Dr. Juan Alberto Yaría

Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA

doctoryaria@yahoo.com.ar

www.juanalbertoyaria.com.ar

UNIV. MARINA MERCANTE

FUNDACIÓN CANDIL

Programa Académico 2013

Modelo de la complejidad en el diagnóstico y Modelo de la complejidad en el diagnóstico y Modelo de la complejidad en el diagnóstico y tratamiento de adicciones

Modelo de la complejidad en el diagnóstico y tratamiento de adicciones

Vínculo con la Institución

y los terapeutas

Trastornos Psicobiológicos

El adicto como nuevo “nameless”

de la postmodernidad

Identidad

2

Personalidad y estructuras clínicas Personalidad y estructuras clínicas

Relación con las Sustancias

Contexto Medios Invalidantes

Duelos centrales

Relación con otros tratamientos

Familia

La dependencia de distintas drogas, incluyendo la nicotina, el alcohol, los psicoestimulantes o los opiáceos, se define

como un trastorno crónico y recidivante caracterizado por un consumo abusivo y continuo de estas sustancias a pesar

de sus!consecuencias negativas para la vida de la persona (DSM-IV)

! " Drogadependencia como Apoptosis Programada Muerte Celular Auto – Programada con alto prestigio social

! " Cerebro como espacio de la tragedia y la mortificación

! " Triunfo de la Afanisis frente a las Redes Significantes

! " Se daña activamente el :

Plus diferencial humano: El Lóbulo prefrontal

(asociación de asociaciones)

(Aprender a aprender)

(Protocolo de Fiscalía de Drogas Peligrosas de Naciones Unidas) (2003)

A) Desintoxicación B) Estabilización o Compensación C) Rehabilitación Prevención de Recaídas C) Rehabilitación Prevención de Recaídas

Formulación del contrato terapéutico

El problema de la oferta y demanda de tratamiento

El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas

variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner)

A- Paciente: Motivación para el cambio – factores resilientes

B- Terapeuta: Empatía

C- Vínculo: Relación Paciente - Terapeuta

Patología del control de la relación terapéutica. A- Secretos familiares

B- Complicidad familiar

C- Crisis de los equipos terapéuticos

D- Delegación

E- Alianzas Perversas

La Drogadicción es una enfermedad cerebral inducida por sustancias A. Leshner (1997)

!" Cambios permanentes en las estructuras y función del cerebro

!" el consumo crónico induce comportamientos y distorsiones de la personalidad con cambios complejos en la actividad Cerebral causados por estas sustancias y con demandas conductuales extraordinarias para mantener una doble vida

Circuito cerebral de la motivación. Involucrado en la impulsividad, planificación y adicción a sustancias

Circuito primario de motivación

Amígdala

Tálamo

Hipocampo

Área ventrotegmental

Sustancia Negra

Núcleo de rafe

Hipotálamo

Circuito secundario de motivación

Estriado

Núcleo accumbens Núcleo accumbensCaudado putamen

Corteza Prefrontal

Neurotransmisión Glutamato

Ácido !-aminobutírico

Dopamina

Serotonina

Vía córtico-estriado-tálamo-cortical

11

Disfunción Corteza Prefrontal

1." Pérdida del sentido de responsabilidad social 2." Distraibilidad (poca capacidad de concentración, abstracción y de

atención) 3." Falta de perseverancia 4." Problemas en el control de los impulsos 5." Hiperactividad 6." Falta de organización y planificación 7." Indecisión 8." Falta de criterio 9." No aprende de los errores ni de la experiencia 10." Problemas de memoria reciente 11." Ansiedad social ante situaciones competitivas 12." Percepciones distorsionadas 13." Anhedonia 14." En algunos casos, aunque se mantengan la consciencia y algunas

funciones cognitivas, el sujeto no pueden solucionar problemas aunque sean muy elementales.

12

Conducta

Memoria

Cerebro Normal

Recompensa

Control

Ir

No ir

Conducta Conducta

Memoria Memoria

Cerebro Normal Cerebro Adicto

Recompensa Recompensa Recompensa

LAS 3 TEORÍAS DE LA ADICCIÓN

!" El consumo como fuente de obtención de placer (refuerzo positivo)

!" Consumo para contrarrestar los efectos negativos de la abstinencia (refuerzo negativo)

!" La adicción como sensibilización a la sustancia adictiva

Abstinencia: Corte brusco con el objeto necesario

!"Tropel de síntomas ansiosos – Ataques de pánico !"Hiperkinéticos !"Ruptura ciclo vigilia sueño

!"Impulsividad

!"Delirium – gran mal – Confusión mental !" Papel del Craving: (Anhelo irresistible por volver al objeto necesario)

!"Beck 2000: 4 tipos de Craving 1." Respuesta a los síntomas específicos de la abstinencia

2." La Anhedonia del paciente que ha dejado de consumir

3." Las respuestas condicionadas a señales asociadas a las drogas

!" ! Craving Automático

4." Realizar ciertas actividades al plus de la Droga – Sexo – Juego – Deporte – Necesitando 15

Adicción Similar al Esquizofrénico: No puede controlar sus delirios

Similar al Parkinson: no pueden controlar sus temblores

Similar al depresivo: no pueden controlar sus

estadíos de ánimo.

Hipertenso

Similar al: Obeso

Diabético

Trastorno crónico y recurrente

Los modelos clásicos de adicción habían enfatizado el papel del llamado “circuito de la recompensa” o “del placer” (el circuito dopaminérgico mesolímbico) en el consumo de drogas. De esta visión provienen los modelos hedónicos, según los cuales las drogas se consumen esencialmente porque son reforzadores potentes, y por tanto, son placenteras (Wise, 1985).

