hospitalcivil dr. juan 1.menehaea

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Neumonía neonatal

Hospital CivilÁREA QUE GENERA

SeNicio de NeonatologíaNOMBRE DE LA GUIA CLlNICA DE

MANEJO

1. N° DE CIE 10 DE ACUERDO A LA NOMENCLATURA OFICIAL

P 23P 23.8P 23.9

Neumonía CongénitaNeumonía congénita debida a otros organismosNeumonía congénita, organismo no especificado

2. DEFINICiÓN DE LA PATOLOGíA

Neumonía es una importante causa de infección neonatal que produce morbilidad y

mortalidad importante en el período neonatal, especialmente en países en vías de desarrollo.

En estos países OMS estima que ocurren 800,000 muertes neonatales cada año por

infecciones respiratorias aguda, especialmente por Neumonía.

Se estima que Neumonía neonatal en RN de término ocurre en menos del 1%. Por

autopsia se ha reportado una incidencia del 20 al 32% en RN vivos. Infección es una de las

causas más frecuentes de muerte en neonatos con peso extremadamente bajo al nacer,

neumonía congénita ocurre en 30 de 56 de estas infecciones.

DEFINICIONES OPERACIONALES

Neumonía de inicio temprano: Neumonía de inicio temprano ocurre generalmente en los primeros

tres días después del nacimiento, es adquirido de la madre por una de las siguientes rutas:

• Aspiración intrauterina de líquido amniótico infectado

• Transmisión transplacentaria de organismos de la madre al feto a través de la circulación

placentaria

• Aspiración durante o después del nacimiento de líquido amniótico infectado. Los neonatos

pueden aspirar organismos vaginales, ocasionando colonización respiratoria y en algunoscasos neumonía.

Autorizó

tre.-Beatriz GutiérrezMoreno

Gerente de Calidad

Neumonía de inicio tardío: Ocurre durante la hospitalización o después del egreso, generalmente

se debe a organismos que colonizan al RN durante la hospitalización o si es adquirida

nosocomialmente de individuos infectados o equipos contaminados. Los microorganismos pueden

invadir a través de lesión traqueal o mucosa bronquial o a través del torrente sanguíneo.

Elaboró Aprobó RevisóHMdcwof17. Dr. Miguel Angel ZambranoDfl Judith Sandoval Velarde

RomeroMédico adscrito al

SeNicio de Neonatología

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Neumonía asociada a ventílación: Es una infección pulmonar que ocurre con más de 48 horas de

intubación endotraqueal, típicamente se sugiere por:

• Infiltrado radiográfico nuevo o progresívo (con broncograma aéreo)

• Más de uno de los siguientes:

o Hipoxía que requiere incremento de PEEP > 3 cm H20 o Fi02 > 20%

o Hallazgos clínicos: Fiebre >380 e, ieucocitosis o leucopenia, secrecíones

purulentas

3. VALORACION INICIAL

3.1 Los factores de riesgo asociados con neumonía de inicio temprano incluyen ruptura prolongada

de membranas> 18 horas, corioamnionitis materna, nacimiento prematuro, taquicardia fetal y

fiebre materna intraparto.

Los neonatos que requieren asistencia ventilatoria son los de mayor riesgo para neumonía de

inicio tardío. Datos en adultos que en ocasiones son aplicados a neonatos, sugieren que el riesgo

de neumonía nosocomial es aproximadamente 4 veces más alto en neonatos intubados que en no

intubados. Otros factores de riesgo incluyen:

• Peso < 1500 g

• Bajo peso al nacer

• Historia de bacteremia

• Nutrición parenteral

• Medicamentos (esteroides, bloqueadores H2)

• Anomalías de la vía aérea (atresia de coanas, fístula traqueo-esofágica y malformación

adenomatoidea quística pulmonar)

• Enfermedad severa subyacente

• Hospitalización prolongada

• Alteración neurológica que ocasione aspiración de contenido gastrointestinal

Elaboró

(LlA. el c.w c.c./ 11.Dra. Judith Sandoval


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Revisó Autorizó

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Las infecciones nosocomiales ocasionalmente son transmitidas por pobre lavado de manos o

hacinamiento.

