HORMONAS ESTEROIDEAS Y CALCIO

HIPOCALCEMIACuando hablo de hipocalcemia cuando el calcio total se encuentra x debajo de 8.5mg/dlUds. Saben cmo se mide el calcio total ,hay 3 formas de calcio:LEC tres formas: me hacen el Ca total Ionizada (45%), No ionizada (15%) y ligada a protenas albumina (40%).

Cul es el Ca q nos interesa, que importa como este el Ca total,lo q nos importa es como este el ca ionico este es el q entra en la clulas por profactores de diferentes enzims y estimulando o interviniendo en el mecanismo de excitacin() y contraccin pero normalmente medimos el Ca total pero xq , porque casi todos los mtodos q utilizamos para medir Ca ionico requieren un anticoagulante porq si se coagula la sangre el ca iopnico como que no te sirve de mucho, que anticoagulantes utilizamos heparina , citrato cualquier anticoagulante x via endovenosa son anitcoagulantes q quelan Ca son iones buscan con quien juntarse y se juntan con ca ionico, artificialmente el ca ionico sale muy bajo en los exmns de AGA vaya al regional seguro y van aver la cantidad de hipocalcemias hay un monton les toman el AGA y el Ca sale muy bajo xq xq hay hipocalcemia nooooo. cuando has sacado la muestra en tu jeringa de AGA has puesto citrato o heparina y ese heparina o citrato quela cao sea ase q el ca ionico se convierta en una gran parte de calcio no ionico unido a q a citrato el calcio total se altera no, quien se altera el ca ionico x ese motivo el exmn de AGA no nos sirve de mucho para evaluar calcemia.Entonces como tengo ese problema como doso el Ca mejor doso ca total se mueve mucho en base a la cantidad de protweinas q tngo, entonces es una buena costumbre dosar albumina con calcio, calcio total albumina srica dosen eso porq tengan en cuenta esto.Cual es el calcio que nos intersa ca ionico ese es el ca que me interesa. Ejm: px hospitalizado que generalmene se le pide Ca, es un px desnutrido,si chicos chicas quieren bajar de peso vayen hospitalizense y en 15 dias van a ver baja albumina, baja el peso han visto la comida que les dan es una miseria. Las enfermedades que requieren hospitalizacin son metablicas entonces pierdes albumina vean esto plumn o lpiz labial: si me baja la cantidad de albumina en sangre bajara la cantidad de calcio total, si baja la cantidad de ca total x q hay menos albumina, como hay menos albumina necesito esta cantidad de calcio, cuando hay hipoalbuminemia hay ms calcio que se libera nocierto se libera de la protena porque no hay protena pues y quien aumenta el calcio ionico es el que tiene regulacin con paratohormona es una relacin muy precisa y cuando empieza a umentar el calcio ionico la hormona paratiroidea al notar q aumenta el calcio inico y q ese calcio no le interesa que cosa ocurre disminuye su concentracin al final yo tengo un calcio inico siempre en su concentracin normal pero el calcio total disminuido entonces un paciente desnutrito puedo hacer diagnostico de hipocalcemia claro x decir me sale ca total 7 el paciente esta tranquilo sin ningn sntoma hipocalcemia, aguanta si tiene albumina de 1 para eso hay una formula:Un px hospitalizado se que esta desnutrido cual es la regla mdele calcio con albumina pa que la albumina si vas a corregir ese calcio total porque como tiene pocas protenas vas a tener menor calcio total por lo q les acabo de contar.Otra frmula en medicina de las pocas q sirven : Calcemia total corregida)= CTmg/dl + (4 albuminemia en g/dl )x 0.8 Ejm: cuanto es lo minimo de calcio total 8.5 viene un px y te viene con 6 de calcio total y tiene albumina de 1 entonces: Calcemia total corregida)= 6mg/dl + (4 1 g/dl )x 0.8 = 8.4 ; ven cmo cambia ahora es una hipocalcemia demasiado leve no es verdad a eso me refiero si no corriges tu calcio con albuminemia vas a cometer el error de dar calcio a un paciente que no necesita osea mucho dx falso positivo de hipocalcemias;errore: nro 1 con el AGA ;nro 2: cuando mido ca total sin corregir con albumina, es importante corregir con albumina por lo que les acabo de contar. Porque 4 porque es el nivel normal de los nios, 4 que es lo normal menos la albuminemia real, 0.5 albumina todos