Definidas de esta manera, las alteraciones que definen la adicción tienen

importantes correlatos neuropsicológicos al nivel de una

presumible disfunción de las!habilidades encargadas de organizar y

programar conductas dirigidas a objetivos y tomar decisiones adaptativas (habilidades que se han agrupado bajo el

conceptos de!“funciones ejecutivas”).

Es decir, a través de!un proceso de

neuromodulación que denominaron

“sensibilización al incentivo”, las!

drogas adquieren la capacidad de hiperactivar

los sistemas motivacionales incluso

en!ausencia de efectos

placenteros.

…la principal aportación de la neuropsicología contemporánea ha sido

la de completar la cartografía de las alteraciones

neuropsicológicas asociadas a la adicción más allá del sistema

motivacional. Específicamente, en los últimos años se

ha destacado la contribución de la corteza prefrontal, la región cerebral

responsable de las funciones ejecutivas, en las adicciones

(Dom et al., 2005; London et al., 2000).

Natural Rewards Elevate Dopamine Levels!!

Fiorino and Phillips, J. Neuroscience, 1997.!

DA

Con

cent

ratio

n (%

Bas

elin

e)!

Sample!Number!

1! 2! 3! 4! 5! 6! 7! 8!Female Present!

SEX

0 0100 100200 200300 300400 400500 500600 600700 700800 800900 900

1000 10001100

0 1 2 3 4 5 hr

Time After Amphetamine

AMPHETAMINE

DA

Con

cent

ratio

n (%

Bas

elin

e)!0 0

100 100200 200300 300400 400500 500600 600700 700800 800900 900

1000 100010001100

But Drugs are amazingly more effective!

Fuente: Nora Volkow, NIDA

USA 2008

22

Las Drogas afectan el sistema límbico (Sistema Emocional)

y por ende todos los sistemas de recompensa

Dopamina: Placer Noradrenalina: Ansiedad GABA: Depresor del SN ligado a la

abstinencia de alcohol y BZD Glutamato: neurotransmisor excitatorio

ligado a los efectos de abstinencia de alcohol y LSD

Serotonina: Modulador de efectos

euforizantes de alcohol y LSD

El consumo crónico de drogas genera:

!" Cambios Neuroadaptativos y fortalecimiento de las conexiones de la nueva memoria en varios circuitos del cerebro

!" Las Drogas han secuestrado el cerebro de los circuitos naturales de la motivación

!" Las drogas son la única motivación

El Cerebro queda vulnerable luego de la experiencia crónica del consumo y queda sumamente condicionada a señales ambientales: Lugares – personas – Contextos Asociados al consumo disparan automáticamente la recaída y el deseo de consumir

Cerebro del Adicto Patrón de funcionamiento subcortical con hipo

funcionamiento frontal Ergo: Alteración de las funciones ejecutivas

Dificultades de autocontrol Autodirección Labilidad Emocional Afecto Aplanado – Indiferencia Tendencia a la Irritabilidad o impulsividad Dificultad para dirigir su conducta a una meta

Tolerancia

Efectos afectivos

Distanciamiento afectivo

Alexitimia

Dificultad de Reconocer las emociones Primarias

Necesidad de cantidades marcadamente crecientes para

conseguir el efecto deseado

El efecto de las mismas cantidades disminuye con su

consumo continuado

Las Drogas al actuar sobre los circuitos del placer y la recompensa influyen sobre el contacto afectivo – La empatía – Las emociones Primarias – Aumentando el

umbral de la experiencia: La Persona se distancia afectivamente de quienes lo rodean

Elementos Claves en el Tratamiento

de la Adicción

Desarrollo de alexitimia Pobre Empatía Intolerancia a la frustración Disociación Afectiva Manipulación afectiva Auto manipulación emocional

EN ADICCIONES LA ATENCION, LA MEMORIA, LA FUNCION EJECUTIVA DEL CEREBRO (EN DETERIORO). LLEVAN UNA DIFICULTAD PARA PENSAR , PARA PROCESAR LA REALIDAD … Y ESTO JUSTIFICA EL ATAQUE IMPULSIVO

La atención permite la focalización de uno o varios estímulos

Sostener la atención

Distinguir lo principal de lo accesorio

La memoria : Almacenar el material ,

Codificarlo

Función ejecutiva: Planificar,

Comprender totalidades

Organizar funciones

Monitoreo de las actividades

Conocer el mundo en que nos movemos

Viso-Percepción

Habilidades Motoras

El problema de la Rehabilitación Neuro-psicológica

Descripción del Trastorno de personalidad Adictiva

30

1."Mecanismos defensivos prevalentes 1."!Proyección ! Somatización 2."Negación ! manipulaciones 3."Actuación ! corporales

2."Alteraciones cognitivas: ! Pobre evaluación de la realidad

! Falta de Conciencia ! Pobreza de Inicio ! falta de introspección

La intención de cambio surge por: !Deterioro de la salud ! Presiones legales ! presiones familiares

1."Descontrol de impulsos 1." Falta de control 2."Conductas violentas auto y hatero

destructivas 3." Pérdidas personales significativas:

Financieras / Laborales / Legales 2."Disfunción social e interpersonal: Resultados académicos pobres / Laborales 3."Incapacidad de mantener la abstinencia: 4."Estilo de vida Antisocial:

1."Conflictos con la Ley 2." Sexo no seguro 3."Abuso infantil

ANOSOGNOSIA

del griego nosos enfermedad y gnosis conocimiento, la Anosognosia denota la incapacidad de reconocer que uno

esta enfermo

Los anosognoticos son incapaces de tomar

decisiones sobre asuntos personales y sociales como

ocurre con los pacientes prefrontales.