Factores de riesgo para el desarrollo de neumonia en pacientes ventilados:

• El 28% de los neonatos extremadamente prematuros ventilados desarrollan Neumonía

asociada a la ventilación

• Duración de intubación es el factor de riesgo más reproducible en Neumonia asociada

a la ventilación

• Duración de ventilación mecánica

o 5-7 dias (OR 17.55, IC 95% 4.01-76.85)

o 7-15 dias (OR 53.01, IC 95%12.74-220.56)

o > 15 dias (OR 225.6, IC 95% 54.3-936.7)

• Género masculino (OR 1.97, IC 95% 1.32-2.95)

• Nutrición Parenteral no iniciada en las primeras 48 horas de ingreso a UCIN (OR 2.29,

IC 95% 1.52-3.45)

• Agentes paralizantes (OR 1.57, IC 95% 1.03-2.39)

• Factores de riesgo para infección con organismos multi-resistentes:

o Previa Terapia antimicrobiana en un periodo de 90 días

o Hospitalización> 5 dias

o Prevalencia de organismo multi-resistentes en el hospital y en la comunidad

4. ABORDAJE DIAGNÓSTICO

Debido a que los signos de neumonia son inespecificos, cualquier neonato con problemarespiratorio temprano o signos c1inicos de enfermedad deberian ser evaluados por neumonia y/osepsis.

Elaboró

«CLWicwC\.f12 .D~lJudith Sandoval


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AprobóDr. Miguel Angel Zambrano

Velarde

Revisó Autorizó

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4.1 Valoración clínica

o SILVERMAN ANDERSON:La valoración de Silverman-Anderson, determina el pronóstico delestado respíratorio del recién nacido. Es importante realizar lavaloración Silverman-Anderson en todo recién nacido para evitardetermínar tempranamente el estado respiratorio y hacerintervenciones en los casos que lo requieren.

ASPECTO A O PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOSEVALUARAleteo nasal Ausente Discreto FuerteQueiido esoiratorio Ausente Discreto FuerteTiros intercostales Ausentes Leves MarcadosRetracción xifoidea Ausente Leve MarcadaDisociación toraco- Ausente Leve Marcadaabdominal

La neumonia temprana comúnmente se presenta con dificultad respiratoria que inicia al nacimientoo poco después del nacimiento. Puede presentar hipoactividad, apnea, taquicardia, datos de pobreperfusión, en algunas ocasiones progresa a choque séptico. Algunos RN desarrollan hipertensiónpulmonar. Otros signos incluyen inestabilidad térmica, acidosis metabólica y distensión abdominal.Ninguno de estos signos son específicos para neumonia, por lo que se requiere de:

• Realización de Cultivos: Se deben realizar hemocultivo y cultivo de LCR. Cultivo deliquido pleural, si se cuenta con la cantidad suficiente

• Radiografía de tórax. .

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Síndrome de Dificultad Respiratoria del RN• Taquipnea transitoria del RN• Síndrome de Aspiración de meconio• Sepsis neonatal• Otras causas de dificultad respiratoria en el RN: Neumotórax, Hipertensión

Pulmonar Persistente del RN, Iinfangectasia pulmonar congénita, empiema lobarcongénito

• Cardiopatía congénita• Malformación congénita• Obstrucción de la vía aérea superior

Elaboró

cw.d (LA.w{y?Dr . Judith Sandoval



Revisó

fra. Beatriz GutiérrezMoreno

Gerente de Calid,p

¿¿¡;) ¡:{//~

Autorizó

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6. ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO ESPECíFICOS

• Biometría hemática completao Detección de alteraciones que facilitará diagnóstico de Neumonía

• Cultivo de secreción traquealo Determina el agente causal de Neumonía

• Hemocultivoo Determina el agente causal de Neumonía

• Ecocardíogramao Ayuda a determinar si existe disfunción miocárdica o sí se requiere apoyo

inotrópico

• Oximetria de pulsoo Se considera apropiada una saturación de 02 entre 90 y 92%

• Gasometria arterialo Hipoxemiao Detección de falla respiratoriao Acidosís metabólica o respiratoria

