Tabla de Contenidos1. Definicin 2. Epidemiologa 3. Factores de Riesgo 4. Fisiopatologa,3.

Paraclnicos

7. Estratificacin del

Riesgo 8. Tratamiento

Patologa, Patogenia 5. Clasificacin 6. Diagnstico1. 2.

Diagnstico Clnico Diagnsticos Diferenciales

Definicin IAM CESTHace parte del espectro del Sindrome Coronario Agudo y se define como.

Disminucin repentina del flujo de sangre por las coronariasy Sindrome Coronario Agudo se compone de:

Isquemia silente, Angina Estable e Inestable, IAM CEST-SEST, Falla cardaca aguda y Muerte sbita.

Epidemiologay Es la principal causa de muerte en Colombia, en pases y y y y y

desarrollados y en va de desarrollo. La mortalidad es mayor en pases en va de desarrollo. En 1996 hubo 7 millones de muertes por cardiopata isqumica en el mundo. Se calcula que en el 2020 la ECV va a ser responsible del 36% de las muertes en el mundo. 50%-> Mortalidad antes de llegar al hospital. 30%->Mortalidad temprana a 30 das.

Tendencias en la Mortalidad por Enfermedad Coronaria IAM CEST

Mortalidad en Colombia (x100mil)45-64 aos 65 aos en adelante

Factores de Riesgoy y y y y yy

Dislipidemia: 56% de cardiopatas isqumicas. HTA: 49% de casos de cardiopata isqumicas presentan PA sistlica mayores a 115 mmHg. Diabetes Mellitus. Sndrome Metablico. Sedentarismo Relacionados con la conducta:Obesidad y Sobrepeso: Asociado a prevalencia de otros factores de riesgo como Dislipidemia, HTA y Diabetes Tabaquismo, Dieta e Inactividad Fsica.Basados en Estudio CARMELA (Cardiovascular Risk factor Multiple Evaluation in LatinAmerican).

y

Criterios del JNC7 para evaluacin de Riesgo Cardiovascular1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Dislipidemia (LDL> 130 mg/dl, HDL < 40 mh/dl) Tabaquismo HTA> 140/90 mmHg Historia familiar de ECV temprana (90% y Alivio del dolor con analgsico: Sulfato de Morfina en Ampollas de 10mg cada 5 15 minutos. (Nivel de evidencia C). y -Bloqueadores: Siempre y cuando no haya falla cardaca, bajo gasto cardaco o riesgo de choque cardiognico.

Terapia de ReperfusinIncluye la Angioplastia Primaria y la terapia tromboltica.

Angioplastia Primariay Siempre es de eleccin la angioplastia primaria a la

trombolisis por superioridad de eficacia. y Es razonable trasladar tan pronto como sea posible al paciente a una institucin en donde sea posible la realizacin del procedimiento. y Se prefiere la realizacin de trombolisis en casos en donde el traslado del paciente a un sitio idneo demore mas de 2 horas.

Terapia Trombolticay Entre mas rpida sea la instauracin de la terapia,

habr una mayor reduccin de la mortalidad.

y Hora dorada: Primera hora despus del inicio de

los sntomas y disminucin en la mortalidad de 50% ante instauracin del tratamiento.

Terapia Trombolticay Se administra terapia tromboltica a pacientes con

al menos 2 derivaciones con elevacin del ST, y en ausencia de contraindicaciones. Durante las primeras 12 horas de instaurados los sntomas. (Recomendacin 1 nivel de evidencia A). Si pasa de las 12 a las 24 pasa a recomendacin B.

Terapia Trombolticay Rec. 3, NE C, no se administra en pacientes

asintomticos con elevacin del ST con mas de 24 horas de evolucin.

y Principal contraindicacin: Hemorragia

intracerebral previa, y condiciones que aumenten el riesgo de sangrado.

y Principal Complicacin: Hemorragia Intracerebral

(Monitorizar cambios neurolgicos).

Estreptoquinasay Farmaco fibrinoltico no selectivo para la Fibrina. y Reduce mortalidad en IAM CEST, y ms cuando se

administra cercano al inicio de los sntomas. y Dosis: 1,500,000 UI Va IV en infusin continua en 3060 mins. y Complicaciones: Hipotensin, bradicardia aguda, hemorragias difusas. y Los medicamentos especficos para fibrina (ej. Tenecteplasa y tPA) reducen mas la mortalidad que los no selectivos por IAM, pero aumentan el riesgo de hemorragia intracerebral.

Estreptoquinasay En caso de fracaso teraputico proceder con

cateterismo cardaco y angiografa:(Angioplastia Primaria de rescate).

y Ineficacia del re establecimiento del riesgo sanguneo

y Nueva oclusin de arteria coronaria (Angioplastia

primaria Urgente).y Reaparicin de isquemia (Angioplastia primaria

Urgente).

Terapia Antiplaquetariay La perfusin de la zona afectada puede comprometerse

por una combinacin de dao vascular y dao de reperfusin.

y El uso de antiagregantes es recomendado para prevenir

crecimiento del trombo, reoclusin arterial y dao microvascular.