!"La perturbación de lesíon y dependencia implica atracción por los fuertes reforzamientos inmediatos porque su adquisición de los valores a largo término se halla perturbada en respuesta al consumo crónico de droga.

Esta pérdida de función cognitiva depende de un

determinado sistema cerebral que puede ser lesionado.

Marcador somático Hipótesis en Adicciones

!" La toma de decisiones no nace exclusivamente de afectos Racionales

!" Hay una impronta emocional – Visceral que alerta y nos lleva a una determinada opción

!" En Adicciones al haber disminución de la función Frontal hay un alto umbral para que afloren las emociones , pierden su capacidad para tomar decisiones correctamente y fracasando frecuentemente

Marcadores Somáticos Los marcadores somáticos son indicadores para la supervivencia que guían la toma de decisiones hacia respuestas

adaptativas a corto y largo plazo

Cuando hubo consumo crónico de drogas los marcadores emocionales son más potentes que los

adaptativos (El mecanismo de la supervivencia estaría casi

anulado)

Marcador somático: reflejo de sistema de evaluación emocional

!" La amígdala y el COF se encargan de aprender el valor emocional de los estímulos.

!" El NAC actúa como integrador de los inputs provenientes de otras áreas, y envía el resultado de su tratamiento a los sistemas motores que unió.

!" El ATV permite el aprendizaje en amígdala y COF, al liberar Dopamina.

Hipótesis de los marcadores somáticos. Damasio Antonio

!" La situación queda marcada somáticamente como placentera o displacentera en relación a la consecuencia positiva o negativa.

!"El sujeto experimenta emociones antes de que ocurran las consecuencias. (sensaciones, emociones secundarias)

!" La evaluación emocional estaría primero.

Los marcadores somáticos de las Drogas potencializan

!" Dificultad de seguir reglas

!" Cuestionarse la resolución de problemas

!" Construir metas – reglas

!" Pobres análisis comparativos de las experiencias

Drogas Marcadores somáticos que dan lugar

a una miopía al futuro

Secuestran el sistema Motivacional

Sistema Límbico: (A. Leschner 2000) que son los encargados de generar los marcadores somáticos

Marcador somático emocional en un consumidor de cocaína

!" Superioridad

!" Omnipotencia

!" Desconfianza

!" Desesperación

El Adicto BORRA emociones primarias ligadas a la supervivencia como:

Miedo Amor Rabia Tristeza Culpa

En lugar de esto grabó superioridad

Los pacientes prefrontales,

(el caso de los adictos)

con menoscabo de la toma de decisiones suelen ser indiferentes

a su estado de salud , y una insólita tolerancia al dolor.

el marcador somático: guía la toma de decisiones

Desde señales emocionales

(marcadores somáticos)

que anticipan las consecuencias prospectivas de una acción.

La experiencia con las drogas generan potentes marcadores emocionales

------ Se equivocan las tomas de decisiones

------ Estos marcadores afectan áreas centrales especiales en la resolución de conflictos y programación de la conducta

A FARMACODEPENDENCIA : TRASTORNO DE LA MEMORIA .. EJ. LOS ESTIMULANTES ..COCAINA, ANFETAMINAS , NICOTINA LA DOPAMINA / NORADRENALINA O ADRENALINA QUE SE LIBVIERAN PERMANECEN EN LA SINAPSIS SATURANDO LAS TERMINALES NERVIOSAS Y PRODUCIENDO SOBREESTIMULACION …… LAS CONSECUENCIAS SON : AUMENTO DEL TONO ADRENERGICO, CON AUMENTO DE ENERGIA, FALTA DE SUEÑO , ESTIMULACION CARDIO-VASCULAR EL AUMENTO DEL TONO DOPAMINERGICO ES EL RESPONSABLE DE LOS EFECTOS GRATIFICANTES DE LAS DROGAS Y LA REPETICION DE SU CONSUMO

ADICCION: 1. TRASTORNO COMPULSIVO A PESAR DE LAS CONS. NEGATIVAS 2."CON MULTIPLES RECAIDAS 3."HAY UNA SIMILITUD ENTRE LOS PROCESOS ADICTIVOS 4."Y LOS MNEMONICOS 5."LAS DROGAS PRODUCEN CAMBIOS ESTRUCTURALES DE LARGO 6."PLAZO EN EL CEREBRO 7." LA ADICCION ES UN APRENDIZAJE PATOLOGICO EN EL QUE LAS 8."DROGAS UTILIZAN LAS MISMAS VIAS QUE LAS RECOMPENSAS 9."NATURALES PARA PERPETUAR SU CONSUMO 10."EL PACIENTE APRENDE Y CREA ASOCIACIONES ENTRE EL 11."CONSUMO DE DROGAS Y ESTADOS GRATIFICANTES 12."QUE SE CONSOLIDAN EN MEMORIAS DURADERAS

