caso clínico hta secundaria e hiperaldosteronismo
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Caso Clinico
Servicio de Urgencias CAL
Departamento de Medicina Interna
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente primer año
Medicina Interna UNAB
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Agradecimientos
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Datos personales
Edad: 74 años Género: Masculino
Estado civil: Separado Natural: Hatillo, Bolívar
Procedente: San Alberto Residente: Piedecuesta - 3 m
Escolaridad: Bachillerato Ocupación: Vigilante
Religión: Católico Seguridad social: NUEVA EPS
Informante: Paciente y 2 hijos Confiabilidad: Buena
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Primer Ingreso
•24 Abril 2011
•15 días
Segundo Ingreso
•9 Junio 2011
•34 días
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Primer Ingreso : 24 abril 2011
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Cefalea
• Global
• Intensa
• Insidiosa
• Pocos minutos
Convulsión
•Tónico clónica
•Generalizada
•Desviación de la mirada hacia arriba
•Relajación de esfínteres
•Segundos
•Pos ictal : Desorientación y fiebre
Motivo De
Consulta
Remitido deSan Alberto
CIFRAS TENSIONALES ALTASEN RANGO DE SEVERIDAD (200/110?)
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Revision por sistemas
Disuria y tenesmo vesical ocasional 1 semana
Fiebre no cuantificada semana anterior durante 3
dias
Oleadas de calor desde hace varias semanas
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Antecedentes personales
• PATOLOGICOS- Hipertensión arterial Estadio 2
Diagnosticada a los 45 aNo controladaTratamiento irregular
- Hiperplasia prostática benigna? En estudio ambulatorio
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Antecedentes personales
• QUIRURGICOS: Artroscopias (3) por lesión en ligamentos de rodilla izquierda
• ALERGICOS: Niega
• TOXICOS: En promedio 4 tabacos al día desde los 12a hasta los 40a
• FARMACOLOGICOS: Captopril 50 mg cada 12 horas y Verapamilo 80 mg cada 12 horasIrregular
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Antecedentes personales
• TRAUMATICOS:
Trauma en rodilla al ser embestido por animal (Ternero)
• FAMILIARES: HTA inicio tardío hermano (65a) Niega enfáticamente otras enfermedades en su familia
• SOCIOECONOMICOS:
Vive (solo) desde hace 27 anos en San Alberto
Desde hace 3 meses Piedecuesta (Ex-esposa e hija)
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Examen fisico – Primer ingreso
Paciente ingresa a la institución EN AMBULANCIA
desde San Alberto en compañía de su hija
Regulares condiciones generales, somnoliento,
desorientado
TA 179/101, FC 77, FR 24, SAT 96%, FIO2 0.21
Peso 94Kg Talla 1,68mts IMC 33,3 kg/m2
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Examen fisico – Primer ingreso
CABEZA Y CUELLO: Cuero cabelludo sin lesiones, conjuntivas pálidas, mucosa oral
seca, sin lesiones en cavidad oral, sin adenopatías ni masas en
cuello, tiroides no palpable, no ingurgitación yugular, danza
carotidea, fondo de ojo: opacidad de medios bilateral,
difícil evaluación.
CARDIOPULMONAR:
Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos, tórax
simétrico, sin agregados pulmonares. Sin dificultad respiratoria
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Examen fisico-Primer ingreso
ABDOMEN:
Sin dolor a la palpación no se palpan masas pulsátiles ni
de otras características, no visceromegalias. Ruidos
intestinales normales. No adenopatías inguinales.
EXTREMIDADES:
Cambios tróficos en miembros inferiores, edema
Grado I/IV, llenado capilar conservado, pulsos simétricos
en las 4 extremidades
PIEL: Sin lesiones
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Examen fisico-Primer ingreso
SNC:
Desorientado, somnoliento, pupilas isocóricas
normorreactivas, reflejo fotomotor y consensual
sin alteraciones. No déficit a la exploración de pares
craneales, no alteración motora ni sensitiva aparente.
GENITOURINARIO:
No lesiones ni secreciones
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DIAGNOSTICOS DE TRABAJOMD . Urgencias
Crisis hipertensiva tipo emergenciaÓrgano blanco cerebro
Infección de vías urinariasHTA crónica no controlada Hiperplasia prostática benigna?Obesidad Grado 1Catarata Bilateral ?
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Conducta Medicina General de Urgencias
• Traslado a Observación
• SSN 70 cc hora
• Fenitoína 750 mg EV en 250 cc SSN en 30 min y luego 250 mg EV cada 8 horas
• Paraclínicos
• Con reporte de paraclínicos se solicita valoración Medicina Interna
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TAC CEREBRAL SIMPLE
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TAC CEREBRAL SIMPLE
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TAC CEREBRAL SIMPLE
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RxTx: borramiento ángulo costofrénicoizquierdo. Cardiomegalia con prominencia de
botón aórtico e hilios pulmonares con cefalización.
