso 2000 – 2500g con bilirrubina
>13mg/dl sin hemolisis y 10mg/dl con hemolisis
RN con peso = o > a 2500g no se recomienda a menos que tenga indicación especifica
Posterior a una exanguineotransfusion en cualquier caso
Cuando la cifra de bilirrubina se encuentra indicadora de exanguineotransfusion, 5mg/dl por debajo dela cifra
Desnudar al paciente
Cambios de posición c/ 2 hr
Cubrir los ojos con parche oscuro y remover
c/4 hr
Solicitar bilirrubinas séricas c/12 hr durante
la fototerapia y c/24 hr después de haber
suspendido
Suspender si la bilirrubina a caido a < 2mg/dl
por debajo del nivel con e que inicio
FOTOTERAPIA INTENSIVA De acuerdo a cada paciente (numero de
bombillos, distancia, uso de doble fototerapia, uso de luz especial
Si el nivel de bilirrubina incrementa a pesar de la fototerapia convencional
Bilirrubinas dentro del rango de exanguinotransfucion la foto terapia debe ser intensiva mientras se prepara exanguineo
COMPLICACIONES
Daño a retina – incremento en la perdida
Diarrea e intolerancia a la lactosa
> temperatura
Exantema
RN con ictericia colestasica y el uso de fototerapia puede desarrollar el sx de niño bronceado
POLICITEMIA
HTC >65
Incremento de la masa eritrocitaria y la vida media corta del eritrocito en el RN
Idiopática
por transfusión materno-fetal, feto-fetal en gemelos
Retardo en el pinzamiento umbilical al nacimiento
SANGRE EXTRAVASCULAR
Recién nacido con sangre extravascular asociados con una carga excesiva de bilirrubina
Cefalohematoma
Hemorragia subungueal
Hemorragia cerebral
Sangrado intraabdominal
Cualquier sangrado oculto
Deglución de la sangre materna durante el parto – esta sangre se cataboliza a nivel de la mucosa intestinal ocasionando una mayor fuente de bilirrubina
INCREMENTO EN LA CIRCULACION
ENTEROHEPATICA
Circulación enterohapatica exagerada
A nivel de la luz intestinal la enzima beta
glucoronidasa convierte la bilirrubina
conjugada en no conjugada la cual se
reabsorbe
Meconio – contiene 1g de bilirrubina por c/g de meconio
Enf de Hirschsprung´s – retraso en el paso del meconio
Atresia intestinal
Estenosis intestinal
Tapón de meconio
Incrementan a carga de bilirrubina
Ictericia evidente en las primeras 24 a 48 hrs
OTRAS CAUSAS DE
ICTERICIA EN EL
PERIODO NEONATAL
ATRESIA DE LAS VÍAS
BILIARES Ausencia total o parcial de las vías biliares
extra hepáticas
Idiopática
Relacionado con anomalías congénitas del
tipo poliesplenia, vena porta preduodenal,
mal rotación y enfermedades cardiacas
Importante dx temprano
Requiere de tx quirúrgico si no se produce la muerte por cirrosis biliar en los 3 primeros años de vida
> sexo femenino
> 5% viven 10 años
Cuadro clínico
Ictericia tardía y progresiva entre la 2da y 3ra semana de vida
Bilirrubina aumenta de 5 – 20mg/dl
Ausencia de bilis en heces
Acolia
Coluria
Si persiste – hepatomegalia
Evoluciona – hipertensión portal con ascitis, esplenomegalia, y varices esofágicas.
Tx- quirúrgico
Procedimiento – portoenterostomia hepática o procedimiento de kasai
Pronostico – edad en el momento de la operación, tamaño de los conductos biliares, prevención de colangitis bacteriana postoperatoria
QUISTE DE COLÉDOCO
> Sexo femenino
Dilataciones del árbol biliar extrahepatico, sin
involucrar el conducto hepático o cístico
Datos clínicos – amplias fluctuaciones en la
intensidad de la ictericia, presencia de masa
quística abdominal
Dx – ultrasonido, centellografia con medicina nuclear
Rx simple de abdomen – revela la presencia de opacidad en el cuadrante superior derecho
Tx – extirpación quirúrgica del quiste de colédoco con anastomosis de la pared al duodeno
HEPATITIS NEONATAL
Presencia de un proceso inflamatorio colestasico denominado hepatitis neonatal
Etiología – es múltiple, agentes: rubeola, citomagalovirus, herpes simple, virus de Epstein-barr, virus coxsackie y el virus de lahepatitis B
RN – infecciones congénitas: toxoplasmosis y sífilis
Ictericia – signo primario
Se observa al nacimiento, días o semanas después del nacimiento generalmente 4 sem
Hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis
Fiebre ausente
Acolia y coluria en forma intermitente
Dx – pruebas de funcionamiento hepático
Demostración del agente etiológico por medio de serología
RN – requieren exploración qx con colangiografia y biopsia hepática
Tx, pronostico y complicaciones dependen de la etiología
GALACTOSEMIA Forma parte del grupo de trastornos
congénitos del metabolismo de los
carbohidratos
Glucógeno
Interconversion de glucosa, fructosa y
galactosa
Síndrome clásico que se considera debido a
la insuficiencia de galactosa-1-fosfato-uridil-
transferasa
Se caracteriza por:
- colestasis, hepatomegalia, letargico,
vomito, anorexia y deficiencia del
crecimiento
La galactosemia debe excluirse en los
neonatos con colestasis de iniciación