hinchados hipocalcemicos claro novedad corri por la unidad sale normal a suspender el ca q esta utilizando. Entonces cuando bajan las protenas que me alteran me alteran el ca total, me altera el ca total; me altera el calcio ionico ? Cuando la albumina cae hay menos calcio ligado a protenas aumenta la cantidad de calcio ionico les acabo de contar que la hormona paratieoidea es la que regula la cantidad calcio ionico loq nos interesa es calcio inico el calcio unido a protenas no sirve es un deposito nada ms, me sirve el ca inico cuando el ca ionico baja adems de hipocalcemias y convulsiones; cuando tu calcio total baja y tu calcio ionico es noraml no pasa nada entonces que es importante calcio ionico Cuando el ca empieza a subir la hipercalcemia es un potente inhibidor de la secrecin de hormona paratiroidea , baja hormona paratiroidea y rapidsimo el ca inico se regula, BAJA SU CONCENTRACION. Conclusin el ca total baja o sube: baja; el calcio inico se mantiene normal ( no se altera) Cuando bajan protenas el calcio total se altera, peor el calcio ionico siempre es normal Vean pacientes en el hospitales con hipoalbuminemias mdanle el calcio total bsquenle signos de hipocalcemia no van a quedar ninguno, ninguno y si tiene sgnos de hipocalcemias derrrepente el calcio ionico si esta bajado pero normalmente esto no ocurre. Otra condicin que si me altera el calcio inico; cuando el pH empieza a subir la afinidad de albumina x el ca aumenta, que pasara con el calcio inico: baja . Cuando pasa eso hay muchos pacientes q llegan hiperventilando o problemas familiares, psicolgico q se yo crisis nerviosa q hacen estn barriendo CO2 y tu Ph empieza a subir porque tienes menos CO2, 14 febrero chicas vienen hiperventilando que hace le interno le pone una bolsa en la cabeza respira lo que exhalas que pasa con el Ph empieza a normalizarse y se suelta las manos y porque estaba agarrada por hipocalcemia ionica, moraleja entonces: cuando el pH sube el calcio inico baja, el calcio total no se altera al revs cuando hay acidosis metablica ocurre exactamente lo contrario hay menor afinidad de albumina por el calcio y ms calcio se libera hay un periodo tambin de hipercalcemia inica el calcio total? Un excelente ms grande estimulante de la secrecin de hormona paratiroidea es hipocalcemia el calcio baja cuando paratohormona sale. Porque la clula paratiroidea tiene receptores de calcio cuando noto que el calcio baja se activan factores intracelulares y sale ms hormona paratiroidea para q sale hormona paratiroidea en respuesta de hipocalcemia que cosa ocurre entonces en el 1) rin hay q reabsorber calcio tengo poco calcio entonces hay que cerrar la conpuerta de calcio para que no se vayen; 2)que hace en le hueso resorcin sea este es el gran depsito de calcio cuando tienen hipocalcemia sale calcio del hueso para que la calcemia pueda normalizarse que ocurre en el intestino se aumenta en forma indirecta a travs de la vit. D la absorcin de Ca entonces el calcio baja sale la hormona paratiroidea me reduce la filtracin de calcio me absorbe mas calcio del intestino y me carcome mas ca del hueso mayor resorcin osea conclusin ca se incrementa y la hormona paratiroidea se regula llego asu equilibrio El calcio elevado en sangre es el principal inhibidor de la secrecin de hormona paratiroidea. Que la diminucin de Ca es el ms grande estimulante de la secrecin de hormona paratiroidea; al revs el aumento de calcio es el principal inhibidor de la secrecion de hormona paratiroidea y al mismo tiempo el aumento de ca es un potente estimulador de la secrecion de calcitonina que es la hormona contrarreguladora de la paratohormona aumenta ca sale calcitonina y hace exactamente lo contrario el hueso gana ca el intestino absorbe menos ca el rion bota ms ca conlcusion el caclio se regula es un equilibrio se dan cuenta. En este equilibrio hay una hormona que puede sobrar; paciente con cncer de tiroides le sacan la tiroides con la paratiroides tambin, tengo calcitonina no tengo, tengo paratohormona tampoco cual de las 2 hormonas en un paciente tireidectomizado que ausencia se nota mas la ausencia de