Rx TORAX
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• Uro-análisis CON SONDA
Sangre +++
Leucoesterasa 100
Leucocitos >20 x campo
Células epiteliales 0-3 x campo
Hematíes 15-50 x campo
Bacterias escasas
Se deja sonda vesical a permanencia por orden de
urología por presentar durante la hospitalización
retención urinaria
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• Creatinina 1.63mg/dl BUN ?
• Na 139meq/l, K 2,6meq/l, Mg 1,57
• CK-MB 17, CPK 130 u/l
• CH Leu 10730, Neu 82%, Plq 184.000Hb 13, Hto 39%
• Glucosa capilar 117 mg/dl
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Eco TT: Hipertrofia severa VI. FEVI 55-60%
Función diastólica conservada.
Dilatación AI severa.
Insuficiencia aortica leve.
Hipertensión pulmonar leve.
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• Colesterol total 153mg/dL
Triglicéridos 168mg/dL
Colesterol LDL 95mg/dL
Colesterol HDL 24,2mg/dL
• TSH 1.36 uU/mL
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. Nitroglicerina 0,25 ug/kg/min
. SSN 500 cc + 20 meq Katrol pasar a 40 cc hora
. Ceftriaxona 2gr EV cada dia
. Fenitoina 100 mg vo cada 8 horas
. Metoprolol 100 mg vo cada 12 horas
. Clonidina 150 mcg cada 8 horas
. Enalapril 20 mg vo cada 12 horas
. Heparina 20 mg sc dia
. Omeprazol 20 mg vo dia
. Acetaminofen 1 gr cada 8 horas según dolor
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0
20
40
60
80
100
120
140
160
Dia 1 Dia 4 Dia 6 Dia 10 Dia 15
Presion Arterial Media (PAM) durante la estancia hospitalaria
PAM
135 127 128108
100
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0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Dia 1 Dia 4 Dia 6 Dia 15
Niveles de Potasio durante la estancia hospitalaria (meq/L)
Potasio
2,62,8
3,43,2
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Problemas del paciente
Medicina Interna
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• Crisis Hipertensiva tipo Emergencia
– Órgano Blanco cerebro (Encefalopatía hipertensiva)
• Síndrome Febril ?
– Infección de vías urinarias ?
• HTA estadío 2 (JNC 7)
– No controlada en tratamiento irregular
• Hipokalemia moderada
• Cardiopatía hipertensiva Clase funcional II/IV (NYHA)
• ERC Estadio 3a (NICE 2008) – TFG (CKD-EPI) 48 mL/min (P 94k, Cr 1,63ml/min, ASC 2,03 m2)
• Hiperplasia prostática benigna ? (Con Sonda Vesical a permanencia)
• Dislipidemia HDL bajo
• Obesidad Grado 1 (OMS)
• Catarata bilateral ?
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
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Disnea
• Progresiva
• Medianos a pequeños esfuerzos
• 5 días
Edema• Miembros
inferiores
• Vesperal
HTA s
• Cifras altas
• En rango de severidad (216/116)
Motivo De
Consulta
Remitido deConsulta Externa
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
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TA 216/116 FC 88 FR 21 SAT 97%
Peso 85 Talla 1,68 IMC 30,11 kg/m2
Buen estado general, orientado
RsCsRs, no soplos, crepitos finos bibasales
Abdomen blando, sin masas ni dolor
Edema grado II de miembros inferiores
Con sonda vesical in situ (desde hospitalización previa)
Neurológico sin focalización
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
Caso Clinico
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Diagnósticos de trabajo
MD. Urgencias
Crisis hipertensiva tipo Urgencia
HTA crónica no controlada
Hiperplasia prostática benigna
Obesidad grado 1
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
Caso Clinico
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Departamento de Medicina Interna
Glucosa capilar 97mg/dlCreatinina 1.13mg/dl BUN 12mg/dl Na 143meq/L K 2,9meq/L Mg 1,55meq/LGASA Ph 7.43 pCO2 40.2 p02 65.3 HCO3 26.2 EBv 1.8Gram Orina sin centrifugar: no contaminado, Bacilos Gram (-)
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Rx TORAX
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
Caso Clinico
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Medicina Interna
Nitroglicerina, pasar 0.25 mcg/kg/minutoMetoprolol tab 100 mg cada 12 horasEnalapril Tab 20 mg cada 12 horasClonidina Tab 150mcg cada 12 horas. Katrol poner 1 ampolla en 500 cc SSN, pasar a 100 cc horaIon K oral
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
Caso Clinico
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Espironolactona 100 mg cada 12 horasMinoxidilo 10 mg cada 12 horasHBPM 40 mg SC DIA Piperazilina tazobactam 2,25 gr EV cada 8 horasSS/ Renina, Aldosterona, K en orina 24 horas, Mg, Urocultivo, eco renal, eco de arterias renales
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
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Dificultad respiratoria aumenta, asociada a cifras tensionales que persisten elevadas, crepitos bilaterales.