DROGAS Y MEMORIA: LAS DROGAS PRODUCEN EFECTOS AGONISTAS Y ANTAGONISTAS PRODUCIENDO ALTERACIONES EN EL CEREBRO QUE AFECTAN : EMOCIONES, PERCEPCIONES, CAPACIDAD DE TOMAR DECISIONES Y LA MEMORIA ADICCION : APRENDIZAJE PATOLOGICO QUE USURPA LOS PROCESOS NEURONALES QUE NORMALMENTE SIRVEN AL APRENDIZAJE DE RESPUESTAS GRATIFICANTES O RECOMPENSAS LOS CAMBIOS PRODUCIDOS EN LA MEMORIA SE DEBEN CIRCUITOS NEURONALES DOPAMINERGICOS PROVENIENTES DEL CEREBRO MEDIO Y SU INTERACCION CON CIRCUITOS GLUTAMAERGICOS

EL PODER DE LAS DROGAS SE DEBE A SUS EFECTOS GRATIFICANTES ESTOS SON REFORZADORES POSITIVOS PERSISTENTES Y ESTO PROMUEVE REPETICION DE CONDUCTAS ASOCIADAS AL CONSUMO SE ESTIMULAN ZONAS LIGADAS NATURALMENTE AL HAMBRE Y LA SED LAS DROGAS INTRODUCEN CAMBIOS DURADEROS EN EL CEREBRO MEDIANTE LA PLASTICIDAD

SINAPTICA DESPUES DE EXPOSICIONES REPETIDAS…. LA PLASTICIDAD SINAPTICA SE DEBE A MECANISMOS QUE MODIFICAN LA FUERZA DE LAS CONEXIONES NEURONALES EXISTENTES Y QUE LLEVAN A LA FORMACION O ELIMINACION DE SINAPSIS Y A UN REMODE- LAMIENTO DE DENDRITAS O AXONES

MECANISMOS DE PLASTICIDAD SINAPTICA 1."POTENCIACION A LARGO PLAZO : INCREMENTO PERSISTENTE EN LA FUERZA Y EFICACIA DE LA COMUNICACIÓN DE DOS NEURONAS QUE RESULTAN DE LA ESTIMULACION SIMULTANEA DE AMBAS 2."DEPRESION DE LARGO PLAZO : DEBILITAMIENTO DURADERO DE LAS SINAPSIS DESPUES DE UNA FUERTE ESTIMULACION O DE UNA ESTIMULACION DEBIL PERSISTENTE LA COCAINA PRODUCE UN INCREMENTO DE LA DENSIDAD DE LAS ESPINAS DENDRITICAS EN EL NUCLEO ACCUMBENS E HIPOCAMPO. HAY CAMBIOS EN LA MORFOLOGIA Y FUNCIONAMIENTO NEURONAL EL USO CONTINUADO DE DROGAS ALTERA LA EXPRESION DE FACTORES DE TRANSCRIPCION DE PROTEINAS …ESTA PROTEINA SE ACTIVA EN DIVERSAS REGIONES DEL CIRCUITO DE RECOMPENSA DESPUES DE LA ADMINISTRACION AGUDA Y CRONICA DE DROGAS

RECOMPENSAS NATURALES

DROGAS ADICTIVAS

INTEG.DE SEÑALES GLUTAM.Y

DOPAMIN. EN EL CER.MEDIO Y

FRONTAL

CAMBIOS EN LA EXPRESION

GENETICA Y LA PLAST.SINAPT.

ADICCIO

N MEMORIA DE

LARGO PLAZO

APRENDIZAJE APRENDIZAJE PATOLOGICO

EJES CENTRALES DIAGNOSTICOS

NEUROSIS PSICOSIS

PERVERSIÓN

3 FORMAS CLINICAS: con predominio Impulsivo (acting-out) o con predominio Compulsivo (sensacion de impulsividad)

CAMPO DE LAS SOCIOPATIAS PREDOMINIO DE LA HIPOFRONTALIZACION

PATOLOGIAS BORDERLINE –EJE COMUN DE LAS DEPENDENCIAS SEGÚN O.KERNBERG Y ESTUDIADO POR C. OLIWEINSTEIN : .la patologia bascula entre rasgos psicopáticos , psicóticos , pre psicóticos . Es el campo de las patologías narcisisistas

El diagnostico

EL PROBLEMA DE LA DESINTOXICACION Y EL DIAGNOSTICO: …LA DROGADEPENDENCIA ES UNA ENFERMEDAD DEL CEREBRO (N.VOLKOW)

1." LA ANOSOGNOSIA : BASE BIOLOGICA DE LOS NADIES 2." DESCEREBRAMIENTO PROGRESIVO 3." HIPOFRONTALIZACION 4." DETERIORO GLOBAL DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS 5." PIERDEN LA PARTE ESENCIAL DE SU SER PERO NO LO SABEN

Trastorno Psiquiátricos Inducidos y Diagnóstico Dual

A. Relación Temporal

Si hay un factor predisponente los factores psiquiátricos No desaparecen al Cesar el efecto de la Droga

B. Relación Temporal

Automedicación: cuando el paciente trata con drogas el trastorno psiquiátrico

(Ej. Trastorno Límite)

Los síntomas del trastorno psiquiátrico facilitan o precipitan el consumo de drogas

Factor Común ! Hay un componente subyacente que puede causar y predisponer a ambos trastornos: Elementos genéticos Stressores –

rasgos de personalidad 51

Trastorno Psiquiátrico Inducido por sustancia

A. Si persisten los síntomas psiquiátricos después de la Intoxicación:

Abstinencia: (3 semanas o más) el cuadro psicopatológico

Es primario ! La esquizofrenia tiene 5 veces más posibilidad de consumir sustancia que la población general

B. La posibilidad de padecer un trastorno por abuso de sustancia es 3 veces mayor que la población sin patología psiquiátrica