• Radiografia de tórax

Puede confirmar el diagnóstico clínico de Neumonía.• Densidades alveolares bilaterales con broncograma aéreo• Infiltrados irregulares y ocasionalmente un patrón normal.• Derrame pleural ocurre en más del 67% de los pacientes con neumonía

7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

AutorizóRevísó

tra. Beatriz GutiérrezMoreno

Gerente de Calidad

/3 ú/Z)"vI <'

7.1 Los datos clínicos que apoyan el diagnóstico de Dificultad respiratoria, hipoactividad, apnea,

taquicardia, datos de pobre perfusión, inestabilidad térmica, acidosis metabólica e incluso en

algunos casos, distensión abdominal.

7.2 Cultivos: Se deben realizar hemocultivo y cultivo de LCR. Cultivo de líquido pleural, si secuenta con la cantidad suficiente y en pacientes que se encuentren con ventilación mecánica,se sugiere realizar cultivo de secreción traqueal.

Elaboró AprobóDr. Miguel Angel Zambrano

VelardeSub or e o

Dr. Luis Gustavo OrozcAlatorre

Jefe de la DivisiónPediatrí

cwd CLAiU{ 17.Dra. Judith Sandoval

RomeroMédíco adscrito al


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7.3 Radiografía de tórax. Puede confirmar el diagnóstico clínico de neumonía. Son característicaslas densidades alveolares bilaterales con broncograma aéreo, ocasionalmente se presentaninfiltrados irregulares y un patrón normal. Neumonía por Estreptococo del grupo B u otrospatógenos es difícil diferenciar del SOR en prematuros. La presencia de derrame pleural puedeser útil porque ocurre en más del 67% de los pacientes con neumonía, y raramente seencuentra en el SOR. Por otra parte, el derrame pleural también ha sido encontrado enneonatos con TIRN, cardiopatía congénita, Hidropesía fetal y Iinfangiectasia congénita.

7.4 Cumplir con definición operacional de cada uno de los diferentes tipo de Neumonía

8. CRITERIOS DE INGRESO A HOSPITALIZACiÓN

8.1 Paciente con datos de dificultad respiratoria que requiera manejo con Oxígeno, CPAP nasal,Ventilación por presión positiva nasal íntermitente y Ventilación mecáníca

8.2 Ver proceso de ingreso del RN al Servicio de Neonatología para determinar el área a la que lecorresponde ingresar

9. CRITERIO DE REFERENCIA

NA10. CRITERIO DE DERIVACiÓN O TRANSFERENCIA

NA11. TERAPIA FARMACOLÓGICA

11.1 Oxígeno• Oxigenoterapia: Manejar Fi02 necesaria para obtener saturaciones por

pulsoximetría en el rango de 90 a 95%.• Se ha observado que la administración de oxígeno al 100% en recién nacidos pre-

término produce:o Aumento de la mortalidad

o Aumento en la frecuencia de retinopatía del prematuro

o Disminuye el flujo sanguíneo cerebral en un 20%

o Disminuye el gradiente alveolo/arteríal

Elaboró11CLll(í cwcc.{17Drb. Judith Sandoval

RomeroMédíco adscrito al


Revisó Autorizó

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11.2 Antibióticos• En neumonía neonatal temprana administración de Ampicilina y Gentamicina

durante 14 días.AMPICILlNA

Edad gestacional Días de vida post-natal Intervalo

< 29 semanas 0-28 12 horas> 28 8 horas

30-36 semanas 0-14 12 horas>14 8 horas

37-44 semanas 0-7 12 horas>7 8 horas

> 45 semanas Todos 6 horas

GENTAMICINA

Edad gestacional Días de vida post- Dosis (mg/kg) Intervalonatal

< 29 semanas 0-7 5 488-28 4 36> 28 4 24

30-34 semanas 0-7 4.5 36>8 4 24

> 35 semanas Todos 4 24

• En neumonías tardías y asociadas al ventilador administración de Vancomicina yAmikacina