hormona paratiroidea tpicamente el paciente sin clulas partafoliculafres sin clulas paratiroideas porque lo q se nota es la ausencia de paratohormona. Porque cuando aumenta el nivel de ca, el aumento nivel de calcio es un potente inhibidor de la secrecin de hormona paratiroidea y cuando hormona paratiroidea esta inhibida ocurre exactamente lo que opcurria cuando la calcitonina se eleva .entnces es necesaria la calcitonica : no es tan necesaria. Baja el caclio sale hormona paratiroidea se obtiene mas ca el ca sube y cuando el ca subes sale calcitonina ? o no sale hormona paratiroidea ocurre esto, un px tireidoctomizado le han sacado todito la calcitonina la hormona paratiroidea solo puede regular todo cuando aumenta su concentracin el Ca se eleva y porque aumenta su concentracin en respuesta a un calcio bajo ;porque baja su concentracin en respuesta a un Ca alto con qu objetivo para q aumente el calcio simple. Esta situaciones estas 3 uds deben de saber dnde mas actuo, hueso, rion y en el intestino recuerdan cual de los 3 es el inmediato ejmplo:te ponen monton de sangre citrada con anticoagulante y el citrato quela ca y ocasin ahipocalcemia y en ese momento cual es el primer rgano q repsonde al aumento de la concentracin de PTH:el intestino no es la fuente inmediata tiene q esperar q tomes tus 3 vasos de leche al dia ; hay q carcomer hueso eso demora, filtracin de ingreso es el es el primer proceso que se despierta, el segundo es el intestino requiere q consumas ca y eso demora, en cambio la filtracin de ingreso es un proceso constante es el primer proceso q se despierta.q cosa hace la PTH en el rion no solo te aumenta la reabsorcin de ca y te disminuye la absorcion de fosforo tambin te acitiva vit D. en el rion la vit D sufre , cuando tngo vit D3 es la que esta en los frmacos esta no t sive mucho tiene que sufrir una hidroxilacion es la primera hidroxilacion esta primera hidroxilacion en posicin 25 no depnde PTH, la 2da hidroxilacion que es en posicin 1 que ocurre en el rion si depende de PTH y se transforma en calcitriol y esto es q hace que el intestino absorba Ca. Ud saben tmense 1gr de Ca y si tienen buen a vitamina D tienen 300 absorven 700 q se eliminan literalmente la materia fecal es una buena fuente de Ca x eso las moscas son duras. Si no tuvieras vit D activa puedes tomar 4 galones de leche gloria al dia y no absorveras nada, por cierto la leche es un alimento que no sirve para nada El mensaje es este: si no hay PTH, el paciente no va tener la vitmina d activa : no se absorbe Ca Un px con insuf. Renal hace hipocalcemia porque si el rion esta alterado y no hay la hidroxilasa renal no va a haber quien haga la segunda hidroxilacion por mas que haya PTH, entonces no habr vit. D activa y no se absorbe Ca en el intestino. Normalmente el ca se expresa en mg% (mg/dl), por debajo de 8.5 , hablamos de hipocalcemia, siempre es conveniente doasra con albumina, pero algunos laboratorios dosan todoen mmol,entonces entonces el factor de conversin es 4, la cantidad de Ca en mg lo divides entre 4 y tienes la cantidad de ca en mmol.ejemplo: ca total 8.5, la mitad de esto es ca ionico en los AGAs casi siempre es 1-1.15mmol/l esto es lo normal en mmol. Como les dije el ca ionico es el que me interesa, cuando este baja el principalfenomeno que ocurre es que las membranas se empiezan a despolarizarse, entonces a nivel muscular puedo tener una mayor interaccion actina-miosina o sea una mayor contractura muscular, lo cual es tpico de hipocalcemia , tambin algunos nervios se pueden activar y puedotener parestesias, disestesias, calambres, sintomatologa de px neuropatico, solo que es una neuropata generalizad o sea metabolica, entonces tpicamente encontrare mayor contractura muscular o mayor sensibilidad nerviosa, habr unos ROT bien marcados . hay un signo que se llama opistotonos , gfasciculaciones , calambres, convulsiones, el alargamiento del ST es un signo clsico en el ECG y aparece antes de los otros sintomas y casi es patognomonico de hipocalcemia, pero no se pide mucho, si ud lo sospechan pdanlo.CAUSAS DE HIPOCALCEMIA Deficiencia de PTH: Hipoparatiroidismo