C. La Población con abuso o Drogadependencia tiene 7 veces más posibilidad de padecer otro trastorno mental que la población general

D. Más vulnerabilidad al consumo de drogas en personas con Trastorno !Antisocial

! Límite 52

!" Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de drogas

!" TM latente desencadenado por el consumo de drogas

!" TM secundario al consumo de drogas !" TM carecteropático secundario al “modus

vivendi” propio del adicto !" TM ulterior a la drogadependencia no

inducido por ésta

(Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnóstico de a Sociedad de Psiquiatría Española

Clasificación de los trastornos duales

!" Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales !" Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final !" Mayor atención terapéutica – Case Management !" Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo. !" El proceso terapéutico global es mas prolongado. !" Las recaídas son potencialmente más frecuentes !" Es muy importante el aplanamiento afectivo y la

anhedonia en el trabajo terapéutico !" Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones

frecuentes.

Características del paciente dual en la relación terapéutica

Patologías Doble y Múltiple Diagnóstico

!" Uso continuo de Drogas !" Daños Orgánicos Cerebrales:

Apatía Amimia Ataxia Adinamía

!" Envejecimiento Cerebral Precoz !" Alteración crónica del Sistema de Recompensa Cerebral !" Activación de Patologías del Eje I DSM-IV

Alteración crónica del Sistema de Recompensa Cerebral

Desborde Impulsivo

Trastornos cognitivos y de pensamiento Envejecimiento Cerebral Precoz

Alteración crónica del Sistema de Recompensa Cerebral Envejecimiento Cerebral Precoz Alteración crónica del Sistema de Recompensa Cerebral

Trastornos cognitivos y

* Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto

a. Intervenciones específicas según el estadio motivacional:

precontemplativo contemplativo acción mantenimiento

b. Situación legal del paciente

ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES

CON PATOLOGIA DUAL

“CASE MANAGEMENT” Psicoterapia individual intensiva Psicoterapia familiar Padrinazgo comunitario Neurofarmacología apropiada Acompañamiento terapéutico Terapia en red social – 12 pasos Conserjerías grupales Prevención de recaídas (craving alto) Intervenciones educativas sobre abuso de drogas y necesidad de tomar medicación psiquiátrica

Ayudarlo a distinguir entre la farmacoterapia que necesita y la “automedicación” que él consumía.

ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES

CON PATOLOGIA DUAL

ADD Negativista desafiante

Bipolar

Patología disocial

Trastornos Mentales Infantojuveniles

Ambiente Familiar Adverso

Consumo de los padres

Consumo entre

Hermanos

Adolescencia

=

Estado biológico de menor resistencia al efecto adictivo

de sustancia

Escolaridad Comprometida

Neurodesarrollo comprometido

Hipofrontalidad evolutiva

Deshinibiciòn conductual

Droga y desvalimiento Masivo

Necesidades Terapéuticas

•" Vínculo Institucional

•" Vínculo Fusionable

•" La terapia como Acompañamiento

TRATAMIENTO PSICO ORGANICO NOMENCLATURAS

DIAGNOSTICAS

1. DSMIV: CAMBIOS DE LA PERSONALIDAD DEBIDO A UNA CONDICION MEDICA GENERAL

2. CIE 10: CODIGO F07: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y DE COMPORTAMIENTO DEBIDOS A ENFERMEDAD O DISFUNCION CEREBRAL F07.0 TRASTORNO ORGANICO DE LA PERSONALIDAD

3. LITERATURA SOBRE LA PATOLOGIA FRONTAL

CIE 10 TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD Y DE COMPORTAMIENTO

DEBIDOS A ENFERMEDAD O DISFUNCION

CEREBRAL

F 07 0 TRASTORNO ORGANICO DE PERSONALIDAD

a). NO MANTIENE UNA ACTIVIDAD DIRIGIDA A UN FIN LARGO O CON GRATIFICACIONES MEDIATAS

b). LABILIDAD EMOCIONAL SIMPATIA SUPERFICIAL CAMBIOS RAPIDOS: IRRITABILIDAD,

IRA, AGRESIVIDAD, APATIA

DSMIV: CAMBIOS DE LA PERSONALIDAD

DEBIDOS A UNA CONDICION MEDICA

GENERAL

* TIPO LABIL: LABILIDAD AFECTIVA * TIPO DESINHIBIDO: POBRE CONTROL DE IMPULSOS * TIPO AGRESIVO * TIPO APATICO: INDIFERENCIA * TIPO PARANOIDE: SOSPECHA E IDEACION

PARANOIDE VINCULADO AL DESORDEN POR DESCONTROL DE IMPULSOS

* FALTA DE REGULACION AFECTIVA * DEFICIT COGNITIVO * PREDISPOSICION A LA DESCOMPENSACION PSICOTICA

c). EXPRESION DE NECESIDADES O IMPULSOS SIN PREVER LAS CONSECUENCIAS:

* ROBO * COMPORTAMIENTO SEXUAL - * COMER VORAZMENTE - * DESPREOCUPACION POR LA HIGIENE Y EL ASEO d). TRASTORNOS COGNOSCITIVOS: * SUSPICACIA - * IDEAS PARANOIDES * PREOCUPACION EXCESIVA POR UN TEMA UNICO

e. MARCADA ALTERACION EN EL FLUJO Y RITMO DEL LENGUAJE

f. ALTERACION DEL RITMO Y FLUJO DEL LENGUAJE: PEGAJOSIDAD

g. ALTERACION DEL COMPORTAMIENTO SEXUAL

SINDROMES DISEJECUTIVOS DE LOS ADICTOS

(Robbins y Everitt)