Signos incipientes de edema pulmonar y se traslada a UCI intermedia
Se estabiliza y regresa a piso
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
Caso Clinico
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Ecografía renal: quistes caliciales riñón derecho
Urocultivo: Klebsiella Penumonie BLEA positivoresistente a Piperazilina tazobactam
Se solicita valoración por infectología
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
Caso Clinico
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InfectólogoSonda vesical 2 meses por HPB,
1 pico febril, bacteriuria por germen resistente a pip/taz,
no volvió a presentar fiebre, ni leucocitosis, ni neutrofilia.
Bacteriuria asintomática por germen multiresistente
no se beneficia de manejo antibiótico.
La bacteriuria asintomática se tratará sólo
si va a ser llevado a procedimiento urológico.
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
Caso Clinico
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ECOGRAFIA DE ARTERIAS RENALES
Aumento índice resistencia en relación a arterioesclerosis o nefropatía
Se solicita concepto de Cirugía Vascular
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
Caso Clinico
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Cirujano VascularÍndices aorto renales normales, por lo anterior y los
hallazgos negativos de placas ateromatosas, sin aumento además de VPS en arterias renales se concluye que no hay
estenosis de las arterias renales.
Por tal razón se cerró interconsulta
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
Caso Clinico
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Medicina interna interroga como probable causa de hipertensión arterial secundaria, la presencia de
hiperaldosteronismo
Se solicita valoración por Endocrinología
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
Caso Clinico
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Endocrinólogo
1. Mantener normokalemia2. Suspender espironolactona al menos 3 semanas
3. Suspender IECA y ARA II4. Suspender clonidina (evitar suspensión abrupta)
5. Manejo de hipertensión con verapamilo, minoxidilo, prazosin
6. En tres semanas tomar niveles hormonales
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
Caso Clinico
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Salida con:
. SS Aldosterona sérica, ARP, potasio en orina 24 horas
. Control por urología
. Control por endocrinología
. Sonda vesical a permanencia
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Segundo Ingreso : 9 julio 2011
Caso Clinico
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Fórmula de salida:
Prazosin 1 mg cada 8 horasClonidina 150 mcg cada 8 horasVerapamilo 120 mg cada 12 horasFurosemida 40 mg diaMinoxidil 10 mg cada 8 horas
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0
20
40
60
80
100
120
140
160
Dia 1 Dia 4 Dia 10 Dia 20 Dia 33
Presion Arterial Media (PAM) durante la estancia hospitalaria en el segundo ingreso
PAM
149 148
130
109
94
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2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3
3.1
3.2
3.3
3.4
Dia 1 Dia 10 Dia 20 Dia 33
Niveles de Potasio durante la estancia hospitalaria en el segundo ingreso (meq/L)
Potasio
2,9
2,8
3,33,1
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Problemas del paciente
Medicina Interna
Caso Clinico
Servicio de Urgencias CAL
Departamento de Medicina Interna
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• Crisis Hipertensiva tipo Emergencia– Órgano blanco corazón (edema pulmonar cardiogénico)
• Hipertensión arterial, estadio 2 (JNC 7), no controlada a pesar de tratamiento regular
• Hipokalemia moderada
• Cardiopatía hipertensiva CF II/IV (NYHA)
• Hiperplasia prostática benigna? (con sonda vesical a permanencia)
• Bacteriuria Asintomática por klebsiella pneumoniae BLEE Positivo
• ERC Estadio 2 (NICE) - TFG 69mL/min (CKD-EPI)(P 85k, Cr 1,13mg/dl)
• Obesidad Grado 1 (OMS)
• Dislipidemia HDL bajo
• Catarata Bilateral ?
