Hospital “Virxe da XunqueiraCee – 27 de octubre del 2007

Luisa Pérez Álvarez

PUESTA AL DÍA EN FIBRILACIÓN AURICULAR

Nomenclatura, Epidemiología y Fisiopatología de la fibrilación auricular.

¿Cómo abordar la evaluación de un paciente con Fibrilación auricular?

V reunión formativa de la sociedad gallega de Medicina interna

PUESTA AL DÍA EN FIBRILACIÓN AURICULAR

1. Definición.2. Epidemiología3. Etiología4. Fisiopatología5. Clínica6. Evaluación de los pacientes con FA

1.- Definición de la FA

Clínica Palpitaciones arrítmicas, con pulso irregular con/sin deterioro de la capacidad funcional

ECG

Ecocardiograma

II

Por criterios Electrofisiologicos, hemodinámicos, histológicos, ……

Aspectos de la definición

NOMENCLATURA DE LA FA

PAROXISTICAEpisodios autolimitados (normalmente en < 48 horas)

PERSISTENTESe mantiene > 7 días (Rara vez se autolimita)

PERMANENTE Cardioversión fallida o no realizada

RE

CU

RR

EN

TE

Clasificación de los episodios de FA

?

FIBRILACIÓN AURICULAREvolución de las formas clínicas

Permanente

Paroxística

FA de reciente diagnóstico

Persistente

Historial clínico de un paciente

2..- Epidemiología de la FA

(*) Kannel. Am J Cardiol 1998; 82: 2N-9N

Datos del Estudio Framingham (*)

Prevalencia en la población general: 0,4 - 1

Incidencia en población general: 0.1% / año en individuos < 40 años 1.5% /año en mujeres de > 80 años 2%/ año en hombres > 80

INCIDENCIAEstudio Manitoba

Krahn. Am J Med 1995; 98: 476 - 484

PREVALENCIAEstudio Minesota

Phillips. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 344 - 359

Evolución de la Incidencia con el tiempoEstudio Danés

Frost. Eu Heart J 1999; 20: 1592 - 1599

PREVALENCIA DE LA FA EN ESTUDIOS CONPACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA

0

5

1015

20

25

30

3540

45

50

SO LVD-P V-HeFT ATLAS DIAMO ND-CHF

CO NSENSUS

I

II-III

II-IIIIII

IV

II-III

II-IV

II-III

III-IV

V-HeFT CHF-STAT PRIME GESICA

RELEVANCIA CLINICAUn problema de salud pública

4.5 millones de pacientes en la comunidad Europea Responsable de 1/3 de los ingresos hospitalarios por trastornos del ritmo Supone un gasto de 3000€ / paciente / año = 15.5 billones €/ año en

Europa

Hospitalización Tto. FarmacologicoConsultas InvestigaciónPerdida trabajo Paramédicos

50%

23%

9%

8%

6%

2%

LA FA se asocia a un riesgo aumentado de ACV, IC, y mortalidad total

INFLUENCIA SOBRE LA MORTALIDADEstudio Framingham

Benjamin. Circulation 1998; 98: 946 - 952

1. Frecuencia de ACV isquemico en Pacientes con FA no valvular: 5% / año

2. El Riesgo de ACV aumenta con la edad: (E. Framingham: participantes de 50-59ª: Riesgo anual= 1.5% / particIpantes de 80 – 89años: 23.5%).

3. Mortalidad = doble de los pacientes en RS, ligada a la severidad de la cardiopatía subyacente.

Rie

sgo

Rel

ativ

o

Riesgo de ACV y Mortalidad en pacientes con FA frente a pacientes sin FA

Riesgo de ACV en octagenarios con FA(3% - 8% /anó dependiendo de los FR asociados).

Wang T. JAMA. 2003; 290; 1049-1056

Miyasaka Y. Eu Heart J 2006; 27: 936-941

PRIMER EPISODIO DE IC AL DEBUT DE LA FA

INCIDENCIA ACUMULADA DE IC TRAS DEBUT DE FA

PRIMER EPISODIO DE IC EN PACIENTES CON FA

PRIMER EPISODIO DE FA EN PACIENTES CON IC

FA E INSUFICIENCIA CARDÍACA

Wang T. Circulation 2003; 107: 2920-2925

3.- ETIOLOGÍA DE LA FA

OBSERVACIONESFA aislada: Individuos de < 60 años sin evidencia clínica y ecocardiografica de cardiopatía, incluyendo HTA. Representa el 10 – 12% de los pacientes incluídos en los estudios.