temprana sobre todo con los que tienen
asociación con vómitos, acidosis o infección
por gramnegtivos
Progresión a cirrosis es rápida, en un plazo
de 6 meses
Tx – dietético
Eliminación de alimentos que contengan
lactosa y galactosa
SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR
TIPO I Llamado ictericia congénita no hemolítica
se caracteriza por: hiperblirrubinemia no conjugada muy elevada, persistente, sin hemolisis o evidencia de enfermedad hepática
Se complica con la aparición temprana de kernicterus o con la muerte
Pruebas de funcionamiento hepático son normales
Bilirrubina sérica es esencialmente no conjugada y sus niveles sobrepasan 20mg/dl
La orina y bilis son claras
Heces son amarillas por presencia de pigmentos no caracterizados
Biopsia hepática es normal
En casos de hiperbilirrubina gve pueden tratarse paliativamente con exanguineotransfusion
SINDROME DE CRIGLER-NAJJAR
TIPO II Se caracteriza por hiperbilirrubinemia no
conjugada acentuada con valores séricos de bilirrubina de 5 – 20mg/dl en ausencia de hemolisis o daño hepático
Pigmento predominante en la bilis es el monoglucoronido de bilirrubina
Hay un defecto en el paso de mono a digluronido de bilirrubina
SÍNDROME DE GILBERT
Se le conoce como colemia simple familiar no hemolítica
Se caracteriza por hiperbilirrubinemia fluctuante, menos de 3mg/dl sin datos de hemolisis o anormalidades de la función hepática
Rara en niños puede encontrarse en un 3 a 7% en adultos
Las características clínicas son la ictericia
fluctuante con malestar y letargo
La causa se debe a una disminución de la
actividad enzimática de la uridil-
difosfatoglucoronil- transferasa
SINDROME DE DUBIN-JOHNSON
Es un forma crónica e intermitente d e ictericia con aumento de bilirrubina plasmática, tanto no conjugada como conjugada
La concentración sérica de bilirrubina es de 2 a 5mg/dl pero pueden se altas como 25mg/dl
Clínicamente – ictericia fluctuante sin prurito que puede ser incrementada por estrés, infecciosas o enf interrecurrentes
Pruebas de función hepática son normales
Encontrando únicamente deficiencia del factor VII de la coagulación
Colecistografia oral muestra vesícula biliar excluida
Pronostico es excelente y no requiere tratamiento
SINDROME DE LUCY-DRISCOLL
También llamado hiperbilirrubinemia familiar transitoria
Es rara
Producida por un inhibidor no identificado de la formación de glucoronidos de bilirrubina
Los valores séricos de bilirrubina varían de 8 –65mg/dl
Los valores normales se recuperan hacia el séptimo día de vida extrauterina
Presentan – ictericia durante los primeros 5
días de nacidos y puede persistir hasta la
segunda o tercera semana
Pronostico benigno
Vigilarse los niveles de bilirrubina indirecta
SINDROME DE ROTOR
Alteración rara, familiar, benigna, crónica
Con hiperilirrubinemia conjugada de 4 –
5mg/dl pero < de 10mg/dl
Datos clínicos inespecíficos se detecta
durante la investigación de otros
padecimientos
Pruebas de funcionamiento hepático normales así como la colecistografia orla
Aumento en de retención de bromosulftaleina
La combinación de esta anormalidad con concentración plasmática normal de ácidos biliares y aclaramiento normal es una característica normal de este síndrome
ICTERICIA POR ALIMENTACION AL
SENO MATERNO
Se caracteriza por aparecer la primera
semana de vida en los niños alimentados al
seno materno
Combinación de una ictericia fisiológica
agravada por un bajo consumo calórico
Presencia de esteroides en la leche materna
como el 3-alfa-20 beta pregnandiol (inhbidor
de la conjugación de la bilirrubina
Presencia de ácidos grasos aumentados por
la activación de la lipasa de la leche y por
efecto de las prostaglandinas
La bilirrubina sérica varia de 15 – 20mg/dl
Clínicamente – niños en buenas condiciones
Ictericia – se desarrolla lentamente y llega a su máximo durante la 2da o 3ra semana de vida
Interrupción de lactancia materna o alternancia con leche artificial evita la fototerapia
DESICIONES DE MANEJO
Observar
Continuar con leche materna y administrar fototerapia
Descontinuar lactancia y administrar formula láctea con o sin fototerapia
Suspender la lactancia materna y sustituir por formula
Suspender la lactancia materna, sustituir por formula y administrar foto terapia
COLESTASIS POR NUTRICIÓN
PARENTERAL
Síndrome clínico de colestasis moderada
Se desarrolla de dos o mas semanas de
terapéutica intravenosa de nutricio parenteral
Factores
Ayuno prologado es el mas importante por trae como resultado:
atrofia intestinal
Reducción del flujo biliar
Alteración en la flora intestinal
Y disminución del fondo común de ácidos biliares
La colestasis es mas con una dieta alta en
proteínas 3.6 mg/kg/dia que con una baja
2.1mg/kg/dia
En restablecimiento de la alimentación
enteral normal desaparece la colestasis en
un plazo de uno a 3 meses