SINDROME NEUROPSICOLOGICO SECUNDARIO A UN DAÑO FRONTAL POR AFECTACION SECUNDARIA A LA TOXICIDAD CEREBRAL DE

DIVERSAS SUSTANCIAS A LARGO PLAZO DIFICULTAD EN EL CONTROL DE IMPULSOS PERSEVERACION EN PATRONES DESADAPTATIVOS DIFICULTAD PARA CAMBIAR LOS PATRONES DESADAPTATIVOS A

TRAVES DE NUEVAS EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE

HUMOR EXPANSIVO / CARENCIA DE CENSURA DIFICULTADES DE APRENDIZAJE / MEMORIA / RESOLUCION DE PROBLEMAS / ABSTRACCION / TAREAS VISO-MANUALES / DEFICIT EN FLEXIBILIDAD COGNITIVA

SINDROMES DISEJECUTIVOS DE LOS ADICTOS (Robbins y Everitt)

SINDROME PREFRONTAL

LAS 4 A

APATIA AMIMIA + DESINHIBICION IMPULSIVA ATAXIA ADINAMIA

* ACTIVACION DEL SISTEMA DE RECOMPENSA * POSIBILIDAD DE CRAVING * POSIBLIDAD DE RECAIDAS

!" ¿Cómo lograr que los “nameless” postmodernos o sea: la identidad de los “nadies”, que son de alguien (banda, tribu, poderes sociales etc.) sean alguien?.

Dilemas clínicos de hoy en Adicciones

Ubicación del fenómeno de las Drogas en la ecología actual

Contexto Post Social

Post Moderno

Hiper Individual

Hiper Standarizado

modo mágico de sobrevivir en el modo mágico de sobrevivir en el modo mágico de sobrevivir en el seno de relaciones sociales y seno de relaciones sociales y seno de relaciones sociales y

familiares vividas como un familiares vividas como un familiares vividas como un conflicto sin salida conflicto sin salidaconflicto sin salida

Cancrini

Complejidad ! Droga Simplifica la realidad – Crisis de las Intimidades Sociedad abierta ! Tribus – Déficit en la Intimidad Incertidumbre ! Certidumbre Única en las Dosis Global ! Triunfo de la Creación de una Localidad Alucinatoria

69

Clínica 1." Del Vacío y del desamparo 2." De la venganza 3." De la Fragilidad 4." De la fragmentación colectiva de las identidades

Droga como cierre de las fragmentaciones

Droga como encuentro de las venganzas hacia si y hacia otros

Desamparo Familiar y Social

!" Intervención Negativa del Padre

!" Liquidación de la función paterna como tercer mediador hacia un mundo más allá de las Relaciones especulares y narcisísticas o sea violentas

!" Burla a la ley del padre

!" Periferia del padre: no Transmite el don de la Palabra

70

Patologías de hoy

!" Acto ! actuaciones / adicciones

!" Hacer reemplaza al decir

!" Defección estructural de la figura del padre

!" Clínica del autocastigo ! El transgresor convoca al represor

!" Cultura del Acting

71

El universo de huida

Es la fuga de si mismo / evitarse a sí mismo

Quedamos reducidos a ser máscaras

Se mimetiza en el ideal del otro

Surge el hombre mimético desde el fondo del vacío

Quedamos como sujetados al poder de la tecnología de la imagen y el rendimiento

Vaciamiento de la identidad

72

Surge el hombre mimético desde el fondo del vacío

Antecedentes de las casas de vida 1." Psiquiatría social:

1." Las instituciones como factor de carnificación

2." La Comunidad terapéutica para psicóticos: M. Jones

3." La Comunidad terapéutica para adictos: 1." AA

2." Synanon

3." Daytop

4." Nuevos Retos: 1." Minoridad

2." Desamparos masivos – Procesos crecientes de desfamiliarización

3." HIV - Desescolarización / urbanización acelerada

4." Patologías de la comorbilidad

5." Pandemias

6." Patologías de la Postmodernidad

74

Principios

75

Ayuda Profesional Ayuda Mutua Auto Ayuda

Mantenimiento continuo de la motivación y

proceso de afiliación al programa

(apropiación de su filosofía)

Apoyo de la filosofía de AA en las Casas de vida

1." Día a día: Manejo Grupal de la Abstinencia

2." Grupo como antídoto a los rasgos narcisísticos de la personalidad adictiva

3." Trabajo sobre la aceptación

Conceptos Clásicos de la Comunidad terapéutica en

las casas de vida

1." Vínculos grupales estructurados 2." Módulo de rol 3." Comunidad de aprendizaje y

familiar 4." Movilidad ascendente 5." Presión positiva del grupo de pares

Antecedentes y Actualidad 1." Ambiente como terapéutico

2." La organización – valor en crisis en la post modernidad – es la clave en el resultado terapéutico

3." La estructura de roles como mediación simbólica como reapropiación de la subjetividad

