HOT TOPICSINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

SEPT-2016

GONZALO BRAVO

GABRIEL RADA

MEDICINA BASADO EN LA EVIDENCIAPollev.com/maximilianov348

HOJA DE RUTA

• Breve descripción del método Hot topics (Epistemonikos + GRADE)

• Breve introducción a Insuficiencia Renal Crónica

• Revisión de 4 “Hot topics” en Insuficiencia Renal Crónica

EL MÉTODO HOT TOPICS

• Respuesta a preguntas de acción “clásicas”, novedosas, controvertidas o desatendidas.

• Consiste en un método de revisión rápida pero exhaustiva, que aprovecha la base de datos Epistemonikos, y lo complementa con el método GRADE.

LOS PASOS QUE SE SIGUEN (1)

• A diferencia de otras veces preguntas del equipo IRC del proyecto de síntesis de evidencia de Epistemonikos

• Priorización de (4) preguntas

• Búsqueda de revisiones sistemáticas en Epistemonikos

LOS PASOS QUE SE SIGUEN (2)

• Construcción de matrices de evidencia en Epistemonikos

• Matriz: Tabla que despliega todas las revisiones sistemáticas y todos los estudios para una pregunta clínica específica.

Primarios

Revisiones

Sistemáticas

Cuerpo de la Evidencia

LOS PASOS QUE SE SIGUEN (3)

• Escenario ideal: FRISBEE, un resumen de todas las revisiones sistemáticas existentes, incluyendo

• Estimación del efecto de una intervención (metanálisis)

• Tabla que resume la estimación del efecto y de la certeza de la estimaciones (tabla Summary of Findings)

• Formulación de mensajes claves en términos sencillos

• Si no tenemos FRISBEE: lo mismo pero en base a la mejor revisión sistemática

CERTEZA DE LA EVIDENCIA

Alta certeza: La investigación adicional es muy poco probable que cambie nuestros resultados.

Moderada certeza : La investigación adicional es probable que tenga un impacto importante sobre nuestros resultados

CERTEZA DE LA EVIDENCIACerteza Baja: La investigación adicional es muy probable que tengan un impacto importante sobre nuestros

Muy baja certeza : Existe incertidumbre sobre la estimación.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ANTECEDENTES

• USA

• Prevalencia: 1.131 pacientes por millon de hab

• Incidencia: 296 nuevos pacientes al año

• Chile

• 648 pacientes por millon de hab

• HD 10400 personas

• PD 427 personas

*Considera IRC terminal

Guía Minsal IRC Terminal 2005

PREGUNTA 1

• ¿Vale la pena utilizar ácido fólico en la insuficiencia renal crónica?

BUSCANDO LA EVIDENCIA

LA MATRIZ

TABLA SOF

MENSAJE CLAVE

PREGUNTA

• ¿UTILIZARÍA ÁCIDO FÓLICO EN LOS PACIENTES HABITUALES DEL HOSPITAL SÓTERO DEL RÍO CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA?

NUESTRA MODESTA OPINIÓN

• Recomendamos no utilizar ácido fólico en insuficiencia renal crónica

• Dado que el mecanismo por el cual se ha planteado el beneficio es la disminución de eventos cardiovasculares, sobre los cuales no existe efecto, lo más razonable es interpretar la incertidumbre sobre la mortalidad general como una limitación estadística. En ausencia de sustento convincente que haga pensar que existe un mecanismo diferente por el cual esta intervención pueda disminuir la mortalidad, es poco probable que se autoricen nuevos estudios.

PREGUNTA 2

• ¿Vale la pena el uso de quelantes de fósforo para enfermedad renal crónica?

BUSCANDO LA EVIDENCIA

LA MATRIZ

LA MATRIZ

TABLA SOF

10 estudios mortalidad y 7 estudios en eventos adversos gastrointestinales

PREGUNTA 2

• ¿UTILIZARÍA SEVELAMER EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA DEL HOSPITAL SÓTERO DEL RÍO?

MENSAJE CLAVE

PREGUNTA 3

• ¿Cuándo iniciar la diálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica?

CONTEXTO

• Habitualmente se recomienda iniciar la diálisis en insuficiencia renal crónica con VFG 10-15 ml/min

• Gran parte de estas recomendaciones se basan en guías con recomendación de expertos o estudios observacionales

• Guía GES 2005 IRC Terminal: “Con Clearance de Creatinina de 15 ml/min en pacientes diabéticos y 10 ml/min en pacientes no diabéticos”

Guía Minsal IRC Terminal 2005

BUSCANDO LA EVIDENCIA

LA MATRIZ

LA MATRIZ: RCT

TABLA SOF

PREGUNTA 3

• ¿INICIARÍA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL MÁS TARDÍAMENTE EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA?

MENSAJE CLAVE

PREGUNTA 4

• ¿Paciente con sobrevida promedio un año, vale la pena el manejo médico versus diálisis para insuficiencia renal crónica terminal?

BUSCANDO LA EVIDENCIA

LA MATRIZ

LA MATRIZ

LA MATRIZ

TABLA SOF

MENSAJE CLAVE

• Respalda información de pregunta anterior

• Pierde validez con ingreso a diálisis con criterios antiguos

RESUMEN

RESUMEN: EN PACIENTE CON IRC

1. La suplementación con ácido fólico no disminuye el riesgo de infarto agudo al miocardio ni de accidente vascular encefálico y podría no tener efecto sobre la mortalidad

2. No está claro si sevelamer comparado con quelantes de fósforo basado en calcio disminuyen la mortalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja, pero podría disminuir los eventos adversos gastrointestinales

3. El retrasar el inicio de diálisis probablemente no incrementa mortalidad

RESUMEN

MATRICES DE ESTE HOT TOPIC

• Folate supplement in chronic kidney disease

• Early versus late initiation of dialysis in end-stage renal failure

• Phosphate binders for chronic kidney disease

• Supportive care versus dialysis for terminal patients with stage kidney disease

OTROS HOT TOPICS DISPONIBLES

• Dropbox en carpeta Medicina Interna Hospital Sótero del Río