VANCOMICINADosis: Bacteremia: 10 mgkgdosis

Edad qestacionai Días de vida post-natal Intervalo< 29 semanas 0-14 18

>14 1230-36 semanas 0-14 12

>14 837-44 semanas 0-7 12

>7 8> 45 semanas Todos 6Elaboró

-viCw.d.~ c'-f'Y/Dr~JJudith Sandoval




VelardeSubdir

Dr. Luis Gustavo OroAlatorre

Jefe de la Divisi .Pedia í

Revisó Autorizó

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AMIKACINA

Dosis:Edad gestacional Dias de vida post- Dosis (mg/kg) Intervalo (horas)

natal< 29 semanas 0-7 18 48

8-28 15 36> 29 15 24

30-34 semanas 0-7 18 36>8 15 24

> 35 semanas Todos 15 24

• En neumonía con sospecha alta de Pseudomonas Vancomicina y Ticarcilina-ÁcidoClavulánico

VANCOMICINADosis: Bacteremia: 10 mgkgdosis

Edad Qestacional Días de vida post-natal Intervalo< 29 semanas 0-14 18

>14 1230-36 semanas 0-14 12

>14 837-44 semanas 0-7 12

>7 8> 45 semanas Todos 6

TICARCILlNA-ÁCIDO CLAVULÁNICODosis: En Recién nacidos o prematuros se usan 50-75mg/kg cada 8 horas.

12. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

12.1 SOPORTE VENTILATORIO

Estabilización en área de nacimiento

Elaboró

i1o.,uduMCLil1.D~a. Judith Sandoval



Revisó

Mtra. Beatriz GutiérrezMoreno

Ger~n.te d~ CJlidad

0C)/W.

Autorizó

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• Recomendaciones de American Heart Association para el uso de oxigeno suplementario

durante la resucitación neonatal

o Utilización de blender preferentemente

o Saturaciones aceptadas:

• 60-65% al minuto de vida

• 65-70% a los 2 minutos

70-75% a los 3 minutos

75-80% a los 4 minutos



• La reanimación neonatal en la sala de parto se realizará según las normas de la American

Heart Association y de la American Academy of Pediatrics.

o Mantener en ambiente término neutro.

o Mantener la temperatura corporal entre

36.1 a 37"

o Evitar la hipotermia

12.2 Control de Oxígeno

• Control de oxígeno de ser posible con blendero Concentración de oxigeno del 21-30% puede ser adecuado para iniciar la

estabilización

12.3 CPAP nasal

• Presión positiva continua de la via aérea (CPAP) con presión de 5 a 6 cmH20, con prongsnasales, con fracción de oxigeno mínima necesaria para mantener saturación del 90-95%

o RN con respiración espontánea con datos de dificultad respiratoriao Neonatos con riesgo de SOR (RN < 30 semanas que no requirieron de ventilación

mecánica) si las condiciones clínicas del paciente lo permiten.

Elaboró

11CtUd c.wo.e iC .Dra. Judith Sandoval




Velarde

Revisó Autorizó

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s)

quedey

OA5

poraire

(>

cortosde

largos

fuga

inspiratorios

inspiratoriosriesgo de

12.4 Ventilación mecánica• Proceder a intubación en caso Falla al manejo con CPAP nasal• Evitar uso de volúmenes tidales altos, y exposición a concentraciones altas de 02 o a Fi02

del 100%• La asistencia mecánica a la ventilación al inicio debe ser:

o Lo más moderada posibleo Con tiempos

disminuyen elmortalidad

o Los tiemposse asocian con:

• Mayor incidencia de fuga de aire (RR 1.56 IC 95% 1.25 - 1.94)• Mayor riesgo de mortalidad (RR 1.26 IC 95% 1.00 - 1.59)

• La ventilación de alta frecuencia oscilatoria puede ser útil como terapia de rescate• Evitar hipocarbia reduce el riesgo de Oisplasia broncopulmonar y de leucomalacia

periventricular.

• Evitar la hipocapnia < 35 mm Hg sobre todo cuando los eventos de hipocapnia tienen

como evento concomitante la hiperoxemia además evitar la asistencia mecánica a la

ventilación prolongada.