4." El vínculo: Eje de la Acciones

5." El Grupo ! sostén de las identidades

6." Primacía de los relatos Fundacionales Valores

Normas

7." La terapia como: 1." Reapropiación de la subjetividad

2." Educación terapéutica

3." Proceso cognitivo conductual

4." Como lectura y trabajo sobre una novela familiar 76

Valor de los mitos estructurantes

Ley como eje de los vínculos

Objetivos de un tratamiento !" ! Re apropiación de una subjetividad Alienada

!" ! Estilo de vida s/sustancia

!" ! Ayudar a aumentar el máximo la calidad de vida !" ! Prevención de recaídas

77

1." El equipo es la base del entorno

2." El residente es parte activa del tratamiento

3." La cotidianeidad es un eje clave

4." La participación de todos los miembros es clave

5." Visión compartida de todos los miembros

6." La calidad la produce el personal

7." El medio humano he institucional es terapéutico

8." Fomentar la capacidad de negociar con la jerarquía

9." Práctica de trabajo en grupos grandes

10."El entorno es una cultura que permite elaborar las distintas experiencias traumáticas

11."Comunidad terapéutica funcional como objeto transicional

12. La estructura es Holding y apego 13. Fomentar continuamente rituales que fomenten experiencias de integración 14. Atmósfera de epistemofilia y afecto

Conceptos fundamentales de los entornos terapéuticos institucionales hoy

a) Construir una Organización Terapéutica : Concepto de cultura terapéutica (M. Jones)

b) Creación de un Espacio y Vivencia Transicional: Primera transacción entre dejar una dependencia y lograr cierta independencia de objetos buscados como necesarios (Ej.: las drogas) c) Espacio cálido, acogedor y estimulante distinto al espacio monótono de la vida activa – un refugio d) Tiempo de espera y reflexión distinto al tiempo del (Acting) de la inmediatez y del masoquismo e) Generar un sistema terapéutico estructurado f) Terapeuta e Institución: Ubicarse en el lugar del objeto excluido droga Funcionar a dúo con el paciente como éste funcionó con el producto g) Terapeutas: - Aptos para recibir la catarsis

- Aptos para fomentar una prótesis del YO - Aptos para generar un espacio de elaboración psíquica

BASES DE UNA COMUNIDAD TERAPEUTICA PARA PACIENTES ADICTOS

1) Rehabilitar la Ley del Padre: Autonomización del Acting-Out y del masoquismo

2) Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no puede) que enfrente:

discontinuidades cinéticas y emocionales típicas del adicto

3) Formalizar un contrato con el paciente, base de la 1° concesión que debe hacer para

recuperarse: dejarle siempre una opción

4) Espacio simbólico y elaborativo de situaciones críticas terapéuticas:

Duelos - Abandonos – Delitos – Abusos

5) Idea de programa terapéutico con fases

6) Factores terapéuticos: - Las instituciones desorganizadas aumentan la patología

- La filosofía del tratamiento bien explícita es un factor terapéutico

OBJETIVOS DE LA COMUNIDAD TERAPEUTICA EN ADICCIONES

EL GRAN TEMA DE LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS DE HOY ES: !" COMO INCORPORAR LO TRAUMATICO A UNA

NARRATIVA !" COMO INTEGRAR LAS MEMORIAS TRAUMATICAS A UNA

HISTORIA !" COMO REINTEGRAR LAS DISOCIACIONES A UN

CIRCUITO ELABORATIVO DENTRO DE UNA ESTRATEGIA TERAPEUTICA COMUNITARIA .

!" COMO CORTAR EL CIRCUITO DISOCIACION – ACTO – COMPULSION Y RE. ESTABLECER UN CIRCUITO DE SIMBOLIZACION.

!" COMO CUIDAR A LOS QUE TRABAJAN CON LAS VICTIMAS DEL TRAUMA (Terapeutas por ejemplo).

Papel de la educación terapéutica en un proyecto terapéutico

!" Lograr la participación plena del paciente en su tratamiento

!"Concientización !" Información !"Aprendizaje del autocuidado !"Apoyo psicosocial para el fortalecimiento de las redes de

autoayuda familiares y comunitarias. !"Poder instaurar un tratamiento prolongado basado en

nuevas creencias de la salud que permitan prevenir las recaídas.

a)" A > Patología Psiquiátrica grave. > Posibilidades de Abandono. > Posibilidades de Mal Pronóstico.

b)" A > Motivación > Éxito.

c)" Los Pacientes derivados por Juez tienen similares Resultados que los que van por propia Motivación.

d)" A > Apoyo Social y Familiar. > Resultados Positivos.

e)" El tratamiento en sus resultados depende de la Calidad del Terapeuta y del Equipo Mc Lellan: El resultado depende del Terapeuta.

f)" Los beneficios Obtenidos aumentan con el tiempo que se permanece en el Programa.

Los Pacientes que terminan el Tratamiento obtienen Mejores Resultados.

g) Los Tratamientos que Incluyen la Prevención de Recaídas tienen Mejores Resultados.

IDEAS IMPORTANTES PARA LOS TRATAMIENTOS

OBJETIVOS GENERALES DE UN

TRATAMIENTO 1) Cambio global del estilo de vida

2) Sujeto – Sustancia

3) Prevención de recaídas

COMUNIDAD TERAPEUTICA

a) Logro y sostenimiento de la abstinencia

b) Análisis y crítica de conductas adictivas personales y sociales (Redes Adictivas)

c) Aceptación de la enfermedad

d) Trabajo sobre una NUEVA INCORPORACION SOCIAL

CAMBIO GLOBAL DEL ESTILO DE VIDA

CRISIS DE LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS

a) Patología de los liderazgos en la organización b) Burn Out de los integrantes c) La delegación d) Escasa profesionalización e) No existen supervisiones y auditorias f) Grupos homeostásicos (no se permite la aparición de las crisis) g) Ausencia de empatía entre pacientes y terapeutas h) Sufrimiento escondido i) Beneficios del consumo