dependiente de PTH , esta es una hipocalcemia que es crnica , su dx puede pasar desapercebido por mucho tiempo. Aqu no tengo ningn antecedente. Transfucion de alto volumen de sangre citrada, entonces cuando a un paciente le pasas mayor a 4 unidades de sangre le debes dar aporte de Ca, porque sino puede convulsionar por la hipocalcemia.este tipo de hipocalcemias es grave Cuando hay secuestro de Ca , ejm: en un px con pancreatitis la hipocalcemia es un signo de severidad de la pancreatitis porque en ella hay llisis muscular y por esto sale fosforo del musculo, este quela ca y el paciente hara hipocalcemia . otro ejm:un px que sufre atropello, las llantas le pasaron por encima del muslo, le rompieron el femur y muchas fibras musculares , entonces all tambin se liberas P, este quela Ca y el px hara hipocalcemia , hara convulsiones, opistotonos , teteania o peor estridor larngeo, por una contractura fuerte en la glotis y el px muere asfixiado.este itpo de px tambin hacen hipocalcemias graves. Estas 2 ultimas causas de hipocalcemias son independientes de hormona pth, en estas hipocalcemias PTH empezara a subir al ver que ca baja , pero a veces el nivel de hipocalcemia es tan marcado que aunque aumente hormona PTH y el rion deje de votar Ca, la hipocalcemia se va instalar, entonces habr que reponber ca y evitar un estridor larngeo por un edema de glotis y el px se puede morir.CAUSAS DE HIPOPARATIROIDISMO Lo mas frecuente son las tiroidectomas quirrgicas ya que tambin sacan la paratiroides. Idioptico, el paciente no tiene ningn antecedente , pero hacen hipocalcemias con PTH baja Neonata el hijo de madre hiperparatiroidea. Familiar Cuando tienes deposito de metales en paratiroidse ( ejemplo: hemocromatosis: deposito de fe+ ), producen menos PTH Postradiacion cervical externa , puede producir hipoparatiroidismo e hipotiroidismo. Un CA infiltrante( ejm: CA anaplasico ) Hipomagnesemia , se ha visto en estos caso si repones Mg, funciona mejor la paratiroides y el Ca se regulaOTRAS CAUSA DE HIPOCALCEMIA Resistencia a hormona PTH : tendre P+ alto, Ca bajo estos 2 hacen dx de hipoparatiroidismo, pero cuando doso PTH estar alta :pseudohipoparatiroidismo. Raquitismo por deficiencia de vit. D, es muy raro, pero hay todava . Resistencia a vit. D, tambin es raro. Formaciones de depsitos de Ca: pancreatitis, transfucion de sangre citratada, hiperfosofatemia aguda , mionecrosis, lisis tumoral 8 se ve mucho en el INEM ), fosforo parenteral. Enfermedades hepaticas : tendre hipoalbuminemia, entonces tendre Ca total bajo, pero el ca ionico estar normal. Pero en las hepatopatas la principal causa de hipocalcemias es que hay una deficiente hidroxilacion, entonces la vit. D no se va activar y tendre una hipocalcemia por falta de absiorcion intestinal de Ca. Enfermedad renal, no tengo la segunda hidroxilacion, tampoco se activa vitamina D, adems en toda enfermedad renal tendr hiperfosfatemia, la cual actua como la hipocalcemia estimulandoa hormona paratiroidea, pero al mismo tiempo la hiperfosfatemia promueve el P+ necesario para quelar Ca, entonce3s el px tendr PTH alta y a pesarde eso tendr hipocalcemia por la hiperfosfatemia . Si tengo ca bajo y P alto, PTH debe estar alta . en un hipeoparatiroidismo pTH siempre estar baja , en cambio en una unsuficiencia renal franca PTH sale alta ( se eleva compensatoriamente es respuesta al a hipocalcemia que asu vez es secundaria ala hiperfosfatemia) entonces puedo hacer dx diferencial con pseudohipoparatiroidismo pero en este ultimo el paciente tendr creatinina normal. Factores oseos ejem: un hueso hambriento de Ca , se da en px con hiperparatiroisimo luego que le sacas la paratiroides , PTH cae y el hueso que ha dejado de carcomerse empieza a querer recupera el Ca que ha perdido y la calcemia cae. Esto tambin ocurria en los hipertiroidismo que se operaban, se sacaba la tiroides y los nivels de hormona tiroidea caia rapiudamente y como esta producia mayor recambio oseo , por eso el px tenia osteoporosis, una vez que se sacaba la tiroides , el hueso quera recuperar todo el Ca que haba perdido y eso era el sd del hueso hambriento.