Los parámetros iniciales de la asistencia mecánica a la ventilación en recién nacidos con SOR en

quienes ya se ha aplicado surfactante exógeno son:

• Presión inspiratoria máxima entre 15 - 20 cm H20

• PPFE 5cmH20

• Tiempo inspiratorio 0.3 - OA segundos

• Frecuencia respiratoria 30 - 50 por minuto

40%deoxigenodeinspirada• Fracción

60%

Los recién nacidos que desarrollan SOR y no reciben surfactante exógeno requerirán variables deventilación mayores para establecer una capacidad residual funcional normal que prevengaalcanzar la presión crítica de cierre a nivel alveolar.

Elaboró

Hauc(ctuü.rtl.O/al'Judith Sandoval


SeNicio de Neonatología


VelardeSubdir

Or. Luis Gustavo OrozcAlatorre

Jefe de la OivisióPediatría

Revisó

Ira. Beatriz GutiérrezMoreno

Gerente de Calidad

/5 úI'-:)d

Autorizó

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Estos parámetros requerirán ajuste tan pronto se logre restablecer la capacidad residual funcionaly la distensibilidad pulmonar mejore progresivamente.

La disminución gradual pero enérgica de las variables de ventilación permite:

• Extubación más temprana

• Menor riesgo de complicaciones y secuelas

pulmonares

Es preferible el retiro de la asistencia mecánica a la ventilación directamente a cámara cefálica o

presión positiva continua nasal sin periodos de prueba con presión positiva continua traqueal.

SOPORTE ADICIONAL

12.5 Manejo de líquidos y electrolitos

• Inicio de Iiquidos de 70-80 mllkg/dia cuando se cuente incubadora con humidificación,probablemente bebés más pequeños requieran manejo con aporte hidrico más alto

• Ajuste de líquidos y electrolitos de manera individual de acuerdo con los niveles de sodio ypérdida de peso

• Restricción de ingesta de sodio en los primeros días, iniciar después del inicio de diuresiscon monitoreo cuidadoso del balance de líquidos y de los niveles de electrolitos

• Primera línea de tratamiento para hipotensión es expansor de volumen como soluciónsalina al 0.9% 10-20 mllkg

12.6 Nutrición parenteral

• Debe iniciarse nutrición parenteral (NP) el primer día de vida, con incrementos hasta 3.5g/kg/día de proteinas y 3.0 g/kg/dia de Iipidos

Revisó Autorizó

Mtra. Beatriz GutiérrezMoreno

Gerente de Calidad

C5az;)U.

13. PROCEDIMIENTOS13.1 Colocación de Sonda Orogástrica13.2 Realización de Lavado gástrico en caso necesario.13.3. Colocación de catéter umbilical13.4 Aspiración de secreciones oro-faringeas13.5. Intubación endotraqueal13.6 Toma de hemocultivo, cultivo de secreción traqueal y punción lumbar13.7 Toma de muestrasSe anexan en Manual de Técnicas y Procedimientos médicosElaboró Aprobó

tíQ...u.clü..tALLríl Dr. Miguel Angel Zambrano.' Velarde

a. Judlth Sandoval Subdi eRomero .

M .d' d 't I Dr. LUIsGustavo.e ICOa scn o a . Alatorre

ServicIo de Neonatologla Jefe de la División

Pediatria

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14. DESCRIBIR El TIPO Y PERFil ACADÉMICO DEL PERSONAL QUE PODRÁIMPLEMENTARLOS

14.1 Todos los procedimientos podrán realizarse por: Residente de la Especialidad de Pediatríacon supervisión del Pediatra o Neonatólogo14.2 Todos los procedimientos podrán realizarse por: Residente de la Especialidad deNeonatologia con supervisión del Pediatra o Neonatólogo14.3. Todos los procedimientos podrán realizarse por: Pediatra o Neonatólogo

15. REHABILlTACION FisICA, TERAPIA OCUPACIONAL, TERAPIA PSICÓlOGICA.NA.

16. TIEMPO DE ESTANCIA16.1 Dependerá de la evolución del paciente

17. REQUISITOS PARA El ALTA

17.1 Paciente con estabilidad respiratoria, hemodinámica, neurológica, cardiológica e infecciosa.17.2 Tolerancia enteral adecuada.17.3 Peso> 1,SOO 9

18. SEGUIMIENTO Y VIGilANCIA MÉDICA

1S.1 Las políticas de salud soportan adecuadamente el beneficio hacia el recién nacido, de proveera los familiares en forma verbal y escrita información sobre:

• Datos de alarma (problemas respiratorios, intolerancia alimentaria, ictericia)• Criterios para acudir al servicio de urgencias.