-" a) Proceso diagnóstico y de inclusión en un proceso terapéutico individual e institucional

-" b) Proceso ligado a la privación y a la abstinencia

-" c) Trabajo sobre la estructura de personalidad predominante

-" d) Proceso terapéutico familiar

-" e) Proceso de incorporación social

MOMENTOS CRITICOS DE UN TRATAMIENTO

Mesetas del aprendizaje en la comunidad terapéutica

!" Por límites o déficits en las habilidades cognitivas: !"Por factores emocionales complejos

!"Exigencia de expectativas de rendimientos mayores

!" Incapacidad de identificar: una nueva oportunidad de aprendizaje

!" No consigue adquirir el concepto de aprender a aprender

!" Solo interiorizaciones situacionales: no lo puede a Ámbitos Institucionales

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FASES DEL TRATAMIENTO

1. ADMISION

a). COMIENZO VINCULO TERAPEUTICO b). PROCESO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL / INDIVIDUAL Y FAMILIAR c). INCORPORACION AL PROCESO TERAPEUTICO INSTITUCIONAL d). DESINTOXICACION / CUIDADOS INTENSIVOS e). PROCESO DE ACEPTACION DE LA ENFERMEDAD f). INICIACION DE ESTUDIO DE LOS PROBABLES PROBLEMAS LEGALES g). ASIGNACION DE UN PADRINO COMUNITARIO

2. ESTABILIZACION: ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA COTIDIANO COMUNITARIO. INCLUSION EN: * GRUPOS TERAPEUTICOS * ASAMBLEAS * REUNIONES FAMILIARES * REUNIONES MULTIFAMILIARES * PREVENCION DE RECAIDAS * GRUPOS CONVIVENCIALES * EDUCACION FISICA * TALLERES EXPRESIVOS - LITERARIOS - EDUCATIVOS - ESTIMULACION NEUROCOGNITIVA

PROCESOS PSICOTERAPEUTICOS GRUPOS DE 12 PASOS FARMACOTERAPIA

3. INSERCION SOCIAL

* ASUNCION DE PADRINAZGOS * MAYOR LIBERTAD DE MANIOBRA NO TUTELADA * PROFUNDIZACION DEL PROCESO TERAPEUTICO

Puntos nodales de la familia del adicto

a)" MADRE DEPRESIVA

b)" PADRE AUSENTE

c)" FALTA DE LÍMITES (GENERACIONALES Y SOCIALES)

d)" MODELO ADICTIVO

e)" PACTO CRIMINOSO

f)" CRISIS EN LA AUTONOMIZACIÓN ADOLESCENTE

g)" TABÚ DEL INCESTO

h)" DUELOS NO ELABORADOS

i)" SECRETOS FAMILIARES

a)" Mala Alianza marital b)" Interacción simbiótica madre-hijo c)" Coalición intergeneracional d)" Progenitor sobre involucrado e)" Progenitor periférico f)" Falta de fronteras generacionales g)" Incongruencia jerárquica h)" Dobles mensajes i)" Deseos de muerte j)" Ciclo vital en crisis k)" Secretos familiares

1. Desde el punto de vista analítico 2. Desde lo sistémico

La Familia

1." ¿Espacio para enloquecer?

2." ¿Espacio de soborno de la enfermedad ?

3." ¿ Espacio inexistente?

4." ¿Cómo transformarla en espacio de Crecimiento?

Nuevas constelaciones familiares, Multiproblemáticas, disgregadas, tóxicas, traumáticas, nominales (J. Elzo)

El Síntoma Adictivo

!" El síntoma adictivo es polisemico, con múltiples significaciones:

1." Individual

2." Familiar

3." Cultural

4." Macrosocial

La eficacia terapéutica pasa por entender esta nueva clínica (C. Olivenstein).

Síntoma Adictivo

!" Es la parte necesaria de la organización de un sistema, su ausencia obliga a los miembros a la búsqueda de un equilibro distinto

!" Búsqueda de homeostasis para mantener el status-quo

Síntoma Adictivo !" El paciente como depositario

!" Depositantes

!" Lo depositado de una historia

!" El paciente: !" Como portavoz

!" Como fusible

Síntoma Familiar Visto Analíticamente

!" Defección Estructural de la Función Paterna

!" Retorno a la simbiosis Mortífera

!" Abandonos Primarios

!" Pacto Criminoso

!" Ruptura del Marco Legalizador del Tabú del Incesto

!" Duelos no elaborados

!" Secretos Familiares

!" Vacío Adolescente

Pasos del cambio – Procesos de interiorización

!" Disonancia cognitiva: !" Oposición entre lo que se vive entre las casa de vida y la vida adictiva

!" Esto genera un conflicto conductual: Ansiedad / Ira / Hostilidad / deseo de abandono / Resistencia

!" El riesgo es la adaptación superficial

!" Aprender a Aprender

!" Experiencia confirmadoras: !" Desde lo pequeño (salidas) que si son positivas confirman una interiorización

Gradientes de la interiorización

! Obediencia: (adhesión para evitar consecuencias negativas)

! Conformidad: (Respuesta solo adaptativa)

! Compromiso con el programa

! Compromiso con uno mismo. Es el grado más alto de interiorización 99

Artesanía del Terapeuta y del operador Social

!"Madurez y Análisis Personal !"Operar sobre el “Burn-Out” de los Terapeutas y

Preventores – supervisar las acciones permanentemente con personal Técnico externo

!" Trabajar permanentemente la disociación !" Instrumental: Empatía y separación para devolver

Vida