Terapia Antiplaquetariay ASA: Inhibicin de sntesis de TX A2.y Todos los pacientes se trataran inicialmente con ASA a

menos que tengan contraindicacin clnica comprobada.y La administracin de ASA durante 1 mes ha demostrado

disminucin en la mortalidad vascular luego de 5 semanas (Estudio ISIS 2).

Terapia Antiplaquetariay Clopidogrel:y Disminucin de mortalidad, la recidivancia de IAM

e isquemia con terapia a 30 das.

y No hay evidencia en dismunicin de mortalidad a 30

das con uso de Clopidogrel vs Placebo (CLARITY TIMI 28) terapia antiplaquetaria dual. Prevencin de ulceracin y sangrado gastrointrestinal.

y Inhibidores de bomba de protones ordenados ante

Terapia Antitrombnicay Tienen que darse con fibrinolticos porque estos estimulan

la produccin de trombina. y Hasta la salida del hospital. y El perodo de ms alto riesgo de reoclusin son las primeras 24 horas despus de la tromblisis, tiempo durante el cual la anticoagulacin con heparina puede proveer el mayor efecto sobre la permeabilidad. y Se pueden utilizar:Heparina no fraccionada 2. Heparina fraccionada 3. Fondaparinux 4. Inhibidores directos de trombina1.

Heparina no fraccionada (HNF)y Inhibidor indirecto de trombina. (Unin con

antitrombina III) y Desventajas: 1. Slo acta en trombina circulante, no en los cogulos. 2. Menor actividad anti factor Xa que las HBPM, 3. Reacciones adversas ms frecuentes que las HBPM (Trombocitopenia y sangrados). y 60-70 UI/Kg en bolo. Infusin: 12-15 UI/Kg/hr. y Riesgo de efectos adversos aumentan despus de las 48 horas.

Heparina fraccionada (HbPM)y Mayor efecto anti F Xa que las HNF. y Ventajas con respecto a la HNF

Predecible efecto anticoagulante 2. Innecesaria monitorizacin del TPT 3. Menor probabilidad de causar efectos adversos 4. Tienen mejor biodisponibilidad y mayor vida media plasmtica y En riesgo de reinfarto, isquemia refractaria y mortalidad a 30 das RR con HNF de 0,74. y 1 mg/Kg/12hrs.1.

Fondaparinuxy Inhibidor indirecto selectivo de F Xa. (A travs de antitrombina plasmtica) y Concentracin plasmtica pico en 2 horas (HBPM 3-4 hrs). y Vida media de 17 hrs (1 dosis por da) y 2,5 mg/da (Ajustar a funcin renal) y No tiene evidencia en anticoagulacin a largo plazo. y NO es favorable

Inhibidores directos de trombinay Hirudina, bivalirudina, argatrobn. y Para pacientes con infarto agudo del miocardio y

elevacin del ST tratados con estreptoquinasa, no se recomienda bivalirudina como una alternativa a la heparina no fraccionada.

Tratamiento quirrgico

y Revascularizacin: segn el puntaje. 1. A = Appropiate (7-9) 2. U = Uncertain (4-6) 3. I = Inappropiate (1-3)

Tratamiento quirrgicoy Los pacientes que van a ciruga por infarto con

elevacin del ST, en las primeras 48 horas tienen uma mortalidad operatoria significativamente mayor, que puede llegar a 50%

y Al parecer el dao por reperfusin puede terminar de

lesionar el miocardio viable mas all de lo que lo hace la sola isquemia.

Recomendaciones de intervencin quirrgicay 1. Se recomienda revascularizacin miocrdica en

pacientes con angina estable con lesin significativa del tronco de la coronaria izquierda (Nivel de evidencia A). y 2. Se indica revascularizacin en pacientes con angina estable y enfermedad del tronco equivalente (estenosis de la descendente anterior proximal y del tronco de la circunfleja de 70% o mayor) (Nivel de evidencia A). y 3. Se recomienda revascularizacin en pacientes con angina estable y enfermedad de tres vasos (los beneficios en la sobrevida son mayores cuando la fraccin de eyeccin es menor de 50%) (Nivel de evidencia A).

Recomendaciones de intervencin quirrgicay 4. La revascularizacin es til en pacientes con angina estable,

enfermedad de uno o dos vasos, sin compromiso de la descendente anterior cuando hay un rea grande con viabilidad y de alto riesgo por test no invasivos (Nivel de evidencia B).

y 5. Se recomienda revascularizacin en pacientes con enfermedad

de dos vasos, con compromiso proximal de la descendente anterior y fraccin de eyeccin menor de 50% o isquemia demostrada en test no invasivos (nivel de evidencia A).

y EN CIERTAS OCACIONES EL TRATAMIENTO DEBE

INDIVIDUALIZARSE TENIENDO EN CUENTA LA SITUACIN CLNICA Y LA VOLUNTAD DEL PACIENTE.

BibliografaGuas de la Sociedad Colombiana De Cardiologa Sndrome Coronario Agudo Con Elevacin Del ST, 2010. 2. Harrison Principios de medicina interna 17a edicin 3. El papel de las troponinas en el diagnstico y el pronstico de los sndromes coronarios agudos Alfredo Bardaja Tarragona. Espaa. Rev Esp Cardiol. 2005;5(Supl C):19-25.1.