Caso Clinico
Servicio de Urgencias CAL
Departamento de Medicina Interna
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Trae paraclínicos realizados
ambulatoriamente
Caso Clinico
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Aldosterona: 427,80pg/ml (40-130pg/ml)
Nivel de renina basal: 7,0pg/ml (3,5-65,6pg/ml)
K en orina 24 H: 21,87mEq/l (25-120mEq/l )
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Caso Clinico
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Departamento de Medicina Interna
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure JAMA 2003;289:2560–71
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Caso Clinico
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Caso Clinico
Servicio de Urgencias CAL
Departamento de Medicina Interna
Crisis Hipertensiva
Urgencia
Sintomas leves no
amenazantes
Emergencia
180/120
Órgano Blanco
Aguda, Grave, potencialmente
letal
JAMA 2003;289:2560–71Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187
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.CerebroEncefalopatía hipertensivaInfarto cerebral aterotrombóticoHemorragia intracerebralHemorragia subaracnoidea
.CórazónDisección aórticaFalla ventricular izquierdaInfarto agudo de miocardioPos BY PASS coronario
Lancet 1994; 344:1335
Emergencia Hipertensiva
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.Renal Glomerulonefritis agudaFalla renal aguda de enfermedad del colágenoHipertensión arterial severa pos-transplante renal
.Exceso de catecolaminas circulantes
Crisis del feocromocitomaComidas o medicamentos que interactúen con inhibidores de la monoaminoxidasaUso de drogas simpaticomimétias (cocaina) Hipertensión de rebote luego de suspensiónabrupta de antihipertensivos orales
Lancet 1994; 344:1335
Emergencia Hipertensiva
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.Eclampsia
.CirugíaHipertensión post operatoriaSangrado post operatorio al suturar línea vascular
.Quemaduras corporales extensas
.Epistaxis severa
Lancet 1994; 344:1335
Emergencia Hipertensiva
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Entidad clínica Fármaco de elección Dosis
Edema pulmonar agudo y síndrome coronario agudo
NitropusiatoNitroglicerina
0.25-10 µg/kg/min5-100 µg/min
Disección aorticaNitropusiatomas labetalol
0.25-10 µg/kg/min20 mg inicial, 0.5 - 2 mg/min
FeocromocitomaFentolaminaNitropusiato
5 -10 mg cada 5-15m0.25-10 µg/kg/min
EclampsiaHidralacinaLabetalol
10 mg, max 20 mg20 mg inicial, 0.5 - 2 mg/min
Encefalopatíahipertensiva
NitropusiatoLabetalol
Fenoldopan
0.25-10 µg/kg/min20 mg inicial, 0.5 - 2 mg/min
0.1-0.3 µg/kg
Enfermedad Renal parenquimatosa
FenoldopanNicardipina
0.1-0.3 µg/kg5 mg/h, max 15mg/h
Lancet 1994; 344:1335
Lancet. 2000;356(9227):411
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Hipertensión arterial resistente
TA 140/90 + 3 antihipertensivos a dosis plenas ó
TA controlada con 4 o más antihipertensivos
Pseudohipertensión arterial
Adherencia ? Hipertensión de bata blanca?
Hypertension 2008; 51:1403
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Factores del estilo de vida reversibles
Obesidad, sedentarismo, alcohol, fibra, sal
Sustancias que interfieren con tratamiento anti-hipertensivo
AINES, simpaticomiméticos, estimulantes, anticonceptivos
Causas de hipertensión arterial secundaria
Comunes y no comunes
Hypertension 2008; 51:1403
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Antihipertensivos
Diurético y si es posible: Antagonista Rp mineralocorticoide
Fármacos con diferentes mecanismos de acción
Diurético de asa si ERC ó vasodilatadores potentes
Sustancias que interfieren con tratamiento anti-hipertensivo
AINES, simpaticomiméticos, estimulantes, anticonceptivos
Referir al especialista
Sospecha o hallazgo de hipertensión arterial secundaria ó Falla terapéutica despues de 6 meses
Hypertension 2008; 51:1403
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Caso Clinico
Servicio de Urgencias CAL
Departamento de Medicina Interna
Hypertension 2008; 51:1403
HTASecundaria
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Actividad Renina Plasmática (ARP)
Concentración Aldosterona Plasmática (CAP)
ARP
CAP
Rel. CAP/ARP 10
Hipertensión renovascular
Uso de diuréticos
Tumor secretor de renina
Coartación aórtica
Hipertensión maligna
ARP
CAP
Rel. CAP/ARP 20
Hiperaldosteronismoprimario
ARP
CAP
Hiperplasia adrenal congénita
Tumor productor DOC
Síndrome de Cushing
Déficit 11 B Hidroxilasa
Mineralocorticoide exógeno
Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97
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Factors that may affect the ARR and thus lead to false-positive or false-negative results
J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93(9):3266–3281
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Caso Clinico
Servicio de Urgencias CAL
Departamento de Medicina Interna
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente primer año
Medicina Interna UNAB