FA no valvular: En ausencia de valvulopatía mitral reumática, protesis valvular o reparación mitral

ETIOLOGÍA DE LA FA

Alteraciones electrofisologicas

• ↑ de la automaticidad (FA focal)

• Anomálías conducción (reentrada)

Elevación de la presíón auricular

• Valvulopatía Mitral y Tricuspidea

• Miocardiopatía

• Hipertensión sistemica o pulmonar

• Tumor / tromobo intracardiaco

Isquemia Auricular

E. inflamatoria o infiltrativa

• Pericarditis

• Amioloidosis

• Miocarditis

• Fibrosis secundaria a l edad

Fármacos

• Alcohol

• Cafeina

Alteraciones endocrinológicas

• Hipertiroidismo

• Feocromocitoma

Cambios del tono autonomico

• Aumento tono Parasimpático

• Aumento tono Simpático

Tumor primario o metastático

Postoperatoria

• Cardíaca

• Pulmonar

• Esofágica

Cardiopatía congénitas

Neurológicas

• Hemorragia subaracnoidea

• ACV no hemorrágico

FA Idiopática

FA Familiar

Fox C. JAMA 2004; 291:2851-2855

RIESGO DE DESARROLLO DE FA

Wang Th. JAMA 2004; 292:2471-2477

OBESIDAD Y RIESGO DE FA(Curvas Kapplan-Meier)

Arritmias inductoras de FA

Síndrome de WPW

TSV Fluter auricular

FISIOPATOLOGIA DE LA FAFA focal

Tractos de músculo auricular en venas pulmonaresExtrasístoles auriculares (P sobre T)

FISIOPATOLOGIA DE LA FAR

EM

OD

EL

AD

O

PO

R E

ST

RÉ

S

ME

CÁ

NIC

O

RE

MO

DE

LA

DO

P

OR

ES

TR

ÉS

E

LE

CT

RIC

O

REMODELADO AURICULAR

CAMBIOS METABÓLICOS

• Cambio en concentración de Iones intracelulares. • Cambio en la actividad Bombas y canales

REMODELADO ELECTRICO

• Acortamiento de los PRE auriculares•Disminuicón de la velocidad de conducción auricular

HIBERNACIÓN

• Alteración funcional mecánica reversible (tardan días o semanas tras restablecer el RS)

REMODELADO ANATOMICO

Alteraciones estructurales: Fibrosis

Degeneración grasa

Dilatación de AI

Seg

un

dos

Min

uto

sH

oras

D

ías

Día

s

S

eman

asM

eses

Añ

os

5.- SINTOMAS ASOCIADOS A LA F.A.

CAUSAS CONSECUENCIAS

•Frecuencia V. Rápida

•RR irregular

•Pérdida Sístole A.

•Reducción del VM y GC

•↓ del flujo coronario

•Palpitaciones (reposo y esfuerzo)

•Disnea / intolerancia al esfuerzo

•Dolor torácico

•Astenia / malestar

•Mareo / síncope

•Insuficiencia cardiaca

•Déficit intelectual

•Alteraciones del sueño

SINTOMAS ASOCIADOS A LA F.A.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Palpit. Disnea mareo Fatiga Sudoración Síncope

Taquicardia Dolor T Astenia Nerviosismo Nauseas

¿Cuando son relevantes los episodios de FA?

- Episodios de > 30 segundos de duración- Episodios de < 30 segundos en las siguientes situaciones:

-Muy sintomátics-Pacientes con S. de WPW-En la valoración del tratamiento.

6.- EVALUACION DE LOS PACIENTES CON FA

EVALUACIÓN BÁSICA (todos los pacientes)

Historia clínicaTipo FA, Nº de crisis, Tiempo evolución, Síntomas, Sustrato, Factores precipitantes, medicación probada y su eficacia, etc.

Exploración físicaFrecuencia cardiaca, Repercusión clínica,

Cardiopatía de base y su severidad, enfermedades asociadas, Otros factores de riesgo cardiovascular, Evaluación metabólica

ECG

Radiografía Tórax

Analítica general

Ecocardiograma(*) Valorar función ventricular, tamaño AI, y presencia de trombos intracavitarios.

(*) Se puede excluir a los ancianos con FA asintomáticos y en los que la exploración permite descartar una cardiopatía orgánica

EVALUACION DE LOS PACIENTES CON FA

EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA (Particularizar)

Analítica Función tiroidea,

Estudios específicos guiados por la historia clínica

Holter Evaluación de episodios de FA asintomáticos, Valorar frecuencia cardíaca basal / con fármacos

Prueba de esfuerzo

Si hay sospecha de cardiopatía isquémica, Para valorar FC durante el esfuerzo.

Ecocardiograma transesofágico

Detección de trombos intracavitarios

Valoración de ateromatosis aórtica

Estudio electrofisiológico

En pacientes con FA y certeza o sospecha de taquicardias tipo Fluter auricular, T auricular, Reentrada AV o WPW para ablación de las mismas.

En pacientes en los que se decide realizar ablación del sustrato de la FA

Sin valor para orientar el tratamiento médico de la FA