1S.2 De acuerdo a evolución se valorará seguimiento por Neonatologia y Estimulación temprana

19. SEGUIMIENTO Y CUIDADOS EN El HOGAR

19.1 Se debe promover la alimentación con leche materna en todos los recién nacidos y orientaren:

• La evaluación de una adecuada ingesta (exitosa) durante la primera semana de vida delrecién nacido: de S a 12 tomas al día.

• Numero de pañales húmedos en 24 horas: 4 a 6• Cambio de las características de la evacuación entre el tercer y cuarto día de vida

postnatal.

Elaboró

tlQ.M.dÚ.A.w.m _Dra. Judith Sandoval




VelardeSubdir e IC

Dr. Luis Gustavo OroAlatorre

Jefe de la Divisi .Pediatr'

Revisó

ra. Beatriz GutiérrezMoreno

Gerente de Calidad

~ú/;)d

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NOMBRE DE LA GUIA CLlNICA DEMANEJO

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I 20. ALGORITMO

Hospitalización

Realizar abordajediagnóstico:-Valoración clínica-Cultivos:Hemocultivo, LCRy si es posibleCultivo desecreción traqueal-Radiografía detórax

SI

SI

Realizardiagnósticodiferencial

NO

Inicio de Tratamíento específico de acuerdo al tipo de Neumonía NeonatalTemprana: Ampícilina + GentamicinaNeumonías Tardías y Asociadas al Ventilador: Vancomicina + AmikacinaNeumonía con sospecha alta de Pseudomonas: Vancomicina + TicarcilinalÁcido clavulánico

NO-0

Elaboró

-11(LUc.! CLLl.CLf\1DU. Judith Sandoval




VelardeSubdire e

Dr. Luis Gustavo OrozAlatorre

Jefe de la DivisióPediatría

Revisó

Mtra. Beatriz GutíérrezMoreno

Gerente de Calidad

Autorizó

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21. BIBLIOGRAFíA:

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1. Foglia E, Meier MD, Elward A. Ventilator-associated pneumonia in neonatal and pediatric

intensive care unit patien!. ClinMicrobiol Rev. 2007; 20(3):409-25

2. Morrow BM, Argent AC, Jeena PM, Green RJ. Guideline for the diagnosis, prevention and

treatment of paediatric ventilator-associated pneumonia. S Afr Med J. 2009; 99(4pt2):255-67.

3. Polin RA, Denson S, Brady MT. Committee on Fetus and Newborn, Committee on Infectious

Diseases. Epidemiology and diagnosis of health care-associated infections in the NICU.

Pediatrics 2012;129 (4): e1104-9.

6. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed

2005;90:F211.

22. NIVEL DE EVIDENCIA CIENTíFICA DE LA BIBLIOGRAFíA DE REFERENCIA

INTERVENCION NIVEL DEEVIDENCIA OGRADO DE

RECOMENDACiÓNEvaluación combinada de la presencia de un nuevo infiltrado radiográfico 2proporciona evidencia que indica el diagnóstico potencial de neumoniaasociada a la ventilaciónNo existen aparentes diferencia en la mortalidad a los 28 días comparando 2cultivos de secreción cuantitativos vs cualitativos tomados por métodosinvasivos vs no invasivos en Neumonía asociada a la ventilaciónPosición prona durante la ventilación mecánica reduce la incidencia de 1neumonía asociada a ventilación, pero no mejora la sobrevida en fallarespiratoria hipoxémica aguda.Evitar hipocarbia reduce el riesgo de Displasia broncopulmonar y de Bleucomalacia ceriventricularVentilación mecánica sincronizada proporciona mayores beneficios sobre 2ventilación convencional no sincronizada en RN

ElaboróCuJ.. d,Ltuú-f'Yl.

Dra. Judith SandovalRomero

Médico adscrito alServicio de Neonatologia

ra. Beatriz GutiérrezMoreno

Gerente de Calidad

~~d

Autorizó

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